أمراض مفصل الكاحل والقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أمراض مفصل الكاحل والقدم

امراض مفصل كاحل وقدم

diseases of the ankle joint and foot - maladies de l'articulation de la cheville et du pied

وليد صدقي

التهاب المفاصل الروماتوئيدي (الرثياني)ءrheumatoid arthritis	الحَنف القفدي الفحجيtalipes equinovarus (idiopathic clubfoot)
النقرسgout	تقارب الأمشاطmetatarsus adductus
القدم السكريةdiabetic foot	الحنف العقبي الرَّوَحيtalipes calcaneovalgus
التهاب العظم والغضروف المسلخ بعظم القعب osteochondritis dissecans of the talus	عظم القعب العمودي الولاديcongenital vertical talus
التهاب العظم والمفصل التنكسي (الفصال العظمي)ءosteoarthritis	القدم المسطحةflat foot
تمزق وتر آشيلAchilles tendon rupture	القدم المقوسةpes cavus (high arched feet)
القدم المشلولةparalyzed foot	الإبهام الأفحج hallux valgus
ألم الكاحلpainful ankle	الإبهام القاسي (إبهام القدم الصَّمِل)ءhallux rigidus
القدم المؤلمةpainful feet	تشوهات الأباخس الصغيرةdeformities of lesser toe
اضطرابات الجلد	تشوهات الأبخس الخامس fifth toe deformities

تبدو أذيات الكاحل ankle والقدم foot بالأعراض والعلامات التالية:

الأعراض: أكثر الأعراض شيوعاً هي:

-1 الألم: وهو إن كان موضعاً فوق المفصل فسببه بعض الاضطرابات المرضية. أما ألم مقدم القدم فيرافق الضعف المفصلي.

-2 التشوه الذي قد يكون في الكاحل أو في وسط القدم أو في الأصابع.

-3 التورم الذي قد يلاحظ في القدمين أو في قدم واحدة.

-4 الأثفان التي غالباً ما تكون نتيجة ضغط الحذاء.

-5 النمل والخدر نتيجة إصابة عصبية.

العلامات:

-1 التأمل: يُوجه الاهتمام إلى لون الجلد والتورم والتشوه والثخن وتقرن الجلد والأثفان.

-2 الجس: يُحدد موضع الألم والتورم والوذمة وحرارة الجلد والحس، كما يجس النبض.

-3 الحركة:

أ- اختبار حركة عطف الكاحل وبسطه.

ب- حركة المفصل تحت الكعبي (الانقلاب الداخلي والخارجي).

ج- المفصل الرصغي للتأكد من حركته للأعلى والأسفل.

د- الأصابع: تفحص حركة المفاصل المشطية السلامية والمفاصل بين السلاميات.

هـ- تحري ثبات المفصل.

و- فحص القوة العضلية بتحري مقاومة الحركة الفاعلة بكل الاتجاهات.

ز- فحص الأحذية.

التصوير الشعاعي:

تجرى صورة شعاعية أمامية خلفية وجانبية للقدم وعظم العقب والمفصل العقبي القعبي، وقد يلجأ إلى التصوير الـمقطعي المحوسب أو إلى التصوير بالنظائر المشعة أحياناً.

فحص المريض واقفاً: ينظر إلى المريض عموماً من الأمام والخلف (1و2): يبدو الكعب طبيعياً مع وجود فحج بسيط يجب أن ينقلب على نحو متساوٍ في الطرفين عندما يقف المريض على رؤوس الأصابع، (3): تسطح قدم. في حين يرى في (4): تشوه معاكس أي قدم مقوسة والكعب بوضعية رَوَح, (5): المنظر الجانبي للمريض، (6): هبوط القوس الطولانية في مريض مصاب بتسطح قدم وإبهام أفحج في الطرفين وتراكب أصابع، (7): تقرن فوق ظهر الأصابع.

-1 الحَنف القفدي الفحجي talipes equinovarus (idiopathic clubfoot) :

الأسباب:

السبب الحقيقي غير معروف، فقد يكون نتيجة توقف نمو القدم، أو اضطراب عصبي عضلي، أو الوضعية المعيبة التي تتخذها القدم داخل الرحم في أثناء الحياة الجنينية، وتشاهد الحالات الشديدة مرافقة للقيلة السحائية ولتشوه المفاصل العديد.

التشريح المرضي:

يتجه رأس القعب (astragalus talus) للأسفل، وينحرف للإنسي في حين يدور الجسم قليلاً نحو الخارج بالنسبة إلى العقب (calx, heel) ، والقسم الخلفي من العقب يكون قريباً جداً من عظم الشظية بسبب شد الرباط الشظوي العقبي، ويميل إلى وضعية القَفَد مع رَوَح، ويدور للإنسي، ويميل العظم الزورقي ومقدم القدم إلى الإنسي، ويتجه أخمص القدم للإنسي والخلف، النسج الرخوة في إنسي القدم قصيرة وغير نامية، إذا لم يصحح التشوه باكراً تنمو العظام بشكل مشوه.

المظاهر السريرية:

يكون التشوه واضحاً منذ الولادة والقدم بحالة دوران نحو الداخل بحيث ينظر أخمص القدم إلى الإنسي والخلف والكاحل بوضعية القفد، ويبدو عظم العقب منقلباً للداخل ومقدم القدم بوضعية تقريب، ويبرز عظم العقب على السطح الظهري الوحشي للقدم، وعضلات الربلة نحيلة وضعيفة، مع وجود مقاومة حين محاولة إصلاح التشوه. ويجب فحص الطفل لاكتشاف التشوهات المرافقة كخلع الورك الولادي والشوك المشقوق وتشوه المفاصل العديد.

قدم قفداء روحاء: 1- تشوه ثابت للقدم القفداء الروحاء، 2- تصحيح التشوه بسهولة بالمناورات اليدوية، 3 - 4 تشوه واضح للقدم القفداء الروحاء، نمو ضعيف للكعب ومرتفع أكثر من مقدم القدم الذي ينظر للأسفل والإنسي (روح)، 5 - من الضروري التفتيش عن خلع الورك الولادي والشوك المشقوق.

المعالجة:

هدف المعالجة تصحيح التشوه باكراً، وإصلاحه كاملاً، والابقاء على الوضع المصحح حتى يتم النمو.

هناك نوعان للتشوه: نوع بسيط ونوع مقاوم، فالحالات البسيطة تستجيب للمعالجة المحافظة في حين تنكس الحالات المقاومة بعد هذه المعالجة.

أ- المعالجة المحافظة: تبدأ المعالجة منذ الأيام الأولى للولادة، ويصحح تقريب مقدم القدم أولاً ثم الانقلاب الداخلي ثم القفد. وتجرى هذه المعالجات من دون تخدير ويصلح التشوه بالمناورات اليدوية، ثم يوضع قالب جبسي خفيف أو قالب من اللدائن (البلاستيك). ويكرر العمل أسبوعياً مدة 6-8 أسابيع حتى تصبح القدم مفرطة التصحيح، ويتم التأكد بصورة شعاعية ترى فيها الزاوية بين المحور الطولاني للعقب والقعب 20 درجة.

ب- المعالجة الجراحية: يجرى العمل الجراحي حين إخفاق المعالجة المحافظة مدة 3-4 أشهر أو نكس التشوه بعد إصلاحه أو في الحالات المهملة، أو الحالات الشديدة المقاومة. ومن أكثر العمليات استعمالاً عملية توركو بتطويل الأوتار (الظنبوبية الخلفية وقابضة الإبهام الطويلة وقابضة الأصابع المشتركة ووتر آشيل) بشق على الوجه الإنسي والخلفي للكاحل والقدم، وخزع المحافظ المفصلية الخلفية والإنسية، وخزع عقدة هنري ورباط لسيفرانك وتحرير رأس القعب، ويدخل أحياناً سفود كيرشنر من القعب إلى العظم الزورقي لتثبيت وضعية التصحيح، يسحب بعد 4-8 أسابيع. يغلق الجرح، وتثبت القدم والكاحل بجهاز جبسي مدة 3 أشهر.

في الأطفال فوق خمس سنوات من العمر: يستطب استئصال إسفين ظهري وحشي من المفصل العقبي النردي أو خزع عظم العقب من الناحية الإنسية وتصحيح التشوه بوضع إسفين عظمي (عملية Dwyer). أما في الأطفال فوق الثانية عشرة من العمر فيستطب الإيثاق الثلاثي لإصلاح التشوه.

وفي الحالات المعندة والمقاومة والناكسة يجري بعض الجراحين إصلاحاً تدريجياً بوساطة جهاز إليزاروف (Ilizarov) الذي قد يسبب ألماً ويبوسة في المفاصل.

معالجة قدم قفداء روحاء: أولاً المحافظة بالمناورات اليدوية مع التثبيت بأربطة 1- أو جبائر 2- إذا لم يكفِ التصحيح تجرى معالجة جراحية بتحرير المحافظ. 3- في النكس يجري التصحيح بوساطة جهاز اليزاروف. 4- بعد التصحيح يمنع النكس باستعمال جهاز دنس براون. 5- أو تقويم الكاحل والقدم 6- عند الأطفال الكبار.

-2 تقارب الأمشاط metatarsus adductus :

هو تقريب مقدم القدم، والحالات الخفيفة منه تشفى بالمعالجة المحافظة بتصحيح التشوه المتكرر (كل أسبوع) مع المحافظة على التصحيح بجبيرة جبسية، وبعد التأكد من الإصلاح تستعمل الأحذية المستقيمة. أما الحالات الشديدة فتصحح جراحياً بخزع قاعدة الأمشاط.

تقريب الأمشاط بعكس القدم القفداء الروحاء، التشوه في مقدم القدم فقط.

-3 الحنف العقبي الرَّوَحي talipes calcaneovalgus:

تكون القدم في تشوه الحنف العقبي الرَّوَحي منقلبة نحو الوحشي وبوضعية الانعطاف الظهري حتى يلامس ظهر القدم الوجه الأمامي لأسفل الساق. وقد تصاب إحدى القدمين أو كلتاهما. وقد يكون هذا التشوه ناجماً عن وضعية قدمي الجنين داخل الرحم.

المعالجة:

يستجيب هذا التشوه بسهولة للمعالجة المحافظة في معظم الحالات بالتمطيط اليدوي المتكرر منذ الولادة مباشرة عدة مرات يومياً، وتدرب والدة الطفل على تطبيق هذه المعالجة. أما إذا كان التشوه شديداً فيجرى الإصلاح مع تثبيت القدم بالجبس كل أسبوع مرّة حتى يصل إلى وضعية الانقلاب الإنسي.

تشوه العقبية الفحجاء في الطرفين يصحح هذا التشوه بسهولة من دون إزعاج الطفل، ومع الزمن يشفى تلقائياً.

-4 عظم القعب العمودي الولاديcongenital vertical talus :

هو تشوه نادر غالباً ما يظهر في القدمين، وتبدو قوس القدم مسطحةً بشدة وبشكل هزازة أسفل القدم rocker bottom foot أي بروز رأس عظم القعب عمودياً باتجاه أخمص القدم، ومقدم القدم بوضعية التبعيد والعطف الظهري وتحت خلع في المفصل القعبي الزورقي، وتكون الأوتار والأربطة في ظهر القدم قصيرة. إصلاح هذا التشوه غير ممكن يدوياً.

الصورة الشعاعية:

تظهر العقب بوضعية القفد وعظم القعب عمودياً على أخمص القدم وخلع العظم الزورقي إلى ظهر عنق القعب.

عظم القعب العمودي الولادي: 1- قدم الطفل مشوهة بوضعية روح وبشكل هزازة أسفل القدم، التشوه ثابت وغير قابل للإصلاح. 2- الصورة الشعاعية تظهر القعب متجهاً نحو أخمص القدم وباقي عظام رصغ القدم تدور حول رأس عظم القعب.

المعالجة: جراحية، ويجب أن تجرى قبل السنة الثانية من العمر.

-5 القدم المسطحة flat foot :

تُعرف القدم المسطحة بهبوط ذروة قوس القدم حتى تكون الحافة الإنسية للقدم بتماس الأرض، وفحج العقب، وهي شائعة في الأطفال الذين لا يتأثرون بالإصابة، وإنما يهتم بها ذووهم الذين ينتبهون لوجودها.

أ- القدم المسطحة في الأطفال واليافعين flat foot in children and adolescents :

- (1) القدم المسطحة اللينة: تظهر حين بداية مشي الطفل على أنها مرحلة طبيعية من التطور، وتزول بعد عدة سنوات حين اكتمال نمو القوس الإنسية. وتستمر أحياناً حتى البلوغ، ويرى في كثير من هؤلاء الأطفال ارتخاء الأربطة وسوابق عائلية بتسطح القدمين ومفاصل لينة.

- (2) القدم القاسية: تعذر تصحيح التشوه ينبه الفاحص على وجود تشوه خلقي بالقدم كالقعب العمودي أو التحام عظام الرصغ أو التهاب المفاصل أو أذية عصبية.

- (3) القدم المسطحة المعاوضة: قد تتلو بعض العيوب التشريحية الأخرى كقصر وتر آشيل، أو أن الأطراف السفلية بوضعية دوران خارجي فيرتكز وزن الجسم على الناحية الأمامية الإنسية للكاحل والقدم.

قدم مسطحة مرنة: 1- المريض واقفاً على الأرض تبدو قوس القدم ملاصقةً سطح الأرض والعقب بوضعية فحج. 2- عندما يقف المريض على رؤوس أصابعه تبدو القوس طبيعية، فيؤكد أن التسطح مرن، وفي حال عدم حدوث ذلك يجب التفكير بالتحام عظام الرصغ.

المظاهر السريرية:

لا تبدو للقدم المسطحة أعراض في الأطفال، ولكن يلاحظ ذووهم ميل أحذيتهم نحو الإنسي، واهتراء كعبها في قسمها الإنسي بسرعة. يفحص الطفل وهو واقف، وينظر للعقب من الخلف فيبدو بوضعية فحج، ترتفع القوس الطولانية في الحالة الطبيعية في أثناء العطف المنفعل لإبهام القدم. أما في القدم المسطحة فلا يحدث ذلك، ويفحص وتر آشيل الذي قد يكون قصيراً. كما تفحص حركة مفاصل الرسغ؛ فإذا كانت ثابتة يجب التفكير بالقعب العمودي، وأخيراً يفحص العمود الفقري، ومفصل الورك والركبتين، ويجب التأكد من ثبات المفاصل، وسلامة الجهاز العصبي.

اندماج عظام الرصغ tarsal coalition : قد يشكو الأطفال والبالغون المصابون بهذه الآفة ألماً وتسطح قدم قاسيين نتيجة تشنج الشظويات والأوتار الباسطة، أو بسبب كسر الجسر العظمي.

تظهر الصورة الشعاعية والـ CT التحاماً قسمياً أو كاملاً بين عظام رصغ القدم، والشائع التحام بين القعب والعقب، والعقب والعظم الزورقي، والقعب والعظم الزورقي.

المعالجة:

- (1) القدم المسطحة الفيزيولوجية: لا حاجة لأي معالجة، ولاسيما إذا كانت القدم مرنة، فالتشوه يصلح تلقائياً.

- (2) قصر وتر آشيل يعالج بالتمارين لتمطيط الوتر.

- (3) ألم العظم السمسماني الزورقي: يشكو بعض المرضى بروزَ العظم السمسماني الزورقي في الناحية الإنسية للقدم فيسبب ألماً نتيجة احتكاكه بالحذاء. فإذا كان الألم شديداً يمكن تقشير وتر العضلة الظنبوبية الخلفية عن العظم السمسماني، وفي هبوط القوس الإنسية تجرى عملية kidner (نقل وتر العضلة الظنبوبية الخلفية إلى العظم الزورقي).

- (4) القدم القاسية (التحام عظام رصغ القدم): المعالجة محافظة باستعمال أجهزة جبسية مدة ستة أشهر ثم أحذية طبية مدة ثلاثة أشهر. وحين إخفاق المعالجة المحافظة يستأصل الجسر العظمي بين عظمي العقب والزورقي، ويوضع بينهما عضلات أو نسيج شحمي. أو يستأصل الجسر العظمي بين القعب والعظم الزورقي، والأفضل الانتظار حتى بعد البلوغ لإجراء إيثاق ثلاثي.

اندماج عظام الرصغ: 1- الصورة الشعاعية تظهر جسراً عظمياً بين عظم العقب والعظم الزورقي. 2- يظهر الـ CT جسراً ناقص التعظم بين عظمي القعب والعقب.

ب- تسطح القدم في البالغينflat foot in adults :

حين وجود تسطح قدم في البالغين يجب البحث عن أحد الأسباب التالية: رخاوة الأربطة، والتحام عظام رصغ القدم، وإصابة وتر العضلة الظنبوبية الخلفية، وتشوه رضي المنشأ، وتنكس مفاصل رصغ القدم، وأذية عصبية، وعدم توازن عضلي.

وغالباً ما ينجم الألم عن اضطراب وظيفة العضلة الظنبوبية الخلفية؛ ولاسيما في السيدات في منتصف العمر بسبب البدانة أو الداء السكري أو تناول الكورتيزون، أو رضوض متكررة. ففي تمطط الوتر تنحرف القدم باتجاه الأخمص مع الفحج (قدم رحّاء planovalgus )؛ مما يؤدي إلى تشوه القدم المسطحة الكسبي، وفي تمزق الوتر يزول الألم مؤقتاً، وبازدياد التشوه يحدث ألم في اللفافة fascia الأخمصية، يظهر أحياناً ألم في الناحية الوحشية للقدم نتيجة تصادم عظم الشظية مع العقب.

المظاهر السريرية: يلاحظ وجود تورم مع ألم خفيف على مسير وتر العضلة الظنبوبية الخلفية، وإذا نظر إلى القدم من الخلف يلاحظ وجود فحج واضح بالعقب، وتبعيد مقدم القدم، ولا يستطيع المريض رفع الكعب عن الأرض لعدم قدرة العضلة الظنبوبية الخلفية على تثبيت وضعية الكعب.

المظهر السريري لتسطح القدم في البالغين: 1- هبوط القوس الإنسية للقدم والقدم بوضعية الكب. 2- الحافة الإنسية للقدم مسطحة مع تبارز حدبة العظم الزورقي. 3- الكعب بوضعية الفحج وتشاهد بعض الأصابع في الناحية الوحشية لكعب القدم اليسرى

التشريح المرضي: العضلة الظنبوبية الخلفية عضلة قوية، وهي تساعد على إبقاء القوس الإنسية مرتفعة، وتصاب كثيراً بالالتهاب والتمزق نتيجة نقص تروية الوتر، وحين تمزقها تتمطط الأربطة؛ ولاسيما اللفافة الأخمصية.

المعالجة في المراحل الباكرة: ينصح المريض بالراحة واستعمال عكازات ودعم أخمص القدم والكاحل دعماً مؤقتاً، واستعمال الأحذية الطرية وتناول مضادات الالتهاب الستيروئيدية وتخفيف الوزن والجهد.

تقويم القدم: تقوّم الأقدام المسطحة اللينة لتصحيح وظيفة القدم، كما أنها تصحح وظيفة الطرف السفلي، ويفيد التقويم كذلك لمعالجة آلام القدم والطرف السفلي والتهاب المفصل المشطي السلامي للإبهام، وآلام رصغ القدم وظهر القدم وآلام الكاحل والكعب، كما يفيد في آلام التهاب الأغماد الوترية. تستعمل للتقويم أجهزة لينة أو قاسية أو متوسطة القساوة، وهي رقيقة وسهلة الاستعمال مع الحذاء، واستعمال القوس تحت أخمص القدم يخفف الألم.

قد تفيد المعالجة الفيزيائية مع إعطاء مضادات الالتهاب لتحسين وضع القدم ومنع تطور التشوه.

المعالجة الجراحية: إذا لم تتحسن حالة المريض بالمعالجة المحافظة مدة عدة أسابيع، أو استمرت الأعراض عدة أشهر، تستطب المعالجة الجراحية بإجراء إحدى العمليات الجراحية المناسبة لحالة المريض، كاستئصال الغشاء الزلالي للوتر وإعادة بناء الوتر وخزع عظم العقب، وفي التنكس المفصلي يجرى الإيثاق الثلاثي.

-6 القدم المقوسة pes cavus (high arched feet):

في القدم المقوسة (القدم الخمصة) تكون القوس الطولانية مرتفعة أكثر من الحد الطبيعي والأصابع بشكل المخلب، يشاهد هذا التشوه في الاضطرابات العصبية التي تؤدي إلى عدم توازن عضلي تكون فيها العضلات بين العظام ضعيفة أو مشلولة، ونادراً ما يكون السبب خلقياً كما في تشوه المفاصل العديد، ولكن أكثر الحالات تظهر نتيجة اضطرابات عصبية. وشلل الأطفال هو من أكثر أسباب هذا التشوه، وأحياناً يكون نتيجة الإصابات الرضية أو الحروق، أو متلازمة الحجيرات compartment syndrome.

المظهر السريري: يلاحظ بتأمل القدم أن الأصابع بوضعية مخلبية، وأن رؤوس الأمشاط تتجه نحو أخمص القدم، وقوس القدم مرتفعة والعقب منقلب للداخل، والأنسجة الرخوة في أخمص القدم مشدودة، وتتشكل أثفان تحت رؤوس الأمشاط البارزة، وتبدو المفاصل المشطية السلامية بوضعية فرط بسط، والمفاصل بين السلاميات بوضعية العطف، وقد تصاب القدمان، ويشعر المريض بألم تحت رؤوس الأمشاط وفوق المفاصل السلامية بسبب ضغط الحذاء وتشكل التقرن والأثفان، وتكون المفاصل في المراحل الباكرة متحركة، وقد تصحح بشكل منفعل بالضغط تحت رؤوس الأمشاط، فتنبسط الأصابع، كما أن المفصل تحت القعبي متحرك. أما في المراحل المتأخرة فيصبح التشوه ثابتاً مع خلع دائم في المفاصل المشطية السلامية، ويجب في هذه الحالة إجراء فحص عصبي دقيق، وفحص العمود الفقري.

قدم مقوسة وأصابع مخلبية:1- منظر وصفي للقدم المقوسة يلاحظ ارتفاع قوس القدم والأصابع المخلبية. 2- ترافق التشوه مع انقلاب العقب للداخل. 3- تشكل أثفان تحت رؤوس الأمشاط.

المعالجة: لا يحتاج المريض إلى المعالجة في أكثر الحالات، ويشكو بعض المرضى صعوبة احتذاء الأحذية، حين تكون المفاصل متحركة تعالج القدم بأحذية طبية خاصة مناسبة لشكل القدم، لتريح المريض وتخفف الألم، ولكنها لا تصلح التشوه. وتنتخب المعالجة الجراحية بحسب عمر المريض وسبب التشوه وحركة الأصابع وتوازن العضلات، والهدف من المعالجة الجراحية هو إزالة الألم، ومن المعالجات الجراحية نقل العضلات العاطفة للأصابع إلى انتشارات الأوتار الباسطة لتصحيح الأصابع المخلبية، وتجريد النسج الرخوة واللفافة الأخمصية من ارتكازها على العقب وزحلها إلى الأمام (عملية ستاندلر) ثم وضع القدم بالجبس مدة ستة أسابيع، ويجرى تطويل وتر آشيل مع خزع المحافظ الخلفية حين يكون العقب بوضعية القفد equinus. أما إذا كانت مفاصل القدم ثابتة فيصحح تشوه الأصابع بإيثاق المفصل السلامي السلامي، ويعالج تقوس القدم باستئصال إسفين عظمي من عظام الرصغ قاعدته بظهر القدم، وإذا كان العقب بوضعية الرَّوَح يصلح بخزع عظم العقب. أما في التشوهات الشديدة والمهملة فيستطب الإيثاق الثلاثي.

-7 الإبهام الأفحج hallux valgus :

الإبهام الأفحج من أكثر تشوهات القدم شيوعاً، ويؤهب تسطح مقدم القدم وتفلطحها مع رَوَح المشط الأول إلى تزوي الإبهام تزوياً وحشياً وخاصة في السيدات اللواتي يحتذين أحذية عالية الكعب، كما أنه شائع في المتقدمين بالعمر المصابين بضعف عضلات مقدم القدم، والمصابين بالتهاب المفاصل الروماتوئيدي (الرثياني)، وللوراثة شأن كبير في الإصابة بتشوه الإبهام الأفحج.

التشريح المرضي: أهم عناصر التشوه هو زيادة عرض القدم، وانحراف المشط الأول للإنسي والإبهام للوحشي وبروز رأس مشط الإبهام على الجانب الإنسي مع تنمي العظم فيه وتراكب الأصبع الثانية فوق الإبهام، وتتبدل باسطة الإبهام الطويلة وقابضة الإبهام نحو الوحشي. وفي المراحل المتقدمة يدور الإبهام لوضعية الكب، وتتمطط المحفظة المفصلية، وبسبب الضغط على رأس مشط الإبهام تتسمك المحفظة المفصلية، وتتشكل كيسة مصلية، ويصاب المفصل المشطي السلامي للإبهام بالتهاب العظم والمفصل.

المظهر السريري: يكون الإبهام الأفحج في القدمين، ولاسيما في السيدات في العقد السادس من العمر، يشكو المريض صعوبة احتذاء الحذاء مع ألم نتيجة ضغط الحذاء على التنمي العظمي إنسي رأس مشط الإبهام وتشوه الأصابع وتراكب الأصبع الثانية فوق الإبهام، كما يشكو ألماً تحت رؤوس الأمشاط، والتهاب العظم والمفصل في المفصل المشطي السلامي للإبهام.

الصورة الشعاعية: تجرى صورة شعاعية لقدم المريض وهو واقف، وترسم خطوط محاور مشط الإبهام الأول، والمشط الثاني، والسلامى الأولى للإبهام، وتدرس الزوايا الحادثة بين هذه المحاور، إن الزاوية الطبيعية بين المشط الأول والثاني هي تسع درجات، والزاوية الطبيعية بين مشط الإبهام والسلامى الأولى للإبهام هي خمس عشرة درجة، وتدل الزيادة في هذه الزوايا على وجود إبهام أفحج.

إبهام أفحج: 1 -2 أقدام صبية بطريق التشوه لتصبح كأقدام أمها. 3 - 4 إبهام أفحج عائلي. الصورة الشعاعية يجب أن تؤخذ والمريض بوضعية الوقوف لإظهار تشوه المشط والتزوي.

المعالجة: من الحكمة تشجيع المريض ــــ و لاسيما الشباب ــــ على المعالجة المحافظة باستعمال الأحذية العريضة واللينة، وخاصة في منطقة الأصابع، وذات الكعب قليل الارتفاع. ووضع وسادة طرية من السليكون فوق التنمي العظمي يخفف الألم، ومعالجة التقرن والأثفان بيد خبيرة يريح المريض.

معالجة الإبهام الأفحج: 1- خزع قاعدة المشط مع وضع طعم عظمي. 2- خزع العظم لميتشل. 3- خزع العظم لويلسون. 4- قبل خزع أسفل مشط الإبهام مع طي المحفظة العضلية وبعد الخزع 5- عملية كيلر. 6- إيثاق المفصل.

المعالجة الجراحية: ذكر عدد كبير من العمليات الجراحية للإبهام الأفحج، وتنتخب العملية بحسب عمر المريض ودرجة التشوه والأعراض التي يشكوها، وكلها تهدف إلى تصحيح التشوهات سواء في النسج الرخوة أم العظام. فإذا كان المريض شاباً؛ والتشوه بسيطاً، يستأصل التنمي العظمي من رأس المشط، مع تقصير المحفظة المفصلية من الناحية الإنسية وخزع مُقرِّبة الإبهام. أما في الكهول فيجرى العمل الجراحي على العظم لتصحيح التشوهات، وتجرى للشيوخ عملية Kellers (استئصال الثلث الداني من السلامى الأولى للإبهام مع استئصال التنمي العظمي)، ويظهر الشكل في الأعلي بعض العمليات الجراحية.

معالجة إبهام أفحج: 1- صورة شعاعية قبل العمل الجراحي. 2- صورة شعاعية بعد العمل الجراحي.

-8 الإبهام القاسي (إبهام القدم الصَّمِل hallux rigidus ):

يُعرف الإبهام القاسي بيبوسة المفصل المشطي السلامي للإبهام، وسببه في الشباب الرضوض أو التهاب العظم والغضروف المسلخ برأس مشط الإبهام. أما في الكهول فسببه الإصابة المزمنة بالنقرس أو التهاب العظم والمفصل التنكسي، ويكون في الطرفين، ونسبة الإصابة متساوية في الرجال والنساء.

المظهر السريري: ألم في أثناء المشي؛ ولاسيما على المنحدرات أو الأرض الوعرة، ويحاول المريض تخفيف الضغط عن المفصل المشطي السلامي للإبهام بنقل وزنه إلى الأصبع الصغيرة. وبالتأمل يلاحظ أن الإبهام مستقيم مع وجود ثفن تحت الجانب الإنسي للسلامى البعيدة، وتجس مناقير عظمية بظهر مفصل الإبهام مع تحدد حركة وألم في أثناء عطف الإبهام الظهري، ويلاحظ اهتراء حذاء المصاب في الناحية الوحشية.

إبهام القدم الصَمِل: 1- مشية طبيعية: الإبهام بوضعية عطف ظهري وقساوة بسيطة. 2- تحدد العطف الظهري. 3- السبب التهاب العظم والمفصل في المفصل المشطي السلامي للإبهام.

الصورة الشعاعية: تظهر انقراص المفصل المشطي السلامي للإبهام مع تصلب العظم وتشكل مناقير عظمية.

تنمي عظمي مقارنة بين 1- التنمي العظمي في الإبهام الصَّمِل، 2- والتنمي العظمي في الإبهام الأفحج.

المعالجة: لا حاجة للمعالجة في الحالات البسيطة، ويستطب حقن الكورتيزون المديد مع مخدر موضعي ضمن المفصل في أثناء هجمات الألم، واستعمال الأحذية الطبية التي تمنع المفصل المشطي السلامي للإبهام من العطف الظهري، وتزيل الألم ولكنها غير مستحبة ويرفضها المريض. أما إذا كان العجز الوظيفي شديداً فيوصى بإحدى المداخلات الجراحية التالية:

أ- الجراحية: استئصال المنقار العظمي من ظهر مفصل الإبهام الذي يخفف الألم.

ب- إيثاق المفصل المشطي السلامي للإبهام، وهو يثبت الإبهام بعطف ظهري بمقدار 15 درجة مع فحج 10 درجات. ومع أن الألم يزول فإن السيدات يرفضن هذه المداخلة لحرمانهن من احتذاء الكعب العالي.

ج- عملية «كيلر» باستئصال الثلث القريب من السلامى الأولى للإبهام.

د- تصنيع المفصل باستعمال المحفظة المفصلية الذي يؤدي إلى زوال الألم.

-9 تشوهات الأباخس الصغيرة deformities of lesser toe:

أكثر تشوهات الأصابع الصغيرة شيوعاً هي:

أ- الأباخس المخلبية claw toe: تتصف بفرط بسط ظهري في المفصل المشطي السلامي وعطف المفصلين السلاميين البعيدين.

تحدث الأصابع المخلبية بسبب الاضطرابات العصبية (كضمور العضلات الشظوية، وشلل الأطفال) أو التهاب المفاصل الروماتوئيدي، وغالباً ما ترافق القدم المقوسة.

المظهر السريري: يشكو المريض ألماً في مقدم القدم وتحت رؤوس الأمشاط. يكون المفصل متحركاً في البدء، ولكن التشوه يصبح ثابتاً مع الزمن، ويصاب المفصل المشطي السلامي بخلع أو تحت الخلع. مع تقرن مؤلم بظهر الأصبع، وأثفان مؤلمة تحت رؤوس الأمشاط تتقرح في الحالات الشديدة.

تشوهات الأباخس الصغيرة: 1- تشوه أبخس المطرقة. 2 - 3 أباخس مخلبية يشكو المريض ضمور العضلات الشظوية بسبب اضطراب عصبي أدى إلى ضعف العضلات بين العظام؛ وقدماً مقوسة. 4- تراكب الأبخس الخامس.

المعالجة: إذا كانت المفاصل متحركة توضع وسادة معترضة تحت رؤوس الأمشاط داخل الحذاء مع إجراء تمارين لتقوية العضلات بين الأمشاط. وإن لم تفد هذه المعالجة تُجرَ المعالجة الجراحية بنقل أوتار العضلة القابضة إلى الأوتار الباسطة. أما إذا كانت المفاصل ثابتة فإما أن يقبل المريض وضعه ويحتذي أحذية خاصة؛ وإما أن يعالج جراحياً بإحدى العمليات التالية: إيثاق المفصل السلامي السلامي، أو استئصال القسم القريب من السلامى الأولى، أو بتر الأصبع في الحالات الشديدة.

ب- أباخس المطرقة hammer toe: هي أن يكون المفصل الداني ثابتاً بوضعية العطف في حين يكون المفصل القاصي والمفصل المشطي السلامي بوضعية البسط. وإصابة الأبخس الثاني شائعة في القدمين، ومع الزمن يحدث خلع ظهري في المفصل المشطي السلامي، وتقرن مؤلم على ظهر الأبخس وأثفان مؤلمة تحت رأس المشط المتبارز في أخمص القدم.

المعالجة: جراحية بإيثاق المفصل السلامي السلامي وتثبيته بوضعية البسط، واستئصال التقرن، ومن الضروري إضافة إلى الإيثاق خزع محفظة المفصل المشطي السلامي خزعاً ظهرياً، وتطويل الوتر الباسط إذا كان المفصل المشطي السلامي مخلوعاً.

ج- أباخس المدقة mallet toe : هي أن يكون المفصل السلامي السلامي القاصي بوضعية العطف، فيضغط الحذاء على رأس السلامى والظفر، مما يسبب ألماً وتقرناً. إذا لم تكفِ المعالجة المحافظة (بوضع وسادة لينة على رأس الأصبع) تستطب المعالجة الجراحية بتثبيت المفصل السلامي السلامي القاصي بوضعية مستقيمة، وقد يضطر أحياناً إلى خزع الوتر الباسط.

-10 تشوهات الأبخس الخامس fifth toe deformities:

أ- تراكب الأبخس الخامسoverlapping fifth toe : هو تشوه خلقي شائع، إذا سبب ألماً وتقرناً عولج جراحياً بإجراء شق جلدي بشكل V على الوجه الظهري وخياطته بشكل Y، فينبسط الأصبع، وقد يُضطر إلى نقل الوتر القابض إلى الوتر الباسط، ويثبت الأصبع بوساطة سفود كيرشنر مدة ستة أسابيع بوضعية التصحيح.

ب- تشوه الأصبع العموديcockup deformity : في هذا التشوه يكون المفصل المشطي السلامي مخلوعاً والأصبع عمودية على ظهر رأس المشط.

المعالجة: باستئصال السلامى الدانية للأصبع.

ج- تدرن المفصلtubrculous arthritis : يتظاهر التدرن المفصلي بالتهاب الغشاء الزليل أو ذات عظم ونقي، مع تورم مفصل الكاحل وتحدد حركته، وضمور عضلات الربلة، وحرارة موضعية ونواسير.

الصورة الشعاعية تظهر نقص كثافة عظمية وتشكل خراج داخل المفصل؛ وانقراصاً وعدم انتظام المسافة المفصلية.

تدرن مفصل الكاحل: 1- تورم مفصل الكاحل الأيسر. 2- نقص كثافة عظمية وتخرب المفصل.

المعالجة: إضافة إلى معالجة التدرن، توضع جبيرة متحركة لإراحة القدم وبعد الشفاء يسمح للمريض بالحركة، ولكنه يصاب حتماً بيبوسة مفصلية، وغالباً ما يضطر إلى إجراء إيثاق المفصل.

-11 التهاب المفاصل الروماتوئيدي (الرثياني) rheumatoid arthritis :

في المرحلة الأولى لالتهاب المفصل الروماتوئيدي يصاب الغشاء الزليل للمفاصل المشطية السلامية والمفاصل الرصغية ومفصل الكاحل كما تصاب الأغماد الوترية، ومع تطور المرض تصاب المفاصل بالتنكس، وتضعف فعالية الأوتار؛ مما يؤدي إلى تشوهات شديدة.

أ- في الكاحل ومؤخر القدم: يتظاهر المرض سريرياً في المراحل الباكرة بألم وتورم حول مفصل الكاحل وصعوبة المشي، وبالفحص يتوضع التورم والألم خلف الكاحل، وخلف الكعب الوحشي، أو خلف الكعب الإنسي، ونادراً ما يتورم مفصل الكاحل، مع تحدد حركة الانقلاب الداخلي والخارجي، وفي المراحل المتأخرة يتمزق وتر الظنبوبية الخلفية، ومع ترقي تنكس المفاصل الرصغية تنحرف القدم لوضعية الفحج الشديد.

الصورة الشعاعية: تبدي نقص كثافة عظمية وتأكّل المفاصل الرصغية ومفصل الكاحل، وتورم النسج الرخوة.

التهاب مفاصل روماتوئيدي: 1 -2 تشوه مقدم القدم نتيجة تخريب السطوح المفصلية واهتراء الأوتار يشبه تشوهات القدم دون إصابة رثيانية. 3- انتباج مؤخر القدم وتشوهه بسبب التهاب المفصل والأوتار، في هذه الحالة يصاب مفصل الكاحل ومفصل تحت القعب.

المعالجة: في مرحلة التهاب الغشاء الزليل توضع جبيرة (لتهدئة الالتهاب ومنع التشوه) ريثما تسيطر المعالجة الدوائية على المرض، ويمكن حقن الأغماد الوترية والمفاصل بالمتيل بريدنيزولون عدة مرات فقط، إذا لم يتوقف التهاب الغشاء الزليل يستأصل جراحياً. في المراحل المتأخرة: يجرى إيثاق مفصل الكاحل والمفاصل الرصغية.

ب- في مقدم القدم: يتظاهر بالألم والتورم في المفاصل المشطية السلامية، وضعف المشية. في البدء يتوضع الألم فوق المفاصل المشطية السلامية، ثم يعم كل مقدم القدم، مع ضعف العضلات بين العظام، وتظهر التشوهات (تسطح قوس مقدم القدم، الأباخس المخلبية، الإبهام الأفحج)، وتتشكل عقيدات تحت الجلد وتتقرح وتلتهب الأثفان الأخمصية، وفي الحالات المتقدمة تنخلع السلاميات.

الصورة الشعاعية: تظهر نقص كثافة عظمية وتأكّل السطوح المفصلية.

المعالجة: في مرحلة التهاب الغشاء الزليل يحقن الكورتيكوستيروئيد لتخفيف الألم، وتعالج تشوهات الأباخس المخلبية والإبهام الأفحج كما ذكر سابقاً، وقد يفيد استعمال الأحذية المناسبة، وإن لم تفد هذه العلاجات تستأصل رؤوس الأمشاط لتخفيف الضغط وتصحيح التشوه، ويجرى إيثاق المفصل المشطي السلامي للإبهام الأفحج.

-12 النقرس gout :

يتظاهر سريرياً بألم وتورم واحمرار وحرارة موضعة فوق المفصل المشطي السلامي للإبهام وارتفاع مستوى حمض البول في مصل الدم، وقد يصاب مفصل الكاحل أو أحد مفاصل أباخس القدم.

وفي النقرس المزمن: تترسب بلّورات حمض البول حول المفصل، والأشعة تؤكد التشخيص. ويُعزى الألم تحت العقب لالتهاب اللفافة الأخمصية، وهو مظهر آخر للنقرس.

نقرس: 1- صورة نموذجية للنقرس في الإبهام، التهاب المفصل المشطي السلامي. 2- صورة شعاعية ائتكال رأس مشط الإبهام.

المعالجة: بإعطاء الأدوية المضادة للنقرس التي تجهض النوبة الحادة مع المسكنات وإراحة القدم.

-13 القدم السكرية diabetic foot :

من مضاعفات الداء السكري المزمن القدم السكرية التي تنجم عن عدة عوامل، أهمها: إصابة الأوعية المحيطية واعتلال الأعصاب المحيطي، والاعتلال العصبي والاستعداد للأخماج، وتخلخل العظام.

أ- إصابة الأوعية المحيطية: يبدو بنقص التروية الدموية، وتقرح القدم، وبرودة الجلد ونعومته، وضعف النبض في القدم أو غيابه، وتقرحات تحت الكعب وتموت جاف نتيجة انسداد الأوعية الصغيرة. أما انسداد الأوعية الكبيرة فيسبب مواتاً رطباً.

ب- اعتلال الأعصاب المحيطي: لا يبدي المريض في البدء أي اهتمام بإصابته، ولكن الفحص السريري يكشف تغيرات وضع المفاصل والنفاطات الجلدية، والتقرحات الناجمة عن ضغط الحذاء، ونقص الحس والخدر والنمل.

ج- الاعتلال العصبي: تصاب مفاصل القدم بتشوه شاركو؛ ولاسيما مفاصل رصغ القدم والمفاصل المشطية السلامية، ومفصل الكاحل، مع تورم دون ألم، وتظهر الصورة الشعاعية تخرب السطوح المفصلية. ومع تقدم الحالة يحدث تشوه شديد في المفاصل.

د- التخلخل العظمي: يبدو فيه نقص كثافة عظمية معممة مع تبدلات شديدة في القدم تؤدي إلى كسور في الكاحل والأمشاط.

هـ- الخمج: إذا لم يسيطر على الداء السكري، تختل وظيفة الكريات البيض، ويحدث مع نقص التروية وعدم الحس الخمج الذي يصبح خطراً.

قدم سكرية: 1- تقرح من مريض سكري غير مراقب.2 ، 3 - القدم غير مؤلمة على الرغم من التبدلات الشديدة في هذين المريضين المصابين باعتلال عصبي.

المعالجة: لمعالجة هذه المضاعفات يجب على المريض مراجعة مراكز معالجة السكري حيث يشترك أطباء الغدد الصم وجراحو الأوعية والأعصاب والعظام وصانعو الأحذية الطبية بإعطاء النصائح الطبية وفحص المريض جيداً لكشف المضاعفات العصبية والوعائية ومعالجتها، والعناية بالقروح وتضميدها، وفحص الجراثيم المسببة وعزلها؛ إذ يجب استعمال المضادات الحيوية عن طريق الوريد داخل المستشفى، ويجب أحياناً إجراء البتر عند حدوث الموات الرطب، وتعالج الكسور بمثبتات خفيفة مدة وجيزة.

-14 التهاب العظم والغضروف المسلخ بعظم القعب osteochondritis dissecans of the talus:

يتظاهر التهاب العظم والغضروف المسلخ بألم وتحدد حركة خفيفين في مفصل الكاحل عند شاب، وقد يهمل المريض أو الطبيب الإصابة، وإذا أخذت صورة شعاعية بأوضاع مختلفة وصور مماسة للسطح المفصلي للقعب، تظهر قطعة عظمية صغيرة منفصلة عن الجزء الأمامي الإنسي أو الخلفي الوحشي للسطح العلوي للقعب، ويفيد التصوير بالرنين المغنطيسي MRI في إظهار الإصابة، كما يمكن رؤية الآفة بالمنظار.

التهاب عظم وغضروف مسلخ في عظم القعب: 1- مكان توضع التهاب العظم والغضروف المسلخ على الجزء الأمامي الإنسي للسطح المفصلي لعظم القعب. 2- أذية متطورة أدت إلى تنكس مفصل الكاحل.

المعالجة: تعتمد المعالجة على درجة الأذية الغضروفية، فيكفي تخفيف الجهود مادام الغضروف سليماً، وحين حدوث هشاشة في الغضروف المفصلي يجرى تثقيب العظم عن طريق التنظير. ويجب استئصال القطعة العظمية جراحياً إذا انفصلت.

-15 التهاب العظم والمفصل التنكسي (الفصال العظمي) osteoarthritis :

التهاب العظم والمفصل التنكسي ثانوي لحالات عدة، كالاندمال المعيب، وعدم ثبات المفصل، والتهاب العظم والغضروف المسلخ لعظم القعب، والنخرة الجافة في عظم القعب، وتكرار النـزف في الناعور.

المظاهر السريرية: الألم الموضع على الوجه الأمامي لمفصل الكاحل؛ ولاسيما في بداية الوقوف، وتورم المفصل، وجس مناقير على الوجه الأمامي للمفصل، وتحدد حركة المفصل في جميع الاتجاهات، والمشية العرجاء؛ إذ يحاول المريض عدم الاستناد على الطرف المصاب والعلامات التنكسية واضحة بالصورة الشعاعية.

التهاب العظم والمفصل التنكسي:1- يبدو سوء وضعية المفصل أدى إلى تنكس مفصلي. 2- انقراص المفصل مع تشكل كيسات، وهي وصفية للتنكس المفصلي.

المعالجة: في الحالات البسيطة تعطى المسكنات ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، ويوصى المريض باستعمال عكاز لإراحة المفصل، وتخفيف الوزن، وقد تفيد المعالجة الفيزيائية في تحسين الحركة، كما أن المشدات قد تخفف الألم. يوصى في الحالات المتقدمة بإجراء إيثاق المفصل، أما تبديل المفصل الاصطناعي بالمفصل المريض فقليل الاستعمال.

-16 التهاب وتر آشيل Achilles tendinitis :

أكثر ما يصيب الرياضيين، ويتظاهر بألم وانتباج حول وتر آشيل على بعد 4 سم أعلى ارتكازه على العقب حيث تكون التروية الدموية ضعيفة وبنسبة أقل عند ارتكازه، وتظهر الأعراض تدريجياً أو على نحو سريع بعد الجهود الرياضية، ونادراً ما تحدث بعد رض الوتر، وحينئذ تكون المنطقة أعلى ارتكاز الوتر مؤلمة وملتهبة مع تسمك الوتر.

المعالجة: تشفى الحالات الحادة في ستة أسابيع؛ إذا عولجت بالراحة مع تخفيف الضغط ووضع الثلج على الوتر، ورفع الطرف على وسادة، مع إعطاء مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، وبعد زوال الألم تجرى المعالجة الفيزيائية (تمارين لتمطيط الوتر وتقوية العضلات) مع رفع كعب الحذاء، ومن النادر إجراء معالجة جراحية لرفع الضغط عن الوتر.

-17 تمزق وتر آشيل Achilles tendon rupture :

المظاهر السريرية: يشعر المريض في أثناء الركض أو القفز بألم حاد ومفاجئ على الوجه الخلفي للكاحل، وقد يظن أنه ضُرب بشيء ما، يحدث التمزق على ارتفاع أربعة سنتيمترات من ارتكاز الوتر على العقب، وغالباً ما يرافق الحالة ضعف العضلات ونقص مرونتها، مع سوابق التهاب الوتر أو حقن الكورتيزون الموضعي. وبالجس يشعر بفجوة مكان التمزق، وتشكل كدمة بعد يوم أو يومين من الإصابة، ولا يستطيع المريض الوقوف على رؤوس أصابعه، ويتأكد التشخيص بإجراء اختبار سيموند يستلقي المريض على بطنه، وتعصر عضلات الربلة، فإذا كان الوتر متمزقاً لا ينعطف القدم انعطافاً أخمصياً.

وتر آشيل: 1- قد تتمزق العضلة النعلية عند الوصل العضلي والوتري ولكن يتمزق وتر آشيل فوق ارتكازه بـ 4سم. 2- يشاهد انخماص في موقع التمزق، ويمتلئ فيما بعد بالدم. 3- اختبار سيموند بعصر الربلتين، فيحدث عطف أخمصي في القدم اليسرى فقط؛ لأن الوتر في اليمنى متمزق.

التشخيص التفريقي:

أ- التمزق غير الكامل: وهو نادر الحدوث، وكثيراً ما يشخص خطأ بسبب عدم مشاهدة التمزق الكامل خلال 24 ساعة، فالفجوة يصعب جسها بسبب الورم الدموي، والمريض قد يقف على رؤوس أصابعه باستعمال قابضة الأصابع الطويلة.

ب- تمزق العضلة النعلية: يحدث التمزق في الوصل العضلي الوتري، ويسبب ألماً بمنتصف الربلة، ويشفى برفع كعب الحذاء.

المعالجة: إذا شوهد المريض باكراً يمكن تقريب نهايتي الوتر بالعطف الأخمصي ثم وضع جهاز جبسي والقدم بوضعية القفد مدة 8 أسابيع، ثم يزال، ويوصى المريض باحتذاء حذاء ذي كعب مرتفع مدة ستة أسابيع إضافية. ونتائج المعالجة بخياطة الوتر أفضل، وبعد الشفاء تجرى المعالجة الفيزيائية لتقوية العضلات وإعادة الحركة للمفاصل. أما في الحالات المتأخرة والمهملة فيرمم الوتر باستعمال قابضة الإبهام الطويلة.

-18 القدم المشلولة paralyzed foot :

تتظاهر القدم المشلولة بصعوبة المشي أو تعثر المريض بأصابع قدمه حين صعود السلم، أو السقوط.

قدم مشلولة: 1- في الشوك المشقوق القرحة الصغيرة دلالة على فقد الحس. 2- شلل أطفال 3- ضمور العضلات الشظوية في كلتا القدمين، الحس طبيعي.

المظهر السريري:

أ- إصابة العصبون المحرك العلوي: يحدث الشلل التشنجي في الأطفال المصابين بشلل دماغي أو في الكهول عقب الخثرة الدماغية. ويؤدي عدم التوازن العضلي إلى القفد، أو القدم القفداء الروحاء، مع اشتداد المنعكسات الوترية وحس طبيعي.

ب- إصابة العصبون الحركي السفلي: شلل الأطفال مرض شائع يؤدي إلى قدم رخوة ومدلاة، وحين عدم توازن القوة العضلية يصبح تشوه القدم ثابتاً، وتكون القدم أصغر من الطبيعي وباردة نسبياً. أما الحس فيكون طبيعياً.

ج- أذيات الأعصاب المحيطية: يؤدي انضغاط العصب الوركي بفتق النواة اللبية، أو انضغاط العصب المأبضي الوحشي، أو العصب الشظوي؛ إلى هبوط القدم، مع منطقة محددة من ضياع الحس، ويشفى بعد عدة أشهر؛ ما لم يكن العصب مقطوعاً.

المعالجة: قد لا يحتاج الضعف العضلي إلى المعالجة، أو يحتاج إلى جبيرة فقط. أما هبوط القدم عقب الشلل العصبي، فيعالج بنقل العضلة الظنبوبية الخلفية إلى منتصف الرسغ، ويعالج الشلل التشنجي بالنقل الوتري لتصحيح التشوه؛ إذا كانت المفاصل متحركة. أما التشوهات الثابتة فيجرى لها إيثاق مفصلي لتصحيح التشوه.

-19 ألم الكاحل painful ankle :

ينجم ألم الكاحل باستثناء الرضوض والروماتوئيد عن:

أ- التهاب الأغماد الوترية: يتوضع الألم والانتباج فيه فوق الوتر المصاب، ويشتد الألم بإجراء الانقلاب الداخلي والخارجي ضد المقاومة، ويخف بحقن الكورتيزون الموضعي.

ب- تمزق وتر الظنبوبية الخلفية: يبدأ الألم فجأة، ويشعر المريض (بطقّة) دليل انقطاع الوتر، وبالفحص يظهر العقب بوضعية الفحج مع ألم حول الكعب الإنسي، ويُحدث تحريك القدم حركة الانقلاب الخارجي ألماً في الكعبين الإنسي والوحشي.

المعالجة: بخياطة الوتر أو بنقل وتر قابضة الأصابع الطويلة، أو وضع جبيرة.

ج- التهاب العظم والغضروف المسلخ في عظم القعب: ذكر سابقاً.

د- النخرة الجافة في عظم القعب: القعب أحد العظام المفضلة للنخرة الجافة، ويجرى لمعالجة الألم الشديد الناجم عنها إيثاق المفصل.

هـ- عدم ثبات المفصل المزمن.

-20 القدم المؤلمة painful feet :

أسباب ألم القدم هي:

أ- الانضغاط الآلي (الميكانيكي)، وخاصة إذا كانت القدم مشوهة.

ب- اليبوسة المفصلية والالتهاب.

ج- الآفة العظمية الموضعة.

د- نقص التروية الدموية المحيطية.

ه- الجهد العضلي.

أ- ألم مؤخر القدم (العَقِب)posterior heel pain : السببان الشائعان لألم مؤخر القدم هما الشد على مشاشة العقب والتهاب الكيس الزلالي:

- (1) الشد على مشاشة العقب: داء سيفرSever?s disease يشكو الولد في سنّ 10 سنوات ألماً موضعاً فوق ارتكاز وتر آشيل، تظهر الصورة الشعاعية زيادة كثافة المشاشة وتجزؤها، المعالجة: تكون برفع كعب الحذاء وتخفيف الجهود عدة أسابيع .

- (2) التهاب الكيس الزلالي: تشكو السيدات والبنات في سن اليفع كتلة مؤلمة متوضعة على الناحية الخلفية الوحشية لعظم العقب، ويتشكل بسبب احتكاكها بالحذاء كيس زلالي ملتهب خلف عظم العقب، ويزداد الألم بالبرد.

المعالجة: محافظة بلبس الأحذية المفتوحة من الخلف، أو وضع وسادة طرية خلف العقب. أما استئصال الكتلة جراحياً فنتائجه غير جيدة.

ب - التهاب اللفافة الأخمصيةplantar fasciitis : يتظاهر التهاب الصفاق القدمي بألم موضع تحت العقب، وخاصة في أثناء الوقوف أو المشي، ويزداد بعد الرياضة، أو تبديل الحذاء، ويكون الألم شديداً حين النهوض من النوم، أو الوقوف بعد جلوس طويل، وقد يستمر الألم فترة طويلة تمتد سنة ونصف أو سنتين أو أكثر.

التشريح المرضي: اللفافة الأخمصية هي تليف يرتكز على العقب، ويمتد بعيداً حتى أصابع القدم، تقل مرونته مع تقدم العمر، وتحدث فيه تمزقات بسيطة، فيتثخن، ويرافق النقرس، وداء الفقار اللاصق أحياناً.

المظاهر السريرية: ألم موضع في الناحية الإنسية تحت العقب، ويظهر التصوير بالأمواج فوق الصوتية تثخن الصفاق، وتفيد الصور الشعاعية البسيطة في نفي الكسور الجهدية، ويبدو فيها منقار تحت العقب لا علاقة له بالألم.

ألم العقب: 1- داء سيفر: المشاشة كثيفة ومجزأة. 2- كتلة خلف العقب بالطرفين. 3- مكان توضع الألم في التهاب اللفافة الأخمصية. 4- صورة شعاعية لمريض مصاب بالتهاب اللفافة الأخمصية يظهر فيها منقار عظمي تحت العقب، وهي مكان ارتكاز اللفافة.

المعالجة: تعطى في المراحل الأولى مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية عن طريق الفم أو حقناً موضعياً إضافة إلى الراحة. قد يؤدي الحقن الموضعي بعد فترة إلى تمزق الصفاق الأخمصي، فتزول الأعراض، ولكن بعد مدة يصاب المريض بألم من جراء تسطح القدم. وتفيد المعالجة الفيزيائية بتمطيط الصفاق مع تدليك موضعي واستعمال الوسادات اللينة تحت العقب لنقل الضغط بعيداً عن المنطقة المؤلمة.

المعالجة الجراحية: لا يمكن الاعتماد على خزع الصفاق الأخمصي من ارتكازه على العقب وزحله إلى الأمام، وهو يفيد في بعض الحالات، وقد يتعرض المريض في حالات أخرى لمضاعفات، وقد يعود الألم.

ج- ألم فوق منتصف القدمpain over the midfoot : ألم منتصف رصغ القدم عند الأطفال، وهو نادر، سببه داء كوهلر (التهاب العظم والغضروف في العظم الزورقي) يشاهد في الأطفال دون خمس سنوات من العمر. يشكو الطفل عرجاً وألماً وكثافة وسخونة فوق العظم الزورقي، وتظهر الصورة الشعاعية كثافة النواة العظمية للعظم الزورقي وتجزؤها، ولا حاجة للمعالجة, لأن الإصابة تشفى طوعياً. أما إذا كانت الأعراض شديدة فيثبت الطرف مدة وجيزة بجهاز جبسي يمتد لتحت الركبة. وهناك حالة مماثلة تشاهد عند النساء في منتصف العمر، يصبح العظم الزورقي فيها كثيفاً, ويتغير شكله، ومع الزمن يتنكس مفصل رصغ القدم.

إذا كانت قوس القدم مرتفعة في الكهول تتشكل كتلة عظمية فوق العظم الإسفيني الإنسي والمشط الأول، ومع ضغط الحذاء تنمو الكتلة العظمية, وتصبح مجسوسة ومؤلمة وإذا لم تفد المعالجة بتعديل الحذاء ومنع الضغط على الكتلة، تستأصل جراحياً.

ألم فوق منتصف القدم: 1- داء كوهلر للمقارنة مع 2- قدم سليمة. 3 - 4 كتلة على ظهر القدم أدت إلى تنكس المفصل الإسفيني المشطي الأول.

د- ألم مقدم القدم المعمم generalized pain in the forefoot: الألم المعمم في مقدم القدم هو تعبير عن إجهاد القدم نتيجة عدة عوامل، أهمها: زيادة عرض مقدم القدم، وتسطح القدم وقصر مشط الإبهام، أو الوقوف والمشي مدة طويلة. يعالج بتصحيح تشوه القدم باستعمال الأحذية الطبية وإجراء تمارين لتقوية عضلات القدم؛ ولاسيما العضلات بين العظام للمحافظة على القوس الأمامية للقدم.

ألم مقدم القدم: 1- تشوه مقدم القدم، هبوط القوس الأمامية مع إبهام أفحج وأصبع بشكل المطرقة مع تراكب الأصابع. 2 - 3 مراحل داء فرايبرغ. 4- دشبذ عظمي حول كسر جهدي في المشط.

ه- ألم المفاصل المشطية السلامية: يبدأ التهاب المفاصل الروماتوئيدي في القدم بالتهاب الغشاء المصلي بالمفاصل المشطية السلامية، ويتظاهر بألم وانتباج في مقدم القدم، وغالباً ما تكون الإصابة في القدمين.

و- الألم الموضع في مقدم القدم localized pain in the forefoot: التهاب العظام السمسمانية: يشكو المريض ألماً تحت رأس مشط الإبهام يزداد بالمشي وعطف الإبهام الظهري نتيجة زيادة الضغط على العظم السمسماني في أثناء المشي، يعالج بوضع وسادة طرية في الحذاء لتخفيف الضغط، وفي الحالات المعندة يحقن متيل بردنيزولون مع مخدر موضعي.

ز- داء فرايبرغ Freiberg&http://arab-ency.com.sy/medical/details/639/15#39;s disease (osteochondritis): المكان المنتخب لداء فرايبر هو رأس المشط الثاني يصيب الشباب؛ ولاسيما الإناث، ويتظاهر بتضخم رأس المشط، حيث تجس كتلة عظمية مؤلمة. تظهر الصورة الشعاعية رأس المشط الثاني عريضاً ومسطحاً مع زيادة المسافة المفصلية وبقعاً من التصلب والتجزؤ برأس المشط، وزيادة عرض عنق المشط.

المعالجة: إذا استمر الألم واليبوسة المفصلية، يستأصل الغشاء الزليل، وينظف المفصل من الفتات العظمي، أو يستأصل رأس المشط، أو يقصر المشط.

ح- الكسر الجهدي stress fracture: يحدث الكسر الجهدي في المشط الثاني أو الثالث في الشباب نتيجة جهود وفعالية غير معتادة، أو في النساء بعد سن الضهي وتخلخل العظام. يشكو المريض ألماً وتورماً، وبالجس يكون العظم أضخم من الطبيعي، والصورة الشعاعية تكون في البداية طبيعية، ولكن يظهر فيها فيما بعد دشبذ عظمي مغزلي حول الكسر.

المعالجة: بالراحة والابتعاد عن الإجهاد.

ط- انضغاط العصب بين الأصابع (ألم الأمشاط لمورتون) interdigital nerve compression (Morton&http://arab-ency.com.sy/medical/details/639/15#39;s metatarsalgia): انضغاط العصب بين الأمشاط شائع يصيب الخلال بين المشط الثالث والرابع، ونادراً بين الأمشاط الأخرى. يشكو المريض ألماً في أثناء المشي؛ وشعوراً بحصاة في الحذاء، والألم شديد عند احتذاء الأحذية الضيّقة وفي أثناء الركض والمشي السريع. وبالفحص يشعر المريض بألم حين ضغط مقدم القدم من الجانبين، وبضغط المنطقة المؤلمة بين الأمشاط تسمع قلقلة مولدر (Mulder&http://arab-ency.com.sy/medical/details/639/15#39;s click) نتيجة حركة الورم العصبي بين رؤوس الأمشاط، وهي علامة تشخيصية واسمة، ومع الزمن يتشكل ورم عصبي neuroma.

المعالجة: احتذاء الأحذية العريضة، ووضع وسادة تحت رأس المشط داخل الحذاء، ويخفف حقن الستيروئيد بين الأمشاط الألم بنسبة 50%، وحين إخفاق المعالجات المحافظة يحرر العصب من الضغط بخزع الرباط المعترض بين الأمشاط. ويفضل أكثر الجراحين استئصال القسم المتضخم من العصب.

ي- متلازمة نفق الكاحل tarsal tunnel syndrome:

المظهر السريري: ألم واضطراب حسي في القسم الإنسي من مقدم القدم، يزداد الألم ليلاً مع الشعور بالخدر والنمل في مكان توزع العصب الظنبوبي الخلفي. والسبب هو انضغاط العصب الظنبوبي الخلفي خلف الكعب الإنسي وأسفله، ويظهر تخطيط العصب بطئاً في النقل العصبي الحسي والحركي.

المعالجة: جراحية بتحرير العصب من خلف الكعب الإنسي إلى أخمص القدم.

-21 اضطرابات الجلد:

أ - التقرن والأثفان: يتشكل التقرن نتيجة ضغط الجلد، والتقرن هو منطقة صغيرة في مكان احتكاك الحذاء بظهر المفصل السلامي السلامي لأصبع المطرقة أو رأس الأصبع، أو بين الأصابع، أما الثفن فهو منطقة واسعة من التقرن في أخمص القدم، أو تحت رؤوس الأمشاط، أو تحت العقب.

ب - المعالجة: بوضع الوسائد اللينة لمنع الاحتكاك، أو تقشير التقرن أو الثفن، وتصحيح التشوه المسبب.

ت - الثؤلول الأخمصي plantar warts: الثؤلول الأخمصي هو تقرن مؤلم؛ ولاسيما في أثناء ضغطه، ويفرق عن الثفن بتقشير التقرن حتى تظهر حليمة صغيرة ممتلئة بالأوعية الدموية.

أذيات الجلد: 1- التقرن. 2- الثفن في مريض مصاب بأصابع مخلبية مع هبوط القوس الأمامي للأمشاط. 3- تقرح في مريض مصاب بالسكري المزمن. 4- تقرن جلدي سيلاني مضاعفة لداء رايتر.

ث - المعالجة: بوضع ضمادات متكررة بمحلول حمض الساليسلات، فتخف الآلام، ويشفى الثؤلول الصغير باستئصاله بالتبريد الجراحي، ولا يستأصل جراحياً؛ لأنه يخلف تندباً مؤلماً.

-22 اضطرابات أظفار الأباخس toenail disorders:

أ- الظفر الناشب ingrown toenail: يندخل الظفر في ثلمه، ويتقرح، ويوصى المريض بقص الظفر بشكل مستقيم، وتدخل ضمادات من الصوف تحت الحواف النامية، وتنظف القدم، وتعقم عدة مرات، وتنشف جيداً، ويفضل بعض الجراحين استئصال القسم المندخل من الظفر في الثلم مع رحمه، أو استئصال كامل الظفر مع رحمه؛ إذا كان ذلك ضرورياً.

ب- نمو الظفر المفرط overgrown toenail : يكون الظفر قاسياً وثخيناً ومعقوفاً، وإذا أزعج المريض يفضل استئصاله جراحياً.

اضطرابات أظفار الأصابع: 1-الظفر الناشب. 2- ظفر زائد النمو (التواء الظفر). 3 - 4: عرن عظمي على السلامى الأخيرة يدفع الظفر إلى الأعلى.

ج- سوء نمو الظفر undergrown toenail: ينمو تحت الظفر عرن exostosis عظمي على السلامى الأخيرة مما يدفع الظفر باتجاه الأعلى وفي هذه الحالة يجب استئصال العرن العظمي.