الموسوعة العربية

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

السلس

سلس

-

السلس

السلس البولي، الأسباب	السلس البرازي، الأسباب:
سلس البول، التقييم:	السلس البرازي، التقييم:
سلس البول، التدبير:	السلس البرازي: التدبير
القثاطر Catheters:

السلس البولي، الأسباب:

للسلس تأثير سيئ مهم في نوعية الحياة، وترافقه حالات مرضية متعددة morbidity، وقد يكون القشة الأخيرة التي تؤدي إلى وضع المريض في إحدى مؤسسات الرعاية بالمسنين. يجب استقصاء موضوع الاستمساك حتى لو كان المحيطون بالمريض راضين بالوضع؛ لأن بعض حالات السلس حتى القديمة منها عكوسة.

السلس شكوى شائعة (نحو ٣٠٪ من المسنين في المنازل، و٥٠٪ من المسنين في دور الرعاية)، ولكنه ليس نتيجة طبيعية للتقدم بالسن. معظم حالات السلس في المتقدمين بالسن تكون متعددة العوامل المرضية؛ لذا يجب التفكير بكل العوامل المسببة المحتملة واستبعاد كل منها تباعاً.

ويمكن تقسيم الأسباب كما يلي:

التغيرات المتعلقة بالعمر:

نقص سعة المثانة الكلية مع ازدياد حجم الثمالة residual volume البولية.
نقص وظيفة المثانة القلوصية contractile.
ازدياد تواتر التقلصات المثانية غير المثبطة.
نقص القدرة على تأجيل إفراغ البول.
زيادة طرح السوائل في آخر اليوم مع بول ناقص الكثافة في الليل.
ضمور المهبل والإحليل (في الإناث).
تراجع وظيفة عضلات قاع الحوض، وتراجع وظيفة المَصَرة الإحليلية.
ضخامة الموثة (في الذكور).
الأمراض المرافقة:
تراجع قدرة المريض التحركية mobility: يحتمل وجود إلحاح بولي مع عدم قدرة المريض على الوصول إلى المرحاض في الوقت المناسب.
الأدوية المتناولة التي قد تؤثر في السبيل البولي السفلي أو مستوى الوعي (مثل المهدئات)، أو في القدرة على الوصول السريع إلى المرحاض (مثل أدوية ارتفاع الضغط الشرياني التي تسبب هبوط ضغط انتصابي).
زيادة الإمساك.
خلل القدرات العقلية والمعرفية، فالشخص المستمسك يجب أن يكون مدركاً لحاجته إلى التبول وقادراً على التوجه والوصول إلى المرحاض، ثم خلع ملابسه في الوقت المناسب للتبول في المكان الملائم. فالتخليط confusion قد يسبب نمط تبول غير ملائم (في البدء عدم إيجاد مكان تبول ملائم، وفي المراحل المتأخرة من الخرف قد يصبح المريض غير واعٍ لمجمل عملية التبول). قد يكون هناك تداخل بين العصبونات المحركة العلوية (upper motor neuron (UMN والمسارات العصبية للاستمساك.
العوامل العكوسة reversible factors:
أخماج السبيل البولي.
الهذيان.
الأدوية مثل المدرات التي تسبب زيادة كمية البول، مضادات الكولين anticholinergics مثل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات tricyclics التي تسبب الأسر (الاحتباس) البولي، والمهدئات التي قد تنقص مستوى الوعي أو القدرة الحركية.
الإمساك قد يسبب صعوبة تبول وزيادة حجم الثمالة البولية في الجنسين.
البوال polyuria: (مثل الداء السكري غير المضبوط جيداً، فرط كلسيوم الدم، عود امتصاص الوذمة في أثناء الليل قد يسبب زيادة كمية البول ليلاً، العطاش polydipsia وفرط شرب الماء نفسي المنشأ).
هيوجية irritability الإحليل (مثال التهاب المهبل الضموري، الخمج بالمبيضات البيض candida).
حصيات المثانة وأورامها.
التدلي prolapse التناسلي (الإناث).
العوامل غير العكوسة (لكن قابلة للمعالجة):
في الذكور: تسبب الضخامة الموثية أو السرطانة أعراضاً انسدادية، أو مثانة غير مستقرة، أو سلساً بولياً بالإفاضة overflow.
متلازمة المثانة مفرطة النشاط overactive bladder syndrome (تشخص بالأعراض)، وفرط نشاط العضلة المثانية النافضة detrusor overactivity (تشخص بالحراك البولي / اليوروديناميك). تسبب تقلصات عضلة المثانة العفوية الإلحاح البولي وتعدد البيلات مع سلس أو من دون ذلك.
في الإناث: سلس بولي جهدي بسبب رخاوة الأربطة والعضلات الحوضية التي تدعم الإحليل بعد الولادة، وأي ارتفاع في الضغط داخل البطن قد يسبب تسريباً بولياً قليلاً في أثناء السعال مثلاً أو حمل الأشياء الثقيلة hoisting.
الأعراض المختلطة: تشير إلى وجود كل من فرط نشاط المثانة والسلس البولي الجهدي.
الناسور (اتصال بين المثانة والمهبل)، قد يحدث بعد الخباثات الحوضية أو التشعيع، ويسبب تسرباً بولياً مستمراً.
العوامل البيئية:
مُلازمَة المرضى السرير واعتمادهم على المساعدين للتوجه نحو المرحاض يجعل من الحصر continence تحدياً، ففي حين تبذل الممرضات الجهد لتلبية طلب المريض التوجه إلى المرحاض على الفور فإنه قد يحدث في بعض الأحيان تأخر حتمي.
في الذكور قليلي الحركة، نقص المهارة اليدوية و/أو صغر حجم القضيب قد يجعل استخدام أوعية التبول صعباً.
في المستشفيات قد يكون المرحاض أبعد وأصعب في الوصول إليه مما في المنزل، إضافة إلى أن المرض الحاد قد يجعل الحركة صعبة.
الوصول إلى المرحاض في المنزل قد يصبح أصعب مع نقص القدرة التحركية في المرضى والمسنين (مثال ذلك وجود المرحاض في الطابق العلوي).
سلس البول، التقييم:
الإلحاح urgency وتعدد البيلات (< ٨ مرات في اليوم) و/أو التبول المفاجئ (إلحاح شديد ونقص الوقت للوصول إلى المرحاض) يدعى هذا حين حدوث السلس المثانة مفرطة النشاط الرطبة (Wet OAB) overactive bladder. أما الإلحاح وحده مع المحافظة على الاستمساك (الحصر) فيدعى المثانة مفرطة النشاط الجافة (Dry OAB) وقد يسبق الشكل الرطب. السلس الليلي شائع. تعود الأعراض الإلحاحية على نحو شائع لفرط نشاط العضلة المثانية، إذ تكون الثمالة البولية قليلة، لكنه قد يحدث أيضاً في حالات الانسداد.
الأعراض الجهدية stress: تسرب كمية قليلة في أثناء السعال، الضحك، رفع الأشياء، المشي والتمارين الأخرى؛ ترافق عادة الأعراض الإلحاحية في النساء.
تتضمن الأعراض الانسدادية في الرجال ضعف رشق البول، التردد، تقطّع رشق البول.
المرضى المسنون غير قادرين على وصف الأعراض وصفاً دقيقاً، وقد تتداخل أنماط الأعراض المختلفة. حتى حين وجود مركّب عرضي صافٍ فإنه قد يحدث خطأ في التشخيص، مثال الأعراض التبويلية الموثية، إذ يكون السلس نتيجة لفرط نشاط العضلة المثانية والإلحاح نتيجة للأسر البولي (الحصر) والإفاضة. وتتضافر عوامل إضافية كنقص الحركة والمهارة والإدراك بعضها مع بعض لتؤدي إلى السلس؛ لذا يتطلب الأمر مقاربة أكثر واقعية.
القصة المرضية: يمكن لجدول مواعيد التبول voiding diary أن يفيد ولا سيما حين يعتمد الاستجواب على الأشخاص الذين يتولون العناية بالمريض، ويجب توجيه أسئلة مثل:
هل تشعر بالرغبة في الذهاب إلى الحمام حين التبول؟
هل هناك وقتٌ كافٍ بين حدوث الإلحاح البولي وبدء التبول؟
هل يحدث أي تسريب للبول حين السعال أو الركض؟
الفحص السريري: يتضمن الفحص المهبلي والشرجي والعصبي.

الاستقصاءات: فحص البول والراسب لعينة من منتصف التبول، فحوص دموية عامة، فحص خلوية البول، تنظير المثانة حين وجود بيلة دموية، قد يفيد تخطيط المثانة (ديناميكا البول) urodynamics حين وجود سلس بولي غير مفسر أو عدم استجابة للمعالجة، ويكون ضرورياً حين التفكير بالعلاج الجراحي.

حجم الثمالة البولية residual volume:

لا تزيد الثمالة البولية في الذكور صغار السن على بضعة ملي لترات من البول بعد التبول، لكن هذه الكمية تزداد لتفوق ١٠٠ مل أحياناً في كبار السن.

وتتضمن أسباب زيادة حجم الثمالة البولية:

ضخامة الموثة/السرطان.
تضيق الإحليل.
رتوج المثانة.
المثانة الرخوة (نقص قلوصية contractility العضلة المثانية).
الأمراض العصبية، مثل التصلب العديد multiple sclerosis (MS)، داء باركنسون، أمراض النخاع الشوكي، فتق النواة اللبية.
أورام المثانة.
الأدوية، مثل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة، مضادات الكولين.
القيلة المثانية الكبيرة وتدلي الأعضاء الحوضية الأخرى في الإناث.
يكون الاحتباس البولي الحاد مؤلماً، وقد يرافقه الهذيان أو القصور الكلوي، في حين يكون تمدد المثانة المزمن غير مؤلم، ويرافقه الخمج و/أو تمدد البطن أو السلس (تسرب مستمر بسبب سلس بالإفاضة، أو سلس إلحاحي بسبب عدم استقرار العضلة المثانية). ويزيد الاحتباس البولي المزمن من احتمال حدوث الخمج.

وفي ازدياد الضغط داخل المثانة قد يحدث توسع السبيل البولي، ولاحقاً استسقاء الكلية وقصور كلوي.

يمكن تقييم الثمالة البولية بالفحص بالأمواج فوق الصوتية أو تركيب قثطرة بولية إفراغية.

جدول مواعيد التبول اليومي bladder Diary:

من المفيد الطلب من المريض أو من مرافقيه ملء جدول التبول اليومي، وهو يتضمن توقيت كل البيلات وحجمها مع أي تفاصيل تتعلق بأي أعراض طارئة أو نوب سلس بولي في أثناء اليوم. ويبين الجدول التالي نموذجاً لجدول.

الجدول (٢٠-١): جدول التبول:

التاريخ	الموعد	حجم البول	الأعراض	نوب السلس وسببها

ويسمح تحليل معطيات هذا الجدول بالتقييم الصحيح لـ :

حجم بول ٢٤ ساعة.
عدد نوب السلس وشدتها.
حجم البول الأعظمي والأدنى.

التبدلات والتغيرات اليومية.

سلس البول، التدبير:

يعتمد العلاج على السبب المؤهب؛ لذا يتطلب العلاج تشخيصاً دقيقاً لكل حالة على حدة.

السلس البولي هو عرض متعدد الأسباب في أغلب المسنين، لذا قد يتطلب الأمر الجمع بين عدة طرائق علاجية. فمثلاً رجل لديه أعراض انسدادية بسبب ضخامة الموثة، إضافة إلى وجود فرط نشاط العضلة المثانية قد يستفيد من العلاج بحاصرات ألفا مع حاصرات المستقبلات الموسكارينية antimuscarinic agent (الجدول ٢).

الجدول ٢٠-٢: تدبير السلس البولي

العلاج	الاستطباب	ملاحظات
إعادة تدريب المثانة (الزيادة التدريجية للفواصل بين محاولات التبول)	- المثانة مفرطة النشاط - متلازمة فرط نشاط العضلة المثانية
التبول المنتظم (الذهاب إلى المرحاض كل ٢-٤ ساعات)	- العته الشيخي - متلازمة فرط نشاط المثانة	إنقاص احتمال نوب السلس
تمارين قاع الحوض	السلس البولي الجهدي	يزول تأثيرها تدريجياً حين وقف التمارين
العلاج	الاستطباب	ملاحظات
الأدوية التي تعيد انتظام حركة المثانة: تولتيرودين Tolterodine ٢-٤ ملغ يومياً سوليفيناسين Soilfenacin ٥ -١٠ ملغ يومياً تروسبيوم كلورايد Trospium chloride ٢٠ ملغ مرة واحدة يومياً أوكسيبوتينين Oxybutynin ٢-٥ ملغ مرتين يومياً	حالات السلس الجهدي/ متلازمة فرط نشاط العضلة المثانية	قد تسبب احتباس البول التأثيرات الجانبية: جفاف الفم والإمساك وهبوط الضغط الانتصابي الذي يؤثر في فعالية الدواء. تزاد الجرعة تدريجياً. تتطلب مدة استخدام ٦ أسابيع للوصول إلى التأثير الأعظم
الجراحة: في الإناث:	للسلس الجهدي باستعمال الشرائط من دون شد عبر المهبل وهو إجراء حديث واعد، أو رفع المهبل وتعليقه colposuspension، وهي طريقة العلاج المثلى سابقاً تجريف الموثة TURP في حالات الانسداد بسبب ضخامة موثية	يستطب إجراء دراسة الحراك (ديناميكا) البولي urodynamics قبل الجراحة
في الذكور:	تجريف الموثة TURP في حالات الانسداد بسبب ضخامة موثية
استعمال الأدوية المضادة للأندروجين كالفيناستريد Finasteride ٥ ملغ مرة يومياً	حالات الضخامة الموثية، مما يحسن الرشق البولي والأعراض الانسدادية	تستغرق زمناً لحصول النتائج. تخفض الشبق الجنسي والانتصاب (عنانة)
العلاج	الاستطباب	ملاحظات
استعمال حاصرات ألفا(Alpha-blockers): Doxazosin ١-٤ ملغ مرة يومياً Tamsulosin ٠.٤ ملغ مرة يومياً	تؤدي إلى ارتخاء العضلات الملس اللاإرادية في حالات تضخم الموثة مما يحسن الرشق البولي والأعراض الانسدادية	تُزاد الجرعة تدريجياً تجنباً لحدوث هبوط ضغط انتصابي وحتى وهط دوراني كما تفيد هذه الأدوية في ضبط ارتفاع الضغط
التبول على مرحلتين (الطلب من المريض التبول مرة أخرى عند كل محاولة)	تفيد أحياناً في إنقاص حجم حالات الثمالة البولية، وبالتالي إنقاص حدوث الأخماج البولية
القثطرة البولية المتقطعة (IC) intermittent catheterization	في حالات المثانة الواهنة (الوانية Atonic)، مما يؤدي إلى إنقاص الثمالة البولية الكبيرة، وإن إفراغ المثانة البولية يومياً قد يساعد على حصر البول وتحسن الأذية الكلوية وخفض الأخماج البولية، كما يساعد على توسيع لمعة الإحليل المتضيقة في الذكور.	تقبّلها جيد من قبل المسنين الذكور والإناث
استعمال الفازوبريسين الصنعي synthetic vasopressin الفموي أو بالرذاذ الأنفي	يفيد في حالات تعدد البيلات الليلي الصرف nocturnal polyuria	احتمال حدوث نقص صوديوم تمددي هو التأثير الجانبي الرئيس. يجب الانتباه للأمراض المرافقة التي قد تتفاقم مع هذه الأدوية المخففة لإطراح البول من الكلية. وهي غير مصرح باستخدامها في بريطانيا لأعمار أكبر من ٦٥ سنة.

القثاطر Catheters:

٤– أ: يستطب استعمال القثاطر في حالات:

الاحتباس البولي العَرَضي.
وجود أعراض بولية انسدادية يرافقها استسقاء كلوي أو تدهور وظائف الكلية.
وجود فشل (قصور) كلوي حاد لضبط الصادر والوارد.
وجود المريض في غرفة العناية المشددة.
وجود قرحات ضغط (خشكريشات) يرافقها سلس بولي.
إذا سببت التدابير المحافظة الأخرى ضِيْقاً وتوتراً distress لا داعي لهما للمريض المسن الهزيل.
قد تكون أحياناً الحل الوحيد لتسهيل عودة المرضى إلى المنزل وذلك لتخفيف الحاجة إلى العناية اليومية ولا سيما الليلية (من تغيير للملابس وحفاظات وغسيل ...) و/أو حين فشل الوسائل المحافظة للتدبير من دون قثاطر.
٤- ب : الحالات التي لا تستدعي عادةً استعمال القثاطر البولية:
الاستلقاء المديد في السرير حتى في حالات السكتات الدماغية.
قصور القلب؛ لأن المريض يعالج بعيارات مرتفعة من المدرات كالفيروسيمايد Furosemide.
لمراقبة التوازن الشاردي والسوائل في مريض مستمسك.
لملاءمة التمريض وسهولته في المنزل أو دور العناية بالمسنين.
الاحتباس البولي المزمن يستدعي تحويل المريض إلى اختصاصي مسالك بولية.
اختيار نوع القثاطر:
إذا كانت الحالة تستدعي وضع قثطرة بولية مدة طويلة فمن الأفضل أن تكون مصنوعة من مادة السليكون ومن النوع المرن Silastic، والأفضل أن تكون مطلية بالفضة (مرتفعة الثمن، لكنها تقي من الترسبات والخمج).
من المهم انتقاء قياس القثطرة، فيجب أن تكون صغيرة القياس إلى أقصى حد ممكن.
يجب تغيير القثاطر كل ثلاثة أشهر.
من الأفضل استخدام صمام القثطرة بدلاً من كيس جمع البول.

في الحالات التي تتطلب قثطرة بولية فترة مديدة (أكثر من عام) يجب التفكير في وضع قثطرة خزع مثانة فوق العانة suprapubic للمحافظة على وظيفة المَصَرة الإحليلية urethral sphincter function.

كيفية تدبير السلس البولي من دون اللجوء إلى قثطرة بولية:

على الرغم من التشخيص الصحيح والدقيق والاستقصاءات اللازمة، وبعد إعطاء العلاج المناسب للحالات العكوسة (فرط نشاط عضلة المثانة مثلاً) فإن احتمال حدوث السلس في بعض المرضى بهجمات ونوب متقطعة أو على نحو دائم ومستمر يبقى قائماً.

ربما لا يكون وضع القثطرة البولية الدائمة الحل الأفضل دائماً، إذ أثبتت الدراسات أن هذه الطريقة تزيد من المراضة morbidity (كالأخماج البولية – حصيات المثانة – قروح الإحليل وتضيقاته)، وقد تصل حتى حدوث الوفاة؛ ولذلك يعد التخلص من القثطرة أهم قرار يجب على طبيب الشيوخ اتخاذه بعد الشفاء من الحالات الحادة، ويمكن هنا اللجوء إلى رأي الاختصاصيين من أطباء وممرضين مسؤولين عن هذه الحالات في العنايات المشددة.

وفيما يلي بعض الاقتراحات التي قد تكون مفيدة لتدبير حالات السلس:

تغيير البيئة المحيطة بالمريض (سواء بالمنزل أم المصح ودور العناية بالمسنين) من وضع مبولة قريبة من السرير، وتسهيل طريقة الوصول إلى الحمام، وتأمين ملابس سهلة الخلع ومريحة حين دخول الحمام وذلك تجنباً لحوادث السقوط.
وضع برامج منتظمة وإفرادية لكل حالة على حدة من نظافة موضعية ولا سيما في المصابين بالخرف، وهو أمر يتطلب عملاً دؤوباً وشاقاً للأشخاص المحيطين بالمريض (عائلة أو تمريض).
الرفادات والسراويل الداخلية الماصة للبول، وهي طريقة سهلة، ولكنها تتطلب أيضاً تغييراً مستمراً أي عملاً شاقاً.
استعمال القثاطر الخارجية drainage sheath or condom catheter: وهي سهلة التركيب والإزالة، تتألف من قمع مطاطي نهايته مفتوحة تتصل بكيس جمع بول، وأما الجسم فيوضع حول القضيب (كالعازل المطاطي) ومزود بلاصق (مثل المصنعة من معمل Conveen)، وهي للذكور طبعاً، تفيد هذه الطريقة في حالات السلس البولي الليلي خاصة، أما مشاكلها فهي التخريش الجلدي الناجم عن المادة المصنوعة منها كاللاتكس، وتسريب البول من حول الفتحة أو من حول جسم الجهاز المثبت على القضيب، كما أنها قد تسقط عفوياً في المرضى المصابين بقضيب مشوه أو صغير. وقد صنع جهاز مماثل للإناث يفيد في حالات السلس البولي الجهدي.
القثطرة المتقطعة (IC) تستطب في المصابين بالاحتباس البولي المزمن أو المثانة الواهنة، وهي طريقة مفيدة للمرضى الذين يحتفظون بمَلَكات عقلية سليمة، كما أنها تتطلب منعكساً يدوياً ورؤية سليمين، وتتطلب هذه الطريقة أخيراً تدريب المريض عليها جيداً من قبل فريق تمريضي مختص.

كيف تعالج مضاعفات القثاطر:

انسداد القثاطر:

يجب أن يؤخذ بالحسبان احتمال وجود الحصيات أو الأخماج أو الرواسب أو الإمساك أو أورام المثانة.
يجب تبديل القثطرة حين الضرورة.
المحافظة على وارد جيد من السوائل.
يتقى انسداد القثطرة بالرواسب البولية بغسل المثانة المنتظم بالمحلول الملحي.
يحدث تلبس القثطرة أو التجلب encrustation الجرثومي للقثطرة بسبب الخمج بالمتقلبات proteus، وقد يفيد غسل المثانة بالمحاليل الحامضية مثل Suby G .

التسرب leakage:

قد تخرش القثاطر المثانة مسببة حدوث تقلصات مثانية تؤدي إلى تسرب البول من حول القثطرة، وقد تسبب أحياناً تقلصات شديدة الإيلام.
ومن الشائع حدوث ذلك ولا سيما حين يكون فرط نشاط العضلة المثانية هو سبب السلس، وقد يحرض أو يتفاقم بسبب الخمج.

يجب نفي انسداد القثطرة (تتظاهر بتقلصات مثانية وتسريب بولي).
حين عدم وجود ثمالة بولية يجب إنقاص قطر القثطرة البولية وقياسها وقياس حجم البالون.
تفيد الأدوية الحاصرة لمستقبلات الموسكارين أحياناً.
قد تسبب القثاطر طويلة الأمد قصوراً في إغلاق المَصَرة الإحليلية مما يسبب التسرب البولي المستمر. ويمكن تدبير ذلك مؤقتاً بوضع قثطرة بولية ذات قطر أكبر، لكنها مشكلة صعبة الحل يمكن الوقاية منها بوضع قثطرة خزع المثانة فوق العانة على نحو مبكر.

الأخماج المسببة بالقثاطر:

كل القثاطر تصبح مستعمرة بالجراثيم بعد بضعة أيام من تركيبها، وكل عينات البول من القثاطر تكون إيجابية اختبارات الغمس dipstick، ويؤدي معظمها إلى نمو وتكاثر جرثومي.

كل مما يلي وحده ليس استطباباً للمعالجة بالصادات الحيوية:

بول عكر ذو لون غامق ورائحة كريهة، وسببه غالباً التجفاف وليس استطباباً للمعالجة بالصادات.
تذكر بعض الدراسات حالياً فائدة عصير التوت البري cranberry أو محافظه، وتشير إلى بعض التأثير الجيد في إنقاص معدل نكس الأخماج وتكررها.
يجب معالجة الأخماج العَرَضية (السريرية) فقط (حمى، دعث، ألم، واسمات التهابية غير طبيعية)، لأن المعالجة غير الضرورية ستؤدي إلى ظهور جراثيم معندة.
حين الشك في أن القثطرة هي مصدر خمج فعال:
يجب إرسال عينة من بول القثطرة للزرع والتحسس وتوجيه عملية اختيار الصاد الحيوي المناسب.
نزع القثطرة حين الإمكان (حتى إن كان مدة ٤٨ ساعة فقط). وحين عدم إمكان نزعها يجب تبديلها مع إعطاء جرعة عضلية وحيدة من الجنتاميسين gentamicin ٨٠-١٢٠ ملغ.
التأكد من وجود إماهة جيدة.
اختيار صاد حيوي ضيق الطيف إذا سمحت نتائج الزرع والتحسس الجرثومي.
حين تكرر الأخماج يجب البحث في مدى الحاجة إلى القثطرة، وينصح بعضهم بإعطاء جرعة وقائية منخفضة مستمرة من الصادات الحيوية على الرغم من عدم وجود دليل علمي كافٍ.
السلس البرازي، الأسباب:

يعرف بأنه خروج البراز من دون إرادة في ظروف غير مناسبة.
السلس البرازي غير طبيعي (مرضي) دائماً، وهو غالباً قابل للعلاج.
وهو أقل شيوعاً من السلس البولي لكنه أكثر إزعاجاً.
الانتشار: يصاب ١٠٪ ممن يلقون الرعاية في منازلهم بسلس برازي مرة واحدة على الأقل أسبوعياً.
آليات الاستمساك:
المَصرة السينية المستقيمية sigmorectal sphincter: يكون المستقيم عادة فارغاً، ويحرض مرور البراز إلى المستقيم بدء التقلصات المستقيمية (وارتخاء الشرج)، التي تكون على نحو طبيعي مثبطة مؤقتاً. ولزاوية العروة الحوضية الحادة للسين شأن مهم في إحداث هذا التأخير المؤقت.
الزاوية المستقيمية الشرجية: يحافظ الرباط المعلق (المعلاق) العاني المستقيمي puborectalis sling على زاوية حادة بين المستقيم والشرج، مما يمنع مرور البراز إلى قناة الشرج.
المَصرات الشرجية: تكمل المصرة الخارجية (عضلة مخططة إرادية)، والمصرة الداخلية (عضلة ملساء)، والوسائد الوعائية الشرجية إغلاق الشرج.
الإحساس المستقيمي الشرجي: الإحساس في المستقيم والشرج دقيق على نحو كافٍ للتفريق بين الغازات والبراز، مما يسمح بعبور الغازات من دون حدوث السلس. ولهذه الأحاسيس أهمية خاصة حين وجود الإسهال.
أسباب السلس البرازي:
اضطرابات المصرة الشرجية والمستقيم السفلي: ارتخاء المصرة (لعدة أسباب)، البواسير الشديدة، تدلي المستقيم prolapse، الأورام، الإمساك.
كل سبب يؤدي إلى الإلحاح البرازي (ترافقه أحياناً قلة التحرك): الإمساك (مع إسهال كاذب)، كل سبب للإسهال (آفات الأمعاء الالتهابية، الأدوية، إلخ...).
اضطرابات التحكم العصبي بالعضلة والمصرة الشرجية المستقيمية: آفات العصبون المحرك السفلي lower motor neuron (سلس الاعتلال العصبي)، آفات النخاع الشوكي، الاضطرابات المعرفية (السلس العصبي).
السبب الأكثر شيوعاً (أكثر من ٥٠٪ من الحالات) هو الانحشار البرازي fecal impaction، وهو أمر مهم لأن ٩٥٪ من حالاته قابلة للشفاء. والسبب الثاني الأكثر شيوعاً هو السلس العصبي، وتقارب معدلات الشفاء فيه ٧٥٪.

السلس البرازي، التقييم:

يمكن مساعدة الكثير من المرضى بسؤالهم بضعة أسئلة وإجراء الفحص المستقيمي rectal examination. يجب أن توجه المعالجة نحو السبب الرئيسي للسلس؛ لذلك يعد التقييم الجيد أمراً مهماً.

القصة السريرية:
الاستفسار عن مدة الأعراض غير مفيد، لأن الانحشار البرازي مثلاً يكون بالنسبة نفسها في الذين يعانون من السلس البرازي منذ أكثر من ثلاثة أشهر والذين يعانون منه منذ فترة قصيرة.
التغوط بانتظام (مثلاً كل يوم) موجود عادة في المرضى المسنين المصابين بالانحشار البرازي.
الإمساك التام (عدم التغوط مطلقاً) غير اعتيادي حين وجود الانحشار البرازي.
الشعور بامتلاء المستقيم مع التسرب المتواصل لبراز شبه سائل مشخِّص تقريباً للانحشار البرازي، لكن كارسينوما المستقيم قد تتظاهر بالشكل نفسه أيضاً.
ترافق السلس البولي والبرازي يوحي بقوة أن الانحشار البرازي هو السبب لكل من الحالتين.
يدل التلوث مع عدم إدراك المريض ذلك على اضطراب عصبي.
الفحص:
تأمل الشرج: يطلب من المريض أن يحزق (يكبس) كما يحدث حين التغوط، يبحث عن التشوهات و الالتهابات والبواسير الكبيرة (داخلية أو خارجية)، أو التدلي.
الفحص المستقيمي الإصبعي: تُقيّم المقوية الشرجية بأن يطلب إلى المريض أن يوتر المصرة (بالضغط على الإصبع الماسة)، يتحرى وجود براز أو أورام. من السهل إغفال البواسير الداخلية حتى لو كانت كبيرة إذا لم يُجرَ تنظير مستقيم.
فحص البطن: فحص القولون النازل لتقييم الامتلاء القولوني البرازي.
الفحص العصبي: يُبحث عن علامات اعتلال الأعصاب المحيطية وبقية الإصابات العصبية. يفحص الإحساس حول الشرج (القطاعات الجلدية العجزية). يجب تقييم الحالة العقلية حين الشك بالسلس العصبي.
الاستقصاءات:

قد يكون تصوير البطن الشعاعي البسيط مهماً لدراسة المحتوى البرازي في القولون. استقصاء مقوية المصرة الشرجية والتحكم العصبي بالشرج والمستقيم هما من اختصاص أطباء الشرج والمستقيم proctologist، وقد يحتاج إليهما أحياناً في السلس الناجم عن الاعتلالات العصبية.

السلس البرازي: التدبير

تتضمن المعالجة الشائعة للسلس البرازي في المسنين معالجة الإمساك من جهة، ومعالجة السلس عصبي المنشأ من جهة أخرى. يضاف إلى ذلك أن العيادات الخاصة بأمراض الشرج والمستقيم proctology قد تقوم بدراسة فيزيولوجيا الشرج والمستقيم قبل اللجوء إلى تقنيات الارتجاع البيولوجي biofeedback، أو الجراحة بما فيها استئصال القولون.

علاج الإمساك:

الانحشار البرازي والاحتباس retention البرازي والحمل البرازي fecal loading هي أكثر الأسباب شيوعاً للإمساك في المسنين المقيمين في المستشفيات.
الإمساك هو سبب السلس البرازي الأكثر شيوعاً في مرضى المستشفيات المسنين. يفترض أن أي مريض مصاب بالسلس لديه إمساك حتى يثبت نقيض ذلك، ويجب عدم استبعاد الإمساك حتى إجراء الحقن الشرجية التي تعد تجربة علاجية للانحشار البرازي العلوي.
الآلية: يسبب عبور البراز من السين إلى المستقيم (يحدث سريعاً عادة بعد الوجبة، بفعل المنعكس المعدي القولوني) الشعور بامتلاء المستقيم والرغبة بالتغوط، إذا تم تجاهل هذا الشعور يعتاد الشخص تدريجياً على تلك الأحاسيس ويمتلئ المستقيم تدريجياً ببراز يزداد قساوةً. في هذه المرحلة يحدث بعض التسرب من المصرة الشرجية على نحو حتمي تقريباً.

يسبب الانحشار ببراز قاسٍ انسداداً جزئياً وركودة وتخريش مخاطية المستقيم مع إفرازات مخاطية متزايدة وإسهال كاذب. يؤدي إفراغ القولون من البراز إلى تأثيرين رئيسيين: يمنع الإسهال الكاذب ومن ثَمّ الإلحاح، ويسمح بالحفاظ على حركية القولون الطبيعية ومن ثَمّ عودة العادات الطبيعية للتغوط.

علاج السلس البرازي عصبي المنشأ:

يؤدي التحكم بتقلص المستقيم داخلي المنشأ intrinsic - المسبب بعبور المواد البرازية الطبيعية من السين إلى المستقيم – إلى تسريب براز طبيعي القوام غير إرادي بفواصل غير منتظمة خاصة بكل مريض (نمطياً بعد الفطور). وهو متلازمة مماثلة للمثانة العصبية غير المثبطة، وتحدث عادة في سياق الخرف الشديد فقط. ويجب ملاحظة أن السبب الشائع للسلس في المرضى المعتوهين هو الإمساك؛ لذلك يوضع التشخيص في المصابين بالعته الشديد استناداً إلى القصة الوصفية بعد استبعاد الأسباب الأخرى الشائعة.

يعالج أغلب المرضى على أنهم مصابون بانحشار برازي إذا لم يستبعد الانحشار العلوي بوصفه سبباً للسلس بالاستقصاءات الشعاعية، وحين استبعاد الانحشار هناك ثلاث خطط للعلاج:
قد يكون الذهاب إلى الحمام بالوقت المناسب (ربما بمساعدة التحاميل) ناجحاً في المرضى الذين لديهم عادات تغوط طبيعية.
إفراغ البراز المنظم، بتقديم عوامل مقبضة constipating مثل (لوبراميد loperamide ٢ملغ) بالمشاركة مع حقن الفوسفات الشرجية مرتين أو ثلاث مرات أسبوعياً.

إذا لم يكن لدى المريض عادات تغوط طبيعية، ورفض استخدام الحقن يجب القبول بالوضع واستخدام الألبسة الواقية والحفاظات.

كيف يعالج السلس البرازي بالإفاضة

overflow fecal incontinence:

على نحو عام: الإمهاء (تعويض السوائل)، وجبات منتظمة، المساعدة على الذهاب إلى المرحاض.
الحقن الشرجية: كحقن الفوسفات، تعطى مرة واحدة يومياً وأحياناً مرتين. يستمر إعطاؤها حتى فراغ المستقيم حين فحصه بالمس الشرجي، وحتى يصبح القولون غير مجسوس بالفحص البطني. قد يستغرق ذلك أسبوعاً أو أكثر.
غسيل القولون الكامل باستخدام مواد تحضير الأمعاء مثل Picolax، وهو إجراءٌ قاسٍ، لكنه مطلوب أحياناً ، ويجب إماهة المريض جيداً قبل البدء بالمعالجة.
إفراغ البراز اليدوي: غير ضروري لأنه قد يسبب أذية المصرة الشرجية أذية إضافية.
الملينات: هي عادة أقل فائدة من الحقن الشرجية، لكن يمكن استخدامها على نحو إضافي في الحالات الخفيفة. في حالات البراز الصلب تستخدم الملينات المطرية للبراز مثل اللاكتولوز lactulose (٢٠مل باليوم)، الملينات المنبهة stimulant كالسنا senna قد تسبب الألم الشديد. الملينات المحرضة أو التحاميل قد تفيد المرضى الذين لديهم براز زائد طري القوام. وأحياناً تشارك مطريات البراز مع المنبهات. الألياف تستخدم عادة للوقاية، العوامل التي تزيد حجم البراز bulking agents كالميتيل سيلّولوز methylcellulose محدودة الفائدة في علاج الإمساك، وقد تزيد مشاكل المريض بسبب زيادة حجم البراز.

بعد المعالجة يجب التفكير بالوقاية، وفي استمرار الانحشار البرازي (من دون سبب واضح) على الرغم من اتخاذ الإجراءات السابقة، يجب وصف الحقن الشرجية على نحو منتظم (مرة أو مرتين أسبوعياً) ينظر بحث الإمساك ص ٤٤٧.

رشدي العطار