الأخماج والمناعة

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الأخماج والمناعة

اخماج ومناعه

-

الخمج والمناعة

Infection and immunity

تشيخ جهاز المناعة	البيلة الجرثومية اللاعرضية
نظرة على الأخماج في المسنين	خمج السبيل البولي
استخدام الصادات في المسنين:	خمج السبيل البولي المعاود
الإسهال الناجم عن المطثيات العسيرة	الخمج بالڤيروس الحماقي النطاقي
اختبارات البول قرب المريض

تشيخ جهاز المناعة

يتطور جهاز المناعة في المسنين بطريقة متباينة:

فمن جهة تزداد بعض الفعاليات مثل إنتاج لمفاويات الذاكرة التائية والغلوبولين المناعي IgA والأضداد الذاتية.
ومن جهة أخرى تتراجع فعاليات أخرى مثل إنتاج بعض الأنترلوكينات، والأضداد الموجهة لمستضد غريب، وتصفية البالعات للمستضدات والمتممة في أثناء الخمج الحاد.
وعموماً تصبح الاستجابات المناعية أقل فعالية وأقل ملاءمة، وضارة أحياناً مع تقدم العمر.
لا يبلى جهاز المناعة، وإنما تضطرب وظيفته.
وهي عملية مخاتلة غالباً لا يمكن كشفها حتى لحظة حدوث شدة فيزيولوجية مثل مرضٍ حاد.
ويكون ذلك أكثر تأثيراً في المسنين الذين يعانون أمراضاً مزمنة وعدداً من الأمراض المرافقة وعوامل جينية وبيئية مهمة.
تعوق هذه الاضطرابات الوظيفية الاستجابة للخمج في المسنين. وتصبح الأخماج سبباً رئيساً للأمراض والوفاة (حتى ١٠ أضعاف).
يؤهب خلل المناعة الخلوية في المسنين لإعادة تفعيل (استنشاط) بعض الأمراض مثل داء المنطقة ينظر الصفحة ٧٤٩ والتدرن. ينظر السل صفحة ٤٠٥.
ويؤدي انخفاض كمية الأضداد المفرزة إلى زيادة الوفيات بسبب ذوات الرئة والنزلة الوافدة والتهاب الشغاف الجرثومي والأخماج المكتسبة في المستشفيات.
كما يزيد انخفاض مستويات اللمفوكينات الاستعداد للأمراض الطفيلية.
ولاضطراب المناعة المرتبط بالتقدم في السن على الأغلب أثر سيِّئ في تطور "الأيدز"AIDS في المسنين. ينظر الصفحة ٦٢٧.

وقد لا تظهر الاستقصاءات التبدلات المميزة للأخماج أو أن هذه التبدلات تظهر على نحو بطيء (ارتفاع الكريات البيض والبروتين المتفاعل - CRP) C) والمتممة).
وهناك أيضاً نتائج سريرية أخرى:

لا تؤدي زيادة إفراز الأضداد الذاتية إلى زيادة الأمراض المناعية الذاتية (إذ إن ذروة هذه الأمراض تكون في الأعمار المتوسطة)؛ ولكنها قد تساهم في الأمراض التنكسية.
قد تكون الاستجابة للقاحات أقل جودة.
ونتيجة قصور جهاز المناعة تزداد نسبة السرطان.
قد يسهم خلل وظيفة اللمفاويات التائية إلى زيادة حدوث الاعتلال (الغمّائي) gammopathy أحادي النسيلة. ينظر الصفحة ٥٥٢.
كما أن ارتكاس فرط التحسس المرتبط بـ IgE يكون أقل شيوعا؛ً ومن ثمّ تنزع الأعراض الأرجية إلى التحسن مع العمر.
نظرة على الأخماج في المسنين:

يزداد الاستعداد للأخماج بسبب:
تشيخ جهاز المناعة.
تدهور الحواجز المخاطية والجلدية.
الأمراض الحادة والمزمنة (التي تؤدي إلى كبت suppression المناعة كبتاً نسبياً).
وتحدث الاستجابة الضعيفة للأخماج في الذين يعانون:
تراجع قدرة القلب على التكيف مع الكرب.
أمراضاً أخرى وضعفاً.
تراجع الكتلة العضلية الجسمية أو سوء التغذية.
قبولات سابقة ومتعددة في المستشفى أو إقامة طويلة الأمد في مركز للرعاية.
التظاهرات presentation:
تكون عادة غير نموذجية مثل تدهور حالة المريض العامة تدهوراً شاملاً، تراجع وظيفي غير نوعي، هذيان، سقوط fall وانفلات مصرات (سلس).
قد لا يكون هناك في البدء أعراض توجه نحو مكان الإصابة: على سبيل المثال قد تتظاهر الأخماج الصدرية بالسقوط بدلاً من السعال.
غالباً ما تكون الحمى غائبة أو منخفضة أو تتأخر بالظهور (بسبب شيخوخة تحت المهاد والاستجابات الأخرى).
لا يصحب الخمج غالباً بالألم مع تدهور بطيء في الحالة العامة خلال عدة أيام.

وبمرور الوقت يتضح الخمج، بيد أن المريض قد يكون في حالة عامة سيئة.
الاستقصاءات:

قد يكون الحصول على عينات صعباً في المرضى المعوقين عقلياً أو غير المتعاونين أو حين انفلات المصرات البولية والشرجية أو عدم القدرة على التقشع.

النتائج المضللة شائعة:

لا تدل إيجابية فحص الغميسة dipstick البولية غالباً على خمج عرضي.
تكون عينات البول في المرضى المقثطرين غنية بالمستعمرات؛ ومن ثمّ فإن فحص الغميسة سيكون إيجابياً، وسيصعِّب ذلك تفسير نتائج الزرع.
كذلك التقرحات تكون مستعمرة عادة، ويجب أن تفسر نتائج المسحات swab بحذر.
كثيراً ما يظهر تخطيط صدى البطن (الإيكو) في المسنين وجود حصيات مرارّية تكون لا عرضية عادة، ولا يعني ذلك بالضرورة خمجاً صفراوياً.
قد تكون العلامات المخبرية التقليدية للخمج (ارتفاع البيض، و(CRP)، والمتممة) غائبة في المسنين أو أنها تتأخر بالظهور فيهم، ولذلك يفضل إعادتها بعد ٢٤ ساعة للحصول على نتائج أفضل.
العلاج:

نظراً لصعوبة التشخيص؛ فإن:
العلاج يكون تخبرياً.
ويكون فشل الصادات أكثر شيوعاً.

إضافة إلى ظهور المقاومة عليها. وإضافة إلى ذلك يصعب تطبيق العلاج في المرضى المصابين بالهذيان.

كيف يمكن تشخيص الخمج على نحو دقيق في المريض المسن؟

إن وضع تشخيص دقيق وواضح في المسن مهمّ لتوجيه العلاج بالصادات الحيوية. ومن الضروري التفكير دوماً بأن الخمج قد يكون سبباً في تدهور حالة المريض العامة، وبالمقابل لا يعني ذلك أن كل ما يحدث من مشاكل هو نتيجة الخمج.

الاستقصاءات:

التعداد الكامل: قد يكون تعداد الكريات البيض مرتفعاً أو منخفضاً (سوء إنذار) أو طبيعياً.
سرعة التثفل و(CRP): غالباً ما يرتفعان باكراً؛ ولكن قد لا يكون ذلك نوعياً، وقد يحتاج ارتفاعهما إلى ٢٤-٤٨ ساعة أو أنهما يبقيان طبيعيين، ولذلك يُوصى بتكرار قياسهما.
اليورية والكرياتينين والشوارد: يكون المسنون المصابون بخمج عرضةً للإصابة الكلوية.
زرع الدم و البول: ترسل العينات إلى المخبر قبل البدء بالصادات وحتى بغياب ارتفاع الحرارة.
صورة الأشعة: قد يكون وجود منطقة من تكثف الرئة أول دليل على أن تدهور الحالة العامة الشامل هو بسبب ذات رئة.
فحص البراز: يجرى في حالة الإسهال.
وإذا لم يُتوصَّل إلى مصدر الخمج تكرر الاختبارات، ويُفحص ما يلي:
الجلد: البحث عن التهاب نسيج خلوي و/أو التقرحات.
العظام: البحث عن ذات عظم ونقي (ولا سيّما في الفقرات أو تالية لتبديل مفصل أو حين وجود تقرّح عميق مزمن في الجلد)، وقد تكون غير مؤلمة. ويبحث عن الهشاشة، ويجرى تصوير العظام أو تصوير مقطعي محوسب أو بالمرنان.
الصمامات القلبية: قد يكون التهاب الشغاف صعب التشخيص. ويجب البحث عنه حين وجود نفخة، ويجب نفيه في حاملي الصمامات الصنعية.
الشجرة الصفراوية: الحصيات اللاعرضية شائعةٌ؛ ولكن إذا أظهر تخطيط الصدى (الإيكو) توسعاً في المرارة أو الجهاز الصفراوي مع تسمك وتوذم في الجدار؛ فإن الخمج يكون موجوداً على الأغلب. ويكون هناك -ولكن ليس دائماً- ألم بطني. يجرى زرع الدم، وقد يحتاج الأمر إلى إجراء (ERCP) لإزالة أي عائق.
البطن: من الشائع وجود داء الرتوج، وقد تكون الخراجات غير نموذجية، و يجب بالفحص البحث عن كتلٍ، كما يجب إجراء تخطيط الصدى وتصوير مقطعي محوسب؛ إذا كان هناك قصة رتوج أو ألم بطني.
الدماغ: قد تكون التهابات الدماغ والتهاب السحايا وخراجات الدماغ غير مؤلمة، والعلامات التقليدية (التخليط والنعاس) قد تكون مضللة. أما الصداع ورهاب الضوء فقد يتأخران أو يكونان غائبين، ويصعب تفسير صلابة النقرة. يجرى التصوير المقطعي المحوسب للدماغ، ويعقبه بزل السائل الدماغي الشوكي حين وجود خمج مع علامات عصبية (موضعة أو صداع أو رهاب ضوء أو تغير غريب في السلوك).
التدرن: قد يفعّل في المسنين، ويسبب داءً مزمناً. وإذا عُلِم أن هناك إصابة درنية سابقة (سريرياً أو شعاعياً)؛ فيجب البحث بتأنٍّ عن إعادة التفعيل reactivation. ويجرى البحث عن العصيات الدرنية إما في عينات البول الصباحية؛ وإمّا في زرع القشع (يُحرَّض إن لزم)؛ وإمّا تنظير القصبات؛ وإمّا إجراء خزعة من أي نسيجٍ غير طبيعي (مثل ضخامة عقد بلغمية).
يجب التذكير بأنّ ارتفاع الحرارة وارتفاع مشعرات (واصمات marker) الالتهاب قد تكون ناجمة عن أمراضٍ غير خمجية (الخباثات والتهابات الأوعية و..... إلخ).

استخدام الصادات في المسنين:

تُعدّ الصادات من أكثر الأدوية وصفاً، وقد ساهم استخدامها على نطاقٍ واسع بزيادة المقاومة ضدها. ويُعدّ استخدام الصادات مشكلة في المسنين؛ إذ إن الأخماج شائعةٌ فيهم كما أن التشخيص الدقيق قد يكون أكثر صعوبةً.

مقاومة الصادات:

تزداد المقاومة بـ:

المعالجة العشوائية بالصادات؛ إذ لا يكون الجرثوم ولا تحسسه معروفاً.
المعالجات غير الضرورية بالصادات (مثل الأخماج التنفسية الڤيروسية).
إعطاء أشواط علاجية غير كافية.
تأقلم ضعيف مع العلاج.
انتشار الذراري المقاومة داخل مراكز الرعاية.
وصف الصادات المناسبة
يساعد على الإقلال من حجم المشكلة، وتطبق في معظم الأعمار؛ ولكنها تطرح تحدياً أكبر في المسنين.
يساعد وضع التشخيص وتعرّف مصدر الخمج (ومن ثمّ العوامل الممرضة) على توجيه العلاج قبل أن تصدر النتائج المخبرية المؤكدة.
تجنب الصادات الحيوية للأخماج الڤيروسية المحتملة مثل التهاب البلعوم وأخماج السبيل التنفسي العلوي.
وحين تسمح الظروف يجب إرسال عينات للزرع والتحسس قبل البدء بإعطاء الصادات.
يجب أخذ التبدلات المحلية مثل التحسسات الموضعية بالحسبان والاسترشاد بدليل العلاج بالصادات الخاص بهذه المنطقة.
يجري اختيار الجرعة بحسب المريض (الأرج، العمر، الوزن، وظيفة الكلية،......إلخ) وبحسب شدة الخمج. إن عدم كفاية الجرعة سيزيد المقاومة.
اختيار طريق الإعطاء (اللجوء إلى الطريق الفموي قدر الإمكان) والتحول من الطريق الوريدي إلى الفموي بأسرع وقت ممكن. أما الطريق العضلي فهو غير مريح، ولكنه قد يكون مفيداً؛ ولا سيما في المرضى ذوي الإدراك الضعيف الذين يرفضون العلاج الفموي.
اختيار مدة العلاج اعتماداً على نوع الخمج، فالخمج البولي مثلاً يمكن علاجه بثلاثة أيام، في حين أن علاج التهاب الشغاف الجرثومي قد يتطلب عدة أسابيع. إن العلاجات طويلة الأمد وغير الضرورية يشجع المقاومة، ويزيد خطر التأثيرات الجانبية والمضاعفات مثل الإسهالات الناجمة عن المطثيات العسيرة (CDAD) إضافة إلى زيادة التكلفة.
تبديل العلاج التخبري واسع الطيف إلى بدائل من الصادات محدودة الطيف ما إن تظهر نتائج التحسس.
المكورات العنقودية المذهبة المقاومة للميتيسيلين

(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA

استعمل الميتيسيلين في ستينيات القرن العشرين في معالجة أخماج العنقوديات المذهبة، وقد استعمل على نحو واسع (بما في ذلك إرذاذ محاليل في هواء قاعات المرضى)، وكان ناجحاً للغاية في البدء. وقد توقف استعماله، واستبدل به الفلوكلوكساسيلين Flucloxacillin، ولكن مصطلح (MRSA) بقي مستعملاً.

وقد ظهرت المقاومة على الميتيسيلين تدريجياً – بدايةً بأعداد صغيرة داخل المستشفيات - ولكن المشكلة تفاقمت ببطء، وامتدت إلى المجتمع حتى ظهور جائحات عالمية بذراريّ مقاومة. تنتقل جميع المكورات العنقودية بسهولة، وهي ذات فوعة (أي أنها قادرة على التسبب بالمرض) ولها القدرة على إحداث مقاومة ضد صادات جديدة.

المشكلة الحالية:
تتفاوت نسبة المقاومة على نحو كبير من دولة إلى أخرى، فهي تقدر بـأكثر من ٢٥٪ من الحالات في بريطانيا وإسبانيا وإيطاليا في حين أن النسبة في الدول الاسكندنافية أقل من ١٪.
ومع ذلك فإن المعدلات التي بلغت الذروة في عامي ٢٠٠٥-٢٠٠٦ بدأت بالتراجع حالياً كما أن الوفيات الناجمة عن (MRSA) والمذكورة على بيانات الوفاة انخفضت من أكثر من ١٦٠٠ حالة في العام إلى أقل من ٨٠٠ حالة في الأعوام بين ٢٠٠٥ و ٢٠٠٩.
وما يزال تخفيض الإصابة بـ (MRSA) هدفاً للسياسة الصحية في بريطانيا.
التلوث وانتقال المرض Contamination and transmission:
كل شيء يكون على تماس مع مصدر لـ (MRSA) يمكن أن يتلوث؛ أي إن الجرثومة تبقى فترة قصيرة على هذا السطح.
يمثل الحمل العابر على الكفوف أو أيدي العناصر الطبية أهم طريق للنقل إلى مرضى آخرين.
الزرع إيجابي في نحو ٣٥٪ على السطوح البيئية داخل غرفة كان يقيم بها مصابٌ بالـ MRSA)) (ولكن الدور في النقل غير واضح).
تتطلب إزالة التلوث النظافة؛ إذ إن لكلٍّ من نظافة اليدين الجيدة واستعمال هلام gel كحولي بعد التماس مع المريض شأناً مهماً في منع الانتقال.
الاستعمار:
هو حمل الـ (MRSA) حملاً لا عرضياً، وغالباً ما يجب طمأنة المرضى وعائلاتهم إلى أن ذلك نادراً ما ستكون له انعكاساتٌ سيئة على المريض.
إن المواضع الشائعة هي المنخران الأماميان والعجان والأيدي والإبطين والجروح والتقرحات والقشع واللوزتان والبول والطريق الوريدي والقثاطر.
تراوح مدة الاستعمار بين أيامٍ وسنوات.
يزيد احتمال انتقال الجرثوم من شخصٍ مصاب إذا كانت هناك كمية كبيرة على جلدٍ غير طبيعي (التقرحات والأكزيمة) أو جهيزات كالقثاطر والقنيّات cannula أو التهاب الجيوب وأخماج الجهاز التنفسي.
يكون عدد من العاملين في القطاع الصحي حاملين للمرض (الأنف عادةً)، ويُعدّون مستودعاً كامناً؛ ولكن يبقى الجرثوم حياً فترة قصيرة، ولذلك يفيد تقصي الجرثوم لديهم حين حدوث فاشيات نوعية فقط.
إن تقصي الاستعمار بـ (MRSA) حالياً هو إجراء منوالي قبل البدء بأي إجراء طبي نوعي أو القبول في المستشفى؛ ولا سيما حين التنقل من مستشفى إلى آخر. إن القضاء على الـ (MRSA) قد يتم بعد تطبيق أنظمة علاجية مثل mupirocin الأنفي وصابون مضاد للجراثيم وصادات فموية أحياناً (مثل الـ Rifampicin والـ Fusidic acid).
الأمراض التي تسببها الـ (MRSA):

إن أكثر أماكن الإصابة الخمجية شيوعاً هي:
الجروح، فهي تُعدّ أهم سببٍ لأخماج الجروح التالية للعمل الجراحي.
الخطوط الوريدية غالباً ما تؤدي إلى تجرثم الدم.
التقرحات بما فيها الاضطجاعية والسكرية والوريدية.
الخراجات العميقة، فقد ينتشر الخمج إلى عدة أماكن مثل الرئتين والكليتين والعظام والكبد والطحال.
تجرثم الدم. والتبليغ عنه إلزامي.
يصاب نحو ٣٠-٦٠٪ من نزلاء المستشفيات الذين يحملون (MRSA) بالخمج، ويرجح أن يحدث ذلك إذا سبق لهم:
أن قبلوا في المستشفى.
أجري لهم عمل جراحي أو تنضير جرح.
تعرضوا لإجراءات عنيفة؛ بما في ذلك ثقب الوريد.
وتؤدي الأخماج بالـ (MRSA) إلى زيادة المراضة والوفيات وإقامة مطولة في المستشفى إضافة إلى زيادة التكلفة مقارنة بالعنقوديات الحساسة.

التدبير:

تُعدّ الإجراءات الكفيلة بالسيطرة على الأخماج وإنقاص المستودع وتخفيض معدل الانتقال أموراً أساسيةً.

العلاج بالصادات ضروري حين يكون الخمج فعالاً (لا تستعمل الصادات في حال حمل الجرثوم؛ إذ يؤدي ذلك إلى زيادة المقاومة. كما يجب الموازنة بين حاجة المريض (استعمال أفضل دواء متوفر) ومسؤولية المجتمع (عدم تشجيع ظهور المقاومة للصادات).

ويرتبط اختيار الدواء بحالة مقاومة الدواء في البلد وشدة الخمج. ويجب انتظار نتائج اختبارات التحسس حين يكون ذلك ممكناً.

وتشمل الخيارات العلاجية كلاً من:
Vancomycin, teicoplanin) Glycopeptide) ويجب أن تعطى وريدياً، وتظهر المقاومة عليها عادةً.
Co-trimoxazole مفيدٌ للجلد الحساس والأنسجة الرخوة والأخماج.
Fusidic acid وRifampicin وDoxycycline قد تكون فعالة، وتعطى بالاشتراك مع أدوية أخرى.
Clindamycin تستعمل للأخماج العميقة؛ ولكن معظم الذراري مقاومة لها في بريطانيا.
Fluoroquinolones مثل الـ Ciprofloxacin، وتظهر المقاومة عليها بسرعة.

Linezolid؛ وهو صادٌّ بتركيب الـ Oxazolidinone له فعالية الفانكومايسين نفسها، ويعطى فموياً أو وريدياً، ويستعمل بحذر بسبب تكلفته العالية وتأثيراته الجانبية المتوقعة. وسميته لنقي العظام شائعةٌ؛ ولا سيما بعد الاستعمال المديد.

كيف يُسيطَر على الـ (MRSA)؟

تحديد نمط الـ (MRSA):

حين حدوث فاشية يجب على مخبر الجراثيم أن يحدد ما إذا كانت الحالات غير مرتبطة فيما بينها، أم إنها ناجمة عن سلسلة أخماج من ذرية واحدة، ويدل ذلك على مستوى مرتفع للعدوى أو على مستودعٍ يتطور باستمرار.

تحديد المستودع:

هو عادةً مريض مصاب بجرح مخموج أو حامل للجرثوم بشدة.
قد يكون عمال الرعاية الصحية مستودعات للجرثوم.
حين حدوث وباء يُعمَل على استئصال الـ MRSA) ) من مصادر المستودع الأكثر احتمالاً (يستعمل الـmupirocin الأنفي وصابون مضاد للجراثيم والصادات الفموية).

تخفيض معدل السراية:

ينتقل الجرثوم من مريضٍ إلى آخر عبر العاملين في الرعاية الصحية؛ وذلك إذا كانت الأيدي أو الكفوف ملوثةً.

غسل الأيدي المتقن هو الإجراء الأكثر أهميةً في عملية الضبط، كما يجب استعمال هلام الكحول الموضوع جانب سرير المريض من قبل الفريق الطبي والزوار والأطباء والمستخدمين والمتطوعين بعد التماس مع المريض.
عزل المرضى الذين تأكدت إصابتهم بالجرثوم.
يجب ارتداء الكفوف حين دخول الغرفة ونزعها قبل الخروج من الغرفة.
يستعمل الرداء أو المئزر قبل التماس مع المريض أو محيطه أو إذا كان الجرح مفتوحاً.
تخفف الكمامات من دخول الجرثوم عبر الأنف لفريق الرعاية الصحية.
يجب التقليل من تنقل المرضى في المستشفى قدر الإمكان، وتجرى الصور الشعاعية الضرورية لهم في آخر الدوام للسماح بتنظيف المكان بعد إنهاء التصوير.
يخَفف استعمال الجهيزات إلى الحد الأدنى (القثاطر والأنابيب الأنفية المعدية).
تستعمل تجهيزاتٌ خاصة للمريض (مثل السماعات الطبية وجهاز الضغط وموازين الحرارة) أو تنظف بعد كل استعمال.
تسمح المراقبة الفعالة لاستعمار الجرثومة بوضع هذه الإجراءات موضع التطبيق على نحو باكر.
حين اتّباع هذه الإرشادات العلاجية يقدر أن نسبة الانتقال قد تنخفض بمقدار ٧٠٪.

مشاكل الرعاية في المسنين:

يؤدي عزل المرضى إلى الاكتئاب وإنقاص التفاعل الاجتماعي.
قد يؤدي وضع التشخيص إلى شعور المرضى والفريق المعالج بأنهم موصومون أو مذعورون.
قد ينقِص ذلك من فعالية إعادة التأهيل (إذا كان المريض موضوعاً في غرفةٍ جانبية ولا يمكنه زيارة صالة المعالجة الفيزيائية أو قيامه بالحركة في محيط القاعة).
وقد يكون فرض عزل المرضى بالقوة صعباً في المصابين بالخرف، وقد يتأخر نقل هؤلاء المرضى إلى دور العجزة أو المراكز المخصصة لهم (مثال: عند الانتظار توفر غرفة جانبية).

الإسهال الناجم عن المطثيات العسيرة

(Clostridium difficile-associated diarrhea (CDAD

المطثيات العسيرة هي عصية إيجابية الغرام لا هوائية مشكِّلة للأبواغ، ونادراً ما كانت تذكر قبل السبعينيات؛ ولكنها الآن تُعدّ سبباً رئيساً للأخماج المكتسبة في المستشفيات. تؤدي هذه الإسهالات إلى عبء هائل من ناحية المراضة والوفيات والتكلفة؛ ولكن نسبة الوقوع incidenceتراجعت استجابةً لأكثر الصادّات تركيزاً على الجرثومة إضافة إلى فعالية إجراءات ضبط العدوى (وقد هبط معدل الوفاة بالإسهالات الناجمة عن المطثيات العسيرة سنوياً في بريطانيا من ٦٠٠٠ حالة عام ٢٠٠٨ إلى ٤٠٠٠ عام ٢٠٠٩).

الإمراض pathogenesis:

هناك حالات حمل لا عرضية للجرثوم في أقل من ٥٪ من السكان.
تبقى الأبواغ في المحيط من أشهر إلى سنوات، وهي مقاومة للعديد من محاليل المنظفات التقليدية. وقد تنتقل الأشكال الإنباتية vegetative والأبواغ من مريضٍ إلى آخر.
تزداد نسبة حمل الجرثوم في الأمعاء في المقيمين في المستشفى مع تقدم العمر وحين وجود أمراض معوية أخرى أو استعمال أدوية سامة للخلية وفي حالات الضعف والوهن (مثل الجراحات الحديثة والقصور الكلوي المزمن والسرطان).
تُنقِص معظم الصادات مقاومة القولون لاستعمار المطثيات.
وقد تحدث فاشيات في المستشفى نتيجة تصالب خمجي، وقد تصيب أشخاصاً لم يسبق أن تناولوا أي صاداتٍ.
التظاهرات:

هناك عدد كبير من التظاهرات ابتداءً من حالات الحمل اللا عرضية وصولاً إلى التهاب القولون الخاطف fulminant. وتتظاهر معظم الحالات بـ:
إسهال مائي كريه الرائحة (الإسهال المخاطي شائع؛ ولكن نادراً ما يكون مدمى).
ألم وتمدد في البطن.
ارتفاع الحرارة.
وقد تقلد الحالات الشديدة حالة البطن الحاد، وتؤدي أحياناً إلى إسهالٍ مزمن.

ويجب التنبيه على أنه قد يسبق الإسهالَ تدهور حالة المريض (ارتفاع الحرارة وهذيان واضطرابات استقلابية) كما يجب التنبيه أيضاً على ضرورة خفض عتبة الاشتباه بالحالة في المرضى الذين لديهم عدة عوامل خطر.

الاستقصاءات:
ارتفاع الكريات البيض وواسمات (واصمات) الالتهاب.
البحث عن ذيفان المطثية بطريقة (ELISA)، وهي حساسة ونوعية على السواء لالتهاب القولون بالمطثيات العسيرةCDAD) ). وقد يبقى الاختبار إيجابياً عدة أسابيع بعد الشفاء، ولذلك فهو غير مفيد في حالات النكس.
قد تظهر صورة البطن البسيطة والتصوير المقطعي المحوسب توسعاً في الأمعاء الغليظة مع تسمك الجدار.
تنظير القولون السيني غالباً ما يكون طبيعياً في الحالات المتوسطة أو حين يصيب الالتهاب المناطق الدانية proximal. أما في الحالات الشديدة فيشاهَد التهاب قولون مميز مع تشكل أغشية كاذبة؛ وهو ما يدعى التهاب القولون الغشائي الكاذب.
المضاعفات:

نادرة الحدوث، وتشمل ضخامة القولون السمية والعِلّوص الشللي paralytic ileus والانثقاب وتجرثم الدم. وقد تصل نسبة الوفيات في المرضى المسنين الذين يخضعون لعمل جراحي إلى ٥٠٪ على الأقل.

النكس relapse:

يعرف بأنه إصابة ثانية بمدة شهرين، ويحدث في نحو ٢٠٪ من الحالات، وهو نادراً ما يعزى للمقاومة على الصادات، ولكن تصعب معالجته. ولذلك فإن المرضى الذين يعاودهم المرض يكونون عرضةً لمزيدٍ من تكرار الخمج.

الخيارات لدى الذين يتكرر المرض لديهم أو يعند على العلاج هي:
مزيد من الصادات الفموية مثل: metronidazole vancomycin, bacitracin,.
علاج مساعد بـ cholestyramine.
ليس هناك الدليل الكافي على ما يؤكد أن العلاج بـطلائع الصادات probiotic مثل الخمائر أو الملبِّنات lactobacillus تساعد على تحريض الشفاء والمحافظة عليه.

استعملت الأمينوغلوبولينات الوريدية والستيروئيدات في حالات التهاب القولون الشديدة والمعندة.

كيف يدبر الخمج بالمطثيات العسيرة؟

الوقاية:

استخدام الصادات بحكمة في معالجة الأخماج:
- حين يكون هناك دليلٌ على خمج يجب الحصول على تشخيصٍ جرثومي، ويُطبَّق العلاج حين تشخيص الخمج أو إذا كانت حالة المريض خطرة وقدّر أن العلاج المحافظ غير كافٍ.
- تستخدم الصادات بأقل عدد ممكن وأقلها طيفاً، وهناك صاداتٌ تسبب التهاب القولون بالمطثيات العسيرة (CDAD) أقل من غيرها.
- تستخدم الصادات أقل فترة زمنية ممكنة (٣ أيام لخمج بولي و٥ أيام لالتهاب القصبات و١٠ أيام أو أكثر في إنتان الدم أو الخراجات....إلخ).
المعالجة:

يجب أن يكون هناك مؤشر عالٍ للاشتباه، ويبدأ العلاج من دون انتظار نتائج التحاليل المؤكِّدة إذا كانت حالة المريض سيئة.
إيقاف الصادات إلا إذا كان من الضروري جداً متابعتها.
إيقاف مثبطات مضخة البروتون ومركّبات الحديد والمليّنات.
- إماهة شديدة، فقد يصاب المريض بنقص حجم الدم hypovolemia حتى قبل بدء الإسهال.
- البدء بالصادات بحسب المعطيات المتوفرة محلياً، مثال: metronidazole ٤٠٠ ملغ ثلاث مرات فموياً أو الـ vancomycin ١٢٥ ميكروغرام فموياً ٤ مرات يومياً. ويسمح العلاج الفموي المتبع بالحصول على أعلى تركيز ممكن داخل لمعة الأمعاء، وحين عدم القدرة على البلع يجب وضع أنبوب أنفي معدي أو يعطى الـ metronidazole عن طريق المستقيم ١ غرام مرتين يومياً، ويمكن إضافة الشكل الوريدي حين الاشتباه بإنتان الدم.
- متابعة العلاج ٧-١٠ أيام أو حتى عودة البراز إلى الشكل الطبيعي.
- يشير تسجيل جدول متابعة حالة البراز إلى تحسن تواتر الإسهال.
- ما يزال استعمال loperamide (٢ ملغ لدى كل إسهال) مثار جدل، فقد يخفي الاستجابة للعلاج، ويزيد من احتمال حدوث المضاعفات؛ ومع ذلك فإن المؤيدين له يعتقدون أنه يخفف من الضعف والوهن ويسرع الشفاء؛ إذا كان التشخيص مؤكداً، وبدأ العلاج.
حين حدوث مضاعفات جراحية قد يكون استئصال القولون ضرورياً.
الضبط (التحكم control):
يُقدَّم العلاج التمريضي في غرفة جانبية؛ إذا كان ذلك ممكناً.
لا يقتل هلام الكحول الأبواغ.
- تستعمل الكفوف والمآزر لكل الأشخاص المحتكين بالمريض، وتغسل الأيدي جيداً بالماء والصابون.
يجب تنظيف الوسط المحيط تنظيفاً شاملاً؛ ولا سيما بعد تحريك الأَسِرّة.
ما إن يتوقف الإسهال يصبح المرضى أقل عدوى.
يجب تجنب تنقل المرضى بين الأجنحة قدر الإمكان.

اختبارات البول قرب المريض

تُعدّ أخماج السبيل البولي مشكلة شائعةً في المسنين، ولكن هناك نسبة مرتفعة من حالات البيلة الجرثومية اللاعرضية مع تحاليل بول إيجابية من دون خمج؛ مما يؤدي إلى الإفراط في تشخيص هذه الأخماج.

لذلك من المهم معرفة كيفية تشخيص الخمج البولي على نحو صحيح ومتى يجب البدء بتطبيق علاج مناسب.

اختبارات الغميسات dipsticks:

هي اختبارات سريعة ورخيصة الثمن وتجرى منوالياً؛ ولكن يجب إجراؤها على البول المقتطف بالشروط التي ستُذكَر بعد قليل.

النتريت في البول:

للإيجابية قيمة تنبّئيّة مرتفعة عن وجود الخمج البولي.
يحوِّل عددٌ من الجراثيم النترات إلى نتريت الذي يُكشَف بالغميسة.
قد تكون النتائج سلبية كاذبة؛ إذا كان البول ممدّداً.
قد لا تحوِّل بعض الجراثيم (مثل الزوائف، العنقوديات، المكورات المعوية) النترات؛ مما يكون التحليل معه سلبياً.
إستراز الكريات البيض Leucocyte esterase:
للإيجابية قيمة تنبّئيّة مرتفعة عن الخمج البولي.
تطلق الكريات البيض المنحلة الإستراز الذي تظهره الغميسة.
تتناسب الكمية مع تقيح البول، ولذلك قد لا تظهرها الغميسة إذا كان التركيز منخفضاً.
وهناك كذلك نتائج سلبية كاذبة حين وجود غلوكوز أو آحين أو خلون أو صاد حيوي في البول.
كما تُلفى نتائج إيجابية كاذبة (بيلة قيحية عقيمة) تحدث حين وجود تلوث مهبلي أو التهاب كلية خلالي مزمن أو حصى كلوية أو أورام ظهارية بولية. وقد تدل (البيلة القيحية العقيمة) على تدرن كلوي وأمراض منتقلة جنسياً مثل المتدثرات chlamydia، ولذلك يجب إجراء الاختبارات اللازمة لها إذا كانت القصة تستدعي ذلك.
الدم في البول:
للإيجابية قيمة تنبّئيّة منخفضة عن الخمج البولي.
لا تميز الغميسات المستعملة بين الكريات الحمر والخضاب والميوغلوبين.
يمكن أن تظهر الغميسات الكريات الحمر (دم في السبيل الكلوي) والخضاب (بعد انحلال دم) والميوغلوبين (بعد انحلال العضلات).
أسباب وجود الدم على الغميسات متعددة، وقد تكون قبل كلوية (انحلال دم)، أو كلوية (أورام والتهاب الكبيبات والكلية)، أو حالبية (حصاة)، أو مثانية (أورام وأحياناً خمج)، أو إحليلية (رض) أو تلوّثاً (نزف من قبة المهبل).
يجب تكرار الاختبار للتأكد من زوال الدم مع العلاج.
إن تدبير بيلة دموية مستمرة معزولة من دون سبب واضح أمر صعب، ولذلك يستحسن إحالة المرضى في هذه الحالة إلى أطباء مختصين بالأمراض البولية لمزيد من الدراسة.
البروتين:
للإيجابية قيمة تنبّئيّة منخفضة عن الخمج البولي.
الغميسات المتوفرة حالياً لا تكشف إلا الآحين (الألبومين)، وتشير النتائج الإيجابية إلى احتمال وجود أمراض كلوية.

قد تكون النتائج إيجابية كاذبة؛ إذا كان البول مركّزاً جداً أو ملوثاً.

إن لوجود كل من النتريت وإستراز الكريات البيض على غميسة التحليل قيمة إيجابية تنبّئيّة أكبر للخمج. فإذا كانت نتيجتهما سلبية، وكان الاشتباه السريري عاليا؛ً يجب اللجوء إلى الفحص المجهري والزرع.

كيف تؤخذ عينة البول لاختبار الغميسة والفحص المجهري والزرع؟

لا يُؤخَذ:

بول غير طازج.
بول ملوّث بالبراز.
بول من كيس القثطرة.
عينة منتصف التبول (MSU)
- هي عينة مثالية؛ ولكنها صعبة التحقيق في المرضى المقعدين أو المعوقين ذهنياً.
- يجب أن تكون الأعضاء التناسلية الخارجية نظيفة، تفرغ كمية قليلة من البول، ثم يجمع البول في منتصف التبول على نحو نظيف في علبة معقمة.
- يجرى التحليل حين تكون عينة البول طازجة.
  عينة من داخل القثطرة إلى خارجها in-out catheter sample:
- خطر ضعيف لتسلل الخمج (نحو ١٪).
- تتحمل القثطرة جيداً في المسنين.
- يُتَخلص من البول الأولي، ويجمع البول في منتصفه.
  رشف البول فوق العانة suprapubic aspiration of urine:
- نادراً ما يجرى؛ ولكنه يعطي عينة نظيفة.
- يجب تنظيف الجلد والقرع لتحديد مكان المثانة.
- يرشف البول بإبرة خضراء ومحقنة ١٠ مل على الخط المتوسط.
  العينات في المرضى المقثطرين
- يجب إرسال العينات للفحص حين وجود أعراض فقط؛ إذ إن هناك نسبة وجود اختبارات إيجابية مرتفعة، كما أن الاستعمار الجرثومي للبول شائعٌ جداً.
- يوضع ملقط للقثطرة فترة زمنية، ثم تجمع عينة منتصف التبول مباشرةً من فتحة الأنبوب.
- لا يُستعمل بولٌ قديمٌ تجمّع في كيس القثطرة.

البيلة الجرثومية اللاعرضية asymptomatic bacteriuria

هي بالتعريف زرع بول إيجابي بغياب أي أعراضٍ لمرض السبيل البولي.

تزداد هذه الحالات مع زيادة العمر (من ٥٪ في ربات المنازل تحت عمر الـ ٦٠ سنة إلى ٣٠٪ بعمر الـ ٨٠ سنة).
هي أقل شيوعاً في الرجال؛ ولكنها تزداد أيضاً مع العمر (أقل من ١٪ تحت الـ ٦٠ سنة إلى ١٠٪ بعمر الـ ٨٠ سنة).
يكشف وجودها في نحو ٥٠٪ من المرضى المقيمين في دور الرعاية وفي معظم حاملي القثطرة البولية.
عوامل الخطر الأخرى لهذه الظاهرة هي نفسها عوامل خطر المصابين بأخماج السبيل البولي التي ستُبحث بعد قليل.
من الأمراض الأخرى المرافقة تُذكر الحصيات الكلوية والسكري والتهاب الموثة المزمن في الرجال.
ماذا يعني وجود بيلة جرثومية لا عرضية؟
يدل على استعمار بولي أكثر مما يدل على الخمج.
لا تزداد نسبة الوفيات على نحو مباشر مع وجود البيلة الجرثومية اللاعرضية.
يبدو أنها عابرة غالباً؛ فلا تنمو الجرثومة نفسها في ثلاث زرعات متتالية إلا بنسبة ٦٪ من الحالات فقط. ومع ذلك يقدر أن أعراض الخمج البولي ستظهر في نحو ١٦٪ من هذه الحالات.
المعالجة:

لا تتطلب البيلة الجرثومية اللاعرضية المعزولة علاجاً. إن استعمال الصادات:
لا يؤثر في المراضة والوفيات.
لا يحسّن حصر البول continence والتحكم به.
يفاقم المقاومة على الصادات.
وإضافةً إلى ذلك من الشائع عودة المرض بعد استعمال الصادات، لذلك يجب تجنب معالجة المرضى إلا إذا كانوا عرضيين.

خمج السبيل البولي

هو من أكثر أسباب المراضة والموت في كبار السن، ويمثل نحو ربع حالات الخمج في المسنين الأصحاء، ومن أكثر الأخماج المكتسبة في المستشفى. وهو كذلك أكثر سبب لتجرثم الدم فيهم. وتقدر نسبة الحدوث السنوية بأكثر من ١٠٪ من المسنين؛ ولكن عدداً منها يكون مكرراً.

عوامل الخطر:
الأعمار المتقدمة.
السيدات (مع أن الفجوة تتقلص مع التقدم في العمر).
التهاب المهبل الضموري والتهاب الإحليل في السيدات.
تفريغ غير تام مثل (تضيق الإحليل، ضخامة الموثة والكارسينوما، اعتلال أعصاب).
اضطرابات السبيل الكلوي (أورام ونواسير والجراحة).
أجسام أجنبية (الحصيات والقثاطر).
أخماج مزمنة مثل (خراج كلية والتهاب الموثة).
العوامل الممرضة:
تُعدّ الإشريكية القولونية Escherichia coli أكثر الأسباب شيوعاً في الشباب.
أما الكبار فهم معرضون أكثر للإصابة بجراثيم أخرى بما فيها سلبيات غرام أخرى (مثل المتقلبات Proteus، والزوائف Pseudomonas).
وبعض إيجابيات الغرام (مثل العقديات زمرة ب group B Streptococcus، والعنقوديات المقاومة للميتيسيلين (MRSA)).
يكون الخمج الناجم عن القثطرة متعدد الجراثيم ومقاوماً للصادات.
التظاهرات:

لا بد من وجود الأعراض لوضع التشخيص. إن كلاً من تعدد البيلات وعسر التبول (شعور بالوخز أو الحرقة لدى التبول) والسلس البولي حديث العهد هي دلائل واضحة على خمج بولي؛ ولكن الأعراض قد تكون مبهمة أو لا نموذجية، وتشمل:
ارتفاع الحرارة والوهن العام.
الغثيان والقياء.
التخليط أو الهذيان.
تدهور الحالة العامة أو الوظيفية.
قد يكون خمج السبيل البولي:
غير متضاعف (السبيل البولي ووظيفة الكلية سليمان).
أو متضاعفاً (السبيل البولي غير طبيعي، مريض مضعَف، عوامل ممرضة ذات فوعة عالية، حدوث مضاعفات مثل تدهور وظيفة الكلية وتجرثم الدم والتهاب الحويضة والكلية وخراج حول الكلية أو خراج الموثة).
تكرار الخمج: راجع أدناه.
الخمج المرتبط بالقثطرة.
الاستقصاءات:
فحص البول: جمع العينة وإجراء اختبار الغميسة وإرسال العينة للفحص المجهري والزرع.
إن سلبية اختبار الغميسة لا ينفي التشخيص؛ إذا كان الاشتباه السريري عالياً، وفي هذه الحالات ترسل العينات للزرع.
إذا كانت حالة المريض غير مرضية؛ وجب إجراء بعض التحاليل الدموية بما فيها وظائف الكلية (خطر القصور)، وزرع دم (خطر التجرثم) والتعداد الكامل وواسمات (الواصمات) الالتهاب.
الخمج البولي: العلاج

يتطلب إجراءاتٍ أخرى غير الصادات:
إماهة جيدة (عن طريق الفم إلا إذا كانت حالة المريض سيئة؛ أو مصاباً بالتخليط، فتعطى عن طريق الوريد).
مراجعة أدوية المريض (إيقاف المدرات أو الأدوية ذات السمية الكلوية المحتملة كمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية أو مثبطات إنزيم (ACE).
تدبير الأعراض (يتطلب التخليط الذهني أو المريض المقعد اهتماماً زائداً في المنزل أو المعالجة في المستشفى).
تقييم المضاعفات (مثل التهاب الحويضة والكلية وتجرثم الدم وتشكل خراج).
وكبار السن معرضون أكثر من الآخرين لخطر الإصابة بالتجفاف وقصور الكلية، لذلك يمكن معالجتهم في المستشفى لتعويض السوائل وإعطاء الصادات عبر الوريد.
الوقاية من عودة المرض بإعطاء سوائل كافية وتجنب القثاطر قدر الإمكان، كما قد تفيد الاوستروجينات الموضعية في المهبل في السيدات بعد سن اليأس.
اختيار الصادات

يجب تتبع نماذج الحساسيات الدوائية المتوفرة في المنطقة، ويمكن علاج الأخماج غير المتضاعفة تخبرياً كالتالي:
Trimethoprim ٢٠٠ ملغ، مرتين في اليوم (إذا كانت المقاومة أقل من ٢٠٪).
أو Co-amoxiclav ٣٠٠ ملغ، ٣ مرات في اليوم.
أو Nitrofurantoin ٥٠ ملغ، ٤ مرات في اليوم.
Ciprofloxacin ٥٠٠ ملغ، مرتين في اليوم؛ ولكن يخشى من ظهور المقاومة والإسهال الناجم عن المطثيات العسيرة (EDAD).
مدة العلاج
يمكن علاج السيدات الشابات بنجاح في الخمج غير المتضاعف بشوطٍ قصير المدى (٣ أيام وأحياناً بجرعة واحدة).
ليس ثمّة بينات واضحة فيما يخص المسنين؛ ولكن مدة العلاج تراوح بين ٥ و ٧ أيام.
فشل العلاج

الجراثيم المقاومة
إعادة النظر في نتائج الزرع والتحسس الجرثومي.
إن مقاومة الـ E. coli على الـ Ampicillin والـ Sulphonamides منتشرة على نحو واسع، وتتزايد على الـ Trimethoprim. كما أن معظم الذراري حساسة من الـ Nitrofurantoin والـ Fluoroquinolones (مثل الـ Ciprofloxacin) حالياً، بيد أن المقاومة تزداد على الفليوروكينولون.
تتنوع العوامل الممرضة في المسنين، وقد تكون غير حساسة من العلاج التخبري.
وقد تحدث الأخماج بالـ (MRSA) في المسنين (ولا سيما حين وجود القثاطر الدائمة)، وهي قد تتطلب علاجاً وريدياً (مثل الـ vancomycin ).
الخمج بالـمبيضات Candida في المسنين ضعيفي المناعة أو المقثطرين (تُرى بالمجهر).
حين عدم توفر نتيجة الزرع مع التشخيص الأكيد يجب محاولة إعطاء علاجٍ تخبريٍّ بأدوية الخط الثاني مثل Co-amoxiclav أو Ciprofloxacin.
تشخيص غير صحيح:

في الهذيان ووجود اختبار غميسة إيجابي قد يكون هناك ثمة خطأ في التشخيص؛ فهل لدى المريض مشكلة أخرى؟

خمج السبيل البولي المعاود

يُعرّف بأنه حدوث أكثر من ٣ أخماج بولية عرضية خلال سنة أو أكثر من مرتين خلال ٦ أشهر. وقد يكون إما نكساً (عودة الخمج بالجرثوم الأصلي نفسه)؛ وإمّا خمجاً جديداً (بجرثوم آخر أو ذرية أخرى)، ويستطب الزرع الجرثومي.

الخمج المعاود:

يمكن أن يسببه ما يلي:
مصدر مستمر للخمج مثل التهاب الموثة المزمن أو خراج كلوي.
آفة بولية (حصيات، ورم، ثمالة أكثر من ٥٠ مل وقيلة مثانية).
قثطرة.
قلة النظافة (تلوث برازي).
تدهور المناعة (داء سكري، مرض مزمن).
استعداد جيني Genetic susceptibility.
علاج الخمج المعاود:
تكرار العلاج بالصادات مدة أسبوع.
سحب القثطرة البولية بأسرع وقت؛ إن كان ذلك ممكناً. يُعالَج السلس البولي من دون استخدام القثطرة.
إجراءاتٌ عامة بما فيها تناول السوائل وعلاج الإمساك.
إجراء تخطيط الصدى (إيكو) للكلية للبحث عن الثمالة أو أي شذوذات بولية (هناك عتبة منخفضة للاستقصاءات في الذكور).
إجراء اختبارات دموية (مثل عيار الغلوكوز واختبار وظيفة الكلية وتعداد ورحلان ومعايرة الـ (PSA) في الذكور).
الوقاية من الخمج المعاود
تُعدّ الإستروجينات الموضعية (كريم الـفرزجة، الكعكة النسائية pessary، حلقة تطلق الإستروجين في المهبل) فعالة في السيدات بعد سن الإياس.
توفير إماهة جيدة.
هناك دلائل على أن عصير التوت البري cranberry (وهو نوعٌ من التوت) ينقص الأخماج العرضية البولية.
نادراً ما تستطب الصادات الوقائية، ويمكن إعطاؤها حين حدوث عدة نكسات على الرغم من حسن الإجراءات المتبعة أو حين وجود أذية كلوية. يمكن إعطاء كل من trimethoprim أو nitrofurantoin أو amoxicillin بجرعاتٍ منخفضة واعتماداً على دراسات المقاومة المتوفرة في المنطقة.
قد يفيد العلاج الاستباقي pre-emptive في المرضى السليمين عقلياً. يحتفظ المريض احتياطاً بشوطٍ قصير المدى من الصادات يطبق حين ظهور الأعراض.
الخمج بالڤيروس الحماقي النطاقي Varicella zoster infection

يسبب التعرض الأولي للڤيروس في الصغار الحماق، ثم يبقى هاجعاً في عقد الجذر الظهري الحسي في الحبل الشوكي، وقد يعاد تفعيله لاحقاً مع التقدم في العمر مسبباً داء المنطقة shingles، وهو طفحٌ حويصليٌّ مؤلم محدد لذاته، أحادي الجانب على مسار قطاع جلدي dermatome. يحدث في ٢٠٪ من السكان في كل الأعمار؛ ولكنه أكثر شيوعاً في المسنين (على الأغلب بسبب تراجع المناعة الخلوية فيهم مع التقدم في العمر).

التظاهرات السريرية:
طورٌ بادريٌّ من الارتفاع الحراري، والدعث، والصداع والأعراض الحسية (ألم، إيلام، خدر) في القطاع الجلدي المصاب.
طفح يحدث بعد عدة أيام يبدأ بشكل عناقيد من الحويصلات تنتشر في القطاع الجلدي، ثم تتحول إلى بثرات pustule.
تصيب في نحو ٥٠٪ من الحالات القطاعات الصدرية (الصدرية الخامسة حتى الصدرية ١٢) وفي ١٦٪ القطاعات القطنية العجزية وفي ١٥-٢٠٪ على مسار توزع الأعصاب القحفية.
يصيب عادةً قطاعاً واحداً؛ ولكنه قد يصيب عدة قطاعاتٍ متجاورة.
نادراً ما يصيب الأعصاب الحركية مؤدياً إلى ضعفٍ مُوَضَّع.
ويسبق الألم الحاد ظهورَ الطفح بأيام، ويوصف بأنه مبرح.
بعد نحو أسبوع يحدث التقشر (التجلب) crusting، ومن ثَم لا يكون المريض معدياً أبداً (قبل هذه المرحلة قد يصاب الأشخاص المتأهبون بالحماق).
يحدث التندب بمدة شهر؛ٍ ولكن قد تبقى بعض الآثار فترة طويلة.
يعاود المرض في ٥٪ من الحالات.
المعالجة:
تشمل الإجراءات العامة تناولَ السوائل الكافية عن طريق الفم وبعض المسكنات مثل الباراسيتامول وبعض المراهم الموضعية مثل الـ Calamine.
مضادات الڤيروسات مثل الـ acyclovir: ٨٠٠ ملغ ٥ مرات في اليوم، famciclovir ٢٥٠ ملغ ٣ مرات في اليوم، valaciclovir ١ غرام ٣ مرات في اليوم، يجب إعطاؤها في ٧٢ ساعة من بداية الطفح لجميع المرضى فوق الـ ٥٠ سنة مدة أسبوع؛ وهو ممّا يسمح بتخفيف وطأة الهجمات، ويساعد على تندب الطفح، ويقلل حدوث الألم العصبي بعد المرض.
يمكن إعطاء الـ prednisolone (٤٠ ملغ مع تخفيف تدريجي خلال أسبوع) مع مضادات الڤيروس لتخفيف شدة النوبات؛ ولكن له قيمة محدودة مع احتمال نتائج عكسية (زيادة المضاعفات الجرثومية؛ ومسبباً آثاراً جانبية مهمة)، ويجب استعماله حين يكون الخمج شديداً فحسب.
أما مضادات الألم العصبية فيجب إعطاؤها باكراً حين استطبابها.
داء المنطقة العيني ophthalmic shingles:
أكثر شيوعاً في المرضى المسنين.
يحدث حين يصاب التفرع البصري للعصب مثلث التوائم مؤدياً إلى طفحٍ على الجفن وحول العين.
وقد تصاب العين، ويؤدي ذلك إلى عين حمراء مؤلمة، وقد يسبب التهاب القزحية والقرنية فقدان البصر؛ ومن ثمّ تستعمل قطرات عينية من الستيروئيدات الموضعية لتخفيف الالتهاب.
قد يحدد المرض الاستعمال المناسب لمضادات الڤيروس.
متلازمة رامسي- هانت Ramsay-Hunt syndrome:
هي داء المنطقة الذي يصيب عدة أعصاب قحفية متجاورة مسبباً حويصلات على القناة الأذنية وألماً في الأذن إضافةً إلى تدلي العصبون الحركي السفلي LMN facial droop.
وقد يسبب الدوار والصمم واضطرابات في الذوق والدماع.
يجب فحص الأذنين فحصاً دقيقاً بحثاً عن الحويصلات حين حدوث شلل عصبي وجهي.
من المحتمل ألاّ يشفى الشلل الوجهي تماماً كما يحدث في شلل بيل Bell’s palsy .
العلاج بمضادات الڤيروسات.
الآلام العصبية التالية للإصابة بالهربس

Post-herpetic neuralgia
أعراضٌ حسية مؤلمة قد تستمر شهوراً بعد بدء الطفح.
تحدث في نحو ١٠٪ من الحالات.
أكثر شيوعاً في المسنين (حتى نحو الثلث بعد نحو الـ ٦٠ سنة) المصابين بأعراض حسية في البدء وخمج بدئي أكثر شدة.
تتراجع الآلام في معظم الحالات بمدة سنة، وقد تصبح مزمنة ومعوِّقة.
لها صفة حس حارق ثابت وعميق يزداد أحياناً بالحركة أو اللمس، ونادراً ما يصبح نوَبياً بشكل طعنات.
قد تسبب أعراضاً نفسية مهمة (تعكر المزاج، قلة النوم، فقدان الشهية .......إلخ).
العلاج بمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة مثل الـ amitriptyline ١٠-١٥٠ ملغ ليلاً، والمورفينات ومضادات الاختلاج (مثل الـ gabapentin carbamazepine, phenytoin,).
كما تفيد العلاجات الموضعية بالـ lidocaine أو capsaicin.
ومن الخيارات الأخرى المستعملة في مراكز مكافحة الألم المتخصصة هناك العلاج الوريدي بالـ lidocaine والستيروئيدات داخل القراب intrathecal أو حاصرات الأعصاب الموضعية.
مضاعفات أخرى:

المضاعفات التالية أكثر شيوعاً في المسنين:
مضاعفات خمجية جرثومية ثانوية (نحو ٢٪، قد تؤخر تندب الطفح. تعالج بمطهرات موضعية أو الصادات في البدء، ولكن أكثر الحالات شدةً قد تستدعي علاجاً جهازياً).
اعتلال الأعصاب الحركية (يحدث حين ينتشر الڤيروس إلى القرن الأمامي، وتتعلق الأعراض بالقطاع المصاب، فمثلاً قد تسبب إصابة الرقبيين الخامس والسادس شلل الحجاب الحاجز. معظم الحالات تشفى تلقائياً.
تخريش (تهيج irritation) سحائي (يسبب الصداع، ويحدث في نحو ٤٠٪ من الحالات، ويُظهِر السائل الدماغي الشوكي تبدلات ارتكاسية كارتفاع اللمفيات والبروتين).
التهاب السحايا والدماغ، وهو نادر، ويكون التشخيص أكثر دقة بالتصوير بالمرنان واختبار (PCR) في السائل الدماغي الشوكي. وهو يرافق الطفح؛ ولكن قد يتأخر ظهوره حتى ٦ أشهر.
التهاب النخاع المستعرض transverse myelitis (وهو نادر، ويحدث في داء المنطقة الصدري).
السكتة stroke (نادرة وخطرة، ويسببها التهاب الأوعية المخية).