logo

logo

logo

logo

logo

أمراض الجهاز البولي التناسلي

امراض جهاز بولي تناسلي

-

 أمراض الجهاز البولي التناسلي

أمراض الجهاز البولي التناسلي

تشيخ الجهاز البولي التناسلي

فرط التنسج الموثي السليم، التظاهرات

سرطان الموثة

خلل النعوظ erectile dysfunction

ڤيروس نقص المناعة البشرية في المسنين

 

تشيخ الجهاز البولي التناسلي

التبدلات في النساء

  • يؤدي انخفاض مستوى الإستروجين التالي لسن اليأس (نحو سن الخمسين) إلى ضمور ظهارة المهبل، ونقص التزليق المهبلي ونقص حموضة المهبل، مما يزيد احتمال التعرض للخمج المهبلي والبولي
  • ضمور الرحم والمبيضين.
  • يصبح المهبل أصغر وأقل مرونة.
  • تتحسن أعراض سن اليأس بالمعالجة بالإعاضة الهرمونية، لكن ترافقها تأثيرات جانبية مهمة؛ مما حدد استعمالها كثيراً.

    التبدلات في الرجال

  • تحدث تبدلات تدريجية تشريحية وڤيزيولوجية من دون تبدلات فجائية في الخصوبة؛ إذ تبقى الخصوبة في العديد من الرجال كبار السن.
  • ينقص حجم الكتلة الخصوية ويتراجع إنتاج المني وجودته.
  • يزداد حجم غدة الموثة مع حدوث تليف فيها(ضخامة الموثة السليمة (BPH) benign prostatic hyperplasia)، لكن حجم المني الدافق لا يتغير.
  • يصبح الانتصاب أقل استدامة وأقل قساوة، ويتطاول زمن الحران refractory period بين الانتصابين. أما خلل الانتصاب الشديد -الذي يعني عدم المقدرة على المحافظة على الانتصاب لفترة كافية للقيام بالجماع- فينجم عن الحالات المرضية والمعالجات الدوائية وليس عن التشيخ ذاته.
  • يبقى مستوى التستوسترون ثابتاً أو ينخفض قليلاً، وينخفض انخفاضاً شديداً في نسبة قليلة من المرضى، حيث تظهر أعراض قصور الغدد التناسلية بالتعب والضعف العام؛ وتخلخل العظام والضمور العضلي؛ وانخفاض الوظيفة الجنسية وضعف القدرة المعرفية.

    يمكن إعاضة التستوسترون في المرضى الذين يصبح لديهم انخفاض المستوى الهرموني عرضياً؛ إذ تؤدي المعالجة إلى تحسن الأعراض ولكن مع تأثيرات جانبية خطرة (ارتفاع الهيماتوكريت، وضخامة الموثة مثلاً)، ويمكن خفض هذه الخطورة باستعمال جرعات قليلة (باللصاقات أو حقناً)؛ علماً أن المراقبة غالباً ما تصبح ضرورية. وليس ثمة نتائج جيدة لدراسات طويلة الأمد للمعالجة بالإعاضة.

    التبدلات في الجنسين

    تظهر الدراسات المقطعية المستعرضةcross sectional studies انخفاض وتيرة السلوك الجنسي بأنواعها في كبار السن؛ بيد أن الدراسات الطولانية تظهر تبدلات أقل بكثير، مما يشير الى أن العديد من هذه التبدلات يرجع الى التأثيرات الأترابية cohort في البيئة الاجتماعية السائدة خلال فترة البلوغ الباكر.

    وهناك أسباب أخرى تتضمن الأمراض الجسدية والنفسية (التهاب المفاصل والاكتئاب مثلاً) ونقص الفحولة الجنسية والتبدلات الاجتماعية) للأمهات الثكالى)، ومعظم هذه العوامل قابلة للتعديل.

    فحص الجهاز التناسلي الأنثوي

    كيف يفحص الجهاز التناسلي في كبيرات السن:

    يؤلف هذا الفحص جزءاً مهماً لتقييم الأعراض مثل النزف بعد سن الضهي والسلس البولي والهبوط. لذا وجب التصرف بلباقة فكثير من كبيرات السن لا يرغبن في إجراء فحص الحوض.

    كذلك يجب مراعاة الإجراءات التالية:

    • طمأنة المريضة والتأكد من وضعية الفحص؛ والوضعية الشائعة بالاستلقاء الظهري وبتبعيد الفخذين قد لا تكون ممكنة في آفات الوركين. تدوير المريضة إلى أحد جانبيها ورفع الركبتين والفحص بهذه الوضعية.
    • فحص الأعضاء التناسلية الخارجية، والبحث عن الضمور والحمامي والخمج والسحجات، وقد يبدو الهبوط الشديد مباشرة.
    • الطلب من المريضة أن تحزق، مما يمكِّن من كشف الدرجات الخفيفة من الهبوط.
    • فحص المهبل ووضع كمية كبيرة من المادة المزلقة، والبدء بالفحص بإصبع واحدة إذا كانت فتحة المهبل ضيقة.
    • كشف بعض حالات تدلي المستقيم بالفحص الثنائي المهبلي المستقيمي فقط.
    • استعمال منظار المهبل إن كان متيسراً ومحتملاً.

    فرط التنسج الموثي السليم، التظاهرات

    يتميز فرط التنسج الموثي السليم benign prostatic hyperplasia (BPH) بضخامة غير خبيثة في غدة الموثة وزيادة في مقوية العضلات الملس الموثية، وينجم عن ذلك انسداد في مخرج المثانة يؤدي إلى ظهور الأعراض في السبيل البولي السفلي LUTS) lower urinary tract symptoms) والحالة الموثية prostatism.

    تصيب الحالة الموثية ٢٥-٥٠٪ من الرجال فوق سن الـ ٦٥، ومع أن التبدلات النسجية لفرط التنسج أكثر مشاهدة؛ بيد أنها تكاد تكون عامة فيمن هم فوق عمر الـ ٧٠.

    يختلف المسار الطبيعي لهذه الحالة، إذ تتفاقم الحالة المرضية في بعضهم، أو تبقى كما هي في بعضهم، أو تتحسن في غيرهم حتى من دون معالجة أحياناً.

    التقييم

    الأعراض

    تختلف أعراض السبيل البولي السفلي، وتكون غالباً إما:

    انسدادية: ضعف رشق البول، الضغط للتبول، التردد البولي hesitancy، البوال الليلي، الأسر البولي الحاد أو الأسر المزمن مع السلس الفيضي.

    تخريشية: تعدد التبول، عسر التبول، الإلحاح البولي، وسلس البول الإلحاحي.

    تتضمن التظاهرات الأخرى البيلة الدموية (الموثة غزيرة التوعية) والخمج البولي والقصور الكلوي التالي للاستسقاء الكلوي. وتتفاقم الأعراض الانسدادية باستعمال بعض الأدوية كمضادات الهيستامين المسكنة، ومضادات الاكتئاب الثلاثية الحلقات التي قد تحسن الأعراض التخريشية ولكنها تفاقم الانسداد.

    الفحص

    يتضمن فحص الأعضاء التناسلية (تضيق القلفة أو تضيق الصماخ البولي) وفحص البطن (مثانة مجسوسة) وفحص الجهاز العصبي والمس الشرجي (digital rectal examination(DRE؛ إذ يكون ملمس الموثة في فرط التنسج السليم أملس صلباً firm ومتضخماً. أما الملمس غير المنتظم فيحدث أيضاً في فرط التنسج السليم وحصيات الموثة واحتشاء الموثة والسرطان.

    الاستقصاءات

    تساعد الاختبارات على تأكيد التشخيص واستبعاد أمراض أخرى وتحديد المضاعفات:

  • سرعة التدفق البولي: يثبت التشخيص لكن تندر الحاجة إليه.
  • سكر الدم: لنفي الداء السكري، وهو سبب شائع لحدوث أعراض بولية.
  • اليورية الدموية والكرياتينين والشوارد: (القصور الكلوي).
  • تحليل البول: (الخمج، البيلة الدموية).
  • المستضد الموثي النوعي (PSA) prostatic specific antigen: يفكر في طلبه إذا كانت الموثة غير منتظمة، ومع ذلك فإن طلب هذا الاختبار ليس إلزامياً، ولكن يسترشد برأي المريض بعد مناقشة فوائد الاختبارات الأخرى ومخاطرها والمعالجة بعدها.
  • تنظير الموثة والتفرس بالأمواج فوق الصوتية ultrasound scan:
  • حين كشف البيلة الدموية لنفي أورام الكلية والمثانة.

    جدول تقدير شدة أعراض الموثة الدولي

    (International Prostate Symptom Score (IPSS:

    يساعد هذا الجدول على تحديد شدة الأعراض، ومتابعة التطور المرضي والاستجابة للعلاج.

    هذا الاختبار ذو مصداقية جيدة، وهو أداة تقييم واسعة الاستعمال، يمكن أن يجرى ذاتياً أو يجرى من قبل اختصاصي الصحة المهنية لكونه جزءاً من تقييم منظم. وتعطى النتيجة الإجمالية للأسئلة السبعة التي يجيب عنها المريض مجموع درجات تراوح بين ٠-٣٥ (انظر الجدول المرافق):

  • مجموع الدرجات من ٠- ٧ تشير إلى أعراض خفيفة.
  • مجموع الدرجات من ٨- ١٩ تشير إلى أعراض متوسطة.
  • مجموع الدرجات من ٢٠-٣٥ تشير إلى أعراض شديدة.

    الجدول الدولي لدرجات الأعراض الموثية

    International Prostate Symptom Score

    لا يوجد

    أقل من ١-٥ من الأوقات

    أقل من نصف الأوقات

    نحو نصف الأوقات

    أكثر من نصف الأوقات

    أغلب الأوقات

    الإفراغ غير التام: خلال الشهر الماضي كم مرة كان لديك الشعور بعدم إفراغك الكامل للمثانة بعد انتهائك من التبول؟.

    ٠

    ١

    ٢

    ٣

    ٤

    ٥

    تعدد التبول: خلال الشهر الماضي كم مرة كان لديك الشعور بالحاجة إلى التبول مرة أخرى بعد ساعتين من انتهائك من التبول؟.

    ٠

    ١

    ٢

    ٣

    ٤

    ٥

    تقطع التبول: خلال الشهر الماضي كم مرة لاحظت أنك توقفت ثم بدأت التبول مرة أخرى وذلك عدة مرات خلال التبول؟.

    ٠

    ١

    ٢

    ٣

    ٤

    ٥

    الإلحاح :خلال الشهر الماضي كم مرة وجدت صعوبة في تأخير التبول؟.

    ٠

    ١

    ٢

    ٣

    ٤

    ٥

    ضعف الرشق :خلال الشهر الماضي كم مرة لاحظت وجود ضعف في رشق البول؟.

    ٠

    ١

    ٢

    ٣

    ٤

    ٥

    التبول بجهد :خلال الشهر الماضي كم مرة كان عليك أن تضغط للبدء بالتبول؟.

    ٠

    ١

    ٢

    ٣

    ٤

    ٥

    البوال الليلي :خلال الشهر الماضي كم عدد مرات التبول من وقت ذهابك إلى الفراش ليلاً حتى وقت الاستيقاظ صباحاً

    لا يوجد

    مرة واحدة

    مرتان

    ثلاث مرات

    أربع مرات

    أكثر من خمس مرات

    فرض التنسج الموثي السليم، المعالجة

    يتأثر اختيار العلاج بتفضيل المريض، شدة الأعراض، وجود المضاعفات، واللياقة البدنية للجراحة.

    المعالجات المحافظة

    يعدّ الانتظار اليقظ مقبولاً إذا كانت الأعراض خفيفة أو متوسطة مع غياب المضاعفات. يُطمأَن المريض، يعاد التقييم السريري واختبار وظائف الكلية كل ٦-١٢ شهراً. يوصى المريض بتخفيف تناول السوائل مساء وإيقاف المدرَّات غير الضرورية. ويعد الأسر البولي الخطر الرئيسي؛ ويحدث بنسبة ١-٢٪ سنوياً.

    المستحضرات العشبية

    يستخدمها المرضى على نطاق واسع، يمكن شراؤها من دون وصفة طبية، وأكثرها استعمالاً خلاصة الساو بالميتو saw palmetto (Serenoa repens)، وهناك بعض الأدلة على فائدتها ولا سيما في الحالات الخفيفة، وقد يحدث مع استعمالها انخفاض مستوى الـ PSA لاحتمال تثبيطها إنزيم ٥a reductase.

    الأدوية

    تناسب الحالات ذات الأعراض الخفيفة أو المتوسطة أو الشديدة من دون مضاعفات؛ ولا سيما إذا فضّلها المريض بشدة. وأكثر المستفيدين من هذا العلاج هم المرضى ذوي الأعراض الشديدة. هناك صنفان من العلاج:

  • حاصرات أدريناليات الفعل ألفا @- adrenergic blockers (مثلاً دوكسازوسين doxazosin، تيرازوسين terazosin، تامسولوسين tamsulosin): تقوم بإرخاء العضلات الملس الموثية، وتزيد في سرعة جريان البول، وتنقص الأعراض خلال أيام؛ بيد أن تأثيراتها الجانبية شائعة: أهمها نقص ضغط الدم ولا سيما الانتصابي، والغشي syncope. يستخدم الدواء بحذر مع البدء بجرعات قليلة (مثلاً البدء باستعمال الدوكسازوسين ١ ملغ يومياً ثم يزاد بفاصلة أسبوعين الى ٤ ملغ يومياً) مع توخي الحذر الشديد حين وصف العلاج مع المدرات أو موسعات الأوعية الأخرى؛ ولا سيما إذا كان في سوابق المرضى الغشي والمرضى الضعفاء. يمتاز التامسولوسين بأنه أكثر انتقائياً للموثة من باقي حاصرات الألفا، وأقل أعراضاً جانبية وعائية.
  • حاصرات إنزيم الألفا ريديكتاز ٥ -5 reductase inhibitors: (مثلاً الفناستيرايد finasteride): تثبط استقلاب التستوسترون الموثي وتخفض حجم الموثة. يحدث التحسن ببطء خلال أشهر وعلى الأرجح إذا كانت الموثة كبيرة الحجم (أكبر من ٤٠ مل)، في حين تكون الفائدة قليلة أو لا تحدث مطلقاً في ضخامة الموثة البسيطة. ليس من الشائع حدوث تأثيرات جانبية باستعمالها ولكن قد تتضمن خللاً في وظيفة الانتصاب الجنسي (أقل من ٥٪) وضخامة الأثداء وانعدام الشبق libido. وقد يكون استعمال حاصرات إنزيم الألفا ريديكتاز خياراً أفضل في كبار السن الضعفاء ولا سيما في غياب الأعراض الجانبية القلبية الوعائية. وينخفض مستوى الـ PSA بنحو ٥٠٪؛ لذا يجب مضاعفة هذا المستوى حين حساب مخاطر الإصابة بالسرطان.
  • المعالجة المشاركة: ليس ثمة دليل على أن المعالجة المشاركة أكثر فائدة من المعالجة الأحادية، فإذا لم يحدث فائدة كبيرة بالمعالجة بأحد الأدوية يجب الانتقال إلى دواء آخر أو التفكير بالعلاج الجراحي.

    حاصرات ألفا، الحالة الموثية، فرط ضغط الدم

    تشاهد أعراض الحالة الموثية في العديد من الرجال إضافة إلى كونهم مصابين بفرط ضغط الدم، وقد تكون حاصرات ألفا خياراً جذاباً؛ لأنها الدواء الوحيد الذي يعالج كليهما. ومع ذلك فإن الدليل على فائدة حاصرات ألفا في علاج فرط ضغط الدم هو أدنى من العديد من أصناف الأدوية الأخرى. لذا يجب تقييم تأثير الدواء في كل مشكلة على حدة وإعطاء أكثر العلاجات ملاءمةً لكل فرد.

    الجراحة

    أكثر فعالية من الأدوية أو من الانتظار اليقظ watchful waiting، لكن التأثيرات الجانبية أكثر شيوعاً ويصعب عكسها عادة، وتستطب إذا:

  • كانت الأعراض متوسطة أو شديدة (وبرغبة المريض).
  • حين وجود المضاعفات (خمج بولي متكرر أو بيلة دموية أو قصور كلوي).
  • حين إخفاق تجربة المعالجة الدوائية.

    يعدّ قطع resection الموثة عبر الإحليل (TURP) transurethral resection of the prostate الطريقة الذهبية المعيارية؛ بنسبة نجاح أكثر من ٩٠٪. وتتضمن الآثار الضارة: القذف الرجوعي ( معظمها)، اضطراب الانتصاب (٥-١٠٪)، السلس البولي (١٪) والوفاة (أقل من ١٪). ويحتاج ١٠٪ من المرضى إلى علاج جراحي آخر خلال عدة سنوات.

    هناك العديد من الطرق الحديثة، وهي أقل جودةً من غيرها مع مضاعفات قليلة؛ لكن النتائج على المدى البعيد أقل جودة، وتوفرها في المستشفيات المحلية؛ والخبرة فيها محدودة.

    مثلاً:

  • شق الموثة عبر الإحليل transurethral incision of the prostat (TUIP): تفيد حين تكون غدة الموثة صغيرة الحجم، ونسبة حدوث التأثيرات الجانبية فيها أقل.
  • العلاج الحراري عبر الإحليل بالأمواج المكروية transurethral microwave thermotherapy (TUMT) وجذّ الموثة بالإبرة عبر الإحليل TUNA) transurethral needle ablation). يتحمل المريض هذه الطرق الحديثة بصورة جيدة، وتجرى بتخدير موضعي وفي العيادات الخارجية، بيد أن إجراءها يتطلب وقتاً أطول ويصعب تعلمها، والنتائج البعيدة غير معروفة بدقة، كما يختلف توفرها محلياً.

    استئصال الموثة بالطريق المفتوح open prostatectomy : تستطب حينما يكون حجم غدة الموثة كبيراً جداً، وتكون هناك حاجة إلى مداخلات أخرى؛ كإزالة الحصيات المثانية مثلاً، وهذه الطريقة فعالة جداً؛ لكن نسبة المراضة المشاركة comorbidity عالية.

    القثطرة البولية

    يعد استعمال القثطرة البولية أحد الخيارات في الحالات الآتية:

  • الأعراض الشديدة، أو حدوث مضاعفات كبيرة (كالأسر البولي مثلاً ).
  • معدل حدوث الوفيات والمراضة مرتفع جداً.
  • هناك عدم تحمل العلاج الدوائي، أو من غير المحتمل أن يكون فعالاً.

    قد تتطلب حالة المريض استعمال القثطرة البولية فترة طويلة إذا أخفقت تجربة (أو تجارب) المريض في البقاء من دون القثطرة.

    سرطان الموثة، التظاهرات:

    سرطان شائع جداً في الرجال، ويزداد حدوثه كثيراً مع تقدم العمر: متوسط العمر حين التشخيص أكثر من ٧٠ عاماً، ومع ذلك:

  • يموت معظم المرضى مع وجود الورم وليس بسببه.
  • معظم المرضى لا عرضيين، أو لديهم أعراض انسدادية.
  • لا يترقى العديد من الأورام؛ حتى إن لم يكن من دون علاج.

    يؤدي هذا إلى صعوبة اتخاذ قرارات العلاج؛ ولا سيما في كبار السن؛ إذ يكون متوسط العمر المتوقع منخفضاً لأسباب أخرى، ويكون العلاج المحفوف بالمخاطر غالي الثمن؛ بغيضاً وغير مجدٍ.

    التقييم

    ينبىء عن مسار المرض السيئ (الأعراض، التطور الموضعي، الانتقالات، الوفاة)، ويتضمن أكثر المراحل تقدماً (بحسب تصنيف TNMورم – عقد- انتقالات) ودرجة المرض النسيجية (حَرَز غليسون Gleason score).

    السرطان الموضع: يكشف حين تقييم مريض يشكو أعراضاً في الجهاز البولي السفلي لإصابته بضخامة في الموثة (العثور على ارتفاع الـ PSA)، أو يكشف اتفاقاً في أثناء إجراء تجريف (قطع resection) الموثة عبر الإحليل TURP لمعالجة فرط التنسج السليم، حيث يبقى الورم ضمن محفظة الغدة، وتكون البؤرة الورمية صغيرة جداً، ولا يمكن أن تكون مسؤولة عن الأعراض، ويكون المس الشرجي طبيعياً. والإنذار عادة جيد ولا سيما إذا كانت درجة الورم النسيجية ملائمة، ويكون الشفاء ممكناً، وعلى الرغم من محاولات المعالجة الشافية في حالات الورم القليل الإيلام (باستعمال الجراحة أو المعالجة الشعاعية) فقد تكون النتائج أسوأ من نتائج المرض ذاته.

    السرطان المتقدم موضعياً من دون انتقالات: يكشف في المرضى المصابين بأعراض بولية؛ أو حين إجراء المس الشرجي لأسباب أخرى .كما لوحظ زيادة تشخيص العديد من الحالات الآن بعد شيوع استعمال اختبار الـ PSA. ويخترق الورم المتقدم موضعياً المحفظة الموثية، ويكون الإنذار أكثر سوءاً، ولا يكون الشفاء ممكناً؛ لكن قد تطول معه البقيا.

    السرطان الانتقالي: يشاهد في أكثر من نصف المرضى المشخصين حديثاً، وليس هناك في العديد من هؤلاء المرضى أي أعراض. وتتضمن التظاهرات أعراضاً بولية وآلاماً عظمية وأعراضاً بنيوية (نقص الوزن مثلاً) والقصور الكلوي والكسور المرضية، وفقر الدم الناجم عن ارتشاح نقي العظام. ويكون السير في القليل من المرضى بطيئاً, وقد تصل البقيا إلى عدة سنوات مع المعالجة.

    حَرَز غليسون Gleason score

    هو نظام تحديد الدرجة النسيجية (الهيستولوجية) التي ترتبط جيداً بالنتائج وتساعد على اختيار طريقة العلاج.

    تتألف العلامة من درجتين (ومجال كل واحدة من ١-٥) لذلك يكون المجال بين ٢-١٠:

  • المجال ٢-٤ جيد التمايز
  • المجال ٥-٧ متوسط التمايز
  • المجال ٨-١٠ سيئ التمايز

    التحري screening

    ليس هناك دليل قوي على أن الكشف المبكر بالتحري سيحسن الإنذار. ويحتاج هذا إلى تفسير دقيق. حساسية المس الشرجي ضعيفة، يكشف الأورام كبيرة الحجم والمتطورة موضعياً، كما أن للمستضد الموثي النوعي PSA عيوبه الخاصة. (انظر الصفحة ٦٢١)

    الاختبارات

    يجب اختيارها بتأنٍ، بعد أن تؤخذ في الحسبان رغبة المريض، وآثار النتائج السلبية أو الإيجابية، والمخاطر من إجراء هذه التحاليل.

  • المستضد الموثي النوعي PSA) prostatic specific antigen
  • تعداد دم كامل FBC دليل على ارتشاح النقي.
  • كلسيوم الدم، اختبارات وظائف الكبد دليل الانتقالات.
  • اليورية الدموية والكرياتينين والشوارد دليل القصور الكلوي بأسباب بَعْد الكلية.
  • تخطيط الصدى ultrasound عبر الشرج مع الخزعة: يزود بالأنسجة للتشخيص النسيجي وتحديد درجة الورم. المخاطر النزف والخمج.
  • ومضان العظام، أو التصوير بالأشعة: حين وجود الأعراض، أو إذا كانت الكيمياء الحيوية العظمية تنذر بذلك. الانتقالات العظمية شائعة، والمظهر التصلبي العظمي أكثر مشاهدة من المظهر الانحلالي.
  • التصوير المقطعي المحوسب والمرنان لتحديد مرحلة الورم حين التفكير في الجراحة.

    المستضد الموثي النوعي

    يُصنع المستضد الموثي النوعي في الموثة، ويدل مستواه في الدم على درجة اصطناعه في الموثة.

    استعمال PSA

    له فائدتان محددتان:

  • في تشخيص سرطان الموثة الموضع تشخيصاً باكراً جداً حين يحتمل أن تكون المعالجة شافية
  • في متابعة تطور الورم؛ إذ تدل تغيرات الـ PSA على تغيرات كتلة الورم.

    التحري بالـ PSA

    يُنتج المستضد الموثي النوعي في نسيج الموثة السليم والخبيث، وليس ثمة حد فاصل وحيد مفيد يفصل بين الموثة المصابة بالسرطان والموثة غير المصابة:

  • ثلثا الرجال الذين يشاهد فيهم ارتفاع مستوى المستضد الموثي النوعي غير مصابين بسرطان موثة.
  • مستوى المستضد الموثي طبيعي في خُمس الرجال المصابين بسرطان الموثة.

    كلما ازداد ارتفاع المستضد الموثي ازداد احتمال وجود السرطان. ومع ذلك فإن القيمة الإيجابية التنبؤية مع ارتفاع مستوى متوسط (أعلى من ١٠ ميكروغرام /ل) هي ٦٥٪ فقط. وتكون النوعية أقل في كبار السن حيث الأسباب السليمة لارتفاع المستضد الموثي أكثر مشاهدة.

    إذا أضيف إلى ذلك قلة فوائد العلاج؛ فإن أي برنامج للتحري باستخدام الـ psa يكشف أن:

  • العديد من الأشخاص الذين كشف فيهم ارتفاع مستوى المستضد الموثي لم يكشف فيهم السرطان بعد إجراء فحوص أخرى.
  • العديد من الأشخاص مصابون بسرطان متطور موضعياً ولا يعرف إن كانت المعالجة الباكرة لديهم ستحسن الإنذار.

    الأسباب غير الخبيثة لارتفاع المستضد الموثي

    يزداد مستوى المستضد الموثي مع تقدم العمر وفي الحالات التالية:

  • ضخامة الموثة السليمة.
  • التهاب الموثة.
  • الخمج البولي.
  • الفحص الشرجي للبروستات(حتى ٧ أيام).
  • خزعة الموثات (٦ أسابيع).
  • القثطرة البولية.
  • استعمال الأدوات عبر الإحليل، كالتنظير مثلاً.
  • التمارين العنيفة.
  • دفق السائل المنوي.

    قيم المستضد الموثي بحسب الأعمار:

    اقترحت القيم التالية نقطاً محددة لتنقص من إحالة المرضى غير الضرورية وتعريضهم للاستقصاءات مع وجود ضخامة الموثة السليمة.

  • ٥٠-٥٩ سنة: (أكثر أو يساوي ٣.٠ ميكروغرام /ل).
  • ٦٠-٦٩ سنة: (أكثر أو يساوي ٤.٠ ميكروغرام /ل).
  • أكثر من ٧٠ سنة: (أكثر أو يساوي ٥.٠ ميكروغرام/ل).

    ينخفض مستوى المستضد الموثي باستعمال بعض الأدوية (مثلا مثبطات إنزيم ٥ ألفا ريداكتاز، بعض الأدوية النباتية كالساو بالميتو (S.repens)؛ لذا تنخفض مع استعمالها العتبة التي يحال معها المريض إلى التقييم.

    سرطان الموثة، المعالجة:

  • السرطان الموضع: هناك خيارات علاجية متعددة ،منها الانتظار اليقظ، المعالجة الهرمونية، المعالجة الشعاعية، والمعالجة الجراحية؛ كثيراً ما قد تؤدي إلى الشفاء.
  • الانتظار اليقظ: يوصى به للمرضى الذين يكون فيهم متوسط العمر المتوقع أقل من ١٠ سنوات، ودرجة مستوى المستضد الموثي منخفضة (درجة غليسون بين ٢-٦)؛ إذ يندر تطور المرض في هؤلاء خلال ١٠ سنوات. يراقب المستضد الموثي كل ٤-٦ أشهر. يبدأ بالمعالجة (غالباً هرمونية) إذا ظهرت الأعراض أو ارتفع مستوى المستضد الموثي.
  • المعالجة الهرمونية: هناك شك فيما إذا كانت المعالجة الهرمونية الباكرة ستحسن النتائج مقارنة بالانتظار اليقظ.
  • المعالجة الشعاعية: أكثر الخيارات استعمالاً للسرطان الموضع المرتفع الدرجة. وقد يَكون لها فعل الجراحة نفسه، ولكنها أكثر تحملاً. وتتضمن التأثيرات الجانبية اضطراب الانتصاب، أعراض تخريشية بولية، والتهاب المستقيم.
  • الجراحة: تعدّ عملية استئصال الموثة الجذري عملية كبيرة، وتستطب في المرضى الذين يكون متوسط عمرهم المتوقع طويلاً والأورام عالية الدرجة؛ وصحتهم جيدة، لكن التأثيرات الجانبية شديدة منها السلس البولي والعنانة والنزف.
  • المرض المتقدم موضعياً من دون انتقالات: المعالجة الرئيسية هي المعالجة الشعاعية، أو/مع الحرمان من الأندروجين أو المشاركة بينهما. فوائد العلاج النسبية غير واضحة. ولا تقدم الجراحة أي فائدة باستثناء تجريف (قطع) الموثة عبر الإحليل لتخفيف أعراض جريان البول.
  • المرض النقيلي metastatic: يعد الحرمان من الأندروجين (المعالجة الهرمونية) محور العلاج. ويتحقق ذلك بالخصاء (استئصال الخصيتين الثنائي بتخدير موضعي) ويكون على الأغلب بطريقة كيميائية، ويعود ذلك إلى حد كبير إلى رغبة المريض. يجب عدم تأخير المعالجة حتى مع عدم وجود الأعراض. تستعمل ناهضات (شادات) الهرمون المطلق للهرمون الملوتن Luteinizing hormone- releasing hormone agonist (LHRH) وهي فعالة لمدة ١٢-١٨ شهراً، وإذا تقدم المرض على الرغم من هذه المعالجة؛ فقد يستجيب لاستعمال مضادات الأندروجين، ولا تقدم الجراحة أي فائدة.
  • ناهضات الهرمون المطلق للهرمون الملوتن: (goserelin مثلاً): تعطى حقنا أو غرساً، وتحدث تنبيهاً مبدئياً لإطلاق التستوسترون في الأسبوعين الأولين من بدء العلاج, ثم يحدث بعدها تثبيط مستمر. وتُحدث الزيادة المبدئية في إطلاق التستوسترون زيادة في نمو الورم (توهج) مع حدوث أعراض جانبية غير مواتية؛ كانسداد جريان البول؛ وانضغاط النخاع؛ أو ألم العظم. وتفيد مضادات الأندروجين إذا كان حدوث ذلك متوقعاً. وليس ثمة حاجة إلى المعالجة المستمرة؛ إذ تبدو البقيا واحدة فيما إذا كانت المعالجة مستمرة، أو إذا أوقفت حين انخفاض مستوى المستضد الموثي للحد الطبيعي وعودة العلاج حين ارتفاعها مرة أخرى.
  • مضادات الأندروجين bicalutamide، flutamide: تفيد في تثبيط تهيج الورم بعد البدء باستعمال الناهض للهرمون المطلق للهرمون الملوتن، وفي الأورام المعندة لهذا الناهض، وحين عدم تحمل استعماله، أو حين يفضل استعمال الأدوية عن طريق الفم. ليس ثمة دليل على فائدة العلاج المشترك بين مضادات الأندروجين وناهض الهرمون المطلق للهرمون الملوتن.

    تتضمن التأثيرات الجانبية لمضادات الأندروجين وناهضات LHRH الهبّات الساخنة واضطراب النعوظ والتثدي.

    المراحل المتأخرة لسرطان الموثة

    سيصبح سرطان الموثة في النهاية مقاوماً (معنداً) المعالجة الهرمونية، متظاهراً بارتفاع الـ PSA مع/أو تدهور الأعراض والمريض قيد العلاج. يمكن محاولة استعمال أدوية أخرى (الأستروجين مثلاً) لكن يندر أن تكون فعالة، وسيتبعها الموت بمدة أشهر.

    تتضمن المضاعفات الشائعة في المرض الأكثر تقدماً:

  • ألم العظم
  • سبب مهم في تراجع جودة الحياة.
  • يجب اختيار أفضل المسكنات الفموية: تفيد المشاركة بين الباراسيتامول، والأفيونيات ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية.
  • تفيد المعالجة الشعاعية في تخفيف الألم الموضعي.
  • تفيد البيفوسفونات الثنائية أو الستيروئيدات أيضاً.
  • الكسور المرضية.
  • تتطلب عادة التثبيت الجراحي.
  • الأسر البولي الحاد.
  • يجب وضع القثطرة البولية.
  • يجب تكثيف المعالجة المضادة للورم إذا كان ذلك مناسباً (مثلاً المعالجة الهرمونية، المعالجة الشعاعية).
  • يجب إجراء التجريف عبر الإحليل.
  • القصور الكلوي بَعْد الكلية: ينبغي تحديد موضع الانسداد بوساطة الأمواج فوق الصوتية.
  • الانسداد الموثي: يجب وضع قثطرة بولية، تجريف عبر الإحليل، تكثيف المعالجة المضادة للورم.
  • انسداد الحالب: يجب وضع استنت stent حالبي أو فَغَر الكلية.
  • انضغاط الحبل النخاعي
  • يُحسِّن تخفيف الضغط بعملية إسعافية النتائج العصبية.
  • التأكد من التشخيص بالتصوير المقطعي والمرنان.
  • يفيد استعمال الستيروئيدات أو المعالجة الشعاعية، أو الجراحة في تخفيف انضغاط الحبل.

    الوظيفة الجنسية

    تظهر الدراسات أن أغلب كبار السن يرغبون في بعض الاتصال الجنسي، ومع ذلك ينخفض تردد الجماع الجنسي عند كبار السن في حالاته المصحوبة بالإيلاج أو عدمه. ويعود هذا الانخفاض إلى أسباب متعددة، تتضمن :

  • عدم وجود شريك كوفاة الزوجة مثلاً.
  • التبدلات الفيزيولوجية في التشيخ مثل نقص المفرزات المهبلية؛ ونقص إمكان المحافظة على انتصاب القضيب.
  • الأمراض المرافقة comorbidity واستعمال الأدوية كالأمراض الدورانية وحاصرات بيتا.
  • الأمراض النفسية المرافقة مثل تدني احترام الذات والاكتئاب.
  • نقص التوقعات المجتمعية والمحاكمة.
  • قلة الخصوصية ولاسيما في مؤسسات الرعاية.

    تتضمن الاستجابة السريرية لشكوى المريض من الاضطراب الجنسي معالجة كل عامل على نحو متفهم وداعم.

    خلل النعوظ erectile dysfunction

    يتطلب النعوظ سلامة العمليات العصبية والدورانية والهرمونية والنفسية، وتسهم عدة عوامل في حدوث اضطراب الانتصاب أو العنانة في المسنين. من المستبعد أن يكون السبب النفسي هو العامل الوحيد، في حين تكون الأدوية والأمراض الوعائية (الشريانية أكثر من الوريدية) والأمراض العصبية (السكتة، اعتلال الجملة العصبية المستقلة، الجراحة الموضعية كاستئصال الموثة مثلاً) من العوامل المساهمة في حدوث ذلك.

    القصة المرضية

    يجب تقييم البدء والتطور والظروف والأوضاع النفسية المرافقة. يندر أن يشكو المرضى خلل النعوظ على الرغم من شيوعه. قد يتطوع كبار السن بذكر الأعراض؛ لكن العديد منهم يتقبل هذه الظاهرة على أنها جزء من التشيخ الطبيعي. يجب ألا يفترض أن الرجل المسن ليس نشيطاً جنسياً، والانتباه دوماً إلى أن العنانة قد تكون عرضاً جانبياً محتملاً ذا صلة باستعمال الأدوية.

    الأدوية المسببة لاضطراب النعوظ

    تعد الأدوية والأمراض الوعائية من أكثر الأسباب المحدثة لاضطراب النعوظ في المسنين:

  • خافضات ضغط الدم (حاصرات بيتا والمدرات؛ وأقل منها مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE).
  • الكحول.
  • مضادات الأندروجين، الأدوية الناهضة للهرمون المطلق للهرمون الملوتن (LHRH) الإستروجين، البروجستيرون.
  • مضادات الاكتئاب (كل الأنواع ماعدا trazodone).
  • سيميتيدين، سبيرونولاكتون (أقلها تأثيراً).

    الفحص

    فحص الحالة العقلية (الاكتئاب، القلق) وجود المظاهر الجنسية الثانوية، الأمراض الوعائية، فحص الأعضاء البولية التناسلية، الفحص العصبي متضمناً الإحساس في ناحية العجان وما حول الشرج.

    الاستقصاءات

    استبعاد الأمراض الجهازية بإجراء بعض التحاليل: تعداد الدم الكامل واليورية والكرياتينين وسكر الدم؛ بيد أن إجراء الفحوص المخبرية لكشف الأسباب الكامنة لاضطراب الانتصاب لا تغير طرائق العلاج؛ لذلك نادراً ما تُجرى. وليس قصور الغدد التناسلية سبباً شائعاً لحدوث اضطراب الانتصاب؛ مما يجعل من غير الضروري قياس مستوى التستوستيرون. أما اذا كانت المشكلة تتعلق بالشبق libido وليس بخلل الانتصاب؛ فيجب قياس مستوى التستوستيرون والهرمون الملوتن LH والهرمون المنبه للدرق TSH، والبرولاكتين.

    العلاج

    إيقاف الأدوية المسببة كلما كان ذلك ممكناً، ومعالجة الأمراض الكامنة متضمنة القلق والاكتئاب، وقد صنعت حديثاً أدوية ذات فعالية كبيرة.

    مثبطات ٥ - فوسفودياستراز phosphodiesterase type -5

    كالسيلدينافيل sildenafil التي ترخي العضلات الملس، وتزيد جريان الدم، وتستعمل بسهولة بطريق الفم قبل الجماع، وهي فعالة وآمنة؛ ولكن يُمنع المرضى الذين يستعملون النترات nitrates من استعمالها، ويجب توخي الحذر في المصابين بأمراض الشرايين الإكليلية والأوعية الدماغية. أما أعراضها الجانبية فهي هضمية ووعائية (احتقان الوجه والصداع).

    البروستاديل (Alprostadil (prostaglandin s

    تستعمل بشكل حبيبة داخل الإحليل، تمتص موضعياً مؤدية إلى استرخاء العضلات الملس، ولا يحدث امتصاص جهازي ذو أهمية؛ لذلك يندر مع استعمالها ظهور أعراض جانبية، وليس ثمة مضاد استطباب لاستعمالها مع الأمراض الوعائية.

    خيارات علاجية أخرى

    تتضمن الحقن في الأجسام الكهفية (أكثر العلاجات فعالية). أما الخيارات غير الدوائية فباستعمال جهيزات التخلية vacuum devices، وهي فعالة؛ لكن المريض يوقف استعمالها لما تحدثه من عدم ارتياح.

    فرط الرغبة الجنسية hypersexuality

  • تحدث التصرفات الجنسية غير المثبطة في الأشخاص المصابين بالخرف أو بآفات الفص الجبهي كالسكتة مثلاً، ويمكن أن تحدث مشكلة أخلاقية لمقدم الرعاية. ومن الضروري تقييم تصرفات المريض والسياقات التي تظهر فيها، وقد تدعو الحاجة إلى تغيير الظروف البيئية؛ إضافة الى تثقيف رعاة المسنين. يساعد استعمال بعض الأدوية أحياناً (كمضادات الذهان antipsychotics)؛ لكنها غير مرخصة.
  • يصاب بعض المصابين بداء باركنسون (ولاسيما إذا عولجوا بناهضات الدوبامين dopamine agonist) باضطراب السيطرة على الدفعات الانفعالية، ومنها فرط الرغبة الجنسية.

    ڤيروس نقص المناعة البشرية في المسنين

    HIV in older people

    الانتشار

  • يزداد فوق سن الخمسين.
  • تشير الدراسات البريطانية في عام ٢٠١٠ الى أن تشخيص الخمج بڤيروس نقص المناعة البشرية قد تضاعف خلال سبع سنوات فيمن تجاوزوا الخمسين من العمر.

    تتضمن الأسباب

  • تطاول البقيا بالمعالجة بمضادات الڤيروسات القهقرية antiretroviral.
  • توسع نطاق اختبارات هذا الڤيروس.
  • زيادة العدوى بسبب نقص الوعي للإصابة بهذا الڤيروس في كبار السن.

    عوامل الخطورة

  • تماثل بصورة عامة العوامل المشاهدة في أصغر المجموعات سناً؛ عدا نقص احتمال الإصابة الناجمة عن استعمال المخدرات بالحقن الوريدي.
  • أكبر عامل خطورة في الرجال هو الجماع لدى المثليين. أظهرت الدراسات الأمريكية التي بحثت في المثليين من الرجال فوق سن الخمسين نقصاً في تواتر العمل الجنسي؛ لكن مع ملاحظة تعدد الشريك (أكثر من تسعة خلال ١٢ شهراً بنسبة ٢٥٪).
  • يمثل الجماع المغاير للجنس في النساء المسنات أكبر عامل خطورة؛ لنقص احتمال استعمال حاجز منع الحمل بسبب عدم وجود خطورة حدوث الحمل. كما أن التغيرات في الجهاز التناسلي الأنثوي والمرتبطة بالعمر (التهاب المهبل الضموري) تجعل انتقال العدوى أكثر احتمالاً.

    الاختبارات

    من الشائع التأخر في إجراء الاختبارات والتشخيص (٥٠٪ ممن تجاوزوا سن الخمسين مقارنة بمن هم أصغر سناً ٣٠٪) بسبب:

  • نقص احتمال اشتباه السريريين بخمج ڤيروس نقص المناعة في كبار السن.
  • خطأ المريض؛ إذ إنه يعزو الاعراض الباكرة إلى اضطرابات تتعلق بتقدم السن ولا يطلب المساعدة الطبية.
  • من المهم أن يؤخذ التاريخ الجنسي للمريض وأن يبقى احتمال الإصابة قائماً كما في المرضى الأصغر سناً؛ ولاسيما اذا كان هناك خمج انتهازي كالسل مثلاً.

    المظاهر السريرية

    في المرضى كبار السن:

  • يعود ارتفاع معدل الوفيات إلى تأخر التشخيص؛ إذ أظهرت الدراسات أن ٧٥٪ من المرضى الذين تجاوزوا الخمسين من العمر؛ شخص لديهم الخمج بڤيروس نقص المناعة والإيدز قد لاقوا حتفهم خلال عام.
  • المعالجة المضادة للڤيروسات القهقرية ذات فعالية مكافئة لما في المرضى الأصغر عمراً، وقد يكون تحسن البقيا والتواؤم الدوائي أحسن في المسنين.
  • الأمراض المرافقة comorbidity أكثر شيوعاً، وتؤدي إلى إعاقة شاملة أكبر؛ واحتمال وجود صعوبات في المعالجة الدوائية
  • قد تحدث زيادة في مخاطر العته المرافق للخمج بڤيروس نقص المناعة مع أن الدراسات حول ذلك قليلة.
  • زيادة مخاطر الأمراض الوعائية، إمّا نتيجة للخمج بڤيروس نقص المناعة، وإمّا نتيجة العلاج المضاد للڤيروسات القهقرية، إضافة إلى تراكم مخاطر أخرى (فرط الضغط الشرياني، التدخين، ارتفاع الكولسترول، إلخ).

سعد كيال

 

التصنيف : أمراض الشيخوخة
المجلد: المجلد السادس عشر
رقم الصفحة ضمن المجلد :
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 73
الكل : 13712030
اليوم : 5789