الفصل الرابع ـ آليات عمل الأدوية الادرينية

فصل رابع اليات عمل ادويه ادرينيه

-

آليات عمل الأدوية الأدرينية

الآليات الأدرينية:

اكتشف د. أوليفيه في عام ١٨٩٥ تأثير الأدرينالين/الايبنفرين الرافع للضغط عندما حقن ابنه بخلاصة الغدة الكظرية المستخلصة من البقر؛ مما أدى إلى حدوث تقبض في الشريان الكعبري. تم تأكيد هذا التأثير بتجارب أجريت على الحيوان، ومن ثم تم عزل واصطناع الأدرينالين/الايبنفرين ومركبات مشابهة له في بداية القرن العشرين. سميت هذه المركبات محاكيات الودي sympathomimetics من قبل Berger and Dale اللذين لاحظا أن النورأدرينالين/ النورايبنفرين يقلد تأثير الجهاز العصبي الودي تأثيراً أفضل من الأدرينالين/ الايبنفرين.

يتم تصنيع محاكيات الودي بدءاً من التيروزين مروراً بالدوبا والدوبامين، ومن ثم النورأدرينالين/ النورايبنفرين، وأخيراً الأدرينالين/الايبنفرين. تتم المرحلة الأخيرة من هذا الاصطناع في لب الكظر.

تصنيف محاكيات الودي sympathomimetics:

يُصّنع النورأدرينالين/النورايبنفرين ويُخزن في الحويصلات الموجودة في النهايات العصبية الأدرينية. يتم تحرير هذه الحويصلات بتنبيه عصبي أو بتأثير بعض الأدوية كالإفدرين أو الأمفيتامين؛ وتزداد مخازن النورأدرينالين/النورايبنفرين بحقن هذا المركب وريدياً، وتنقص هذه المخازن بقطع العصب الودي.

تُصَنف محاكيات الودي بحسب مكان تأثيرها على الشكل التالي:

- ذات تأثير مباشر على ناهضات Agonists (شادات) المستقبلات الأدرينية adrenoceptor agonists: كالأدرينالين/الايبنفرين، النورأدرينالين/النورايبنفرين، الإيزوبرينالين، الميتوكسامين، الميتارامينول، الدوبامين، الفينيل افرين.

- ذات تأثير غير مباشر بتحرير النورأدرينالين/النورايبنفرين من مخازنه في النهايات العصبية: كالأمفيتامين، التيرامين، الإفدرين.

- مشاركة كلٍ من التأثيرين السابقين.

تعمل الآليات السابقة على كلٍ من الجهاز العصبي المركزي والمحيطي، ولكن سيتم التركيز فيما يلي على الآليات الأدرينية المحيطية.

تناقص الاستجابة للإعطاء المتكرر للدواء tachyphylaxis: يشاهد هذا التناقص خصوصاً في الأدوية ذات التأثير غير المباشر، ويظهر نفاد النورأدرينالين/النورايبنفرين القابل للتحرر من النهايات العصبية الأدرينية؛ وهذا ما يجعل هذه الأدوية أقل فعاليةً في المعالجة من الأدوية ذات التأثير المباشر.

يعد التَداخُل الدوائيdrug interaction بين محاكيات الودي والأدوية الأخرى الفعالة وعائياً معقداً، وتُحصر بعض الأدوية كالكوكائين ومضادات الاكتئاب الثلاثية الحلقات والريبوكزيتين إعادة قبط reuptake النورأدرينالين/النورايبنفرين في النهايات العصبية الأدرينية؛ مما يزيد من فعالية النورأدرينالين/النورايبنفرين، وتخرب أدوية أخرى كالرزيربين والغوانيتيدين المخازن الموجودة في النهايات العصبية الأدرينية، وبالتالي تنقص من تأثير محاكيات الودي غير المباشرة.

تعد محاكيات الودي أدوية فعالة ضوئياً، ويكون الشكل الميسّر L-form للنورأدرينالين/النورايبنفرين أكثر فعالية بخمسين مرة على الأقل من شكله الميمنD-form ؛ ولذلك يستخدم هذا الشكل في المعالجة.

هناك نوعان من المستقبلات الأدرينية (ألفا وبيتا). ويظهر الجدول (١) تأثير محاكيات الودي في المستقبلات ألفا وبيتا، وتختلف انتقائية هذه الأدوية بحسب آلية تأثيرها المباشرة أو غير المباشرة. يكون التأثير الانتقائي كبيراً عندما تعمل هذه الأدوية مباشرة على مستقبلات نهاية الأعضاء، على حين يكون هذا التأثير غير انتقائي عندما تعمل هذه الأدوية عملاً غير مباشر بتحرير النورأدرينالين/النورايبنفرين من مخازنه في النهايات العصبية.

نتائج تفعيل المستقبلات الأدرينية:

يعد الفوسفوليباز ث phospholipase C البروتين المستفعِل effector protein الناجم عن تفعيل المستقبلات ألفا والإينوزيتول ثلاثي الفوسفات inositol triphosphate المرسال الثاني second messenger. وتُعد مُحلّقة الأدينل adenyl cyclase البروتين المستفعِل الناجم عن تفعيل المستقبلات بيتا وأحادي فوسفات الأدينوزين الحلقي cyclic AMP هو المرسال الثاني. تعتمد نوعية التأثير- كما يظهر في الجدول (١)- على نُميط subtype المستقبلات، وليس على المرسال الناجم عن تفعيل هذه المستقبلات.

انتقائية المستقبلات الأدرينية:

يعتمد التصنيف التالي لمحاكيات الودي ومناهضاته (معاكساته) على انتقائية المستقبلات واستطباب المعالجة، لكن هذه الانتقائية نسبية وليست مطلقة. فبعض محاكيات الودي تعمل على كلا المستقبلين ألفا وبيتا، وبعضها الآخر له تأثير جزئي فقط، ولكن يزداد هذا التأثير إذا زادت جرعة الدواء. وينطبق الأمر نفسه على معاكسات الودي الانتقائية، فعلى سبيل المثال يمكن لمعاكسات الودي الانتقائية بيتا-١ -حتى بجرعة طفيفة- أن تُحدث سورة exacerbation شديدة عند مرضى الربو القصبي، وهو تأثير ينجم عادةً عن تأثيرها في المستقبل بيتا-٢.

ناهضات (شادات) المستقبلات الأدرينية adrenoceptor agonists:

تأثير غير انتقائي ألفا وبيتا: أدرينالين/ايبنفرين.

تأثير انتقائي ألفا ١: نورأدرينالين/نورايبنفرين، ميتارامينول، فنيل افرين، ايفدرين، بسودوافدرين.

تأثير انتقائي ألفا ٢ على الجملة العصبية المركزية: كلونيدين، موكسونيدين.

تأثير غير انتقائي بيتا (بيتا ١ + بيتا ٢): ايزوبرينالين، ايفيدرين، اورسيبرينالين.

تأثير بيتا ١ مع بعض التأثير ألفا: دوبامين.

تأثير بيتا ١: دوبوتامين.

تأثير بيتا ٢: سالبوتامول، تيربوتالين، فينوتيرول، ريبروتيرول، زينيترول، اورسيبرينالين، ريتودرين.

مناهضات (معاكسات) المستقبلات الأدرينية adrenoceptor antagonists:

(الحاصرات) انظر الفصل / ٢٤/ تحت عنوان حاصرات المستقبلات الأدرينية.

تأثيرات محاكيات الودي:

يعتمد الفعل النهائي لمحاكيات الودي على آلية عملها (تأثير مباشر أو غير مباشر) ونوعية المستقبلات وجرعة الدواء، وعلى سبيل المثال يوسع الأدرينالين/النورأدرينالين الأوعية الدموية (تأثير بيتا ٢ في الشرينات خاصة، وفي الأوردة أيضاً)، ولكنه يمكن أن يقبض الأوعية الدموية إذا أعطي بجرعات أكبر (تأثير ألفا)، ولا يمكن التنبؤ بالنتيجة النهائية لهذا التأثير بسبب وجود عوامل متعددة تتداخل مع بعضها لضبط الضغط الشرياني كالتوسع الوعائي في بعض المناطق (تأثير بيتا)، والتقبض الوعائي في مناطق أخرى (تأثير ألفا)، وعمل القلب (تأثير بيتا).

يتوقف تأثير فِعل النورأدرينالين/ النورايبنفرين المحرر من النهايات العصبية بثلاث آليات:

- إعادة قبط reuptake ناقل النورأدرينالين/النورايبنفرين من النهايات العصبية حيث يخزن ضمن الحويصلات أو يستقلب بوساطة الأكسيداز وحيد الأمين Monoamine oxidase (MAO).

- الانتشار بعيداً عن مكان النهايات العصبية والمستقبلات.

- الاستقلاب من قبل الأكسيداز وحيد الأمين وناقلة الميتيل كاتيكول Catechol-O-methyltransferase (COMT).

يُقدّر العمر النصفي للمركبات غير الكاتكولامينية الصنعية المستخدمة علاجياً بالساعات (٤ ساعات للسالبوتامول) لكونها تقاوم التدرك degradation من قبل الأكسيداز وحيد الأمين وناقلة الميتيل كاتيكول O. ويمكن إعطاء هذه المركبات فموياً، ولكن ثمة حاجة في هذه الحالة إلى مقادير أعلى بكثير من تلك المعطاة حقناً parenteral.

الحرائك الدوائية pharmacokinetics:

تُستقلب الكاتيكولامينات (أدرينالين/ ايبنفرين، نورأدرينالين/ نورايبنفرين، دومباين، دوبوتامين، ايزوبرينالين) بشكل رئيس من قبل الأكسيداز وحيد الأمين وناقلة الميتيل كاتيكول الموجودة بمقادير كبيرة في الكبد والكلية. ويوجد الأكسيداز وحيد الأمين أيضاً في مخاطية الأمعاء وفي النهايات العصبية المركزية والمحيطية، وتوجد ناقلة الميتيل كاتيكول أيضاً في لب الكظر وفي الأورام الناشئة على حساب الأنسجة الأليفة للكروم chromaffin tissue. لا تكون الكاتيكولامينات فعالةً عندما يتم تناولها فموياً، على حين تكون المركبات غير الكاتيكولامينية (سالبوتامول، أمفيتامين) فعالة.

التأثيرات الضارة adverse effects:

يمكن استنتاج التأثيرات الضارة من خلال تأثيرات هذه المركبات (انظر الجدول رقم ١). وقد يحدث تنخر نسيجي ناجم عن التقبض الوعائي الشديد (تأثير ألفا) عند حدوث تسرب حول مكان الحقن الوريدي. وتشمل التأثيرات الضارة القلبية (تأثير بيتا ١) تسرع القلب والخفقان، واضطراب نظم القلب كتسرع القلب البطيني والرجفان البطيني؛ لذلك يتوجب استخدام محاكيات الودي بحذر شديد عند المرضى المصابين بأمراض قلبية.

لا يمكن التنبؤ بتأثير محاكيات الودي على الرحم الحامل. وقد تحدث ضائقة جنينية fetal distress بسبب نقص الصبيب الدموي المشيمي الناجم عن تقبض عضلة الرحم والتقبض الشرياني (تأثير ألفا). وتستخدم محاكيات بيتا ٢ لإرخاء الرحم في المخاض المبكر، ولكنها قد تحدث تأثيرات قلبية وعائية ضارة للأم كتسرع القلب. وليس لمعاكس (مناهض) الأوكسيتوسين، أتوزيبان atosiban مثل هذه التأثيرات الضارة.

محاكيات الودي وبوتاسيوم الدم:

تتنبه مضخة الصوديوم/البوتاسيوم التي تنقل البوتاسيوم إلى داخل الخلية بمحاكيات المستقبلات الأدرينية بيتا-٢ (أدرينالين/ايبنفرين، سالبوتامول، ايزوبرينالين)؛ مما قد يؤدي إلى نقص في بوتاسيوم الدم. وتُحصر معاكسات المستقبلات الأدرينية بيتا -٢ هذا التأثير. وقد يكون نقص البوتاسيوم الناجم عن تناول محاكيات المستقبلات الأدرينية بيتا-٢ مهماً من الناحية السريرية خاصةً عند المرضى المعالجين بالمدرات أو بالديجوكسين، أو عند المرضى الذين لديهم فعالية أدرينية شديدة كمرضى احتشاء العضلة القلبية. ويمكن لتسريب محاكيات الودي أو إعطاء مخدر موضعي يحوي الأدرينالين/الايبنفرين أن يُحدث اضطراباً في نظم القلب، كما قد يحدث نقص في بوتاسيوم الدم عند مشاركة محاكيات المستقبلات بيتا-٢ مع التيوفيلين لمعالجة نوبة ربو قصبي شديدة. وإن أحد أسباب إعطاء حاصرات المستقبلات الأدرينية بيتا للوقاية من حدوث اضطراب في نظم القلب عند مرضى احتشاء العضلة القلبية هو منع حدوث نقص بوتاسيوم الدم.

محاكيات الودي الفردية individual sympathomimetics:

سيتم أولاً عرض المركبات التقليدية داخلية المنشأ على الرغم من محدودية دورها في المعالجة، ومن ثَم المركبات أكثر انتقائيةً وأكثرها استخداماً في المعالجة.

١- الكاتيكولامينات:

- الأدرينالين/الايبنفرين:

يستخدم الأدرينالين/الايبنفرين (تأثير في المستقبلات الأدرينية ألفا وبيتا) في الحالات التالية:

- مقبضاً وعائياً بالمشاركة مع مخدر موضعي بتركيز ١/٠٠٠ ٨٠ أو أقل من أجل إطالة مدة التأثير.

- موسعاً موضعياً للحدقة (لا يؤثر في المطابقة، كما أنه يخفض الضغط داخل العين).

- لمعالجة الارتكاسات التحسسية allergic reactions الشديدة كالصدمة التأقية، ويعطى بالطريق العضلي أو الوريدي. لا ينصح بإعطائه تحت الجلد؛ لأن التقبض الوعائي الشديد يمنع امتصاصه.

تعالج الجرعة المفرطة من الأدرينالين/الايبنفرين بالبروبرانولول لإحصار التأثيرات القلبية بيتا، وبالفنتولامين أو الكلوربرومازين للسيطرة على تأثيرات ألفا في الدوران المحيطي. يعد اللابيتالول labetalol بديلاً جيداً لكونه حاصراً للمستقبلين ألفا وبيتا معاً.

- النورأدرينالين/النورايبنفرين (تأثير ألفا تأثيراً أساسياً وبيتا ١ تأثيراً ثانوياً):

يعطى النورأدرينالين/النورايبنفرين بالتسريب الوريدي لإحداث تقبض وعائي محيطي (مثال على ذلك: التوسع الوعائي الناجم عن الصدمة الإنتانية). تشمل التأثيرات الضائرة غنغرينة محيطية، وتنخراً موضعياً في حال تسرب الدواء خارج الوريد.

- الإيزوبرينالين (الإيزوبروتيرينول isoproterenol):

يعد الإيزوبرينالين محاكياً غير انتقائي للمستقبلات بيتا (ينبه كلاً من المستقبلين بيتا -١ وبيتا-٢). يرخي الإيزوبرينالين العضلات الملساء للأوعية الدموية والمسالك الهوائية، لكنه يحدث تسرعاً في القلب؛ مما يعوق استخدامه في معالجة الربو. يستخدم الإيزوبرينالين أحياناً لمعالجة إحصار القلب التام complete heart block، والجرعة المفرطة لحاصرات بيتا، والصدمة قلبية المنشأ.

- الدوبامين Dopamine:

يختلف تأثير الدوبامين بحسب الجرعة المعطاة. ينبه الدوبامين عند إعطائه بالجرعة الدنيا الفعالة مستقبلات الدوبامين النوعية D1 في الجملة العصبية المركزية وفي الكلية والأوعية الدموية محدثاً توسعاً وعائياً. عند زيادة الجرعة يزيد الدوبامين من قلوصة contractility القلب وسرعته (تأثير محاكٍ للمستقبلات الأدرينية بيتا ١)، ويُحدث بجرعة أعلى تقبضاً وعائياً نتيجة تنبيه المستقبلات الأدرينية ألفا.

يعطى الدوبامين بالتسريب الوريدي المستمر بسبب عمره النصفي القصير (دقيقتان)، وبجرعة ٢-٥ مكروغرامات/كغ/دقيقة. يزيد الدوبامين بهذه الجرعة الجريان الدموي الكلوي، لكنه يُحدث بجرعات أعلى تسرعاً في القلب وزيادة في النتاج القلبي. يُحدث الدوبامين تقبضاً وعائياً، وتنخراً في الأنسجة عند تسربه خارج الوريد، ويفيد عندئذٍ إعطاء الفنتولامين phentolamine الممدد بمقدار ٥ ملغ.

- الدوبوتامين Dobutamine:

الدوبوتامين هو مزيج راسيمي racemic mixture من الدوبوتامين المُيمن والمُيسر. وينبه الدوبوتامين المستقبلات الأدرينية بيتا ١، وعلى نحو أقل المستقبلات ألفا. يستخدم الدوبوتامين في حالات الصدمة، وفي قصور القلب منخفض النتاج شريطة عدم وجود انخفاض شديد في الضغط الشرياني.

٢- المركبات غير الكاتيكولامينية Non-catecholamines:

تنبه المركبات غير الكاتيكولامينية المستقبلات الأدرينية بيتا مع انتقائية نسبية للمستقبلات بيتا-٢؛ مما يجعل تأثيرها القلبي بعملها على المستقبلات بيتا ١ غير جلي. وتُستخدم هذه المركبات في الربو القصبي وفي إنقاص التقلصات الرحمية في المخاض المبكر.

- السالبوتامول Salbutamol:

يُستخدم السالبوتامول في معالجة نوبات الربو القصبي وفي الوقاية منها. ويبلغ العمر النصفي للسالبوتامول المتناول فموياً ٤ ساعات، ويُعطى بمقدار ٢-٤ ملغ أربع مرات باليوم. كما أنه سريع الفعالية عند إعطائه بطريق الاستنشاق، ويستمر تأثيره مدة ٤-٦ ساعات. ويتم امتصاص أقل من ٢٠٪ من الجرعة المستنشقة من السالبوتامول؛ ولذلك قد يُحدث بعض التأثيرات القلبية الوعائية. يُعطى السالبوتامول بالتسريب الوريدي في الربو وفي المخاض المبكر. وقد يُحدث السالبوتامول نقصاً مهماً في بوتاسيوم الدم.

- السالميترول Salmeterol:

هو شكل مغاير من السالبوتامول، يرتبط بمكان إضافي مجاور للمستقبلات الأدرينية بيتا ٢؛ مما يجعل بداية تأثيره بطيئة (١٥-٣٠ دقيقة)، ومدة تأثيره طويلة (١٢-١٨ ساعة).

- الإفيدرين Ephedrine:

هو مركب قلواني نباتي مع تأثيرات محاكية للودي غير مباشرة ومشابهة لتأثير الأدرينالين/الايبنفرين محيطياً والأمفيتامين مركزياً. ويُحدث الإفيدرين عند البالغين زيادة في اليقظة increased alertness وقلقاً وأرقاً ورعاشاً وغثياناً؛ مما قلّل من استخدامه في معالجة الربو. ويُعطى الإفيدرين عن طريق الفم في انسداد المسالك الهوائية الردود، أو موضعياً بوصفه موسعاً للحدقة ومقبضاً وعائياً للأغشية المخاطية، أو بالتسريب الوريدي البطيء في هبوط الضغط الناجم عن التخدير القطني. تُعد الأدوية الحديثة أكثر ملاءمة من الإفيدرين في معالجة هذه الحالات. وقد يفيد الإفيدرين أحياناً في معالجة الوهن العضلي الوخيم. البسودوإفدرين مركب مشابه للإفيدرين، ولكنه أقل فعالية.

لا يُستخدم الأمفيتامين والديكسامفيتانين لتأثيراتهما المحيطية المشابهة لتأثير الإفيدرين، ولكن يستخدمان لتأثيراتهما العصبية المركزية، كمعالجة النوم الانتيابي narcolepsy، ونقص الانتباه لدى الأطفال.

للفنيل إفدرين phenylephedrine تأثير كيفي مشابه للنورأدرينالين/النورايبنفرين مع فترة تأثير أطول (عدة ساعات). ويُستخدم الفنيل إفدرين مزيلاً للاحتقان الأنفي بتركيز ٢٥,٠- ٥,٠ ٪، مع تأثيرات قلبية وعصبية مركزية خفيفة، كما يُستخدم موسعاً للحدقة، ومخفضاً للضغط داخل العين.

مزيلات احتقان الأغشية المخاطية mucosal decongestants:

تُعطى مزيلات الاحتقان الأنفية والقصبية كثيراً- موضعياً أو فموياً- لمعالجة التهاب الأنف التحسسي والزكام والسعال والتهاب الجيوب. وتُستخدم كل مقبضات الأوعية المحاكية للودي ذات التأير ألفا- مع مضاد هيستاميني (مستقبل H1) أو من دونه- لهذا الغرض من دون وجود فارق ملحوظ في فعاليتها. وقد تُحدث هذه الأدوية نقص تروية في الأغشية المخاطية عند استخدامها استخداماً مفرطاً (بفاصل أقل من ٣ ساعات)، أو مدة طويلة (أكثر من ٣ أسابيع). وينبغي عدم استخدام الكزيلوميتازولين ١,٠٪ (Otrivine) أكثر من عدة أيام؛ لأن استخدامه المديد ينقص من فعالية الأهداب ويحدث احتقاناً مرتداً rebound congestion. ويمكن للأدوية الموضعية الزيتية (قطرات أو إرذاذ) أن تمر إلى الرئتين وتُحدث التهاب رئة شحمانياً lipoid pneumonia. قد تَحدث نوبة ارتفاع ضغط شرياني مميتة عند تناول هذه الأدوية عند مريض اكتئاب معالج بأدوية تحوي مثبطات الأوكسيداز وحيد الأمين.

الصدمة shock:

تُعرّف الصدمة بأنها نقص في تروية الأعضاء (عوز في الأكسجين) كافٍ للتأثير في الاستقلاب الخلوي وإطلاق مواد وإنزيمات فعالة وعائياً. وإن نقص تروية الأعضاء النبيلة - مهما كان سببه- هو العنصر الأساسي في الصدمة؛ فقد تنجم الصدمة عن إخفاق في ضخ الدم (احتشاء العضلة القلبية)، أو سوء في توزع الدم (صدمة إنتانية)، أو نقص في حجم الدم ضمن الأوعية (نزف غزير أو زيادة في نفوذية الأوعية ناجمة عن منتجات الجراثيم أو الحروق).

تشمل مبادئ معالجة الصدمة:

- معالجة السبب: النزف، الخمج، قصور قشر الكظر.

- إعاضة السوائل الضائعة من الدروان الدموي.

- تروية الأعضاء النبيلة (الدماغ، القلب، الكليتين)، والمحافظة على الضغط الشرياني الوسطي.

تختلف معالجة الصدمة وفق آليتها الإمراضية:

- نتاج قلبي غير كافٍ يؤدي إلى نقص في جريان الدم المحيطي.

- نتاج قلبي طبيعي أو عالٍ مع جريان طبيعي للدم المحيطي، لكن هناك سوء في توزع الدم.

- وجود هبوط في الضغط الشرياني أو عدم وجوده، والحاجة إلى إعطاء مقبض للعضلة القلبية inotropic agent، أو مقبض وعائي، أو موسع وعائي.

أنماط الصدمة:

- التسمم بمثبط دماغي أو الرض على النخاع الشوكي:

تعالج هذه الصدمة بتسريب السوائل مع إعطاء أدوية فعالة وعائياً (نورأدرينالين/نورايبنفرين، ميتارامينول) أو من دونها.

- الصدمة قلبية المنشأ التالية لاحتشاء العضلة القلبية:

ليس من المستغرب أن تكون الأدوية غير مجدية في معالجة الصدمة قلبية المنشأ. وترفع محاكيات الودي المؤثرة في المستقبلات الأدرينية ألفا الضغط الشرياني عن طريق زيادة المقاومة المحيطية، ولكن العبء الإضافي المترتب على العضلة القلبية المصابة يُنقص النتاج القلبي بدرجة أكبر، ويعد استخدام الدوبامين أو الدوبوتامين- إذا دعت الحاجة- خياراً جيداً. ويفضل استخدام الدوبوتامين بسبب تأثيره الموسع للأوعية، ويمكن إعطاء الأتروبين عند وجود بطء في نبض القلب.

- الصدمة الإنتانية:

تنجم الصدمة الإنتانية عن الذيفانات الداخلية للجراثيم سلبية الغرام، ومنتجات أخرى للجراثيم إيجابية الغرام التي تحرر أنترلوكينات متعددة تُحدث ارتكاساً التهابياً وتأهباً لحدوث خثار في الأوعية الصغيرة. وعند تشخيص الصدمة الإنتانية يتوجب إعطاء الأدوية المضادة للجراثيم بمقادير عالية مباشرةً بعد إجراء زرع دم. كما يتوجب تعويض السوائل جيداً. ويعد النورأدرينالين/ النورايبنفرين الدواء الفعال وعائياً المفضل في الصدمة الإنتانية؛ لأن تأثيره الأدريناليني ألفا القوي يرفع الضغط الشرياني الوسطي، وتأثيره الأدريني بيتا-١ المعتدل يزيد النتاج القلبي أو على الأقل يحافظ عليه. يمكن إضافة الدوبوتامين الذي يزيد النتاج القلبي أيضاً. يفضل بعض الأطباء إعطاء الأدرينالين/الايبنفرين بدلاً من النورأدرينالين/ النورايبنفرين بسبب تأثيره الأدريناليني ألفا وبيتا القوي، لكنه يُمكن أن يحدث نقص تروية حشوياً وحماضاً لبنياً lactic acidosis.

اختيار الدواء المناسب لمعالجة الصدمة:

الدواء الأفضل لمعالجة الصدمة هو الذي ينبه العضلة القلبية، ويؤثر في المقاومة المحيطية لزيادة صبيب الأعضاء النبيلة معاً.

- الدوبوتامين: يستخدم عندما تكون هناك حاجة لتقوية قلوصة العضلة القلبية inotropic effect.

- الأدرينالين/الايبنفرين: يستخدم عند الحاجة لتقوية قلوصة العضلة القلبية بدواء أكثر فعالية من الدوبوتامين.

- النورأدرينالين/النورايبنفرين: يستخدم عند الحاجة لإحداث تقلص وعائي، وتقوية تقلص العضلة القلبية معاً (الصدمة الإنتانية).

- الميتارامينول metaraminol: يعد محاكي الودي المفضل حالياً لمعالجة هبوط الضغط الشرياني الحاد.

مراقبة استخدام الأدوية في الصدمة:

تعتمد مراقبة استخدام الأدوية على متابعة حثيثة لسرعة القلب، ونظم القلب، والضغط الشرياني، والتوازن السائلي الشاردي، والصادر البولي، وغازات الدم، والضغط الوريدي المركزي.

إصلاح حجم السوائل ضمن الأوعية:

تُعد سرعة تعويض السوائل في الحالات الإسعافية أكثر أهمية من طبيعة السوائل المُعاضَة. وتُعد محاليل الديكستروز عديمة الفعالية لانتشارها عبر كلٍ من الحيزين داخل الخلوي وخارجه. وهناك نوعان من المحاليل التي تستخدم في إعاضة السوائل: المحاليل البلورانية crystalloid solutions، والمحاليل الغروانية colloid solutions. تكون المحاليل البلورانية (محلول ملحي مساوي التوتر، محلول هارتمان) فعالةً مباشرةً، ولكنها تغادر السرير الوعائي بسرعة. تبقى المحاليل الغروانية (ديكستران ٧٠، منتجات الجيلاتين التي تشمل Haemaccel وGelofusine، هيدروكسيد ايتيل النشاء) في السرير الوعائي فترة أطول. ويمكن للمحاليل الغروانية أن تحدث ارتكاساً تأقانياً anaphylactoid reaction، وهي أكثر كلفةً بكثير من المحاليل البلورانية، كما يمكن المشاركة بين المحاليل البلورانية والغروانية لتعويض السوائل.

إن الخيار بين المحاليل البلورانية والغروانية لتعويض السوائل أمر مُختلف عليه. وتوصي التعليمات الناظمة البريطانية NICE باستخدام المحاليل البلورانية أكثر من الغروانية. وأظهرت مراجعة منهجية systematic review لمؤسسة Cochrane شملت أكثر من ٥٦ تجربة سريرية عدم وجود دليل لأفضلية المحاليل الغروانية مقارنة بالمحاليل البلورانية لتعويض السوائل من ناحية نسبة البقيا على قيد الحياة عند مرضى العناية المشددة.

هبوط الضغط الانتصابي المزمن chronic orthostatic hypotension:

يُصادف هبوط الضغط الانتصابي المزمن مع تقدم العمر، وعند المصابين بداء باركنسون، والمصابين بالداء السكري. ويحدث هبوط الضغط بشكل وصفي بعد تناول الطعام وخاصةً بعد وجبة الفطور حيث يكون حجم الدم أقل في الصباح. تشابه أعراض هبوط الضغط الانتصابي المزمن أعراض نفاد الملح salt depletion. ويمكن التفريق بين هاتين الحالتين بمعايرة النورأدرينالين/ النورايبنفرين والرينين في المصل التي تكون مرتفعة في نفاد الملح ومنخفضة في معظم حالات هبوط الضغط الانتصابي المزمن.

يمكن معالجة هبوط الضغط الانتصابي بإعطاء ستيروئيد قشري كظري حافظ للملح (fludrocortisone)، أو الديزموبريسين desmopressin، إضافة إلى ارتداء جوارب طبية لإنقاص تجمع الدم في الأوردة بوضعية الوقوف. الميدودرين midodrine - وهو ناهض للمستقبلات الأدرينية ألفا- هو الدواء الوحيد الذي تمت الموافقة على استخدامه لمعالجة هبوط الضغط الانتصابي في المملكة المتحدة، ويُعطى بمقدار ٥-١٥ ملغ ٣ مرات باليوم. ويُستخدم الدروكسي دوبا droxidopa - وهو طليعة النورايبنفرين- لمعالجة هبوط الضغط الانتصابي في الولايات المتحدة الأمريكية، وينجم تأثيره عن تحوله إلى النورايبنفرين بوساطة نازعة كربوكسيل الدوبا خارج الجملة العصبية المركزية. يمكن للأوكتريوتايد octreotide - وهو مضاهئ للسوماتوستاتين somatostatin analogue، ويُعطى حقناً تحت الجلد مرتين يومياً- أن يقي من حدوث هبوط الضغط بعد تناول الطعام. وتتوفر حالياً مركبات مديدة التأثير للسوماتوستاتين، كاللانريوتايد lanreotide، تُعطى تحت الجلد أو بالطريق العضلي مرة شهرياً. تم استخدام الإريتروبويتن erythropoietin بنجاح، ولكن يمكن لارتفاع الهيماتوكريت الناجم عن المعالجة أن يزيد من نسبة الوفيات القلبية الوعائية عند مرضى القصور الكلوي المزمن، وأن يؤهب لحدوث خثار عند مرضى السرطان.

سمير الحفار

التصنيف :

المجلد: المجلد السابع عشر

رقم الصفحة ضمن المجلد :

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية