logo

logo

logo

logo

logo

أمراض جهاز الهضم

امراض جهاز هضم

-

 أمراض جهاز الهضم

أمراض جهاز الهضم

تشيخ الجهاز الهضمي داء الرتوج
الإطعام المعوي enteral feeding داء الأمعاء الالتهابي
أمراض المريء الإسهال في المسنين
داء القرحة الهضمية أمراض القولون الأخرى
الكبد والمرارة البطن الجراحي الحاد
الإمساك البدانة في المسنين
 

تشيخ الجهاز الهضمي

الأسنان:

  • يتغير لونها وتميل إلى الاصفرار، وتصبح أقل شفوفية.
  • اهتراء الأسنان (لا يتجدد ميناء الأسنان عادةً).
  • نقص التوعية وحساسية العاج واللب.
  • يكثر حدوث تسوس الأسنان والتهاب دواعم السن periodontitis، وسقوط الأسنان في (المسنين)، لكن هذا ليس حتمياً. تنكمش اللثة في أمراض دواعم السن، ويزداد ذلك في حالة إهمال صحة الأسنان أو جفاف الفم xerostomia وكلاهما شائع في المسنين.

    الفم:

  • تصبح المخاطية أكثر رقةً وأسهل تفتتاً، لكن يندر أن تكون هنالك مشكلة وظيفية.
  • لا يقل إفراز اللعاب من الغدد اللعابية، ولكن أسباب جفاف الفم أكثر حدوثاً مع تقدم السن.
  • يحدث ارتشاف resorption في عظم الفك السفلي يرافقه تخلخل العظام، ويتسارع ذلك حين وجود التهاب دواعم السن ويترقى مع سقوط الأسنان، مما يؤدي إلى تبدل مظهر الوجه.
  • قد تتراجع العضلات الفموية الوجهية، مما يؤدي إلى تقاطر اللعاب.

    الذائقة (حاسة الذوق):

  • تتراجع وظيفة الشم لذلك يخف تمييز مذاق الأطعمة تدريجياً مع تقدم السن، لكن التبدل الحاد في حاسة الذوق أو فقدها كلياً يدعو إلى استقصاء الورم الدماغي بسرعة.

    المريء:

  • تؤدي التبدلات الطفيفة في تعصيب المريء إلى تبدلات غير مهمة في عملية البلع والحركات التمعجية.
  • إن ما يسمى المريء الشيخوخي presbyesophagus هو اضطراب في تحرك المريء، وليس تبدلاً عاماً ناجماً عن تقدم السن.
  • الفتق الحجابي (فتق الفرجة الحجابية) hiatus herniaوالجزر المعدي المريئي أمران شائعان جداً في المسنين، ويعودان على الأرجح إلى تبدلات تشريحية ووضعية postural.

    المعدة:

  • يزداد معدل التهاب المعدة الضموري (الذي يرافقه نقص إفراز الحمض المعدي) في المسنين، ولكن مع غياب أي آفة مرضية يبقى باهاء المعدة ضمن الحدود الطبيعية.
  • من الشائع حدوث تأخر إفراغ المعدة.
  • يزداد استعداد مخاطية المعدة للأذى.
  • يزداد حمل carriage المسنين للملويات البوابية HP، لكن قلَّ أن يؤدي ذلك إلى حدوث قرحة هضمية.

    الأمعاء الدقيقة:

  • تحتفظ الأمعاء الدقيقة بوظيفتها على نحو جيد باستثناء امتصاص الكلسيوم الذي يتناقص.
  • تزداد وقوعات فرط النمو الجرثومي وما يتلوه من سوء التغذية والإسهال.

    الأمعاء الغليظة:

  • تنقص حساسية المستقيم مما يسهم في زيادة معدل وقوع الإمساك.

    المعثكلة:

  • تحدث تبدلات بنيوية structural منها الضمور، لكن الغدة تحتفظ بوظائفها.

    الكبد:

  • ينقص حجم الكبد ووزنها بنسبة ٢٥٪، ويصبح لونها بنياً (lipofuscin) على نحو تدريجي، لكن وظائف الكبد (اختبارات وظائف الكبد) لا تتأثر.
  • ينقص مستوى البيليروبين والألبومين نقصاً طفيفاً في بعض المسنين، ولكنه يبقى ضمن الحدود الطبيعية.

    المرارة:

  • تزداد وقوعات حصيات المرارة (تبلغ نسبتها٤٠٪ في النساء فوق الثمانين من العمر)، ويعود ذلك على الأرجح إلى نقص معدل اصطناع synthesis الصفراء وإفراغها.

    فم (المسنين)

    فحص الفم:

  • تلبس القفازات ويفحص الفم على نحو منهجي. وكثيراً ما يهمل فحص الفم على الرغم من أهميته، إذ إنه قد يكشف عن أمراض خطرة. يجرى فحص:
  • الغدة النكفية (تتضخم الغدد النكفية في النكاف والكحولية وابيضاض الدم اللمفاوي المزمن).
  • المفصل الصدغي الفكي (يسبب التهاب المفصل الفرقعة والألم والخلع الجزئي). أما الخلع فيسبب الألم وعدم القدرة على إغلاق الفم.
  • الأنسجة اللينة soft tissue: اللسان وقاعدة الفم هما المكانان المناسبان لحدوث سرطان الفم في المدخنين/الكحوليين. يبحث عن التهاب الفم الزاوي angular stomatitis.
  • الإلعاب (انظر بحث جفاف الفم صفحة ٣٥٥).
  • الأسنان: كم هو عدد الأسنان الناقصة؟ كم هو عدد الأسنان التي عولجت من قبل؟ ألم الأسنان و/أو حساسيتها. يزداد حدوث تسوس الأسنان بسبب سوء تنظيفها وقلة تعرضها للفلوريدfluoride والحمية الغنية بالسكاكر وجفاف الفم والبدلات السنية غير الملائمة وقلة مراجعة طبيب الأسنان.
  • البدلة السنية: نظافتها، سلامتها، ملاءمتها.

    التدبير:

  • الاستعانة بممرض للاعتناء بالأسنان والفم أمر ضروري في الأشخاص غير القادرين على ذلك بأنفسهم.
  • الإحالة إلى طبيب الأسنان: يجب مراجعة طبيب الأسنان كل ستة أشهر بصرف النظر عن سن المريض وعجزه disability. من الصعب توفير ذلك للأشخاص المقيمين في إحدى المؤسسات، لكن المختصين بجراحة الوجه والفكين (الذين يتلقون أيضاً تدريباً في طب الأسنان) قد يساعدون في الحالات المستعجلة.
  • يفكر في وصف الكلورهكزيدين chlorhexidine بشكل غسول للفم للمرضى غير القادرين على العناية بأفواههم جيداً، كما في المصابين بالسكتة أو الخرف.
  • قد يحتاج في أمراض دواعم السن periodontal الشديدة إلى المعالجة بالصادات (الموضعية أو المجموعية systemic)، والتنضير الجراحي debridement لوقف تقدم المرض.
  • يساعد سوء حالة الفم والأسنان على إنقاص الشهية وحدوث سوء التغذية، يجب التفكير في هذه الحالة بالدعم الغذائي (انظر بحث التغذية ص٣٥٦).

    ألم الوجه:

    يجب التفكير في ألم العصب ثلاثي التوائم والتهاب الغدة النكفية والتهاب المفصل الصدغي الفكي وتسوس الأسنان/الخراج وقرحات الفم القلاعية ومتلازمة الفم الحارق burning mouth synd. السليمة والمجهولة السبب.

    ألم اللسان:

    قد يكون ناجماً عن الأدوية أو التهاب اللسان (عوز Vit.B١٢ والحديد والفولات)، أو داء المبيضات/ السلاق ولاسيما التالي لاستعمال الصادات وفي السكريين. قد يكون اللسان الأسود ناجماً عن الخمج بالرشاشيات، ويعالج بأقراص مص النستاتين Nystatin lozenges، وغسولات الفم.

    التهاب الغدة النكفية:

    ليس التهاب الغدة النكفية مرضاً استثنائياً في النحيلين من المسنين الذين لا يتناولون الطعام. يؤدي نقص جريان اللعاب (التجفاف وعدم تناول الطعام)، وعدم العناية بصحة الفم إلى التهاب خمجي في الغدة النكفية بالنبيت الجرثومي الموجود في الفم (المكورات العنقودية واللاهوائيات). يعالج الالتهاب بتعويض السوائل والفلوكلوكساسيلين flucloxacillin وريدياً مع غسولات الفم بالكلورهكزيدين، تستجيب الحالة للمعالجة على نحو مفاجئ عادةً، وإذا لم يحدث ذلك وجب التفكير بتشكل خراج أو الخمج بالعنقوديات المذهبة المقاومة للميتاسيلّين MRSA.

    جفاف الفم xerostomia:

    يتعلق الشعور بجفاف الفم إلى حد كبير بجريان اللعاب. إن جريان اللعاب ضروري في الحالات التالية:

  • التذوق، فهو يذيب الطعام قبل تقديمه إلى البراعم الذوقية taste buds.
  • البلع: فهو يساعد على تشكيل البلعة bolus.
  • وقاية الأسنان والمخاطية: يحتوي اللعاب على مضادات الجراثيم ودارئات buffers وموسين mucin. يسرِّع جفاف الفم حدوث تسوس الأسنان.

    ليس جفاف الفم أحد التبدلات الطبيعية التي تحدث في الشيخوخة، ويجب دوماً تحري أسبابه التي تتضمن:

  • التأثيرات الجانبية للأدوية المضادة للكولين (مثل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة levodopa).
  • متلازمة "جوغرين" (وتعني تخرباً مناعياً ذاتياً في الغدد اللعابية)، وقد تكون أولية أو مرافقة لغيرها من أمراض المناعة الذاتية.
  • التشعيع irradiation، الحصيات اللعابية، الأورام، التهاب الغدد اللعابية sialadenitis (قد يكون خمجاً جرثومياً أو فيروسياً).

    تعتمد المعالجة على السبب: تخففّ أو توقف الأدوية المسببة، تنبيه إفراز اللعاب، تناول عصير الليمون الهندي grapefruit أو الحلويات الخالية من السكر أو المنكَّهة بالنعناع، تشجيع العناية بالفم وتكرارها. قد يحسّن اللعاب الاصطناعي الأعراض في بعض المرضى.

    داء المبيضات الفموي:

    قد يتظاهر على شكل سلاق فموي (لويحات بيض يمكن إزالتها بسهولة فوق مخاطية محتقنة)، أو التهاب الفم الزاوي (تشققات مؤلمة في زاوية الفم)، وقد يكون بشكل تقرحات ضمورية (تحت البدلة السنية وربما لا تسترها لويحات قشدانية). يجب التفكير في عوامل الخطورة مثل الصادات والستيروئيدات وفرط سكر الدم والكبت المناعي، ومن ثَمّ استبعادها إن أمكن. يستعمل النيستاتين لغسل ما حول الفم عدة دقائق. إذا ترافق المرض بعسر البلع (قد يصيب الداء المريء أيضاً) أو عجز بعضهم عن استعمال الغسولات يعطى الفوكونازول ٥٠-١٠٠ ملغ مرة في اليوم لمدة ٧-١٤ يوماً. ويجب الاحتفاظ بالبدلة السنية خارج الفم إن أمكن ونقعها بالكلورهكزيدين في أثناء المعالجة.

    قرحات الفم:

    القرحات القلاعية والقرحات الناجمة عن البدلات السنية غير الملائمة يجب أن تعالج موضعياً بمضادات الالتهاب (هلام الساليسيلات أو تري أمسينولون)، أو أقراص مص lozenges الهدروكورتيزون أو الستيروئيدات. وقد تكون القرحات جزءاً من مرض جهازي مثل داء الالتهاب المعوي inflammatory bowel disease (IBD). ويجب إحالة كل قرحة فموية تستمر أكثر من ثلاثة أسابيع إلى طبيب اختصاصي وأخذ خزعة منها لنفي السرطان، لكن معظم القرحات السرطانية في الفم غير مؤلمة.

    التظاهرات الفموية للأمراض الجهازية/الأدوية:

    ثمة قائمة طويلة من الأمراض العامة الشائعة (مثل داء المبيضات الفموي في المكبوتين مناعياً)، ومن الأمراض النادرة والنوعية (الحزاز المسطح lichen planus) التي تحدث فيها تقرحات فموية. ويذكر أيضاً أن كثيراً من الأدوية تسبب آفات فموية مثل جفاف الفم (راجع بحث جفاف الفم)، خلل الحركة المتأخرtardive dyskinesia الذي يحدث حين استعمال مضادات الذهان، وضخامة اللثة حين استعمال الفنيتوين phenytoin.

    التظاهرات الجهازية للأمراض السنية:

    قد يسبب إهمال صحة الفم- مع وجود مرض في الأسنان أو دواعم الأسنان- إنتان الدم septicemia أو التهاب الشغاف الخمجي. كما أن الأسنان الرديئة تسيء إلى تغذية المسنين.

    التغذية

    تحدث في التشيخ الطبيعي التبدلات التالية:

  • نقص الحاجة إلى الحريرات الناجم عن نقص النشاط الجسماني ونقص معدل الاستقلاب في أثناء الراحة (نقص الكتلة العضلية).
  • نقص الشهية (قهم التشيخ).
  • قلة الاحتياطي من المغذيات كبيرة المقدار (كبيرة الوزن) macronutrients، والمغذيات زهيدة المقدار (زهيدة الوزن) micronutrients (الفيتامينات والمعادن). وحين إصابة المسنين بالمرض تسوء حالتهم التغذوية بسرعة، وهي دليل قوي على نتائج المرض (زيادة الاعتماد الوظيفي على الآخرين، زيادة المراضة ومعدل الوفيات، زيادة اللجوء إلى الخدمات الطبية). يكثر حدوث سوء التغذية في المسنين النحيلين frail أو المقيمين في مؤسسات الرعاية، وقد بينت الدارسات أن حالتهم التغذوية تزداد سوءاً بعد قبولهم في المستشفى. يصيب نقص التغذية البروتيني- الحروري:
  • ١٥ ٪ من المسنين المقيمين في مساكن جماعية.
  • ١٢ ٪ من المسنين المصابين بعدة أمراض مزمنة والمقيمين في بيوتهم.
  • ٣٥-٦٥ ٪ من المرضى المقبولين في المستشفيات بحالة إسعافية.
  • ٢٥-٦٠ ٪ من المقبولين في مؤسسات خاصة بالمسنين.

    التقييم التغذوي:

  • يغلب أن يكون قياس منسب كتلة الجسم BMI (الوزن بالكيلوغرام/الطول بمربع المتر) غير عملي لعدم استطاعة قياس طول المرضى المقعدين بدقة، أو المرضى الذين يتخذون وضعيات شاذة (ولكن يمكن تحديد طول المريض على نحو تقريبي عن طريق قياس طول عظم الزند).
  • يفيد قياس وزن المريض ولاسيما إذا كان المريض يعرف وزنه الاعتيادي: إن نقص الوزن السريع (أي الذي يزيد على ٤ كغ بمدة ستة أشهر) مقلق للغاية حتى في البدينين. يمكن الاعتماد على قياس محيط منتصف العضد لتقدير الحالة التغذوية على نحو تقريبي.
  • كثيراً ما تستعمل وسائل تحري screening الحالة التغذوية من قبل الممرضات لتحديد التدابير المناسبة لمعالجتها. تستعمل العلامة المحرزة بحسب سلم Must (انظر الملحق: وسائل تحري سوء التغذية العالمي ص٦٩٥) على نطاق واسع في المستشفيات البريطانية، وهي وسيلة حساسة تكشف سوء التغذية بالبروتين والطاقة protein-energy malnutrition في المرضى المقيمين في المستشفيات.
  • تفيد في هذا المجال وسائل أكثر تعقيداً (مثل التقييم التغذوي الصغروي mini Nutritional Assessment)، لكنها تحتاج إلى كثير من الوقت، وتستعمل على نحو خاص في الأبحاث العلمية.
  • تفيد التحاليل الحيوية الكيميائية biochemical (مثل نقص ألبومين الدم، فقر الدم، نقص كولسترول الدم) في المراحل المتأخرة، وتلتبس مع نتائج التحاليل المشاهدة في الحالات المرضية الحادة.

    الدعم التغذوي:

  • إن تمييز سوء التغذية هو المفتاح الرئيس لتوجيه المداخلة نحو الهدف (ويحسن النتائج).
  • تتعدد العوامل المسببة لسوء التغذية، ويحتاج تدبيره إلى مقاربة متعددة الأشكال منها، الطبية (مثل عدم التحرك، الجزر المعدي المريئي، الإمساك ...إلخ)، والاجتماعية (الفقر والعزلة)، والنفسية (الاكتئاب، الخرف)، وذات العلاقة بالعمر (تبدل الشعور بالجوع).
  • ويتضمن التدبير الاستعانة بخبير في النظم الغذائية diet (ولاسيما إذا كان القهم عرضاً بارزاً).
  • تسجل بدقة المدخولات الطعامية food intake، لأن ذلك يوضح عوز المدخولات ويساعد على تحديد المداخلات التي قد تكون مفيدة.
  • تحديد مواعيد الطعام وإعطاؤها الأولوية، والمساعدة على إطعام المريض (عن طريق المساعدين التغذويين أو العائلة).
  • وضع بعض الخطط التي تفيد في تمييز المرضى الذين يحتاجون إلى المساعدة (مثل استعمال الصواني حمراء اللون).
  • تحديد أفضل الأغذية، وتقديم الأطعمة عالية الحريرات والمغرية للمرضى (مثال استبدل اللبن عالي الدسم والخاثر باللبن ناقص الدسم).
  • إعطاء المريض طعاماً إضافياً من الأصناف المفضلة لديه (مثل الحليب وعصير الفواكه والحساء (الشوربة) و"البودينغ" أو جرعات من مشروب كحولي).
  • المشهيات (منبهات الشهية) مثل البريدنيزولون الذي يزيد الوزن، لكن تأثيراته الجانبية تفوق فوائده.
  • التفكير في دور الإطعام الفموي في المعالجة.
    • كيف يدبر نقص الوزن في المسنين:

      • تبلغ كتلة الجسم حدها الأقصى بين الأربعين والخمسين سنة من العمر، وقد يحدث نقص الوزن بعد هذا العمر بسبب نقص الكتلة العضلية الخالية من الدهن lean mass، لكن نسبة الدهن تزداد نسبياً على نحو يبقى معه الوزن الإجمالي ثابتاً على نحو ملحوظ.

        دلت التجارب على أن نقص الوزن الذي يزيد على ٥٪ من وزن الجسم (أو٢/٣ كغ) خلال شهر واحد، أو يزيد على ١٠٪ من وزن الجسم (٤/٥ كغ) خلال ستة أشهر يدعو إلى القلق.

        محاولة الحصول على أوزان المرضى المدونة في سجلاتهم الموجودة في المستوصفات أو مراكز الرعاية الصحية الأولية (بدلاً من الاعتماد في ذلك على ذاكرة المريض أو القائمين على العناية به).

        يدعو نقص الوزن المفاجئ إلى البحث بسرعة عن أحد الأمراض القابلة للعلاج التي أصابت المريض. تتعدد أسباب نقص الوزن في أكثر الحالات، ومن المهم التفكير في الأسباب التالية:

    • الخرف.
    • الاكتئاب.
    • الخباثات.
      • الأمراض والأخماج المزمنة مثل الآفات الرئوية السادة المزمنة COPD، قصور القلب، التدرن.
      • الأمراض الالتهابية مثل التهاب الشريان ذي الخلايا العرطلة giant cell arteritis.
      • سوء الامتصاص (راجع بحث الإسهال في المسنين ص ٤٥٥).
      • الإقفار المساريقي (آلام بطنية ناكسة تالية للطعام).
      • الأدوية مثل: (ديجوكسين، تيوفيلين، مثبطات الكولين استراز).
      • الاضطرابات الاستقلابية: فرط الدرقية، اليوريميا.
      • اضطرابات البلع.
      • الغثيان المستمر أو الألم البطني/الجزر المعدي المريئي.
      • الأسباب الاجتماعية: عدم القدرة على طبخ الطعام، الفقر، الانعزال الاجتماعي، الكحولية.
      • إن القصة المرضية المتقنة (التي تتضمن القصة الغذائية والحالة العقلية وما يتفرع منها من معلومات) والفحص السريري الدقيق والاختبارات المنوالية تساعد الطبيب على كشف الحالات المرضية المهمة الكامنة underlying (راجع بحث الاستقصاءات صفحة ٨٩). إذا كانت الاستقصاءات التمهيدية سلبية فالخطة المعقولة في هذه الحالة هي (المراقبة وتكرار الوزن والانتظار). فإذا ازداد الوزن أو بقي ثابتاً كان ذلك مدعاة للاطمئنان. أما إذا استمر تناقص الوزن فيجب إعادة فحص المريض وإعادة الاستقصاءات.
      • أما إذا لم تكشف التحريات سبب نقص الوزن أو استمر التناقص فمن الممكن التفكير ببعض المداخلات.

    الإطعام المعوي enteral feeding

  • يجب التفكير في الإطعام المعوي حين وجود عسر البلع (مثلاً في حالة السكتة، أمراض العصبون الحركي، داء باركنسون)، أو إخفاق الإطعام الفموي (في متلازمة القهم الشديدة، في وحدات العناية المشددة) مع سلامة السبيل المعدي المعوي.

    هناك ثلاث طرائق شائعة لتحقيق ذلك:

    ١- الأنبوب الأنفي المعدي دقيق اللمعة: وهي الطريقة المفضلة للإطعام قصير الأمد، كما أنها طريقة سهلة وسريعة وغير مكلفة. يكرر بعض المرضى سحب الأنبوب إلى الخارج (مثل المرضى الناعسين drowsy والمختلطين confused). يزيد العبث بالأنبوب خطر حدوث الاستنشاق، إن المراقبة المستمرة وتثبيت الأنبوب بإحكام بالشريط اللاصق قد يساعد أحياناً على تجنب ذلك، لكن كثيراً ما يتطلب الأمر اللجوء إلى طريقة فَغر المعدة عبر التنظير الباطن percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)، أو فغر المعدة بمساعدة الأشعة radiologically inserted gastrostomy (RIG).

    تزايدت الخبرة في استعمال الأنبوب الأنفي المعدي الذي يثبت في مكانه بوساطة عروة أنفية. يستطيع الممارسون المتدربون إدخال الأنبوب والمريض في سريره، ويندر جداً إخراجه من قبل المرضى.

    ٢- فَغر المعدة عبر الجلد بالتنظير الباطن (PEG): مضاعفات هذه الطريقة هي الانثقاب والنزف والخمج في المرضى النحيلين. يجب أن يكون المريض لائقاً صحياً fit لتحمل التهدئة .sedation يصعب أحياناً الحصول على موافقة المريض المؤهل competent على هذا الإجراء أو الحصول على موافقة أدنى أقاربه على ذلك إذا كان فاقد الأهلية incompetent. يتحمل المرضى هذه الطريقة على نحو أفضل من الأنبوب الأنفي المعدي، وتعد الطريقة المفضلة للإطعام المعوي متوسط الأمد.

    ٣- فَغر المعدة بمساعدة الأشعة (RIG): تستخدم هذه الطريقة في الحالات التي يصعب فيها من الناحية التقنية إجراء تنظير المعدة (مثلاً حين وجود جيب بلعومي)، أو حين يكون الإطعام عن طريق الأمعاء الدقيقة أفضل من الإطعام عن طريق المعدة. أما المضاعفات فتماثل المضاعفات المشاهدة في فغر المعدة بالتنظير الباطن.

    تتضمن مضاعفات الإطعام المعوي بأشكاله المختلفة ما يلي:

  • التهاب الرئة الاستنشاقي: هنالك اعتقاد خاطئ شائع هو أن الإطعام المعوي يمنع حدوث الاستنشاق في المصابين بعسر البلع، إذ إن ارتداد الطعام إلى المريء (الجزر المعدي المريئي) أمر شائع، وقد يستنشق إضافة إلى المفرزات اللعابية الطعام المتناول سراً عن طريق الفم. يجب التحقق دوماً من وضع الأنبوب إذا ساءت حالة المريض أو ارتفعت حرارته أو ضاق نَفَسه. إذا استمر ضيق النفس على الرغم من تصحيح وضع الأنبوب تخفف عندئذٍ سرعة الإطعام، ويجلس المريض بوضعة الانتصاب (أي عدم إطعامه وهو مستلقٍ) ويعطى أحد الأدوية المحرضة للتحرك promotility مثل متوكلوبراميد ١٠ ملغ ثلاث مرات يومياً قبل الطعام. إن الأنبوب الأنفي الصائمي nasojejunal tube، أو تمديد الأنبوب الأنفي المعدي PEG حتى الصائم قد يقلّل نسبة حدوث الاستنشاق (راجع التهاب الرئة الاستنشاقي ص ٣٩٩).
  • متلازمة إعادة الإطعام refeeding syndrome: تحدث حين يستمر سوء التغذية مدة طويلة. حين يبدأ إطعام المريض يؤدي ارتفاع مستوى الإنسولين إلى تحرك المعادن بسرعة (ولاسيما الفسفور) باتجاه الحيز الخلوي واحتباس السوائل، مما يسبب نقص فوسفات الدم ونقص المغنيزيوم والبوتاسيوم في الدم. وقد تؤدي هذه الاضطرابات إلى قصور قلبي (فشل)، أو قصور تنفسي، أو اضطراب نظم القلب، أو النوب العصبية seizures والسبات مما يهدد الحياة. يمكن تجنب هذه الاضطرابات إذا بُدِئ بإطعام المريض كمية قليلة من الطعام وزيادتها تدريجياً وببطْء. ومن الواجب إجراء الاختبارات الكيميائية الحيوية قبل البدء بالإطعام، وتصحيح أي اضطراب فيها وتكرار مراقبتها (تعاير اليورية والكلسيوم والمغنيزيوم والفوسفات والسكر يومياً لعدة أيام، وبعد ذلك مرة كل أسبوع). أما إضافة المعادن فيمكن أن تجرى عن طريق الوريد أو بإضافتها إلى الأطعمة المعطاة عن طريق الأنبوب الأنفي.
  • احتباس السوائل والقصور القلبي: يعالج بإنقاص حجم السوائل وإعطاء المدرات.
  • الإسهال: يجب نفي الأخماج (ولاسيما الخمج بالمطثيات العسيرة) ومحاولة إبطاء سرعة الإطعام أو تعديل محتوى الأطعمة من الألياف زيادةً أو نقصاً.

    الإطعام حقناً:

    يجب التفكير بهذه الطريقة في الإطعام إذا كانت الأمعاء قاصرة وظيفياً. وتتطلب هذه الطريقة كشف أحد الأوردة المركزية وتوفر فريق من الاختصاصيين بالتغذية للإشراف عليها. وتستخدم هذه الطريقة مدة قصيرة ولاسيما بعد العمليات الجراحية المعدية المعوية. أما مضاعفاتها فشائعة في المسنين، مثل احتباس السوائل واضطراب الشوارد وخمج القثاطر الوريدية.

    كيف يدخل الأنبوب الأنفي المعدي دقيق اللمعة:

    يدخل الأنبوب عادةً من قبل الممرضة التي قد تكون خبيرة بهذا الموضوع، وكثيراً ما يستعان بالطبيب إذا كان الإدخال عسيراً.

    ١- يحصل على موافقة المريض أولاً. إذا رفض المريض العملية يجب المحاولة مرة أخرى في وقت لاحق، إذ قد يكون المريض تعرض لعدة محاولات مخفقة سابقاً. يندر أن يكون إدخال الأنبوب ضد رغبة المريض ملائماً.

    ٢- يوضع المريض بوضعية الجلوس (العمودي) وذقنه مندفع إلى الأمام. (يزيد المرضى من بسط الرقبة عادةً مما يجعل إدخال الأنبوب أكثر صعوبة). إسدال الستائر (قد يكون هذا الإجراء بغيضاًunpleasant لمن يقوم بإجرائه أو بمراقبته).

    ٣- يوضع السلك الدليل في الأنبوب ويوضع عليه وافراً من الهلام لسهولة تزلقه.

    ٤- يدخل الأنبوب في أحد المنخرين مسافة ٢٠ سم (حتى يصطدم بالجدار الخلفي للحلق).

    ٥- إذا كان هناك عائق في القسم الداني من المجرى يحاول إدخال الأنبوب من المنخر الآخر.

    ٦- يطلب من المريض أن يبلع، ويدفع السلك الدليل.

    ٧- يفحص القسم الخلفي من الحلق بدقة - يجب مشاهدة سلك وحيد يمتد عمودياً إلى الأسفل، تجري المحاولة مرة ثانية إذا شوهدت عروة.

    ٨- يثبت الأنبوب مباشرة بوساطة شريط لاصق مع الأنف والوجه.

    متى تم التأكد من أن الأنبوب في مكانه، وجب التحقق مما إذا كان في المعدة فعلاً، وذلك بإحدى الطريقتين التاليتين أو بكلتيهما قبل البدء باستعماله.

    • رشف محتوى المعدة ذي التفاعل الحامضي بشدة (باهاء ٥.٧).
    • إذا لم يحصل على رشافة أو كان تفاعل الرشافة غير حاسم (ملتبساً) equivocal يلجأ حينئذٍ إلى تصوير الصدر الشعاعي. يجب أن تقع ذروة الأنبوب تحت الحجاب الحاجز على نحو صريح. وإذا تُرك السلك الدليل في مكانه ظهر الأنبوب حينئذٍ على نحو واضح. أما الطريقة التي تعتمد على نفخ الهواء في الأنبوب والإصغاء لسماع صوت الفقاعات فقد استبعدت لأن هذا الصوت قد يسمع حين وجود اللعاب أو المفرزات الرئوية.

    أخلاقيات الإطعام بالمساعدة الطبية

    الإطعام موضوع مثير للمشاعر القوية. ينظر الكثيرون إليه (ولاسيما الأقارب) على أنه حاجة أساسية؛ لذلك فإن الإخفاق في تزويد المريض بالتغذية المناسبة يعد شكلاً من أشكال الإهمال أو من القتل الرحيم euthanasia. وبالمقابل يعتقد آخرون (ولاسيما الممرضات) أن التغذية الاصطناعية معالجة وحشية (عديمة الرأفة) وغير مجدية، تفرض على فاقدي الأهلية من المرضى وتؤدي إلى إرجاء الوفاة الطبيعية التي تتلو القهم أو عسر البلع. اقترح المجلس الطبي البريطاني استعمال تعبير "الإطعام بالمساعدة الطبية والإماهة" بدلاً من تعبير (التغذية الاصطناعية أو الإماهة)، إذ يدل التعبير الأول على أن هذه الطريقة هي شكل من أشكال المعالجة.

    هنالك العديد من الدعاوى القضائية الشهيرة المتعلقة بالإطعام (ولاسيما إيقافه)، وحالات كثيرة أخرى موضع خلاف ولا يمكن البت فيها محلياً، وإنما يجب إحالتها إلى القضاء وعبر الفريق القانوني المحلي.

    البدء بالمعالجة:

  • يقرر ما إذا كان المريض كامل الأهلية competent، يستطيع المرضى المصابون بعسر التلفظ dysphasia فهم بعض الأشياء عن طريق الإشارات.
  • إذا كان المريض تام الأهلية capability (محتفظاً بقدراته العقلية) يجب أن يفهم الطريقة التي تقرر تطبيقها (وأخطارها) والمدة التي يتوقع الاستمرار في استخدامها. يجب أن يعلم المصابون بعسر التلفظ أنهم قد يتعرضون على نحو مفاجئ لوقف التغذية عن طريق الفم أو تقليلها.
  • إذا كان المريض فاقد الأهلية capacity يجرى الاتصال بالجهات المهتمة بأمره (العائلة، الطبيب الممارس، المشرف على رعاية المريض). يوجد أحياناً خلاف في الرأي بين هذه الأطراف، يجب أن تكشف هذه الخلافات وتناقش في وقت مبكر. وكثيراً ما تكون مناقشة الحالة في اجتماع مشترك مفيدة للغاية.
  • يجب التأكد من أن جميع الأشخاص يقرون بوجود استطباب للإطعام، والغاية من المعالجة، يحدِد موعد لإعادة النظر في الوضع، مثلاً:
  • أسبوعين للإطعام عن طريق الأنبوب الأنفي المعدي للمرضى المصابين بعسر البلع التالي للسكتة ويؤمل أن يتراجع.
  • فَغر المعدة بالتنظير الباطن PEG في مصاب بآفة في العصبون الحركي Motor neuron disease، وسوء التغذية والتهاب الرئة الاستنشاقي المتكرر، ويجب إعادة النظر في الأمر إذا طلب المريض ذلك أو دخل في المرحلة النهائية من المرض.
  • من الممكن إجراء تجربة علاجية (مثال: إذا كان لا يُعلم ما إذا كان الاكتئاب أو النعاس أو النوام lethargy ذات صلة بسوء التغذية). يجب التأكد دوماً أن كل الأشخاص يعلمون ويوافقون على مواعيد مراجعة الوضع ومعايير إعادة التقييم. يطمأن المرضى وأقاربهم أنه يمكن سحب أنابيب فَغر المعدة إذا تحسنت حالة المريض.
  • تسجل المناقشات ومخطط العلاج بدقة في سجل المريض.
  • إذا استمر الخلاف حول هذه النقطة يجب استشارة طرف آخر. وقد يتطلب الوضع في نهاية الأمر اللجوء إلى استشارة قانونية.

    إيقاف المعالجة:

    • لا يختلف إيقاف المعالجة من الناحية الأخلاقية عن الشروع بها، لكن هنالك اختلافات تقنية وعاطفية بينهما. يثير إيقاف التغذية مشاكل أخلاقية أكثر من الشروع بها، لذلك فإن بعض الأطباء لا يحبذون اللجوء إلى هذه الطريقة في العلاج.

    يمكن إيقاف المعالجة الاصطناعية artificial للأسباب التالية:

    • إذا لم يعد المريض بحاجة إليها (يندر أن يكون ذلك موضع خلاف).
    • إذا أخفقت هذه الطريقة العلاجية (راجع البدء بالمعالجة، قد يكون الشروع في هذه الطريقة من المعالجة موضع خلاف).
    • على الرغم من أن عملية الإطعام كانت ناجحة بقيت حالة المريض العامة quality olife غير مرضية (تثير هذه النقطة الخلاف في معظم الحالات)

    ينصح اتحاد الأطباء البريطانيين بإحالة جميع حالات إيقاف الإطعام المديد إلى القضاء. ويصح هذا الرأي في حالة اعتراض بعض الأطراف على إيقاف التغذية. أما في حالة عدم وجود اعتراض على هذا الإجراء في مريض طاعن في السن فليس من الضروري اللجوء إلى القضاء.

    القبول بخطر حدوث الاستنشاق:

    ثمة مجموعة من المرضى المصابين بعسر البلع ونقص الوزن وتكرر حالة الاستنشاق بسبب وجود اضطرابات عصبية مرافقة مثل الخرف، وتستدعي هذه الحالات اعتبارات خاصة.

    ليس من المناسب دوماً تدبير هذه الحالات بطريقة عنيفة aggressive، وكثيراً ما يكون هؤلاء المرضى فاقدي الأهلية قانونياً ويشعرون بالغبطة من تناول الطعام على نحو طبيعي، وقد يكون من المناسب السماح لهؤلاء المرضى بتناول الطعام بالطريقة المعتادة على الرغم من خطر حدوث الاستنشاق.

    يستحيل تطبيق هذا المنهج الملطفpalliative إلا إذا كان الجميع بمن فيهم «الفريق متعدد الاختصاصات»MDT) multidisciplinary team) والأقارب متفهمين للغاية من هذه التدابير.

    أمراض المريء

    داء الجزر المعدي المريئي (gastro-oesophageal reflux disease (GORD

  • الأعراض (ألم حارق خلف القص، قلس حامض، تطبل بطن flatulence، ألم صدري غير نموذجي) لا تتماشى دوماً مع الموجودات الباثولوجية (مخاطية طبيعية حتى التهاب مريء شديد).
  • تتضمن الأعراض السيئة (المشؤومة) التي تدل على الخباثة بدء الأعراض المفاجئ أو قريب العهد، عسر البلع، القياء، نقص الوزن وفقر الدم. يجب أن تؤخذ هذه الأعراض بالحسبان حين تدبير الحالة:
  • حين غياب الأعراض السيئة يعطى المريض معالجة تجريبية (عمياء).
  • حين وجود أعراض سيئة يجب إجراء تنظير هضمي علوي.
  • يندر أن يتطلب الأمر مراقبة باهاء المريء pH.

    المعالجة:

    يجري التحقق من أن المريض يتناول بعض الأدوية ولاسيما الستيروئيدات، مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية NSAID والبيفوسفونات، ويعمل على إيقافها أو تقلّل مقاديرها. أحدثت الأدوية المثبطة لمضخة البروتون proton pump inhibitors ثورة في طريقة المعالجة، وأصبحت مضادات الحموضة وحاصرات H2 نادرة الاستعمال، وهي أدوية آمنة وفعالة (لإزالة الأعراض وشفاء الموجودات الباثولوجية). كما تستعمل للوقاية من تأثيرات الأسبرين الجانبية وبجرعات منخفضة غالباً، كما أُجيز استعمال بعضها في معالجة الأعراض المتقطعة. ويمكن الحصول على بعضها من دون الحاجة إلى وصفة طبية. ويندر أن يبدي المرضى المسنون تأثيرات جانبية حين استعمالها مثل الإسهال والتخليط confusion.

    مريء باريت Barrett:

    يتميز بتوضع المخاطية المعدية مكان المخاطية المريئية ذات الخلايا الحرشفية، ويرافق ذلك تزايد خطر الإصابة بالخباثات. ويجب في هذه الحالة تكرار المراقبة التنظيرية بصرف النظر عن الأعراض.

    الفتق الحجابي Hiatus hernia:

  • حالة شائعة جداً في المسنين لدرجة قد تصيب معها الجميع.
  • تسمح رخاوة البنى الكائنة عند الموصل المعدي المريئي للموصل أو لجزء من المعدة بالتحرك إلى الأعلى (على نحو دائم أو متقطع) ودخول الجوف الصدري.
  • قد يبقى الفتق الحجابي لا عرضياً، لكنه قد يتظاهر بأعراض الجزر المعدي المريئي مع عسر البلع أحياناً.
  • قد تعوق الفتوق كبيرة الحجم التنفس وقد تختنق أو تنثقب.

    يشخص الفتق الحجابي بتصوير الصدر الشعاعي CXR (تشاهد فيه المعدة أو مستوى سائل خلف القلب)، أو بالتصوير الشعاعي الظليل (التبايني contrast radiology)، أو بالتنظير الهضمي العلوي.

    المعالجة:

    ينصح لتخفيف الجزر بإنقاص الوزن، تجنب الكحول والكافئين، تناول وجبات صغيرة متعددة، تجنب تناول الطعام قبل النوم، وضع كتلة تحت رأس السرير لرفعه للأعلى، أو وضع وسائد خلف جذع المريض لتقويم وضعه في أثناء النوم. تخفِّف مثبطات مضخة البروتون الأعراض في معظم الحالات، وإذا لم تتحسن الأعراض يفكر في متابعة الاستقصاءات. قد تكون الأدوية المنشطة للتحرك prokinetic مفيدة مثل متوكلوبراميد بمقدار ١٠ ملغ ثلاث مرات في اليوم. أما المرضى أقل عمراً والمعندين على المعالجة فيمكن إحالتهم إلى العمل الجراحي، وتجرى حالياً معالجة الفتق بالتنظير الباطني endoscopy.

    اللاارتخائية achalasia (تعذر الارتخاء):

  • هي تنكس عصبي مجهول السبب يؤدي إلى خلل تمعج المريء وعدم ارتخاء مصرة المريء السفلية، مما يسبب انسداداً وظيفياً.
  • أكثر الشكاوى الأكثر شيوعاً في هذا المرض هي عسر بلع الجوامد و/ أو السوائل.
  • البدء مخاتل ويترقى المرض ببطء.
  • قد يكشف تصوير الصدر الشعاعي وجود توسع في المريء.
  • يجري التنظير الهضمي لنفي الخباثات، ومع ذلك قد يكون طبيعياً.
  • يبدي تصوير المريء الظليل شذوذات مميزة (توسع المريء الذي ينتهي بتضيق على شكل منقار الطير).
  • قياس ضغوط manometry المريء هو المعيار الذهبي للتشخيص.
  • تهدف المعالجة إلى تسهيل ارتخاء المصرة السفلية، وتشمل الأدوية (حاصرات قناة الكلسيوم، أو النيترات)، حقن الذيفان السُّجقي botulinum، توسيع المصرة التنظيري أو خزع العضلة الجراحي.

    اضطرابات المريءء التحركية:

  • هي مجموعة من الاضطرابات التي يصبح فيها تحرك المريء مختلفاً على نحو واضح عن الحالة الطبيعية (ولا يشمل ذلك لا ارتخائية المريء التي تعد كياناً مرضياً مستقلاً).
  • قيل سابقاً إن هذه المجموعة من المرضى مصابة بما سمي المريء الشيخوخي presbyesophagus. (نسبت اضطرابات التحرك في هذه المجموعة إلى الشيخوخة، وهو قول غير صحيح على الأغلب).
  • يتظاهر المرض بحرقة الفؤاد heart burn وألم الصدر وعسر البلع.
  • تتضمن المجموعة عدة متلازمات: تشنج المريء المعمم /مريء كسّارة البندق/ فرط توتر مصرة المريء السفلية.
  • قد تكون الاضطرابات التحركية تالية لأمراض أخرى (مثل الداء السكري والتصلب المجموعي، والجزر المعدي المريئي).
  • يمكن تشخيص الحالة أحياناً بتصوير المريء الظليل، لكن قياس ضغوط المريء هو المعيار الذهبي للتشخيص.
  • هنالك بعض البيّنات على فائدة المعالجة بحاصرات قنوات الكلسيوم ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة، كما يلجأ أحياناً إلى حقن الذيفان السجقي أو التوسيع التنظيري.

    داء المبيضات المريئي:

  • يتظاهر بعسر البلع أو الألم.
  • يحدث في المرضى النحيلين ومكبوتي المناعة ولاسيما إذا كانوا مصابين بداء المبيضات الفموي.
  • يبدو المريء بمنظر مميز بالتنظير الباطن (ويتأكد التشخيص بالخزعة) وبالتصوير الشعاعي الظليل.
  • يعالج الداء بالفلوكونازول fluconazole ١٠٠ملغ مرة واحدة يومياً مدة أسبوعين.

    عسر البلع dysphagia:

    عسر البلع (ويقصد به صعوبة البلع) مرض شائع في المسنين.

    القصة المرضية:

  • يسأل المريض عن نوع الأطعمة التي يصعب بلعها (أهي جامدة أم سائلة)، وعن المستوى الذي يتوقف عنده الطعام (الفم، الحلق، خلف القص أو الشرسوف).
  • يجب تمييز عسر البلع من الشبع المبكر والقلس (حين يتكرر رجوع الطعام إلى الفم بعد ثوانٍ أو دقائق من ابتلاعه) الذي ينجم عن انسداد في مخرج المعدة.
  • إذا كان عسر البلع يتزايد مع الاستمرار في تناول الطعام يفكر بالوهن العضلي الوبيل myasthenia gravis.
  • قد يكون السعال والأزيز wheeze وتكرار التهاب الرئة الاستنشاقي المظهر الأول لاضطراب البلع الذي يسبب الاستنشاق.

    العلامات: يفتش عن نقص الوزن، السلاق الفموي، (الذي قد يرافق داء المبيضات المريئي)، ضخامة العقد البلغمية فوق الترقوة، الخضخضة المعدية gastric splash (توحي إلى انسداد مخرج المعدة). يراقب المريض في أثناء ابتلاعه قليلاً من الماء أو الطعام - قد يكون التشخيص واضحاً.

    الأسباب: تقسم الأسباب إلى نوعين:

  • آفات بنيوية (يكون عسر البلع أشد وطأة حين أكل الجوامد) مثل:
  • سرطانة المريء أو المعدة.
  • تضيقات سليمة: تندب تالٍ لالتهاب المريء أو تصلب الجلد scleroderma، التهاب العضلات polymyositis.
  • المعالجة الشعاعية.
  • الجيب البلعومي.
  • قد يسبب الفتق المريئي أعراضاً انسدادية.
  • تضيق خارجي: مثل ورم قصبي، أم دم أبهرية، نابتات الفقرات الرقبية.
  • أجسام أجنبية (مثل كتلة من الشعر)، وهي أكثر حدوثاً في المصابين بالخرف.
  • اضطرابات وظيفية (يكون عسر البلع أسوأ حين تناول السوائل).
  • في البلعوم /الحلق: السبب العصبي الأكثر شيوعاً لعسر البلع في هذه الحالة هو السكتة، ولكنه قد يحدث في المصابين بالخرف المترقي وأمراض العصبون الحركي motor neurone disease (MND). أما الأسباب العصبية النادرة فتشمل الوهن العضلي الوبيل، التهاب العضلات بالمشتملات inclusion bodys myositis، التصلب المتعدد، داء باركنسون.
  • في المريء: إن اضطرابات خلايا التحرك dismolity شائعة نسبباً في المسنين، وتتضمن اللاارتخائية وتشنج المريء dismotility المعمم.

    الاستقصاءات:

    تنظير المعدة: هو أهم الاستقصاءات المتوفرة حالياً، وهو جيد التحمل حتى من قبل المسنين النحيلين. يُفضل تصوير المريء الشعاعي الظليل قبل التنظير حين الشبهة بخطر حدوث انثقاب المريء بوساطة المنظار (مثل الشبهة بوجود جيب)، لكن التنظير يسمح بأخذ خزعات من الآفات المكتشفة أو معالجتها (بتوسيع المريء مثلاً). يفيد تصوير المريء الفيديوي videofluoroscopy في تشخيص آفات المريء الوظيفية، ولكن التطابق بين التبدلات التصويرية والشكاوى السريرية المهمة ضعيف عادةً.

    معالجة عسر البلع:

  • يمكن تجربة المعالجة التخبرية empirical بمثبطات مضخة البروتون PPI في المرضى شديدي النحول، وفي المرضى الذين يعتقد أنهم غير ملائمين للاستقصاء.
  • حين وجود سلاق فموي، تجرب المعالجة بفلوكونازول ٥٠-١٠٠ ملغ مرة واحدة يومياً مدة أسبوع.
  • قد يكون توسيع المريء ووضع دعائم stents مفيداً في التضيقات السليمة والخبيثة.
  • الاستعانة باختصاصي في معالجة الكلام في الاضطرابات الوظيفية. إن تغيير قوام الأغذية والأشربة ووضعة المريض قد يخفف من شكاوى المرضى.
  • في حالات عسر التحرك dumotility تجرب مثبطات مضخة البروتون ومحصرات قناة الكلسيوم أو النيترات.
  • يسبب خزل المعدةgastroparesis شبعاً مبكراً أو قياءً، وقد تكون معالجته بالغة الصعوبة، يعطى متوكلوبراميد metoclopramide ١٠ ملغ ثلاث مرات يومياً، أو أريترومايسين ٢٥٠ ملغ ثلاث مرات يومياً مع دومبيريدون domperidone ٣٠ ملغ ثلاث مرات إذا كان الطريق الفموي غير صالح للاستعمال.
  • الدعم التغذوي: يكون المسنون المصابون بعسر البلع سيئي التغذية عادةً، ويتوقفون عن تناول الطعام استعداداً للاستقصاءات.

    يحول هؤلاء المرضى إلى اختصاصي التغذية، ويجري إعطاؤهم إضافات تغذوية dietary ويلجأ إلى الإطعام بوساطة الأنبوب الأنفي المعدي أو فَغَر المعدة التنظيري عبر الجلد PEG (راجع بحث الإطعام المعوي صفحة ٤٣٠).

  • التهاب الرئة الاستنشاقي (راجع: التهاب الرئة الاستنشاقي صفحة ٣٩٩). إن التهاب الرئة الاستنشاقي كيمائيُ الطبيعة أكثر مما هو خمجي، ولكنه قد يتضاعف بالخمج، ويعالج بـ:
  • تجنب الاستنشاق أو التقليل منه (عدم إعطاء أي شيء عن طريق الفم، عدم استخدام الإطعام بالأنبوب الأنفي المعدي).
  • المعالجة بالأكسجين.
  • معالجة الصدر الفيزيائية.
  • تعطى الصادات عن طريق الوريد للوقاية/أو معالجة الخمج.

    داء القرحة الهضمية:

    قلت الإصابات بالقرحة الهضمية كثيراً بعد التوصل إلى معالجة طبيّة فعالة، لكنها بقيت شائعة في المسنين، وسببها الغالب لديهم هو استعمال مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية (NSAID يليه الخمج بالملويات البوابيةHP). الملويات البوابية جراثيم حلزونية الشكل سلبية الغرام، تستعمر المخاطية المعدية مما يؤدي إلى التهابها. تزداد نسبة حمل هذه الجرثومة مع تقدم العمر، وتبلغ ٤٠٪ في سن الخمسين و٥٧٪ في سن السبعين. يبقى الخمج لا عرضياً عادة، ولكنه سبب شائع لعسر الهضم في المسنين. ويشاهد الخمج بالملوية البوابية في نسبة عالية من القرحات الاثنتي عشرية، وقد يكون لها صلة بالقرحات المشاهدة في مستعملي مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية.

    المظاهر السريرية:

    النزف الحاد، الألم (شرسوفي، خلف القص أو في الظهر)، عسر الهضم، حرقة الفؤاد، عسر البلع، التعب، نقص الوزن، الانثقاب (التهاب الصفاق)، فقر الدم بعوز الحديد، وقد تكشف عرضاً (في أثناء التنظير مثلاً). قد يتظاهر المرض في المسنين بأعراض غير نوعية (ألم حين الامتناع عن الطعام، أو آلام بطنية غامضة).

    الاستقصاءات:

  • التنظير الهضمي العلوي آمن إلى حد بعيد يتحمله المسنون جيداً، ويجري بعد تخدير الحلق الموضعي في أغلب الحالات.
  • يمكن كشف الملويات البوابية في خزعات المعدة حين فحصها نسجياً أو باختبار نشاط إنزيم اليوريا (CLO- test). تبقى الاختبارات المصلية إيجابية لكن عياراتها تنخفض تدريجياً بعد استئصال الملويات. ويمكن لاختبارات النَفس breath tests أن تكشف الخمج بالملويات البوابية، لكنها لا تكشف التبدلات المرضية.

    المعالجة:

    لا تحتاج معالجة القرحة إلى تغيير النظام الغذائي diet (ذكرت هذه الملاحظة على نحو خاص لأن المرضى المسنين يتذكرون الأنظمة الغذائية القاسية والغريبة المضادة للقرحة). يوقف استعمال مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية. ويوقف استعمال الأسبيرين إن أمكن ويحاول إدخاله من جديد بأمان على ضوء الأخطار/ والفوائد التي يتعرض لها كل مريض على حدة. وإذا تأكد وجود الملويات البوابية مع التهاب المعدة / أو تقرح عولج المريض بأحد أنظمة المعالجة الثلاثية التي تضم الصادات ومثبطات مضخة البروتون PPI. أما إذا كانت الملويات البوابية سلبية فيكفي العلاج بمثبطات مضخة البروتون. ويعاد التنظير العلوي بعد ستة أسابيع للتأكد من شفاء القرحة المعدية والقرحة الاثنتي عشرية التي يدل مظهرها على الخباثة.

    معالجة النزف:

  • الإنعاش بنقل الدم ينقذ الحياة.
  • المداخلات التنظيرية بحقن الأدرينالين أو غير ذلك من الوسائل، مثل تطبيق المسبار الحراري heater probe والمشابك clips في المكان النازف يناسب جميع المرضى. ويجب عدم تأخير المداخلة بسبب سن المريض أو الأمراض الأخرى المرافقة.
  • يقلِّل إعطاء PPI وريدياً من خطر عودة النزف.
  • يعد استمرار النزف / أو عودة النزف من جديد على الرغم من المعالجة التنظيرية استطباباً للمعالجة الجراحية. يرتفع معدل الوفيات في هؤلاء المرضى، لكنهم يستفيدون بوجه عام من المداخلة الجراحية.
  • قد يحدد مجموع العلامات scores المستندة إلى المظاهر السريرية والمخبرية والتنظيرية درجة خطورة عودة النزف في المريض.

    أما فيما يتعلق بالانثقاب (انظر البطن الجراحي الحاد صفحة ٣٨٠) فإن الانثقاب الصامت (من دون علامات التهاب الصفاق) أكثر مشاهدة في المسنين (ولاسيما إذا كانوا يعالجون بالستيروئيدات أو مصابين بالداء السكري).

    يرتفع معدل الوفيات في هذه الحالات بسبب تأخر التشخيص والنفور من المداخلة الجراحية، وكثرة المضاعفات بعد الجراحة.

    • كيف تُستقصى حالات الغثيان المستمر والقياء مجهول السبب، وتدبيرهما:

      يسبب إفراد هذه المجموعة من المرضى تحدياً للطبيب، لكن يجب عليه تدبير شكاواهم بنشاط وفي مرحلة مبكرة لأنهم يغلب أن يكونوا شديدي القلق بشدة وطريحي الفراش. وكثيراً ما يكون هؤلاء المرضى مصابين بأمراض قابلة للشفاء، ومعرضين بشدة لخطر الإصابة بالتجفاف وسوء التغذية ومضاعفات عدم التحرك immobility. وقد يكون الغثيان والقياء عرضين بادريين بارزين لعدد من الأمراض، مثل التهاب الرئة واحتشاء العضلة القلبية والنزف داخل القحف وداء أديسون وخمج السبيل البوابي والإمساك.

    • يجب البدء بأخذ قصة دقيقة للمرض (ولاسيما القصة الدوائية).
    • إجراء فحص كامل (يتضمن المس الشرجي وتقييم الجملة العصبية).
      • مراقبة العلامات الحيوية vital على نحو منتظم (مراقبة ارتفاع الحرارة المتقطع واضطراب النظم القلبي).
      • تجرى الاختبارات الدموية (وتتضمن عيار الكلسيوم ووظائف الدرقية ودراسة الحديد ووظائف الكبد)، وفحص البول، وصورة الصدر الشعاعية، وتخطيط القلب الكهربائي.

        الأدوية:

        التدقيق بعناية في القصة الدوائية، كل الأدوية تقريباً قد تحدث الغثيان والقياء. ومن أهم الأدوية الشائعة الاستعمال التي يحتمل أن تسبب الغثيان والقياء الديغوكسين (وإن كان عياره في المصل ضمن الحدود الطبيعية)، الأفيونيات والترامادول tramadol ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية ومضادات الاكتئاب، ومضادات داء باركنسون. ومثبطات مضخة البروتون PPI لكن الأدوية الحديثة هي الأكثر إثارة للشبهة بإحداث الغثيان والقياء. ويجب الانتباه للمريض الذي لا يتقيد بمقادير الدواء التي كان يتناولها في المستشفى بعد عودته إلى المنزل.

        وإذا كان المريض يتناول أدوية متعددة في الوقت نفسه وجب إيقاف الأدوية واحداً بعد آخر. ويجب عدم نسيان أن طرح بعض الأدوية من الجسم قد يتطلب بضعة أيام.

      الأسباب المركزية:

      قد يتظاهر فرط الضغط داخل القحف أحياناً بالغثيان والقياء. ويتطلب الأمر إجراء تصوير مقطعي محوسب للدماغ عند وجود نعاس أو علامات آفة عصبية موضعة أو سوابق نرف داخل البطينات (بعد نفي موه الرأس hydrocephalus). وإذا كان هنالك دوار مرافق أو طنين في الأذنين وجب التفكير بالتهاب التيه أو سكتة في الدوران الخلفي للدماغ (انظر الجدول ٢١-١ ص ٦٧٢ ).

      الأسباب المعوية:

      الإمساك: سبب شائع جداً للغثيان حتى في غياب الانسداد. ويجب تصوير البطن (AXR) في وقت مبكر لنفي الانسداد. وإذا استمرت الأعراض مع الشبهة بوجود الانسداد وجب إعادة التصوير. وتبقى صورة البطن البسيطة طبيعية إذا كان الانسداد علوياً، وفي هذه الحالة يساعد تنظير الجزء العلوي من أنبوب الهضم أو تصوير الأمعاء الدقيقة المتتابع small bowel follow through على كشف سبب الأعراض. وقد يتظاهر التهاب المعدة والأمعاء الشديد/أو القرحة الهضمية بالغثيان والقياء من دون وجود الألم أو النزف. والخزل المعدي أكثر شيوعاً في المصابين بالداء السكري، ومعالجته بالغة الصعوبة، يعطى كلوربروباميد أو دومبيريدون domperidone أو الإريثرومايسين.

    الكبد والمرارة

    التشمع:

    قد تبدأ أعراض التشمع بالظهور أول مرة في سن الشيخوخة، الأعراض غير نوعية في أغلب الحالات. والإنذار أسوأ مما هو في الأشخاص الأصغر سناً على الرغم من تساوي درجة الأذية الكبدية في الفريقين. تتضمن أسباب التشمع الشائعة الكحولية والتهاب الكبد C، والتهاب الكبد المناعي الذاتي وتشحم الكبد اللاكحولي. وتبقى نسبة من التشمع مجهولة السبب، لكن هذه النسبة تراجعت بعد أن تبين أن كثيراً من حالات التهاب الكبد المناعي الذاتي وتشحم الكبد اللاكحولي تنتهي بحدوث التشمع.

    • كان التهاب الكبد الفيروسي يحدث من نقل الدم أو مشتقاته قبل عام ١٩٩١، حين بدأ تحري الفيروس في هذه المشتقات. ومن المعروف أن استهلاك الكحول يزيد نسبة الأشخاص المخموجين بالفيروس C الذين يصابون بالتشمع.
    • قد يتظاهر الإفراط في تناول الكحول في أي عمر بالسقطات falls والتخليط الذهني وقصور القلب، لكن الأشخاص المسنين قَلَّ أن يصرّحوا طوعاً بقصة تناول الكحول، ويسأل دوماً عن الكحولية.

    الاستقصاءات:

    إذا شك الطبيب بالتشمع وجب إجراء الفحوص التالية: ألفا-١-أنتي تريبسين، الاختبارات المناعية الذاتية (أضداد النواة ANA، أضداد العضلات الملس SMA، أضداد الجسيمات الصغرية للكبد/والكلية LKM، أضداد المتقدرات، الغلوبولينات المناعية)، الفرّيتين ferritin واختبارات الحديد، سيرولوبلازمين، الاختبارات المصلية للفيروس C وB، تخطيط الصدى ويتضمن دوبلر الأوردة الكبدية والبابية.

    داء تنكس الكبد الدهني steatosis

    (تشحم الكبد اللاكحولي):

    لا يعد التشحم اللاكحولي آفة سليمة دوماً (بعض الحالات تكون مترقية، و١٥٪ منها تنتهي بحدوث التشمع). وعوامل الخطورة هي البدانة والنمط الثاني من الداء السكري وفرط شحميات الدم؛ لذلك كان هذا الداء أكثر شيوعاً في المسنين. وإذا كشف تخطيط الصدى (التصوير بالأمواج فوق الصوت) وجود تشحم في الكبد ينصح المريض بإنقاص وزنه والتوقف عن تناول الكحول.

    حصيات المرارة:

  • حصيات المرارة شائعة جداً (١/٣ النساء المسنات مصابات بحصيات مرارية)، لكنها لا عرضية في أغلب الحالات، وفي بعض الحالات قد تسبب أعراضاً مزعجة تنسب خطأ في المسنين إلى الجزر المعدي المريئي/أو التهاب الرتوج.
  • لا تختلف معالجة هذا الداء في المسنين عما هي عليه في غيرهم من المرضى، لكن أخطار المعالجة الجراحية في المسنين عالية لذلك كثيراً ما يلجأ فيهم إلى المقاربات العلاجية المحافظة وذات الخطورة القليلة.
  • قد يتظاهر التهاب المرارة الحاد في المسنين بأعراض لا نمطية (من دون ألم مثلاً)، ولا ترافقه دوماً حصيات مرارية. يبلغ معدل الوفيات في هذا المرض ١٠٪، ويجب معالجته معالجة كثيفة بالصادات الوريدية والتدابير الداعمة، وإذا لم تتحسن الحالة وجب اللجوء بسرعة إلى المداخلة الجراحية.

    كيف يقارب المريض المسن الذي لديه اختبارات وظائف كبدية شاذة:

    من الشائع وجود اضطراب اختبارات وظائف الكبد، وتستقصى هذه الحالات كما في المرضى الأصغر سناً. ومع ذلك يجب أخذ النقاط التالية بالحسبان:

    • إن أذية الكبد الناجمة عن الأدوية أمر شائع وقد تحدث بعد ستة أشهر من استعمال الدواء (مثل الستاتينات والبنسلّين وبعض الأدوية الأخرى التي لا يحتاج شراؤها إلى وصفة طبية).
    • قد تتظاهر النقائل الكبدية على هذا الشكل (وهو أمر أكثر شيوعاً في المسنين).
    • قد يكون اضطراب وظائف الكبد جزءاً من مرض جهازي systemic (مجموعي) مثل إنتان الدم (يفكّر في أخماج المرارة والطرق الصفراوية إذا كانت اختبارات وظائف الكبد مضطربة بشدة).
    • قصور القلب (المرافق بالاحتقان الكبد)، الآفات الالتهابية (مثل ألم العضلات الروماتزمي myalgia rheumatica)، تأذي الكبد الإقفاري (التالي لانخفاض ضغط الدم انخفاضاً مديداً) داء أديسون، آفات الدرقية.
    • كثيراً ما تكون الصورة السريرية والمخبرية مختلطة، تتضمن علامات ركود صفراوي، وأخرى تشير إلى أذية الخلية الكبدية.

      يجب أخذ قصة مرضية دقيقة والاستفسار عن مدة الشكاوى، فإذا كانت الشكوى قديمة يسأل المريض عن الاستقصاءات التي أجريت بشأنها من قبل، أما إذا كانت الشكوى حديثة فيسأل عن التعرض المحتمل للأدوية والسموم وعن الأعراض المرافقة (مثلاً قصور قلب، أخماج، خباثة أولية)، أو تناول الكحول (لا يعتمد على افتراضات عن أسلوب حياة المريض، فكثيراً ما ينكر المسنون موضوع الإفراط في الكحول).

      توضَّيح ما إذا كانت الشذوذات المخبرية ناجمة عن الكبد:

    • كثيراً ما يكون ارتفاع مستوى الفوسفاتاز القلوية المنفرد ناجماً عن آفة عظمية (داء باجت على الأغلب)، ولكن لا يعد ذلك أمراً مفروغاً منه، فقد تتظاهر النقائل الورمية على هذا الشكل.
    • يمكن معايرة نظائر الإنزيمات isoenzyme، لكن الصورة السريرية تكفي عادة لتوجيه الاستقصاءات.
    • قد تسبب الآفات العضلية ارتفاع مستوى الترانساميناز.

      إذا استمر اضطراب اختبارات وظيفة الكبد يجب إجراء الاستقصاءات التالية بسرعة:

    • اختبارات دموية: الشوارد، اختبارات التخثر، اختبارات وظيفة الدرقية، الاختبارات المناعية (رحلان بروتينات الدم، أضداد النواة AMA، أضداد المتقدرات، أضداد العضلات الملس SMA، أضداد الجسيمات الصغرية للكبد والكلية LMK)، اختبارات فيروسية (التهاب الكبد B وC)، دراسة الحديد (التشمع الصباغي - داء ترسب الأصبغة الدموية hemochromatosis)، سيرولوبلازمين، داء ويسلون، أضداد غمد الليف العضلي antibodies endomysial، (الداء البطني) وألفا -١- أنتي تريبسين.
    • تخطيط صدى الكبد، وهو اختبار تحرٍ جيد يكشف النقائل الكبدية ويؤكد أي توسع في الطرق الصفراوية، مما يدعو بسرعة إلى إحالة المريض إلى إجراء تصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية التنظيري الراجع ERCP.

      إذا كانت الأذية الكبدية مترقية (آخذة في التصاعد)، أو كان التشخيص غير مؤكد يحال المريض حينئذٍ إلى اختصاصي بأمراض الكبد للنظر في إجراء خزعة الكبد.

    الإمساك

    يستعمل تعبير الإمساك للدلالة على واحدة أو أكثر من الشكاوى التالية:

  • تطاول المدة التي تفصل بين مواعيد التغوط أكثر من المعتاد.
  • جفاف البراز الذي يصبح أكثر تماسكاً من الحالة الطبيعية.
  • ازدياد حجم كتلة البراز الموجود داخل البطن.

    لعلّ التعريف الأكثر دقة للإمساك هو تطاول مدة عبور الفضلات ضمن السبيل الهضمي، لكن ذلك صعب القياس، وتتطاول مدة العبور مع تقدم العمر، وفي نزلاء المؤسسات الاجتماعية، وفي الأشخاص الذين يتبعون النظام الغذائي diet الغربي.

    يقال إن هنالك ثلاثة أنماط من الإمساك:

  • وجود كمية كبيرة من البراز القاسي في المستقيم.
  • امتلاء القسم القاصي من الأمعاء الغليظة ببراز لينّ شبيه بالمعجون لا يمكن إفراغه.
  • انحشار impaction علوي قد يكون ناجماً عن آفة سادة (مثل داء الرتوج أو كارسينوما).

    التشخيص:

    التشخيص سريري في المقام الأول (ويعتمد على القصة المرضية ونتائج الفحص السريري):

    يسأل بصورة دقيقة عن تفاصيل الأعراض، إذ إن بعض المرضى يشعرون بالحرج عند الإفضاء بشكاواهم المعوية إلى الطبيب.

    قد يكون الإمساك في حالات نادرة سبباً في الهذيان delirium، لكنه كثيراً ما يكون أحد المظاهر السريرية حين إصابة المسنين النحيلين ببعض الأمراض مثل الأخماج وقصور الكلية.

    قد يكون المس الشرجي مشخصاً للمرض، ويصعب في بعض الحالات إدخال الإصبع الماسّة إلى المستقيم بسبب امتلائه بالبراز. إذا كان المستقيم فارغاً يفكر في الانحشار. ومن غير المحتمل حدوث انحشار علوي في الأشخاص النحيلين إذا كان القولون الممتلئ بالبراز غير مجسوس حين فحص البطن. أما في الأشخاص البدينين فإن تصوير البطن البسيط ضروري لتأكيد وجود انحشار علوي، لكن هذا الفحص قليل الحساسية في مفرطي البدانة.

    لا يستبعد أن يكون الإمساك سبباً في السلس البرازي إلا بعد أجراء تجربة علاجية متقنة لمعالجة الانحشار البرازي العلوي.

    الأسباب:

  • نقص تحرك الأمعاء: قد ينجم نقص التحرك عن الأدوية (مثل الأفيونيات، مضادات الكولين، مضادات الاكتئاب، مضادات الذهان، حاصرات قناة الكلسيوم، مركبات الكلسيوم)، أو انعدام التحرك immobility أو أمراض بنيوية أو اضطراب الشوارد، أو التجفاف، أو قصور الدرقية أو نقص الألياف من النظام الغذائي أو فرط كلسيوم الدم.
  • عدم إفراغ الأمعاء على نحو كامل: كما في أمراض الشرج والمستقيم المؤلمة، أو صعوبة الوصول إلى المرحاض، أو عدم توفر السرية (العزلة privacy) أو تغير النظام اليومي.
  • آفات عصبية عضلية: داء باركنسون، اعتلال الأعصاب السكري، الانسداد الكاذب.
  • انسداد الأمعاء الآلي mechanical: كارسينوما القولون، داء الرتوج.

    الوقاية والعلاج:

    يجب تحديد سبب الإمساك (مثل التجفاف، قصور الدرقية، فرط كلسيوم الدم، الأدوية) وعلاجه.

    كثيراً ما تكون الإجراءات غير الدوائية فعالة مثل التمارين الجسمانية المنتظمة، تحسين الوصول إلى المرحاض، تناول كمية مناسبة من الألياف، توفير تميه مناسب.

    يجب استعمال الملينات بالاشتراك مع الإجراءات غير الدوائية. يعطى المريض الملينات بانتظام إذا لم يكن سبب الإمساك قابلاً للتراجع. وإن الانتظار حتى يحدث الإمساك ثم إعطاء جرعات الملين بحسب الحاجة (as needed) PRN أقل فعالية بكثير.

    يتطلب الأمر تحديد جرعة الملين المستعمل ووقت إعطائه على ضوء التبدلات الحادثة في ظروف المريض.

    لا يوجد قواعد واضحة لاختيار نوع الملين الواجب استعماله، ويختلف ذلك باختلاف المناطق الجغرافية ورغبة المريض. وهنالك بعض الأسس المفيدة في تحديد الاختيار:

  • الملينات المنبهة stimulant مثل السنامكي (١-٤ أقراص يومياً، أو بيساكوديل Bisacodyl ٥-٢٠ مم يومياً)، أو التحاميل المنبهة قد تكون مفيدة حين يكون البزار ليناً وكبير الحجم.
  • تجنب الملينات المنبهة إذا كان البراز قاسياً، لأن أخذها يسبب آلاماً بطنية، تستعمل في هذه الحالة الملينات التناضحية osmotic مثل اللاكتولوز (١٠-٤٠ مل لتر في اليوم) أو ماكروغول macrogol.
  • قيل إن استعمال الملينات المنبهة مدة طويلة قد يسبب تقبّلاً tolerance معوياً / أذية العصبونات مما يؤدي إلى وهن القولون وتوسعه الأمر الذي يستدعي زيادة الجرعة المستعملة. ولا يوجد بيّنات كافية تدعم هذا القول، ويعد استعمال الملينات المنبهة مدة طويلة وبمقادير معتدلة آمناً.
  • تستعمل الملينات المنبهة والملينات التناضحية معاً ولاسيما في حالة الإمساك الشديد (كالإمساك الناجم عن الأفيونيات) الذي لم يتحسن باستعمال علاج واحد.
  • تفيد الملينات التي تزيد حجم الكتلة البرازية stool bulking مثل متيل سلولوز وال ispaghula في الوقاية من الإمساك، لكنها أقل فاعليةً في معالجة الإمساك بعد حدوثه. إن الألياف وغيرها من الأدوية التي تزيد حجم البراز قد تفاقم مشكلة المريض.
  • تختلف أسعار الملينات اختلافاً كبيراً، ولا يوجد علاقة بين سعر الدواء وتقبل المريض له. يبدأ باستعمال الملينات منخفضة السعر (السنامكي، الألياف).

    يحتاج احتباس البراز retention الشديد المؤدي إلى حدوث السلس إلى بذل الجهد دوماً لإفراغ القولون (راجع معالجة السلس البرازي الفيضي صفحة ٦٥٤).

    داء الرتوج

    الرتوج هي جيوب ضيقة العنق من مخاطية القولون تتشكل بجوار مكان اختراق الأوعية لشرائط القولون العضلية، تشبه آلية حدوثها ما يحدث في انفجار إطار العجلات. وتتوضع الرتوج في أي مكان من الأمعاء الغليظة ولاسيما في السيني sigmoid.

  • يندر حدوث الرتوج في من تقل أعمارهم عن أربعين عاماً، ويزداد حدوثها مع تقدم العمر إلى أن تشمل تقريباً جميع من تجاوزوا ٨٥ عاماً.
  • يعتقد أن سبب حدوثها هو ارتفاع الضغط في لمعة القولون الناجم عن نقص الألياف في النظام الغذائي الغربي.
  • الاستقصاءات: تنظير القولون / تنظير السيني بالمنظار اللين، وتصوير القولون بعد حقن الباريوم هي إجراءات مشخصة عادة وتنفي الأمراض الأخرى.

    تصوير القولون المقطعي المحوسب (تصوير البطن المقطعي المحوسب)، مع إعطاء مادة ظليلة عن طريق الفم هو إجراء جيد التحمل، ويتزايد استخدامه للتشخيص في المسنين نحيلي البنية.

    تبقى معظم الحالات لا عرضية في أغلب الأوقات. وتعزى بعض الأعراض أحياناً إلى الرتوج السليمة، لكنها تنجم في الواقع عن حالات مرضية أخرى مثل الإمساك أو متلازمة الأمعاء الهيوجة أو التهاب المعدة والأمعاء. وإن تشخيص داء الرتوج في أحد الأشخاص لا يغني عن التدقيق في الأعراض المعوية المستجدة لنفي بعض الأمراض المهمة مثل التهاب القولون أو السرطان.

    قد يحدث الألم الذي يمكن تخفيفه- ولاسيما إذا رافقه الإمساك- باتباع نظام غذائي غني بالألياف مع أحد الأدوية التي تزيد حجم كتلة البراز (مثل إيسباغولا: ظرف واحد يومياً) أو من دونها.

    المضاعفات:

    التهاب الرتج: يجب الشك به إذا كان الفحص السريري مطابقاً لما يمكن وصفه "بالتهاب الزائدة في الجانب الأيسر من البطن". وقد يحدث الالتهاب في أحد الرتوج، وقد يكون ناجماً عن حصاة برازية fecalith سدت عنق الرتج، لذلك فإن تجنب حدوث الإمساك أمر مهم للوقاية من هذه المضاعفة. ويتظاهر التهاب الرتج بالألم البطني والإيلام والإسهال والقياء، ويرافق ذلك الحمى وارتفاع مستوى الواسمات الالتهابية. تعالج الحالات الخفيفة في المنزل بالمضادات الحيوية عن طريق الفم (ويتضمن ذلك تغطية للجراثيم اللاهوائية). أما الحالات الشديدة فتحتاج إلى الاستشفاء وإمهاء المريض وريدياً مع إعطاء المضادات الحيوية وريدياً واستشارة الجراحين حين الضرورة.

    النزف: يمكن تحديد مكان النزف باستخدام تصوير الأوعية الانتقائي.

    خراج الرتج: يفيد تخطيط الصدى أو التصوير المقطعي المحوسب في وضع التشخيص، ويعالج الخراج بالنزح (التفجير drainage) الموجه بالأشعة تحت التخدير الموضعي.

    الناسور: يتصل الناسور بالمثانة في أغلب الحالات مما يؤدي إلى خمج بولي وخروج فقاعات مع البول (البيلة الغازية). ويوضع التشخيص بتنظير المثانة أو التصوير المقطعي المحوسب. وتتطلب الحالة أحياناً معالجة جراحية، لكن فغر القولون البسيط يكفي غالباً لوقف عمل الناسور dysfunctionig وشفائه.

    الانثقاب/التهاب الصفاق (انظر البطن الجراحي الحاد ص٤٦١).

    كيف يجري تصوير قولون المسنين

    يجب الموازنة بين الخطر والانزعاج الذي يصاحب اختباراً ما والمعلومات التي تجنى منه وأهميتها. وإن مناقشة إيجابيات كل استقصاء وسلبياته مع المريض/ أو أقاربه يساعد على اتخاذ القرار. ومن المفيد الإشارة على استمارة طلب التصوير إلى أن المريض ملائم fit لتحضير الأمعاء لهذا الاختبار.

    • تنظير السيني بالمنظار اللين flexible sigmoidoscopy:

      هو إجراء آمن وجيد التحمل بوجه عام، ويتطلب تحضير المريض إجراء حقنة شرجية فقط. يسمح هذا الإجراء برؤية آفات المستقيم والجزء القاصي من القولون مباشرة وأخذ خزعات منها. ولا يحتاج إلى تهدئة sedation المريض.

    • تنظير القولون:

      يسمح هذا الإجراء برؤية القسم الأعظم من القولون وأخذ خزعات منه، وهو الطريقة المفضلة للاستقصاء في معظم الأشخاص. يزيد خطر انثقاب القولون في هذا الإجراء في من تزيد أعمارهم على ٧٥ سنة، ويتطلب إجراؤه إفراغ القولون تماماً وتهدئة المريض.

    • تصوير القولون المقطعي المحوسب CT colonography:

      يستخدم التصوير المقطعي المحوسب CT في هذه الطريقة للحصول على صورٍ للقولون ثنائية الأبعاد أو ثلاثية الأبعاد يقوم بقراءتها الطبيب الشعاعي. ويتطلب هذا الإجراء إفراغ الأمعاء التام ونفخ الهواء في أثناء التصوير، وكلا الأمرين قد يكون صعباً في المسنين النحيلين. وهذا الإجراء أقل عنفاً aggressive من تنظير القولون، ويعادله في كشف الآفات ذات الحجم المناسب. تتحسن هذه التقنية تدريجياً، وتعد الاختبار المفضل للمرضى الذين تجاوزوا الخامسة والسبعين من العمر وبإمكانهم تحمل إفراغ الأمعاء التام.

    • تصوير القولون المقطعي المحوسب بعد حد أدنى من التحضير:

      يتضمن هذا الإجراء ابتلاع مادة ظليلة قبل ٤٨-٧٢ ساعة من التصوير. وتعلم المادة الظليلة المواد البرازية وتغني عن الحاجة إلى إفراغ الأمعاء؛ لذلك تعد هذه الطريقة أفضل طريقة للمرضى النحيلين على الرغم من أنها قد تخفق في كشف الآفات صغيرة الحجم.

    • تصوير البطن المقطعي المحوسب البسيط Plain CT abdomen:

      حساسيته معتدلة في كشف الآفات القولونية الكبيرة، وقد يكشف أمراضاً أخرى، ولا يحتاج إلى تحضير الأمعاء لذلك فهو مفيد في تقييم الحالات الإسعافية، أو حين لا تكون الحالة المرضية قولونية المنشأ على نحو صريح.

    • الحقنة الباريتية:

      تتطلب إفراغ الأمعاء، وهي أقل حساسية من تصوير القولون المقطعي المحوسب، لذلك قلَّ استعمالها في الوقت الحاضر.

    داء الأمعاء الالتهابي

    يضم داء الأمعاء الالتهابي inflammatory bowel disease مرضين، هما التهاب القولون التقرحي وداء كرون، وهما مرضان مزمنان ناكسان ينجمان عن التهاب جدار الأمعاء. داء الأمعاء الالتهابي مرض مجهول السبب، تتزايد وقوعاته بين مجمل السكان. وتبدأ الأعراض بالظهور في اليفعان عادة، لكن هناك ذروة ثانية للوقوع في كبار السن. ويؤدي الإسهال والإلحاح urgency في المرض في هذه الفئة العمرية إلى عجز شديد disability يمنعهم من العمل، وقد يرافقه السلس البرازي ومنه الانعزال الاجتماعي.

    التظاهرات المرضية:

  • الإسهال الذي كثيراً ما يحتوي على الدم، والفتور (التوعك) ونقص الوزن والألم البطني. وقد يتأخر المريض في مراجعة الطبيب بسبب الارتباك embarrassment والخوف من السرطان ولذلك يتأخر التشخيص. وتأخر التشخيص أكثر حدوثاً في المسنين لأن الأعراض التي يشكو منها المريض تعزى إلى أحد الأمراض الشائعة مثل داء الرتوج diverticulitis وسرطانة القولون والتهاب القولون الإقفاري.
  • تتضمن الآفات التي ترافق هذا الداء التهاب المفاصل والتهاب القزحية والتهاب القنوات الصفراوية المصلب والتهاب الفقار المقسط وبعض الاضطرابات الجلدية مثل تقيح الجلد الغنغريني pyoderma gangrenosum والحمامى العقدة.
  • أما المضاعفات فتشمل الانصمام الخثري thromboembolism وسوء الامتصاص وسوء التغذية والانثقاب والتضيق الذي يؤدي إلى الانسداد وتشكل النواسير، والخباثات القولونية والصفراوية.

    الاستقصاءات:

  • يجب نفي الأخماج بزرع البراز وتحري بيوض الطفيليات وأكياسها فيه، والبحث عن ذيفان المطثيات (إذا كان المريض في المستشفى أو عولج حديثاً بالصادات).
  • ترتفع سرعة التثفل وعيار البروتين التفاعلي CRP، لكنهما قد يكونان طبيعيين إذا توضع المرض في ناحية محددة من الأمعاء.
  • يشاهد فقر الدم سوي الكريات سوي الصباغ في أكثر الحالات، لكن حدوث نزف مفرط يؤدي إلى فقر الدم بعوز الحديد.
  • تصوير البطن الشعاعي البسيط طبيعي عادة، لكن التصوير الشعاعي الظليل كثيراً ما يكون مشخصاً.
  • يؤدي تنظير السيني / أو تنظير القولون مع أخذ خزعات إلى تشخيص المرض في نسبة عالية جداً من الحالات.

    المعالجة:

  • يفضل معالجة الحالات التي تأكد تشخصيها من قبل اختصاصي بأمراض الهضم الذي يعمل بالتعاون مع اختصاصيين بالتمريض والأنظمة الغذائية (الحمية). لا تختلف معالجة المرضى المسنين كثيراً عن معالجة غيرهم من المرضى، وتهدف المعالجة إلى التوصل إلى هدأة المرض ثم المحافظة عليها. هنالك العديد من المعالجات الحديثة (مثل سيكلوسبورين Ciclosporin وinfliximab) تتضمن معالجة المسنين المبادئ الرئيسية التالية:
  • تعالج سورة التهاب القولون القاصي عادة بالميسالازين mesalazine موضعياً والستيروئيدات بشكل حقن شرجية. قد تكون هذه الطريقة غير عملية في المسنين من دون مساعدة المحيطين بالمريض، وقد يكون إعطاء الستيروئيدات بطريق الفم خياراً أفضل.
  • البيوديزونايد budesonide هو ستيروئيد ذو فاعلية موضعية topical عالية جداً (سيئ الامتصاص ومرحلة استقلابه الأولى سريعة)؛ لذلك فإن إعطاءه بمقادير مماثلة لغيره من الستيروئيدات يحدث تأثيرات جانبية قليلة.
  • قد تثير التأثيرات الجانبية والتآثر الدوائي وتعدد الأدوية التي يتناولها المريض كثيراً من المشكلات في المسنين، مثلاً: يفكر ملياً حين استعمال البيفوسفونات من قبل مريض يعالج بالستيروئيدات عن طريق الفم.
  • يجب البحث عن الإمساك الداني proximal، إذ إنه قد يضعف فعالية معالجة التهاب القولون القاصي.
  • إن مستحضرات حمض -٥ أمينوساليسيلك الفموية aminosalicylic acid-5 oral (مثل ميسالازين بطيء الإطلاق) غالباً ما تكون ناجعة وجيدة التحمل.
  • يزداد خطر حدوث الخباثة إذا استمرت فعالية المرض مدة طويلة لذلك يجب إبقاء كثير من المرضى المسنين تحت المراقبة من قبل اختصاصي بأمراض الهضم. ومن المؤسف أن خطر حدوث الانثقاب في أثناء تنظير القولون لتحري السرطان هو أعلى في المسنين، لذلك فإن العديد من برامج التحري تتوقف بعد سن ٧٥ عاماً.
  • حين إخفاق المعالجة الدوائية يلجأ إلى استئصال القولون الانتقائي، فهو جيد التحمل، وقد يُحسن حياة المريض. وبالمقابل إن معدل الوفيات عالٍ جداً في المعالجة الجراحية الإسعافية في المسنين.

    الإسهال في المسنين

    الإسهال:

    تنجم نوبات الإسهال قصيرة الأمد غالباً عن التهاب المعدة والأمعاء الفيروسي. وتكفي المعالجة الداعمة (الإمهاء والنظام الغذائي الخفيف) عادة لتدبير تلك النوب من الإسهال المحدود ذاتياً. قد تنتشر هذه النوب بسرعة في المؤسسات (ولاسيما إذا كانت ناجمة عن الفيروسات المسماة norovirus أو Norwalk المسؤولة عن الكثير من حالات ما يدعى "قياء الشتاء")، لذلك وجب تطبيق الإجراءات المناسبة للسيطرة على هذه الأخماج. أما المسنون من نزلاء المستشفيات - ولاسيما الذين خضعوا حديثاً للمعالجة بالصادات - فيجب التفكير في وقت مبكر بإصابتهم بالإسهال الحاد المرافق للمطثيات العسيرة CDAD.

    الإسهال المزمن:

    هنالك فئة من المسنين المصابين بالإسهال المزمن أو بهجمات ناكسة من الإسهال الذين تستحق حالتهم استقصاءً فعالاً، إذ يرتفع معدل المراضة لديهم إذا لم يعالجوا بسرعة (ولاسيما إذا أدّى الإسهال إلى سلس برازي)، علماً بأن كثيراً من أسباب الإسهال لديهم قابلة للعلاج (انظر تدبير الإسهال المزمن ص٤٥٧).

    سوء الامتصاص:

    لا يشكو المصابون بسوء الامتصاص دوماً من الإسهال. ويبحث عن منسب كتلة الجسم وانخفاض الوزن على الرغم من مدخول مناسب من الحريرات، فقد توجد واسمات سوء الامتصاص الحيوية الكيميائية مثل انخفاض ألبومين الدم. وينجم فقر الدم عن سوء امتصاص الحديد والفيتامين B12 والفولات، لذلك يكون فقر الدم صغير الكريات أو كبير الكريات أو سوي الكريات.

    كثيراً ما تجتمع الأسباب الشائعة لسوء الامتصاص في المسنين، وتتضمن:

    ١- الداء البطني /الداء المعوي الحساس للغلوتين:

  • تقع ذروة وقوع هذا الداء في سن الخمسين، لكنه قد يتظاهر أول مرة في المسنين، وتشمل تظاهراته نقص الوزن والألم العظمي (تخلخل العظام)، والتعب (فقر الدم) وتقرحات الفم.
  • يجب أخذ خزعة من الاثني عشري من كل المرضى المصابين بفقر الدم بعوز الحديد حين يجرى لهم تنظير هضمي علوي.
  • يتميز اختبار أضداد غمد الليف العضلي antiendomysial، أو اختبار أضداد الترانسغلوتاميناز النسجية transglutaminase antibodies tissue بنوعية عالية جداً (١٠٠٪) وحساسية جيدة (نحو ٨٥٪). قد تكون هذه الاختبارات سلبية إذا كان مستوى الغلوبولين المناعي A منخفضاً، لذلك يجب في الوقت نفسه عيار الغلوبولينات المناعية في المصل.

    ٢- قصور المعثكلة: الذي قد يحدث في غياب قصة التهاب معثكلة أو كحولية مزمنة أو حصيات صفراوية. يطلب عيار إنزيم الإيلاستاز elastase في البراز، إذ إن انخفاض مستواه يدعم تشخيص قصور المعثكلة.

    ٣- سوء امتصاص الأملاح الصفراوية: تؤدي آفات اللفائفي (الدقاق) أو استئصاله إلى وصول الأملاح الصفراوية إلى القولون مما يسبب الإسهال.

    ٤- فرط النمو الجرثومي: وهو الذي يشاهد على نحو خاص في الأشخاص المصابين بشذوذات تشريحية في المعي (بعد جراحة المعدة، رتوج الأمعاء الدقيقة)، لكنه قد يحدث في الأمعاء السليمة تشريحياً.

    • كيف يستقصى الإسهال المزمن وتدبيره

      في المسنين يجب التفكير بالأسباب التالية:

    • داء الأمعاء الالتهابي.
    • سوء الامتصاص
    • أورام القولون.
    • داء الرتوج.
    • الأخماج المزمنة.
    • الإسهال الفيضي الناجم عن الإمساك.
    • الأدوية.

      قد يكون العديد من الأدوية سبباً للإصابة بالإسهال. تراجع قائمة هذه الأدوية ويوقف الدواء الذي قد يكون السبب. أكثر الأدوية المسببة للإسهال شيوعاً هي الملينات، المضادات الحيوية، البيفوسفونات، مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية NSAID، مثبطات مضخة البرتون PPI.

      القصة المرضية: يستفسر عن الرحلات إلى البلاد الأجنبية، استعمال الصادات، سوابق التهاب معثكلة أو عمليات جراحية على الأمعاء، قصة عائلية لداء الأمعاء الالتهابي IBD. ويطلب من المشرفين على المريض بيان بعدد مرات التبرز وقوام البراز.

      الفحص السريري: يفحص بطن المريض، ويجرى المس الشرجي. المستقيم الممتليء بالبراز يثير الشبهة بشدة بالإسهال الفيضي.

      الاستقصاءات:

      • البراز: زرع البراز. تحري ذيفان المطثيات العسيرة، تحري البيوض والأكياس والطفيليات.
      • الاختبارات الدموية: تعداد كريات الدم الكامل (فقر الدم)، عيار الحديد والفولات وفيتامين B12. تحري أضداد غمد الليف العضلي/أو أضداد الترانسغلوتاميناز النسجية (وعيار IGA) في الدم، سرعة التثفل، البروتين التفاعلي –C.
      • يندر أن تكون صورة البطن البسيطة AXR مشخصة (باستثناء امتلاء القسم الأيسر من القولون بالبراز وهو أمر نادر).
      • تنظير السيني: وأخذ خزعات من عدة أماكن ولو بدت المخاطية طبيعة لنفي الإصابة بالتهاب القولون المجهري (انظر آفات القولون الأخرى ص٤٥٨).
      • قد يتطلب الأمر تصوير القولون الشامل (انظر تصوير القولون في المسنين ص٤٥٢).

        المعالجة:

        يجب معالجة سبب الإسهال إذا توصل الطبيب لتشخصيه على نحو جازم. أما إذا كان سبب الإسهال غير واضح، أو رفض المريض إجراء المزيد من الاستقصاءات المعقدة، أو كانت حالته العامة غير ملائمة لإجرائها أمكن اللجوء إلى المعالجة التخبرية. وتطبق المعالجة التخبرية مدة أسبوعين، وأهمها:

    • مترونيدازول (لفرط النشاط الجرثومي وداء الرتوج).
    • بانكرياتين pancreatin مثل Creon (آفات المعثكلة).
      • احتجاز sequestration الأملاح الصفراوية مثل الكوليسترامين (سوء امتصاص الأملاح الصفراوية).
    • الستيروئيدات (في التهاب القولون).

      يجب اختيار العلاج الأكثر ملاءمة، أو تجريب كل منها بمفرده بالتتالي.

    أمراض القولون الأخرى

    متلازمة الأمعاء الهيوجة Irritable bowel syndrome:

    هي حالة غير التهابية مزمنة، تتميز بالألم البطني وتغير عادات التغوط (إسهال أو إمساك) وتطبل البطن من دون أن يرافق ذلك اضطرابات بنيوية أو كيميائية حيوية محددة.

  • يندر أن يبدأ هذا المرض في الأعمار المتقدمة، ويجب ألا يوضع هذا التشخيص أول مرة في المسنين إلا بعد التأكد من نفي الأمراض البنيوية لديهم (ولاسيما أورام القولون والتهاب الرتوج).
  • قد يستمر المصابون بهذا المرض من الشكوى حتى السنوات الأخيرة من عمرهم، لكن إذا تغيرت الأعراض في هذه السن وجب إعادة الاستقصاءات مجدداً لنفي الآفات الأخرى.
  • الألم البطني أو الإسهال الذي يوقظ المريض من النوم، والبراز المدمى ونقص الوزن والحمى ليست مطلقاً من أعراض متلازمة الأمعاء الهيوجة.
  • إن بعض الأدوية المستعملة في معالجة متلازمة الأمعاء الهيوجة (مثل مضادات الالتهاب ثلاثية الحلقة) قليلة التحمل في المرضى المسنين. قد يكون الميبفرين mebeverine أفضل تحملاً لمعالجة التشنج.
  • يجب إعطاء بعض النصائح الغذائية للمريض (نظام غذائي قليل الألياف لمعالجة التطبل والأرياح، أو نظام غذائي كثير الألياف لمعالجة الإسهال أو الإمساك، وتجنب الأغذية التي تفاقم الأعراض).
  • قد تكون الأدوية التي تزيد حجم البراز bulking drugs مفيدة لمعالجة الإسهال.
  • يمكن استعمال لوبيراميد loperamide أو الكودئين لمعالجة الإسهال الشديد.

    خلل التنسج الوعائي angiodysplasia:

    هي تشوهات بالغة الصغر، مثل (العنكبوت الوعائي spider naevi) قد تحدث في أي قسم من الأمعاء وتعود أهميتها إلى أنها قابلة للنزف.

  • قد يؤدي النزف البطيء إلى حدوث فقر دم ناكس بنقص الحديد صعب التفسير. أما النزف المفاجئ الغزير فقد يهدد حياة المريض.
  • قد تكون التشوهات وراثية، وتعد جزءاً من متلازمة سريرية (مثل توسع الشعيرات النزفي hemorrhagic telangiectasia الوراثي )، لكنها مكتسبة عادة، ويتزايد انتشارها مع تقدم العمر (تشاهد أغلب الحالات بعد السبعين من العمر).
  • من الشائع حدوث خلل التنسج الوعائي في المسنين. يوضع التشخيص بعد نفي الأسباب الأخرى التي تسبب فقر الدم بعوز الحديد. كثيراً ما يعاد استقصاء هذه الحالات بسبب تكرر فقر الدم، لكن غياب المظاهر السيئة فترةً من الزمن، وعدم وجود اضطراب في الاختبارات التقليدية، وغياب البيّنات على وجود آفة مرضية محددة تشير إلى أن خلل التنسج الوعائي هو سبب فقر الدم.
  • قد يكشف تنظير القولون أحياناً الآفات النازفة (ويمكن حينئذٍ معالجتها بالإنفاذ الحراري diathermy)، ولا يكشف التصوير المقطعي المحوسب هذه الآفات.
  • قد يكشف تصوير الأوعية المساريقية الانتقائي selective الآفات التي تنزف بسرعة وفاعلية.
  • ينجح حمض tranexamic والإستروجين أحياناً في السيطرة على النزف المزمن.

    التهاب القولون المجهري microscopic colitis:

    يعرف أيضاً باسم التهاب القولون الكولاجيني collagenous أو التهاب القولون اللمفي، وهو مرض مجهول السبب يؤدي إلى إسهال مائي غير مدمى مزمن أو نوبي episodic، لكن تنظير القولون لا يكشف أي تبدلات بنيوية ظاهرة.

  • يشخص المرض بفحص خزعة القولون التي تبيّن وجود تسمك كولاجيني في الطبقة تحت الظهارية مع ارتشاح بالخلايا اللمفية.
  • تقع ذروة الوقوع في سن الخمسين.
  • لا يزداد خطر الإصابة بالسرطان في المصابين.
  • يفضل أن تكون المعالجة بسيطة ما أمكن ذلك، ويبدأ بالنظام الغذائي مع مضادات الإسهال، ثم الـ mesalazine وأخيراً الستيروئيدات.

    الإقفار المعوي intestinal ischemia:

    يتظاهر الإقفار بأشكال متعددة. لا يتناسب الألم في أكثر هذه المتلازمات مع نتائج فحص البطن السريري؛ لذلك يجب على الطبيب أن يأخذها بالحسبان حينما يتصدى لتشخيص أسباب الألم البطني. إن ارتفاع مستوى اللاكتات مع الاحمضاض يجب أن ينبه الطبيب على احتمال حدوث تموت في الأمعاء.

  • تنجم الذبحة المعوية intestinal angina عن انسداد شرياني مزمن في الجذع البطني celiac axis أو في الشريان المساريقي العلوي. ويحدث الألم في هذه الحالة بعد الطعام. التشخيص صعب، إذ إن الألم يماثل ألم القرحة الهضمية، لكن تصوير الأوعية يبين التشخيص. وتعالج الحالة بمضادات الصفيحات antiplatelet، كما أن استبناء الشريان reconstruction أو وضع دعامة (استنت stent) في مكان التضيق مفيد أيضاً.
  • ينجم إقفار الأمعاء الدقيقة في أغلب الحالات عن انسداد الشريان المساريقي بالصمة في مصاب بالرجفان الأذيني. ويشكو المريض من مغص حاد في البطن يرافقه نزف شرجي يتلوه وهط دوراني، يتطلب الأمر فتح البطن، لكن النتائج سيئة.
  • يحدث التهاب القولون الإقفاري في المسنين المصابين بآفة وعائية، ويتظاهر بإسهال حاد ونزف شرجي وتجفاف وانخفاض الضغط الشرياني، لكن التشخيص الصحيح قلّ أن يعرف. كثيراً ما يتحدد المرض ذاتياً إذا عولج نقص الحجم وأُريحت الأمعاء، وقد يؤدي المرض إلى تضيق القولون.
  • غنغرينة القولون colonic gangrene: تحدث غنغرينة القولون بعد انخفاض الضغط الشديد في مريض مسن مصاب بقصور القلب والإنتان الدموي ويخضع للمعالجة في وحدة العناية المشددة intensive therapy unit. ويتطلب الأمر فتح البطن واستئصال القولون المصاب، لكن الوفيات مرتفعة.

    البطن الجراحي الحاد

    يتظاهر الانثقاب / التهاب الصفاق غالباً بأعراض غير نوعية. في الواقع يراجع المريض الأطباء الداخليين وليس الجراحين. ويخفق الطبيب في التشخيص، لذلك يجب أن يكون شديد الانتباه والشك بهذه الحالة المرضية في المسنين، وفحص البطن بدقة وتكرار ذلك قبل وضع التشخيص.

    الأسباب الشائعة للبطن الجراحي في المسنين هي:

  • مضاعفات داء الرتوج.
  • التظاهرات الأولية للأورام (الأمعاء، المعثكلة).
  • إقفار الأمعاء (الصمة في المرضى المصابين بالرجفان الأذيني).
  • الفتق المختنق (يجب فحص الناحية الأربية في الجهتين).
  • تمزق أم دم الأبهر البطني.
  • انثقاب القرحة الاثنتي عشرية (قلّ حدوثها).
  • حصيات صفراوية / خمج دموي (حصيات) والتهاب المعثكلة.
  • التهاب الزائدة الدودية.

    العلامات:

    ربما لا يشاهد حين فحص بطن المريض دفاع عضلي guarding أو تقفع ولاسيما في المرضى الطاعنين في السن أو المصابين بالداء السكري والذين هم قيد المعالجة بالستيروئيدات. وقد يكون غياب الأصوات المعوية مفيداً في التشخيص. وقد تظهر العلامات البطنية بعد فترة من الوقت، لذلك كان من الواجب تكرار تقييم المريض.

    الاستقصاءات:

    يكشف تصوير الصدر الشعاعي بوضعية الوقوف وجود الهواء تحت الحجاب (قد يكون وجود الهواء تحت الحجاب العلامة الوحيدة على "الانثقاب الصامت"). وكثيراً ما يكشف تخطيط الصدى أو التصوير المقطعي المحوسب التشخيص الصحيح.

    التدبير:

    الاستعانة بالجراحين حتى لو كانت حالة المريض غير ملائمة للتداخل الجراحي، فقد يستطيع الجراح إبداء النصح فيما يخص المعالجة المحافظة، وقد تكون المداخلة الجراحية إجراءً مفيداً في بعض الحالات (استئصال المرارة المحصاة بعد أن يكون التهابها قد استقر). والتأكد من أن اختيار الحل الجراحي قد اتخذ على ضوء درجة ضعف المريض والأمراض الأخرى المصاب بها، وليس اعتماداً على سنّه فقط، وذلك بعد أخذ موافقة المريض المؤهل competent وإعلامه بحالته المرضية والنتائج المتوخاة من العمل الجراحي. ويحب الحصول على موافقة جماعية من الأطباء الباطنيين والجراحين والمخدرين.

    يتضمن التدبير الجراحي:

  • معالجة وريدية بالصادات واسعة الطيف.
  • إراحة الأمعاء (وقف كل شيء عن طريق الفم - أنبوب أنفي معدي حين حدوث القياء).
  • مراقبة توازن السوائل مراقبة دقيقة، إذ إن قصور القلب الناجم عن تحميل مفرط بالسوائل، أو قصور الكلية بسبب التجفاف هما سبب الوفاة في كثير من الحالات، يتطلب الأمر أحياناً وضع قثطرة مثانية أو مراقبة الضغط الوريدي المركزي.
  • إعطاء الهيبارين منخفص الوزن الذري وقائياً.

    من المدهش أن الكثير من المرضى يبقون على قيد الحياة حينما يعالجون المعالجة المحافظة، لذلك يجب الاستمرار في مراقبة المرضى وتعديل المعالجة بحسب الحاجة. ومتى تحسنت الأعراض/ والعلامات يجرِ إطعام المريض وإعطاء الصادات بطريق الفم وتحريكها بما أمكن من السرعة لتجنب مضاعفات سوء التغذية وقرحات الضغط pressure sores والصمات الانخثارية VTE والتهاب القولون بالمطثيات العسيرة التي قد تكون مميتة أكثر من التهاب الصفاق البدئي.

    انسداد الأمعاء في المسنين

    يتظاهر انسداد الأمعاء في المسنين غالباً- كما في التهاب الصفاق- بأعراض لا نوعية أو بشكل غير حاد. تتضمن الأسباب الشائعة لانسداد الأمعاء في المسنين ما يلي:

  • الإمساك.
  • أورام القولون.
  • انفتال السيني.
  • الفتق المختنق (يجب فحص الناحية الأربية في الجانبين).
  • الالتصاقات (يفتش عن الندبات القديمة في البطن).
  • مضاعفات داء الرتوج (خراج - انثقاب مُوضّع - تضيق).

    العلامات:

    يستبعد الانسداد (بوساطة صورة البطن الشعاعية البسيطة) في كل مريض يشكو من قياء و/ أو تطبل البطن (يسأل المريض عما إذا كان حجم برازه كالمعتاد). من الأمور المفيدة في التشخيص الألم البطني/المغص/توقف التغوط والأرياح، الأصوات المعوية الرنانة tinkling، والخضخضة المعدية (لكنها غائبة في كثير من الحالات). يجب فحص الناحيتين الأربيتين في الذكور والإناث بحثاً عن الفتوق المنسدة).

    الاستقصاءات:

    تكشف صورة البطن الشعاعية AXR توسع الأمعاء، تبدي صورة البطن بوضعية الوقوف وجود مستويات سائلة، لكن إجراءها غير عملي في المسنين ونادراً ما تضيف معلومات إلى ما تبديه صورة البطن بوضعية الاستلقاء. وقد يبين تخطيط الصدى والتصوير المقطعي المحوسب الآفة المسببة للانسداد ومكان توضعها، وقد يكون تنظير المعدة والتصوير الظليل (التبايني contrast) مفيداً في بعض الحالات.

    التدبير:

    الاستعانة بفريق جراحي قد يساعد على وضع التشخيص ويبدي الرأي في المعالجة المحافظة، مثل وضع أنبوب أرياح flatus tube في معالجة انقتال السيني.

    يجب أن تتضمن المعالجة العامة ما يلي:

  • إراحة الأمعاء (وقف تناول الأطعمة والأشربة عن طريق الفم، وضع أنبوب أنفي معدي واسع اللمعة).
  • مراقبة توازن السوائل بدقة، إذ إن قصور القلب failure الناجم عن فرط حمل السوائل fluid overload، وقصور الكلية الناجم عن التجفاف هما السبب غالباً في حدوث الوفاة.
  • إعطاء الصادات واسعة الطيف حين وجود ارتفاع الحرارة أو مظاهر انثقاب حشوي مرافق.
  • إعطاء الهبارين منخفض الوزن الجزيئي وقائياً.

    حين تخفق المعالجة المحافظة وتعود المداخلة الجراحية ملزمة فإن الإجراءات الخفيفة الملطفة هي الأكثر ملاءمة (مثال: فغر القولون أفضل من استئصال القولون الأمامي).

    يتظاهر انسداد المعي الكاذب بالقياء مع توسع الأمعاء بالتصوير الشعاعي، وينجم عن وهن الأمعاء atony لذلك تنعدم أصوات الأمعاء أو تضعف شدتها بدلاً من أن تزداد شدةً. إن المسنين النحيلين العاجزين عن الحركة والواهنين debilitated هم أكثر عرضة لحدوث الانسداد الكاذب بسبب اضطراب الشوارد (ولاسيما نقص البوتاسيوم)، أو بعد الأعمال الجراحية، أو بسبب الأدوية (الأفيونيات، مضادات الكولين)، وفي الأمراض العصبية (مثل داء باركنسون، داء الزهايمر)، أو أي مرض خطر (مثل إنتان الدم septicemia). يتطلب العلاج الإمهاء وإراحة الأمعاء وتصحيح الشذوذات المستبطنة. كثيراً ما تتحسن الحالة بعد تطبيق هذه الإجراءات، وقد يحتاج الأمر في بعض الحالات إلى إزالة الضغط أو التداخل الجراحي.

    البدانة في المسنين

    في البلدان المتطورة يزداد وزن الأفراد ومنسب كتلة الجسم BMI لديهم حتى الستين من العمر، ثم تميل الأرقام إلى التراجع بعد هذه السن. كما يتبدل تركيب الجسم composition أيضاً مع ازياد نسبة الدهن في البطن.

    يعود ازدياد الوزن في المسنين إلى نقص النشاط وانخفاض معدل الاستقلاب الأساسي أكثر مما هو بسبب تبدل المدخول intake من الحريرات (الذي يميل في الواقع إلى الانخفاض مع تقدم السن).

    لم يتحدد بعد منسب كتلة الجسم المثالي في المسنين، ومن المرجح أنه أعلى مما هو في الأشخاص الأقل سناً.

    تأثيرات البدانة:

    لم يثبت وجود علاقة بين معدل الوفيات والبدانة في المسنين. يجب أخذ النقاط التالية بالحسبان:

  • بينت بعض الدراسات أن نقص الوزن يزيد معدل الوفيات أو يخفضه أو أنه لا يبدله، لكن جميع هذه الدراسات تشوبها مشاكل منهجية. وإن نقص الوزن هو من العلامات التي تشير إلى وجود مرض مستبطن قد يكون خفياً.
  • إن المصابين بأمراض مزمنة أو عجز مزمن disability يخفضون نشاطهم أكثر من المسنين السليمين fit، لذلك فإن أوزانهم قد تزداد بسهولة أكبر.
  • في المسنين المقيمين في دور الرعاية ترافق البدانة المرضية زيادة معدل الوفيات.
  • إضافة إلى ذلك قد يحتاج المقيمون في دور الرعاية إلى أجهزة خاصة (كراسي مُدَولبة، أطر واسعة كي تسمح برعايتهم).
  • تزيد البدانة المرضية الإصابة ببعض الأمراض، مثل التهاب المفاصل والداء السكري، كما تزيد من خطر الآفات القلبية الوعائية.
  • يتعرض المسنون المصابون بالبدانة أكثر من غيرهم للإصابة بمشاكل تحركية، كما أن نسبة ratio قوة العضلة مربعة الرؤوس لديهم إلى الوزن هي المفتاح لقدرتهم على الوقوف.
  • يرافق النحولَ حتماً ارتفاعُ معدل الوفيات، لكن ذلك يرتبط بعوامل أخرى أكثر من ارتباطه بالوزن.

    المعالجة:

    تهدف المعالجة في المسنين إلى إنقاص الوزن مع الحفاظ على كتلة الهبر lean mass من دون زيادة ضعف frailty المرضى. ويرافق الإفراط في نقص وزن المسنين زيادة معدل الوفيات. قلّ أن يفيد تغيير النظام الغذائي والتمارين الجسمانية التي اعتاد عليها البدينون الطاعنون في السن منذ مدة طويلة ولاسيما حين لا توجد سوى مضاعفات قليلة للبدانة، لكن الأشخاص الأقل سناً (٦٠-٧٠ سنة) المصابين بالسكري أو بأمراض وعائية قد يستفيدون إلى حد كبير من نظام غذائي صحي.

  • إن زيادة الفعالية الجسمانية هي عماد المعالجة، فقد يؤدي ذلك إلى زيادة استهلاك الطاقة ويعزّز فقد الوزن ويحسن قوة العضلات والقدرة على الاحتمال وينقص الدهن داخل البطن ويعزز الشعور بالسعادة.
  • يجب أن يطبق تقييد كمية الحريرات بحذر، وأن يتضمن على الأقل ٨٠٠ حريرة في اليوم، مع كمية مناسبة من السوائل.
  • ضرورة إيقاف المواد الإضافية في الأفراد الذين يكون منسب كتلة الجسم لديهم عالياً.
  • يندر أن تفيد الأدوية التي تسرع نقص الوزن (الأخطار > الفائدة) على الرغم من أن مثبطات امتصاص الدهن مثل Orlistat قد تكون مفيدة في المصابين بالسكري.
  • المداخلات الجراحية على المعدة عالية الخطورة في المسنين البدينين، وقليلاً ما يلجأ إليها.

زياد درويش

 

التصنيف : أمراض الشيخوخة
المجلد: المجلد السادس عشر
رقم الصفحة ضمن المجلد :
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 55
الكل : 13804712
اليوم : 2738