أمراض الكلية

امراض كليه

-

أمراض الكلية

تشيخ الكلية

تميل وظيفة الكلية إلى الانخفاض مع تقدم العمر، ولكنها تبقى كافية لإزالة شوائب الجسم وتنظيم توازن حجم السوائل والشوارد مالم ترافق هذا الانخفاض أمراض أخرى؛ أو حين يكون فقدان المخزون الكلوي جلياً واضحاً. علماً أن تراكم التعرض لعوامل الخطورة (الشيخوخة الظاهرة) والأمراض المكتسبة (الخفية غالباً) والشيخوخة الداخلية؛ ومساهمتها في حدوث نقص الوظيفة الكلوية غير معروف تماماً، كما أن هذه التغيرات لا تشاهد جميعها في الأعمار المتقدمة.

انخفاض المخزون الكلوي

ينخفض مستوى الرشح الكبيبي (glomerular filtration rate (GFR باستمرار في غالبية الأصحاء بعد سن الـ٤٠ ومع تقدم العمر، ويعود ذلك إلى الأسباب التالية:

• ارتفاع الضغط الشرياني ضمن المجال الطبيعي.
• انخفاض عدد الكبيبات الكلوية (إلى أقل من ٥٠٪ في عمر الـ ٧٠ عاماً عما كانت عليه في عمر الـ ٣٠).
• ازدياد عدد الكبيبات الكلوية المتصلبة.

  ينخفض جريان الدم الكلوي نحو ١٠٪ في كل عقد من العمر (في القشر الكلوي أكثر من اللب)؛ مما يؤدي إلى ظهور عيب بقعي في القشر الكلوي بالتصوير بالمفراس scanner.

  يعد انخفاض الرشح الكبيبي وانخفاض جريان الدم الكلوي من أهم أسباب انخفاض الاحتياطي الكلوي مع الآثار السريرية التالية:

• احتباس المواد التي تطرح عبر الكلية فترة أطول (ولا سيما الأدوية)؛ مما يجب معه تعديل كيفية استعمال الأدوية في المسنين (انظر بحث الأدوية ص ١٥٥).
• نقص عتبة تحمل الأذية الكلوية مع وجود نقص التروية والمواد السامة للكلية nephrotoxin.
• لا تتغير قيم البولة الدموية وكرياتينين المصل الطبيعية مع تقدم العمر، ولكن حين ينقص إنتاج البولة والكرياتينين في الجسم بنقص كتلة العضلات؛ فإن الوظيفة الكلوية تتناقص في المسنين إن بقي مستوى البولة الدموية وكرياتينين المصل في المستوى الطبيعي؛ لذلك يبقى قياس الرشح الكبيبي هو الأمثل في قياس الوظيفة الكلوية.

  تراجع استتباب السوائل والشوارد

  تحدث التبدلات التالية بتقدم العمر:

• ارتكاس مبهم (لزيادة الصوديوم أو نقصه)؛ لذلك يحدث التوازن على نحو أبطأ.
• نقص القدرة على تمديد البول أو تكثيفه (ينخفض ٥٪ في كل عقد).
• انخفاض مستوى الرينين renin والألدوستيرون (أقل بنسبة ٣٠ - ٥٠٪ مما في صغار السن).
• غياب الشعور بالعطش ولو كانت توترية البلازما plasma tonicity مرتفعة (الأسباب غير واضحة وقد تكون بتغير مستقبلات الضغط baroreceptor الموجودة في جدران الأوعية الدموية، وهي التي تحافظ على ثبات الضغط الشرياني؛ إضافة إلى جفاف الفم وتغيّر القدرة العقلية).
• نقص الاستجابة للفازوبريسين.
• تداخل العديد من الأدوية الشائعة الاستعمال في الوظيفة الكلوية (المدرات، مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية NSAID ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors والليثيوم والمسكنات).

  لهذا يزداد حدوث نقص الصوديوم في الدم (بنقص الوارد من الصوديوم إضافة إلى ضياع الصوديوم عبر الكلية)، ولكن بطء آلية التكيف في بعض الحالات المرضية الحادة (حيث تزداد الحاجة إلى السوائل مع نقص الوارد) يجعل التجفاف بفرط صوديوم الدم أكثر شيوعاً.

  يحدث نقص بوتاسيوم المصل بسبب نقص الوارد وكثرة استعمال المدرات؛ بيد أن نقص الرشح الكبيبي ونقص الألدوستيرون يؤدي إلى احتمال حدوث فرط بوتاسيوم؛ ولا سيما مع استعمال الأدوية التي تزيد من حدة ذلك (مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية، السبيرونولاكتون ومثبطات الـ (ACE).

  التغيرات البنيوية

• تتراجع الكتلة الكلوية بنسبة٢٠-٣٠٪ بين عمر الـ٣٠-٩٠ سنة؛ مما يظهر الكليتين أصغر حجماً بالتصوير بتخطيط الصدى (الأمواج فوق الصوتية) من دون أن يعني ذلك حالة مرضية.
• تتشكل الرتوج في النبيبات القاصية (٣ في كل نبيبة بعمر الـ٩٠)، وقد تصبح هذه الرتوج كيسات محتبسة (هذه الموجودات طبيعية في المسنين).

  تبدلات أخرى

• نقص نشاط الهيدروكسيلاز ١ الكلوية مع تقدم العمر؛ مما يؤدي إلى نقص تكون الڤيتامين د، وإذا شارك ذلك نقص الوارد الفوسفاتي أدّى إلى ارتفاع مستوى هرمون الدريقات (جارات الدرق).
• اضطراب نظام النوم واليقظة لدى الإنسان بسبب تغير معالجة الصوديوم وإفراز الألدوستيرون الذي يؤدي في عمر الـ ٦٠ إلى تغيير إفراز الصوديوم والبوتاسيوم في أثناء الليل مؤدياً إلى زيادة عدد مرات التبول ليلاً.

  أذية الكلية الحادة

  كانت تسمى سابقاً قصور (فشل) الكلية الحاد، وهي أكثر مشاهدة في المسنين من دون أن يتغير الإنذار إذا تم العلاج على نحو صحيح.

  يجب عدم الامتناع عن العلاج بالاعتماد على العمر فقط؛ لأن العديد من المرضى المصابين بانقطاع البول التام anuria قد يشفون شفاءً تاماً.

  الأسباب

  ينجم ٨٠٪ من أذيات الكلية (acute renal injury (ARI عن قصور ما قبل الكلية والنخر النبيبي الحاد (acute tubular necrosis (ATN.

  الأسباب ما قبل الكلوية

  هي ضعف التروية الكلوية التي قد تكون بالأسباب التالية:

• التجفاف (غالباً ما يرافق الخمج).
• نقص الحجم (بسبب النزف أو استعمال المدرات المفرط).
• إعادة توزع الحجم (بنقص ألبومين المصل مثلاً).
• ضعف النتاج القلبي( بعد احتشاء العضلة القلبية مثلاً).
• تفاقم أذية الكلية باستعمال العديد من الأدوية (المدرات، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية).

  يكون المسنون أكثر عرضة للإصابة بالخمج؛ وأقل قدرة على الحفاظ على حجم الدوران بوجود الكرب stress مع ما يتناولون من أدوية تفاقم الوضع، مما يجعل هذه الإصابة أكثر شيوعاً (كحالة مريض مصاب بخمج بولي ويتناول المدرات ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية كثيراً ما يحدث لديه قصور كلوي بسبب ما قبل الكلية، ويستجيب على نحو جيد للصادات والسوائل وإيقاف هذه الأدوية).

  يجب إجراء فحص وظائف الكلية دورياً في جميع المرضى غير الأصحاء من المسنين، كما يجب إعادة النظر في إيقاف المدرات ومثبطات الخميرة المحولة للأنجيوتنسين في المرضى المصابين بأمراض حادة.

  الأسباب الكلوية

  تنجم عن أذية الكلية أذية مباشرة، أكثرها شيوعاً النخر النبيبي الحاد (ATN) الذي قد يكون بسبب:

• الإقفار ischaemic (يحدث حين عدم إصلاح القصور ما قبل الكلية وعلاجه بسرعة، مثلاً وجود الخمج والعمليات الجراحية وهبوط الضغط الشرياني فترة طويلة).
• المواد السامة للكلية (الأدوية عادة كصادات الأمينوغلوكوزيد مثل الجنتامايسين).
• ترسب الأصبغة (مثل الميوغلوبين في انحلال الربيدات rhabdomyolysis).

  لا تنجم جميع حالات القصور الكلوي عن النخر النبيبي الحاد، فهناك أسباب نادرة منها:

• التهاب الكبيبات الكلوية: هو التهاب منتشر في الكبيبات يؤدي إلى ظهور البيلة الدموية وأسطوانات الكريات الحمر.
• التهاب الكلية الخلالي الحاد: كالتهاب الكلية الناجم عن استعمال الأدوية؛ الذي يرافقه ألم الخاصرة، واندفاعات جلدية، وترفع حروري، وزيادة نسبة الحمضات eosinophilia وزيادة الكريات البيض وأسطواناتها في البول. كما يجب البحث عن أي دواء استعمل حديثاً ولو في غياب هذه المظاهر السريرية.

  وهذه الأسباب الأقل حدوثاً مهمة؛ لأنها تستجيب لعلاجات خاصة (كالستيروئيدات)، كما يجب أن يقوّم المريض مباشرة من قبل اختصاصي أمراض الكلية؛ لأنه غالباً ما يحتاج إلى إجراء خزعة من الكلية.

  الأسباب ما بعد الكلية

• انسداد السبيل الكلوي في أحد الأماكن؛ مثلاً ضخامة غدة الموثة، الحصيات الكلوية، تضيق الإحليل، الأورام الحوضية.
• يظهر التصوير بتخطيط الصدى (بالأمواج فوق الصوتية) توسعاً في الطرق المفرغة.
• تكثر مشاهدة هذه الحالات في المسنين، وتعنو للعلاج على نحو جيد إذا شخصت باكراً مع عودة الوظيفة الكلوية كاملة.

  الأذية الكلوية الحادة: التدبير:

  هل هذه الإصابة هي إصابة حادة؟

  يغلب أن يكون العديد من المسنين مصابين بمرض كلوي مزمن (CKD) chronic kidney disease خفي، ويعني هذا إنذاراً أسوأ. يجب دائماً العودة إلى سيرة المريض وسؤاله، وسؤال أسرته، وسؤال طبيب العائلة عن تاريخ المريض ومرضه، والعودة إلى نتائج التحاليل الدموية السابقة. ولا يختلف العلاج كثيراً على نحو عام عن العلاج في الأعمار الأصغر سناً.

  الاستقصاءات

• الاطلاع على الجدول ١٣-١.
• معالجة السبب.
• يستجيب كبار السن على نحو جيد لأكثر العلاجات.

  المراقبة بدقة

• النبض والضغط الشرياني وجهاز مراقبة القلب cardiac monitor، مراقبة الوارد (وريدي وفموي) ومراقبة الصادر (البول والغائط والقياء والمفجرات والتعرق).
• يفضل إجراء الاستقصاءات في وحدة الرعاية المشددة.
• التوجه للوصول إلى حجم دموي طبيعي في الجسم (قد يشير التقويم السريري إلى ضرورة إصلاح العجز)، ثم المحافظة على ذلك بمطابقة الوارد والصادر كل ساعة مبدئياً.
• يكون الوصول إلى توازن السوائل صعباً في المسنين لوجود أمراض مشاركة (ولا سيما قصور القلب).
• لا يعني وجود وذمة محيطية بالضرورة وجود تحميل زائد للسوائل؛ لذا يجب تقويم الحجم الدوراني بقياس الضغط الشرياني والنبض والضغط الوريدي الوداجي واختبار تورم الجلد skin turgor.
• قد يحتاج الأمر في البدء إلى وضع قثطار وريدي مركزي وقثطار «فولي»، ويجب نزعهما بأسرع وقت ممكن خشية مخاطر حدوث الخمج.
• تسجيل الوزن اليومي وجدول توازن السوائل.
• التهيؤ لحدوث البوال polyuria في طور الانتعاش، والتأكد من أن المريض لن يصبح لديه نقص في السوائل.

  معالجة المضاعفات

  الأهم معالجة فرط البوتاسيوم والاحمضاض ووذمة الرئة.

  اللجوء الباكر إلى دعم الكلية (التصفية أو التحال)؛ لأن المريض قد يبقى قليل البول في فترة انتعاش الكلية، ومن الأجدر أن ينبه الفريق المعالج لما يحتمل حدوثه في المريض.

  واستطبابات المعالجة بإعاضة الكلية هي:

• وذمة الرئة المعندة (يكون المرضى الأكبر سناً أكثر عرضة لحدوث ذلك بعد الحماس الأولي لإعاضة السوائل).
• استمرار ارتفاع بوتاسيوم الدم (k>٧ mmol) الذي لا يمكن ضبطه بتسريب الأنسولين والمحاليل السكرية وإعطاء الكلسيوم وريدياً.
• تفاقم الاحمضاض pH < ٧.٢.
• التهاب التأمور اليوريميائي.
• اعتلال الدماغ اليوريميائي.

  كيف يُعالج انقطاع البول في أذية الكلية الحادة يصاب العديد من المرضى المسنين بالتجفاف وبتراجع اختبار وظيفة الكلية تراجعاً خفيفاً، ويمكن إعادة الإماهة لهؤلاء بسهولة فموياً أو عبر الوريد. وإذا ظهرت في المريض أذية كلوية حادة واضحة؛ أو أصيب بانقطاع البول على الرغم من الإماهة البسيطة فيجب التفكير جدياً بتحدي إعاضة السوائل. وهو أمر يتطلب مهارة سريرية عالية والكثير من الحذق والوقت. ومفتاح ذلك تقويم حالة السوائل تقويماً دقيقاً بهدف جعل المريض سوي حجم السوائل euvolemic. وهناك حاجة إلى قثطار بولي وجهاز مراقبة الضغط الوريدي المركزي الذي يفيد استعماله إذا كان متوفراً في مكان العلاج. يجب البدء بتقويم مستوى السوائل وتسجيله؛ لأن ذلك سيفيد في طريقة العلاج وسيساعد حين إعادة تقويم المريض. إذا كان المريض محملاً بالمزيد من السوائل يعطى جرعة واحدة وريدية من مدرات العروة، ثم يجب الاتصال بالفريق الاختصاصي بأمراض الكلية. إذا كان المريض ناقص حجم السوائل hypovolemic يُعطى ٥٠٠ سم٣ من المحلول الملحي (قد ينظر في إعطاء بيكربونات الصوديوم إذا كان لدى المريض احمضاض واضح) خلال ٣٠-٦٠ دقيقة. ثم ينبغي مراجعة الوضع. إذا بدا المريض بحالة سواء حجم السوائل فإن إعطاء السوائل يجب أن يكون بحذر، يعطى ١٠٠ مل جرعة واحدة وريدياً، ويعاد التقويم بعد ١٥ دقيقة. لمراجعة الوضع يُعاد تسجيل وضع السوائل والنتاج البولي، فتعاد هذه الدورة العلاجية بالسوائل ويُعاد التقييم حين وضوح التحسن السريري.

  جدول رقم ١٣-١ قصور الكلية الحاد – الاستقصاءات.

  الاستقصاء	الأساس المنطقي	علامات خاصة بالمسنين
  اليورية والكرياتينين	ترتفع في قصور الكلية	ينخفض الحد الطبيعي في كبار السن مع كتلة عضلية قليلة، فعيار اليورية ١٠ في امرأة مسنة يعني خللاً كلوياً واضحاً، كما يفيد ارتفاع نسبة اليورية إلى الكرياتينين في القصور ما قبل الكلية وما بعد الكلية؛ إذ يكون مشعراً للتجفاف أو الانسداد.
  الاستقصاء	الأساس المنطقي	علامات خاصة بالمسنين
  الشوارد.	يرتفع البوتاسيوم على نحو خطر في قصور الكلية الحاد.	احتمال حدوث اضطرابات قلبية باضطراب الشوارد، يجب المراقبة بدقة.
  المشعرات الالتهابية C-reactive protein (CRP) وسرعة التثفل ESR وتعداد الكريات البيض.	البحث عن الخمج.	تسرّع حدوث القصور الكلوي الحاد في المسنين (قد يكون خفيّاً).
  فحص البول المجهري	البحث عن الاسطوانات (أسطوانات الكريات الحمر في التهاب الكبيبات الكلوية وأسطوانات الكريات البيض في الخمج) وعن خلايا الدم	تُرسل العينة للزرع الجرثومي ولو كان اختبار الغميسة سلبياً.
  زرع الدم وزرع البول.	لتحديد الجراثيم	التأكد من إرسال عينات جميع المرضى (لاحتمال وجود خمج خفي) قبل البدء بالصادات.
  كرياتينين كيناز CK.	يرتفع في انحلال الربيدات rhabdomyolysis	يجب الفحص دائماً بعد السقطات (ولا سيما بعد بقاء المريض فترة طويلة ملقى على الأرض) حتى إن لم يكن هناك تحلل عضلي كامل فإن ارتفاع الـ CK يشير إلى الحاجة إلى الإماهة ومراقبة وظائف الكلية.
  صوديوم البول.	يساعد على التشخيص بين القصور ما قبل الكلية (صوديوم البول<٢٠ ميلليمول/ل) وبين النخر الكلوي الحاد(صوديوم البول >٤٠ ميلليمول/ل؛ لأن الكلية غير وظيفية لذلك تخسر الصوديوم.	تفيد في المسنين؛ لأن التقييم السريري لتوازن السوائل قد يكون أصعب لوجود الوذمة المحيطية. ولكن قد يكون غير مفيد إذا كان المريض قد تناول المدرات (فيزداد إطراح الصوديوم).
  الاستقصاء	الأساس المنطقي	علامات خاصة بالمسنين
  فحص القلب الشعاعي (CXR).	البحث عن دليل على مرض قلبي، أو مصدر لخمج، أو وذمة رئوية أو ارتشاحات رئوية (التهابات أوعية).	المسنون أكثر عرضة للإصابة بوذمة رئوية – يجب توخي الحذر من إعاضة السوائل إذا كان هناك تضخم بالقلب؛ حتى إن لم يكن في سوابق المريض قصور قلب.
  تخطيط الصدى (التصوير بالأمواج فوق الصوتية).	لتقييم حجم الكلية ووجود علامات استسقاء كلية.	مفيد جداً في المسنين للمساعدة على معرفة القصور الكلوي الحاد حقاً( كليتان صغيرتان في القصور المزمن)، وكذلك لمعرفة الأسباب الانسدادية القابلة للعلاج والتي تشاهد في هذه الأعمار.
  فحوص أخرى	تعداد دم كامل - اختبارات وظائف الكبد. - معايرة أضداد نوى الخلايا (ANA) anti- neutrophil antibodies . – وأضداد هيولى الكريات البيض المعتدلة (ANCAs) anti- neutrophil cytoplasmic antibodies . - الغلوبولينات المناعية، المتممة، - والرحلان الكهربائي للدم والبول.

  أمراض الكلية المزمنة

  أمراض الكلية المزمنة (chronic kidney disease (CDK هي فقد الوظيفة الكلوية فقداً طويل الأمد غير عكوس. هذا الداء أكثر شيوعاً في كبار السن، ويحدث فيمن تجاوز عمرهم الـ٧٠ سنة أكثر بعشر مرات ممن هم في سن الأربعين.

  يبدأ نصف عدد حالات الإعاضة الكلوية حالياً في المرضى الذين هم بعمر الـ ٦٥، مما يظهر العبء الكبير الواقع على الإعاضة الكلوية، علماً أن القسم الكبير من هؤلاء المرضى سيموت مع قصور الكلية وليس بسببه، والعديد منهم لم يشاهد طبيباً اختصاصياً بالكلية.

  يُكشف العديد من المصابين بالقصور الكلوي بطريق المصادفة حين مشاهدة ارتفاع مستوى اليورية الدموية والكرياتينين. ويستشهد العديد من المخابر بقيمة مستوى الرشح الكبيبي المتوقع (eGFR) estimated glomerular filtration rate الذي يسلط الضوء على انتشار الخلل الكلوي المبكر. هناك آليات للتكيف مع هذا الخلل؛ مما يسمح للمصاب بالمحافظة على حالة صحية معقولة (على الرغم من هبوط الوظيفة الكلوية) إلى أن تتراجع الوظيفة الكلوية تراجعاً شديداً (الرشح الكبيبي ١٠- ١٥ مل بالدقيقة).

  الأسباب

  تتضمن الأسباب الشائعة فرط الضغط الشرياني، الداء السكري، والانسداد (غالباً بسبب ضخامة الموثة) التهاب الكبيبات الكلوية، وأمراض الأوعية الكلوية. وتبقى نسبة كبيرة مجهولة السبب تظهر متأخرة.

  التدبير:

  حين اكتشاف وظيفة كلوية غير طبيعية يجب النظر في ظروف المريض وحالته، هل الإصابة حادة؟ هل أُعطي المريض المدرات أكثر من الحاجة؟ عندئذٍ يلزم إصلاح جميع العوامل القابلة للعلاج، وإعادة تقويم الوظيفة الكلوية في وضع سريري ثابت، فإذا بقيت مختلة فعندها:

• يُقدَّر مستوى الرشح الكبيبي؛ حتى إن كان مستوى الكرياتينين ضمن الحد الطبيعي في مريض مسن قليل الوزن.
• تُحدَّد العوامل القابلة للتعديل وتُعالج (مثلاً السكري، ارتفاع الضغط الشرياني، الانسداد البولي).
• يُؤخر تطور المرض بضبط سكر الدم والضغط الشرياني وباستعمال أحد مثبطات الـ ACE (مثبطات الخميرة المحولة للأنجيوتنسين) أو (حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) angiotensin receptor blocker)، وقد تفيد حمية قليلة البروتين وخفض مستوى الشحوم وإصلاح فقر الدم.
• يُبتعد عن العوامل المفاقمة للمرض كإنقاص الحجم، حقن المواد الظليلة وريدياً، الانسداد البولي، الأدوية السامة للكلية.
• يُعاد النظر بالأدوية المستعملة؛ إذ من الافضل إيقاف بعضها (مثل metformin) وتعديل جرعات غيرها (الديجوكسين مثلاً).
• تُحدَّد المضاعفات حين ظهورها وتُعالج.
• يُحدَّد مستوى الهبوط باستعمال عيارات الكرياتينين السابقة. يميل التراجع إلى أن يكون مستمراً؛ لذلك من المحتمل أن يكون بالإمكان تحديد الوقت المناسب للمداخلة.
• يؤخذ في الحسبان الوصول إلى المرحلة النهائية من المرض، فيمكن للشخص المسن ضعيف البنية -مع بقيا محدودة وأذية متوسطة- أن يموت من أسباب أخرى قبل أن تصبح الإصابة الكلوية مشكلة مهمة. يستفيد معظم المرضى الآخرون من مشاهدة اختصاصي أمراض الكلية (أي المرضى الذين تكون إصابتهم متوسطة أو شديدة) لتوضيح التشخيص وتحسين العلاج ومناقشة المعالجة بالإعاضة الكلوية. وقد يرافق التأخير بتحويل المريض إلى التحال الكلوي نتائج سيئة.
  

  كيف يتم تحديد مستوى الرشح الكبيبي على الرغم من أن ارتفاع مستوى اليورية والكرياتينين ينبه الطبيب السريري إلى خلل كلوي؛ لكنه لا يقدر درجة الإصابة تقديراً دقيقاً؛ لأن مستوى هذه المواد يرتبط بعوامل متعددة ومنها الرشح الكبيبي، فالكرياتينين يرتبط مباشرة بالكتلة العضلية التي تميل إلى التراجع مع تقدم السن، وهذا يعني: أن الارتفاع الطفيف في اليورية والكرياتينين في كبار السن هو أمر مهم؛ ويجب أن يؤخذ بصورة جدية. قد يمثل مستوى كرياتينين طبيعي قصوراً كلوياً في عدد ضئيل من هؤلاء المرضى. إن قياس مستوى الرشح الكبيبي هو الأفضل لتحديد الوظيفة الكلوية، لكنه يحتاج إلى جمع بول ٢٤ ساعة، وقد يكون هذا أمراً صعباً في كبار السن. واختبار تصفية الكرياتينين يحدد الرشح الكبيبي على نحو تقريبي، ويمكن تقديره بمعادلات متعددة. وأحسنها معادلة كوكروفت – غولت Cockcroft-Gault. تصفية الكرياتينين = (١٤٠-سن المريض بالسنين)×الوزن بالكيلوغرام كرياتينين البلازما (ميكرو مول/لتر×٠.٨٢) (140-age in years) × weight in kilogram = Creatinine Clearance     Plasma creatinine (mic mol/L) ×0,82 ويجب إنقاص الرقم قليلاً في النساء. قد يشاهد مريض عمره ٨٠ عاماً ووزنه ٥٠ كغ مع مستوى الكرياتينين ١٤٠ ولديه الرشح الكبيبي المقدر ٢٦ (وهذا يعني قصوراً شديداً). ومقارنة بمريض آخر عمره ٣٠ عاماً ويزن ٧٠ كغ ولديه مستوى الكرياتينين ١٤٠ سيكون لديه الرشح الكبيبي ٦٧ (وهذا يعني قصوراً طفيفاً). يجب استعمال الرشح الكبيبي في حساب تعديل جرعات بعض الأدوية كالجنتامايسين مثلاً والهيبارين منخفض الجزيئيات. وباستعمال هذه المعادلة الاستنتاجية صُنِّف الخلل الكلوي بحسب «مبادرة نتائج تقدير الجودة لأمراض الكلية» Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI). جدول ١٣-٢ نتائج تقدير الجودة لأمراض الكلية. GFR ML/min مستوى الكرياتينين الوسطي لمريض بعمر ٣٠سنة ويزن ٧٠ كغ. مستوى الكرياتينين الوسطي لمريض بعمر ٨٠ سنة ويزن ٥٠ كغ. درجة القصور الكلوي. ٦٠-٨٩ ١٢٥ ٥٠ قصور خفيف ٣٠-٥٩ ٢٢٠ ٨٥ قصور متوسط ١٥-٢٩ ٤٢٠ ١٦٥ قصور شديد <١٥ >١٥٠٠ >٧٠٠ قصور كلية انتهائي

  مرض الكلية المزمن: المضاعفات

  فرط الضغط الشرياني

• يحدث في أي مرحلة، وقد يكون سبباً لمرض الكلية المزمن أو نتيجة له.
• يجب مراقبة الضغط الشرياني بانتظام في جميع المرضى.
• يجب المعالجة بمثبطات الإنزيم المحولة للأنجيوتنسين (تحافظ على الوظيفة الكلوية).

  فرط شحوم الدم

• يساهم في حدوث الأذية الكلوية.
• يجب المعالجة بالستاتين statin.

  تصلب الشرايين

• يتسارع حدوث العصيدة مع ضعف الوظيفة الكلوية.
• التأكد من أن جميع عوامل الخطورة الوعائية قد تمت مواجهتها.

  احتباس الماء والملح

• يبدأ حين وجود خلل متوسط.
• يُعطى مدرات العروة في معالجة الوذمة (مثلاً الفوروسومايد بجرعات عالية؛ شريطة البدء بجرعات قليلة تزاد بحسب الحاجة).
• يُحدَّد الوارد الغذائي من الملح (المثالي أقل من ٢ غ يومياً).
• يصبح تحديد السوائل ضرورياً في الخلل الكلوي الشديد.

  فرط نشاط الدريقات الثانوي

• يكون البدء مع الخلل المتوسط.
• الكلسيوم منخفض، الفوسفات مرتفعة، الڤيتامين د منخفض مع ارتفاع مناسب في هرمون الدريقات (PTH)ـ
• التأكد من فحص الكلسيوم والفوسفات وهرمون الدريقات.
• النظر في تحديد الفوسفات الغذائي (حليب، جبنة، بيض ..إلخ) وروابط الفوسفات (فحمات الكلسيوم مثلاً) ومكملات الكلسيوم ومضاهيات الڤيتامين د (الفاكالسيدول مثلاً) إذا كان هناك مشكلة.
• خطر مرض العظام الكلوي (الحثل العظمي الكلوي).

  فقر الدم

• يحدث غالباً في الخلل المتوسط.
• يجب البحث عن الأسباب الأخرى لفقر الدم (عوز الحديد، الأمراض المزمنة ... إلخ).
• إذا لم يكن ثمة سبب من تلك الأسباب، فينبغي التفكير في حقن الأريثروبويتين لإبقاء الهيموغلوبين >١١غ/دل (يعطى هذا العلاج من قبل اختصاصي أمراض الكلية عادة).

  الجهاز العصبي

• يبدأ في الخلل الشديد.
• يتضمن اعتلال الأعصاب المحيطية، واعتلال الأعصاب المستقلة autonomic، واعتلال الدماغ.

  الاحمضاض وفرط بوتاسيوم الدم

• يبدأ في الخلل المتوسط أو الشديد.
• يشير إلى الحاجة إلى المعالجة بالإعاضة الكلوية، أو التخطيط للرعاية الانتهائية.

  المعالجة بالإعاضة الكلوية: الديال Dialysis

  يتضمن الديال الدموي haemodialysis (الذي يُجرى في مركز الديال، ويؤلف نحو ٨٠٪ من الديال في مجموعة كبار السن) والديال الصفاقي peritoneal (يجرى أساساً في المنزل).

  البقيا

  بقيا المرضى كبار السن المعالجين بالديال قصيرة مقارنةً ببقيا صغار السن، ويعود السبب إلى زيادة المضاعفات، ومع ذلك يتوقع بقيا لخمس سنوات في ٢٠-٤٠٪ (وسطي البقيا المتوقعة من ٣-٥ سنوات).

  أما المرضى الذين يزيد عمرهم على ٨٠ عاماً ويعالجون بالديال فمتوسط مدة البقيا لديهم ٢٦ شهراً بغض النظر عن سن بدء العلاج.

  الفعالية

• قد يعالج بعض المرضى المسنين خطأً بالديال على الرغم من عدم حاجتهم إليه (يؤدي نقص الكتلة العضلية إلى نقص مستوى اليورية والكرياتينين التي لا حاجة فيها إلى الديال)؛ إضافة إلى أن جلسات الديال قد توقف باكراً بسبب انخفاض الضغط الشرياني عادة.
• يؤثر هذا عكسياً في النتائج. ويمكن باستعمال وسائل أخرى لتقدير عدد جلسات الديال اللازمة، وتحسين الصحة بدعم التغذية، واستعمال الأريثروبويتين (لإبقاء الخضاب أكثر من ١٢ غ/دل) واختيار الدارئة buffer المناسبة ؛ تحسّن فعالية المعالجة في المسنين إلى حد كبير.

  المضاعفات

  في كبار السن:

• الغثيان والقياء وانخفاض الضغط الشرياني في أثناء الديال هي أكثر مصادفة في المسنين (بسبب الخلل الوظيفي والاضطرابات الذاتية ونقص الاحتياطي القلبي).
• يحدث سوء التغذية في نحو ٢٠٪.
• هناك زيادة في مخاطر الأخماج (بسبب تشيخ الجهاز المناعي في الشيخوخة وسوء التغذية)، والاكتئاب، والنزف الهضمي (بسبب التهاب المعدة اليوريميائي، أو داء الرتوج أو خلل التنسج الوعائي).

  جودة الحياة

  يتمتع العديد من المرضى في أثناء العلاج بالديال بمستوى حياة جيد، ويكونون أقل استياء في ذهابهم إلى مراكز الديال من المرضى الأصغر سناً؛ إذ يهيئ لهم ذلك مجالاً للتواصل الاجتماعي الإيجابي.

  يحتفظ العديد من هؤلاء النخبة المنتقاة (لا يكون ضعفاء الاجسام من كبار السن المصابين بقصور كلوي مناسبين لهذه الطريقة العلاجية) باستقلاليتهم، ويحافظ ٩٠٪ منهم على علاقاتهم المجتمعية، ويشارك نحو ٨٠٪ في التنزه خارج المنزل. ويقيّم ٤٠٪ منهم وضعهم الصحي بالإيجابي. ومع ذلك يصبح بعضهم تَعِباً مرهقاً؛ ولاسيما إذا اعتمدوا على خدمات المستشفى في المواصلات والحضور إلى المستشفى.

  من الذي يجب أن يمنح فرصة العلاج بالديال؟

  الديال مكلف جداً، وعدد المرضى المصابين بقصور كلية انتهائي كبير. ويختار العديد من المرضى المصابين بقصور كلية انتهائي المعالجة بالديال إذا منحوا الفرصة لذلك، لكن ذلك ليس معقولاً أو ممكناً. ويجب ألا يجرى الديال بقصد تأخير الموت فحسب، وإنما يستعمل إذا كان قصور الكلية هو التهديد الرئيس لاستمرار البقيا. كما لا ينصح باستعمال الديال في الخرف الشديد والسرطان المتقدم (عدا احتمال الورم النقيي المتعدد) وأمراض الكبد المتقدمة. كما يجب توخي الحذر في المعالجة بالديال في المرضى المصابين بأمراض قلبية ورئوية شديدة، والمرضى الضعفاء المصابين بأمراض متعددة.

  ماذا بعد ؟

  يحتاج العديد من المرضى إلى تبديل طريقة العلاج بالديال لبعض الأسباب؛ إذ يرغب نحو ٤٠٪ منهم في المضي قدماً إلى زرع الأعضاء إذا كان العضو متوفراً. تزداد نسبة الانسحاب الذاتي (٥٪ عموماً) بتقدم العمر، ويعزى ذلك إلى عدم الرضا بالحياة أو ظهور أمراض مشاركة مهمة (السرطان غالباً). وتقترح الإرشادات العلاجية إدخال المرضى الذين قاربوا نهاية حياتهم ضمن خطة الرعاية الملطفة الفردية.

  المعالجة بالإعاضة الكلوية renal replacement therapy:

  زرع الكلية

  يعدّ زرع الكلية المعيار الذهبي للمعالجة بالإعاضة الكلوية لحالات قصور الكلية الانتهائي؛ إذ إنه يحسن البقيا وجودة الحياة مقارنة بالديال، كما أنه يخلص المريض من عبء جلسات الديال المنتظمة، يضاف إلى ذلك أنه أقل تكلفة؛ لأنه أرخص من الديال بعد السنة الأولى.

  أصبح المرضى الذين يُجرى لهم زرع الكلية أكبر سناً (١٠٪ من المرضى في عام ٢٠٠٢ كانت أعمارهم فوق الـ ٦٥ سنة مقارنة بـ ٥٪ فقط في العقد السابق)، ومع أن غالبية المرضى المصابين بقصور الكلية النهائي هم من الفئة السكانية كبيرة السن؛ فإن هذا يمثل خللاً في التوازن. إن الكلى المتبرع بها من الجثث قليلة؛ والميل إلى إعطائها إلى الذين يستفيدون منها أكثر؛ ولا سيما المرضى الأصغر سناً الذين يتوقع أن يعيشوا حياة طبيعية مدة أطول.

• إن أكثر أسباب فشل الكلية المزروعة في المسنين هو وفاة المريض متلقي الكلية مع بقاء الكلية المزروعة وظيفية. ويعود هذا إلى أسباب عديدة:

• أكثر أسباب الوفاة بعد زرع الكلية هي الأمراض القلبية.
• الاستجابة المناعية في كبار السن متبدلة مما يجعلهم أقل عرضة لحدوث رفض الكلية المزروعة، ويسمح ذلك بتعديل الأدوية المثبطة للمناعة، لكن هذا يزيد من مخاطر حدوث الأخماج.
• زيادة المضاعفات في كبار السن حين استعمال مثبطات المناعة ولا سيما الستيروئيدات.

• هناك أسباب أخرى شائعة تجعل عملية الزرع أكثر تعقيداً، مثلاً أمراض الأوعية المحيطية (مشكلة تقنية جراحية) وداء الرتوج (يؤهب للانثقاب بعد عملية الزرع) والحصيات المرارية (تؤهب لخمج صفراوي).

  البيانات محدودة عن النتائج الختامية للزرع في المرضى المسنين، ولكن:

• إن البقيا لمدة خمس سنوات بعد عملية الزرع هي ٧٠٪ في المرضى الذين يزيد عمرهم على ٧٠ سنة، في حين هي ٩٠٪ في المرضى الأصغر سناً؛ مع أن بقيا الكلية المزروعة متساوٍ.
• إن فرصة طول فترة البقيا في زرع الكلية أكبر مقارنة بالديال؛ في المرضى كبار السن وصغار السن (نحو ١٠ سنوات مقارنة بـ ٦ سنوات في مرضى الديال لمن هم بعمر بين الـ٦٠-٧٤).

  يجب أن يدرس كل فرد على حدة؛ وأن يؤخذ في الحسبان العمر الحيوي وليس العمر الزمني. يكشف الفحص الدقيق عن الأمراض المشاركة من هم المرضى الذين سيستفيدون أكثر من الزرع بغض النظر عن العمر.

  قد يكون استعمال الكلية للزرع من معطٍ كبير السن إلى مستقبل كبير السن مُصلحاً للتوازن جزئياً؛ إذ إن عمر الكلية المزروعة سيكون محدوداً، وبذلك تكون أفضل لمريض آخذ من العمر نفسه. يزداد التبرع بالأعضاء من الأحياء بسرعة وسيحسن هذا من توفر الكلى.

  المتلازمة الكلوية nephrotic syndrome

  يؤدي ازدياد النفوذية الكبيبية للبروتين إلى ظهور البيلة البروتينية (أكثر من ٣ غم/يومياً) ونقص ألبومين الدم ووذمات معممة وفرط شحوم الدم، كما تزداد قابلية حدوث الأخماج وخثار الدم والقصور الكلوي. وغالباً ما يغفل عن هذه الظاهرة في المسنين؛ لأن هذه العوارض تعزى إلى قصور القلب ويعزى نقص الألبومين إلى سوء التغذية.

  - يجب دائماً استعمال الغميسة dipstick للبروتين في البول في المرضى المصابين بالوذمة.

  الأسباب

  يعدّ اعتلال الكلية الغشائي والتهاب كبيبات الكلى ذو التبدلات الصغرى والتهاب الكبيبات النشواني amyloid من المظاهر المرضية الشائعة. ينبغي البحث عن الحالات المرافقة ومن ضمنها الأمراض الخبيثة (السرطان، سرطان الغدد اللمفاوية) والخمج (التهاب الكبد ب) والأمراض الجهازية (الذئبة الحمامية الجهازية، التهاب المفاصل الروماتوئيدي، والخمج المزمن) والداء السكري. وقد يكون استعمال مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية السبب الوحيد.

  التظاهرات

  البول الرغوي، القهم، التوعك (الدعث) ضمور العضلات، الوذمة (متحركة تعتمد الجاذبية – تنتقل من الصفن والأجفان ليلاً إلى الساقين خلال النهار) والانصباب (الجنب، التأمور، الحبن) والضغط الشرياني المختلف. يكون المرضى أكثر عرضة لحدوث نفاد depletion داخل وعائي مع ازدياد كمية الماء في الجسم؛ ولا سيما حين الإفراط في المدرات الناجم عن قصور قلبي مفترض.

  الاستقصاءات

• فحوص الدم المنوالية (تعداد عام، يورية، كرياتينين، شوارد، سكر الدم، اختبارات وظيفة الكبد).
• فحص البول.
• عيار البروتين في بول ٢٤ ساعة.
• معايرة أضداد نوى الخلايا ANA وأضداد هيولى الكريات البيض المعتدلةANCA ، والمتممة.
• الرحلان الكهربي للبول والمصل، الغلوبيولينات المناعية.
• اختبارات التهاب الكبد المصلية.
• تصوير الكلية بتخطيط الصدى (بالأمواج فوق الصوتية).
• تحويل المريض إلى اختصاصي أمراض الكلية لاحتمال إجراء خزعة.

  المعالجة

• تحتاج عادة إلى القبول في المستشفى ومشاركة اختصاصي أمراض الكلية
• مراقبة البيلة البروتينية، U+E (اليورية الدموية، الكرياتينين، الصوديوم + البوتاسيوم)، توازن السوائل، الضغط الشرياني.
• تحديد السوائل والملح.
• المدرات (مثلاً الفوروسومايد ٨٠-٢٥٠ ملغ).
• استعمال الهيبارين وقاية حقناً تحت الجلد في المرضى عديمي الحركة.
• المراقبة عن كثب حدوث الخمج.
• معالجة نوعية بالستيروئيدات أو مثبطات المناعة أو بالاثنين معاً بعد معرفة نتائج الفحص النسيجي (رأي الاختصاصي).
• ضبط فرط الضغط الشرياني في المرضى السكريين.

  التهاب الكبيبات الكلوية

• هي حالة التهابية منتشرة في الكبيبات الكلوية.
• تتظاهر بالقصور الكلوي وفرط الضغط الشرياني والوذمات والبيلة الدموية وأسطوانات الكريات الحمر والبيلة البروتينية.
• تتظاهر في المسنين بأعراض غير نموذجية (مثلاً الغثيان، التوعك، آلام مفصلية، ارتشاحات رئوية ناجمة عن التهاب الأوعية الدموية).
• يخطئ الطبيب في تشخيصها في البدء مسببة تأخر العلاج، لذلك يجب استعمال التشخيص بالغميسة البولية. يجب التفكير بالتهاب الكبيبات الكلوية في كل مريض مصاب ببيلة دموية.

  الأسباب

• ما بعد الخمج (بعد ٢-٦ أسابيع من الخمج بالعقديات والعنقوديات عادة).
• الأمراض الجهازية (التهاب الأوعية الدموية، الذئبة، ورم ويغنر الحبيبي Wegener’s granulomatosis، متلازمة شيرغ - ستراوس Churg - Strauss، متلازمة غودباستشر Goodpasture’s syndrome (نزوف صدرية وبولية مناعية المنشأ) فُرْفُرِيَّة هينوخ- شونلاين Henoch - Schonlein، إلخ.
• مرض كلوي أولي (اعْتِلاَل الكُلْيَة بالغلوبولين المناعي A IgA nephropathy).
• وهناك أسباب مرضية مجهولة.

  الاستقصاءات

• كما في المتلازمة الكُلائِيَّة nephrotic syndrome.
• يفضل أن تكون بإشراف طبيب الكلية.
• الخزعة ضرورية لتأكيد التشخيص.
• استقصاءات نوعية للحالات الفردية (مضادات الغشاء القاعدي للكبيبة في متلازمة غودباستشر).

  المعالجة:

• داعمة.
• تحتاج ٢٠٪ من الحالات إلى الديال.
• يمكن استعمال الستيروئيدات في جميع الحالات عدا التالية للخمج؛ لذا يجب إحالة المريض إلى طبيب الكلية باكراً لتأكيد التشخيص (بإجراء خزعة الكلية عادة).

  النتائج

• النتائج سيئة في المسنين، يموت الكثير ويتطور الكثير من الحالات إلى مرض كلوي مزمن.

  تضيق الشريان الكلوي

  أكثر شيوعاً مع تقدم العمر، ويعود ذلك إلى تشكل العصيدة (مقابل فرط تنسج باطن الشريان في المرضى الأصغر سناً)، وهكذا يكون المرضى على علم بأمراض وعائية في أماكن أخرى.

  التشخيص

  يجب التفكير بتضيق الشريان الكلوي حين:

• تدهور الوظيفة الكلوية بعد استعمال مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE). ويعكس إيقاف الدواء التغيرات التي حصلت على وجه السرعة.
• يصعب السيطرة على الضغط الشرياني.
• نقص بوتاسيوم الدم غير المبرر (يعود إلى مستوى منخفض للألدوستيرون).
• سماع نفخة كلوية بالفحص السريري.
• تشاهد كلية صغيرة وحيدة الجانب بالتصوير.
• وذمة رئوية عابرة.

  يفيد التصوير بالمرنان والتصوير المقطعي المحوسب في التشخيص ما سمحت الوظيفة الكلوية بذلك (هناك مضاد استطباب لحقن المواد الظليلة إذا كان الرشح الكبيبي أقل من ٣٠ مل/في الدقيقة/١.٧٣ /م٢)، يعدّ تصوير الأوعية الرقمي digital subtraction angiography الطريقة المثلى، وغالباً ما يسبق تركيب الدعامة الوعائية (الإستنت) stent.

  العلاج

  المعالجة محافظة نظراً لعدم وجود أعراض عادة؛ وذلك بضبط الضغط الشرياني وتحسين الوقاية الثانوية للأوعية. ومن المفيد الابتعاد عن استعمال مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، ولكن إذا انخفضت الوظيفة الكلوية أو كان يصعب ضبط الضغط الشرياني فيجب إجراء تصنيع الشريان الكلوي عبر الجلد أو وضع دعامة في الشريان الكلوي، وهي جيدة التحمل في المتقدمين بالسن.

  سعد كيال

التصنيف : أمراض الشيخوخة

المجلد: المجلد السادس عشر

رقم الصفحة ضمن المجلد :

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية