logo

logo

logo

logo

logo

الولادة

ولاده

Parturition - Accouchement

الـولادة

 

الولادة labor هي مجموعة الحوادث الفيزيولوجية التي تؤدي إلى خروج الجنين الكامل النمو وملحقاته من الرحم إلى خارج جسم الحامل.

وحوادث الولادة (التي تسمى المخاض) travail تبدأ حين يتمم الحمل مدته الكاملة أي 270 ـ 280 يوماً، وتسمى حينئذ الولادة في أوانها، فإن تأخر المخاض (في الحمل المديد) سميت الولادة متأخرة أو بعد الأوان، وإن حدثت قبل تمام الحمل مع قابلية الجنين للحياة بين 180 ـ 270 يوماً سميت الولادة مبكرة أو خداجاً. أما إذا خرج الجنين من الرحم قبل 180 يوماً من الحمل ولا يكون هنا قابلاً للحياة فتسمى الحالة إجهاضاً.

يتنبه المخاض فيزيولوجياً من دون توسط في معظم الحمول وقد يُحرَّض حدوثه لإنهاء الحمل أحياناً، وتسمى الولادة في الحالة الأولى ولادة عفوية spontaneous، وفي الحالة الثانية ولادة محرضة induced ، وقد تتم الولادة في الحالتين من دون تدخل وتسمى الولادة الطبيعية، أو يتعسر سير المخاض ويحتاج إلى إجراء بعض المداخلات الولادية اليدوية أو باستعمال بعض الآلات الخاصة أو بإجراء مداخلة جراحية وتسمى الولادة في هذا كله ولادة صنعية أو توليداً.

تقسم حوادث المخاض قسمين: فاعلة ومنفعلة. أما الحوادث الفاعلة فهي تقلصات الرحم، ويضاف إليها في آخر المخاض تقلصات جدار البطن (الحزق)، أما الحوادث المنفعلة فهي تبدلات الرحم وتقدم الجنين في المسير التناسلي حتى خروجه منه.

1ـ حادثات المخاض الفاعلة:

أ ـ تقلصات الرحم: تتقلص الرحم في أثناء الحمل تقلصات غير منتظمة ولا مؤلمة ولا مجدية لا تشعر بها الحامل، ومتى نضج الجنين وبلغ وزناً محدداً أصبح معه قابلاً للحياة انقلبت هذه التقلصات إلى تقلصات تتميز ببعض الصفات لتحقق غايتها في دفع الجنين إلى خارج الأعضاء التناسلية.

اختلفت النظريات في سبب تنبه هذه التقلصات منها نظرية نقص البروجسترون[ر] قبل المخاض، ونظرية فعل هرمون الأوكسيتوسين Oxytocin الذي تفرزه النخامى، ونظرية تمدد الرحم، وأخيراً نظرية فعل البروستاغلاندين. ويبدو أن أكثر من عامل من هذه العوامل يشترك في حدوث هذا التنبيه وربما كانت كلها مجتمعة. ومهما يكن سبب تنبيه هذه التقلصات فإنها تتصف بصفات خاصة، فهي:

 ـ مؤلمة: ويكون هذا الألم محتملاً في بدء المخاض ويشتد مع تقدمه حتى يصبح في نهايته شديداً إلى درجة تدفع المريضة إلى الصراخ في معظم الحالات.

يبدأ الألم بعد بدء التقلصة وينتهي قبل انتهائها ويمكن التأكد من ذلك بوضع اليد على الرحم فتشعر ببدء التقلصة قبل بدء الألم وباستمرارها بعد زواله.

 ـ متقطعة: فتفصل التقلصات بعضها عن بعض فترات راحة طويلة في البدء (15 ـ 20 دقيقة) تقصر تدريجياً حتى تصبح متلاحقة في النهاية. وتختلف مدة التقلصة كذلك فهي قليلة في البدء (15 ـ 20 ثانية) تطول في النهاية حتى تصبح دقيقة أو أكثر.

 ـ غير إرادية: ولو أنها قد تشتد أو تخف ببعض المؤثرات النفسانية كالخوف من المستشفى أو بالعكس من الارتياح للمولد.

مخطط التقلصة الرحمية في أثناء المخاض

يمكن تسجيل تقلصات الرحم بمخططات بوساطة أجهزة خاصة عن طريق جدار البطن أو في ثخن عضلة الرحم أو في جوف الرحم. وتبدو تقلصات الرحم بخط متموج تبدأ فيه الموجات دائماً فوق خط الصفر على محور السينات بمسافة بسيطة وتشتد حتى حد معين ثم تنزل حتى المستوى الذي بدأت منه.

إن بعد بدء الموجة عن خط الصفر وعودتها إلى المستوى الذي بدأت منه وبقاءها في هذا المستوى نفسه حتى بدء الموجة التالية يدل على أن الرحم تبقى بين التقلصات بحالة توتر وهو ما يعرف بمقوية الرحم tonicity ويراوح الضغط في هذا المستوى بين 5 ـ 13ملم زئبق، وارتفاع الخط التدريجي يدل على اشتداد التقلصة تدريجياً حتى تبلغ ذروتها ثم تنزل تدريجياً كما ارتفعت، ويزداد ارتفاع الذروة (الدال على اشتداد الضغط) مع تقدم المخاض ويراوح الضغط في البدء بين 30 ـ 40ملم زئبق ويرتفع حتى 80 ـ 90ملم زئبق قبل نهاية المخاض بقليل ويتجاوز هذا الرقم كثيراً في زمن الانقذاف.

وتدل المسافة بين نهاية كل موجة وبدء الموجة التالية على زمن الراحة بين التقلصات، في حين تدل المسافة بين بدء التقلصة ونهايتها على مدة التقلصة، ويسير هذان الزمنان بشكل عكسي، ففي حين تزداد مدة التقلصات تقل الفترات الفاصلة بينها.

وتدل المسافة بين مستوى خط الصفر (محور السينات) وذروة كل تقلصة على ما يسمى «القوة المطلقة للتقلصة» وليس لهذه القوة جميعها التأثير في عضلة الرحم وإنما التأثير لما يسمى «القوة المجدية»، ويدل عليها في المخطط المسافة الفاصلة بين خط المقوية وذروة التقلصة، وكلما كان خط المقوية بعيداً عن خط الصفر كانت القوة المجدية أقل، وهذا ما يُرى في بعض حالات فرط مقوية الرحم؛ فإن التقلصات ولو أنها شديدة ومؤلمة تكون غير مجدية ولابد من إعطاء الأدوية التي تخفض مقوية الرحم لتزداد قوة التقلصة المجدية.

ب ـ تقلص جدار البطن (الحزق): في الطور الأخير للمخاض قبيل خروج الجنين وفي أثناء خروجه يضاف الحزق إلى تقلصات الرحم لدفع الجنين خارج الأعضاء التناسلية، وتشكل عضلات البطن المتقلصة حزاماً يضغط الرحم فيساعد التقلصات الرحمية. والحزق إرادي إذ تستطيع الماخض السيطرة على شدته ولكنه يصبح انعكاسياً غير إرادي في نهاية المخاض.

2ـ حادثات المخاض المنفعلة:

 ـ تبدلات الرحم: ينتج من تقلص الرحم ضيق جوفها فيزيد الضغط على الجنين وملحقاته، ويتوزع هذا الضغط توزعاً متساوياً بين جميع جدران الرحم. ولكن جدران الرحم هذه ليست سواء في متانتها، فالمنطقة الفاصلة بين جسم الرحم وعنقها (القطعة السفلية) وكذلك العنق لا يحويان إلا أليافاً عضلية طولية وعدداً وافراً من الألياف المرنة، فهما لا يتقلصان كذلك إلا قليلاً إنما يحتملان فعل تقلص الرحم فتتمدد القطعة السفلية أولاً ثم تنفرج فوهة العنق الباطنة، وتندمج قناة العنق بالقطعة السفلية فيقصر طول العنق تدريجياً وهو ما يسمى «الإمحاء». ويكون العنق مملوءاً في أثناء الحمل بمواد مخاطية لزجة تسمى «السدادة المخاطية» تنطرح من المهبل حين تمام الإمحاء، ثم تتسع فوهة العنق الظاهرة بالتدريج حتى تبلغ أقصى اتساعها حين يصبح قطرها 11سم وهو ما يسمى «الاتساع». وفي أثناء ذلك تؤدي تقلصات الرحم إلى اندفاع القسم السفلي من الأغشية المحيطة بالجنين نحو فوهة العنق ثم تبرز منه ـ حين يصبح اتساع العنق كافياً ـ على شكل حدبة يملؤها السائل الأمنيوسي تسمى «جيب المياه»، ومع تقدم اتساع العنق واشتداد التقلصات تصبح أغشية جيب المياه غير قادرة على احتمال الضغط فتتمزق ويسيل السائل الأمنيوسي من الفرج وهو ما يسمى «انبثاق جيب المياه» ويتقدم الجنين بعد هذا بفعل تقلص الرحم تدريجياً في تقعير الحوض العظمي ثم في الحوض الرخو (المسير المهبلي الفرجي العجاني) الذي يتمدد بشكل واضح. ويؤدي ضغط المستقيم في أثناء ذلك إلى ظهور الحزق الذي يساعد تقلصات الرحم على دفع الجنين خارج الأعضاء التناسلية.

إذن؛ فحادثات المخاض المنفعلة هي: تمدد القطعة السفلية وإمحاء العنق وسيلان المخاط المدمى واتساع العنق وتكوّن جيب المياه وتمزقه وتمدد المسير المهبلي الفرجي العجاني وتقدم الجنين في هذا المسير وأخيراً انقذاف الجنين.

والحدود بين هذه الحادثات ليست صريحة دائماً، فقد يتداخل بعضها في بعض أو لا تسير بهذا الترتيب، فالإمحاء والاتساع مثلاً يسيران معاً في الولود، وجيب المياه قد يتمزق قبل تمام الاتساع وكذلك تقدم الجنين في المسير الحوضي التناسلي.

ولتقدم الجنين هذا آلية خاصة تسمى آلية الولادة يحاول الجنين فيها دائماً مطابقة أقطاره الكبيرة مع أقطار الحوض الكبيرة. ذلك أن أقطار الحوض هذه ليست باتجاه واحد في كل مسيره، فالقطر الكبير للحوض عند مدخله (المضيق العلوي) معترض، وفي تقعيره مائل، وفي مخرجه (المضيق السفلي) أمامي خلفي.

والجنين في نهاية الحمل مؤلف من بيضتين متمايزتين هما الرأس والجذع؛ والقطر الكبير في الرأس عمود على القطر الكبير في الجذع، لذلك وجب على كل من هذين القطبين مطابقة أقطارهما الكبيرة مع أقطار الحوض الكبيرة في أثناء تقدمهما فيه.

ويتم ذلك بآلية خاصة يجتاز بها رأس الجنين فوهة الحوض العلوية (أي المضيق العلوي) ويدور ضمن جوف الحوض ليخرج من فوهته السفلية (أي المضيق السفلي) إلى خارج الأعضاء التناسلية عبر الحوض الرخو (أي العجان)، ويحدث الأمر نفسه بعد ذلك في القطب الثاني من الجنين (أي الجذع).

بعد خروج الجنين من الأعضاء التناسلية يقطع المولد حبل السرة (السرر) الذي يصل الجنين بالمشيمة التي تكون داخل الرحم وتخرج منها بزمن مستقل يسمى «الخلاص». فتقف تقلصات الرحم بعد ولادة الجنين بضع دقائق حتى بضع عشرة دقيقة ثم تعود إلى التقلص من جديد لتطرح المشيمة التي تنفك في أثناء ذلك عن جدار الرحم. وليس لولادة الخلاص آلية خاصة ولكنها قد تعرض الماخض لبعض المشكلات كالنزف أو انحباس المشيمة. وعلى المولد أن يكون متنبهاً لذلك لتلافي ما قد يحدث منها.

إن كل ما وصف من أزمنة الولادة وآليتها ينطبق على الولادات الطبيعية التي يكون فيها رأس الجنين القطب الأول المتقدم نحو الحوض وجذعه القطب الثاني، ويكون الرأس فيه بوضع خاص وهو ما يسمى «المجيء القمي» الذي يؤلف نحو 95% من الولادات عامة. وتختلف آلية الولادة حين يتقدم الجنين برأسه ولكن بمجيئات أخرى كـ«المجيء الوجهي أو الجبهي»، أو حين يتقدم بمقعده «المجيء المقعدي» أو بجذعه «المجيء المعترض» فالولادة في كل هذه الحالات لا يمكن أن تتم من تلقاء نفسها ولابد من تدخل المولد في بعض أزمنة الولادة أو فيها كلها بطرائق خاصة يدوية أو آلية أو جراحية.

مدة المخاض

تختلف مدة المخاض بين الخروسات (أوليات الحمل) والولودات، كما تختلف في كل منها باختلاف طبيعة الحامل وعمرها وشدة تقلصات الرحم وحالة النسج الرخوة ونوع المجيء. وهي وسطياً بين 18 ـ 24 ساعة في الخروسات وبين 7 ـ 12 ساعة في الولودات.

سير المخاض السريري: يسير المخاض سريرياً بثلاثة أدوار: دور الإمحاء والاتساع ودور الانقذاف ودور الخلاص.

والغالب أن يبدأ المخاض فجأة ليلاً فيوقظ الحامل من نومها، ولكن قد تسبق المخاض بعض الأعراض التي تدل على قرب حدوثه تسمى إمارات المخاض وهي:

 ـ هبوط قعر الرحم الناجم عن تدخل رأس الجنين في الحوض، وينتج من هذا خفة الزلة التي كانت تشكوها المريضة في نهاية حملها وشدة أعراض انضغاط الأحشاء الحوضية كالبواسير والإمساك وتعدد البيلات.

 ـ ظهور تقلصات رحمية قليلة بفواصل مختلفة غير منتظمة. وقد تؤدي هذه التقلصات إلى انفكاك قطب البيضة الحملية السفلي عن جدار الرحم فتسيل من الفرج بعض المواد المخاطية الصفر الممزوجة بقليل من الدم.

ولا تلبث هذه الأعراض أن تخف أو تزول ويبدأ المخاض بعد عدة ساعات أو بعد عدة أيام.

أ ـ دور الإمحاء والاتساع: يبدأ المخاض بآلام خفيفة ومحتملة تظهر كل 15 ـ 20 دقيقة وتدوم بين 15 ـ 20 ثانية، ولا تمنع هذه الآلام الحامل من استمرار القيام بأعمالها ولكنها تتوقف عند كل تقلصة، فتنقبض أسارير وجهها وتنحني قليلاً إلى الأمام تخفيفاً لتوتر جدار البطن وتضع إحدى يديها على ظهرها أو على جدار بطنها ثم تعود إلى عملها بعد زوال التقلصة. وإذا وضع المولد يده على جدار بطن الحامل في أثناء التقلصه يشعر بصلابة الرحم، ولا يلبث أن يسيل من الفرج بعد فترة قليل من المخاط الذي يُعرف بعلامة المخاض، ويقال: إن الماخض «علَّمت».

وتشتد التقلصات تدريجياً وتتقارب حتى لا يزيد الفاصل بين التقلصات على 4 ـ 5 دقائق، وتنقطع الماخض عن العمل وتضطر إلى الاستلقاء في الفراش. وقد تكون الآلام شديدة لدرجة تضطر معها الماخض إلى الصراخ. وإذا مُسَّت الماخض في هذا الدور بفترات يلاحظ قصر العنق تدريجياً (الإمحاء)، ويلاحظ بعد تمام الإمحاء بدء الاتساع والشعور بجيب المياه، ويستطيع المولد في كل مرة يجري فيها المس تقدير درجة تقدم المخاض بتقدم الاتساع.

ومتى بلغ الاتساع 11سم حدث نزف خفيف ناشىء عن تمزق العنق وينبثق جيب المياه ويبدأ دور الانقذاف.

ب ـ دور الانقذاف: تشتد التقلصات وتتقارب حتى تكاد تصبح متصلة في آخر هذا الدور. وتكون الآلام مبرحة وينضم الحزق إلى تقلصات الرحم، وتأخذ الماخض وضعاً جديداً فتعطف ركبتيها وهي مستلقية على ظهرها وترفع فخذيها وتبعد ما بينهما وتتمسك بكلتي يديها بما يحيط بها من الأشياء ويحتقن وجهها وقد يتصبب منه العرق. ويمكن مراقبة تقدم المجيء في المسير التناسلي عياناً في آخر هذا الدور؛ إذ يتوتر العجان الخلفي ويتمدد وتنفتح فوهة الشرج ثم يتمدد العجان الأمامي وتنفتح فوهة المهبل ويظهر منها مجيء الجنين تدريجياً حتى ينقذف أخيراً خارج الأعضاء التناسلية، ويتلوه انقذاف القطب الثاني للجنين أي الجذع.

ج ـ دور الخلاص: تقف تقلصات الرحم بعد خروج الجنين، وتبدو على وجه المريضة علامات الارتياح والسرور حتى قد تبكي من فرحها. وتغفو مباشرة من شدة تعبها، ثم تصحو بعد بضع دقائق أو بضع عشرة دقيقة لعودة الرحم إلى التقلص تقلصاً خفيفاً مع نزف قليل يدل على انفكاك المشيمة عن جدار الرحم ثم تنقذف المشيمة بتقلصة أو تقلصتين وينتهي كل شيء.

دور المولد في أثناء الولادة

الولادة كما ذكر في البدء فعل فيزيولوجي يتم في الحالات الطبيعية من دون تدخل أحد، وواجب المولد مراقبة الماخض فحسب والتأكد من سير مراحله سيراً طبيعياً. ولا يتدخل إلا إذا انحرف المخاض عن هذا السير أو إذا وجد ضرورة للتدخل، ولاسيما في زمن الانقذاف حين يمكن أن تتعرض الماخض لتمزق العجان، أو في زمن الخلاص إذا انحبست المشيمة، أو إذا حدث نزف. 

عسرات الولادة

يقال: إن الولادة عسيرة إذا انحرف مسيرها عن السير الطبيعي الذي وصف في السابق. وبعض عسرات الولادة يمكن توقعه قبل المخاض كما في حالات تضيقات الحوض أو في بعض حالات المجيئات المعيبة. ولكن بعض العسرات يُفاجِئ المولِّد في أثناء المخاض وتنجم إما عن تبدلات التقلصات الرحمية شدة أو خفة، وإما عن أسباب في الجنين كعدم تصغر المجيء أو عدم تدخله أو دورانه، أو عن كبر حجم الجنين أو كبر رأسه فحسب. أو عن أسباب في ملحقات الجنين كارتكاز المشيمة في غير مكانها الطبيعي، أو عن قصر السرر أو عن زيادة حجم السائل الأمنيوسي. ويجب أن يكون المولِّد متنبهاً لكل هذه الأمور ويحاول إصلاح ما يمكن إصلاحه منها، أو إنهاء الولادة بإحدى وسائل التوليد سواء اليدوية منها أم باستعمال بعض الآلات كملقط الجنين أم المحجم السويدي أو بإجراء المداخلات الجراحية (العملية القيصرية).

ومن هنا ينصح بأن تكون الولادة بإشراف يد خبيرة، والأفضل أن تكون في مركز مستعد لإجراء كل المداخلات التي قد تتطلب إجراءَها في أثناء الولادة ولاسيما في الخروسات أو في المصابات بآفة ما مرافقة للحمل.

إبراهيم حقي

 الموضوعات ذات الصلة:

 

الإستروجينات ـ الأندروجينات ـ التناسلي عند الإناث (تشريح وفيزيولوجية الجهاز ـ) ـ الجنين ـ الحمل ـ المشيمة ـ الهرمونات التناسلية.

 

 مراجع للاستزادة:

 

 - L. HELLMAN et al., Williams Obstetrics (Appleton Century Crofts, N.Y. 1995).


التصنيف : طب بشري
النوع : صحة
المجلد: المجلد الثاني والعشرون
رقم الصفحة ضمن المجلد : 323
مشاركة :

اترك تعليقك



آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

عدد الزوار حاليا : 1057
الكل : 40481585
اليوم : 11400

بهزاد (كمال الدين-)

بِهْزاد (كمال الدين ـ) (854هـ ـ ؟)   كمال الدين بهزاد مصوّر منمنمات إيراني. ولد في مدينة هرات في إيران، وهي المدينة التي عُرفت بوجود مدرسة فيها لنسخ المخطوطات وتذهيبها وتزيينها بالمنمنمات والزخارف. وقد تميزت منمنمات مدرسة هرات هذه بتصوير المناظر بألوان زاهية وتضمينها عمائر وشخوصاً بتناسب مدروس بين هذه العناصر. وذلك في المرحلة التيمورية في الفن الإيراني في القرنين الثامن والتاسع الهجريين.
المزيد »