الفصل السابع ـ أدوية الجلد

فصل سابع ادويه جلد

-

أدوية الجلد

أولاً- الحرائك الدوائية الجلدية:

يعد جلد الإنسان حاجزاً ذاتي الإصلاح، وهو فعال جداً، يسمح بالحياة على سطح الأرض عن طريق تنظيم فقد الماء والحرارة، ويمنع دخول المواد الكيميائية والعضيات المجهرية الضارة. ويمكن لأي دواء يطبق على الجلد أن يعبر الطبقة المتقرنة Stratum corn عبر البشرة ليدخل الدوران الشعري ثم الجهازي. وإن الطبقة المتقرنة بطبقاتها الشحمية المتعددة هي الحاجز الرئيس، ويعتمد عبور أي دواء لهذا الحاجز على:

١- خصائصه الفيزيا- كيمائية: فالأدوية المحبة للدسم تستعمل الطريق عبر الخلية لأنها تستطيع عبور جدار الخلية، والأدوية المحبة للماء تستعمل الطريق بين الخلايا.

٢- الحجم الجزيئي: معظم الأدوية المعدة للاستعمال الموضعي تقيس بين ١٠٠ و٥٠٠ دالتون.

تُقدم الأدوية بوساطة السواغات vehiculs المصممة من أجل ترطيب الطبقة المتقرنة (الكريمات الزيتية في الماء مثلاً)؛ إذ إن زيادة محتوى الطبقة المتقرنة من الماء يزيد عموماً اختراق كل من المواد المحبة للدسم والمحبة للماء. وبعض السواغات تحتوي أيضاً على مواد تسرع الاختراق عن طريق إنقاص الحاجز في الطبقة المتقرنة، مثال: الحموض الدسمة، العطور. وإن وضع الأدوية ضمن لبيوزومات حويصلية قد يسرع في وصولها إلى أماكن خاصة في الجسم مثل الجريبات الشعرية.

يختلف الاختراق عبر الجلد من مكان لآخر، فهو ضعيف في الراحة والأخمص، ثم يزداد تدريجياً في الجذع والرأس ليكون عالياً في الصفن. وتضعف وظيفة الحاجز عندما يكون الجلد متأذياً بالالتهاب أو الحرق أو التوسف، وبالتالي يزداد الامتصاص. وإذا استعمل ضماد مغلق (غشاء لدائني غير نفوذ) فإن الامتصاص يزداد ١٠ أضعاف (حفاظات الأطفال، وبعض المراهم). ويمكن أن تحدث سمية جهازية نتيجة استعمال ضماد ضاغط على مساحات واسعة.

وسائل تحرير الدواء عن طريق الجلد: تستعمل حالياً لتقديم الأدوية عبر الجلد للحصول على تأثير جهازي.

السواغات المستعملة لتقديم الأدوية إلى الجلد:

تصنف المستحضرات الجلدية بحسب خصائصها الفيزيائية، والمستحضرات التالية مصنفة بحسب محتواها المائي تصنيفاً تنازلياً. وكل المستحضرات مائية الأساس يجب أن تحتوي على مواد حافظة، مثل كلوروكريسول Chlorocresol.

١- المستحضرات السائلة: يكون الماء أو أحد المذيبات هما المركبين المهمين. وقد يكون المستحضر ناقوعاً soak أو حمّاماً bath أو دهاناً. وتستعمل الضمادات الرطبة للتنظيف أو التبريد أو تخفيف الحكة في الآفات الالتهابية الحادة، خاصة عند وجود نتحة شديدة، مثل الأكزيمة التأتبية. وإن التطبيق المتكرر والتأثير المبرد لتبخر الماء ينقص الجواب الالتهابي عن طريق تحريض التقبض الوعائي السطحي (وهذا التأثير يتعزز في حال وجود الكحول في المستحضر). ويمكن استعمال محلول كلور الصوديوم ٠,٩٪ أو المواد المقبضة، مثل دهون Lotion أسيتات الألمنيوم ناقوعاً Soak أو ضمادات ٠,٠١٪. ويمكن أن يؤدي الاستعمال المتكرر للدهون (الضمادات الرطبة) على مساحات كبيرة جداً إلى خفض حرارة الجسم لمرحلة خطرة لدى المرضى المدنفين أو المتقدمين بالسن. وإن الدهون ثنائية الطور أو عديدة السوائل (دهون الكالامين) طريقة مناسبة لتطبيق بودرة على الجلد تعطي تبريداً إضافياً يعزى إلى تبخر الماء. وهي مضاد استطباب عند وجود نتحة شديدة بسبب تشكل القشور. وتسبب الدهون أحياناً- بعد التبخر- جفافاً شديداً في الجلد، لكن يمكن التخفيف منه إذا أضيفت الزيوت، مثل دهون الكالامين الزيتي.

٢- الكريمات (الرهيمات) Creams:

هي مستحلبات زيت في الماء (قابلة للغسل، كريمات إزالة مستحضرات التجميل)، أو ماء في الزيت. ويحصل التأثير المبرد عندما يتبخر الماء في كلا النوعين.

كريمات زيت في الماء: مثل الكريم المائي، تختلط بالمفرزات المصلية، وهي مفيدة بوصفعا سواغات للأدوية المنحلة بالماء. قد تحتوي على عوامل مرطبة (تخفض التوتر السطحي)، ويمكن أن يضاف إليها مواد متنوعة أخرى، مثل الكالامين والزنك.

كريمات الماء في الزيت: مثل الكريم الزيتي وكريم الزنك، تسلك كزيوت لكونها لا تختلط بالمفرزات المصلية، لكن ميزتها الرئيسة عن المراهم هي أن محتواها المائي يجعلها أسهل انتشاراً، وتعطي تأثيراً تجميلياً أفضل. وهي تعمل مزلقات ومرطبات، ويمكن استعمالها على المناطق المشعرة. ويمكن أن تستعمل سواغات للأدوية المنحلة بالدسم. والكريمات- لكونها أقل إغلاقاً وترطيباً للطبقة المتقرنة- ليست فعالة مثل المراهم من جهة حمل الأدوية وتوزيعها.

٣- المراهم Ointments:

هي أكثر ثخناً وشحماً من الكريمات. وبعضها محب للدسم والماء بآن معاً؛ هذا يعني أنها عند الإغلاق تسهل ترطيب الجلد، لكنها تبقى أيضاً قابلة للمزج بالماء. وتتألف أسس المرهم الأخرى من الليبيدات بكثرة. ولأنها تمنع فقد الماء فهي تملك تأثيراً مرطباً للجلد، وتستعمل في حالات الجفاف المزمن. وتحتوي المراهم على كميات أقل من المواد الحافظة، وتكون أقل ميلاً للتحسيس. ولها نوعان رئيسان:

- المراهم المنحلة بالماء: تضم مزيجاً من الماكروغورل والبولي إيثيلين غليكول، ويمكن أن يتغير قوامها وتناسقها بسهولة. وهي سهلة الغسل، وتستعمل في ضمادات الحروق، ومزلقاً وسواغاً يسهل مرور الأدوية إلى الجلد، مثل الهيدروكورتيزون. وتصنع المراهم المستحلِبة من الشمع (كحول السيتوستيريل وسلفات لوريل الصوديوم) والبارافينات. والكريم المائي هو مستحلَب زيت- في-ماء لمرهم مستحلِب.

- المراهم غير المستحلِبة: لا تختلط بالماء. وهي تلتصق بالجلد لتمنع التبخر وفقد الحرارة، هذا يعني أنه يمكن عدّها شكلاً من ضمادات الإغلاق (تزيد الامتصاص الجهازي للمحتويات الفعالة)، وقد يحدث تعطن الجلد. والمراهم غير المستحلِبة مفيدة في الحالات الجافة والوسفية المزمنة، مثل الأكزيمة التأتبية، وسواغات. وهي غير مناسبة في حال وجود نتح واضح. وهي صعبة الإزالة إلا بالزيت أو المنظفات، وهي غير مناسبة في بعض المناطق خاصة الجلد المشعر (تسبب تشابكاً واضطراباً). يحتوي مرهم البارافين على شمع النحل وبارافينات وكحول السيتوستيريل.

٤- الكولوديونات والهلامات Collodions and gels:

الكولوديونات: مستحضرات عامل مثخّن مثل نترات السّلولوز (بيروكسيلين) منحلة في مذيب عضوي. يتبخر المذيب بسرعة ويستعمل الفلم المرن المتبقي ليمسك الدواء مثل حمض الساليسيليك، ليبقى بتماس مع الجلد. وهي مخرشة وقابلة للاشتعال، وتستعمل لعلاج مساحات صغيرة من الجلد فقط.

الهلامات: محاليل أو معلقات غروانية نصف-صلبة تستعمل سواغات للأدوية. وهي مفيدة أحياناً لعلاج فروة الرأس.

٥- المعاجين Pastes:

مراهم جامدة، نصف مغلقة، تحتوي بودرة غير منحلة بالماء، مثالها: عجينة الزنك، وهي شديدة الالتصاق، مفيدة جداً لعلاج آفات محدودة من دون أن تنتشر المحتويات الفعالة للجلد المجاور. ومحتواها من البودرة يجعلها قادرة على امتصاص كميات معتدلة من المفرزات. ويمكن أن تستعمل سواغات، مثل عجينة قطران الفحم: عجينة زنك مع قطران الفحم بنسبة 7,5 ٪. وتستعمل عجينة «لاسار» Lassar Paste سواغاً للدايثرانول Dithranol في علاج لويحات الصدف المعزولة جيداً.

٦- المستحضرات الصلبة:

مثل المسحوقات (البودرات)، مثال: نشاء الزنك والتالك، يمكنها أن تبرد عن طريق زيادة مساحة السطح الفعال للجلد، وتنقص الاحتكاك بين سطوح الجلد عن طريق تأثيرها المزلق. ومع أنها تمتص جيداً فإنها تسبب قشوراً إذا طبقت على آفات نازة. وقد تستعمل وحدها أو سواغاً خاصاً لقاتلات الفطور مثلاً.

ثانياً- المطريات ومستحضرات الحاجز Emollients and barrier preparations:

ترطب الجلد وتنعم الحالات الوسفية. يجب تطبيقها بشكل متكرر؛ لأن مدة تأثيرها قصيرة. يوجد مستحضرات عديدة؛ لكن الكريم المائي فعال عندما يستعمل بديلاً للصابون، إضافة إلى استعماله سواغاً. ويمكن إضافة مواد أخرى عديدة إلى المطريات، مثل المانتول والكافور بسبب تأثيرهما ضد الحكة، والزنك وثاني أكسيد التيتانيوم بسبب تأثيرهما المقبض.

المستحضرات الحاجزة: تستعمل أنواع عديدة منها في الطب والمنزل من أجل تخفيف التهاب الجلد. تعتمد على مواد طاردة للماء، مثل السليكون (كريم دايميثيكون)، وعلى الصوابين، وعلى المواد التي تشكل طبقة كتيمة (تيتانيوم، زنك، كالامين). والمستحضرات الحاجزة مفيدة في حماية الجلد من المفرزات (مفاغرات، طفح حفاظات الأطفال)، لكنها غير فعالة عندما تستعمل في حالات العمل الصناعي. وفي الحقيقة يمكن للخصائص التخريشية لبعض الكريمات الحاجزة أن تسرع اختراق المواد المؤذية للجلد. إن استعمال مرطب بعد العمل يكون أكثر فاعلية. بخاخات السليكون ومواد الإغلاق، مثل الضمادات المائية الغروانية فعالة في الوقاية من قرحات الضغط وفي علاجها.

كريمات (مستحضرات الإخفاء) تستعمل لإخفاء العلامات غير المرغوب فيها، وهي مرغوبة جداً من قبل المرضى، وهي تتألف من أكسيد التيتانيوم ضمن مرهم أساس مع تلوين مناسب للمكان والمريض.

ثالثاً- المسكنات الموضعية:

المبيغات هي مخرشات تحرض النهايات العصبية في الجلد السليم من أجل تسكين الألم في الجلد (مثل الألم بعد الهربيس)، أو الأحشاء أو العضلات المعصبة بالجذر العصبي نفسه. وكلها تسبب التهاب الجلد فيصبح محمراً، ومن هنا جاءت تسميتها بالمبيغات. أفضل مضادات التخريش هي العوامل الفيزيائية وخاصة الحرارة. واستعملت عدة مركبات لهذا الغرض، والمستحضرات المناسبة تحتوي على الساليسيلات والنيكوتينات والمنتول والكافور والكابسايسين. ويمكن لهذه الأدوية أن تفعل قنوات الكاتيون النوعية (TRP) المسؤولة عن استقبال الحس في الجلد. إن مستقبلات الحرارة المعتدلة TRPV1 حساسة للكابسايسين وللحرارة المعتدلة (٤٢-٥٢o)، على حين المستقبلات TRPM8 تكون حساسة خاصة للحرارة تحت (٢٦o)، وللمنتول.

مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية الموضعية: يمكن أن تستعمل لعلاج الألم العضلي الهيكلي.

المخدرات الموضعية: يتوفر الليدوكائين والبريلوكائين على شكل هلامة ومرهم وبخاخ ليسبب حصاراً عكوساً للنقل العصبي على طول أعصاب الجلد، ويحمل كل من البنزوكائين والأميثوكائين (تيتراكائين) خطراً تحسسياً عالياً.

بخاخات الإرذاذ الطيارة: محبوبة من قبل الرياضيين، تسبب زوال الألم بوساطة التبريد، وبتأثير الدواء الغفل placebo.

رابعاً- مضادات الحكة:

إن آليات الحكة مركزية ومحيطية معاً. والحكة (المحرضة بالهيستامين على الأقل) ليست شكلاً خفيفاً من الألم. وإن حقن الهيستامين في الجلد يحرض مجموعة خاصة من الألياف C تختلف عن تلك التي تنقل الألم. في الجملة العصبية المركزية تتحرر ببتيدات مورفينية داخلية المنشأ (يمكن للنالوكسون المثبط المورفيني أن يوقف بعض حالات الحكة المعندة). ويبدو أن إشارات الحكة Signal تكون تحت تثبيط قوي من الألم. إذا نقص الألم بعد حقن الهيستامين بوساطة المورفينات عندها تظهر الحكة، وإذا زال الألم بالليدوكائين يزداد الإحساس بالحكة. قد يؤدي الالتهاب المزمن في الجلد إلى تحسس محيطي ومركزي، ويؤدي إلى أن يُفسر التحريض اللاحاك على أنه حكة. وإن تحرر الهيستامين والأدوية التلقائية الأخرى في الجلد يساهم أيضاً، وقد يكون مسؤولاً عن معظم الحكة في التفاعلات الأرجية الشروية. وإن تحرر الهيستامين بوساطة أملاح الصفراء يمكن أن يفسر بعض- وليس كل- الحكة في اليرقان الانسدادي. ويبدو أن هناك وسائط كيميائية أخرى تتداخل، مثل السيروتونين ومستقلبات البروجسترون وأشباه المورفين Opioids داخلية المنشأ.

- الحكة المعممة: في حال عدم وجود جلاد أولي من المهم البحث عن سبب مستبطن للحكة، مثل عوز الحديد أو قصور الكبد أو الكلية أو اللمفومة، لكن تبقى حالات مجهولة السبب. وتستعمل مضادات الهيستامين (مستقبلات H1) ولاسيما كلورفينامين والهيدروكسيزين Hydroxyzine فموياً؛ من أجل تأثيرها المهدئ والحال للقلق (عدا الشرى)، ويجب ألا تطبق موضعياً مدة طويلة بسبب خطر الأرجية. وفي حال الحكة الشديدة يمكن أن يساعد أيضاً مضاد اكتئاب مهدئ.

يمكن أن تتحسن حكة اليرقان الانسدادي باستعمال الكوليسترامين (تبادل الإنيون)، أو بوضع مفجر أنفي صفراوي، أو معالجة ضوئية بـ UVB. ويقدم النالتريكسون Naltrexone تحسناً قصير الأمد من الحكة المرافقة للديال الدموي.

- الحكة الموضعة: يبدو أن الحك أو التدليك RUB يعطي شعوراً بالارتياح عن طريق قلب الحكة المستمرة غير المحتملة إلى ألم أكثر احتمالاً. ويمكن أن تنشأ دارة معيبة؛ إذ يسبب الحك خدشات، والخدش يسبب آفات مخموجة تسبب الحكة، مثل الأكال العقيدي. وقد يكون مفيداً أن تغطى الآفات أو تضمد لمنع أي خدش أو تدليك إضافي. ويمكن أن تستعمل عدة حقنات ضمن الآفات من التريأمسينولون والثاليدوميد في الحالات المعندة من الأكال العقيدي. وتستعمل المستحضرات الستيروئيدية الموضعية لعلاج الحكة الناجمة عن سبب التهابي مستبطن، مثل الأكزيمة. ويعد التطبيق المبرد للمنتول ٠.٥- ٢٪ في كريم مائي مضاد حكة مؤقتاً. الكالامين والمواد القابضة Astringent (أسيتات الألمنيوم، حمض التانيك) قد تساعد. المخدرات الموضعية لا تقدم أي حل طويل الأمد، ويفضل تجنبها؛ لأنها تسبب حساسية في الجلد. ويمكن للدوكسيبين Doxepin الموضعي أن يفيد في الحكة الموضعة، لكن استعماله الواسع يسبب النعاس، وقد يسبب إكزيمة تماس أرجي.

- الحكة الشرجية: تدبيرها يكون بالتحري عن الأسباب المستبطنة، مثل البواسير والطفيليات والنظافة. ويمكن أن تستعمل لمدة قصيرة المرطبات، مثل الغسيل بكريم مائي وستيروئيد خفيف مع معقم ومضاد فطري وذلك لعلاج أي أكزيمة حادة أو خمج ثانوي. وبعض الحالات تكون شكلاً من التهاب الجلد العصبي، ويمكن أن يفيد فيها مضاد هيستامين حال للقلق، مثل Hydroxyzine، أو جرعة خفيفة من مضاد اكتئاب، مثل الدوكسيبين والميرتازابين Mirtazapine. ويجب الانتباه لحساسية التماس الثانوية مثلما يحدث مع المخدرات الموضعية.

خامساً- الستيروئيدات:

آلية عملها: تثبط الالتهاب، خاصة عند وجود عامل أرجي، وتنقص الأجوبة المناعية. وهي مضادة للانقسام فتثبط تكاثر الخلايا الكيراتينية وأرومات الليف واللمفاويات (مفيدة في الصدفية لكنها تسبب ترقق الجلد أيضاً). وهي مقبضة وعائية؛ لذلك تنقص الخلايا الالتهابية والعوامل الخلطية في منطقة الالتهاب، هذا الفعل (التأثير المبيض على جلد الإنسان) استعمل لقياس فعالية الستيروئيدات الموضعية. ويجب أن يكون السواغ مناسباً للحالة المراد علاجها: مرهم للحالات الجافة الوسفية، وكريم للأكزيمة النازة.

الاستعمالات: يجب أن تعد الستيروئيدات علاجاً عرضياً، وأحياناً شافياً، لكن ليس وقائياً. ويجب أن يعطى الستيروئيد القوي مدة قصيرة، ثم يخفض غندما يسمح الجواب العلاجي. والستيروئيدات مفيدة أكثر للاضطرابات الأكزيميائية (تأتبية، قرصية، تماس). والشكل المائي منها مفيد خاصة لصدفية الثنيات (حيث العلاجات الأخرى تكون مخرشة جداً). ويحتفظ بالستيروئيدات القوية جداً للجلادات المعندة مثل الحزاز المسطح والبسيط والأكال العقيدي والذئبة الحمامية القرصية. ويجب الاقتصاد في تطبيق الستيروئيدات الموضعية. إن «وحدة رأس الإصبع» مرشد مفيد للمرضى المثقفين (انظر الجدول١). وإن صعوبة العلاج الجهازي بالستيروئيدات وأخطاره أمر كافٍ لحصرها في الحالات الشديدة (مثل الفقاع والتهاب الجلد التقشيري المعمم) التي لا تستجيب للعلاجات الأخرى.

الخيارات: تصنف الستيروئيدات الموضعية بحسب نوعها وقوتها. تحسب قوتها بحسب مقدار التقبض الوعائي الذي تسببه ودرجة تثبيطها للالتهاب. ويعتمد اختيار المستحضر على كلٍ من المرض والمكان المراد علاجه. تستعمل الستيروئيدات القوية عادة للحزاز المسطح والذئبة الحمامية القرصية، والمستحضرات الأضعف (هيدروكورتيزون ٠,٥–٢,٥٪) تكون مناسبة للأكزيمة وللوجه وللأطفال. وفي حال وجود خمج يمكن إضافة مضاد ميكروبات، مثل حمض الفوسيديك أو كلوتريمازول Clotrimazole، وعندما يتم التخلص من الخمج يمكن المتابعة بالستيروئيد وحده.

يستعمل الحقن ضمن الآفات أحياناً ليقدم تركيزاً عالياً موضعياً من دون تأثيرات جهازية في الجلادات المزمنة، مثل الحزاز المسطح الضخامي والذئبة الحمامية القرصية.

التأثيرات الضارة: عندما تستعمل الستيروئيدات الموضعية بحذر تكون فعالة وآمنة. وتميل التأثيرات الضارة للحدوث عند استعمال الأصناف القوية أو القوية جداً.

الاستعمال قصير الأمد: يمكن أن ينتشر الخمج.

الاستعمال طويل الأمد: قد يحدث ضمور الجلد خلال شهر، وقد يتراجع في بعض الحالات. ويعكس فقد النسيج الضام، الذي يسبب أيضاً خطوط التمدد (غير عكوسة) التي تحدث في الأماكن التي يكون فيها الاختراق الأدمي عالياً (الوجه، الإبط).

التأثيرات الأخرى: شعرانية موضعية، التهاب الجلد حول الفم (خاصة لدى الشابات)، الذي يستجيب عادة لإيقاف الستيروئيد، وقد يتحسن باستعمال التتراسيكلين فموياً مدة ٤-٦ أسابيع، نقص التصبغ الموضعي، العدّ وحيد الشكل موضعياً. يجب عدم استعمال الستيروئيدات القوية على الوجه إلا للضرورة القصوى. ويمكن أن يسبب الامتصاص الجلدي كل التأثيرات الضارة للستيروئيدات الجهازية. وتستقلب بروبيونات فلوتيكازون Fluticasone وفيروات موميتازون Mometasone بسرعة بعد الامتصاص الجلدي؛ مما يقلل خطر السمية الجهازية. ويحدث تثبيط المحور النخامي- الوطائي بسرعة عند الاستعمال المفرط للستيروئيدات القوية جداً، وعندما تعالج ٢٠٪ من مساحة الجسم بالضمادات المغلقة بالستيروئيدات الخفيفة.

المضاعفات الأخرى للضمادات المغلقة: الأخماج (جرثومية، فطرية)، وكذلك ضربة الحرارة عندما تكون مساحات واسعة مغلقة. وإن استعمال كريمات مضادات الفطور الحاوية هيدروكورتيزون لعلاج الفطور المهبلية قد يسبب خمجاً بولياً، وقد يوحي إلى تشخيص متلازمة كوشينغ خطأ. وتطبيقها على الجفون قد يؤدي إلى دخولها للعين وتسبب الزرق. ويمكن أن تحدث هجمة للمرض إذا أوقف الستيروئيد فجأة، وهذا يقود المريض إلى إعادة تطبيق الدواء، وبالتالي يدخل في دائرة معيبة.

الأرج: قد تسبب الستيروئيدات وخاصة الهيدروكورتيزون والبيدوسونايد Budesonide، أو محتويات المستحضر الأخرى أكزيمة تماس أرجية. ويجب التفكير في هذا الاحتمال عندما تخفق التوقعات العلاجية، مثل أكزيمة الدوالي.

سادساً- الواقيات الشمسية sunscreens (الحرق الشمسي والحساسية الضوئية) photsensivity:

الأشعة فوق البنفسجية UV: يقسم مجال UV ٤٠٠) - ٢٠٠ نانو) إلى UVC, UVB, UVA. لاتصل الأمواج الأقصر من ٢٩٠ نانو إلى سطح الأرض لأنها تمتص من قبل طبقة الأوزون. يسمى المجال ٢٠٠ – ٢٨٠ بـ UVC أو الأشعة القاتلة للجراثيم، وهي تمتص بشدة من قبل الدنا، وبالتالي يمكن أن تكون قاتلة للخلايا الحية في البشرة أو للجراثيم. ويجب الحذر من تعرض العينين والجلد لها بسبب خطر التهاب القرنية والطفرة. ويعرف المجال ٢٨٠ – ٣٢٠ نانو بـ UVB أو طيف الحرق الشمسي، وهي الأمواج الأكثر فاعلية حيوياً. وتقوم معظم الواقيات الشمسية بعكس هذه الأمواج أو امتصاصها بفاعلية، ويعتمد عامل الحماية الشمسية SPF على الاختبار ضد هذه الأمواج. وإن طول الموجة ٢٩٧ نانو أكثر تحميراً بـ ١٠٠ مرة من الموجة ٣١٣ نانو، وأكثر فاعلية في إحداث أذى الدنا والتسرطن الضوئي. والقسم الثالث هو UVA (٣٢٠-٤٠٠ نانو): تؤذي الكولاجين وتسهم في تسرطن الجلد والحساسية الضوئية.

حماية الجلد: تتم حماية الجلد من الأشعة فوق البنفسجية بوساطة:

- الواقيات الشمسية الماصة: تمتص هذه المواد UVB وVA عند سطح الجلد (وهي أكثر فاعلية عادة تجاه UVB).

تُؤمَن الحماية من UVB بوساطة حمض أمينوبنزوئيك والأمينوبنزوات padimate-o والسينامات Cinnamates والساليسيلات والكافور.

أما الحماية من UVA فتؤمن بوساطة البنزوفينون (ميكزينون، أوكسيبنزون)، دايبنزويل ميثان.

- الواقيات الشمسية العاكسة: تعمل المعادن اللاعضوية غير الشفافة مثل ثنائي أكسيد التيتانيوم وأكسيد الزنك والكالامين حاجزاً فيزيائياً ضد UVB وUVA (خاصة أكسيد الزنك). تعد من الناحية الجمالية غير جذابة، لكن المستحضرات الصُغرية Micronized الحديثة مقبولة أكثر. وبما أنها قادرة على الحماية من الأشعة المرئية فهي مفيدة خاصة في اضطرابات الحساسية الضوئية، مثل البورفيريا. تقاس قوة الواقيات الشمسية وفق مشعر يسمى «عامل الحماية الشمسية SPF»، مرتبط بـ UVB (لأن قياس UVA أكثر صعوبة). وتعني درجة ١٠ SPF أن جرعة UVB التي تسبب حمامى في الجلد المحمي يجب أن تكون ١٠ أضعاف تلك التي تسبب حمامى في الجلد غير المحمي. ويجب أن يفسر مشعر SPF تقريبياً؛ لأن استعمال المستهلك يكون أكثر عشوائية، والكميات المطبقة في الواقع تكون مختلفة عادة. وإن استعمال الفيتامينات ومضادات الأكسدة وإنزيمات إصلاح الدنا في الواقيات الشمسية غير مثبتة الفائدة.

يجب أن توفر الواقيات الشمسية الحماية ضد UVB و UVA معاً. وفي بعض المستحضرات تشارك المركبات الماصة والعاكسة معاً. وإن قابلية غسل المستحضر (التعرق والسباحة) مرتبطة بالفاعلية وتكرار التطبيق. وبعضها يخترق الطبقة المتقرنة (باديمات- Q)، وتستمر فاعليتها أكثر من غيرها.

الاستعمالات: لا تعد الواقيات الشمسية بديلاً عن الملابس الحاجزة للضوء، والامتناع عن التعرض للشمس (خاصة خلال الذروة). ويبدو أن التطبيق اليومي للواقيات يحمي أكثر من التطبيق المتقطع. والاستعمال النظامي ينقص نسبة حدوث سرطانة الجلد، وتفيد الواقيات الذين لديهم حساسية ضوئية من الأدوية أو مرضية، يعني الجلادات الضوئية، مثل الطفح الضيائي عديد الأشكال والبرفيرية الجلدية والذئبة الحمامية. ويعالج الحرق الشمسي الخفيف عادة بدهان مثل دهان الكالامين الزيتي. وتفيد في الحالات الشديدة الستيروئيدات الموضعية ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية، مثل الأندوميتاسين إذا أعطيت باكراً عن طريق تثبيط تشكل البروستاغلاندين.

الحساسية الضوئية الدوائية:drug photosensivity

التفاعلات السمية الضوئيةphoto toxicity : ترتبط بجرعة كل من الدواء والإشعاع، ومن المحتمل أن تحدث عند أي شخص إذا وصلت إلى العتبة المطلوبة، ولا تحتاج إلى تعرض مسبق أو إلى مشاركة الجهاز المناعي. كلما زاد تصبغ الجلد قل احتمال إصابته. قد تسبب الأدوية تفاعلات سمية ضوئية أو أرجية ضوئية أو حزازانية أو بورفيرية كاذبة، أو توسع شعيرات ذا توزع ضوئي. في معظم الحالات يكون مطلق الزناد الأشعة فوق البنفسجية A. تظهر التفاعلات بعد التعرض بساعات أو بأيام، من الأدوية المتهمة: التتراسكلينات (خاصة الديميكلوسيكلين) والأميودارون ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية والتريميثوبريم والفينوثيازين والكينيدين. قد يتظاهر التفاعل على شكل حرق فوري بأشعة الشمس (أميودارون، كلوربرومازين)، أو حرق شمسي شديد (فلوروكينولونات، كلوبرومازين، أميودارون، المدرات الثيازيدية، الكينين، التتراسكلين). قد تتضاعف التفاعلات بفرط تصبغ قد يستمر أشهراً. قد تشمل المعالجة إنقاص الجرعة والحماية الضوئية.

التفاعلات الأرجية الضوئيةphoto allergy : أكزيمية حاكة، تظهر بعد التعرض للدواء بأسابيع أو أشهر، ويساهم فيها الجهاز المناعي. في حالة الأرج للأدوية الجهازية نادراً ما يكون اختبار الرقعة الضوئي إيجابياً، وقيمته السريرية محدودة، لا تكون التفاعلات الأرجية مرتبطة بالجرعة. قد تستمر الحساسية الضوئية سنوات- في كلا النوعين- بعد إيقاف الدواء. تحدث الحساسية الضوئية للأميودارون لدى ٧٥٪ من المعالجين بعد جرعة تراكمية مقدارها ٤٠غ. قد يحدث حس وخز وحرق بعد ٣٠ دقيقة من التعرض للشمس، قد يكون مرتبطاً بالجرعة، وقد يتحسن بإنقاص الجرعة، ولا يشاهد تقشر تالٍ. والمرضى الذين يستمر التحسس لديهم بعد إيقاف الدواء قد يتحسنون بالأشعة فوق البنفسجية ضيقة الحزمة NB-UVB. كثيراً ما ترافق مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية (خاصة البيروكسيكام) الحساسية الضوئية. والاندفاع المميز هو طفح حويصلي على ظهر اليدين، يرافقه أحياناً نمط خلل تعرقي على الأوجه الجانبية للأصابع، وأحياناً على الراحتين. وقد يؤدي التعرض الموضعي للكيتوبروفين إلى التهاب جلد تماسي أرجي ضوئي. قد يؤدي تلوث الأغراض الشخصية إلى استمرار الأرج على الرغم من إيقاف الدواء. قد ترافق الصادات السلفوناميدية وخافضات السكر المرتبطة بها ومدرات السلفونيل يوريا تفاعلات حساسية ضوئية، قد تتصالب بعضها مع بعض، قد يتحمل المرضى أحد هذه الأدوية، لكن عندما يضاف آخر من هذه الزمرة نفسها تحدث الحساسية الضوئية. النمط النموذجي هو حمامى مع وسوف، وتحزز وفرط تصبغ في الحالات المزمنة. ترافق الفلوروكينولونات حساسية ضوئية شائعة، والسبارفلوكساسين هو أكثرها تحسيساً، أما الإينوكساسين والسيبروفلوكساسين والسيتافلوكساسين فهي محسسة خفيفة، أما ليفوفلوكساسين فنادراً ما يحسس. سجلت تفاعلات حزازانية ذات توزع ضوئي، أكثرها شيوعاً المدرات الثيازيدية ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية والكينيدين والكلوبيدوغريل ثنائي السلفات والدلتيازيم على شكل لويحات ولطخات حمامية، قد يحدث فرط تصبغ يستمر أشهراً خاصة لدى داكني البشرة، وخاصة في حالة الدلتيازيم. توسع الشعيرات ذو التوزع الضوئي يكون مضاعفة نادرة لحاصرات قناة الكلسيوم (نيفيديبين، أملودبين، فيلودبين)، والطيف الفاعل هو UVA. سجلت حالات ناجمة عن السيفوتاكسيم.

الحماية الجهازيةsystemic protection : يجب أن تعتمد عندما تخفق التدابير الموضعية. يمكن لمضادات الملاريا، مثل هيدروكسيكلوروكين أن تكون فعالة لمدة قصيرة في الطفح الضيائي عديد الأشكال، والذئبة الحمامية الجلدية. البسورالين، مثل ميثوكسالين Methoxalen يستعمل لتحريض تفاعل ضوئي كيميائي في الجلد. بعد إعطائه موضعياً أو جهازياً ثم التعرض لـ UVA يحدث تفاعل حمامي يصل إلى أعمق من حرق الشمس العادي، وقد يصل إلى حده الأعظمي بعد ٤٨ ساعة (الحرق الشمسي ١٢–٢٤ ساعة). تتحرض الخلايا الميلانينية ويحدث التصبغ خلال الأسبوع التالي. وتستعمل هذه الطريقة لعلاج البهاق لدى السود. وفي حال وجود UVA يتفاعل البسورالين مع الدنا ويثبط تصنيعه. وتستعمل البورالين إضافة إلى UVA (PUVA) خاصة لعلاج الصدفية الشديدة واللمفومة الجلدية. والتفاعلات الضارة الشديدة يمكن أن تحدث بعد البوفا، مثل الحرق الشمسي وزيادة خطر سرطان الجلد والأعضاء التناسلية الذكرية والساد وتسريع تشيخ الجلد. هذا العلاج يستعمل من قبل الاختصاصيين فقط.

التعرض المزمن لأشعة الشمس يحرض التجاعيد والاصفرار بسبب التبدلات في النسيج الضام. تستعمل الريتنوئيدات Retinoids الموضعية بكثرة لمحاولة عكس هذه التبدلات النسيجية. ويجب الحذر من الأدوية التي تدبغ الجلد (alph-MSH)؛ لأنه يمكنها مضاعفة الصورة السريرية للمرضى المصابين بتبدلات في الخيلان واحتمال الميلانومة.

مركبات متفرقة:

- حالات الكيراتين: تستعمل لتحطيم النسيج غير المرغوب فيه، مثل الثآليل والأثفان. ويجب الانتباه حتى لا تسبب تقرحات. تتضمن حمض الخل الثلاثي وحمض الساليسيليك وغيرهما. الريزورسينول Resorcinol والكبريت حالّان خفيفان يستعملان في العد. ويمكن لحمض الساليسيليك أن يقوي مفعول الستيروئيد الموضعي في اضطرابات فرط التقرن.

- القطران TARS: معقم خفيف ومضاد حكة، ويثبط التقرن. وهو آمن بالتراكيز المنخفضة، ويستعمل في الصدفية. تحدث الحساسية الضوئية، ومشاركته مع UVB طريقة فعالة جداً لعلاج الصدفية المنتشرة.

- إيكتامول Echthammol: مستحضر فيه كبريت وقطران، تأثيره أضعف من قطران الفحم.

- أكسيد الزنك: له مفعول مقبض خفيف وحاجز وإغلاق. الكالامين يحوي كاربونات الزنك وأكسيد الحديد، مقبض خفيف، يستعمل على شكل بودرة ودهن زيتي ودهن رجاج Ichthyosis.

- البولة: تستعمل موضعياً لتساعد على ترطيب الجلد، مثال: السماك.

- طاردات الحشرات: مثل البعوض والقراد والقمال، يستعمل داي ايثيل تولياميد DEET وداي ميثيل فثالات Dimethyl phthalate. تطبق على الجلد، وتطرد الحشرات عن طريق التبخر. يجب أن تطبق على كامل الجلد المكشوف. مدة تأثيرها تعتمد على سرعة تبخرها (بحسب الجلد وحرارة البيئة)، وبحسب الغسل (التعرق، المطر) وبحسب الفعالية الفيزيائية.

- بنزوات البنزيل: يمكن أن يستعمل على الملابس، ويقاوم غسلة واحدة أو غسلتين.

التفاعلات الدوائية الجلدية Cutaneous Drug Reactions:

إن مضاعفات المعالجة الدوائية هي سبب رئيس للمراضة، ولها نصيب في وفيات المرضى. تراوح بين طفوح مزعجة وأمراض مهددة للحياة. تكون محصورة في الجلد، أو جزءاً من تفاعل عام، مثل متلازمات فرط الحساسية الدوائية أو نخر البشرة السمي (الجدول ٤).

الوبائيات:

نسبة الشيوع ٣٪ بين مرضى المشافي. الصادات مسؤولة عن ٧٪. نسبة الطفوح الجلدية ١٤٪ من مجمل التفاعلات الدوائية الضارة لدى مرضى المشافي. تشكل الحمامات البسيطة (٧٥–٩٥٪)، والشرى (٥–٦٪). إصابة الإناث أكبر بـ ١,٥ مرة، إلا لدى الأطفال تحت عمر ٣ سنوات، إذ تزداد إصابة الذكور.

السببيات:

يجب البحث عن القصة الدوائية المفصلة بما فيها الأدوية المتناولة من دون وصفة طبية، والمستحضرات العشبية والشعبية، والسؤال عن الأدوية المتناولة خلال الأسابيع الستة السابقة، والأدوية التي تؤخذ بشكل متقطع.

الإمراض:

إن العوامل البنيوية تؤثر في خطر حدوث الطفح الجلدي بما في ذلك التنوعات في إنزيمات استقلاب الدواء ومستضدات الكريات البيض الإنسانية (HLA) المرافقة. ويبدو أن المؤستلات acetylators البطيئة لبعض الأدوية هي سبب زيادة حدوث التفاعلات الدوائية الضارة. وإن عودة ظهور بعض التفاعلات سريعاً عند إعادة التعرض للدواء يقترح بشدة وجود ذاكرة مناعية. وفي بعض الحالات قد تنجم الاندفاعات الدوائية عن تأثيرات دوائية عادية للدواء (مثلاً يزداد الشرى سوءاً بإعطاء الأسبرين أو حاصرات بيتا). وقد تكون التفاعلات مناعية، مرتكزة على جواب مناعي من المريض على الدواء أو مستقلبه، ومثال ذلك أضداد IgE التي تسبب الشرى. وفي حالة متلازمات فرط الحساسية للسلفون أميد ومضادات الاختلاج قد ترتبط مستقلبات تفاعلية وسمية محتملة ببروتينات وتحرض تفاعلاً مناعياً. ويبدي أفراد عائلة المصابين بمتلازمة فرط الحساسية حساسيات مماثلة لمستقلبات الدواء السمية، وهذه الظاهرة مرتبطة بنميطات HLA. يضاف إلى ذلك أن الحالة المناعية للمريض، والوضع السريري قد يؤثران في نسبة التفاعلات الضارة، مثال ذلك: زيادة نسبة التفاعلات الدوائية لدى مرضى الإيدز. وقد تبدل الأخماج الفيروسية الفعالة والاستعمال المتزامن للأدوية تواتر الطفوح الدوائية. وكذلك يفعل التفاعل الدوائي– الدوائي. لا تسبب كل الأدوية تفاعلات بالنسبة نفسها. وتسبب الأمينوبنسيلينات اندفاعات بنسبة ٥٪ من المتعرضين، في حين نسبة التفاعل للديجوكسين والليدوكائين والبردنيزون والكودئين والأسيت أمينوفين أقل من ٠,١٪. وفي بعض أنماط التفاعل قد تكون جرعة الدواء عاملاً في خطر إحداث الاندفاع الدوائي. يحدد خطر حدوث اندفاعٍ دوائي ما جزئياً بالعوامل المذكورة أعلاه: العمر والجنس والجرعة وطبيعة الدواء نفسه. يضاف إلى ذلك أن الوضع المناعي للمريض وتكوينه الوراثي يحددان بقوة خطر إحداث بعض الاندفاعات الدوائية. مثلاً ازدادت ازدياداً مثيراً نسبة التفاعلات الطفحية لبعض الصادات لدى المرضى المصابين بخمج HIV وخمج فيروس أبشتاين–بار EBV، وترافقت متلازمات فرط الحساسية للعديد من الأصناف الدوائية مع إعادة تفعيل الأخماج الفيروسية الكامنة، مثل فيروس الهربس الإنساني HHV-6، EBV وCMV. إضافة إلى أن حالة الجهاز المناعي تحدد طيفاً من خلل الوظيفة المناعية يزداد فيه خطر حدوث التفاعلات الدوائية. وترافق بعض متلازمات فرط الحساسية اختلافات وراثية في مقدرة المريض على استقلاب دواء خاص أو مستقلب سمي للدواء. وهكذا فإن الاندفاعات الدوائية ليست أرجاً دوائياً بسيطاً فحسب، بل نتيجةً لتبدلات في استقلاب الدواء والحالة المناعية والمرض الفيروسي المرافق والبنية الكيميائية للدواء ذاته وجرعته.

سريرياً:

قد تكون الطفوح حصوية الشكل (الأكثر مشاهدة)، أو شروية أو حمامية أو وسفية أو بثرية أو فقاعية. كما قد ترافقها حكة واضطراب بالحس. ويجب التفكير بالتفاعل الدوائي عند أي مريض يتناول أدوية ويظهر لديه فجأة اندفاعات جلدية متناظرة. إن المعرفة المباشرة للدواء المسؤول، وإيقاف تناوله يساعد على تقليل تأثيره السمي.

- الطفوح الشروية: انتبارات حمراء حاكة ذات أحجام مختلفة، وتظهر بعد فترة قصيرة من بدء المعالجة، وتتراجع بسرعة بعد إيقاف الدواء. وقد تتظاهر على شكل وذمة وعائية، او تفاعل تأقي مرافق مع تشنج قصبي أو حنجري أو هبوط الضغط. وللوقاية من خطره قبل التصوير بالمواد الظليلة يمكن استعمال مواد ظليلة ضعيفة الحلولية مع مضادات الهيستامين والستيروئيدات الجهازية والثيوفيلّين (لدى مرضى الربو). وأكثر ما يرافق الشرى المناعي البنسلّين وعائلة البيتالاكتام، إذ يترافق مع أضداد IgE موجهة للبنسلين أو لمستقلباته، ويوجد لدى المصابين بأرج البنسلين نسبة عالية للتحسس للسيفالوسبورينات ما عدا الجيل الثالث الذي لديه ميل أقل لإثارة التفاعل. أما البوبروبيون Bupropion الذي يستعمل للاكتئاب، ولإيقاف التدخين فقد يسبب الشرى الذي قد يرافقه التهاب الكبد والمتلازمة الشبيهة بداء المصل. والوذمة الوعائية مضاعفة معروفة لاستعمال مثبطات الإنزيم القالب للأنجيوتنسين ACE، وحاصرات الأنجوتنسين -٢. وخطر الإصابة عند السود يفوق البيض ٥ أضعاف.

- الوذمة الوعائية: تظهر بعد بدء العلاج بأسبوع، وقد يتأخر ذلك أشهراً. قد تحتاج الهجمات الشديدة للاستشفاء. ويذكر ربع المرضى سوابق وذمة وعائية، يبدو أنها مرتبطة بالجرعة؛ لأنها قد تزول عند خفض الجرعة، كل ذلك يقترح أنها قد تكون نتيجة للتأثير الدوائي العادي لمثبطات ACE. وعلى الرغم من أن هذا يعتمد على الجرعة فإن لدى مستعملي مثبطات ACE الذين يصابون بالهجمة الأولى خطراً مضاعفاً ١٠ مرات للإصابة بهجمة ثانية، والهجمات التالية قد تكون أشد. الأدوية المسببة: منتجات الدم، مثبطات الأنجيوتنسين، مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية.

التفاعل الشبيه بداء المصل Serum sikness like: مماثل سريرياً للتفاعلات في داء المصل، لكن من دون ترسب معقدات مناعية. إصابة الكلية نادرة. من الأدوية المسببة cefaclor الأكثر شيوعاً: minocycline, propranolol.

- البثار الطفحي المعمم الحاد: طفح حموي حاد، يرافقه اندفاع معمم حصبوي الشكل، وعدد من البثرات الصغيرة العقيمة وغير الجريبية. تحدث غالبية الحالات عند تناول دواء، خاصة الصادات، وغالباً في الأيام الأولى من بدء إعطائه. يكون السبب في بعض الحالات خمجاً فيروسياً، أو التعرض للزئبق أو الأشعة فوق البنفسجية. يتراجع تلقائياً وبسرعة. وتبقى الحرارة والبثرات مدة ٧-١٠ أيام، ثم يحدث توسف بضعة أيام. من الأدوية المسببة: الماكروليدات والبيتالاكتام، وعلى نحو أقل: allopurinol, acetaminophen, clindamycin, cyclins, carbamazepine.

- الاندفاعات الحويصلية الفقاعية: تماثل الفقاع أو نظير الفقاع أو الجلاد الخطي للغلوبولين المناعي A، أو الأكزيمة الهربسية أو الهربس الحملي أو الفقاعاني الندبي. تحتوي غالبية الأدوية المسببة على جذر ثيول Thiol group نذكر منها: D- thiomalate, thiamazole gold sodium , Penicillamine، أو تحتوي روابط ديسلفايد أو حلقات تحتوي على الكبريت تستقلب إلى تيول. يشبه الفقاع المحرض بالتيول الفقاع البثري والحمامي، على حين يشبه الفقاع الدوائي المحدث بأدوية لا تحتوي على التيول (aminphenazone,cephalosprine,heroin,hydantoin) كلاً من الفقاع الشائع والتنبتي، كما تشاهد إصابة الأغشية المخاطية في هذه الحالة. قد يكون الومضان المناعي المباشر وغير المباشر إيجابياً عند الأشخاص المصابين بالفقاع الدوائي. وتتراجع عادة الاندفاعات بعد إيقاف الدواء المسبب، لكن الفقاع الناجم عن تناول دي- بنسيلامين قد يأخذ أشهراً للتراجع بعد إيقاف الدواء، وقد يحتاج إلى المعالجة بالستيروئيدات القشرية.

- جلاد IgA الفقاعي الخطي: كثيراً ما يسببه استعمال الأدوية، خاصة الفانكوميسين. يبدأ خلال أسبوعين من بدء العلاج. سريرياً: فقاعات متوترة أو رخوة، حويصلات، حطاطات أو لويحات حمامية، حطاطات هدفية الشكل. قد تقلد انحلال البشرة النخري أو ستيفن-جونسون، لكن الإصابة المخاطية أقل شيوعاً، وإصابة الملتحمة غير شائعة. المعالجة بإيقاف الدواء المسبب، وإعطاء الدابسون ١٠٠-٢٠٠ مغ/ يومياً بحسب الحاجة.

- متلازمة ستيفن جونسون: الأدوية المسببة: مضادات الاختلاج والأسبرين/ مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية وAllopurinol, barbiturates, carbamezipine, ciprofloxacine, codeine,.diltiazem.

- تراكب متلازمة ستيفن جونسون وانحلال البشرة النخري: يشمل انحلال البشرة ١٠-٣٠٪ من مساحة الجلد.

- انحلال البشرة النخري السمي: تنجم غالبية الحالات عن الأدوية. خطر حدوثها عند الأشخاص إيجابي HIV أكثر بألف ضعف من عامة السكان. من الأدوية المسببة: مضادات الاختلاج والأسبرين ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية وAllopurinol, Isoniazide, Lansoprazole, Penicillins, Phenytoin.

- الاندفاع الدوائي الثابت: تحدث الآفات في المكان نفسه عند إعطاء الدواء المسبب، وهي تتألف من حطاطات حلقية بنفسجية وذمية تتراجع تاركة وراءها فرط تصبغ. تحدث الآفات بعد ٣٠ دقيقة إلى ٨ ساعات من تناول الدواء، والأماكن الأكثر إصابة هي اليدان والقدمان والمناطق التناسلية. الأدوية المسببة: مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية/ الأسبرين، ومضادات الاختلاج وAcetaminophen،Ampicillin، Barbiturates ،Benzodiazepines.

- نخر الجلد الناجم عن مضادات التخثر: يمكن لكل من الوارفارين والهيبارين تحريضه. نخر الوارفارين أكثر ما يصيب البدينات بعد سن الإياس، ويحدث بعد بدء العلاج بـ ٣-٥ أيام في مناطق الشحم الغزير، مثل الثدي والبطن والأليتين. نسبة الحدوث ١/١٠٠٠٠. تبدأ الآفات كلويحات حمراء مؤلمة ثم تتنخر، قد تتضاعف بالقساح (الإنعاظ المستمر المؤلم)، ويرافقه عوز البروتين C الوراثي أو المكتسب، ونادراً عوز البروتين S ومضاد الثرومبين III أو عامل ليدن ٥. لا تنكس دائماً إذا أعيد إعطاء الوارفارين بجرعة تدريجية. العلاج بإيقاف الوارفارين والبدء بالهيبارين. يستطيع البروتين C المنقى شفاء المتلازمة سريعاً، وكذلك يفعل بالقساح، أما إذا لم يعالج فقد يسبب الموت. وقد يسبب الهيبارين نخراً منتشراً أو موضعياً- سواء أعطي موضعياً أم وريدياً- على شكل لويحات حمراء ممضة ثم تتنخر بعد بدء العلاج بـ ٦-١٢ يوماً. العلاج بإيقاف الهيبارين وإعطاء الوارفارين إذا كان المريض مازال يحتاج إلى مضاد تخثر.

- الطفوح حزازانية الشكل: تظهر بعد تناول بعض الأدوية أو التماس معها أو استنشاقها. وقد يكون الطفح نمطياً أو لا، موضعاً أو معمماً، وقد يكون حاكاً بشدة، وقد يحتوي على حطاطات أكزيمية أو صدفية الشكل تتوزع على الجذع والأطراف. الأدوية المسببة: أملاح الذهب، حاصرات بيتا، مضادات البرداء، المدرات الثيازيدية، الفيروسيميد، السبيرونولاكتون، البنسيلامين. وبالتماس الموضعي: مواد تظهير الصور الملونة، ومواد الترميم السنية والنيكل والذهب.

- اللمفومات الكاذبة دوائية المنشأ: سلوكها سليم. وقد يؤدي التعرض للأدوية لأنماط التهابية جلدية تشبه اللمفومة خاصة الفطار الفطراني. ونادراً ما تسبب الأدوية لويحات أو عقيدات، وقد توجد خلايا سيزاري جائلة، واعتلال عقد لمفية.

تتلاشى بعد إيقاف الدواء. الأدوية المسببة: مضادات الاختلاج وأدوية السلفا والدابسون ومضادات الاكتئاب.

- التهاب الأوعية الكاسر للبيض: أشيع الاندفاعات الدوائية الشديدة. الأدوية المسببة: الذهب، مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية/ الأسبرين Propylthiouracil Adalimumab, Allopurinol, levofloxacine. يظهر الالتهاب بعد ٧-٢١ يوماً من المعالجة. العلامة السريرية المميزة: الفرفرية المجسوسة على الأطراف السفلية.

- الذئبة الحمامية الدوائية: شكاوى عضلية هيكلية وحمى وفقد الوزن مع الأعراض السريرية الكاملة للذئبة الحمامية المجموعية KSLE لكن الموجودات الجلدية غير شائعة. ترافق معظم الحالات إيجابية اختبار ANA وأضداد الهيستون، وأحياناً التهاب المصليات. الأدوية المسببة لـ SLE: حاصرات بيتا Hydralazine, Minocycline, Chlorpromazine. وللذئبة تحت الحادة: حاصرات قناة الكلسيوم، Griseofulvin, Terbinafine. يمكن أن يؤدي الإيتانريسبت إلى طيف من الموجودات السريرية من ضمنها SLE. أما المينوسكلين فتتظهر الأعراض بعد سنتين من العلاج، وتتضمن التزرق الشبكي وعقيدات مؤلمة على الساق.

متلازمات فرط التحسس:

تفاعلات مهددة للحياة بسبب أعراضها الشديدة: حمى وألم في البلعوم، اندفاع جلدي، ضخامة عقد لمفية، التهاب كبد، التهاب كلية وفرط الكريات البيضاء واليوزينيات. تبدأ بعد ١-٣ اسابيع من تناول الدواء الجديد. تسببها مضادات الاختلاج والسلفوناميدات والنيفيرابين والغابابانتين، تتصالب الأدوية المضادة للاختلاج العطرية، مثل Carbamezepine Phenobarbital, Phenytoin. يمكن إعطاء حمض الفالبرويك Valproic acid بوصفه دواء بديلاً في هذه الحالات.

أ– متلازمة فرط التحسس لمضادات الاختلاج: ترتبط جزئياً بالخمج الفيروسي المرافق أو المعاد تفعيله، وبإنتاج الشخص المصاب لمستقبلات تفاعلية أو سمية لهذه الأدوية، ومن ثم ترتبط هذه المستقبلات ببروتينات وتسبب جواباً مناعياً، أو تكون سامةً بشكل مباشر على بعض الأعضاء (الكبد). نسبة حدوثها ٠,١٪-٠,٠١٪. ولا يوجد علاقة بين الجرعة وخطر الحدوث، الاندفاع حصوي الشكل بدئياً، وقد يكون على شكل طفح أو احمرار أو فرفرية أو آفات هدفية لا نموذجية أو خشارة واسعة وإصابة مخاطية تشبه انحلال البشرة السمي أو ستيفن جونسون. قد تستمر في التطور حتى بعد إيقاف الدواء، قد يكون التهاب الكبد المرافق مهدداً للحياة. التدبير: إيقاف الدواء، والمعالجة الداعمة والستيروئيدات الجهازية في الحالات الشديدة. إذا لم تستجب الحالة للستيروئيدات يمكن إعطاء الغلوبولينات المناعية.

ب- متلازمة فرط التحسس للسلفون أميد: تشبه المتلازمة السابقة، لكن البداية أسرع (٧–١٤ يوماً).

ج- متلازمة فرط التحسس للألّوبورينول: تبدأ بعد أسابيع أو أشهر على شكل طفح حبري الشكل، يتطور إلى احمرار جلد توسفي فقاعي أو نخري. تحدث عند المصابين بقصور كلوي، غالباً ما يعالج المصابون من أجل فرط حمض البول اللاعرضي في الدم، قد تستجيب للستيروئيدات، وقد تستمر أشهراً بعد إيقاف الألّوبورينول. ونسبة الوفيات ٢٥٪، وتنجم عن انحلال البشرة السمي أو عن النخر الكبدي أو احتشاء العضلة القلبية. قد تختلط بالتهاب المعثكلة والسكري المعتمد على الإنسولين.

- البورفيريا الكاذبة: تصيب النساء أكثر بنسبة ٢٤: ١. الدواء الأكثر إحداثاً هو النابروكسين، سجلت حالات لمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية الأخرى (ما عدا البيروكسيكام)، وللتتراسيكلين وللفيروسيميد وفلورويوراسيل Fluorouracil والدابسون ومانعات الحمل. وهي تفاعل فقاعي ذو توزع ضوئي، تشبه سريرياً ونسيجياً البورفيريا الجلدية الآجلة، تحدث ندبات لدى ٧٠٪ من المرضى. أما فرط الأشعار فنادر جداً. اختبارات البورفبرين طبيعية. تزول الفقاعات بعد إيقاف الدواء. تعالج بـN–Acetyl–Cysteine بجرعة تصل إلى ٦٠٠ مغ/مرتين/اليوم.

التأثيرات الضارة للسيتوكينات: السمية الجلدية مضاعفةٌ شائعة. وتسبب العديد من هذه الأدوية التهاباً موضعياً أو تقرحاً في مكان الحقن، أو طفوحاً حطاطية أكثر انتشاراً. ويسبب الإنتروليكن 2K حمامى منتشرة يتبعها تقشر وحكة والتهاب مخاطية والتهاب اللسان والبيغ. ومعظم التفاعلات الحمامية تكون خفيفة إلى متوسطة، لكن بعضها قد يكون شديداً. وقد يحدث احمرار الجلد مع تنفط أو تفاعلات تشبه انحلال البشرة النخري السمي، قد يستدعي تخفيف الجرعة. وإعطاء مواد التظليل اليودية خلال أسبوعين من العلاج بالإنترلوكين ٢ يرافقه تفاعل فرط التحسس في ٣٠٪ من الحالات. وقد يحدث ترفع حروري وعرواءات وشرى ووذمة وعائية وهبوط ضغط. ويمكن لحقن الانترلوكين ٢ تحت الجلد أن يؤدي لعقيدات أو نخر مكان الحقن. ويترافق إعطاء العامل المحرض لمستعمرة الخلايا المحببة (G-CSF) تحريض اضطرابات عديدة متواسطة بالعدلات أشيعها الجلد الغنغريني الفقاعي، ويحدث هذا بعد أسبوع تقريباً من بدء العلاج. وإن كلاً من G-CSF وGM-CSF قد يزيد التهاب الأوعية الكاسر للبيض. وقد يرافق الأنترفرون ألفا وغاما وG-CSF ازدياد فوعة الصدفية.

- طفح الجلد البروميدي Bromoderma: ينجم عن الإفراط في تناول الكولا وغيرها من الأشربة والأدوية الحاوية البروم، الذي يسبب اندفاعات جريبية واضحة، عدية الشكل أو بثرية أو حطاطية، وقد تتطور إلى لويحات ناتحة مرصعة بالبثور، تشبه متلازمة سويت أو الخمج بفيروس الجدري. تتراجع الآفات بسرعة عند التوقف عن تناول البروم.

التأثيرات الضارة للأدوية الحيوية:

- الإنفليكسيماب infliximab: يرافقه مع ظهور بقع وحطاطات ولويحات حمامية مدورة، تشفى تاركة فرط تصبغ. وكان التشخيص السريري لهذه الحالات حمامى عديدة الأشكال، أو التهاب جلد حزازاني. ويحدث لدى عدد قليل من المرضى ذئبة حمامية دوائية، بعد بدء المعالجة بـ ٢- ١٨ شهراً. الآفات الجلدية شائعة، وقد تشابه الذئبة تحت الحادة أو القرصية. وقد تسمح الموجودات والأعراض المجموعية بوضع تشخيص الذئبة المجموعية. متوسط العمر ٥٠ سنة، ونسبة النساء أعلى (٨٦ ٪)، وقد تتضمن المضاعفات غير الشائعة التهاب الأوعية وغلوبولين الدم البردي والتهاب الجنب والتأمور ومتلازمة أضداد الفوسفولبيد. يتلاشى هذا الشكل من الذئبة المحرضة دوائياً بعد إيقاف الدواء بـ ١-٤ أشهر. قد يحدث لدى المرضى المعالجين بالإنفليكسيماب أضداد مضادة للنوى جديدة، وأضدادDNA ، وأضداد الكارديوليبين.

- الإيماتينيب imatinib: تشاهد التأثيرات الضارة الجلدية لدى أكثر من ٨٠٪ من المعالجين، وتتضمن وذمة وحكة. ويمكن أن تحدث آفات جلد صدفية الشكل وطفحية، وحمامى عقدة والتهاب الأوعية الصغيرة وحرق شمسي ومتلازمة ستيفن–جونسون وطفح عدي الشكل وتفاعل شبيه بالثوي ضد الطعم. يرافق الجرعات الأعلى خطر زائد للطفح الجلدي والوذمة.

- الإيتانرسيبت: تفاعلات مكان الحقن شائعة، نسبة حدوثها بين ٢٠و٤٠٪. على شكل لويحات منتفخة حمامية، تظهر بعد الحقن بيوم أو يومين. تحدث الحكة في ٢٠٪. ومن الشائع ظهور التفاعلات مكان الحقن باكراً خلال شوط العلاج، وتتوقف عن الظهور باستمرار العلاج. وتحدث تفاعلات الذكرى (عودة ظهور الطفح في مكان حقن مسبق) لدى ٤٠٪ من المرضى. يسبب العلاج بـ TNFα، والأنترفيرون تفاعلات مكان الحقن أيضاً.

الزئبق: المتلازمة الكلاسيكية هي وجع النهايات acrodynia، ويحدث عادة لدى الأطفال، والتبدلات الجلدية مميزة وواسمة: تورم مؤلم في اليدين والقدمين التي تكون باردة ورطبة وحمراء أو زهرية اللون، وترافقه أحياناً حكة قوية. الحمامى بقعية عادة، لكنها قد تنتشر، وكثيراً ما تكون النقط النزفية موجودة. توجد على الجذع حمامى حطاطية أو بقعية.

التشخيص: بكشف الزئبق في البول. الأعراض البنيوية: حمى متوسطة وهيوجية ورهاب الضوء وزيادة التعرق والميل للبكاء معظم الوقت. وقد يحدث الطفح من استنشاق أبخرة الزئبق أو امتصاصه بالتماس المباشر. ويؤدي ازدهار الآفات في المغبن ووسط الفخذين إلى مظهر متلازمة القرد الإفريقي baboon. الأسباب المحتملة: موازين الحرارة المكسورة القديمة، أو تطبيق الكريمات الحاوية الزئبق أو أدوية الأعشاب. والزئبق سبب محتمل أيضاً للورم الحبيبي بالجسم الأجنبي ولفرط التصبغ في أمكنة التطبيق، وأدى العلاج بحمية خالية من الأطعمة البحرية وخلب chelation الزئبق بوساطة السكسيمير Succimer إلى تراجع الطفح لدى بعض المرضى. وتحسنت الأكزيمة الدرهمية لدى مريضين كان الاختبار الرقعي للزئبق إيجابياً لديهما، وذلك عندما نزعت الأملغم السنية من فمهما.

التشخيص والتدبير: هناك ٣ قواعد يجب تطبيقها عند تقويم المصاب بتفاعل دوائي مشكوك فيه:

الأولى: يجب إيقاف الأدوية غير الضرورية كلها، وتترك الأدوية الضرورية فقط.

الثانية: سؤال المريض عن أدوية يتناولها من دون وصفة، أو تعطى بطرق أخرى (قطرات عينية، تحاميل، زرعات، لصاقات).

الثالثة: يجب التفكير بسببية الأدوية التي يتناولها المريض حتى لو كان التفاعل الجلدي غير نموذجي. الخطوة الأولى في تقويم المصاب بتفاعل دوائي محتمل هي تشخيص الاندفاع الجلدي بحسب الأنماط السريرية (شرى، طفح). وإلى أن يقرر فيما إذا كان الاندفاع الحالي يمكن ربطه بدواء محدد يجب طرح سؤالين: أي من أدوية المريض يسبب هذا النمط من التفاعل؟ وكيف يسببه؟ إضافة إلى التقويم السريري يمكن إجراء اختبارات التوكيد الخاصة. الاختبارات الجلدية أكثر فائدة في تقويم النمط ١ من فرط الحساسية (الفوري)، وأكثر ما يستعمل في تقويم التفاعلات الضارة للبنسلين والمبنجات الموضعية والإنسولين واللقاحات. نسبة السلبية الكاذبة في اختبارات RAST تصل إلى ٢٠٪ في أرج البنسلين من النمط١؛ لذلك يجب أن تتبع باختبار الرقعة ووخز الجلدPrick skin؛ فلها فائدة في بعض حالات التفاعلات حصبوية الشكل أو التفاعل الدوائي الثابت. إن استقلاب المريض لبعض الأدوية في اختبارات الانسمام اللمفاوي قد تترافق مع تفاعل معاكس. هذا الاختبار متوفر، لكنه باهظ الثمن، ويستغرق وقتاً طويلاً، وقيمته تقتصر على بعض الحالات، مثل تفاعلات فرط الحساسية للسلفوناميد أو لمضادات الاختلاج.

الوفيات: وتكون الوفيات عند النساء أكثر، وعند المسنين كبيرة. أكثر الحالات خفيفة، تتراجع بعد إيقاف العامل المسبب. معدل الوفيات في ستيفين جونسون< ٥٪، وفي الحمامى عديدة الأشكال الكبرى ٣٠٪، يموت أغلب المرضى من الخمج الثانوي.

السريريات:

القصة السريرية: أول خطوة هي معرفة الأدوية التي يتناولها المريض، وإذا كان هناك قصة تأثيرات ضارة لبعض الأدوية أو الأطعمة. كما يجب التفكير في الأسباب الأخرى كالأخماج. سبب الاندفاعات الطفحية عند الأطفال غالباً خمج فيروسي، على حين تكون الأدوية أكثر أسباب التفاعلات المماثلة عند الكهول. يجب البحث عن أدواء استقلاب مرافقة أو نقص مناعة (ناجم مثلاً عن خمج HIV، سرطانات، معالجة كيميائية)؛ لأنها تزيد خطر الإصابة بالاندفاعات الدوائية. ويكون المصابون بنقص المناعة معرضين أكثر بـ ١٠ مرات من عامة الناس للإصابة بالاندفاعات الدوائية. وتزيد نسبة حدوث تفاعلات فرط تحسس دوائي إلى ١٠-٥٠ ضعفاً عند المصابين بنقص المناعة المكتسب الشديد والمتطور (CD4<٢٠٠ خلية/مل) عند تناول sulfamethoxazole. ويجب تسجيل جميع الأدوية الموصوفة وغير الموصوفة وتفصيلها حتى الموضعية والفيتامينات والأدوية العشبية والمثلية Homeopathic، والمدة الزمنية بين تناول الدواء وظهور الاندفاع، وطريق إعطاء الدواء، والجرعة، ومدة التناول وعدد مرات إعطائه، وهل أعطي الدواء زرقاً، فهذا يزيد من نسبة حدوث التأق أكثر من أخذه عن طريق الفم، والأدوية الموضعية. وتُحدث أكثر الأدوية المتناولة عن طريق الفم تفاعلات دوائية لفرط حساسية آجلة. وقد يسبب استعمال عدة أشواط من المعالجة، وإعطاء الدواء لمدة طويلة تحسساً أرجياً.

الوقاية: ينصح المصابون بتفاعلات شديدة أن يضعوا سواراً يكتب عليه اسم المادة المحسسة وطبيعة التحسس. العوامل الوراثية لها دور مهم، يجعل أقرباء الدرجة الأولى على خطر أكبر للتفاعل بالطريقة نفسها تجاه الدواء نفسه.

الدراسات المخبرية: يكفي الفحص السريري والقصة المرضية غالباً لتشخيص الاندفاعات الخفيفة اللاعرضية. قد يبدي بعض المصابين باندفاعات دوائية شديدة نقصاً في الكريات البيض والصفيحات وكثرة اليوزينيات، يجب الانتباه إلى ميزان الشوارد والوظيفة الكبدية والكلوية عند المصابين بتفاعلات شديدة. ويمكن طلب اختبارات الأضداد والاختبارات المصلية المناعية في الذئبة الحمامية المجموعية؛ إذ يشاهد ارتفاع في الأضداد المضادة للهيستون في الذئبة المحدثة بالدواء. يمكن إجراء الفحص المباشر والزرع للتحري عن خمج ثانوي. ومن المهم فحص البول وفحص البراز، وصورة الصدر عند المرضى المصابين بالتهاب أوعية دوائي.

المعالجة: إيقاف الدواء المسبب إن أمكن؛ إذ قد يكون المصابون يتناولون غالباً عدداً من الأدوية المهمة لحياتهم. يمكن للمصابين بالاندفاع الدوائي الحصبوي أن يتابعوا أدويتهم؛ إذ قد يتراجع الاندفاع إذا عولجوا بمضادات الهيستامين. ونادراً ما يتطور إلى أشكال أشد، مثل انحلال البشرة السمي النخري؛ لذا يجب مراقبة جميع المصابين بالاندفاع الحصبوي الشديد، والتأكد من عدم إصابة الأغشية المخاطية أو ظهور اندفاعات فقاعية أو تخشر. تتبع معالجة الاندفاع الدوائي لنوعية التفاعل. تكون معالجة الاندفاعات الطفحية داعمة في طبيعتها، وتستعمل مضادات الهيستامين ١، كما تستعمل الستيروئيدات الموضعية، مثل الهيدروكورتيزون والمستحلبات المرطبة خاصة في المراحل الأخيرة الموسفة. التفاعلات الشديدة - مثل ستيفن جونسون وتفاعلات فرط التحسس وانحلال البشرة الفقاعي السمي النخري- تحتاج للاستشفاء. الغلوبولينات المناعية وريدياً تُحسن الإنذار، كما يمكن استعمال السيكلوسبورين عندما تكون متلازمة فرط الحساسية مهددة للحياة، يجب التشخيص الفوري وإيقاف الدواء المسبب مباشرة. وينصح باستعمال الستيروئيدات القشرية جهازياً.

الإنذار: الوقت اللازم للشفاء يمتد أسبوعين أو أكثر. ويحدث الشفاء التام لأغلب الاندفاعات الدوائية، ويمكن لها أن تزول ببطء أو تسوء في الأيام التالية لإيقاف الدواء. ويجب إعلام المريض أن يتوقع حدوث توسف تالٍ بعد شفاء الاندفاع. وقد يحدث قصور درقية عند المرضى المصابين بمتلازمة فرط الحساسية خلال ١٢ أسبوعاً بعد التفاعل. ويحتفظ بالإنذار عند المصابين بانحلال البشرة السمي النخري؛ إذ يمكن أن يحدث تندب أو عمى أو موت .

عبد الكريم المكي

التصنيف :

المجلد: المجلد السابع عشر

رقم الصفحة ضمن المجلد :

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية