الاستتباب

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الاستتباب

استتباب

-

الاستتباب

الاستتباب

Homeostasis

نفاد الحجم والتجفاف

معالجة نقص صوديوم الدم

متلازمة الإفراز غير الملائم للهرمون المضاد للإدرار

فرط صوديوم الدم

انخفاض الحرارة

نفاد الحجم والتجفاف volume depletion and dehydration

هو إحدى الحالات السريرية الشائعة والمهمة والتي لا يمكن تشخيصها بسهولة ولاسيما في المسنين.

واسع الانتشار بين المرضى المسنين الذين أدخلوا المستشفى بسبب زيادة فقد السوائل (الحمى، عن طريق جهاز الهضم)، ونقص الوارد (غثيان، فقد الشهية، الوهن).

الأسباب:

متعددة غالباً، وتتضمن:

ضياع الدم.
مدرات البول.
فقد السوائل عن طريق جهاز الهضم (الإسهال، نزح السوائل بالأنبوب الأنفي المعدي).
احتجاز السوائل (الحروق، التهاب الصفاق).
نقص الوارد الفموي.
الحمى.
الأعراض والعلامات:
العطش غير مألوف في كبار السن.
التوعك والخمول والضعف.
أعراض بوضع الانتصاب (دوام، إغماء) مع هبوط الضغط الانتصابي أو من دون ذلك.
الغثيان، القهم، القياء، قلة البول في اليوريميا الشديدة.
تسرع القلب، هبوط ضغط الدم الاضطجاعي (أعراض متأخرة، تشاهد أيضاً في فرط حمل السوائل).
بطء تراجع الثنية الجلدية، سحنة غائرة، غياب الوذمة المتدلية.
قد تكون أعراض التجفاف وعلاماته خفية ومربكة؛ لذلك ربما لا تلاحظ. يجب أن يجري التقييم السريري على نحو مستمر مع إجراء الفحوص الأساسية (فحص البول، عيار اليورية والكرياتين والشوارد)، ونادراً ما يتطلب الأمر إجراءات أو تحاليل أخرى.
يصاب المسنون عادة بالتجفاف بسبب:
خشية الفريق الطبي في المستشفى من تسريب السوائل الوريدية الزائد خوفاً من إحداث وذمة رئة حادة.
تعويض السوائل الوريدية ببطء، أو عدم إمكان تسريب السوائل بسبب عدم توفر مأخذ وعائي.
وذمات الساقين المعتدلة علامة قليلة الأهمية على قصور القلب في غياب العلامات الأخرى الداعمة، لذلك لا يجب الاعتماد عليها في تقرير المعالجة بالمدرات.

نقص الصادر البولي في مرضى الأقسام الجراحية (أو الطبية) هو في كثير من الأحيان علامة على التجفاف وليس علامة على قصور القلب؛ لذلك فإن تحسين حجم البول باستعمال المدرات هو علاج خاطئ.

لا توجد علامة مخبرية تشخيصية للتجفاف. اليورية والكرياتينين غالباً ضمن الحدود الطبيعية، وقد تكون غير طبيعية بوجود إماهة جيدة في حالات القصور الكلوي المزمن.

التحديات التي تواجه تقييم حجم السوائل في المرضى المسنين:

قد يكون تقييم حجم السوائل صعباً ويتطلب الاهتمام.

لا يوجد معيار ذهبي في الفحص السريري المنوالي، ومع ذلك فإن الضغط الوعائي الشعري الإسفيني يعطي تقديراً موثوقاً في وحدات العناية المركزة.

قد تحدث معظم الأعراض والعلامات في كلٍ من حالتي فرط الحجم والتجفاف؛ لذلك يجب اعتماد مؤشرات متعددة لاتخاذ قرار شامل عن حالة الحجم.

يجب استخدام تقييمات متسلسلة، وإذا كانت الاستجابة للعلاج على خلاف ما كان متوقعاً يجب إعادة التقييم.

الأعراض:

العطش غالباً ما يكون غائباً في التجفاف.
قد يحدث لبس في التقييم بين التجفاف وفرط حمل السوائل.
قد تحدث زلة تنفسية في فرط حمل السوائل، ولكنها قد تحدث أيضاً على سبيل المثال في الإنتان sepsis الرئوي مع التجفاف.

العلامات

قد يحدث تسرع القلب في التجفاف (وقد يكون غائباً حين استعمال حاصرات بيتا)، وقد يحدث أيضاً في قصور القلب.
يحدث انخفاض ضغط الدم على نحو مماثل في كل من التجفاف وقصور القلب. هبوط الضغط الانتصابي يوجه إلى التجفاف، ولكنه قد يكون أيضاً بسبب دوائي أو اضطراب وظيفي في الجملة العصبية المستقلة.
تفحص الثنية الجلدية skin turgorفي مكان بعيد عن الوذمة المحيطية (الجبهة مثلاً) بقرص الجلد برفق وتشاهد السرعة التي تعود بها الثنية إلى الوضع الطبيعي، يدل بطء الاستجابة على التجفاف.
يبحث عن الوذمة المحيطية، ويجب تذكر أنها تتركز في المنطقة العجزية في المرضى الذين يلازمون الاضطجاع في السرير، من الممكن وجود وذمة محيطية مع نقص الحجم داخل الأوعية (مثال نقص ألبومين الدم)؛ لذلك فإنها علامة غير مؤكدة على حجم السوائل.
يفحص الضغط الوريدي الوداجي الذي قد يرتفع في قصور القلب وقصور مثلث الشرف.
الاستقصاءات:
قد ترتفع كثافة البول النوعية في التجفاف وكذلك الأمر في قصور القلب، ولا يمكن الاعتماد عليها حين استعمال المدرات.
ارتفاع أرقام اليورية والكرياتينين والشوارد UC + E هي مشعر للتجفاف، ولكن يجب معرفة الأرقام الأساسية عند المريض. يرافق القصور الكلوي المزمن أيضاً ارتفاع أرقام اليورية والكرياتينين. ويجب تذكر أن المسنين المهزولين لديهم أرقام كرياتينين أخفض (وقد تكون ضمن القيم الطبيعية) بسبب نقص الكتلة العضلية، ولكنها تبقى علامة غير طبيعية بالنسبة إليهم.
قد يرتفع خضاب الدم في التجفاف وفي نقص الأكسجة المزمن.

تدبير التجفاف

علاج الأسباب الكامنة.
إيقاف المدرات والأدوية المثبطة للإنزيم المحول للإنجيوتنسين ACE.
تكرار التقييم السريري، بالمشاركة مع تحليل البول/عيار اليورية والكرياتينين والشوارد مع تسجيل المدخلات والمخرجات من السوائل والضغط الشرياني والوزن.
في الحالات الخفيفة: قد يكون تعويض السوائل الفمي كافياً، ويمكن استعمال السوائل المحضرة يدوياً وذلك بإضافة ملعقة صغيرة من الملح مع ٨ ملاعق صغيرة من السكر إلى لتر ماء مع قليل من عصير الفواكه. ويحتاج المرضى المهزولون إلى وقت للتحسن مع التشجيع والمساعدة من الأقارب والأصدقاء على شرب السوائل.
في الحالات الشديدة من التجفاف أو في الحالات الخفيفة التي لا يستجيب فيها المرضى للإجراءات المحافظة يجب غالباً تسريب السوائل وريدياً أو عبر الجلد.

تختلف سرعة تسريب السوائل بين المرضى، وتحدد لكل مريض استناداً إلى درجة نقص حجم السوائل ودرجة المعاوضة الفيزيولوجية، مع الحذر من فرط التحميل من السوائل. مثلاً المريض الذي لديه انخفاض في الضغط بسبب نقص الحجم وبوجود قصور عضوي في أعضائه الانتهائية يجب تعويض السوائل لديه بسرعة على الرغم من وجود إصابة بقصور القلب.

حين عدم وجود فشل في أعضائه الانتهائية فإن تعويض السوائل لديه يتم بحذر، مع إعادة التقييم المستمر الذي يعد أساسياً للتأكد من أن الوضع السريري لديه مستقر وأن التوازن بين السوائل يتحسن (المدخلات > المخرجات).

كيف تسرَّب السوائل تحت الجلد:

استعملت هذه الطريقة استعمالاً واسعاً، ولكن رافقها في الخمسينيات من القرن الماضي حدوث تأثيرات جانبية حين تسريب سوائل ناقصة التوتر أو مفرطة التوتر. يعد استعمال السوائل مساوية التوتر آمناً وبديلاً فعالاً لتسريب السوائل الوريدي.

تعد طريقة بسيطة وواسعة الانتشار لتسريب السوائل والشوارد.
تُسرب السوائل باستعمال إبرة على شكل الفراشة butterfly needle ذات قياس صغير(قياس ٢١-٢٣)، تغرز في النسيج تحت الجلد ومن ثَمّ يتم نزح السوائل نحو المركز عبر الأوعية اللمفاوية والأوردة.
تعتمد طريقة تسريب السوائل تحت الجلد حين يتعذر الوصول إلى مآخذ وعائية (مآخذ وريدية صعبة،أو وجود تسرب دموي دائم، أو نقص خبرة الفريق الطبي).
يفضل اعتماد طريقة التسريب الوريدي حين يحتاج المريض إلى تسريب سوائل سريع (مثال: النزف الهضمي)، أو في حالات ضرورة ضبط حجم السوائل بدقة.

مواقع الحقن:

المواقع المفضلة هي البطن والصدر (تحاشي الثدي) والفخذ والكتف. وتفضل (في المرضى الذين يعانون من هياج وقد يمزقون المآخذ الوريدية) المواقع القريبة من عظم الكتف لإحباط محاولاتهم.

نوعية السائل:

يمكن استعمال السوائل البلورانية crystalloid مساوية التوتر، محاليل ملحية (٠.٩٪)، محاليل سكرية(٥٪)، محلول مختلط. يمكن إضافة كلور البوتاسيوم إلى المحاليل بتركيز ٢٠-٤٠ مل مول/ل. حين حدوث تخريش موضعي يمكن تغيير موضع الحقن أو تخفيف تركيز البوتاسيوم المضاف.

معدل التسريب:

معدل التسريب infusionالنموذجي بسرعة١مل/ د أو ١.٥ لتر/اليوم. ويمكن استعمال مضخات التسريب. وإذا كان التسريب أو الامتصاص بطيئاً (مما يؤدي إلى حدوث توذم الموضع) عندها يمكن:

تغيير موضع التسريب.
استخدام هيالورونيداز (هاضم للنسيج الضام). يضاف ١٥٠-٣٠٠ وحدة لكل لتر من السوائل، و/أو إضافة ١٥٠ وحدة موضعياً.
استخدام موقعين منفصلين للتسريب بآن واحد.
باستخدام هذه التقنيات يمكن تسريب ثلاثة لترات/اليوم. وفي الكميات القليلة يمكن تسريب ٥٠٠-١٠٠٠ مل دفعة واحدة أو على دفعتين خلال الليل، أو تسريب دفعة أو دفعتين من ٥٠٠مل نهاراً (ً٢-٣ ساعات)، وبالتالي يمكن ضمان حرية الحركة للمريض في أثناء النهار أو في أثناء إعادة التأهيل.
يحتاج بعض المرضى إلى تسريب بمعدل ١ لتر كل ليلتين لتوفير الإماهة اللازمة.

المراقبة:

يجب مراقبة المرضى سريرياً (حالة الإماهة، المدخلات/المخرجات، الوزن) ومخبرياً كما في تسريب السوائل الوريدية.

يجب أن يكون الطبيب متجاوباً وخلاقاً في وصف السوائل والشوارد، إذ لا يمكن تطبيق وصفة واحدة لجميع المرضى.

المضاعفات المحتملة:

نادرة وغالباً خفيفة. وتتضمن الأخماج الموضعية، والآثار الموضعية السلبية الناجمة عن تسريب السوائل مفرطة التوتر(مثال المضاف إليها البوتاسيوم)، أو حين استعمال الهيالورونيداز.

مضادات الاستطباب:

توخي الحذر في حالات نقص الصفيحات أو اضطراب التخثر.
تسريب السوائل تحت الجلد غير مستطب في المرضى الذين يحتاجون إلى تعويض سوائل سريع.

معالجة نقص صوديوم الدم:

ينظر الجدول ١٤ -١

يجب المشاركة بين تصحيح شاردة الصوديوم وتصحيح حجم السوائل مع معالجة الأسباب الكامنة.
تصحيح نقص الصوديوم يجب ألا يكون سريعاً جداً، ويجب أن يتم رَفع تركيز الصوديوم إلى الحد الأدنى الطبيعي (نحو ١٣٠مل مول) خلال عدة أيام. التصحيح الأقصى خلال ٢٤ ساعة يجب أن يكون أقل من ١٠ مل مول. أما التصحيح التام فقد يحتاج إلى عدة أسابيع.
مخاطر التصحيح السريع هي تحلل ميالين myelinolysis الجسر المركزي في الدماغ (مما يؤدي إلى خزل في الأطراف الأربعة واضطراب في الأعصاب القحفية)، ويستطب فقط حين يكون نقص الصوديوم شديداً وحالة المريض خطرة.

بالتعريف نقص الصوديوم هو انخفاض تركيز صوديوم الدم؛ ولذلك فإن القيم المنخفضة قد تكون بسبب نقص الصوديوم أو زيادة الماء أو كليهما.
قد يتشارك التجفاف ونقص الصوديوم حين يتجاوز نفاد الصوديوم نفاد الماء. وهو أمر شائع، لذلك يجب عدم تحديد السوائل لدى هؤلاء المرضى لأنه يزيد من حالة التجفاف لديهم.

الأدوية ونقص الصوديوم: (الجدول ١٤–١).

أكثرها شيوعاً المدرات(ولاسيما بجرعات عالية أو حين المشاركة)، مثبطات عودة قبط السيروتونين الانتقائية SSRi، كاربامازيبين، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
تتضمن الأدوية الأخرى الأفيونيات، ومضادات الاكتئاب (مثبطات إنزيمMAO، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة)، ومضادات الاختلاج (مثل فالبروات)، وخافضات سكر الدم الفموية (سلفونيل يوريا على سبيل المثال، كلوريروباميد، غليبيزيد)، ومثبطات مضخة البروتون PPIS، ومثبطات الإنزيم المحول للإنجيوتنسين ACEوالباربيتورات.
مشاركة الأدوية (مثال المدرات ومثبطات عودة قبط السيروتونين الانتقائية) تسبب عادة نقص الصوديوم.

إذا كان نقص الصوديوم هو المشكلة ويحتاج إلى علاج يجب الأخذ بالحسبان بعض الأدوية التي تسبب نقص الصوديوم ولكن على نحو أقل(مثال ميرتازابين mirtazapine الذي يستعمل للاكتئاب).

الشكل ١٤ – ١ نقص صوديوم الدم: الأسباب والمعالجة

التقييم السريري

نقص حجم الدم

هبوط ضعط الدم، تسرع القلب، انخفاض تثنية الجلد، هبوط الضغط الوريدي الوداجي، اللسان الجاف، وذمة محيطية بسيطة

سوي الحجم

لا يوجد وذمة، لا يوجد هبوط ضغط

فرط حجم الدم

وذمة وخاصة عجزية، وذمة رئوية، ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي، لا يوجد هبوط ضغط

نفاذ الأملاح (مفقدان الملح، فقدان الماء)

- الفقد على مستوى الكلية أو خارج الكلية وللتفريق بينهما نجري اختبار الصوديوم في عينة بول عشوائية

- السبب في كثير من الأحيان واضح للعيان

- اسمولية البلازمة منخفضة عادة، إلا في حالة نقص صوديوم الدم مفرط التوتر (مثال: فر=ط سكر الدم أو فرط سكر الدم التالي لداء تورب (turp).

فرط حمل مائي دون احتباس الصوديوم

العلامات عادة أقل وضوحاً.قد يكون من الصعب العثور على سبب مرضي. يجب استبعاد قصور الدرقية، وداء أديسون، يجب التفكير بمتلازمة SIADH.أخذ القصة المرضية لتاريخ الدواء، اسمولية البلازما منخفضةعادة وقد تكون طبيعية في نقص صوديوم الدم الكاذب ومثالها فرط شحوم الدم (TGs>٥٠mM) أو فرط بروتينات الدم(TP>١٥٠g \ L) أو أن تكون عينة الدم مأخوذة من الذراع المستعملة لتسريب المصل (السيروم).

فرط حمل الماء والملح

- علامات فرط الحمل، والسبب المؤهب موجود عادة: قصور الكلى أو الكبد أو قصور القلب.

- انخفاض اسمولية البلازما.

- ينجم عنه تحرر الهرمون المضاد للإدرارADHوالأنجيوتنسين.

الصوديوم البولي > ٢٠mm أي فقد الملح والماء كلوي

-مدرات البول

-قصور قشر الكظر الأولي (داء أديسون)

-الإدرار الحلولي مثل فرط سكر الدم.

-اعتلال كلية مضيع للملح مثل انسداد جزئي للمسالك البولية، مرحلة الإدرار من مرض النخر الأنبوبي الحاجد

الصوديوم البولي> ١٠mm

أي فقد الملح والماء غير كلوي المنشأ

-الإقياء

-الإسهال

-فقدان عبر الجلد مثل الحروق

-الحيز الثالث (مثل التهاب الصفاق، التهاب البنكرياس، انسداد الأمعاء).

-أورام المستقيم الزغابية، أو ناسور

الصوديوم البولي >٢٠mMعادة فرط حمل مائي مزمن

SIADH -

- الأدوية (التيازيد)

- القصور الكلوي المزمن

- قصور الدرقية

- عوز الكورتيزول المعزول

- الصوديوم البولي >٢٠mM

- عادة فرط حمل مائي حاد

- الكرب

- ما بعد الجراحة

- (فائض الهرمون المضاد للإدرار± سوائل وريدية).

- عطاش(يترافق عادة مع مرض في الكلية)

- نضوب السوائل والاماهة بسوائل منخفضة التوتر(علاجي المنشأ عادة)

الصوديوم البولي <١٠/mMأي احتباس الصوديوم الكلوي

- CCF

- التشمع الكبدي

- المتلازمة النفروزية

الصوديوم البولي >٢٠mM

القصور (الفشل) الكلوي المزمن أو الحاد

علاج السبب. تعويض الملح بالمصل الملحي وريدياً. قد نحتاج لإعاضة الحجم إسعافياً لتجنب الصدمة وقصور الأعضاء. يجب تجنب المحاليل الغروانية أو السكرية (قد تفاقم خطورة نقص الصوديوم). نادراً ما تحتاجد إلى المحاليل الملحية مفمرطة التوتر يمكن أن تصحح الصوديوم بسرعة كبيرة جداً

(الحد الأٌصى لارتفاع [NA] = ١٠m/day)

علاج العامل المسبب. إيقاف الأدوية ذات العلاقة أو التسريبات الوريدية. إذا كانت الحالة معتدلة والعامل المسبب قد انتهى (مثل الجراجة) فلا نحتاج لعمل شيء. العلاج في الحالات الحادة والعرضية، هنا نحدد الوارد من الماء إلى الحد الأعظمي ١٠٠٠مل/اليوم.

في الحالات الأكثر حدة فإن القيد المطلوب في الأعمار المتقدمة الذين لديهم ضياع الماء الحر في الحد الأدنى هنا التقييد يكون بين ٥٠٠-٨٠٠ ميلتر

علاج العامل المسبب، تحديد الوارد من الماء إلى<١ لتر/اليوم. حين عدم الاستجابة المطلوبة، نستخدم المدرات (فوروسمايد).

يكون نقص الصوديوم المعتدل غبر عرضي عادة

في حال القصور القلبي والمتلازمة الكلوية، فإن مثبطات ACE (الإنزيم المحول للانجوتنسين تساعد بهذا الخصوص).

الحد الأقصى لارتفاع١٠m/day =[NA] في اليوم

متلازمة الإفراز غير الملائم للهرمون المضاد للإدرار

(SIADH) Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion

التعريف:

تكون أسمولية (حلولية)osmolarity البول مرتفعة ارتفاعاً غير طبيعي، مع وجود زيادة تحت سريرية في ماء الجسم.

يصعب تشخيصها ولاسيما في المسنين، مما يؤدي إلى تحديد الوارد من السوائل. ويجب أخذها بالحسبان، إذ إن الأدوية أو قصور بعض الأعضاء تسبب متلازمة سريرية مشابهة.
التشخيص:

التظاهرات الأساسية:

نقص صوديوم ناقص الأسمولية (صوديوم المصل أقل من ١٢٥ ملمول، وحلولية (أسمولية) البلازما أقل من ٢٦٠ ملي أوزمول/لتر).
حجم السوائل طبيعي (حالة حجم سويةeuvolemia )، توجد زيادة خفيفة في ماء الجسم ولا يمكن تمييزها سريرياً.
وظيفة الكلية والدرق والكبد والقلب والكظر طبيعية.
أسمولية البول عالية، وعدم تناسبها مع البول، تزيد أسمولية البول على ٢٠٠ ملي أوزمول/لتر، وصوديوم البول أكثر من ٢٠ ملي مول.
لا توجد أدوية مستعملة كالمدرات، والأدوية المعدلة modulating للهرمون المضاد للإدرار(الأفيونيات، مضادات الاختلاج، مضادات الاكتئاب، مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية، الباربيتورات، خافضات، السكر الفموية).
يحتاج تأثير الأدوية إلى أيام أو أسابيع كي يزول.

الأسباب:

تتضمن الأسباب الشائعة:
الكرب stress الناجم عن الجراحة.
الأورام (ولاسيما أورام القصبات، المعثكلة).
آفات الجهاز العصبي المركزي (ولاسيما الرضوض، والورم الدموي تحت الجافية، والسكتات الدماغية، والتهاب السحايا والدماغ).
آفات الرئة (التدرن، وذات الرئة، وتوسع القصبات).
تسبب بعض الأدوية نقص صوديوم المصل مثل متلازمة الإفراز غير الملائم للهرمون المضاد للإدرار ولكنها ليست متلازمة حقيقية.
المعالجة:
علاج الأسباب الكامنة.
في الحالات الخفيفة وحين زوال الحالة المسببة(مثال الجراحة) تترك الحالة لتتحسن تلقائياً.
في الحالات الشديدة و/أو العرضية يجب الحد من السوائل الواردة إلى ١٠٠٠ مل/اليوم، وقد تحتاج الحالات الأشد في كبار السن إلى تحديد السوائل أكثر من ذلك لتصل إلى٥٠٠-٨٠٠ مل/اليوم.

تستعمل الأدوية في الحالات المعندة أو في الحالات التي لا يتحمل فيها المريض تحديد السوائل.

يعمل ديميكلوسايكلين demeclocycline بإحصار تأثير الهرمون المضاد للإدرار على الأنابيب الكلوية، ويُعدّ الخط الأول للعلاج. يمكن أيضاً استعمال اليورية ومضادات مستقبلات الفازوبريسين.

كيف يجري اختبار تحريض هرمون الحاثة الكظرية ACTH قصير الأمد (اختبار السيناكتين):

يُشخص قصور قشرة الكظر حين لا يستطيع صنع الكورتيزول على الرغم من وجود تحريض كافٍ.

يحرر الكظر الطبيعي خلال ٣٠ دقيقة من تحريض قشر الكظر النتاج الطبيعي من الكورتيزول.

إجراء الاختبار:

يمكن إجراء الاختبار في أي وقت من اليوم.
يجب أخذ عينة دم لمعرفة كورتيزول المصل الأساسي. توضع لصاقة على الأنبوب تحمل اسم المريض وتوقيت أخذ العينة.
يحقن ٢٥٠ ميكروغرام من سيناكتين Synacthen في الوريد حين وجود مأخذ وريدي مناسب، أو في العضل.
تؤخذ عينة دم أخرى بعد ٣٠ دقيقة من الحقن لمعايرة كورتيزول المصل، ويجب وضع لصاقة على الأنبوب تحمل اسم المريض وتوقيت أخذ العينة.

تفسير الاختبار:

الاستجابة الطبيعية تلبي ثلاثة معايير:

الكورتيزول الأساسي أكثر من ١٥٠ نانومول/لتر.
الكورتيزول بعد ٣٠ دقيقة أكثر من ٥٠٠ نانومول/لتر.
الكورتيزول بعد ٣٠ دقيقة أكثر من الكورتيزول الأساسي بــــ ٢٠٠ نانومول/لتر أو أكثر.
الكورتيزول بعد ٣٠ دقيقة يحمل دلالة أكبر من الكورتيزول الأساسي ولاسيما في المرضى المعرضين للكرب ولديهم إنتاج كظري أقصى.
حين يكون اختبار السيناكتين طبيعياً يُستبعد داء أديسون.
إذا كان التحليل غير طبيعي يفكر في إجراء إختبار تحريض الكورتيزول طويل الأمد بعد استشارة الاختصاصي.

فرط صوديوم الدم

الأسباب:

بسبب التجفاف، مثال: فقد الماء أكثر من فقد الصوديوم.
نقص كفاية الوارد من الماء أو زيادة الصادر من الماء، أو تشارك الحالتين مثال: نقص الوارد الفموي، الإسهال، القياء، المدرات، الداء السكري غير المنضبط.
نادراً بسبب زيادة الوارد من الملح، علاجي المنشأ iatrogenic (وريدياً أو فموياً) أو أسباب نفسية أو الانسمام.
نادراً جداً بسبب البيلة التفهة (انخفاض أسمولية البول)، أو زيادة الستيروئيدات المعدنية (داء كون).
تشيع مشاهدته في كبار السن المصابين بالإنتان sepsis: زيادة الخسارة المائية (التعرق، نقص الوارد الفموي، نقص قدرة التكثيف الكلوي (آلية الحفاظ على الماء)).

التظاهرات السريرية:
انخفاض الضغط الشرياني (الاستلقائي /أو الانتصابي).
تظاهرات التجفاف.
البول قليل وكثيف.
الخمول apathy، التخليط، السبات، النوب الاختلاجية.
الاختبارات:

اليورية والكرياتين مرتفعان غالباً، وقد يكونان في الحدود العليا للطبيعي. نقص البوتاسيوم في داء كون، ارتفاع الخضاب والألبومين عادةً (تكثف دموي)، ويمكن تصحيحها بالعلاج.

العلاج:
تشجيع تناول السوائل بطريق الفم.
يتطلب عادة تسريب السوائل وريدياً، نادراً ما يكون تسريب السوائل تحت الجلد كافياً.
يجب أن تكون سرعة تسريب السوائل بحذر شديد. مثال حقن ٣-٤ لترات/٢٤ساعة هي كمية منطقية ويجب أن يرافقها تقييم سريري ومخبري.
يحمل التسريب السريع جداً خطورة حدوث وذمة دماغية ولاسيما في المرضى المصابين بفرط صوديوم مزمن.
يجب التأكد من أن المريض أصبح سوي الحجم وسوي صوديوم المصل: إذ إن معظم المرضى المصابين بالتجفاف يكون لديهم صوديوم المصل طبيعياً ويعود إلى القيم الطبيعية في أثناء العلاج قبل أن يصبح المريض بحالة إماهة كاملة.
لدى العديد من المرضى نضوب (نفاد) صوديوم مع نضوب (نفاد) ماء، ولذلك يفضل تسريب المصل الملحي والسكري ٥٪ لهم بالتناوب.

تعد حالات فرط الصوديوم الخفيفة ذات أهمية سريرية وتحتاج إلى عناية وانتباه.
نقص صوديوم الدم، التقييم:

يعد مشكلة شائعة، تحتاج إلى المتابعة أكثر من حاجتها إلى العلاج إذا كانت معتدلة الشدة Na >١٢٥ ميلي مول ومستقرة ومن دون تأثيرات جانبية، وكان سببها معروفاً (غالباً دوائي).

التظاهرات السريرية:

غائبة في الحالات الخفيفة.
الصوديوم بين ١١٥ و ١٢٥ ميلي مول: خمول، تخليط، تغيرات في الشخصية.
Na<١١٥ ميلي مول: هذيان، سبات، نوب اختلاجية، موت.
الأسباب:

علاجية المنشأ غالباً: البدء الحاد وبعض الأدوية، أو تسريب السوائل الوريدية حديثاً، كل ذلك يوجه إلى السبب العلاجي.

تتضمن الأسباب المهمة:
الأدوية، وتتضمن العديد من الأدوية (ينظر الجدول ١٤-١ صفحة ٤٩٤).
فرط إعطاء الماء، إما عن طريق الأنبوب الأنفي المعدي NG (نادراً فموي) وإما وريدياً (مصل سكري ٥٪).
قصور قلبي أو كبدي أو درقي أو كلوي.
استجابة لشدة ما، مثال: بعد رض أو جراحة، يفاقمها استخدام محاليل غروانية وريدياً أو مصل سكري ٥٪.
قصور قشر الكظر والتوقف عن إفراز الستيروئيدات، أو داء أديسون.
متلازمة الإفراز غير الملائم للهرمون المضاد للإدرار (SIADH).
تعدد الأسباب هو الشائع في المرضى المسنين، مثال: قصور القلب، المدرات، الإسهال الحاد.
المقاربة: تؤخذ قصة الأدوية بما فيها الأدوية التي أوقفت في الأسابيع القليلة الماضية.

يجرى فحص سريري بحثاً عن سبب الحالة وشدتها وحجم السوائل (ضغط الوريد الوداجي JVP،الضغط الشرياني الانتصابي، وذمة الرئة، وذمة الكاحل أو العَجُز، التروية المحيطية).

الاستقصاءات:

إن القصة المرضية، والفحص السريري وفحص البول، وفحوص الدم الكيمياحيوية هي كل ما يُحتاج إليه.

يجب التأكد من أن العينة قد وصلت في وقتها، ولم تؤخذ من اليد الموصول إليها المصل (السيروم).

في حالة نقص الصوديوم الصريح تؤخذ:

عينة دم لفحص الكرياتينين، الأسمولية، وظائف الكبد، وظائف الدرقية TFTs، سكر الدم، كورتيزول عشوائي.
عينة بول عشوائية لعيار الصوديوم والأسمولية.
يجب أن يؤخذ بالحسبان فحص الحاثة الكظرية القصير الأمد ACTH لنفي قصور قشر الكظر، ولاسيما إذا كان المريض مصاباً بتجفاف وفرط بوتاسيوم الدم.(ينظر كيفية إجراء اختبار تحريض الـــ ACTH قصير المدة، اختبار السيناكتين القصير) صفحة ٤١١.
انخفاض الحرارة، التشخيص:

حالة طبية طارئة شائعة في الأشخاص المسنين، وتحدث داخل المستشفى أو خارجه.

التعريف:

الحرارة المركزية <٣٥مْ ولكن إذا كانت > ٣٥.٥مْ فقد تكون غير طبيعية.
درجة خفيفة: ٣٢-٣٥مْ.
معتدلة: ٣٠-٣٢مْ.
شديدة : <٣٠مْ.
الوفيات عالية وترتبط بشدة المرض المرافق.
الأسباب:

هي عادة متعددة العوامل:
الأمراض(الأدوية، السقوط، ذات الرئة).
خلل الاستتباب الدموي (فشل القشعريرة (الارتعاد) والتقبض الوعائي المحدث بالجهاز العصبي المستقل، إضافة إلى نقص الكتلة العضلية).
التعرض للبرد (الملابس، خلل تمييز الحرارة، الطقس والفقر).
حين حدوث نقص الحرارة يزداد اضطراب تنظيم الحرارة وتختلف الحرارة باختلاف البيئة poikilothermic.

انخفاض الحرارة تظاهرة شائعة للإنتان sepsis في المستشفيات في المسنين، وربما دلَّ على سوء الإنذار. يجب أخذ مخطط الحرارة في الحسبان.
التشخيص:

الحرارة الشرجية هي المعيار الذهبي، لكن الحرارة الفموية أو الأذنية المأخوذة على نحو جيد تفي بالغرض.

يجب التأكد أن مدى ميزان الحرارة المستعمل يتضمن الدرجات المنخفضة (ميزان الحرارة الزجاجي الزئبقي مداه عادة من ٣٤-٤٢مْ، وبذلك يكون أقل تقديراً لشدة حالات انخفاض الحرارة ماعدا المعتدلة منها).

التظاهرات:

مخاتلة وغير نوعية، لا يشكو المريض من الشعور بالبرودة. وتتأثر عدة أجهزة:

الجلد: قد يكون بارداً باللمس (وقد يكون دافئاً على نحو متناقض حين وجود خلل بالتقبض الوعائي)، الرعاد (القشعريرة) غير شائعة (وتحدث باكراً حين بدء حدوث البرودة). قد يوجد زيادة في مقوية العضلات ووذمة الجلد، وحمامى erythema أو فقاعات.
الجهاز العصبي: العلامات قد تشبه السكتة الدماغية مع السقوط، وعدم الثبات والضعف وبطء الكلام، والترنح. قد تكون المنعكسات ضعيفة أو مشتدة مع منعكس أخمصي غير طبيعي، وتوسع الحدقتين وبطء رد فعلهما. يراوح مستوى الوعي بين التخليط والنعاس إلى السبات. وقد يحدث اختلاج وعلامات توضع عصبي.
الجهاز القلبي والوعائي:

في البداية تقبض وعائي، ارتفاع ضغط شرياني، تسرع القلب.
ثم كبت suppression العضلة القلبية وهبوط ضغط شرياني وبطء القلب الجيبي.
في النهاية بطء قلب شديد، بطء تنفس، هبوط ضغط، وقد يؤدي ذلك إلى تشخيص خاطئ للموت. ومع ذلك يؤدي التأثير الوقائي للبرد في الأعضاء المهمة إلى أن البقاء على قيد الحياة قد يكون ممكناً.
اضطرابات النظم تتضمن الرجفان الأذيني (باكر)، والرجفان البطيني وتوقف الانقباض (متأخر).

الكلى: إدرار باكر مع شح بول متأخر، ونخرة أنبوبية حادة (ATN).
التنفس: تثبط تنفسي، وكبت السعال مع انخماص ثانوي وذات رئة. قد تحدث وذمة رئة وضائقة تنفسية حادة ARDS متأخرة.
الجهاز الهضمي(المعدي- المعوي): نقص حركة قد يؤدي إلى توسع المعدة، والقياء وانسداد الأمعاء (علّوص ileus). ينقص الاستقلاب الكبدي (بما في ذلك استقلاب الأدوية)، وهناك خطر حدوث التهاب معثكلة مع نقص سكر الدم أو زيادته.
علامات أخرى: تخثر منتشر داخل الأوعية (DIC)، أذيات الضغط، انحلال العضلات.
الاستقصاءات:
سرعة التثفل، تعداد كريات عام.
سكر الدم.
الأميلاز.
البروتين الارتكاسي CRP)C).
اليورية والكرياتينين.
اختبارات وظيفة الكبد.
اختبارات وظيفة الدرقية.
زرع الدم.
تحري الأدوية والسموم.
قد يكشف الكرياتين كيناز وتحليل البول اعتلال العضلات المخططة (انحلال الربيدات).
غازات الدم الشرياني(ABGs) بحثاً عن حماض استقلابي أو تنفسي وعن اللاكتات.
تخطيط قلب كهربائي (تتضمن الاضطرابات تطاول الفاصلةPR، موجات J (ذروة بين QRS و T بالمسارين V٤-V٦ إذا كانت الحرارة < ٣٠مْ، واضطرابات النظم).
كورتيزول المصل (حين وجود علامات نقص الأدرينالين أو إذا كان نقص الحرارة غير معلل أو غير ناكس).

من المهم تكرار انخفاض الاستقصاءات الرئيسية خلال إعادة التدفئة (مثل اليورية والكرياتينين، ECG ، ABGs).
انخفاض الحرارة: التدبير

المراقبة:

الضغط الشرياني، النبض، الحرارة، سرعة التنفس، تشبع الأكسجين، السكر، تخطيط قلب مستمر. يفكر في وضع القثطرة البولية، وإحالة المريض إلى وحدة العناية المركزة.

مبادئ العلاج:

انخفاض الحرارة الخفيف يجب تدبيره بالتدفئة اللطيفة والمراقبة الدقيقة.
علامات انخفاض الحرارة الشديد قد تشابه علامات الموت. يُبدأ بالإنعاش ريثما تُجمع المعلومات اللازمة لاتخاذ قرار فيما يخص جدوى المداخلات الأخرى الممكنة.
يعتمد إيقاف الإنعاش على التقييم السريري عادة ولا يوقف الإنعاش ويعد الشخص ميتاً إلا بعد أن تعاد التدفئة أو بعد إخفاق إعادة التدفئة.
إعادة التدفئة: بمعدل (٠.٥–١ درجة مئوية/ ساعة إذا لم تكن حالة المريض حَرجة). مع الانتباه على أن إعادة التدفئة قد تؤدي إلى هبوط الضغط.
مزيج من الوسائل التالية تكفي عادة:
خارجي منفعل: إحاطة بالملابس الدافئة، البطانيات (حرامات) / البطانية الفضائية.
خارجي فعال: بطانيات هواء ساخن، قوارير ماء ساخن (حمام مياه ساخنة).
داخلي فعال: الأكسجين الدافئ، السوائل، الطعام.
دعم جهازي: توفير طريق هوائي، تهوية حين الضرورة، توفير مأخذ وعائي وريدي جيد، إعطاء سوائل وريدية دافئة مع الإشارة إلى أن كمية كبيرة من السوائل الدافئة قد تؤدي إلى توسع وعائي، علاج سوء وظيفة الأعضاء بالطريقة المناسبة، تركيب ناظمة قلبية إذا كان بطء القلب غير متناسب مع نقص معدل الاستقلاب فقط.
في الحالات الشديدة أو قصور الأعضاء المتعددة يحال المريض إلى وحدة العناية المركزة (ITU). يجب التعامل مع المريض وإجراء المداخلات (بما فيها التنبيب) بلطف، إذ إن الخشونة في التعامل قد تسرع حدوث الرجفان البطيني.
انخفاض الحرارة الشديد مع توقف القلب أو من دون ذلك غير شائع في المسنين، وحين حدوثه يدبر بالطريقة المعتادة بسرعة مع تدفئة هجومية invasive مدعومة بالإنعاش في وحدة العناية المركزة.

العلاج الدوائي:
صادات واسعة الطيف (هناك دليل على الخمج حين إجراء تقييمات متتالية لحالة المريض).
قصور الكظر (العلاج: هيدروكورتيزون ١٠٠ ملغ أربع مرات باليوم).
قصور الدرقية (العلاج: ليوثيرونينliothyronine ٥٠ ميكروغرام، ثم ٢٥ ميكروغرام ثلاث مرات يومياً مشركاً مع الهيدروكورتيزون).

عوز الثيامين: (يعاني المرضى من سوء التغذية أو الكحولية). العلاج: فيتامين ب عن طريق الفم أو الوريد.

ينخفض استقلاب الأدوية، وقد تتراكم. كما تنقص فعاليتها في مكان عملها. يجب الحذر حين استعمال الأدوية حقناً في العضل أو تحت الجلد (بما في ذلك الإنسولين) والتي قد تتراكم وتتحرك بسرعة حين يتحسن الإرواء.

الوقاية:

قبل تخريج المريض يجب تحديد سبب حدوث النوبة episode، وهل من الممكن أن تتكرر؟ (ظروف السكن، الاضطراب المعرفي، نقص سكر الدم، الخمج، إلخ). يجب بحث كيفية الوقاية من نوب تالية وعلاجها باكراً.

كيف تراقب الحرارة:

لا توجد طريقة دقيقة بشكل مطلق.
- ميزان الحرارة الزئبقي الزجاجي المعتاد نادراً ما يستخدم في المستشفيات، وقد تم استبداله بسبب المخاطر التي يتعرض لها المرضى والفريق الطبي والعوام.
- ميزان الحرارة الإلكتروني الرقمي والميزان بالأشعة تحت الحمراء يعطيان نتائج منطقية حين يستعملان على نحو صحيح وبحسب تعليمات الشركة الصانعة.
- مقياس الحرارة اللوني thermochromic (الجبين) غير دقيق، ولكنه مفيد للتحري، أو مع المرضى غير المتعاونين.
ميزان الحرارة الرقمي الإلكتروني:

فموي، إبطي، شرجي.
يحتاج إلى مدة قصيرة للموازنة وإلى مطاوعة المرضى.
ميزان الحرارة بالأشعة تحت الحمراء (الأذني):

يقيس درجة حرارة الأنسجة داخل غشاء الطبل وبالقرب منه، ويعطي النتيجة بسرعة.

يجب شد شحمة الأذن للخلف والأعلى لجعل قناة مجرى السمع مستقيمة قبل وضع المسبار على نحو ثابت.

لصملاخ الأذن تأثير طفيف، وينقص القراءة إلى أقل من ٠.٥درجة مئوية.

يجب الانتباه أن ميزان الحرارة الأذني قد يعطي حرارة الأذن أو ما يعادلها من حرارة الفم.

قياس الحرارة في الممارسة:
- قياس درجة الحرارة الدقيق أمر أساسي لكشف المرض ومراقبته.
- تنجم الحمى عن الخمج، الخباثة، الالتهابات، أمراض النسيج الضام، الأدوية.
- يشاهد نقص الاستجابة للإنتان بالحمى أو انعدامها في بعض المرضى المسنين.
  لا يجب إهمال الحرارة الخفيفة (<٣٧.٥ ْم) والقول إنها عديمة الأهمية، أو استبعاد الخمج لأن المريض غير مصاب بالحمى.
- يحدث انخفاض الحرارة ضمن المستشفى أو خارجه، وقد لا يكشف إلا إذا كانت أجهزة قياس الحرارة المستعملة ضمن المدى المناسب (٣٠-٤٠ ْم).
- تختلف الحرارة باستمرار ويكون أدناها في الجلد المحيطي وأعلاها في الأوعية المركزية والدماغ. لا يوجد مكان معتمد لقياس الحرارة المركزية. تقل الحرارة الإبطية بدرجة مئوية واحدة عن الحرارة الفموية، في حين تزيد الحرارة الشرجية والأذنية عليها بـــ ٠.٥–١ درجة.
- حين وجود شك سريري كبير يفضل أن يأخذ الطبيب الحرارة شخصياً ويقارنها بالحرارة المأخوذة من قبل الفريق الطبي. تتغير حرارة الجسم باستمرار، وقد تظهر بعد إعادة تدفئة المريض بعد رحلته بسيارة الإسعاف الباردة فقط.
- وضع اليد على الجبين لتقييم الحرارة المركزية (وعلى كف اليد، لتقييم التوسع الوعائي المحيطي) لها أهمية في تحري الإنتان ويمكن إجراؤها في الجولة اليومية من دون تحديد وقت خاص لها.