logo

logo

logo

logo

logo

تقويم المسنين السريري

تقويم مسنين سريري

-

 تقويم المسنين السريري

تقويم المسنين السريري

مهارات الاستشارة الفحص الفيزيائي العام
الإمراض والأسباب المتعددة الشذوذات الشائعة في اختبارات الدم
آخذ القصة المرضية التقييم الشيخي الشامل
مصادر أخرى للمعلومات  
 

مهارات الاستشارة:

  • هناك مهارات محددة مهمة في أي استشارة لكن بعضها أكثر أهمية في المريض المسن.

    ترتيب الموعد:

  • قد يمثل الحضور إلى المستشفى تحدياً عاطفياً وجسدياً للمريض المسن تبرز معه الحاجة إلى الشعور بالصحة. وكثيراً ما يقرر المرضى عدم الحضور إلى مواعيد العيادة لأنهم يشعرون بالمرض.
  • كثيراً ما تُستخدم وسائل النقل الخاصة بالمستشفى لنقل المرضى المسنين، وتتطلب المواعيد الصباحية من المريض أن يكون جاهزاً الساعة الثامنة والنصف، وهو أمر صعب لمن يتطلب وقتاً أطول للانطلاق في الصباح؛ لذلك يستحسن إعطاء المواعيد في الصباح المتأخر أو بعد الظهر لتترك المواعيد الباكرة للمرضى الذين يتنقلون على نحو مستقل.
  • يجب توضيح التعليمات حين إعلام المريض عن الموعد، ويفضل إرسال مواعيد المرضى الذين يعانون الخرف إلى الأشخاص الذين يعتنون بهم ويفضل حضورهم معهم. قد يحتاج المرضى الذين يعانون صعوبات بصرية إلى رسالة مطبوعة بخط كبير أو مكالمة هاتفية.
  • يجب تذكير المريض بأن يُحضر معه في موعده دواءه وقوائم الوصفات. قد تشير الأدوية المشوَّشة (غير المرتبة) إلى مشاكل في آخذ الدواء. تساعد مقارنة الأدوية بالوصفات على تقييم التزام المريض بالعلاج الدوائي.
  • يجب تحديد من طَلَبَ الاستشارة - مثال: كثيراً ما تكون مواعيد العيادة استجابةً لقلق العائلة، وقد لا يحضر المريض إلى الموعد لأنه لا يدرك المشكلة أو لا يريد مواجهتها.
  • قد يكون المستشفى النهاري لإجراء الاستشارة أكثر راحة للمريض؛ إذ يسمح له ذلك بالاستراحة على الغداء قبل أن يتوجه عائداً إلى منزله.
  • هل الحضور إلى المستشفى ضروري؟ يناقش الآمر مع الممارس العام المسؤول عن المريض ويعرض عليه إخراج المريض من المستشفى إلى عهدته مع دعمه بتوفير الاتصال الهاتفي المفتوح للحصول على نصائح عن حالة المريض ومراجعة حالته في المستشفى حين طلبه.
  • قد تفيد الزيارات المنزلية إذا أخفقت كل التدابير الأخرى.

    الصلة بالمريض:

  • إن الصلة الجيدة بالمريض تجعل المقابلة أسهل وأكثر فائدة وممتعة.
  • يعزز اللباس المناسب ثقة المريض بالطبيب ولاسيما المرضى المسنين.
  • يقدم الطبيب نفسه إلى المريض دائماً ويصافحه إذا بدا ذلك مناسباً، ويخاطبه على نحو رسمي (سيد، سيدة، آنسة)؛ إلا إذا طلب المريض مخاطبته على نحو آخر.
  • يجب أن يكون الطبيب ودوداً مع المريض من دون رفع الكلفة، قد تزيل المحادثة العادية الحواجز بينهما وتظهر للمريض أن لدى الطبيب وقتاً له واهتماماً به.
  • يستحق المرضى المسنون الاحترام من الأطباء الأصغر سناً منهم ويتوقعونه لكنهم بالمقابل يكنّون احتراماً أكبر لمهنة الطب.
  • قد يعطي المرضى وزناً أكبر لما يقوله ممارس عام يثقون به من رأي طبيب شاب يقابلونه لأول مرة، وعندما تسألهم عن المشكلة التي يعانونها فقد ينقلون تشخيص الممارس العام (الدكتور "براون" قال إنني أصبت بجلطة دماغية) عوضاً من التعبير عن أعراضهم. يجب التأكيد أن الطبيب يعمل ضمن فريق (لقد طلب طبيك رأينا لذلك علينا أن نراجع قصتك وسوف أعلمه برأيي). عند قبول المريض في المستشفى يجب أن يُشرح له التعديلات في الوصفة الدوائية ويُخبر أن الطبيب الممارس العام سوف يعلم بتلك التعديلات.
  • يجب الاعتذار لأوقات الانتظار والظروف غير المريحة (مثلاً خلال قبول إسعافي)، قد لا يكون الطبيب مسؤولاً عن هذه الظروف لكن الاعتذار يخفف من الاستياء الذي قد يعرقل الاستشارة.

    المحيط (البيئة):

  • يزيد احتمال شعور المرضى المسنين بالعجز والضعف حين يكونون على سرير الفحص وعراة جزئياً. إن استجواب المريض وهو بكامل ملابسه وجالس على كرسي يشعره بكرامته واحترامه.
  • تخفف الإضاءة الجيدة والهدوء وعدم مقاطعة الاستجواب المشاكل الناجمة عن الإعاقة البصرية والسمعية.

    إعطاء النصائح:

  • يزداد احتمال أخذ المريض بنصائح الطبيب إذا كانت الصلة بينهما جيدة في أثناء المقابلة، ويعزز ظهور الطبيب مظهرَ العارف والمهني من احتمال موافقة المريض على إجراء الاستقصاءات وتعديل الأدوية؛ فعلى سبيل المثال يرفض بعض المرضى أخذ الأسبرين لأن طبيباً يثقون به قال لهم منذ سنوات (لا تأخذ الأسبرين أبداً بعد الآن) بسبب قرحة. ويجب هنا أن يُشرح للمريض أن المخاطر والفوائد تتغير مع تطور المرض ومع ظهور علاجات جديدة. ويجب هنا كسب تفهم المريض وموافقته (انظر "كيف... ناقش إعطاء الوارفارين للرجفان الأذيني" ص ٢٨٠).
  • تتطلب الأمراض المتعددة استقصاءات وأدوية متعددة؛ فعلى سبيل المثال قد يكون المريض بعد "نوبة إقفار عابرة" بحالة جيدة لكن الفحوص قد تتضمن فحوصاً دموية، وتخطيط قلب كهربائي، وصورة الصدر الشعاعية، وتصوير الدماغ تصويراً مقطعياً محوسباً ودوبلر للسباتيين، وكثيراً ما توصف أدوية متعددة في هذه الحالة. ويجب شرح سبب وصف كل دواء بأناة وذلك لزيادة التزام المريض بالعلاج الدوائي.
  • تكتب قائمة بالاستقصاءات المقترحة وتغييرات الأدوية مع تبرير لكلٍّ منها، ويعطى المريض هذه القائمة، وقد يتطلب ذلك وقتاً لكنه يزيد احتمال اتباع المريض للنصائح.
  • يعرض على المريض إعادة النصائح لأحد أفراد العائلة (الذي قد يكون جالساً في غرفة الانتظار) أو أن يُتصل هاتفياً بأحدهم في المنزل. قد لا يستطيع زوج ضعيف الحضور إلى العيادات الخارجية أو أن ابنته مشغولة قد لا تستطيع الحضور؛ لكنهما قد يكونان مهمين جداً في تقديم الرعاية المستدامة الفعالة مثلاً إعطاء الأدوية أو تنظيم المواعيد.
  • قد يكون مفيداً أن تُرسل نسخة من رسالة الممارس العام إلى المريض لكن يفضل تزويده برسالة ثانية تذكر فيها النقاط المهمة باللغة الدارجة.

    الإمراض والأسباب المتعددة:

  • تزداد معظم الأمراض شيوعاً في الناس المسنين. وهناك بعض الحالات مثل الفصال العظمي في معظمهم (توجد شعاعياً في ٧٠٪ بالمئة ممن هم أكبر من سبعين عاماً). وببلوغ الفرد الثمانين من العمر يزداد احتمال إصابته بمرض واحد على الأقل على نحو كبير. وسيكون لدى الكثيرين أكثر من مرض واحد، وبزيادة عدد الأدوية المستطبة في ممارسة الطب المبني على الأدلة يشيع تعدد الأدوية والتأثيرات الجانبية الناجمة عنها.

    الحالات المزمنة المستقرة:

    قد يكون المريض قد تكيّف مع القيود التي يفرضها المرض عليه (مثلاً عدم القدرة على المشي بعيداً أو بسرعة بسبب الفصال العظمي في الركبتين، قراءة الكتب المطبوعة بخط كبير بسبب نقص البصر) أو اعتاد على الدواء للسيطرة على الأعراض (التسكين في التهاب المفاصل)؛ لكن الانتباه للأمراض المتعددة مهمٌّ لسبيين رئيسين:

  • يسبب المرض المزمن التراكمي انخفاض الاحتياطي الفيزيولوجي.
  • يكون المريض المسن المصاب بأمراض متعددة مستقرة أقل مقاومة للتحديات الفيزيولوجية من شخص شاب وسليم، ويكفي الحد الأدنى من الأذية ليسبِّب مرضاً.
  • تعكس التظاهرات اللانوعية للأمراض تعقيد المرضيات؛ إذ تتفاعل المشاكل الأساسية مع الأذيات الحديثة -التي قد تكون بسيطة في الظاهر- لتسبب تدهوراً حاداً من دون سبب واضح.
  • يتأقلم كثير من المرضى مع الأعطاب التي تصيبهم ولاسيما إذا كان التدهور الوظيفي تدريجياً.
  • يبقى التقويم والتداخل مفيدين؛ فمثلاً يتقبل المرضى نقص البصر بصفته جزءاً من الشيخوخة لكنه كثيراً ما يكون قابلاً للعلاج.

    التظاهرات الحادة:

    هناك عدة أوجه يجب الأخذ بها:

  • ما هو المرض الحاد؟ قد يكون هذا بسيطاً مثل تغيير الأدوية أو النزلة الوافدة أو الإمساك.
  • ماهي الأمراض المستبطنة التي تجعل المريض أكثر ضعفاً في وجه المحرِّض الحاد؟
  • يلاحظ أن مرضاً حاداً واحداً قد يقود إلى آخر في المريض الضعيف؛ فمثلاً يزداد خطر الإصابة بالداء الانصمامي الخثاري في المريض المصاب بذات الرئة المُقعِد في الفراش.

    قد تكون هناك أسباب متعددة يجب كشفها لتظاهرة واحدة، وقد يكون هذا صعباً؛ لكن تطبيق مقاربة منظمة ومنطقية يساعد على ذلك:

  • تستعمل قائمة المشكلات لتساعد على تنظيم المقاربة (ينظر: قوائم المشكلات ص ٨٠).
  • يعطى للحدثية الحادة وقتاً لتستقر وللتكيف الجسدي والنفسي ليحدث (وهو أبطأ منه في مريض شاب) ولعودة القوة والثقة ولبدء ترتيبات الرعاية إلخ ...
  • يجب أن يشرك الطبيب في عمله فريقاً متعدد الاختصاصات لأخذ نظرة كلية عن المريض وتطوير قائمة المشكلات وخطة العمل.

    آخذ القصة المرضية:

    تتنوع القصص المرضية المأخوذة من الأشخاص المسنين بتنوع المرضى أنفسهم؛ لكن بعض المشاكل الشائعة تجعل العملية أكثر صعوبة:

  • الأمراض المتعددة.
  • الأسباب المتعددة.
  • التظاهر اللانموذجي للمرض.
  • الخلل المعرفي بشكليه الحاد والمزمن.
  • الأوضاع الاجتماعية المعقدة.

    إن التقليل من أهمية الحصول على قصة مرضية دقيقة وشاملة يزيد خطر التشخيص والتدبير الخاطئين.

    هناك توازن صعب يجب الحفاظ عليه بين شمولية القصة وتركيزها وفعاليتها.

    مقابلة المريض:

    هي المصدر الأقرب للمعلومات لكنها تتطلب صبراً ومهارة.

  • قد يعطي الشخص المسن الذي يعاني مشكلات متعددة قصة صعبة الفهم؛ فقد يعاني أحدهم ألماً مزمناً في الظهر ويجيب بالإيجاب على السؤال: هل تعاني من الألم؟ لكن الألم قد يكون بالدرجة نفسها في السنوات العشرة الأخيرة وليس جزءاً من التظاهر الجديد. ويجب هنا أن يسأل المريض: هل هذا الألم جديد؟ هل هو مختلف عن العادة؟
  • يجب إعطاء المريض الوقت ليعدد الأعراض من تلقاء نفسه، وألّا يقاطعه الطبيب إذا ذكر أحد الأعراض على نحو عابر؛ فيرجع إليه لاحقاً للسؤال عن طبيعته ومحرضاته... الخ؛ فقد تؤدي المقاطعة إلى ضياع المسألة الأساسية.
  • قد يقلل المريض من أهمية بعض المسائل ذات البعد العاطفي (مثلاً ضعف الذاكرة، أو إساءة المعاملة من قبل من يرعاه، السلس البولي) أو التي يظن أنها قد تؤدي إلى إيداعه في دار للرعاية.

    يجب بناء جو من الثقة والاهتمام المشترك بحل المشكلة.

    الخلل المعرفي:

    قد لا يجيب المرضى المصابون بالخرف أو الهذيان عن الأسئلة على نحو واضح وبليغ، وقد تُضطر إلى سحب الأعراض منهم سحباً. وقد تتداخل كميات من المعلومات غير المهمة مع معلومات شديدة الأهمية في القصة المرضية. ويجب ألا يصاب الطبيب بالإحباط ويستسلم بل يتابع مع مزيج من الأسئلة المفتوحة والإصغاء الجيد الذي تتخلله بين فترة وأخرى أسئلة مغلقة- قد تؤدي إلى "نعم" أو "لا" -واضحة. قد تؤدي التساؤلات العامة- مثل [هل تشعر بأنك بصحة جيدة؟] أو [هل تتألم في أي مكان؟] إلى معلومات جيدة. إذا جعلت المريض يشعر بأنه أحمق سيتوقف تماماً عن الكلام. إذا لم يتحقق أي تقدم مع الأسئلة المحددة يوسِّع نطاق المحادثة لإطلاق حوار جديد.

    الخلل الحسي:

    يجعل كلٌّ من ضعف البصر وضعف السمع مقابلة المريض أكثر صعوبة، وقد تكون المقابلة مخيفة للمريض، لذلك تستعمل غرفة هادئة وجيدة الإنارة، ويطلب إلى المريض أن يجلس في مكان محدد، ويتأكد من وجود السماعات وأنها في وضعية التشغيل، ويجب أن يكون الكلام بوضوح في الأذن الجيدة من دون صراخ. وتستعمل الأسئلة المكتوبة حين تُخفق كل الوسائل الأخرى.

    يجب المحافظة على التواصل بين الطبيب والمريض مهما كان ذلك صعباً فسيقلق المرضى إذا ظهروا بمظهر الأغبياء، وقد يلجؤون إلى الانسحاب كلياً إذا لم يتم التغلب على العقبات (انظر أيضاً كيف ... تتواصل مع شخص أصم ص ٥٤٩، وكيف... تُحسِّن البصر ص ٥٧٠).

    التعابير التي يجب حظرها ولماذا (الجدول ١.٣):

    الجدول ١.٣ التعابير التي يجب حظرها وكيف؟

    لا تتوفر قصة مرضية

    يمكن في كل الحالات تقريباً الحصول على قصة مرضية إن لم يكن من المريض فمن العائلة أو مقدمي الرعاية أو الممارس العام، الممرضة المجتمعية أو فريق سيارة الإسعاف. يُغطىَّ دوام دور التمريض على مدار ٢٤ ساعة ويمكن التواصل معها عبر الهاتف.

    قاص سيئ

    إن القاص هو الشخص الذي يسجل القصة فهذا التعبير هو انتقاد ذاتي، فإذا كان المريض غير قادر على إعطاء قصة مرضية فهذا مهم، ويجب توثيق السبب مع الدليل مثل: سلم الاختبار العقلي المختصر (abbaviated mental test score (AMTS أو سلم غلاسكو G.C.S) Glasgow coma scale) للسبات.

    القبول الاجتماعي

    القبول الاجتماعي في المستشفى هو قبول سببه الوحيد تغير الوضع الاجتماعي مثل موت مقدم الرعاية على نحو مفاجئ أو رافعة معطوبة. القبولات الاجتماعية الحقيقية نادرة جداً ويجب تجنبها على نحو عام. (يقبل المريض في مكان غير المستشفى مثل دار رعاية أو يُرفع مستوى الرعاية المنزلية). إذا تغيرت إحدى وظائف المريض -مثل السلسل البولي الحديث، السقطات، التخليط- ولم يستطع وضعه الاجتماعي التأقلم مع ذلك فإن القبول ليس اجتماعياً. هناك غالباً مزيج من الوضع الصحي المتغير والظروف الاجتماعية المتغيرة.

    صحيح أن مريضاً شاباً قد يستطيع البقاء في المنزل مع مشكلة صحية بسيطة (كسر كولس، النزلة الوافدة)؛ في حين يحتاج المريض المسن إلى الرعاية في المستشفى؛ إلا أن الطبيب إذا وضع اللوم على الرعاية الاجتماعية فقط فأنه يخاطر بالإخفاق في العلاج ويصِمُ المريض ويصنف مقدمي الرعاية بأنهم مخفقين.

    اللاتأقلم acopia

    هو وصف أكثر دقة للطبيب المناوب منه للمريض وهو تعبير مؤذٍ وخاطئ نحوياً. ليسأل الطبيب نفسه لم لا يستطيع المريض التأقلم؟ ماهي المشكلة التي أدت إلى هذه التظاهرة وهل يمكن معالجتها؟

    حاصر السرير

    هو تعبير مهين يوحي أن المريض يعوق خروجه من المستشفى عمداً. التعبير الأفضل هو الخروج المتأخر إذ يزيل هذا التعبير أي إيحاء بلوم المريض.

    إن المرضى المقبولين في المستشفى بمسميات "القبول الاجتماعي" و"اللاتأقلم" ضعيفون ويعانون ارتفاع المراضة ومعدل الوفيات في المستشفى، ويكون احتمال موتهم إحصائياً في هذا القبول أعلى من مريض مصاب باحتشاء العضلة القلبية. لا يجب أن يعد هؤلاء المرضى مضيعة لموارد النظام الصحي ووقته؛ لصعوبة تشخيص مرضهم ولأنهم يتطلبون تقويماً متعدد الاختصاصات فقط.

    مصادر أخرى للمعلومات:

    لا يستطيع كثير من المرضى ولاسيما المصابون بمرض حاد إعطاء قصة كاملة وموثوقة، في هذه الحالة تؤخذ المعلومات من مصادر أخرى.

    العائلة:

    غالباً ما تكون العائلة مصدراً جيداً للمعلومات ولاسيما حين التقويم الأولي. قد يقلل المسنون من أعراضهم خوفاً من وصفهم غير قادرين على التأقلم أو عدم رغبتهم في الشكوى. غالباً ما يكون للعائلة مخاوف معينة يجب معرفتها وتحديد أهميتها، ويجب تقويم هذه المخاوف مع توفر المزيد من المعلومات. قد يرغب أفراد العائلة بالحديث بعيداً عن المريض، وقد يكون هذا مفيداً ومقبولاً بعد موافقة المريض.

    إن واجبك المهني هو تجاه المريض حيث تُعد مدافعاً عنه. قد تكون آراء أفراد العائلة ومخاوفهم أكثر وضوحاً؛ لكن يجب عليك الاستماع إلى أولئك المرضى الذين تعد مسؤولاً عنهم. من حق المسنين تحمل بعض المخاطر (مثلاً: العيش في المنزل مع خطر السقوط) وذلك إذا كانوا مؤهلين لذلك.

    الجيران/الأصدقاء:

    قد يكون المرضى المسنون البعيدون عن عائلاتهم معروفين جيداً من قبل جيرانهم؛ فقد يراهم الجيران يتجولون ليلاً أو يلاحظون فيهم بعض التصرفات الغريبة. قد لا يشعر الجار بأن من واجبه الإدلاء بهذه المعلومات، وتضطر في هذه الحالة إلى سؤاله عنها. يؤدي بعض الجيران عمل مقدم الرعاية غير الرسمي ويساهمون بقدر أكبر في الرعاية من العائلة أو مقدمي الرعاية الرسميِّين. كثيراً ما يكون "الشركاء العرفيون" مهتمين بالمريض لكنهم أقل بروزاً في المستشفى من باقي أفراد العائلة، وقد توجد خلافات بين الشريك الجديد وأفراد العائلة، ويجب فهم هذه الخلافات حين وضع خطة الرعاية.

    مقدمو الرعاية (الرعاة) المحترفون:

    يعرف هؤلاء الحالة الوظيفية والاستعرافية للمريض، وغالباً ما يبلغون الخدمات الطبية بأي تغير فيها. نادراً ما يوجد مقدمو الرعاية حين التقويم الطبي؛ فيجب الاتصال بهم والحصول على كل المعلومات التي يملكونها.

    الطبيب الممارس العام والممرضة المجتمعية:

    يعرفان المريض على نحوجيد جداً ويملكان فكرة جيدة عن ترتيبات الرعاية ومخاوف العائلة، وقد يمكنهما المساعدة على توضيح الأدوية. إذا وصل مريض بحالة تخليط ذهني خلال ساعات دوام عيادة الممارس العام يجب دائماً الاتصال هاتفياً بالطبيب. أما المرضى المقعدون في المنزل أو المصابون بقرحات في الساق أو لديهم قثاطر بولية أو احتياجات تمريضية أخرى فيكونون معروفين على نحو جيد جداً من قبل الممرضة المجتمعية.

    فريق سيارة الإسعاف:

    قد يكون فريق سيارة الإسعاف موجوداً في أثناء التقويم الأولي للمريض المسن في المستشفى؛ لذلك يسألون عما يعلمون؛ فهم مصدر مهم للمعلومات يقل استعماله. إذا كان الفريق قد ذهب وتُفحص وثاثق فريق سيارة الإسعاف المكتوبة فهي تتضمن التوقيت والأعراض والعلامات السريرية بما فيها العلامات الحيوية. قد يملك المسعفون معلومات عن الوضع الاجتماعي مثل حالة السكن ومقدمي الرعاية غير الرسميِّين وغيرها.

    دور التمريض ودور الإقامة:

    إذا كان المريض قد قبل في المستشفى قادماً من دار للرعاية يمكن الحصول على تاريخ جيد في كل الحالات تقريباً، إذ يفترض إرسال المعلومات مع المريض. (تملك العديد من دور الرعاية وثائق إحالة الرعاية). وإذا لم يكن ذلك متوفراً فيمكن الحصول على المعلومات عبر الهاتف على نحو فوري.

    يفترض أن تكون الحالة الوظيفية الاعتيادية -التاريخ الطبي السابق، الأدوية، المرض الحاد- موثقة لدى دار الرعاية.

    الوثائق الطبية القديمة:

    يجب الحصول عليها بأسرع ما يمكن فهي توفر معلومات طبية أساسية. وقد يكون البحث عن تقويمات الفريق متعدد الاختصاصات مثمراً لكنها لا تحفظ دائماً مع السجلات الطبية. وإذا كان المريض من منطقة أخرى يجب الحصول على معلومات -رسائل، تقارير خروج إلخ- عن طريق الفاكس أو الاتصال بمقدمي الرعاية الطبية الذين يعرفون المريض.

    قوائم المشكلات:

    هي أدوات مفيدة تساعد على وضع خطط للمرضى المسنين المعقدين في كل الظروف، وتعمل بوصفها مساعدات للذاكرة للأمراض المتعددة وتحفز الأطباء على معرفة المشكلات المتداخلة.

    يجب أن تشمل قوائم المشكلات:

  • المشكلات الحادة:
  • قد تكون أحد الأعراض مثل السقوط.
  • توضع قائمة بالأسباب الممكنة مع خطة للاستقصاء.
  • الحالات المزمنة:
  • ما مدى استقرار حالة المريض؟
  • ما هو التدبير الحالي؟
  • ماذا يمكن أن يضاف إلى التدبير الموجود؟

    مثال:

  • قبلت سيدة عمرها ٨٦ سنة تعيش وحدها بالمنزل- مع مقدم رعاية يزورها مرة واحدة في اليوم- إلى وحدة التقويم الطبي بقصة تخليط ذهني تالٍ لسقوطها.
  • في تاريخها الطبي السابق يوجد فصال عظمي واحتشاء عضلة قلبية وألم العضلات الروماتيزمي.
  • أصبحت المريضة تجد صعوبة متزايدة في التأقلم في المنزل في السنة الأخيرة، وتصاب بالتخليط الذهني أحياناً.
  • ابنة المريضة التي تقيم في الخارج قلقة جداً.

    إن قائمة أولية بالمشكلات موجودة في الجدول ٢.٣

    الجدول ٢.٣ مثال عن قائمة مشكلات أولية:

    المشكلة الحادة

    سقوط وتخليط ذهني

    الأسباب الممكنة

    الخمج

    الإمساك

    خطة العمل

    استقصاءات الخمج: فحص بول وراسب، صورة صدر شعاعية، زروعات دم، البروتين التفاعلي سي CRP سرعة تثفل الكريات الحمر، كريات الدم البيض المس الشرجي.

    المشكلات السابقة

    الفصال العظمي، مرض وعائي، ألم العضلات الرثوي.

  • يشخص لدى المريضة خمج مجاري بولية بالإشريكية القولونية، وهو قيد المعالجة؛ لكن المريضة تبقى أقل قدرة ممّا كانت عليه حين القبول.
  • تنقل المريضة إلى قاعة التأهيل ويستشار الفريق متعدد الاختصاصات.

    قائمة مشكلات في هذه المرحلة مبينة في الجدول ٣.٣

    الجدول ٣.٣ مثال على قائمة مشكلات للمرحلة التالية:

    المشكلة

    الحالة

    الإجراء

    خمج المجاري البولية بالإشريكية القولونية

    في طور الشفاء

    متابعة العلاج بالصادات

    الفصال العظمي

    يؤثر على نحو خاص في الورك الأيسر

    يحد الألمُ الحركةَ

    تأخذ الباراستيامول عند اللزوم

    إعطاء المسكن على نحو منتظم

    يبحث في إمكان استبدال المفصل

    المعالجة الفيزيائية لاستعمال مساعدات المشي وتحسين قوة العضلات

    المعالجة المهنية لتكييف المحيط مع المحدوديات

    المرض الوعائي

    احتشاء عضلة قلبية في الثمانينيات. لا يوجد ألم صدري منذ سنوات

    انحطاط مترق في الحركة والقدرة المعرفية غالباً بسبب مرض مخي وعائي منتشر

    تتناول الأسبرين، الأتينولول والنترات

    يفكر في إيقاف النترات إذا لم يكن هناك ألم صدري

    فكر في الستاتينات ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسن لإيقاف ترقي المرض المخي الوعائي

    استشارة الفريق متعدد الاختصاصات للتكيف مع التغيرات المزمنة

    ألم العضلات الروماتيزمي

    مشخص في ١٩٩١، تتناول ٥ مغ من البريرنيزولون والكلسيوم والڤيتامين د، غير عرضي

    سحب البريدنيزولون ببطء. يفكر في البيفوسفونات

    المشكلة

    الحالة

    الإجراء

    الضعف الشديد

    غالباً متعدد العوامل: الفصال العظمي، المرض المخي الوعائي، اعتلال العضلات الستيروئيدي، واحتمال تخلخل العظام المسبب بالستروئيدات

    اتخاذ الإجراء المناسب المذكور أعلاه في الجدول لكل مرض على حدة

    المعالجة الفيزيائية لتحسين القوة والثقة بالنفس

    الصمم

    تلاحظه الممرضات عادة، مترق وثنائي الجانب، يعزوه المريض إلى التقدم بالسن، غالباً نقص السمع الشيخي

    الإحالة لوضع السماعات

    مخاوف العائلة

    الابنة تقيم في الخارج ولا تستطيع المساعدة

    الاجتماع بالابنة (مع إذن المريضة) وشرح المشكلات وخطة العمل

  • تشفى المريضة على نحو ثابت؛ لكن ببطء وتستعيد حركتها بمساعدة إطار زيمر (مساعد للمشي) وتكون مستقلة في فعاليات الحياة اليومية.
  • تُسحب الستروئيدات على نحو ناجح من علاج المريضة وتبدأ بإجراءات الوقاية الثانوية المناسبة.
  • يعدّل بيتها ليناسب المعيشة في الطابق السفلي، وتعود إليه مع ترتيبات رعاية مرتين يومياً بعد قضاء خمسة أسابيع في المستشفى.

    الفحص الفيزيائي العام:

    هناك ناحيتان رئيسيتان يكون فيهما فحص المريض المسن أكثر استهلاكاً للوقت وأكثر صعوبة:

  • النطاق الأوسع للفحص:
  • هناك عدة أجهزة مصابة في آن واحد مع تظاهرات متعددة
  • قد تحتاج إلى أن تتقصى الأسباب حين تكون الأعراض مبهمةً (وذلك بفحص العديد من الأجهزة)
  • إن فرصة كشف أمراض عارضة -مثل تضيق أبهر لا عرضي، سرطانات الجلد- أكبر بكثير.
  • إجراء الفحص ذاته أكثر صعوبة:
  • هناك قيود فيزيائية؛ فالمرضى أقل رشاقةً ويخلعون ثيابهم ببطء، وقد لا يستطيعون اتخاذ الوضعيات المثلى للفحص (الاستلقاء الكامل مثلاً). قد يرتدي المرضى طبقات متعددة من الملابس. كما أنهم أكثر عرضة لأن يتألموا أو يتعبوا خلال الفحص.
  • وهناك قيود معرفية؛ فالفحوص التي تتطلب إعطاء تعليمات معقدة للمريض وعليه اتباعها -مثل فحص الساحة البصرية- قد تكون صعبة لشخص مسن مصاب بالتخليط الذهني.

    على الرغم من هذه التحديات يمكن التوصل إلى نتائج جيدة:

  • العلامات الفيزيائية التي يكشفها الفحص أكثر شيوعاً بكثير.
  • يكون الفحص الفيزيائي أكثر فائدة في وضع التشخيص، مثلاً: قد يكون لدى المريض الذي يأتي بأعراض لا نموذجية كتلةً بطنيةً غير مكتشفة سابقاً أو تصلد فصي.

    نصائح عامة:

  • بوجود كل هذه التحديات في الفحص الفيزيائي قد يكون من المغري أن يختصر الفحص؛ ممّا يؤدي إلى جعله منقوصاً ويجب مقاومة هذا الإغراء.
  • هناك درجات مختلفة من هذه الاختصارات؛ فمن المقبول مثلاً أن يصغى إلى الصدر عبر قميص رقيق أو قميص نوم، لكن من غير المجدي أن يفحص البطن عبر مشد قاس أو مع جلوس المريض على كرسي متحرك.
  • الفحص السريري المنقوص خطر ولاسيما إذا سجلت الموجودات غير الصحيحة وعمل بها الآخرون. من الأفضل أن يسجل أن الفحص لم يكمل وأنه يجب على الطبيب المداوي أو على طبيب آخر إكماله أو إعادته.
  • قد يكون من المقبول في بعض الأحيان أن يأخذ الفحص السريري الشامل جلستين أو ثلاث جلسات؛ لكن يبدأ بالعوامل الأكثر فائدةً.
  • يستفاد من الممرضات والأقارب أو مقدمي الرعاية الآخرين لتخفيف المشاكل الفيزيائية للفحص. وتستعمل الأسرة الكهربائية والرافعات وآلات التحريك لجعل الفحص أكثر راحةً وفعاليةً وأماناً.
  • يحاول فحص قسم واحد من الجسم من الأوجه كافة في وقت واحد؛ فإذا كان الفحص منظماً فليس من الضروري إجلاس المريض أو إدارته أو إيقافه أكثر من مرة واحدة خلال فحص واحد.
  • يفحص المريض على نحو كامل دائماً؛ فعلى سبيل المثال ينظر إلى ما تحت الثياب -ولاسيما العجز والثديين- وبين الأباخس وتحت ضمادات الجروح وتحت الشعر المستعار والبدلات prostheses.

    كيف ... تقوِّم المشية في شخص مسن؟

    متى؟

    • يفيد تقويم المشية غالباً سواء في المريض داخل المستشفى في القبول الحاد، أم المريض الخارجي مثل السقطات، وفي عيادات اضطراب الحركة. أم في سياق إعادة التأهيل مثل التطور الوظيفي.

      لماذا؟

    • يعطي هذا التقييم معلومات تشخيصية حيوية.
    • قد يبدو هذا التقييم مضيعة للوقت لكنه قد يكون كبير الفعالية؛ فالمشية السوية هي اختبار تقص جيد والمشية الشاذة ستركز الفحص اللاحق مثلاً على مفصل واحد أو جهاز واحد.

      كيف؟

    • التأكد أن المريض يلبس الملابس الملائمة للفحص (القدمان الحافيتان أو رداء المستشفى المفتوح أو البنطال المترهل هذه الملابس لا تشجع على مشية سوية).
    • يطلب من ممرضة أو قريبة للمريض الوقوف بجانبه إذا كان هناك أي خطر للسقوط، وذلك للتركيز على مراقبة المريض ومشيته.
    • إذا كان المريض يستعمل في العادة أداةً مساعدةً للمشي فيمكن أن يُوفَّر له ذلك؛ لكن قد يكون من المناسب تجربته من دون هذه الأداة أو بأداة مشي مختلفة.
    • يطلب من المريض أن يقف ويمشي إلى نقطة محددة بعيدة عدة أمتار عنه (مغسلة أو نهاية الغرفة).
    • يُلاحظ: الانطلاق، ارتفاع الخطوة وطولها، التناظر والرشاقة، وضعية الجذع والتأرجح.
    • يُشَّجع المريض على الاستمرار والاستدارة والعودة إذا كان ذلك آمناً.
    • يفكر فيما إذا كانت بعض الفحوص النوعية مستطبة مثل فحص التوتر tone في داء باركنسون أو اختبار رومبرغ إذا كانت المشية بقاعدة واسعة.
    • قد يفيد قياس الوقت في التقويمات الوظيفية لتقدير مدى التبدلات مع مرور الزمن مثلاً (اختبار قم وانطلق) = السرعة والثبات حين يجلس المريض ويقف ويمشي مسافة محددة.
    • تسجل النتائج بدقة.

      الأنماط الشائعة:

    • الميلان إلى الخلف: شائع في داء باركنسون الكاذب. (انظر للأمراض التي تقلد داء باركنسون ص ٢٠٤).
    • الميلان إلى الأمام وإمساك الأثاث: شائع في المرضى الذين تعرضوا لسقطات متعددة وفقدان الثقة. لا يشير إلى تشخيص واحد.
    • الانحراف إلى أحد الجانبين: يفكر في السكتة الدماغية أو مشكلات التوزان.
    • عرج /ألم: يفكر في مشكلات الورك أو الركبة أو القدم.
    • عدم ثبات عند الدوران: يفكر في مرض أذني (انظر تقويم الدوار ص ٦٧٣).
    • عدم الثبات عند الوقوف: يفكر في هبوط الضغط الانتصابي. (انظر هبوط الضغط الانتصابي ص ١٤٦).
    • صعوبة في الانطلاق: يفكر في داء باركنسون (انظر داء باركنسون: الأعراض ص ١٩٦).
    • مشية بقاعدة واسعة: يفكر في الأمراض المخيخية أو تحت القشرية أو موه الرأس سويّ الضغط (انظر موه الرأس ذا الضغط السوي ص٢٦١).
    • المشية المترددة / المتجمدة: يفكر في القلق والخوف من السقوط وداء باركنسون أو آفات فص الدماغ الجبهي.
    • ارتخاء القدم: يفكر في السكتات الدماغية أو آفة ظنبوبية أمامية موضعة.
    • صعوبة في القيام من الكرسي: يفكر في ضعف العضلات الدانية.

    الجدول ٤.٣ يعطي لمحة عامة عن الفحص الفيزيائي.

    الجدول ٤.٣ الفحص الفيزيائي - الأجهزة.

    الجهاز

    نقاط ذات أهمية خاصة

    أمثلة /ملاحظات

    الفحص العام

    شكل الجسم والطول

    الحالة التغذوية

    التميه

    المزاج مثل: التعاون، البصيرة، القلق

    التصحح

    اللباس

    الفكر

    الكلام

    الحرارة

    المظهر العام: مريض/سليم

    إن التعليقات في هذا الباب ذات قوة كبيرة في رسم الصورة العامة.

    مثال: [سيدة نحيلة (٥٢ كغ) قلقة مع كلام متأتئ لكنه واضح] [تختلف عن «سيدة سمينة مرحة ذات ملابس شعثاء ورائحة بول قوية]

    انخفاض الحرارة أكثر شيوعاً. قد تكون الحمى غائبة أو خفيفة حين الحضور، تُعاين لاحقاً. إذا كان المريض يبدو مريضاً يُسجَّل ذلك يُسأل بأي طريقة حدث ذلك

    المعرفة

    يقوَّم ويُقاس مستوى الوعي (سلم غلاسكو للسبات)

    الاهتداء orientation (إلى الزمان والمكان والأشخاص)

    سلم التقييم:

    - فحص الحالة العقلية المصغر MMSE

    - أو الاختبار العقلي المختصر AMTS.

    - سلم غلاسكو للسبات

    يجب أن يكون قد قوِّم جزئياً خلال أخذ القصة المرضية

    يُسجل إذا كانت هناك أفكار غير اعتيادية أو توهمية مثلاً

    «تظن أنني أمها» وصرخات متكررة مهتاجة من «ابتعد عني»

    علامات المرض الجهازي

    اليرقان، تعجر الأصابع، ضخامة العقد اللمفاوية الزراق

    الدرقية

    الثديان

    يفكر في فحصها في كل النساء

    الجلد/ الأظافر

    التكدم، الطفح، الفرفريات

    انعقاف الأظفار في الأباخس

    المرض الوريدي، التقرح، التهاب النسيح الخلوي

    قرحات الضغط

    أورام الجلد

    تُسجل بعناية أماكن التكدم إذا كان هناك أي إيحاء بسوء المعاملة أو بحادث.

    إذا لم تسجل هذه فلن يفكر بالإحالة إلى طبيب الأقدام

    يفحص دائماً عجز المرضى المقعدين وأعقابهم

    سرطانة الخلية القاعدية والسرطانة الحرشفية حتى الميلانوم هي موجودات عرضية شائعة

    الجهاز القلبي الوعائي

    يفحص الضغط الشرياني ولاسيما إذا كان غير طبيعي

    هبوط الضغط الانتصابي (يُنظر: كيف.... تقيس الضغط الانتصابي)

    يفكر في قياس الضغط في كلا الذراعين؛ فالمرض الشرياني المحيطي شائع وقد يسبب فروقات مهمة في الضغط

    الجهاز التنفسي

    سرعة التنفس مفيدة جداً (وهي واسم حساس وجزء من EWS)

    نمط التنفس

    تساعد الفرقعات على التشخيص فقط إذا:

    * لم تزل بالسعال

    * كانت في المنطقة المتوسطة أو العليا

    * كانت مرافقة تغيرات في القرع ودخول الهواء

    شكل الصدر وتمدده

    السعال

    الطبيعي ١٢-١٦ بالدقيقة في المسنين

    قد يضطر إلى مراقبة التنفس أكثر من دقيقة واحدة لمعرفة تنفس شاين ستوكس

    ٣٠٪ من صدور المسنين الأسوياء تسمع فيها «فرقعات قاعدية»

    العطب التنفسي بسبب الحداب شائع ومهم

    يجب الإصغاء وفحص أي قشع.

    البطن

    المثانة

    المس الشرجي مناسب دائماً

    الفم

    احتباس البول الصامت شائع

    الإمساك وشدوذات الأمعاء والموثة.

    السلاق والقرحات والأسنان

    الأعصاب القحفية

    يسجل إذا وجد ضعف في الرؤية ولماذا

    إذا وجد نقص بالسمع يبحث عن الصملاخ

    يسجل وجود السماعات والنظارات

    الساحتان البصريتان صعبتا الإجراء لكنهما مهمتان في المرضى المصابين بفقد الرؤية الحديث والسكتة

    بعض النقص في الحملقة إلى الأعلى طبيعي

    الجهاز العصبي المحيطي

    يبحث عن الأنماط مثل

    -عدم التناظر في الكتلة العضلية أو القوة أو الإحساس

    -المستويات الحسية

    -الاعتلال العصبي المحيطي

    -فرط المنعكسات الشامل

    حين وجود الرعاش يحاول وصفه (انظر الرعاش ص ١٩٠)

    المشية والتوزان (انظر كيف تقوِّم المشية في الشخص المسن ص ٨٤)

    يفقد بعض المسنين الأسوياء المنعكس الكاحلي والإحساس البعيد (الأباخس) بالاهتزازات

    ينظر أيضاً التقييم الوظيفي في هذا الجدول

    الجهاز العضلي الهيكلي

    تحدد مدى الحركة أو تشوه مفاصل. مفاصل حارة/مؤلمة التوفات النقرسية

    التقييم الوظيفي

    يجرى عادةً بعد مراقبة المريض في أثناء فحصه

    يجب مساعدة المريض إلا إذا واجه صعوبة - هل يستطيع أن يلبس (بما في ذلك الأزرار والجوارب)؟ هل يستطيع أن يستلقي في السرير أو ينهض منه، أن ينتقل من الاضطجاع إلى الجلوس وأن يتقلب في السرير؟

    الاستقصاءات:

    غالباً ما تكون الاستقصاءات أقل تركيزاً في المرضى المسنين للأسباب التالية:

  • كثيراً ما تكون تظاهرات المرض غير نوعية.
  • الأمراض المتعددة أكثر شيوعاً.
  • المسح الاستقصائي لكثير من الأمراض (مثل أمراض الدرقية) مناسب.

    الاستقصاءات البسيطة:

    يجب أن يُجرى لكل الأشخاص المسنين الذين يحضرون إلى المستشفى بأعراض جديدة الفحوص التالية:

  • تعداد دم عام، سرعة تثفل.
  • يورية، كرياتينين والشوارد.
  • الغلوكوز.
  • اختبارات وظائف الكبد.
  • الكلسيوم والفوسفور.
  • البروتين التفاعلي سي CRP.
  • اختبارات وظائف الدرقية.
  • صورة شعاعية بسيطة للصدر.
  • تخطيط قلب كهربائي.
  • فحص بول وراسب.

    هذه الاختبارات غير مكلفة وجيدة التحمل من المرضى وسريعة الإجراء وذات حصيلة جيدة. ويتم ربط هذه الاختبارات بالاستجواب والفحص الشاملين، تجنى معلومات كافية لتوجيه التدبير الأولي والاستقصاءات اللاحقة.

    تتعلق السرعة التي تجري بها هذه الاختبارات بسياسة المستشفى والحاجة إلى تحريك المرضى أكثر منه بالحاجة السريرية.

  • لا تطلب إعادة الاختبارات على نحو آلي حتى ترى نتائج الاختبارات الأولية، يجب إعادة الاختبارات الشاذة فقط في اليوم التالي.
  • إذا طلب اختبار ما يُسجَّل ذلك في الملاحظات. معظم الأطباء يكتبون قائمة بالاختبارات عامةً ثم يضعون إشارة صح أمام الاختبارات التي يطلبونها.
  • يجب مراجعة نتائج الاختبارات وتسجيلها في الملاحظات.

    الاستقصاءات اللاحقة:

    على الرغم من أن طلب المزيد من الاستقصاءات حين قبول المريض قد يكون مغرياً إلا أن ذلك غير مفيد في الغالب؛ إذ قد يضلل الطبيب ويؤدي إلى إقلاق المريض وإجراء تقييمات تتطلب الكثير من الوقت والمال من دون ضرورة. غالباً ما تختلف الاستقصاءات المطلوبة حين يقوم طبيب خبير بمراجعة الحالة مع الاستفادة من نتائج الاختبارات الأولية وفترة قصيرة من المراقبة.

    يجب ألا يُطلب استقصاء ما إذا لم يكن له تأثير في التدبير، مثلاً:

  • دوبلر الشرايين السباتية غير ضروري إذا كان استئصال العصيدة غير مناسب (حالة وظيفية سيئة)
  • التصوير المقطعي المحوسب للرأس لن يغير تدبير المريض المسبوت المصاب بالسكتة.

    هل سيُغيَّر التدبير؟

    إن لوضع التشخيص قيمة كبيرة حتى حين تكون المعالجة الحاسمة غير ملائمة. وقد يعدل استقصاء معين التدبير حتى حين تكون خيارات المعالجة الهجومية غير مطروحة؛ فعلى سبيل المثال قد يساعد تنظير السيني وحقنة الباريوم في المرضى الذين يشكون من إسهال مدمى حتى حين يكون استئصال القولون غير عملي: فمرض مثل التهاب القولون يمكن معالجته. أما إذا وجد سرطان متقدم فالمعلومات التي يُحصل عليها سوف تساعد على اختيار التدبير المناسب:

  • التدبير الملطف بما فيها الإجراءات الجراحية مثل زرع الإستنت.
  • القرارات غير الطبية مثل كتابة الوصية.
  • تدابير الخروج من المستشفى مثل اختيار وضع المريض في دار رعاية عوضاً من منزله الخاص.
  • قد يكون التشخيص ذاته مُطَمئناً للمرضى وذويهم.

    تحمل الاستقصاءات:

    يتحمل المسنون غير المشوشين ذهنياً على نحو عام الاستقصاءات ويقبلونها مثلهم مثل المرضى الأقل سناً.

    هناك بعض الاستثناءات وتتضمن:

  • تنظير القولونات (زيادة خطر انثقاب القولون).
  • تحضير الأمعاء لتنظير القولونات أو حقنة الباريوم (المسنون أكثر تعرضاً للتجفاف).
  • اختبارات تحمل الجهد، التهاب المفاصل، المشاكل العصبية... إلخ تعني أن المريض لا يستطيع المشي بسرعة. يجب التفكير في الاختبارات المعتمدة على الدراجة أو اختبارات التحريض الكيميائي.

    من المفيد في الكثير من الأحيان مناقشة الإجراء مع الشخص الذي سيجري الاختبار -غالباً طبيب أشعة- فقد يكون لديه اقتراحات لتعديل الاختبار أو يُستبدل به إجراء مختلف لجعله أكثر أماناً.

    قد يحتاج الأمر إلى تخصيص المزيد من الوقت للحصول على موافقة المريض أو إجراء الاختبار ذاته ولاسيما إذا كان المريض أصم أو قلقاً. المرضى المسنون أقل إطلاعاً على ما تتضمنه الاختبارات الطبية الحديثة من المرضى الأقل سناً. تحدث المشاكل على نحو خاص في المرضى المشوشين ذهنياً، والذين قد يستفيدون من مرافقة أحد أفراد العائلة أو ممرضة موضع ثقة. وقد يساعد الاستعمال الحذر للمهدئات ومزيلات القلق في بعض الأحيان.

    أما في المرضى الخارجيّين فقد تكون الرحلة إلى المستشفى أكثر رضاً من الاختبار ذاته. يجب الإقلال من الزيارات مثلاً بالجمع بين مراجعة العيادة وإجراء أحد الاختبارات أو التدبير لإجراء اختبارين في يوم واحد. حين تكون هناك حاجة إلى إجراء سلسلة من الاختبارات أو تحمل إجراء معقد فقد يكون القبول في المستشفى هو الخيار الأفضل.

    الشذوذات الشائعة في اختبارات الدم:

    تعطى مجموعات التحري من اختبارات الدم في شخص مسن نتائج تقع خارج المجال المخبري السوي. والأمثلة التالية هي تلك الشذوذات المخبرية الأكثر شيوعاً مع غياب مرض ذي صلة بها؛ فإن لم تكن هذه النتائج شاذة على نحو كبير أو لم توجد أعراض تجعلها ذات صلة بالمرض فيمكن عادة تجاهلها.

    هناك أربع فئات من هذه الشذوذات:

    اختلاف المدى المرجعي في المرضى المسنين.

  • سرعة التثفل قد تصل إلى ٣٠ ملم/سا في الرجال ٣٥ملم/سا للنساء في الأشخاص الأسوياء الذين بلغوا ٧٠ عاماً.
  • (انظر الجهاز المكون للدم في المسنين صفحة ٥٤١).
  • الهيموغلوبين هناك بعض الخلاف لكن المدى المرجعي يجب على الأغلب ألا يتغير (انظر الجهاز المكون للدم عند المسنين)

    نتيجة شاذة لكن شائعة ونادراً ما تعني وجود مرض مهم.

  • الهرمون المنبه للدرقية TSH كثيراً ما يكون منخفضاً مع T4 وT3 سويين خلال المرض الحاد: متلازمة المرض سوي الدرقية (انظر تشيخ الجهاز الغدي ص ٤٢٠). يعاد الاختبار بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع بعد شفاء المرض الحاد.
  • انخفاض صوديوم الدم: يجب تقصي المستويات شديدة الانخفاض (انظر البحث ١٤) لكن بعض المرضى يستمرون لا عرضيِّين مع انخفاض صوديوم طفيف لا عرضي (≥١٢٨ ميلي مول/ل) يعزى إلى الأدوية (المفيدة عموماً) أو من دون سبب واضح في بعض الأحيان.
  • الفوسفاتاز القلوية: إذا كانت اختبارات وظائف الكبد سوية فإن ارتفاع الفوسفاتاز القلوية قد يشير إلى داء باجيت (انظر داء باجيت ص ٥٧٩) والذي يكون لا عرضياً غالباً. تبقى الفوسفاتاز القلوية مرتفعة لأسابيع بعد الكسور بما في ذلك الانهدام الناجم عن تخلخل العظام.
  • فقر الدم سوي الصباغ سوي الكريات: يجب دائماً فحص الفيتامين ب ١٢، الفولات والفيرتين/الحديد/ والسعة الرابطة للحديد. إذا كانت هذه الاختبارات الدموية وسرعة التثفل واللطاخة المحيطية سوية فمن غير المجدي البحث عن سبب فقر الدم الخفيف اللانوعي. (انظر تقصي فقر الدم في المسنين ص٥٤٢). هناك غالباً مرض كلوي مزمن أو خلل تنسج نقوي في مراحله الأولى. أما المرضى المصابون بتدهور حاد في حالتهم الصحية فيكون الدم لديهم مركزاً مع خضاب سوي على نحو مؤقت ثم يهبط إلى مستوى مرضي خلال عدة أيام بعد إماهتهم.
  • تجرثم البول (انظر البيلة الجرثومية اللاعرضية ص٧٤٣) تجرثم البول من الموجودات الشائعة في المرضى المسنين ولا يشير إلى خمج بولي مهم دائماً. يساعد وجود الكريات البيض على فحص البول والنيتريت على شريط الغميسة على توجيه القرارات.
  • ارتفاع الكرياتينين / انخفاض معدل الترشيح الكبيبي التقديري (انظر تشيخ الكلية٤٦٧) شائعان جداً ولاسيما في المرضى ذوي الأمراض والأدوية المتعددة. تغيرات النتائج على مر الزمن أكثر فائدة من المستويات المطلقة.

    نتيجة سلبية كاذبة:

  • الكرياتينين: قد يخفي انخفاضُ الكتلة العضلية سوءَ وظيفة الكلية (أنظر البحث ١٣) يجب التفكير في استعمال صيغة تحويل لتقدير معدل الترشيح الكبيبي مثلاً حين تقدير جرعات الأدوية.
  • اليورية: كالكرياتينين. تتماشى مستويات اليورية الواقعة في المدى المتوسط أو العالي من السوي مع التجفاف الشديد في المسن النحيف.

    معدلات الإيجابية الكاذبة مرتفعة جداً:

  • أضداد النوى: الأرقام المرتفعة حتى ٨٠١ ذات أهمية قليلة في المرضى المسنين.
  • يرتفع الدايمر د D-dimer: في أي شكل من التكدم أو الخمج أو الالتهاب فإذا كان سلبياً -وهو أمر نادر- فقد يبقى اختباراً مفيداً؛ لكن لا يُتوقع أن يفيد في استبعاد خثار الوريد العميق أو الانصمام الرئوي في مريض مسن مع سقطات وخمج المجاري البولية.
  • التروبونين troponin: على الرغم من أنه اختبار نوعي جداً للعضلة القلبية إلا أن إطلاق مستويات منخفضة منه قد يحدث في اللانظميات وانصمام الرئة وقصور القلب، وهو ليس اختبار تقص جيد ومفيد في المرضى المسنين بلا ألم صدري وتظاهرات لا نوعية.

    التقييم الشيخي الشامل

    (comprehensive/geriatric assessment (CGA:

    التقييم الشيخي الشامل هو التقييم المتعدد الأبعاد للمريض في محيطه (بيئته). ويشمل عوامل طبية ووظيفية واجتماعية نفسية توفر تقويماً متعدد الاختصاصات يعطي معلومات لوضع خطة للعلاج و/أو الرعاية. يوجه الهدفُ التدبير؛ إذ يرمي إلى إعادة الفعالية الوظيفية للأشخاص المسنين واستقلالهم أو الحفاظ عليها.

    الفريق:

    يتطلب التقويم الشيخي الشامل فريقاً يتضمن: الممرضات، المعالجين، والعاملين الاجتماعيِّين الذين يعملون سويةً مع نظام توثيقي مشترك واجتماعات منتظمة.

    المكان:

  • مريض داخلي في المستشفى أو باستعمال فريق متجول خاص.
  • المستشفى النهاري (انظر المستشفى النهاري ص٣٩).
  • المرضى الخارجيون - عيادات متخصِّصة تعمل على تفادي القبول في المستشفى والخروج الباكر منه مع دعم أو متابعة المرضى الخارجين حديثاً من المستشفى لتحسين تعافيهم الوظيفي.
  • دور الرعاية - إعطاء النصيحة بملائمة القبول طويل الأمد. مثلاً بعد القبول العاجل لتفادي القبول في المستشفى.

    التداخلات:

    يؤدي التقويم الشيخي الشامل عادةً إلى توصيات أو معالجات متعددة أو الاثنين معاً مع أهداف واضحة ومراجعة منتظمة للتقدم. قد تتضمن التداخلات المعالجة الفيزيائية وتغييرات في الأدوية و تعديلات في بيئة المريض أو نصيحة بإدخاله إلى دار رعاية. وقد عدلت أداة التقويم الشيخي CGA الشامل لتضم برامج تدبير نوعية للأمراض (مثلاً قصور القلب) ولتقويم ملاءمة المرضى المسنين لعلاجات السرطان.

    التقويم الشيخي الشامل CGA مكلف ويجب أن يتوجه إلى المرضى الأكثر قابلية للاستفادة منه واستبعاد المرضى ذوي الإنذار الجيد جداً أو السيئ جداً بغض النظر عن التداخل.

    البينات:

    تصعب مقارنة المعلومات المستقاة من تداخلات وأمكنة مختلفة بهذا القدر، ولا يعرف إلا القليل عن فعالية المكونات الفردية "للصندوق الأسود" للتقييم الشيخي الشامل. وهناك بالمقابل أدلة جديدة على أن التقييم الشيخي الشامل يحسِّن النتائج المهمة مثل: البقيا، الفعالية الوظيفية نوعية الحياة. كما أنه يقصر فترة البقاء في المستشفى ويقلل قبولات المستشفيات ودور التمريض. من غير المفاجئ أن التقويم الشيخي الشامل يكون أكثر فعالية حين يقترن بـ:

  • مراقبة تطبيق النصائح.
  • المتابعة طويلة الأمد.
  • تداخلات التدبير الطبي.

ياسر درويش

 

التصنيف : أمراض الشيخوخة
المجلد: كتاب أمراض الشيخوخة
رقم الصفحة ضمن المجلد :
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 738
الكل : 41146294
اليوم : 102729