كسور الحوض

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

كسور الحوض

كسور حوض

fractures of the pelvis - fractures du bassin

كسور الحوض

أيسر مجركش

الأذيات المفردة (البسيطة)

كسور الحلقة الحوضية

كسور الجوف الحقي

أذيات العجز والعصعص

تؤلف كسور الحوض أقل من 5% من الرضوض الهيكلية عامةً، ولها مع ذلك أهمية خاصة لما يرافقها من أذيات حشوية أو نزوف كبيرة؛ إضافة ًإلى المضاعفات الثانوية كالأخماج، ولذلك يتطلب تدبير هذه الإصابات عناية خاصة وتعاون فريق طبي من عدة اختصاصات.

لمحة تشريحية:

يتألف الحوض من ثلاثة عظام رئيسة، هي الحرقفتان والعجز، يتمفصل بعضها ببعض بالارتفاق العاني في الأمام والمفصلين الحرقفيين العجزيين في الخلف، وهي مفاصل ثابتة. وتؤلف هذه العظام مجتمعةً حلقة عظمية متماسكة تنقل ثقل الجذع إلى الطرفين السفليين، ثم إنها تشكل وعاءً يحمي الأحشاء الحوضية والأوعية الكبيرة في داخله، ولذلك تعتمد وظيفة الحوض على تماسك هذه الحلقة الذي يعتمد بدوره على متانة الأربطة التي تجمعها (ولاسيما الأربطة الحرقفية العجزية والأربطة الحرقفية القطنية والأربطة العانية).

أما الأحشاء الحوضية فأهمها الشرايين والأوردة الحرقفية الأصلية التي تتفرع أمام المفصلين الحرقفيين العجزيين وأسفلهما مما يعرضها للخطر في كسور هذه المنطقة، وكذلك الأمر بالنسبة إلى الضفيرتين العصبيتين القطنية والعجزية. أما المثانة فتتوضع خلف العانة مباشرة وهي مثبتة من الأعلى بأربطة جانبية ومن الأسفل بالموثة (البروستات) في الذكور، أو بعنق الرحم والرتج الأمامي للمهبل في النساء، وهذا التثبيت المرن في النساء يجعلهن أقل عرضة لأذيات الإحليل من الذكور.

عدم الثبات الحوضي:

يقال: إن هناك عدم ثبات حوضي حين تتحرك مكونات الحلقة الحوضية بعضها على بعض في أثناء تحميل الوزن، وهو ما يحدث حين تكون الأذية متعددة في العظام أو في الأربطة أو في كلتيهما.

فعلى سبيل المثال إذا تعرض الحوض لصدمة قوية من الأمام أدت إلى افتراق عاني رافق ذلك غالباً افتراق حرقفي عجزي ينجم عنه عدم ثبات دوراني (الكتاب المفتوح )، وإذا استمرت القوة الصادمة، ومزقت الأربطة الثانوية (العجزية الوركية والعجزية الشوكية، وهي أربطة شبه طولانية)؛ فإن عدم الثبات في هذه الحالة لا يقتصر على الحركة الدورانية وإنما يصبح طولانياً أيضاً؛ أي إن نصف الحوض يتحرك للأعلى والأسفل نسبة إلى النصف الآخر shear displacement. إن ما ذكر عن الأذيات الرباطية ينطبق أيضاً على الكسور المتعددة مثل كسر شعبتي العانة؛ إذا رافقه كسر جناح العجز.

أ-ب الأربطة الداعمة للحوض: أ- منظر أمامي؛ ب- منظر خلفي يظهران أن بعض الأربطة تمتد عرضانياً لتقاوم القوى الدورانية بين الحرقفتين والعجز؛ فيما يمتد بعضها الآخر طولانياً ليقاوم القوى العمودية.

التقييم السريري:

يُعدّ تقييم حالة المصاب العامة (بحادث سير أو سقوط) من أهم الأولويات؛ إذ كثيراً ما ترافق الكسور الحوضية أذيات في البطن والأطراف السفلية، وأول ما يجب أن يُفتش عنه حين الشك بوجود كسر حوض - إضافة إلى الشكوى الألمية - هو الوذمات والكدمات على جدار البطن والصفن والعجان حتى الفخذين، وتشير هذه العلامات إلى فقدان كمية كبيرة من الدم أو تسرب كمية من البول خارج المجاري البولية، وقد يُضطر أحياناً إلى تحسين الحالة العامة للمصاب قبل إكمال الفحوص.

بعد تقييم الحالة العامة يُفحص البطن بتحري علامات التخرش الصفاقي (البريتواني) التي تشير إلى وجود نزف داخل الصفاق، ثم يُفحص الحوض العظمي، وذلك بالضغط الخفيف من جانبي الحوض، ثم من الأمام للخلف لتحري ثبات الحلقة الحوضية، كما يفيد تحديد مكان الألم في أثناء الضغط في تشخيص الأذيات الرباطية في الناحية الحرقفية العجزية أو العانية.

من المفيد أحياناً إجراء مس شرجي - على الرغم من صعوبته لوجود الألم والوذمة - وفيه يفتش عن الألم العصعصي والعجزي، وكذلك حركة الموثة ولاسيما حين تكون عالية أكثر من الطبيعي؛ مما يدل على وجود أذية إحليلية، ويجب أن يُسأل المصاب عن آخر تبول وعن وجود الدم في البول، فعدم القدرة على التبول أو البول المدمى أو وجود دم على صماخ الإحليل، كل هذا يشير إلى تمزق الإحليل؛ علماً أن عدم وجود الدم على الصماخ لا ينفي الأذية الإحليلية، وذلك بسبب تشنج المصرة الخارجية أحياناً.

ويجب أن يُذكر هنا أن محاولة إدخال قثطرة بولية في هذه الحالة هو مضاد استطباب؛ لأنها قد تزيد من التمزق ويُلجأ بدلاً منها إلى تصوير الإحليل الظليل بالطريق الراجع، وقد يكون التمزق في المثانة؛ فيلاحظ عندها - إضافة إلى انقطاع البول - عدم إمكان جس المثانة حتى بعد تعويض السوائل بالقدر الكافي.

وأخيراً تُفحص الضفيرتان العصبيتان القطنية والعجزية إذا كان المريض واعياً، أو يُنتقل مباشرة إلى الاستقصاء الشعاعي.

الاستقصاء الشعاعي:

يجب تصوير الحوض شعاعياً (صورة أمامية خلفية) وتصوير الصدر في كل مريض مصاب برضوض شديدة، وغالباً ما تكون الصورة البسيطة كافية لتشخيص كسور الحوض. وقد يجرى التصوير بوضعيات أخرى؛ إذا استطاع المريض تحمل الاضطجاع أو التقليب، وهناك خمس وضعيات رئيسة لتوضيح تفاصيل الإصابة، وهي:

-1 الوضعية الأمامية الخلفية.

-2 وضعية المدخل الحوضي: وفيها يوجه أنبوب الأشعة من جهة الرأس باتجاه الأسفل بزاوية 30 درجة.

-3 وضعية المخرج الحوضي: وفيها يوجه أنبوب الأشعة من جهة الذيل باتجاه الحوض بزاوية 40 درجة.

-4 الوضعية المائلة اليمنى.

-5 الوضعية المائلة اليسرى.

التشخيص الشعاعي لكسور الحوض: أ-ب: الوضعية الأمامية الخلفية تجرى منوالياً حين التقييم الأولي للمصاب بالرضوض المتعددة، وتفيد في التشخيص السريع للكسور والخلوع الكبيرة. وإذا كانت الوضعية أمامية خلفية تماماً يجب أن يُلاحظ التناظر في عظمي العانة والشعبتين الوركيتين العانيتين وجناحي الحرقفة والمفصلين الحرقفيين العجزيين والثقب العجزية. وإذا سمحت حالة المريض يجب إجراء وضعيتين إضافيتين. ج-د: وضع المدخل الحوضي بإمالة أنبوب الأشعة 30 درجة للأسفل. هـ - و: وضع المخرج الحوضي بإمالة الأنبوب 40 درجة للأعلى.

وقد يُضطر أحياناً إلى إجراء تصوير مقطعي محوسب؛ ولاسيما حين الشك بوجود تمزقات خلفية في الحلقة الحوضية أو في كسور الجوف الحقي المركّبة التي لا يمكن تقييمها بالأشعة البسيطة.

أخيراً يجب إجراء تصوير بولي ظليل عن طريق الوريد حين وجود رض على البطن ترافقه بيلة دموية، وذلك لنفي وجود أذيات كلوية محتملة كما أنه يظهر التمزقات المثانية أو الإحليلية؛ إن كانت موجودة، وقد يُجرى تصوير راجع للإحليل بحقن 25-30 سم3 من مادة ظليلة مائية بطريقة عقيمة وأخذ الصورة في أثناء الحقن، وتظهر هذه الصورة تمزقات الإحليل، وتفيد في التفريق بين التمزق التام والتمزق الجزئي. وإذا كان الإحليل سليماً أمكن متابعة الحقن حتى المثانة وتصويرها إذا اقتضى الأمر.

التشخيص الشعاعي لكسور الحوض: يفيد إجراء وضعين مائلين بإظهار الحرقفة والجوف الحقي في كل جانب: أ-ب: الوضع المائل الأيمن. ج-د: الوضع المائل الأيسر. وهذان الوضعان يمكن الاستغناء عنهما حين توفر التصوير المقطعي المحوسب.

تصنيف الأذيات الحوضية:

تصنف الأذيات الحوضية في أربع مجموعات هي: الأذيات المفردة (البسيطة) مع سلامة الحلقة الحوضية، وأذيات الحلقة الحوضية، وتكون الأذية هنا إما مستقرة (ثابتة)؛ وإما غير مستقرة، وكسور الجوف الحقي، وكسور العجز والعصعص.

أولاً- الأذيات المفردة (البسيطة):

وهي كسور انقلاعية تحدث غالباً في الرياضيين بسبب تقلص عضلي مفاجئ يقتلع قطعة عظمية صغيرة من الشوك الحرقفي الأمامي السفلي (المستقيمة الأمامية) أو العانة (المقربة الطويلة) أو الحدبة الوركية (عاطفات الفخذ). ولا تحتاج هذه الكسور سوى إلى الراحة عدة أيام والمسكنات، بيد أن الألم قد يستمر عدة أشهر، ويؤدي أحياناً إلى سوء التشخيص.

والنوع الثاني من الكسور البسيطة هي الكسور المباشرة مثل كسر جناح الحرقفة أو كسر الحدبة الوركية نتيجة سقوط من شاهق، وهي أيضاً تعالج بالراحة والمسكنات حتى تراجع حدة الألم.

وأخيراً هناك الكسور الجهدية، وأكثرها شيوعاً كسور الشعبة العانية في المصابين بتخلخل العظام أو تلين العظام وهي كسور غير مؤلمة كثيراً، ومثلها الكسور الجهدية حول المفصل الحرقفي العجزي، وهي أحد أسباب الألم العجزي في الكبار أو العدائين، وهذه الكسور أصعب تشخيصاً من سابقتها، وأفضل طريقة لكشفها هي التصوير الومضاني.

ثانياً- كسور الحلقة الحوضية:

لما كانت الحلقة الحوضية متماسكة؛ فإن حدوث الكسر في أي نقطة منها يرافقه غالباً تفرق اتصال في نقطة أخرى مثل تمزق رباطي أو كسر آخر، وتستثنى من هذه القاعدة كسور الأطفال بسبب مرونة الأربطة في المفاصل الحرقفية العجزية والعانية.

أما في الكبار فالقاعدة أن يكون هناك كسر ثانوي أو تمزق رباطي. وقد تخفى الأذية الرباطية على الأشعة إذا كان التمزق جزئياً، أو إذا ارتد تلقائياً بعد الصدمة.

وتقسم كسور هذه الفئة بحسب آلية الرض إلى: كسور الضغط الأمامي الخلفي (APC)، وكسور الضغط الجانبي (LC)، وكسور المقص العمودي vertical shear.

وقد يكون الكسر مركّباً من أكثر من نوع:

-1 كسور الضغط الأمامي الخلفي: تنجم كسور الضغط الأمامي الخلفي عن صدمة مباشرة من الأمام، وغالباً ما تتناول شعبتي العانة أو الوصل العاني (افتراق عاني)، وتؤدي إلى تباعد الحرقفتين بطريقة الكتاب المفتوح؛ مع ما يرافق ذلك من تمزق الأربطة الحرقفية العجزية الأمامية أو تمططها أو كسر الحافة الخلفية للحرقفة أو جناح العجز.

-2 كسور الضغط الجانبي: تؤدي إلى انخماص الحلقة الحوضية للداخل مع ما ينجم عنه من كسور أمامية تشمل شعبتي العانة (في جهة واحدة أو في الجهتين) وأذيات خلفية تشمل التمفصل الحرقفي العجزي أو جناح العجز أو الحافة الخلفية للحرقفة، سواء في جهة الأذية الأمامية نفسها أم في الجهة المغايرة.

وحين تكون الإصابة شديدة ويحدث تبدل في المفصل الحرقفي العجزي يصبح الحوض غير مستقر، وهذا ما يسمى عدم ثبات الحلقة الحوضية.

-3 كسور المقص العمودي: تتبدل إحدى الحرقفتين عمودياً بالنسبة إلى الأخرى محدثة كسراً في العانة وتمزقاً كاملاً في جميع الأربطة الحرقفية العجزية في الجهة نفسها، وأكثر ما تشاهد هذه الأذية في حالات السقوط من شاهق مع تلقي الصدمة على رجل واحدة، وهي أذيات شديدة وغير مستقرة ويرافقها تهتك الأنسجة الرخوة ونزف حاد خلف الصفاق.

الكسور المستقرة والكسور غير المستقرة:

تصنف الكسور الحوضية من وجهة الخطورة والإنذار في مستقرة وغير مستقرة، ويعرَّف الكسر المستقر بأنه الكسر الذي لا يتبدل حين يمشي المريض مع تحميل كامل الوزن، ولا يمكن دائماً إجراء مثل هذا الاختبار في مريض متألم بشدة، فيضطر أحياناً إلى التخدير العام للتأكد من ثبات هذه الكسور.

وبالعودة إلى التقسيم الأساسي لكسور الحوض يُرى أن للنوع الأول - وهو كسور الضغط الأمامي الخلفي (APC) والذي يسمى أيضاً كسر الكتاب المفتوح - ثلاث درجات:

- الدرجة الأولى (APC-I): يكون التباعد العاني فيها أقل من 2سم، ويكون التمزق الخلفي جزئياً، وتصنف هذه الدرجة في الكسور المستقرة.

- الدرجة الثانية (APC-II): يكون التباعد الأمامي فيها أكثر من 2سم يرافقه تمزق الأربطة الأمامية للمفصل الحرقفي العجزي، يتجلى بتباعد خفيف أحادي الجانب في المفصل، ويظهر بالتصوير المقطعي المحوسب، وتصنف هذه الدرجة أيضاً في الكسور المستقرة؛ لأن الحلقة الحوضية ما زالت متماسكة.

- الدرجة الثالثة(APC-III) : يشمل التمزق هنا جميع الأربطة الأمامية والخلفية للمفصل الحرقفي العجزي، وبذلك تكون الحرقفة مفصولة عن الحرقفة المقابلة من الأمام وعن العجز من الخلف، ولذلك يصنف هذا النوع في الكسور غير المستقرة.

أما كسور الضغط الجانبي (LC) فتقسم أيضاً إلى ثلاث درجات:

- الدرجة الأولى (LC-I) تقتصر على كسر معترض في الشعبة العانية أو الشعبتين معاً، وقد يرافق كسراً انضغاطياً في العجز، وأفضل ما تتوضح هذه الأذية شعاعياً بوضعية المدخل الحوضي، وتصنف أذيات هذه الدرجة في الكسور المستقرة.

- الدرجة الثانية (LC-II) تشمل الأذية فيها كسر جناح الحرقفة من جهة الصدمة، ومع ذلك تبقى هذه الإصابة في تصنيف الكسور المستقرة.

- الدرجة الثالثة (LC-III) وهي أشدها في هذا النوع، وفيها تستمر القوة الصادمة حتى تؤدي إلى كسر الحرقفة المقابلة بآلية الفتح، وهذه الكسور غير مستقرة.

وأخيراً فإن كسور المقص الطولاني (VS) تبدل نصف الحوض للأعلى وأحياناً للخلف أيضاً، وتؤدي إلى انعدام التناظر الحوضي، وتشبه كسور الفئة (APC-III)، وهي أيضاً غير مستقرة.

ولا بد من التذكير بأن جميع الكسور غير المستقرة تتصف بخطورة عالية بسبب النزف، وقد تكون مميتة؛ ولاسيما إذا رافقتها رضوض بطنية أو صدرية أو غير ذلك.

أنماط كسور الحلقة الحوضية: أ- كسور الضغط الأمامي الخلفي مع الدوران (الكتاب المفتوح): وتتميز بالافتراق العاني واتساع المسافة المفصلية الحرقفية العجزية من الأمام، وأفضل ما ترى شعاعياً بوضعية المدخل الحوضي. ب- كسور الضغط الجانبي تؤدي إلى كسر الحلقة مع كسر شعبتي العانة أحادي الجانب أو ثنائي الجانب إضافة إلى كسر جناح الحرقفة أو جناح العجز في الخلف. ج- كسور القص العمودي تؤدي إلى تمزق الوصل العاني والحرقفي العجزي بالكامل بجانب واحد.

المظاهر السريرية:

تقتصر الأعراض في رضوض الحلقة المستقرة على ألم خفيف أو معتدل وأحياناً عدم القدرة على المشي بعد التعرض لصدمة خفيفة، وتشخص بالتصوير الشعاعي البسيط، وهي كسور بسيطة من وجهة المعالجة والإنذار.

أما في كسور الحلقة غير المستقرة فيكون الرض أكثر عنفاً يعقبه ألم شديد وعدم القدرة على الوقوف مع ما يرافق ذلك من أعراض مثل انقطاع البول أو وجود دم على الصماخ البولي أو خدر ونمل في أحد الطرفين السفليين، والتقييم السريري صعب جداً، ويتطلب إجراءات تشخيصية معقدة بسبب شدة الألم واتساع انتشاره؛ إضافة إلى عدم الثبات.

التوازن الوعائي الحركي:

تشكل الأذيات الحوضية الكبيرة خطورة عالية على الأوعية الكبيرة؛ ومن ثمّ على الحياة؛ وقد تحدث نزفاً داخل الصفاق أو خارجه وغير ذلك من مضاعفات مثل الصدمة أو الخمج.

لذلك يجب مراقبة العلامات الحيوية للمصاب دورياً تفادياً لحدوث نقص الحجم، مع الأخذ بالحسبان أن الكسر الحوضي قد لا يكون المصدر الوحيد للنزف في مثل هذه الحوادث.

التصوير الشعاعي:

يظهر التصوير الشعاعي البسيط كسور العانة أو الافتراق العاني إضافة إلى الكسور والخلوع الخلفية سواء في الجهة الموافقة أم الجهة المقابلة. وفي الحالات الملتبسة يمكن اللجوء إلى التصوير المقطعي المحوسب.

تدبير الأذيات الحوضية:

التدبير الأولي:

يجب أن يبدأ هذا التدبير على الفور وأحياناً قبل استكمال الفحوص التفصيلية؛ ويعتمد ذلك على الخبرة والحس السليم في تسلسل الأولويات، وهناك ست نقاط مهمة يجب مراعاتها حين مقاربة المصاب والتصرف بموجبها سريعاً:

-1 هل السبيل التنفسي حر؟

-2 هل التهوية الرئوية كافية؟

-3 هل فقد المصاب جزءاً كبيراً من دمه؟

-4 هل لديه إصابة داخل البطن؟

-5 هل لديه أذية مثانية أو إحليلية؟

-6 هل كسر الحوض من النوع المستقر أو غير المستقر؟

ففي الإصابات الشديدة تكون الأولويات القصوى هي لتأمين سلامة السبيل التنفسي وكفاية التهوية الرئوية بالتزامن مع وقف النزف إذا كان غزيراً.

بعد ذلك يفحص المصاب سريعاً لتحري الأذيات المرافقة، وتثبت الكسور المؤلمة بجبائر مؤقتة، ثم تجرى صورة بسيطة أمامية خلفية للحوض، ثم يفحص الحوض والبطن والعجان والمستقيم والأعضاء البولية التناسلية والأطراف السفلية فحصاً متأنياً لتحري الأذيات العصبية المحتملة، وبعد أن تستقر حالة المريض العامة يمكن التوسع في الاستقصاءات الشعاعية.

وبعد أن يكوّن الطبيب المسعف فكرة شاملة عن حالة المصاب العامة وتقدير حجم الأذية الحوضية وما قد يرافقها من وجود أذيات حشوية أو نزف صفاقي أو خلف الصفاق؛ يمكن الاستعانة بفريق من الاختصاصيين لمعالجة هذه المشاكل ومتابعة تشخيصها بحسب الاختصاص.

تدبير النزف الحاد:

يُعدّ النزف الحاد السبب الرئيس للوفيات في الرضوض الحوضية العنيفة، لذلك يجب أن يباشر علاج الصدمة على الفور وبالتزامن مع تثبيت الكسور غير المستقرة (بمثبتات خارجية)، وذلك للتخفيف من حدة النزف. ويمكن تطبيق حزام حوضي في كسور الكتاب المفتوح لتقليل النزف، ومع ذلك قد يستمر النزف، ويدخل المريض في الصدمة، وهنا تبدو صعوبة كبيرة في تحديد مصدر النزف، وإذا كان هناك شك بأذية بطنية يجب إجراء بزل استقصائي، فإن كان إيجابياً يجب إجراء فتح بطن إسعافي لتحديد مصدر النزف ومعالجته، وإذا وُجِد بفتح البطن ورم دموي كبير خلف الصفاق؛ فيجب عدم محاولة تفريغه؛ لأنه يضغط الأوعية الكبيرة النازفة، ويحد من نزفها، فإذا فرغ يزول الضغط، ويتجدد النزف على نحو لا يمكن السيطرة عليه.

أما إذا لم توجد دلائل تشير إلى أذية بطنية مع وجود علامات نزف فعال؛ فيلجأ إلى التصوير الوعائي الظليل مع احتمال استخدام الإصمام الوعائي embolization، وقد لا يحسم التشخيص بالتصوير الوعائي؛ ولاسيما حين يكون النزف وريدياً.

تدبير المثانة والإحليل:

تحدث أذيات الجهاز البولي في نحو 10% من الكسور الحوضية. ولما كانت معظم هذه الكسور ولاسيما ذات الأذيات المتعددة بحاجة إلى قثطرة بولية لمراقبة الإطراح البولي؛ فإنه يجب استشارة اختصاصي البولية لتقييم حالة الإحليل قبل محاولة إدخال القثطرة البولية؛ لأنها قد تُحَوِّل التمزق الجزئي في الإحليل - حين وجوده - إلى تمزق كامل، وحين الشك يفضل إدخال قثطرة فوق العانة، وبهذه الطريقة يُضمن شفاء أكثر من نصف حالات التمزق الجزئي تلقائياً مع بعض العلاجات الثانوية.

أما انقطاع الإحليل التام فيعالجه اختصاصي البولية.

تدبير الكسر:

من أهم التدابير في الرضوض الكبيرة تثبيت الكسر تثبيتاً خارجياً؛ للحد من اتساع النزف ومنع حدوث الصدمة.

-1 الكسور المنعزلة أو قليلة التبدل: لا تحتاج هذه الكسور سوى إلى الراحة في السرير وأحياناً تطبيق التمديد الهيكلي على أحد الطرفين السفليين مدة 4-6 أسابيع، يسمح للمريض بعدها بالمشي بمساعدة العكازات.

-2 كسور الكتاب المفتوح: إذا كان التباعد العاني أقل من 2 سم - مع التأكد من عدم تبدل المفاصل الخلفية- يعالج بالراحة في السرير واستخدام حزام ضاغط حوضي أو التعليق الحوضي؛ وذلك للمساعدة على إغلاق الكتاب المفتوح.

أما أكثر الطرق فعالية للمحافظة على رد مقبول فهي التثبيت الخارجي بوساطة أسياخ في جناحي الحرقفة يجمعها عمود أمامي معترض، وبذلك يحافظ على إغلاق الحوض وتخفيف النزف.

ويستطب التثبيت الداخلي، واستخدام الصفائح المعدنية عبر الوصل العاني باكراً إذا احتاج المصاب إلى مداخلة جراحية بطنية، أو متأخراً حين لا يوصل إلى تقارب كافٍ في الفجوة العانية بالطرق المحافظة.

-3 كسور جناح الحرقفة: يعالج معظمها بالراحة فقط؛ إلا إذا كان التبدل كبيراً أو رافقها كسر أمامي أو افتراق عاني، عندها تُردّ رداً مغلقاً مع التثبيت الخارجي، أو التثبيت الداخلي بصفائح وبراغيّ مثل كسور النموذج (LC-II) المتبدلة والمصحوبة بقصر في أحد الطرفين أكثر من 1.5سم.

-4 كسور النموذج (APC-III) أو (VS): وهي أخطر كسور الحوض وأصعبها معالجة، ومع ذلك قد ينجح أحياناً رد التبدل العمودي رداً كاملاً أو جزئياً بطريق التمديد الهيكلي ثم التثبيت الخارجي على أن يبقى المريض مضطجعاً مدة عشرة أسابيع على الأقل، مع مراقبة المضاعفات الناجمة عن الاضطجاع الطويل. وقد تستدعي بعض الحالات إجراء تثبيت مزدوج داخلي وخارجي من الأمام والخلف. ويجب ألا تجرى هذه العمليات إلا بيد خبيرة، وإلا فمن الأسلم الاستمرار بالمعالجة المحافظة بالتمديد والتثبيت الخارجي، مع احتمال بقاء بعض التبدل في الخلف وما قد يخلفه من آلام مزمنة، وهنا يجب التذكير أن أكثر من 60% من الكسور الحوضية لا تحتاج إلى تثبيت داخلي.

-5 الكسور المفتوحة في الحوض: أفضل ما تعالج به هذه الكسور هو التثبيت الخارجي وقد يُضطر في بعض الحالات إلى إجراء شرج مضاد للطبيعة.

المضاعفات الجراحية:

-1 الصمات الخثرية: يجب الانتباه إلى ظهور أي علامة من علامات الخثار العميق أو الصمات الرئوية، والتمييع الوقائي مستطب في معظم المدارس.

-2 إصابات العصب الوركي: يجب فحص وظيفة العصب الوركي قبل تدبير الكسر وبعده، وحين حدوث الإصابة يغلب أن يكون الانقطاع وظيفياً، لذلك يجب الانتظار عدة أسابيع؛ لتتراجع الأعراض، أو يُلجأ إلى استقصاء العصب.

-3 المضاعفات البولية التناسلية: وأكثرها أذيات الإحليل التي كثيراً ما تؤدي إلى تضيق الإحليل أو السلس البولي أو العنانة، وتحتاج إلى معالجة لاحقة.

-4 الألم الحرقفي العجزي المعند: يحدث مضاعفةً ثانوية للكسور غير المستقرة المصحوبة بتمزق الأربطة الحرقفية العجزية تمزقاً تاماً أو جزئياً، وقد تستدعي أحياناً إجراء إيثاق المفصل الحرقفي العجزي.

ثالثاً- كسور الجوف الحقي:

تحدث كسور الجوف الحقي حين يندفع رأس الفخذ بقوة داخل الجوف الحقي إما من صدمة جانبية عنيفة كما في حوادث السقوط من شاهق؛ وإما بصدمة أمامية على الركبتين بوضعية الجلوس كما في صدمة لوحة السيارة، وهنا قد يصاب الفخذ بالكسر أيضاً.

وتجمع كسور الجوف الحقي مشاكل الكسور الحوضية عامة إضافة إلى مشاكل الخلع المفصلي، من أذية السطوح المفصلية وتشوهها والتنكس المفصلي اللاحق.

وضعت عدة تصنيفات لكسور الجوف الحقي، أبسطها هو تصنيف تايل العالميTile‘s universal classification، وفيه تقسم هذه الكسور إلى أربعة نماذج رئيسة يختلف بعضها عن بعض من حيث سهولة الرد والثبات بعد الرد والإنذار البعيد.

كسور الجوف الحقي أ- يحدث الكسر عند الحافة الخلفية أو الأعمدة الداعمة. ب- أو عبر سقف الجوف وهنا تكمن أهمية هذا النوع في كونه يشمل الجزء الذي يتحمل معظم الوزن في أثناء المشي.

-1 كسور جدار الجوف الحقي: حين تنكسر حافة الجوف الحقي الأمامية أو الخلفية يصبح الجوف ضحلاً؛ مما يؤثر في ثبات رأس الفخذ في داخله، ولذلك يجب رد هذه الكسور وتثبيتها جراحياً.

-2 كسور العمود الأمامي: يمتد العمود الأمامي من الارتفاق العاني والشعبة العانية العلوية مروراً بالجوف الحقي وصولاً إلى الجزء الأمامي من الحرقفة. وهذا الكسر غير شائع كثيراً، وبما أنه لا يشمل منطقة حمل الوزن في الجوف فإن إنذاره جيد.

-3 كسور العمود الخلفي: تمتد من حدبة الورك عبر الوجه الخلفي للجوف وصولاً إلى الثلمة الوركية والجزء الخلفي للعظم الوركي. وأفضل ما يشخص هذا الكسر شعاعياً بالوضعية المائلة. ونظراً لمرور هذا الكسر من الجزء الحامل للوزن من الجوف؛ فغالباً ما يرافقه خلع ورك خلفي، ويحتاج إلى معالجة جدية قد تتطلب التثبيت الداخلي؛ ضماناً لاستقرار المفصل.

-4 الكسور المعترضة: يكون خط الكسر فيها معترضاً يشمل العمود الأمامي والعمود الخلفي، ويفصل الحرقفة في الأعلى عن الورك والعانة في الأسفل، وترافق أحياناً شقاً طولانياً عبر الثقبة السادّة محدثاً كسراً على شكل حرف T. وتجدر الإشارة إلى أن الكسور المعترضة وكسور T يبقى فيها جزء من الجوف الحقي متصلاً بالحرقفة، وهذه الكسور صعبة الرد والتثبيت.

أخيراً فإن بعضاً من كسور الجوف الحقي يكون مركّباً يشمل العمود الأمامي أو الخلفي أو كليهما مع سقف الجوف أو جدرانه.

تصنيف كسور الجوف الحقي: أ-ب: كسور بسيطة تشمل العمود الأمامي أو العمود الخلفي. ج- الكسر المعترض. د- كسر نموذج T يشمل كلا العمودين. هـ - كسر العمودين معاً ينجم عنه جوف غير مستقر؛ لأنه لا يتصل مع الحرقفة المتمفصلة مع العجز.

هذا وتشترك جميع كسور الجوف المركّبة بالصفات التالية:

-1 شدة الرض.

-2 تشوه السطح المفصلي.

-3 حاجتها غالباً إلى رد جراحي وتثبيت داخلي.

-4 نتائجها النهائية غير مرضية.

المظاهر السريرية:

قد ترافق كسور الجوف الحقي في الحوادث العنيفة أذيات في الأطراف السفلية تصرف الانتباه عن كسر الجوف الحقي أو خلعه، لذلك يجب أن تُجرى صورة شعاعية للوركين لكل مصاب بكسر فخذ أو أذية شديدة في الركبة أو كسر عقب حادث سيارة أو حادث سقوط.

يجب تحري جميع العلامات والمضاعفات التي ذُكرت في كسور الحوض عامة، وأهمها الصدمة. كذلك يجب إجراء مس شرجي وتحري الكدمات في الناحية، ويمكن ملاحظة الطرف السفلي بوضعية الدوران الإنسي مع العجز الوظيفي؛ مما يوحي وجود خلع ورك، وفي هذه الحالة ينبغي تجنب أي محاولة لتحريك الطرف. أخيراً تفحص وظائف الأعصاب: الوركي والفخذي والساد والتناسلي فحصاً دقيقاً.

الاستقصاء الشعاعي:

يجب إجراء التصوير بأربع وضعيات على الأقل، وهي الأمامية الخلفية ووضعية المدخل الحوضي ووضعيتان مائلتان يمنى ويسرى بزاوية 45 درجة. وذلك لإظهار الجوف من جهات مختلفة وتكوين تصور واضح عن نموذج الكسر ودرجة التفتت ومقدار التبدل. ويمكن الحصول على تفاصيل أكثر دقة بالتصوير المقطعي المحوسب العادي أو ثلاثي الأبعاد، وهو يساعد كثيراً في الحالات المرشحة للجراحة.

التصوير الشعاعي لكسور الجوف الحقي: مع أن التصوير المقطعي المحوسب أصبح منوالياً لتقييم كسور الجوف؛ فإن الأشعة البسيطة يمكن أن تقدم الفائدة: أ- صورة أمامية خلفية نظامية. ب- صورة مائلة للحرقفة. ج- منظر يمكن العين الخبيرة من تصور شكل الأذية: فالخط الحرقفي العاني يمثل تحديداً للعمود الأمامي في حين يحدد الخط الحرقفي الوركي العمود الخلفي. أما حواف الجدران الأمامية والخلفية فتظهر في جميع الوضعيات السابقة.

التدبير والمعالجة:

-1 التدبير الإسعافي: وأهم ما فيه معالجة الصدمة ثم رد الخلع والمحافظة على الرد بتطبيق تمديد عظمي عبر النهاية البعيدة للفخذ بوزن 10 كغ. وقد يُضطر أحياناً إلى تطبيق تمديد إضافي من الوحشي عبر المدور الكبير للفخذ، وذلك لمعاكسة خلع الورك المركزي. وبعد 3-4 أيام، بعد أن تستقر حالة المريض توضع الخطة النهائية للعلاج، وهو إما محافظ وإما جراحي.

-2 العلاج المحافظ: ازداد الميل في السنوات الأخيرة نحو العلاج الجراحي لكسور الجوف الحقي المتبدلة، ومع ذلك يبقى العلاج المحافظ مستطباً في بعض الحالات مثل:

أ- كسور الجوف مع تبدل طفيف في منطقة حمل الوزن (أقل من 3مم).

ب- الكسور المتبدلة التي لا تشمل سقف الجوف، وهي القطعة العلوية والإنسية للجوف (منطقة حمل الوزن).

ج- كسور العمودين الأمامي والخلفي التي تسير بشكل معترض مع تبدل بسيط بحيث تحافظ على الحوية الحقية؛ وتحافظ من ثمّ على تطابق الرأس مع الجوف.

د- الكسور في المسنين.

هـ - حين وجود مضاد استطباب للجراحة مثل الخمج الموضعي. ولا يُعدّ التفتت مضاداً للاستطباب بشرط توفر الإمكانات اللازمة والخبرة الكافية.

وقد وضع الطبيبان Matta and Merritt بعض المعايير التي يجب مراعاتها لنجاح المعالجة المحافظة، وهي:

أ- يجب أن يبقى التطابق بين الرأس والجوف تاماً حين رفع التمديد.

ب- سلامة الجزء الحامل للوزن من الجوف الحقي.

ج- يجب استبعاد وجود كسر في الجدار الخلفي للجوف، وذلك بوساطة التصوير المقطعي المحوسب.

يبدأ العلاج المحافظ برد الخلع رداً مغلقاً تحت التخدير العام ثم تطبيق التمديد الهيكلي، مع دعمه أحياناً بالتمديد الجانبي الوحشي (في الخلع المركزي). ويستمر هذا التمديد مدة 6-8 أسابيع، والفائدة منه تخفيف الضغط عن السطح المفصلي ومنع عودة التبدل.

ويمكن إجراء التمارين وتحريك الطرف في هذه الفترة مع وجود التمديد، بعد ذلك يسمح للمريض بالوقوف مع تحميل جزئي للوزن بمساعدة العكازات مدة 6 أسابيع أخرى.

كسور الجوف الحقي - المعالجة المحافظة: كسر الجوف الحقي المتبدل بشدة أ- أجري له رد كامل. ب- بوساطة التمديد الطولاني والجانبي الوحشي. ج- الكسر بعد الاندمال وعودة التوافق للسطوح المفصلية مع مدى حركي جيد نسبياً. د- صورة شعاعية بعد سنتين.

-3 العلاج الجراحي: وهو لكسور الجوف غير المستقرة، والتي تؤدي إلى عدم تلاؤم بين الجوف والرأس، سواء كان الخلع مركزياً أم أمامياً أم خلفياً. ويشدّد بعض الجراحين على ضرورة إجراء تثبيت كسور الحوض المرافقة تثبيتاً داخلياً، وليس فقط كسر الجوف الحقي.

هناك عدة مداخل جراحية للحوض تختلف باختلاف الكسور ومكانها. ويجب أن يتم التثبيت ببراغيّ ملس lag screws وباستعمال صفائح داعمة قابلة للتشكيل (قابلة للثني لمطابقة سطح العظم).

من المهم جداً التشديد على مراقبة التنبيهات العصبية للعصب الوركي في أثناء العملية، ويمكن وضع مسارٍ (الكترودات) على مسار العصب بفرعيه المأبضي الإنسي والمأبضي الوحشي، وذلك لتجنب إصابة العصب في أثناء العملية.

يعطى المريض صادات وقائية بعد العملية، ويبدأ تحريك الورك حين يستطيع المريض ذلك. كما يستعمل أحياناً الـ indomethacin للوقاية من التكلسات الشاذة حول المفصل. ويسمح للمريض بالوقوف بمساعدة العكازات مع تحميل جزئي للوزن بعد 7 أيام من العملية.

ويجب أن تستمر التمارين الفيزيائية مدة 3-6 أشهر، وقد يحتاج المريض إلى سنة أو أكثر؛ ليعود إلى حركته الطبيعية.

المضاعفات:

-1 الخثار الوريدي الحرقفي أو الفخذي: وهذه المضاعفة خطرة، لذلك تعتمد معظم المراكز العالمية مبدأ التمييع الوقائي لتجنبها.

-2 إصابة العصب الوركي: قد يصاب العصب الوركي في أثناء الحادث أو في أثناء الجراحة، وما لم يمكن التأكد من سلامة العصب في أثناء الجراحة يبقى الإنذار محتفظاً به. والمراقبة الكهربائية للعصب باستعمال المساري (الإلكترودات) في أثناء الجراحة تقلل من احتمال إصابته.

حين إصابة العصب يمكن الانتظار مع المراقبة مدة ستة أسابيع، فإذا لم تظهر علامات تحسن وظيفته يجب إجراء استقصاء جراحي لتأكيد الإصابة إذا كانت انقطاعاً، أو لتحريره إذا كان مضغوطاً.

-3 التعظم حول المفصل: يحدث في بعض الحالات نتيجة رض الأنسجة الرخوة حول المفصل رضاً شديداً أو نتيجة التسليخ الواسع في أثناء الجراحة، وحين توقع حدوث مثل هذا التعظم، يجب إعطاء الـ indomethacin وقائياً.

-4 النخزة الجافة: قد تحدث النخزة الجافة في رأس الفخذ حتى في حالات الخلع الجزئي، وقد يلتبس تشخيص هذه الحالة شعاعياً بسبب تفتت حواف الجوف الحقي.

-5 اليبوسة المفصلية في الورك والالتهاب التنكسي اللاحق: قد تؤدي الكسور المتبدلة في سقف الجوف الحقي إلى تحدد حركة المفصل، وتنتهي بتنكس مفصلي مبكر.

ويجب ألا يُفكّر باستبدال المفصل قبل التأكد من التحام الكسور؛ لأن الجوف الصنعي سوف يتخلخل حين وجود حركة بين أجزاء عظم الحرقفة.

رابعاً- أذيات العجز والعصعص:

أ- كسر العجز. ب- كسر العصعص.

قد تؤدي الصدمة القوية من الخلف أو السقوط على الناحية المقعدية إلى كسر العجز أو العصعص أو تمزق التمفصل بينهما، والنساء أكثر عرضة لهذه الإصابات من الرجال.

بالفحص السريري تشاهد كدمة كبيرة وإيلام شديد بالضغط على العجز أو العصعص، سواء من الخلف أو من الأمام عبر المستقيم. كما قد يفقد الحس في مناطق توزع الأعصاب العجزية.

شعاعياً قد يشاهد كسر معترض في العجز ويندر أن يكون متبدلاً، أو في العصعص مع تزوي القطعة السفلية منه للأمام. وقد تبدو الصورة طبيعية إذا كانت الأذية مجرد تمزق في الوصل العجزي العصعصي.

المعالجة:

إذا كان كسر العجز متبدلاً يجب إجراء محاولة الرد تحت التخدير العام، وذلك بدفع قطعة العجز السفلية باتجاه الخلف باستعمال الإصبع من داخل المستقيم، ولحسن الحظ فإن هذا الرد مستقر عادة، ولا يحتاج إلى تثبيت. يسمح للمريض بممارسة حياته الطبيعية مع التشديد على استعمال وسادة مطاطية بشكل حلقة للجلوس.

المضاعفات:

قد تؤدي كسور العجز إلى مشاكل بولية عصبية المنشأ تستدعي إجراء خزع صفائح في العجز. كذلك من المضاعفات الشائعة في كسور العصعص: الألم المعند؛ ولاسيما حين الجلوس، ويعالج بالجلوس على الوسادة المطاطية إضافةً إلى المسكنات، ويمكن تجريب التخضيب الموضعي، وأخيراً يمكن التفكير باستئصال العصعص؛ إذا لم يستجب الألم.