أذيات الورك والفخذ

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أذيات الورك والفخذ

اذيات ورك وفخذ

injuries of the hip and femur - lésions de la hanche et du fémur

أذيات الورك والفخذ

وليد صدقي

خلع الوركdislocation of the hip

كسور عنق الفخذ fractures of the femoral neck

الكسور بين المدورين intertrochanteric fractures

الكسور المرضية

كسور جسم الفخذ femoral shaft fractures

أولاً- خلع الوركdislocation of the hip :

-1 خلع الورك الخلفي:

الآلية: خلع الورك الخلفي posterior dislocationهو من أكثر خلوع الورك مشاهدة ولا سيما في حوادث الطرق بعد صدمة شديدة على الركبة والمريض بوضعية الجلوس، فتندفع الفخذ نحو الأعلى ويخرج رأس الفخذ قسرياً من الجوف الحقي، وغالباً ما تنكسر قطعة من العظم من الحافة الخلفية للجوف الحقي، وهذا ما يشاهد في سائقي السيارات الجالسين في المقعد الأمامي للسيارة حيث تصطدم الركبة بلوحة القيادة.

التصنيف: صنف ثومبسون Thompson خلوع الورك إلى النماذج التالية:

- النموذج الأول: خلع مع كسر قطعة صغيرة من حافة الجوف الحقي الخلفية.

- النموذج الثاني: خلع مع كسر قطعة كبيرة من حافة الجوف الحقي الخلفية.

- النموذج الثالث: خلع مع كسر مفتت على حافة الجوف الحقي الخلفية.

- النموذج الرابع: خلع يرافقه كسر قاع الجوف الحقي.

- النموذج الخامس: خلع مع كسر رأس الفخذ.

المظاهر السريرية: بالتأمل ترى الفخذ بوضعية العطف مع تقريب ودوران إنسي، ويلاحظ قصر الطرف وألم شديد في أعلى الفخذ وتحدد الحركة، وتؤدي محاولة تحريك الطرف إلى ألم شديد. يجب فحص الطرف السفلي من الوجهة العصبية للتأكد من سلامة العصب الوركي، وقد يرافق الخلعَ أحياناً كسرٌ في عظم الفخذ، ولذلك يجب أن تتضمن الصورة الشعاعية مفصل الورك وعظم الفخذ.

المظاهر الشعاعية: تظهر الصورة الشعاعية البسيطة رأس الفخذ متوضعاً خارج الجوف الحقي وفوقه مع القطعة المكسورة من حافة الجوف الحقي، أو من رأس الفخذ ومتبدلة، والصورة الشعاعية الجانبية ضرورية لتقييم حجم القطعة المكسورة.

التصوير المقطعي المحوسب: هو الطريقة المثلى لتقييم كسر الجوف الحقي أو أي قطعة عظمية.

خلع الورك الخلفي: أ - وضعية المريض، ب- صورة شعاعية لخلع الورك الخلفي، ج- خلع ورك خلفي مع كسر حافة الجوف الحقي، د- خلع ورك مع كسر الجوف الحقي.

المعالجة: يجب رد الخلع بأسرع وقت ممكن تحت التخدير العام، وفي أغلب الحالات يرتد الخلع رداً مغلقاً: يثبت المساعد الحوض ويعطف الجراح ورك المريض والركبة إلى 09˚، ويجر الفخذ جراً شاقولياً إلى الأعلى مع تقريب ودوران إنسي، غالباً ما يرتد الخلع بهذه الطريقة، تجرى صورة شعاعية للتأكد من الرد ولنفي وجود قطعة عظمية داخل المفصل. يكون الرد عادة ثابتاً فيوضع تمديد على الطرف مدة ثلاثة أسابيع مع راحة تامة، وبعد ذلك يسمح للمريض بالمشي على عكازات. أما إذا أجريت عدة محاولات مخفقة للرد، أو وجدت قطع عظمية داخل المفصل فيجب اللجوء إلى الجراحة لاستئصال القطع العظمية وتنظيف المفصل مع رد الخلع.

وتعالج الكسور والخلوع من النموذج الثاني بالفتح الجراحي مباشرة لتثبيت القطع المنفصلة ورد الخلع، ثم وضع تمديد مدة ستة أسابيع.

ويعالج النموذج الثالث بالرد المغلق، ولكن إذا وجدت قطع عظمية في المفصل يجب أن تستأصل جراحيا،ً ثم يطبق الشد مدة ستة أسابيع.

ويعالج النموذج الرابع والخامس بالرد المغلق، وتعود القطعة المنفصلة من رأس الفخذ عادة إلى موضعها، أما إذا لم تعد فيلجأ إلى المعالجة الجراحية، فتستأصل القطع الصغيرة وتثبت القطعة الكبيرة في مكانها بوساطة لولب، ثم يجرى الشد مدة أربعة أسابيع، ويؤخر تحميل الوزن الكامل مدة 12 أسبوعاً.

المضاعفات الباكرة:

- أذية العصب الوركي: وهي نادرة وتشفى تلقائياً، أما إذا كان العصب مصاباً مع كسر الجوف الحقي غير المردود فيجب إجراء استقصاء جراحي ورد القطعة المكسورة وتثبيتها.

- الأذية الوعائية: يتمزق الشريان الأليوي العلوي أحياناً مما يسبب نزفاً غزيراً، ويجب لذلك إجراء تصوير الشرايين وربط الأوعية المتمزقة.

- كسر جسم الفخذ: إذا شوهدت القطعة الدانية من كسر جسم الفخذ بوضعية التقريب فإن رد الخلع يكون صعباً، وحين إخفاق المعالجة المحافظة يرد الكسر رداً مفتوحاً ويثبت مع رد الخلع.

المضاعفات المتأخرة:

- النخرة الجافة: تضعف تروية رأس الفخذ الدموية على نحو خطر في 10% من الخلوع الرضية، فإذا تأخر الرد ارتفعت النسبة إلى 40%، ولا تظهر النخرة الجافة إلا بعد مدة لا تقل عن 6 أسابيع وأكثر من ذلك أحياناً، وقد يظهر التصوير الومضاني علامات نقص التروية في رأس الفخذ في الأسابيع الباكرة بعد الأذية.

- التهاب العضلات المعظِّم: وهو مضاعفة غير شائعة.

- الخلع غير المردود: إذا أهمل الخلع مدة عدة أسابيع من الإصابة يصعب رده رداً مغلقاً بالمناورة اليدوية، ونادراً ما ينجح، ويحتاج عندها إلى رد جراحي، وفي هذه الحالة قد يصاب المريض بتيبس المفصل والنخرة الجافة.

- التنكس المفصلي: إن أذية غضروف المفصل ووجود قطع عظمية باقية داخل المفصل والنخرة الجافة كلها عوامل مؤهبة للتنكس المفصلي.

-2 الخلع الأمامي anterior dislocation :

آلية الحدوث: يحدث نتيجة صدمة عنيفة على الظهر وهو منحن إلى الأمام، والطرفان السفليان متباعدان، والركبة بوضعية البسط، كما يحدث في رض شديد على ظهر المُعَدِّنين وهم بالوضعية السابقة، أو في حوادث السيارات نتيجة صدمة شديدة على الركبة والفخذ بوضعية التبعيد والدوران الوحشي، فتشكل الحافة الخلفية للجوف الحقي عتلة تدفع رأس الفخذ إلى الأمام فينخلع.

المظاهر السريرية: بالتأمل يكون الطرف بوضعية تبعيد مع دوران وحشي من دون قصر، ويشاهد انتباج أمام المفصل نتيجة توضع رأس الفخذ، ويجس رأس الفخذ في المغبن، وتحريك الطرف غير ممكن.

المظاهر الشعاعية: يبدو الخلع في الصورة الشعاعية البسيطة الأمامية الخلفية، ولكن الرأس يتوضع أحياناً أمام المفصل مباشرة فيظهر بالصورة الشعاعية البسيطة وكأنه بوضعية طبيعية، وعند الشك تجرى صورة جانبية.

خلع ورك أمامي: أ- صورة شعاعية تظهر الخلع الأمامي، ب- الفحص السريري يظهر التورم أمام المفصل والطرف بوضعية التبعيد الخفيف.

المعالجة: تعطف الفخذ تحت التخدير العام مع شدها نحو الأعلى وهي بوضعية التقريب، ويضغط المساعد الناحية الإنسية للفخذ نحو الخارج، وعندها يُسمع صوت مع الشعور بالرد، وتطبق بعد ذلك خطوات معالجة الخلع الخلفي نفسها.

المضاعفات: نسبة حدوث النخرة الجافة أقل من 10% من الحالات.

-3 الخلع المركزيcentral dislocation :

يحدث الخلع المركزي نتيجة السقوط على الجانب أو صدمة على المدور الكبير، فيضغط رأس الفخذ على قاع الجوف الحقي فيكسره ويندفع رأس الفخذ إلى الداخل.

المظاهر السريرية: كدمة متوضعة على الفخذ، والطرف بوضعية طبيعية مع ألم في ناحية المفصل الوركي، الحركة ضعيفة ومؤلمة، ويجب أن يفحص المريض لتحري أذيات الحوض والبطن.

الصورة الشعاعية: تبدي تبدل رأس الفخذ للإنسي مع كسر الجوف الحقي.

خلع مركزي: أ- صورة شعاعية تظهر الخلع، ب-CT يظهر إصابة الجوف الحقي بوضوح، ج- رد الخلع بإجراء تمديد هيكلي مع جر للوحشي.

المعالجة المحافظة: برد الخلع بالشد على الورك والضغط على الناحية الإنسية للفخذ باتجاه الخارج مع تقريب الفخذ، ويحافظ على الرد بالشد الهيكلي مدة 6 أسابيع، ثم يبدأ بالحركة والتمارين، ويسمح بتحميل وزن على الطرف بعد 8 أسابيع، ويبقى غالباً تحدد في حركة البسط والعطف.

المضاعفات المتأخرة: تيبس المفصل، ويتوقع حدوث تنكس مفصلي، ولا يجرى تبديل المفصل إلا بعد التأكد من اندمال كسر الجوف الحقي.

ثانياً- كسور عنق الفخذ fractures of the femoral neck:

كسور عنق الفخذ شائعة في المسنين ولا سيما النساء المسنات لإصابتهن بتخلخل العظام، ومن العوامل الأخرى المؤهبة لحدوث الكسر الإصابة بتلين العظام والسكري والكحولية وعدم الاستعمال كالمصابين بالشلول والأمراض المزمنة. وللعرق تأثير أيضاً، فالزنوج أقل تعرضاً لكسر عنق الفخذ من البيض.

آلية الحدوث: السبب الشائع هو السقوط، وقد يحدث الكسر في المصابين بتخلخل العظام نتيجة رض بسيط، كأن تعلق أصبع القدم بالسجادة مثلاً مما يؤدي إلى دوران وحشي وحدوث كسر. أما في الشباب فإن الرض الشديد هو السبب كالسقوط من شاهق أو حوادث السيارات التي يصاب بها الشاب بعدة كسور، ويحدث أحياناً كسر جهدي في الجنود في أثناء الجري.

التصنيف: صنف غاردن كسور رأس الفخذ بحسب شدة التبدل إلى:

- النموذج الأول: كسر غير متبدل مع تشابك وميل الرأس إلى الخلف والوحشي.

- النموذج الثاني: كسر كامل غير متبدل.

- النموذج الثالث: كسر كامل مع تبدل بسيط، وتبقى القطع متصلة بعضها ببعض.

- النموذج الرابع: كسر متبدل بشدة.

تصنيف غاردن: أ- النموذج الأول، ب- النموذج الثاني، ج- النموذج الثالث، د- النموذج الرابع.

الإمراض: يأخذ رأس الفخذ ترويته الدموية من ثلاثة مصادر:

-1 من أوعية نقي عنق الفخذ.

-2 من الأوعية الصاعدة ضمن المحفظة المفصلية من الشريان المنعكس الإنسي والوحشي ومفاغراتهما.

-3 من أوعية الرباط المدور.

قدرة كسور عنق الفخذ داخل المحفظة على الشفاء ضئيلة بسبب تمزق الأوعية النقوية، والكسر يحرم الرأس من ترويته الدموية الرئيسية التي تأتي من الأوعية المحفظية، وسمحاق العظم داخل المفصل رقيق ليس له تماس بالأنسجة الرخوة التي تستطيع أن تدعم تشكل الدشبذ، كما أن السائل الزليلي يمنع تخثر الورم الدموي؛ لذلك فإن الرد الجيد وتشابك القطع مهم جداً، وبزل الورم الدموي يزيد جريان الدم في رأس الفخذ لإنقاصه الضغط على المحفظة.

المظاهر السريرية: بعد تعرض المريض للرض يشعر بألم في مفصل الورك، ولا يستطيع الوقوف أو المشي على الطرف المصاب، ويبدو قصر الطرف مع دوران وحشي. وحين يكون الكسر متشابكاً تكون هذه الأعراض غير واضحة، فالمريض يستطيع الوقوف أو المشي مع ألم خفيف، وليس هناك دوران وحشي ولا قصر الطرف.

المظاهر الشعاعية: دراسة الصورة الشعاعية ليست سهلة ولا سيما حين يكون الكسر متشابكاً، وتقدر درجة التبدل بوساطة الشكل الشاذ لظلال العظم ودرجة تمادي خطوط الترابيق في رأس الفخذ وعنقها.

التشخيص: هناك أربع حالات قد يحدث فيها خطأ في التشخيص.

-1 في الكسور الجهدية في المسنين والشباب الرياضيين والجنود، فالصورة الشعاعية البسيطة تكون طبيعية، ولكن التصوير بالرنين المغنطيسي MRI أو التصوير المقطعي المحوسب CT قد يظهران الكسر.

-2 الكسور غير المتبدلة والمتشابكة التي يصعب التشخيص فيها بالصورة الشعاعية البسيطة، ولكن الـ MRI أوCT يظهران الكسر.

-3 الكسر غير المؤلم، فالمريض المقعد في الفراش أو الشباب البدينون قد يصابون بالكسر من دون أعراض ولا سيما إذا كان الكسر متشابكاً.

-4 في الكسور المتعددة: قد يكون المريض المصاب بكسر فخذ مصاباً أيضاً بكسر عنق الفخذ؛ ولذلك يجب أجراء صورة شعاعية للحوض.

المعالجة: الكسور غير المتبدلة النموذج 1-2 إذا عولجت معالجة محافظة بالتمديد والاستلقاء بالسرير قد تتبدل إذا تحرك المريض حركة ولو في السرير، كما أن بقاء المريض المسن بالفراش مدة طويلة يعرضه للمضاعفات كالخشكريشات والخمج الرئوي. والكسور المتبدلة لا تندمل من دون تثبيت جراحي، ولذلك فإن المعالجة الجراحية واجبة في كسور عنق الفخذ لمنع حدوث المضاعفات، ويجب إجراء العمل الجراحي بأسرع وقت ممكن في الشباب مع رد تشريحي وتثبيت جيد، وكذلك في المسنين لمنع حدوث المضاعفات. يرد الكسر رداً جيداً تحت التخدير العام ويراقب بالتنظير الشعاعي، فإذا أجريت عدة محاولات للرد وأخفقت يجرى رد مفتوح مع تثبيت جيد، أما في المسنين فوق 75 سنة من العمر فيستبدل بالرأس مفصل صنعي.

يستعمل للتثبيت إذا أخفق الرد لولبان أو ثلاثة لوالب مجوفة (مقناة) لتثبيت الكسر، أو لوالب ضاغطة انزلاقية أو لوالب ضاغطةdynamic hip screw مع صفيحة مثبتة على جسم الفخذ، وفي اليوم الأول بعد العمل الجراحي يجلس المريض على جانب السرير ويجري بعض التمارين التنفسية ويحرك الطرفين السفليين، ويبدأ بالمشي على عكازات حين يصبح قادراً على ذلك.

معالجة كسر عنق الفخذ: أ-ب كسر عنق فخذ نموذج 2، ج - د استجدال الكسر بعد الرد بوساطة ثلاثة لوالب مجوفة

يستطب تبديل مفصل صنعي بالرأس في المرضى المسنين والمضعفين جداً، وفي المرضى فوق 75 سنة إذا أخفق الرد المغلق عندهم، أو إذا تأخرت المعالجة عدة أسابيع، أو كانت أذية الجوف الحقي متوقعة، وفي المرضى المصابين بالانتقالات الورمية.

أ- كسر عنق فخذ نموذج 4 متبدل بشدة، ب- تبديل رأس صنعي بالرأس، ج- تبديل مفصل صنعي بالرأس.

المضاعفات:

- المضاعفات العامة: كثيرة الحدوث في المسنين كالتهاب الوريد الخثري والتهاب الرئة والخشكريشات والصمات الرئوية.

- النخرة الجافة: تحدث في 30% تقريباً من المصابين بكسر متبدل، وفي 10% من المصابين بكسر غير متبدل، وهي لا تظهر بالأشعة ألا بعد عدة أشهر من الإصابة، وقد ينهدم رأس الفخذ سواء اندمل الكسر أم لم يندمل، والمعالجة هي بتبديل بمفصل صنعي بالمفصل.

نخرة جافة: أ- تبدي الصورة الشعاعية رد كسر عنق الفخذ وتثبيته على نحو جيد، ب- نخرة جافة في رأس الفخذ، ج - د مقطع في رأس الفخذ المصاب بنخرة جافة، هـ- و: ومع أن الكسر متشابك إذا كان متبدلاً بالتبعيد فقد يؤدي إلى نخرة جافة.

- عدم الاندمال: يعزى عدم الاندمال إلى نقص التروية الدموية، والرد غير التام وعدم التثبيت الجيد، يحدث بنسبة 30%. تعتمد المعالجة على سبب عدم الاندمال وعمر المريض، ففي الكسر الشاقولي يجرى خزع تحت المدورين مع التثبيت بصفيحة وسفود، وفي عدم التثبيت الجيد يجرى نزع المثبت ووضع مثبت جديد مع طعم عظمي، وفي نقص التروية الدموية يجرى تبديل المفصل.

- التنكس المفصلي: قد يحدث التنكس بعد عدة سنوات، والمعالجة بتبديل مفصل صنعي بالمفصل.

> كسور عنق الفخذ مع كسر جسم الفخذ:

قد يرافق كسر عنق الفخذ كسر جسم الفخذ في الشباب نتيجة رض شديد، وفي هذه الحالة يجب تثبيت كلا الكسرين مع إعطاء الأولوية لمعالجة كسر عنق الفخذ برده رداً تشريحياً وتثبيته تثبيتاً جيداً بعدة لوالب لتفادي مضاعفاته الكثيرة. ويعالج كسر جسم الفخذ بالتثبيت إما بصفيحة ولوالب وإما بسفود مقفل عبر النقي يدخل من خلال الركبة.

> كسور عنق الفخذ في الأولاد femoral neck fractures in children:

كسور عنق الفخذ في الأولاد نادرة الحدوث، ولكنها خطرة، وتحدث بسبب رض شديد كالسقوط من ارتفاع أو في حوادث السير، وتحدث الكسور المرضية أحياناً نتيجة كسر عبر كيسة عظمية وحيدة، أو ورم سليم.

التصنيف: صنفت كسور عنق الفخذ في الأطفال إلى أربعة نماذج:

- النموذج الأول: كسر عبر غضروف الاتصال مع تبدل.

أ- كسر عبر غضروف الاتصال مع تبدل، ب- كسر عبر منتصف عنق الفخذ، ج- كسر عبر قاعدة عنق الفخذ، د- كسر عبر المدورين.

- النموذج الثاني: كسر عبر عنق الفخذ، وهو أكثر هذه النماذج شيوعاً.

- النموذج الثالث: كسر عبر قاعدة عنق الفخذ.

- النموذج الرابع: كسر بين المدورين.

النموذج الأول: كسر غير متبدل وغير مفتت، النموذج الثاني: كسر متبدل مع تفتت بسيط وكسر مدور صغير، وروح عنق الفخذ، النموذج الثالث: كسر متبدل مع تفتت وروح عنق الفخذ، النموذج الرابع: كسر متبدل ومفتت بشدة وممتد إلى تحت المدورين.

تشخيص كسر عنق الفخذ في الأطفال صعب لأن المشاشة غضروفية ولا تشاهد بالصورة الشعاعية البسيطة، ولكن الفحص بالأمواج فوق الصوتية والرنين المغنطيسيMRI والتصوير الظليل تساعد على وضع التشخيص. أما في الأطفال الكبار فالتشخيص بالأشعة البسيطة سهل، والمهم معرفة الكسر إن كان متبدلاً أو غير متبدل.

المعالجة: يجب أن تعالج هذه الكسور بسرعة خلال الأربع والعشرين ساعة من الإصابة. تعالج الكسور غير المتبدلة بالتثبيت بجهاز جبسي (بنطال سبايكا) مدة 6-8 أسابيع مع المراقبة الشعاعية خوفاً من تبدل الكسر.

الكسور المتبدلة من النموذج الرابع: تعالج معالجة محافظة بالرد المغلق مع التمديد والتثبيت بجهاز جبسي (سبايكا)، أما إذا تبدل الكسر فيعالج جراحياً.

النماذج 1-2-3 تعالج جراحياً بالرد المغلق والتثبيت بوساطة أسياخ ملس أو لوالب مجوفة، وحين إخفاق الرد المغلق يجرى رد مفتوح. يعالج الأطفال الصغار بالجبس ببنطال جبسي مدة 6-12 أسبوعاً.

المضاعفات:

- النخرة الجافة: هي من أكثر المضاعفات حدوثاً، ومن أهم عوامل الخطورة: العمر فوق 10 سنوات، وشدة الرض، والنموذج 1-2، والتبدل. تظهر العلامات الشعاعية للنخرة الجافة في الشهور الثلاثة بعد الكسر، والمعالجة بالتثبيت بجهاز جبسي والطرف بوضعية التبعيد مع دوران إنسي، وتتبع النتيجة درجة النخرة الجافة، والغالب أن يصاب المريض بتيبس في المفصل مع ألم، والمعالجة النهائية في هذه الحالة إيثاق المفصل.

- رَوَح عنق الفخذ: يحدث نتيجة الاندمال المعيب أو النخرة الجافة، فإذا كان الروح بسيطاً قد يصلح مع النمو، أما إذا كان الروح تحت 110˚ فيصلح بخزع العظم تحت المدورين.

- نقص النمو: يؤدي تأذي غضروف النمو إلى تأخر النمو، وقد يحتاج الطفل إلى تطويل الطرف لإعادة تساوي طول الطرفين.

ثالثاً- الكسور بين المدورين intertrochanteric fractures :

هي كسور خارج المحفظة، وهي شائعة في المسنين والمصابين بتخلخل العظام، وأغلب المرضى من النساء المسنات، تندمل هذه الكسور بسرعة ونادراً ما تسبب نخرة جافة.

الآلية: يحدث الكسر إما برض مباشر على المدور الكبير، وإما بأذية غير مباشرة بدوران الطرف، ويمتد الكسر بين المدور الكبير والصغير، وتميل القطعة الدانية إلى تبدل بوضع الروح.

تقسم كسور بين المدورين إلى كسور ثابتة وكسور غير ثابتة، حين يكون القشر الإنسي منكسراً مع قطعة كبيرة من المدور الصغير.

المظاهر السريرية: بعد سقوط أو رض لا يستطيع المريض الوقوف، ويحدث قصر الطرف ودورانه الوحشي، وألم في منطقة مفصل الورك، وألم شديد بتحريك الطرف.

المظاهر الشعاعية: في الكسور غير المتبدلة والثابتة تظهر الصورة الشعاعية خط كسر يمتد بين المدورين، وحين الشك يجرى التصوير بالرنين المغنطيسي MRI. في الكسور المتبدلة وغير الثابتة يظهر تبدل الكسر مع التفتت وكسر المدور الصغير وتفتت القشرة الإنسية.

كسر بين المدورين أ- النموذج الثاني: الكسر ممتد من الوحشي إلى الإنسي، ب- النموذج الرابع: الكسر ممتد من الإنسي إلى الوحشي.

المعالجة: تندمل كسور بين المدورين بسرعة، ويفضل العمل الجراحي للحصول على أفضل وضعية ممكنة، ولكي يستطيع المريض النهوض والمشي عندما يمكن ذلك، ولتفادي مضاعفات الاستلقاء المديد ولا سيما في المتقدمين بالعمر. ولا يلجأ إلى المعالجة المحافظة إلا في حالات نادرة حين يكون المصاب منهكاً مع خطورة التخدير العالية فيجرى عندها تمديد الطرف مع تمريض جيد.

أ-ب تثبيت كسر بين المدورين بوساطة (DHS) ، ج- د- هـ- و طرق أخرى لتثبيت الكسر.

المعالجة الجراحية: بعد تخدير المريض يوضع على طاولة الكسور ويرد الكسر تحت التنظير، وينتخب الجراح المواد المناسبة لتثبيت الكسر، إذ توجد عدة خيارات من أكثرها استعمالاً اللولب المنزلق مع صفيحة (DHS) dynamic hip screw ، مما يسمح للقطع بالتشابك.

المضاعفات الباكرة: هي المضاعفات التي ذكرت في كسور عنق الفخذ الباكرة نفسها.

المضاعفات المتأخرة:

-1 فشل التثبيت: قد يخرج اللولب من مكانه ولا سيما إذا كان المصاب مصاباً بتخلخل العظام أو كان الرد سيئاً، أو وضع اللولب في مكان خاطئ، وقد تنكسر مواد الاستجدال إذا لم يندمل الكسر، وفي جميع هذه الحالات يجب إعادة الرد والتثبيت.

-2الاندمال المعيب، قد يندمل الكسر بوضعَة روح أو دوران وحشي، وغالباً ما يكون الاندمال المعيب بسيطاً ولا يؤثر في وظيفة الطرف.

-3 عدم الاندمال وهو غير شائع، ولكن إذا لم يندمل الكسر بعد ستة أشهر يجب إعادة تثبيت الكسر على نحو أكثر دقة ومتانة مع وضع طعوم عظمية حول الكسر.

رابعاً- الكسور المرضية:

إذا حدث كسر في مريض مصاب بانتقالات ورمية فمن الضروري تثبيت الكسر، وإذا كان العظم متنخراً قد يتطلب وضع إسمنت طبي لتحسين ثبات الكسر، وحين وجود نقص عظمي شديد يفضل تبديل المفصل مع إسمنت طبي.

-1 كسور المدورين المنفردةisolated fractures of the trochanters :

ينقلع المدور الصغير في المراهقين بشد عضلة البسواس الحرقفية، ويحدث ذلك حين القفز على الحواجز فيشعر المريض بألم في الناحية، والعلامة السريرية المميزة هي عدم قدرة المصاب على تحريك الفخذ تحريكاً فاعلاً حين يكون بوضعية الجلوس. المعالجة بالراحة ريثما يزول الألم، وبعدها يستطيع المريض العودة إلى نشاطه، أما انقلاع المدور الصغير في الكهول فيدعو إلى الشك بالانتقالات الورمية.

في الكهول ينكسر جزء من المدور الكبير نتيجة رض الورك المباشر، أو ينقلع بالعضلات المبعدة، ويجب دراسة الصور الشعاعية بدقة لنفي كسر بين المدورين.

المعالجة: إذا كان كسر المدور الكبير غير متبدل تكفي المعالجة المحافظة بالراحة. أما إذا كان الكسر متبدلاً ومتباعداً في الشباب فيثبت بوساطة سلك أو لولب إسفنجي ويؤخر حمل الوزن الكامل مدة 6-8 أسابيع.

-2 كسور تحت المدورينsubtrochanteric fractures :

العظم حول المدور الصغير ثخين ومتين في الشباب، ويحتاج إلى قوة شديدة لكسره، وعلى النقيض من ذلك يكون العظم في الكهول المصابين بتخلخل العظام أو تلين العظام أو داء باجيت ضعيفاً، ويحدث الكسر برض بسيط. ولكسور تحت المدورين صفات خاصة، فالرأس والعنق يكونان بوضعية التبعيد والدوران الوحشي بفعل العضلات الإليوية ومعطوفين بفعل عضلة البسواس، وكمية الدم النازفة من كسر تحت المدورين أكثر من كمية الدم النازفة من كسر عنق الفخذ، ويمتد الكسر أحياناً إلى ما بين المدورين.

المظاهر السريرية: يكون الطرف بوضعية الدوران الوحشي، مع قصر الطرف وتورم وكدمات حول الورك، والحركة مؤلمة بشدة.

المظاهر الشعاعية: يكون الكسر خلال المدور الصغير معترضاً أو مائلاً أو حلزونياً أو مفتتاً، وتكون القطعة العلوية بوضعية العطف وجسم الفخذ بوضعية التقريب ومتبدلاً للأعلى.

نماذج معالجة كسر تحت المدورين: أ- تثبيت بصفيحة ولولب بزاوية 90˚، ب- تثبيت بوساطة سيخ عبر النقي مع لولب إغلاق، ج- تثبيت بصفيحة مع لوالب قفل.

المعالجة: المعالجة المحافظة بالشد والتمديد الهيكلي بسفود معترض في الفخذ تخفف النزف الدموي، وتستطب هذه المعالجة في الكسور المفتوحة ريثما يلتئم الجرح، وفي الكسور المتفتتة بشدة التي يكون التثبيت الداخلي فيها غير ممكن أو مستحيلاً، وفي المتقدمين بالعمر والمصابين بعدة أمراض ريثما تتحسن حالتهم العامة.

المعالجة الجراحية: هي المعالجة المختارة باستعمال سيخ داخل النقي مع لولب إغلاق داخل عنق الفخذ، يؤدي إلى ثبات جيد ومقاوم، ويستعمل في الكسور المفتتة وغير الثابتة أو المرضية، أو باستعمال لولب ضغط داخل عنق الفخذ مع صفيحة مثبتة على الفخذ، ويستطيع المريض أن يمشي بعد العمل الجراحي بمساعدة عكازات من دون تحميل ثقل على الطرف المصاب.

المضاعفات: الاندمال المعيب: يندمل الكسر مع رَوَح بعنق الفخذ أو دوران إنسي أو وحشي وهو كثير المصادفة، وإذا أدى إلى ظهور أعراض مرضية يجب إصلاح التشوه بعمل جراحي.

عدم الاندمال: يحدث بنسبة 5% من الحالات، ويحتاج إلى عمل جراحي لتصحيح التشوه وإعادة تثبيت الكسر مع تطعيم عظمي.

خامساً- كسور جسم الفخذ femoral shaft fractures:

جسم الفخذ محاط بعضلات قوية تجعل رد الكسر صعباً بسبب تشنج العضلات، ولكنها تساعد على اندمال الكسر لاحتوائها على تروية دموية جيدة. تحدث كسور الفخذ في الشباب نتيجة رض شديد، أما إذا حدثت في المسنين فيجب التفكير بالكسر المرضي حتى يثبت العكس. ونموذج الكسر يتبع القوة الراضة التي أحدثته. فالكسر الحلزوني يحدث عادة بالسقوط والقدم ثابتة على الأرض مع قوة تدويرية تنتقل إلى الفخذ. أما الكسر المعترض أو المائل فيحدث نتيجة رض مباشر أو قوة مزوية للفخذ، وهو شائع في حوادث الدراجات النارية، ويحدث الكسر المتفتت نتيجة رض شديد (غالباً ما تترافق قوى مباشرة وغير مباشرة) أو ينكسر العظم في أكثر من مكان (عدة كسور).

التشريح المرضي: تصنف كسور الفخذ إلى:

- كسر فخذ مع قطعة قشرية صغيرة.

- كسر فخذ مع قطعة بشكل الفراشة، ومع تماس 50% بين طرفي الكسر.

- كسر فخذ مع قطعة بشكل فراشة تأخذ أكثر من 50% من سماكة العظم.

- كسر فخذ مع كسر عدة قطع.

نماذج كسر الفخذ: في الكسور الدانية تكون القطعة الدانية من العظم بوضعية عطف وتبعيد ودوران وحشي بشد العضلة الإليوية الوسطى والعضلة القطنية الكبيرة psoas، في كسور منتصف الفخذ تكون القطعة الدانية بوضعية عطف ودوران وحشي وتبعيد. أما في الكسور القاصية فتكون القطعة الدانية بوضعية تقريب والقاصية مائلة، وتتأذى النسج الرخوة، ويكون النزف شديداً قد يصل إلى لتر من الدم.

نماذج كسور جسم عظم الفخذ 1- كسر بسيط مع قشرة العظم، 2- كسر جسم الفخذ مع شظية بشكل الفراشة، ومع تماس بين القطع قرابة 50%، 3- كسر جسم الفخذ مع شظية بشكل الفراشة، ومع تماس بين القطع أقل من 50%، 4- كسر مفتت.

المظاهر السريرية: يشكو المريض ألماً في الفخذ يزداد بالحركة، وتورماً وكدمة وقصر الطرف وتشوه شكل الفخذ. أما الكسر المرضي فتكون الأعراض فيه خفيفة. ويحدث كسر الفخذ نتيجة رض شديد، وقد تشاركه كسور أخرى في الناحية ككسر الحوض أو خلع المفصل الوركي، أو كسر عنق الفخذ ويحدث بنسبة 10% من الحالات، إذا رافق كسرَ الفخذ كسرُ عظمي الساق فإن الركبة تصبح غير ثابتة، ويجب فحص الأعصاب والأوعية الدموية.

المظاهر الشعاعية: يمكن أن يتوضع الكسر في أي جزء من الفخذ، ولكن الجزء المتوسط هو الموضع الأكثر شيوعاً، وتظهر الصورة الشعاعية نموذج الكسر، ويجب تصوير الحوض لنفي الأذيات المرافقة.

كسر جسم الفخذ: أ- القطعة الدانية بوضعية تقريب، ب- كسر جسم الفخذ يرافقه خلع مفصل الورك.

المعالجة:

- المعالجة الإسعافية في مكان الحادث: يجب أن يثبت الطرف بجبيرة أو بربط الطرف المصاب بالطرف السليم، وأفضل جبيرة هي جبيرة توماس التي يوضع الطرف ضمنها، وتربط القدم بالقطعة المعترضة من الجبيرة مع الشد، ويربط الطرف بالجبيرة برباط ضاغط على نحو محكم، هذه المعالجة تخفف النزف وتسهل عملية النقل، وتعالج الصدمة بنقل الدم.

- المعالجة بالتمديد: تستطب المعالجة بالتمديد في كسور الأطفال، وفي الكبار إذا كانت حالة المريض العامة سيئة ولا يمكن تخديره، ومن مساوئها طول فترة البقاء في السرير ريثما يندمل الكسر 10-14 أسبوعا،ً كما أن التثبيت غير الجيد وحدوث تراكب الكسر يؤديان إلى اندمال الكسر اندمالاً معيباً (قصر الطرف مع تزوٍّ بالفخذ)، ويمكن تبديل المعالجة من التمديد إلى التجبير بالجبس حين بدء اندمال الكسر وتشكل دشبذ عظمي، ولا يستعمل التمديد لمعالجة كسور الفخذ في المسنين وفي الكسور المرضية وفي المصابين بأذيات متعددة (كرضوض الرأس والصدر والبطن والحوض) مما يزيد احتمال الإصابة بالصمة الشحمية. يجرى التمديد الهيكلي في البالغين بجبيرة توماس، فيدخل سيخ عبر اللقمتين الفخذيتين، أو عبر النهاية العلوية للظنبوب، ثم يوضع الطرف في جبيرة توماس ويشد بثقل 5 كغ مدة 5-6 أسابيع، ومن الممكن بعد ذلك تثبيت الطرف بجهاز جبسي (سبايكا). أما في الأطفال فيجرى تمديد جلدي.

معالجة كسر الفخذ بالتمديد في البالغين: أ- تمديد بجبيرة توماس، ب- تحريك الطرف بعد الاندمال، ج-د تحريك الطرف مع بقاء التمديد بجبيرة توماس لمنع تيبس الركبة.

- المعالجة الجراحية: التثبيت بصفيحة ولوالب سهلة الاستعمال يؤدي إلى رد وتثبيت جيدين، ولكن لها بعض المضاعفات إذا أجري فتح واسع ورد تشريحي لجميع القطع العظمية مما يؤخر اندمال الكسر. يجري بعض الجراحين العمل الجراحي بشق صغير، ثم تدخل الصفيحة من تحت العضلات ويرد الكسر رداً مغلقاً، ثم تثبت الصفيحة باللوالب من طرفيها، وهي أقل ثباتاً من الفتح الواسع وأقل رضاً ويندمل الكسر بسرعة.

الاستطبابات الرئيسية لاستعمال الصفائح:

-1كسور جسم الفخذ ولا سيما الدانية من النهاية العلوية أو السفلية.

-2 كسور الفخذ في أثناء نمو الأطفال.

-3 الكسور التي ترافقها أذية وعائية.

أ-ب تثبيت الكسر بصفيحة مع فتح واسع، ج- عدم الاندمال مع كسر الصفيحة. د-هـ تثبيت من دون فتح واسع.

التثبيت عبر نقي العظم: هو الخيار الجيد لمعظم كسور عظم الفخذ، يستعمل فيه سفود له فتحة علوية وفتحة سفلية لإدخال اللوالب، مما يؤدي إلى تثبيت جيد من دون الحاجة إلى كشف الكسر، ويمنع حركة الدوران ويحافظ على طول الفخذ. ويمكن استعماله في الكسور المفتتة وغير الثابتة وكسور الثلث السفلي، ويمكن إدخاله عبر المدور الكبير، وعبر مفصل الركبة، وقد كثر استعمال السفود عبر الركبة في الآونة الأخيرة ولاسيما عند البدينين. وحين يوجد كسر فخذ في الطرفين يجرى التثبيت بالسفود عبر الركبة من دون استعمال طاولة الكسور، وكذلك يستعمل حين وجود كسر مرافق في الساق أو كسر في عنق الفخذ.

التثبيت بسفود عبر النقي مع فتح منطقة الكسر بفتحة صغيرة لإجراء الرد وإدخال دليل في قطعتي الكسر، ثم استعمال السفود عبر النقي بمساعدة الدليل مع اللوالب، وهذه الطريقة ليس لها مضاعفات ولا تؤثر في اندمال الكسر.

أ-ب سفود عبر النقي أدخل من الحفرة الكمثرية مع لوالب أعلى الفخذ وأسفلها، ج- سفود عبر النقي أُدخل عبر مفصل الركبة بالطريق الراجع، د-ه استعمال السفود مع لولبين متوازيين أو لولب انزلاقي لمعالجة كسر عنق الفخذ.

التثبيت بمثبت خارجي: يستعمل التثبيت الخارجي لمعالجة الكسور المفتوحة، وفي المرضى المصابين بأذيات متعددة، ووجود ضياع مادي عظمي يستدعي إجراء نقل العظم، وفي الشباب. عند استعماله لا حاجة إلى كشف منطقة الكسر، كما يمكن استعماله لزيادة الضغط على منطقة الكسر لتحريض تشكل الدشبذ العظمي واندمال الكسر، ويسمح للمريض بالمشي بعكازات مع وضع وزن بسيط على الطرف وإجراء تمارين للركبة لمنع يبوستها. ومن مضاعفاته الالتهاب الجلدي مكان دخول السفافيد وتخلخلها، وتأخر تشكل الدشبذ العظمي ولا سيما إذا كان الكسر مفتتاً، أو في عدم تماس القطع العظمية.

تثبيت خارجي أ- ب - ج تثبيت خارجي في شاب ويظهر الرد الجيد وثبات الكسر واندماله الجيد.

معالجة الكسور المفتوحة: في الكسور المفتوحة open fracturesيجب تقييم النواحي التالية ودراستها دراسة جيدة: ضياع الجلد، تلوث الجرح، نقص التروية الدموية في العضلات، الإصابة الوعائية والعصبية. وتعالج هذه الإصابات قبل البدء بمعالجة الكسر، ويفضل تثبيت الكسر بمثبت خارجي وترك الجرح مفتوحاً ولا سيما حين يكون الجرح ملوثاً، وبعد شفاء الإصابات السابقة يعاد النظر بمعالجة الكسر، ويمكن استعمال المثبت عبر النقي في الكسور المفتوحة النظيفة وإعطاء المضادات الحيوية وتنظيف الجرح وغسله وتنضير النسج المتموتة.

المضاعفات:

-1 المضاعفات المبكرة:

أ- الصدمة: يمكن أن يفقد المريض لتراً أو لترين من الدم حتى في الكسور المغلقة، وتعالج بنقل الدم.

ب- الصمة الشحمية: في الكسور التي يرافقها تخرب مساحات واسعة من النقي والكهوف النقوية لابد من تسرب المواد الشحمية عبر الدم إلى الرئة مما يؤدي إلى حدوث الصمة الشحمية الرئوية التي ربما لا تبدي أعراضاً في بعض الأحيان ، وتبدو أحياناً أخرى بأعراض رئوية كالقصور التنفسي والتململ وارتفاع الحرارة وتسرع النبض والحبراتpetechiae في الأجزاء العلوية من الجسم. يجب فحص غازات الدم في هذه الحالات ومنع حدوث نقص الأكسجة والمحافظة على حجم الدم.

ج- التهاب الوريد الخثري: يؤهب البقاء في السرير مدة طويلة مع التمديد لحدوث التهاب الوريد الخثري؛ لذلك يجب القيام بالتمارين وتحريك الأطراف لمنع حدوثها، إضافة إلى إعطاء مميعات الدم.

د- الخمج: غالباً ما يحدث الخمج في الكسور المفتوحة، والمعالجة بمثبت داخلي، وإعطاء المضادات الحيوية والعناية بالجرح تخفف نسبة حدوث الخمج، ولكن إذا امتد الخمج إلى العظم يجب فتح الجرح واستئصال النسج المتموتة والشظايا العظمية وغسل الجرح وإعطاء المضادات الحيوية مدة طويلة، واستبدال مثبت خارجي بالمثبت الداخلي.

-2 المضاعفات المتأخرة:

أ- تأخر الاندمال وعدم الاندمال، إذا لم يندمل الكسر خلال ستة أشهر من المعالجة بالسفود المستبطن للنقي مع لولب إغلاق يستأصل لولب الإغلاق ليُسمح للكسر بالتشابك والضغط على منطقة الكسر، ونسبة نجاح هذه الطريقة ضعيفة، ويفضل نزع السفود ووضع سفود آخر ثخين بعد تجريف قناة النقي وتطعيم عظمي.

ب- الاندمال المعيب: يجب ألا يسمح بوضع وزن على الطرف إلا بعد التأكد من اندمال الكسر اندمالاً تاماً، وإن لم يتأكد ذلك فإن العظم ينحني، ويشاهد الاندمال المعيب بعد معالجة الكسر بالتمديد أو بالتثبيت بالجبس، ولا يقبل تزوٍّ أكثر من 15 درجة، ونادراً ما يحدث الاندمال المعيب بالمعالجة بالسفود عبر النقي مع لولب الإغلاق. أما القصر البسيط فيمكن معالجته برفع كعب الحذاء. إذا كان سوء الاندمال واضحاً ولاسيما التزوي فقد يؤهب لحدوث تنكس في مفصل الركبة والورك، ويجب إصلاحه جراحياً.

أ-ب اندمال معيب مع روح بالركبة يؤدي إلى ألم في الناحية الإنسية لمفصل الركبة نتيجة زيادة الضغط عليه ج-د تصحيح التشوه بخزع العظم واستجداله بوساطة سفود مستبطن للنقي مع لوالب إغلاق.

ج- تيبس المفصل: غالباً ما تصاب الركبة بالتيبس بعد كسر جسم الفخذ إما بسبب تأذي المفصل في أثناء حدوث الكسر وإما بسبب التصاق النسج الرخوة في أثناء معالجتها. ومن هنا أتت أهمية المعالجة الفيزيائية وتحريك المفصل باكراً.

د- فشل التثبيت وعودة الكسر: إذا اندمل الكسر مع دشبذ كبير فإنه لن ينكسر ثانية، وإذا عولج الكسر بالتثبيت الداخلي فإن تشكل الدشبذ يكون بطيئاً وقليلاً، وإذا تأخر الاندمال أو حين عدم الاندمال فإن سلامة عظم الفخذ واستقامته معتمدة كلياً على مواد الاستجدال لأن هذه المواد سوف تنكسر عاجلاً أو آجلاً. وإن فشل التثبيت وعودة الكسر أكثر مشاهدة بعد التثبيت بصفيحة ولوالب مما هي بعد التثبيت بسفود عبر النقي مع لوالب إغلاق، وحين عودة الكسر يجب تنضير حواف الكسر مع إعادة استجدال الكسر وتطعيم عظمي.

أ- الاستجدال بسفافيد لينة، ب- التثبيت بسفود عبر النقي مع لوالب إغلاق، ج- استجدال بوساطة صفيحة ولوالب، د- تثبيت خارجي.

> كسور جسم الفخذ في الأطفال:

كسور الفخذ شائعة في الأطفال الكبار بسبب الرض المباشر كحوادث السير والسقوط من ارتفاع، أما عند الأطفال الصغار تحت السنتين من العمر فإن السبب الأكثر شيوعاً هو متلازمة الطفل المضطهد. تشاهد الكسور المرضية في الاضطرابات المعممة كالشوك المشقوق، وسوء تشكل العظم، وفي الأذيات العظمية الموضعة كالكسر خلال الكيسة العظمية الوحيدة أو الورم الحميد.

يعتمد اختيار المعالجة المناسبة على عمر الطفل المصاب ووزنه، فكلما تقدم عمر الطفل ازدادت المدة اللازمة لاندمال الكسر بالمعالجة المحافظة، مما يستدعي بقاءه فترة طويلة في المستشفى، كما ترتفع نسبة حدوث الاندمال المعيب، ولهذه الأسباب أصبحت المعالجة الجراحية في الأطفال الكبار هي الخيار المفضل للجراحين.

المعالجة بالتمديد والجبس: يوضع الطفل الصغير على التمديد مدة 5 أيام، ثم يثبت الكسر بجهاز جبسي (سبايكا) مدة 3-4 أسابيع، ويقبل تزوٍّ بالكسر حتى 30˚؛ لأن العظم يستعيد استقامته مع نمو الطفل، يعالج الأطفال بين 2 -10 سنوات بالتمديد مدة 2-3 أسابيع، ثم يوضع جهاز جبسي (سبايكا) مدة أربعة أسابيع ويقبل القصر حتى 1-2سم وتزو حتى 20˚. يوضع اليفعان بالتمديد مدة 4-6 أسابيع، ثم يبدل التمديد إلى جهاز جبسي (سبايكا) مع المراقبة الشعاعية، ويقبل التزوي حتى 51˚ في الصورة الأمامية الخلفية و 52˚ في الصورة الجانبية. إذا كان الرد غير ممكن بالتمديد يجب اللجوء إلى الاستجدال الجراحي باستعمال الصفيحة واللوالب أو السفود عبر النقي مع لوالب إغلاق أو التثبيت الخارجي، ومن مميزات المعالجة الجراحية قصر مدة المكوث في المستشفى وإنقاص نسبة حدوث الاندمال المعيب.

المضاعفات:

-1 القصر: في الأطفال الصغار يقبل القصر حتى 2سم لأن العظم المكسور ينمو بسرعة خلال السنتين بعد الإصابة، ويعزى هذا إلى تحريض المشاشة، ولزيادة تدفق الدم في أثناء اندمال الكسر.

-2 الاندمال المعيب: يمكن قبول درجة الاندمال المعيب كما ذكر سابقاً، فالعظم يستعيد استقامته مع النمو، أما الاندمال المعيب مع دوران فإنه لا يتحسن مع النمو، ولكن من الحكمة الانتظار مدة سنتين قبل تصحيح التشوه بخزع العظم على الرغم من أن أهل المصابين لا يكونون على استعداد لقبول التشوه والانتظار فترة طويلة.