تخطيط الصدى ب-التنظير

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

تخطيط الصدى ب-التنظير

تخطيط صدي بتنظير

endoscopic ultrasonography - ultrasonographie endoscopique

التصوير

3 - تخطيط الصدى بالتنظير

أيمن علي

تخطيط الصدى بالتنظير endoscopic ultrasound هو تقنية تجمع ما بين التنظير الهضمي والتصوير بالأمواج فوق الصوتية تم تطويرها في بدايات ثمانينيات القرن الماضي بغرض التقييم الجيد للمعثكلة، بيد أن التطورات اللاحقة لهذه التقنية قد وسعت استطباباتها لتشمل تقييم جدار الأنبوب الهضمي وجميع البنيات المحيطة به، كما مكنت من ابتكار مناظير يمكن من خلالها أخذ رشافة أو خزعة من البنيات المرضية بتوجيه كامل بالأمواج فوق الصوتية.

الشكل (1) ذروة مسبار صدوي يعمل بنظام المسح الدائري

يتم الفحص إما باستخدام منظار خاص (منظار صدوي echoendoscope) في ذروته مسبار للأمواج فوق الصوتية ويعمل بتواترات تراوح بين 5-12ميغاهيرتز، وإما باستخدام منظار هضمي عادي يتم إدخال مسبار صدوي صغير miniprobe عبر قناة العمل فيه وصولاً إلى الآفة المستهدفة، وتعمل هذه المسابير بتواترات 12 أو 20 أو 30 ميغاهيرتز. والمبدأ في استخدام التواترات المختلفة أنه كلما ارتفع التواتر زاد الوضوح resolution، وقل عمق الاختراق، والعكس بالعكس، وبالتالي تستخدم التواترات العالية لدراسة طبقات جدار الأنبوب الهضمي في حين تستخدم التواترات الأخفض لدراسة التراكيب المحيطة به.

هناك نظامان لتخطيط الصدى بالتنظير: الأول شعاعي radial، وتكون فيه حزمة الأمواج فوق الصوتية متعامدة مع محور المنظار، وصورته تشابه صورة التصوير المقطعي المحوري، والثاني خطي linear أو انحنائي curvilinear، وتكون فيه حزمة الأمواج فوق الصوتية موازية لمحور المنظار، وميزته الأساسية أنه يمكن رؤية مسار الإبرة التي تدخل عبر قناة العمل حتى الآفة المستهدفة مما يمكن من إجراء رشافة أو خزعة أو حقن مواد عبرها بدقة كبيرة وبصورة آمنة تحت مراقبة كاملة بالأمواج فوق الصوتية. كما تختلف الأنظمة من حيث توليد الأمواج فوق الصوتية بين ميكانيكية وإلكترونية، وتتميز الأنظمة الإلكترونية بكونها تحتوي خصائص مميزة مثل الإيكو دوبلر الملون أو دوبلر الطاقة. لتحقيق أكبر قدر من التماس مع جدار الأنبوب الهضمي يتم استخدام بالون يثبت في ذروة المنظار أو يتم تسريب الماء الخالي من الهواء عبر قناة العمل، أو تستخدم الطريقتان معاً أحياناً.

الشكل (2) ذروة منظار صدوي يعمل بنظام المسح الخطي، وتظهر الصور الإبرة تخرج من قناة العمل

يمكن لتخطيط الصدى بالتنظير أن يميز طبقات جدار الأنبوب الهضمي نتيجة لاستخدامه تواترات عالية تحقق وضوحاً كبيراً. ويمكن عادة باستخدام التواترات 10-12ميغاهيرتز تمييز 5 طبقات للجدار متناوبة مابين زائدة الصدى (بيضاء) وناقصة الصدى (سوداء). تتوافق أقرب طبقتين أوليين إلى مسبار الأمواج فوق الصوتية والمخاطية mucosa والطبقة الثالثة (زائدة الصدى) وتحت المخاطية submucosa أما الطبقة الرابعة (ناقصة الصدى) فتتوافق والعضلية الخاصة؛ والطبقة الأخيرة زائدة الصدى مع المصلية أو الغلالة البرانية adventitia.

الشكل (3) مخطط ترسمي (في الأعلى) يبين طبقات الجدار المشاهدة بتخطيط الصدى بالتنظير، ومنظر لطبقات الجدار المعدي (في الأسفل) - الدوائر في المنتصف هي المسبار الصدوي وحوله ماء.

الشكل (4) ورم مريء T3 - يلاحظ الامتداد إلى العضلية المخصوصة

وبناءً على التصنيف السابق لطبقات الجدار تم اعتماد تصنيف الأورام طبقاً لنظام TNM كما يلي:

T1: ثخانة تشمل المخاطية وما تحت المخاطية، ولكنها تعف عن العضلية الخاصة muscularis propria.

T2: ارتشاح ورمي في الطبقة العضلية. الورم يسبب فقداناً تاماً للبنية الطبقية، لكن حوافه الخارجية ناعمة ملساء وغير متقطعة بسبب النمو الورمي.

T3: ارتشاح ورمي في الغلالة البرانية أو المصلية مما ينتج حوافَّ خارجية غير منتظمة مع تشكل أرجل ورمية كاذبة tumorous pseudopodia.

T4: غزو ورمي للنسيج الشحمي المحيط أو البنيات والأعضاء المجاورة.

يتم إجراء الفحص بوضعية الاضطجاع الجانبي الأيسر تحت التركين sedationالاعتيادي المستخدم في التنظير الهضمي باستخدام الميدازولام midazolam و/أو البروبوفول propofol. لا تتجاوز نسب مضاعفات تخطيط الصدى بالتنظير النسب المسجلة في التنظير الهضمي التقليدي.

لا يمكن لتخطيط الصدى بالتنظير التمييز بين البنيات السليمة والخبيثة بناءً على الخصائص الصدوية وحدها كما لا يمكنه التمييز فيما يخص العقد البلغمية بين الارتكاسية منها والانتقالية, ومن هنا كانت ضرورة إجراء رشافة بالإبرة بتوجيه تخطيط الصدى بالتنظير EUS-FNA.

تجرى الرشافة بالإبرة بتوجيه كامل بتخطيط الصدى بالتنظير باستخدام إبرة خاصة قياس 22G أو 25G. وهناك نوعان من الإبر وحيدة الاستخدام ومتعددة الاستعمال. يتم مد الرشافة على صفائح، وتجفف بالهواء، أو تثبت بالكحول، وترسل إلى الفحص الخلوي. وقد طورت حديثاً إبرة إطلاق آلي trucut تمكن من أخذ خزعة للفحص النسيجي.

يمكن تصنيف استطبابات تخطيط الصدى بالتنظير ضمن المجموعات التالية:

1- تقييم خباثات الأنبوب الهضمي: يمكن لتخطيط الصدى بالتنظير تحديد عمق اختراق الورم (المرحلة T) ووجود عقد بلغمية مجاورة (المرحلة N) في أورام الأنبوب الهضمي أو غيابها بدقة كبيرة مثبتة بدراسات عديدة. فهو أكثر طريقة حساسية لتحديد المرحلة T في المريء والمعدة والمستقيم. وعلى أن تقييم المرحلة M (الانتقالات البعيدة) محدود بهذه الطريقة فإن إمكانية أخذ عينات من حبن ورمي أو انصباب جنبي أو نقائل كبدية أو عقد زلاقية يساعد على نحو كبير على تحديدها.

بلغت دقة تخطيط الصدى بالتنظير في لمفوما المعدة 95% للمرحلة T و80% للمرحلة N، وهو الطريقة الفضلى للمتابعة.

لقد ثبت في دراسات مستقبلية أن تخطيط الصدى بالتنظير قد غيّر بموجوداته خطة التدبير وأنه من ناحية الكلفة-الفعالية أفضل من غيره من الوسائل المتوافرة لتحديد المرحلة الورمية.

2- تقييم الآفات تحت الظهارية (أو تحت المخاطية) subepithelial (submucosal) lesions: يعدّ تخطيط الصدى بالتنظير الفحص الأساسي لتقييم هذه الآفات من ناحية الحجم والحواف والطبقة التي ينشأ منها والبنية الصدوية وأيضاً للتمييز بين الآفات التي تنشأ من الجدار والآفات خارج الجدارية. فالآفات عديمة الصدى كيسية، أما زائدة الصدى فهي أورام شحمية، والآفات ناقصة الصدى والتي تنشأ من الطبقة الرابعة للجدار هي أورام عضلية ملساء leiomyoma أو أورام سدوية (GIST) stromal، وهي أكثر الآفات تحت المخاطية شيوعاً في الأنبوب الهضمي العلوي. وبناءً على الخصائص الصدوية والتلوينات المناعية للرشافة والفحص الخلوي الجيد يمكن تحديد درجة الخباثة وبالتالي توجيه التدبير.

3- تقييم أمراض المعثكلة والطرق الصفراوية الخبيثة والحميدة: يمكن لتخطيط الصدى بالتنظير تمييز آفات صغيرة > 1سم لا ترى بالمرنان MRI أو التصوير المقطعي المحوسب CT. وهو أفضل في سرطان المعثكلة من الوسيلتين السابقتين بحساسية< 90% في تحديد المرحلة staging. وقد تبين أنه يساعد على انتقاء أفضل للمرضى المرشحين للعمل الجراحي.

يعدّ تخطيط الصدى بالتنظير مفيداً في تحديد مرحلة أورام الحليمة papillary ampullary tumors، وهو أفضل الطرق وأكثرها حساسية 90% في تحديد موقع الأورام الغدية الصماوية في المعثكلة.


الشكل (5) لمفوما معدة MALT. لاحظ تسمك الجدار في الجزء العلوي للصورة	الشكل (7) عدة حصيات في القناة الجامعة (رؤوس الأسهم).


الشكل (6) ورم تحت المخاية ينشأ من الطبقة الرابعة (العضلية الخاصة) مع مناطق زائدة الصدى وناقصة الصدى، وهي مظاهر توحي بورم سدوي (GIST) stromal مع احتمال عالٍ للخباثة.

4- الآفات المعثكلية الصفراوية السليمة: تمكن بعض الخصائص الصدوية من تشخيص التهاب المعثكلة المزمن بدقة مقبولة. ويتميز تخطيط الصدى بالتنظير بإظهاره التبدلات المتنية (البرنشيمية) إضافة إلى التبدلات القنوية. بيد أن التفريق بين سرطان المعثكلة والتهاب المعثكلة المزمن غير ممكن بناءً على الموجودات الصدوية وحدها.

يفيد تخطيط الصدى بالتنظير في تحديد سبب التهاب المعثكلة الحاد في حالات كثيرة: حصيات مرارية، حصيات دقيقة، طين مراري، معثكلة مشقوقة، أورام مخاطية…

يفيد تحديد خصائص الآفات الكيسية للمعثكلة في توجيه علاج الكيسات الالتهابية السليمة وتشخيص الآفات الكيسية الورمية.

يعدّ تخطيط الصدى بالتنظير ذا حساسية تتجاوز 90% في تشخيص حصيات القناة الجامعة.

5- تقييم أمراض المنصف: يفيد تخطيط الصدى بالتنظير في تحديد خصائص هذه الآفات وأخذ رشافة منها؛ ولاسيما من ضخامات العقد البلغمية المنصفية.

6- تقييم العقد البلغمية: توحي المعايير التالية بخباثة العقد البلغمية المشاهدة بتخطيط الصدى بالتنظير: حجم < 1سم، صدى ناقص ومتجانس، شكل مدور وحواف واضحة. بيد أن القرار الفصل في موضوع الخباثة يعود إلى الرشافة بالإبرة.

الاستخدامات العلاجية

لا تزال قيد التجريب إلا أن بعضها دخل حيز الاستخدام السريري، مثل حصار الضفيرة البطنية celiac plexus block أو شلّها neurolysis لتخفيف الألم في التهاب المعثكلة المزمن وسرطان المعثكلة.

علينا أن نتذكر

> لا يمكن للإيكو بالتنظير التمييز بين الآفات السليمة والخبيثة اعتماداً على الخصائص الصدوية وحدها، ومن الضروري إجراء رشافة بالإبرة موجهة EUS-FNA.

> يعدّ الإيكو بالتنظير من أدق الوسائل التصويرية في تحديد الانتشار الموضعي لأورام المريء والمعدة والمعثكلة.

> يعدّ الإيكو بالتنظير وسيلة دقيقة للغاية في تحديد آفات القناة الجامعة؛ ولاسيما الحصيات.