الحكات، الحكاك، الجلادات الحاكة الموضعة

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الحكات، الحكاك، الجلادات الحاكة الموضعة

حكات، حكاك، جلادات حاكه موضعه

pruritus, prurigo and local pruritic dermatoses - prurit, prurigo et dermatoses locales prurigineuses

الحِكّات، الحُكاك، الجُلادات الحاكّة المُوضَّعة

هناء مسوكر

الحكات المُوضَّعة

الحكات المعمّمة

الجلادات الحاكة المُوضَّعة

يُعدُّ الجلد عضو الإحساس في الجسم، وهو يحوي العديد من الأعصاب ذات التخصص العالي، منها أعصاب حسية واردة afferent - تقوم بنقل حس الحرارة واللمس والاهتزاز والضغط والألم والحكة - وأخرى صادرة efferent.

تعد الحكة العرض الرئيس الذي يطغى على كثير من الأعراض الجلدية المختلفة. ويتميز كثير من الأمراض الجلدية بوجود الالتهاب على نحو ما، وتكاد تتميز معظم الحالات الالتهابية بوجود الحكة سواء أكانت معتدلة أم شديدة.

والحكة عرض مزعج كإزعاج الألم، وربما أدت إلى الانتحار في حالات منها، كما أنها تؤثر في جودة الحياة.

آلية الحكة:

أدّت الدراسات الحديثة إلى الكشف عن وجود ألياف عصبية حساسة نحو الهيستامين تدعى الألياف C، وهي تقوم بنقل إحساس الحكة مركزياً ومحيطياً، ويبدو أن هذه الألياف حساسة أيضاً للمنبهات الحرورية والمنبهات المولدة للحكة وليس للمنبهات الآلية (الميكانيكية). كما يبدو أن أليافاً عصبية أخرى تتداخل في آلية الحكة ولاسيما المزمنة منها؛ إذ يتبين أن الحكة لدى التأتبيين تتحرض بفعل المنبهات الآلية (كالتماس مع الصوف)، كما أن المنبهات الكهربائية ومنبهات الألم قد تعملان على تحريض الحكة.

لابد من تعرف بعض وسائط الحكة، ووحدات مستقبلات الحكة؛ للتوصل إلى فهم آليتها.

1- الهيستامين: هو وسيط بدائي النمط archetypal لعلامات الالتهاب وأعراضه بما فيها الحكة. يُطلَق الهيستامين من الخلايا البدينة عبر طيف واسع من المستقبلات، يؤدي إلى حدوث تأقٍ مباشر في الجلد ويبدو أنه لذلك غير مسؤول عن الحكة المستديمة. وهو كذلك لا يُعدُّ الوسيط المباشر المسؤول عن الحكة إلا في بعض الأمراض الجلدية كالشرى الحاد والتفاعلات تجاه لسع الحشرات وكثرة الخلايا البدينة mastocytosis.

2- المادة P. substance :هي ببتيد عصبي موجود بوفرة في الأعصاب المحيطية وفي الجهاز العصبي المركزيCNS ، ويبدو أنها المادة المسؤولة عن زيادة شدة الحكة، ولكنها لا تؤدي إلى نزع تحبب الخلايا البدينة نزعاً مباشراً إلا بالتراكيز العالية، غير أن التراكيز المنخفضة منها تؤدي إلى تنشيط مستقبلات النيوروكينين-1 neurokinin-1 الموجودة على سطح الخلية البدينة وهي التي تؤدي بدورها إلى تحسيس هذه الخلايا وزيادة إطلاق عامل النخر الورمي aα- ´TNF- aα´الذي يحسس النهايات العصبية مما يؤكد وجود علاقة ترابطية بين النهايات العصبية والخلايا البدينة.

3- النيوروتروفيناتneurotrophins : وهي عوامل منظمة لنمو الخلايا العصبية ووظيفتها، وأهمها عامل نمو العصب NGF وهو عامل بدائي النمط أيضاً. تتوافق المستويات البشروية العالية من عامل نمو العصب مع تكاثر الأعصاب الجلدية الانتهائية وتنظيم التعبير expression عن الببتيدات العصبية، مثل المادة P. وتُعبِّر الخلايا الكيراتينية عن مستويات عالية من عامل نمو العصب الذي يعد ضرورياً لبقاء العصبونات وتجددها، ويقوم بضبط استجابة الأعصاب للمنبهات الخارجية أيضاً.

4- البروستاغلاندينات: تعزز البروستاغلاندينات في الجلد الحكة المحدثة بالهيستامين، والبروستاغلاندينات هي المُنتج الناجم عن تحوّل حمض الأراشيدونيك arachidonic acid - وهو من الأحماض الدسمة الأساسية - بوساطة السيكلوجيناز-1 والسيكلوجيناز-2 cyclogenase-1,2. ولا يعزز البروستاغلاندين E1 المحقون داخل الأدمة الحكة إلا حين يحقن الهيستامين بعده في الموضع نفسه الذي حقن فيه البروستاغلانينPGE1 . ويستنتج أن العصبونات الحِكّيّة التي تبدي حافزاً (تفعيلاً) مستديماً نتيجة للتعرض للهيستامين هي التي تستثار فقط بالـ PGE2، وأما الألياف ذات الحساسية الميكانيكية فلا تستجيب لأيّ من الهيستامين والـPGE2 . ومن الجدير بالذكر هنا الإشارة إلى أن الأسبرين الذي هو مثبط للسيكلوجيناز لا يخفف الحكة إلا في كثرة الحمر الحقيقية polycythaemia vera، على الرغم من أن كلاً من الأسبرين الموضعي والساليسيلات الموضعية يخففان من الحكة المزمنة الموضعة.

5- البروتئينازات proteinases : تنتج الخلايا البدينة الإنسانية نوعين من البروتئينازات، وهما التريبتاز tryptase والكيماز chymase. ويبدو أن الآلية التي يتواسط بها هذان المكونان تتم عن طريق الخلية البدينة المُفعَّلة التي تطلق التريبتاز مع وسائط أخرى كالهيستامين مثلاً، تقوم هذه الوسائط بتفعيل مستقبلة البروتئيناز المفعلة - 2 ’PAR-2’ الموجودة على نهايات الألياف C، وهذه تقوم بدورها بنقل المعلومات إلى الجهاز العصبي المركزي حيث يمكن أن تؤدي هناك إلى الإحساس بالحكة. كما تؤدي إلى إطلاق الببتيدات العصبية موضعياً بما فيها المادة P وببتيد الكالسيتونين المتعلق بالجين وهما يحدثان التهاباً عصبي المنشأneurogenic .

6- الوسائط المحيطية الأخرى للحكة: ومنها الوسائط العصبية التي تُفَعّل قنوات الأيون والنواقل العصبية التي لها شأن في الحكة مثل الأسيتيل كولين، وهو ناقل مهم في الجملة العصبية المستقلة autonomic. إضافة لبعض الببتيدازات يمكن للخلايا البدينة أن تتعرف الببتيدات العصبية من خلال المستقبلات الموجودة على سطحها مولدة أيضاً ببتيدازات مُدَرِّكة للببتيدات العصبية مثل الإنزيم المُحوِّل للأنجيوتنسين ,ACE ودوره غير واضح غير أن الأدوية التي تثبطه قد تحدث الحكة من دون طفح جلدي. ويبدو أخيراً أن للسيروتونين شأناً في إحداث الحكة حيث إنه يحدثها في الإنسان بدرجة خفيفة.

الخلايا المناعية ودورها الوسيط أو المُعدِّل للحكة:

هناك تآثر بين الجهاز العصبي الجلدي والجهاز المناعي الجلدي، يمكن به للببتيدات العصبية المنطلقة بوساطة الأعصاب الحسية الجلدية (مثل المادة P وببتيد الكالسيتونين المتعلق بالجين والببتيد المعوي الوعائي) أن تفعّل عوامل الانتساخ (النسخ) transcription، كما أنها تنظم تعبير جزيئات الالتصاق adhesion molecules والسيتوكينات المؤيدة للالتهاب وتؤدي بذلك إلى تعديل الاستجابات المناعية والالتهابية. كما تؤثر هذه الببتيدات العصبية في التكاثر والتمايز الخلويين وفي إصلاح الأنسجة وتقديم المستضد antigen presentation مكتنفة بذلك عدداً من الأنماط الخلوية بما فيها الخلايا الكيراتينية والبدينة والخلايا البطانية في الأوعية الدقيقة الأدمية وخلايا لانغرهانس.

تنتج اللمفاويات التائية المفعلة الإنترلوكين-2 ’IL-2’الذي يؤدي حقنه داخل الأدمة إلى حدوث الحكة، كما أن إعطاء الإنترلوكين-2 بجرعات عالية للمصابين بالسرطان يؤدي إلى حكة معممة شديدة. أما عامل النخر الورمي- aα ’TNF-aα’ فيقوم بتحسيس النهايات العصبية مستقبلة الأذية nociceptive من خلال تأثيره في مستقبلة عامل النخر الورمي-aα. ويبدو أن مثبطات عامل نخر الورم الحديثة ليس لها تأثير مباشر مضاد للحكة، لكن مثبط عامل نخر الورم القديم (كالثاليدوميد) يتميز بفاعليته في تفريج الحكة المرافقة للحُكاك العقيدي.

الحِكّات:

هناك نوعان من الحكات، الحكات المُوضَّعة والحكات المُعمَّمة.

أولاً- الحكات المُوضَّعة:

تُدعى بعض هذه الحكات أولية، وتتميز بوجود الحكة من دون وجود مرض جلدي أولي يتظاهر بطفوح جلدية نوعية، ولا تُرى في هذه الحكات الأولية سوى بعض العلامات الثانوية للحكة مثل الخدوش والتآكلات والتحزز؛ ويدعى بعضها الآخر ثانوياً وهو تالٍ لوجود مرض جلدي أولي، وترى فيه علامات المرض الأولي المسبب لها وتظاهراته. وفيما يلي ذكر المهم من هذه الحكات.

1- الحِكة الشرجيّة pruritus ani :

حكة تصيب الشرج والناحية المحيطة بالشرج perianal area. تقدَّر نسبة الإصابة بها بـ 5% من السكان إجمالاً، وهي أكثر شيوعاً في الرجال. وتعد هذه الحكة أولية حين لا توجد لها أسباب شرجية أو مستقيمية أو قولونية.

السببيات: من أسبابها المحتملة وجود عوامل تغذوية مثل الإكثار من شرب القهوة وتناول المأكولات المُبَهَّرة، أو بسبب نقص العناية بالنظافة، أو نتيجة لنجيج (نزيز) seepage الشرج وقد تكون نفسية المنشأ.

المظاهر السريرية: تراوح الأعراض من مظهر جلديّ طبيعيّ إلى وجود حُمامى معتدلة ومنها إلى شديدة مع ظهور خدوش قد تصل إلى حد حدوث التقرح أو التحزز. لا تبدي الدراسة النسيجية إلا تغيرات توافق التهاب الجلد المزمن.

الشكل (1) تآثيل محيطة بالشرج

وقد تكون الحكة الشرجية ثانوية، وتكون أسبابها واضحة غير جلدية، مثل سلس البراز والإسهال المزمن وهبوط الشرج والشقوق الشرجية والبواسير والنواسير. وتتظاهر أعراضها بالحُمامى أيضاً والخدوش والتحزز والتقرح وتشكل الجلبات نتيجة العدوى الثانوية. أو تكون أسبابها أمراضاً جلدية كالصداف والحزاز التصلبي الضموري والحزاز المسطح والأكزيمة المثية والتهاب الجلد التماسّي الأرجي أو التهيُّجي، وقد تنجم عن المعالجة الإشعاعية المسبّقة الموجهة لسرطانة ما (سرطانة الشرج مثلاً)، أو تنجم عن أحد الأمراض المنقولة جنسياً (الأورام اللقمية المسطحة للإفرنجي مثلاً). كما تؤدي الاحتشارات المختلفة (مثل: قمل العانة والجرب وداء الأقصورات)، والآفات الڤيروسية كالثآليل الشرجية التناسلية (الشكل1) إلى حكة شرجية، وتتجلى الأعراض هنا تبعاً للمرض الجلدي الأولي المسبب.

الاستقصاءات: يجب أخذ قصة سريرية مُفصّلة مع فحص باقي الجسم بحثاً عن آفات جلدية مثال: صدف الثنيات في الإبطين، أو الأكزيمة المثية أمام القص وعلى الفروة. وقد تحتاج بعض الحالات التي لا تستجيب للمعالجات الموضعية إلى تنظير المستقيم أو السين أو القولونات، أو فحص البراز بحثاً عن الديدان الدبوسية وبيوضها (يمكن اختبار وجودها منزلياً بوضع شريط لاصق شفاف على الشرج قبل النوم وفحصه عياناً أو بالاستعانة بعدسة مكبرة في الصباح). وقد تحتاج بعض الحالات إلى إجراء الاختبارات المصلية الخاصة بالإفرنجي حين الشك بوجود الأورام اللقمية المسطحة.

المعالجة: تعالج الحكة الشرجية الأولية بحمامات مقعدية sitz أو بالمغاطس الملطفة، وإرشاد المريض إلى طرق العناية بالنظافة العامة وعدم استعمال المناديل الورقية المعطرة والملونة بل تجفيف الناحية بمنشفة قطنية بيضاء. كما يرشد المريض إلى لبس الملابس الداخلية القطنية البيض بعد التأكد من شطفها جيداً بالماء لإزالة المواد المنظفة، وعدم استعمال الصوابين القلوية في تنظيف الناحية. وتطبق الستيروئيدات القشرية الموضعية الخفيفة الفعالية كالهيدروكورتيزون، وقد يُضطر في الحالات الشديدة إلى استعمال الستيروئيدات القشرية قوية المفعول مع أخطار حدوث الضمور في الحالات المزمنة، ولذا يفضل استعمال مثبطات الكالسينيورين calcineurin الموضعية.

2- الحكة الصفنية pruritus scroti :

تقدر نسبة الإصابة بالحكة الصفنية بـ 5-15%، وهي إما أولية وإما ثانوية.

لا يمكن تعرف وجود أي عامل مسبب في الأولية منها، وتتجلى الحكة الصفنية باحمرار مع خدوش وتحزز في الحالات المزمنة. وشأنها شأن الحكة الشرجية: قد تنجم عن أسباب غير جلدية مثل سلس البول أو نتيجة لاعتلال الجذور العصبية القطنية العجزيةlumbosacral radiculopathy، كما قد تنجم عن أمراض جلدية مثل الصدف والتهاب الجلد التماسّي الأرجي أو التهيُّجي والتهاب الجلد المثي والآفات الثانوية الفطرية أو الخمائرية (مثل المبيضات البيض) التي تنشط في التهاب الجلد الحفاظي في الرضّع والمقعدين لأن الناحية رطبة ومغلقة، وهنا تتجلى الآفة بأعراض المرض الجلدي المسبب.

التدبير والمعالجة: يجب نصح المرضى بلبس الملابس الداخلية القطنية البيض وعدم استعمال المناديل الورقية الملونة والمعطرة، وبزيادة تواتر تغيير الحفاظ في الأطفال والمقعدين. ويمكن تخفيف الحكة باستعمال الدهونات المبرِّدة كدهون الكالامين والديكسابانثينول، أما الحكة الثانوية فتعالج بمعالجة المرض الأولي أو إزالة العامل المسبب.

يمكن مساعدة المرضى بإعطاء مضادات الهيستامين ومضادات الاكتئاب مثل الدوكسيبين doxepin.

3- الحكة الفرجية pruritus vulvae:

للحكة الفرجية نوعان أيضاً، الأولية والثانوية. الحكة الأولية هي التي لا يُعرف لها سبب ظاهر. ويهيئ لذلك أن هذه الناحية التشريحية من جسم الأنثى مثناة ورطبة، ومن الطبيعي أن يكون فيها مقدار من الإفرازات المهبلية. وقد تنجم عن نقص العناية بالنظافة أو عدم تجفيف الناحية بعد غسلها إثر كل تبول أو تبرّز.

وكما في الحكة الشرجية تراوح الأعراض من وجود جلد وأغشية مخاطية طبيعية إلى حُمامى وخدوش وتحزز أو تقوبؤ ثانوي وتقرح وتشكل الجلبات.

أما الحكة الفرجية الثانوية فقد تنجم عن أمراض جلدية كالصدف والحزاز التصلبي الضموري والأكزيمة التماسية الأرجية أو التهيجية والأكزيمة المثية…إلخ. ويؤدي الحفاظ (في الطفلات وفي النساء أثناء دورة الحيض) إلى التهاب جلد تماسّي أرجي يتجلى بحكة شديدة مع تورم الشفرين الكبيرين والصغيرين إضافة إلى الحُمامى والتحزز وتشكل الجلبات. كما قد تنجم الحكة الفرجية الثانوية عن الإصابات (العداوى) الڤيروسية والخمائرية والفطرية الطفيلية والجرثومية.

أ- الإصابات (العداوى) الڤيروسية: قد تكون منقولة جنسياً، أو بطرائق أخرى وهذا نادر.

> الثآليل التناسلية: تدعى أيضاً الأورام اللقمية المؤنفة، وهي ذات سطح ورمي حليمي مما يؤدي إلى ترسب المفرزات المهبلية والعرق وبقائها في ثنيات الورم الحليميّ مما يؤدي أيضاً إلى التهيج والحكة.

> الحلأ (الهربس) التناسلي: يؤدي الحلأ التناسلي genital herpes إلى الإحساس بالحرقة والحكة وحدوث الحُمامى والتآكلات والتقرحات الصغيرة التالية لتمزق الحويصلات.

ب- الإصابات (العداوى) الخمائرية: تؤدي الإصابة بالمبيضات البيض إلى الحكة مع نجيج أبيض متخثر واحمرار إضافة إلى التآكلات السطحية.

ج- الإصابات (العداوى) الفطرية: قد تمتد سعفة الأرفاغ tinea cruris إلى الناحية الشرجية التناسلية أيضاً، وتؤدي إلى الحكة فضلاً عن التظاهرات الخاصة بها.

د- الإصابات (العداوى) الطفيلية: وأهمها عدوى المهبل بالمشعرات المهبلية التي تؤدي إلى نجيج أصفر ضارب إلى الأخضر مع حكة شديدة في الفرج يرافقها احمرار وتحزز. كما تؤدي العدوى بالجياردية اللمبلية إلى الحكة والنجيج الأصفر والاحمرار والتحزز.

هـ- الإصابات (العداوى) الجرثومية: تؤدي الإصابات الجرثومية بأنواعها المختلفة إلى الحكة الفرجية والتهيج والاحمرار، وأهم هذه الإصابات الأورام اللقمية المسطحة (الزهري الثانوي).

4- الحِكات المُوضَّعة المرافقة لآفات جلدية مُوضَّعة:

قد تنجم هذه الحكات عن آفات جلدية موضعة (التهاب جلد تماسّي أرجي أو تهيجي، أكزيمة مثية ستذكر في سياق الجلادات الحاكة الموضّعة)، أو عن أسباب صماوية كالسكري، أو أن تكون نفسية المنشأ أو عن أسباب رضحية وآلية.

أ- الحكة في الندبات: يدوم إعادة هيكلة الندبات فترة تراوح بين 6 أشهر وسنتين، ومن الشائع جداً حدوث الحكة المرافقة لالتئام الجروح التي تزول تلقائياً مع مرور الوقت. ولكن تصادف حالات تكون فيها الحكة مزمنة ترافق الندبات الضخامية والجدرات. ومن الشائع أن تكون الحكة في الندبات نتيجة للمنبهات الفيزيائية (الحرارة) والكهربائية والآلية والكيميائية (الهيستامين والكينينات والبروستاغلاندينات «خاصة من الصنف E») إضافة إلى عملية تجدد الأعصاب. ويبدو أن للهيستامين شأناً ثابتاً في تحريض الحكة في طور التئام الجروح إذ إن مستويات الهيستامين في الجدرات والندبات الضخامية تتماشى مع مستويات تخليق الكولاجين.

أما تجدد الأعصاب فحادث يظهر في كل حالات التئام الجروح، إذ تؤدي الألياف C الميالينية (النخاعينية) واللاميالينية (واللا نخاعينية) الموجودة في الندبات غير الناضجة وغير الطبيعية إلى تنبيه الحكة.

المعالجة بالمُطريّات والعناصر المضادة للالتهاب مثل الستيروئيدات القشرية الموضعية أو حقناً داخل الآفة وحمض الريتينويك الموضعي وصفائح هلامة السيليكون وحقن الإنترفيرون داخل الآفة.

ب- حكة الفروة: قد تظهر حكة الفروة من دون أي تبدل ملحوظ في الجلد، وأكثر ما ترى في متوسط العمر، ويبدو أن هناك غلبة في إصابة النساء العصبيات، كما يبدو أنها ذات علاقة بالشدة النفسية والكرب والإجهاد.

وهناك أمراض جلدية معينة قد تتحدد إصابتها في الفروة فقط وتؤدي إلى حكة موضعة فيها مثل الصدف والأكزيمة المثية والتهاب الجريبات الشعرية.

تعالج هذه الحكة بتطبيق المطريات والستيروئيدات القشرية الموضعية، ولكن يبدو أن نتائجها غير مُرضِية. كما توجه المعالجة للمرض الجلدي المسبب حين وجوده. وقد تكون مضادات الاكتئاب مفيدة فيها.

ج- الحكة التالية للحروق: يعاني نحو 85% من المصابين بالحروق من الحكة في أثناء شفاء الحروق ولاسيما حين يتناول الحرق الأطراف العلوية والسفلية، وعلى الرغم من أن الحكة تتراجع تلقائياً غير أنها قد تدوم في بعض الحالات فترة طويلة قد تصل إلى سنوات. ومن الجدير بالذكر أن مستويات الهيستامين تتوافق مع مستويات تخلق الكولاجين كما في شفاء الجروح. وقد يكون للمورفين - مسكن الألم الانتقائي في الحروق - شأن مهمّ في تنبيه الحكة.

ومن المهم جداً إدراك دور العقابيل الفيزيائية والوظيفية إضافة إلى الكرب الناجم عن الحرق والتكلفة المترتبة من جراء العلاج والغياب عن العمل في تنبيه الحكة واستثارتها. تعد إصابة الأدمة بالحرق ولاسيما إذا كانت المصابة أنثى من المؤشرات التي تنذر بحدوث الحكة.

المعالجة بالمطريات ومضادات الهيستامين التي نادراً ما تؤدي إلى تخفيف الحكة، ويفضل لذلك استعمال المخدرات الموضعية (الليدوكايين والبريلوكائين) ومشاركة العلاج بالتدليك والاستحمام بالماء الزيتي المضاف إليه دقيق الشوفان الغرواني.

ثانياً- الحكات المعمّمة:

هي الحكات التي تصيب مساحات واسعة من الجلد من دون وجود تظاهرات لأمراض جلدية أولية.

1- الحكة الشيخوخية senile pruritus:

تنتج الحكة الشيخوخية عن العديد من العوامل؛ إذ يشيع حدوث الأمراض المزمنة في الأعمار المتقدمة مثل الفشل الكلوي وخلل أداء الكبد والسكري واضطرابات الدرق، قد تؤدي جميعها إلى الحكة. ومن العوامل المهمة أيضاً في هذه الأعمار التعدد الدوائي polypharmacy الذي يؤدي إلى استثارة الحكة المحدثة بالأدوية.

كما تؤهب الإقامة في دور المسنين لحكة من منشأ معدٍ أو من منشأ احتشاري أحياناً (القمل والسوس).

ويعد جفاف الجلد xerosis أكثر الأسباب المؤهبة للحكة الشيخوخية شيوعاً. ويترافق الجفاف مع الضمور ونقص التروية الدموية اللذين يسهمان في تنبيه الحكة أيضاً. ويعاني جلد المسنين من ضعف احتباس الرطوبة moisture retention، كما يعزز في إحداث الجفاف اللجوء إلى التدفئة المركزية في دور رعاية المسنين.

تؤدي هذه العوامل بمجملها إلى جفاف الجلد مع ظهور التفلس (التوسف) وغياب الحُمامى في معظم الحالات.

التدبير: ينصح المرضى بعدم استعمال الماء الحار أو البارد للاستحمام إضافة إلى اجتناب الصوابين القلوية والاستعاضة عنها بالمنظفات الصنعية المتوازنة كالسنديدات Syndets. كما ينصح المرضى بعدم الاستحمام المتكرر ويفضل أن يجري الاستحمام مرة أو مرتين أسبوعياً على الأكثر، مع مراعاة غسل النواحي ذات الإفرازات كريهة الرائحة كالإبطين والعجان والأليتين.

يجب تطبيق المطريات مباشرة بعد تجفيف الجلد إثر الاستحمام إضافة إلى تطبيقها المتكرر في أثناء النهار. ويمكن الاستعانة بالمركبات الفاعلة عصبياً مثل الأميتريبتيلين والكربامازيبين في الحكات الشيخوخية التالية للأمراض التصلبية العصيدية والحوادث الوعائية الدماغية وتنكس الجهاز العصبي المحيطي.

2- حكة الماء aquagenic pruritus :

تحدث حكة الماء ثانوياً في سياق بعض الأمراض الجلدية والمجموعية. ويجب توافر ثلاثة شروط مهمة لتعريف حكة الماء وهي:

أ- ظهور حكة شديدة بعد التماس بالماء بغض النظر عن درجة حرارته أو ملوحته.

ب- ظهور حكة شديدة خلال دقائق من التماس بالماء من دون ظهور علامات جلدية.

ج- استبعاد الأمراض الجلدية المزمنة والأمراض المجموعية (مثل كثرة الحمر الحقيقية) والتداخل الدوائي الذي قد يكون سبباً.

تتميز الحالة بحدوث حكة تدوم مدة ساعتين تقريباً بعد نحو 30 دقيقة من التماس بالماء، وهي تبدأ في الأطراف السفلية ثم تتعمم، كما أنها تعف عن الرأس والراحتين والأخمصين والأغشية المخاطية.

لا تعرف الأسباب الحقيقية المحدثة لها، وقد وجدت مستويات عالية من الأسيتيل كولين والهيستامين والسيروتونين والبروستاغلاندين E2 في البشرة والأدمة.

التدبير: من المفيد قلونة ماء الاستحمام إلى باهاء يعادل 8 «pH8» مع الإعطاء المجموعي للسيبروهيبتادين أو السيميتيدين أو الكوليسترامين، ولكن يبدو أنها جميعها قليلة الفاعلية. يمكن تطبيق الشريط العريض من الإشعاع فوق البنفسجي broad band UVB B أو المعالجة الكيميائية الضوئية PUVA وهي ذات فاعلية مُرضية، كما يبدو أن المعالجة الضوئية الكيميائية أفضل في تفريج الحكة.

ويمكن تطبيق كريم الكابساسين capsaicin موضعياً، لكنه قد يكون غير عملي باستعماله فترة طويلة.

3- الحكة نفسية المنشأ:

وأهمها وُهام (توهّم) الاحتشار بالطفيليات delusion of parasitosis، وهذا المصطلح أكثر دلالة على الحالة من مصطلح رُهاب phobia الاحتشار بالطفيليات الذي يصف الحالات التي يتخوف فيها المرضى من إمكانية الاحتشار. أما الوهام فهو اضطراب نفسي أولي، يعتقد فيه المريض على نحو خاطئ تماماً، أنه يعاني من احتشار الطفيليات من دون وجود أي دليل ملموس يؤيد وجود الاحتشار.

وتتجلى الأعراض بوجود إحساس زحف الطفيليات على الجلد أو الإحساس باللدغ. تراوح أعمار معظم المرضى المصابين بهذا الوهام بين 50 و60 سنة ومعظمهم من النساء. وقد يصاب الأشخاص في الأعمار الأصغر وهنا تكون نسبة الإصابة واحدة في الجنسين. وكثيراً ما يراجع المريض العيادة الجلدية مصطحباً علبة تحتوي شدفاً وقطعاً صغيرة جداً مدعياً بأنها طفيليات ينتزعها من جلده وبمراحل مختلفة من دورة حياتها، ويتبين بفحصها مجهرياً أنها ليست إلا خلايا متقرنة أو خيوطاً دقيقة من الملابس.

التدبير: أهم خطوة في المعالجة إقناع المريض بتناول دواء له تأثير نفسيّ، وكثيراً ما يُواجه الطبيب بالسؤال القائل: كيف يمكن لدواء نفسي أن يبيد الطفيليات؟ وأفضل طريقة لإقناع المريض بذلك تقوم على فحص المريض فحصاً دقيقاً شاملاً يطمئنُّ معه بأن الطبيب قد أخذ شكواه على محمل الجد، كما يجب ألا يتفوه الطبيب بأي كلمة أو عبارة قد تفسر تفسيراً خاطئاً من قبل المريض على أنها دعم لتوهماته.

وأفضل الأدوية ذات التأثير النفسي الموصوفة حالياً هو البيموزيد pimozide، لكنْ له آثار ضارة ولاسيما الآثار خارج الهرمية، كما أنه يؤدي إلى تطاول فترةQ-T على مخطط القلب الكهربائي. ومن المتوقع أن يحل الريسبيريدون risperidone محل البيموزيد لقلة آثاره الضارة.

4- الحكة المحدثة بالأدوية:

تؤدي بعض الأدوية إلى إحداث حكة من دون ظهور طفح جلدي نوعي، وأهم هذه الأدوية الأسبرين والمورفين. ويؤدي إدمان المخدرات كذلك إلى حدوث الحكة من دون ظهور الطفح الجلدي، فيحدث التنمُّل formication بعد استعمال الكوكائين ويشعر مدمن المخدرات drug addict كأن الحشرات تزحف تحت جلده أو على سطح الجلد مع إحساس بالوخز والحكة الشديدة. وقد تظهر خدوش شديدة على وجوه المدمنين وعلى أطرافهم باستعمال الميثامفيتامين methamphetamine.

5- الحكة المرافقة لاضطرابات داخلية:

قد تحدث الحكة المعممة نتيجة لاضطرابات وظائف أجهزة الجسم المختلفة أو لوجود خباثة داخلية.

أ- الحكة الناجمة عن الفشل الكلوي: يعاني المصابون بالفشل الكلوي المزمن من حكة معممة في كثير من الأحيان، غير أن الأسباب الحقيقية وراءها لا زالت موضع جدل. وقد يكون السبب حدوث فرط الدريقات وما يرافقه من زيادة عدد الخلايا البدينة في أجهزة الجسم، أو تراكم منتجات الكالسيوم والفوسفور المشبعة التي تعمل على تنبيه الحكة، غير أن تقويم هذه التغيرات لا يؤدي إلى تفريج الحكة. وقد تنجم الحكة عن جفاف الجلد لنقص الإفراز الزهمي في المصابين بالفشل الكلوي، كما أنها قد تنجم عن الديال dialysis، وقد وجدت مستويات عالية من الهيستامين في المصابين بالفشل الكلوي المزمن. ومن الآليات المهمة المحتملة النظرية المناعية القائلة إن زيادة إفراز الإنترلوكين -2 من اللمفاويات المساعدة المُفعَّلة ينبه الحكة، ويدعم ذلك أن المرضى المزروعة فيهم الكلى ويتناولون كابتات المناعة لا يعانون من الحكة إلا نادراً.

تتصف هذه الحكة بأنها معممة وتشتد ليلاً وفي فصل الصيف وبعد جلسات الديال.

ب- الحكة دموية المنشأ: تظهر الحكة المعممة في سياق الكثير من الأمراض الدموية مثل كثرة الحمر الحقيقية وفقر الدم الناجم عن عوز الحديد واللمفومات وخاصة لمفومة هودجكين وابيضاضات الدم ومتلازمة سيزاري والورم النقييّ المتعدد واعتلال الغاما غلوبيليني الوحيد.

من الجدير بالذكر أن الحكة هي العرض الأول المؤشر لوجود هذه الأمراض الدموية المذكورة. والعادة أن تكون الحكة دموية المنشأ معممة، غير أنها قد تكون موضعة في بعض الأحيان كما في فقر الدم الناجم عن عوز الحديد.

التدبير: يُعطى الحديد في حالات عوز الحديد ويلاحظ باستعماله انفراج الحكة جيداً، أما في الحكة الناجمة عن كثرة الحمر الحقيقية فمن المفيد تطبيق المعالجة الكيميائية الضوئية (السورالينات مجموعياً مع الإشعاع فوق البنفسجي A)، ولا بأس من إعطاء مضادات الهيستامين في الحالات الأخرى.

ج- الحكة الصمّاوية المنشأ:

(1)- الحكة التي ترى في فرط الدرقية: تؤدي زيادة الهرمون الدرقي إلى زيادة الاستقلاب النسيجي الذي يفعّل الكينينات. كما تنخفض عتبة الحكة بفعل دفء الجلد الناجم عن التوسع الوعائي في فرط الدرقية. وقد تكون الحكة موضعة في الناحية الشرجية التناسلية أحياناً غير أنها تكون معممة على نحو عام.

يتم تدبير الحكة بضبط الهرمون الدرقي.

(2)- الحكة في قصور الدرقية: يؤدي قصور الدرقية إلى جفاف الجلد الذي يؤدي بالنتيجة إلى الحكة. تفرّجُ الحكة بضبط الهرمون الدرقي بإعطاء الليفوتيروكسين.

(3)- الحكة في السُّكري diabetes mellitus: تنجم الحكة في السكري عن عوامل عديدة منها الاعتلال العصبي وجفاف الجلد أوبسبب دوائي وبسبب الإصابات الثانوية (الخمائرية في الحكة الفرجية مثلاً). وتكون الحكة موضعة (الناحية الشرجية التناسلية، الفروة) في السكري، ولكنها قد تكون معممة أيضاً. يتم تفريج الحكة الشرجية التناسلية بضبط سكر الدم ومعالجة العداوى الانتهازية، كما قد يكون تطبيق الكابساسين الموضعي مفيداً.

(4)- الحكة في اضطراب الدريقات: قد يضطرب هرمون الدريقات في سياق الفشل الكلوي المزمن منبِّهاً بذلك الحكة، كما أن لجفاف الجلد شأناً مهماً في تحريض الحكة.

(5)- الحكة كبدية المنشأ: تتنبّه الحكة بفعل الركود الصفراوي - تدعى حكة الركود الصفراوي - سواء أكان الركود داخل الكبد أم ما بعد الكبدي. يحدث الركود الصفراوي في سياق العديد من أمراض الكبد مثل التهاب الكبد B وC والتشمُّع الصفراوي الأولي والتشمُّع الكحولي وسرطانة القنوات الصفراوية والتهاب القنوات الصفراوية المصلب الأولي. وقد ينجم الركود الصفراوي عن سبب دوائي (الكلوربرومازين ومانعات الحمل الفموية والإريثروميسين والتستوستيرون). وقد تكون الحكة معممة أو موضعة، غير أنها تبدأ عادة في الراحتين والأخمصين لتنتشر تدريجياً إلى أن تتعمم.

لا يُعرف سبب الحكة كبدية المنشأ على وجه الدقة، لكن يبدو أن لها علاقة بازدياد النشاط الأفيوني وازدياد عدد الخلايا البدينة في الأدمة مع نزع التحبب فيها، مما يؤدي إلى ارتفاع مستوى الهيستامين في البلازما إضافة إلى تراكم بعض الوسائط المنبهة للحكة في أثناء عملية تركيب الأملاح الصفراوية.

يتم تدبير هذه الحكة بإعطاء الكوليستيرامين الذي يُنقص من مستويات الأملاح الصفراوية، أو بإعطاء مضادات الأفيونيات (مثل النالوكسون)، كما يمكن للريفامبيسين أن يفرّج حكة التشمع الصفراوي الأولي وتستطب المعالجة الكيميائية الضوئية (PUVA) ومضادات الهيستامين في بعض الأحيان.

(6)- الحكة المعممة والحمل: تنجم عن عوامل مختلفة أهمها الركود الصفراوي وتتجلى بشكل حكة معممة من دون طفح جلدي، وتظهر عادة في الثلث الثالث من الحمل لكنها قد تبدو في وقت أبكر. وغالباً ما تبدأ على البطن ثم تتعمم. تتميز الحكة الحملية بالاشتداد الليلي، كما أنها أشد ما تكون على الجذع والراحتين والأخمصين. وتتصف أنها أكثر تواتراً في الحمول المتعددة مع ميل للنكس في الحمول التالية، أو بعد استعمال مانعات الحمل الفموية.

هناك خطر حدوث الإملاص أو الخداج أحياناً، ويمكن التغلب على ذلك بالمعالجة المناسبة، وقد يُضطرُّ في بعض الأحيان إلى إنهاء الحمل في الأسبوع 38.

يمكن معالجة الحكة بالكوليستيرامين أو حمض أورسودي أكسي كوليك ursodeoxycholic إضافة إلى الدهونات المبرِّدة مثل دهون الكالامين.

(7)- الحكة والخباثة: تظهر الحكة المعممة في سياق الكثير من الخباثات.

> اللمفومات: وأهمها لمفومة هودجكين وهي تسبق تشخيص الداء بسنوات (انظر الحكة دموية المنشأ) ولذا فإنها على غاية من الأهمية. تبدأ هذه الحكة في الأطراف السفلية ثم تتعمم وهي شديدة جداً مع اشتداد ليلي كما يرافقها حس نخز وحرق. يتم تدبير هذه الحكة بمعالجة المرض الأصلي المسبب.

> ابيضاضات الدم: الحكة هنا أخف وأقل تواتراً من تلك التي تُرى في اللمفومات وهي أكثر شيوعاً في الابيضاض اللمفاوي منها في الابيضاض النقوي.

> كثرة الخلايا البدينة: التي توجد في كل من: الشرى الصباغي وورم الخلية البدينة المفرد وتوسع الشعيرات اليفعي المستديم وكثرة الخلايا البدينة المجموعي. تفرّج مضادات الهيستامين الحكة، ويمكن أيضاً إعطاء الأسبرين أو تطبيق المعالجة الكيميائية الضوئية (PUVA).

> متلازمة السرطاوي: تتميز متلازمة السرطاويcarcinoid . بوجود أورام سرطاوية مكونة من خلايا عصبية - صماوية، تفرز مواد عديدة، أهمها السيروتونين، كما قد تفرز البراديكينين والمادة P والهيستامين والـ PGE2. تعالج هذه المتلازمة بمضادات السيروتونين.

> الأورام الصلبة: لا يعرف بالتحديد سبب الحكة المرافقة لهذه الأورام ولكن قد يكون لعوز الحديد وتراكم المستقلبات الورمية وجفاف الجلد شأن فيها. تسبق الحكة في كثير من الأحيان تشخيص الورم. وأهم هذه الأورام الصلبة: سرطانة الموثة (البروستات) التي تؤدي إلى حكة صفنية، والأورام الدماغية التي تؤدي إلى حكة في المنخرين، وسرطانة عنق الرحم التي تؤدي إلى حكة فرجية، وسرطانة القولون والمستقيم اللتان تؤديان إلى حكة شرجية.

(8)- الحكة ومتلازمة عوز المناعة المكتسب: تحدث في سياق متلازمة عوز المناعة المكتسب AIDS أمراض عديدة تسبب الحكة المعممة مثل الإصابات بـ (الجرب والقمل والمبيضات البيض…إلخ) والتهاب الجلد المثي والطفوح الدوائية. وربما لا يرافق هذه الحكة طفح جلدي وهي تشتد بترقي الداء، أما السبب المرجح هنا فهو فرط سيتوكينات البلازما وجفاف الجلد. والحكة الموضعة غالباً ما تنجم عن الاعتلال العصبي المحيطي الذي يحدث في سياق المرض.

الحُكاك prurigo :

يقسم الحكاك - وكان يدعى سابقاً الأكال - قسمين: الحاد والمزمن.

أولاً- الحكاك الحاد:

يحدث الحكاك الحاد إما في سياق بعض الاحتشارات وإما تفاعلاً نحو لدغ الحشرات، وإما في سياق الحكات المعممة المرافقة للأمراض الداخلية المذكورة أعلاه. ولابد من الإشارة إلى أن هذه الحالات تبدأ حادة لكنها تتطور بالنهاية للإزمان (الحكاك المزمن).

1- حُكاك لدغ الحشرات:

تحقن الحشرات السموم بغرض قتل فريستها، كما أنها تحقن مواد كيمائية عديدة في أثناء اللدغ. تؤدي هذه المواد إلى منع تخثر الدم في أثناء تغذي الحشرة، لكنها قد تنبه أيضاً حدوث تفاعلات أرجية تتجلى بشكل حطاطات حاكة أو انتبارات شروية. تتميز هذه التفاعلات بأنها فردية إذ إنها تعتمد على نمط الاستجابة المناعية. والعادة ألا يحدث تفاعل تجاه اللدغة الأولى للحشرة ولكن بتكرار اللدغ تحدث لدى بعضهم استجابة مناعية متواسطة بالخلايا تتجلى بشكل حطاطات أو انتبارات حُماموية خلال يوم إلى أربعة أيام من اللدغ، ويبدي آخرون تفاعلاً مباشراً متواسطاً بالـ IgE مؤدياً إلى حدوث الانتبارات خلال دقائق من اللدغ، وقد يتأخر ظهورها لدى بعضهم. وتبدي مجموعة ثالثة من الأفراد حدوث تفاعلات من النمطين السابقين. إذ تبدأ الحالة باستجابة مباشرة خلال دقائق متجلية بحطاطات وانتبارات تختفي خلال ساعات ليعقبها حدوث الطفح من جديد خلال أيام قليلة. يشيع حدوث التنفط والتشكل الفقاعي على الأطراف السفلية. وهذه الحالة أكثر شيوعاً في الأطفال والبالغين من الشباب.

تعالج الحالة بتطبيق ستيروئيد قشري موضعي حين لا تكون الاندفاعات مُوزَّعة على مساحات واسعة، كما تعطى مضادات الهيستامين المجموعية.

2- الحكاك المرافق للاحتشارات:

تحدث حكة معممة في الاحتشار ببعض الطفيليات مثل سوس الجرب وسوس الخيلتيلة cheyletiella mite، لا تعرف الآلية الحقيقية لهذا الحكاك ولكن يبدو أنه يحدث استجابة مناعية أرجية نحو وجود الطفيلي أو بيوضه.

3- حُكاك الحمل:

لا يمكن تشخيص حكاك الحمل إلا بعد استبعاد كل الجلادات الحاكة النوعية للحمل واستبعاد الأسباب الأخرى الممكنة كالأكزيمة التأتبية التي قد ترى مصادفة في أثناء الحمل. السببيات مجهولة، وقد وجد لدى بعضهم مستويات عالية من الـIgE كما وجد في غيرهم ركود صفراوي مما يوحي بوجود حالات تراكب بين الركود الصفراوي وحكاك الحمل.

المظاهر السريرية: تتظاهر بحطاطات متسحجة على السطوح الباسطة للأطراف على نحو رئيسي، وذلك في الثلث الثاني والثالث من الحمل، وقد تكون الحطاطات جريبية، تراوح أقطارها بين 0.5-1سم وقد توجد عليها جلبة مركزية. أو ترى بثرات أو بثرات جريبية غير أنه لا تشاهد النفطات. قد تدوم الآفات أسابيع أو أشهراً بعد الولادة والنكس في الحمول التالية مختلف.

الفحص النسيجي: لا نوعي، والتألق المناعي المباشر واللامباشر سلبيان.

التشخيص التفريقي: يجب التفريق بين الحالة وبين كل الجلادات الحاكة النوعية المرافقة للحمل والأمراض الجلدية الحاكة التي تحدث في أثناء الحمل مصادفة. كما يجب استبعاد الركود الصفراوي في الحمل والتهاب الجريبات الجرثومي بإجراء الزروع المناسبة.

المعالجة: لا حاجة إلى المعالجة لعدم وجود خطر على الوالدة أو على الجنين، ولا بأس من إعطاء مضادات الهيستامين المناسبة كالبروميثازين.

ثانياً- الحكاك المزمن:

يدعى الحكاك العقيدي، وله نوعان: أحدهما يتطور تلقائياً وهو مجهول السبب، سيلي شرحه، أما الآخر فيتطور في سياق الحكات المعممة أو الموضعة المصاحبة للاضطرابات الداخلية أو الأمراض الجلدية الحاكة مثل الأكزيمة التأتبية أو يرافق الاضطرابات النفسية أو الكروب العاطفية. وهذا لا تعرف آليته على وجه التحديد، إذ يُرى في الدراسة النسيجية عددٌ زائد من الخلايا البدينة مع زوال الحبيبات في اليوزينيات، وتضخم الأعصاب في الأدمة الحليمية، كما يلاحظ وجود تفاعل مناعي زائد نحو المادة P وببتيد الكالسيتونين المرتبط بالجين. لكن السؤال الذي مازال جوابه غامضاً هو هل لهذه التغيرات شأن مسبب أو أنها نتيجة حتمية للخدش المزمن؟

الحكاك العقيديnodular prurigo: هو حالة جلدية مزمنة تتميز بوجود عقيدات ولويحات متعددة ذات جلبة مركزية ناجمة عن الحكة الشديدة في كثير من الأحيان. ويصيب عادة الأشخاص أصحاب البنية التأتبية.

الشكل (2) حكاك عقيدي

المظاهر السريرية: يتميز الحكاك العقيدي بحدوث حطاطات أو عقيدات قاسية (الشكل 2) بشكل القبة dome-shaped ذات جلبة حرشفية مركزية scale-crust، يراوح لونها من الحُماموي إلى البني أو تكون بلون الجلد الطبيعي. وقد يصبح سطح الآفات التي تدوم طويلاً ثؤلولياً أو متحززاً أو مُتشقّقاً fissured. وترى في كثير من الأحيان خدوش متعددة مع فرط تصبغ تالية للالتهاب وندبات سطحية. وقد تكون الآفات قليلة العدد أو تكون في بعض المرضى بالمئات. وتتوضع عقيدات هذا الحكاك على الوجوه الباسطة للأطراف، أما إصابة الوجه والراحتين والأخمصين فنادرة.

السببيات: يعتقد أن الحكة المزمنة وما يصاحبها من خدش واحتكاك rubbing (دلك) مسؤولة عن تطور الحالة. أما الحكة فقد تكون ناجمة عن أي مرض حاك سواء أكان جلدياً أم مجموعياً.

الفحص النسجي: تبدي الدراسة النسيجية فرط تقران وشواك بؤريين، كما قد يرى ورام حليميّ papillomatosis مع تكاثر البشرة تكاثراً غير منتظم، أما الأدمة فتبدي رشاحة التهابية لا نوعية، أما التضخم العصبي فمختلف الحدوث.

التشخيص التفريقي: يتضمن الاضطرابات الثاقبة وشبيه الفقاع العقيدي والأورام الحرشفية المتقرنة المتعددة وأورام الخلايا الحبيبية وانحلال البشرة الفقاعي الحُكاكي والحزاز المسطح الضخامي، ولا بد هنا من ذكر الجرب العقيدي حين تكون الآفات محددة العدد.

التدبير والمعالجة: من المهم استبعاد كل أسباب الحكة سواء أكانت مجموعية أم جلدية عامة أم جلدية موضَّعة. وقد يستوجب الأمر إجراء الاختبارات الدموية المختلفة بحثاً عن الآفات المجموعية المشتبه بأنها السبب.

إن الآفات الجلدية الخاصة بالحكاك العقيدي والحكة الناجمة عنها عصيّة على المعالجة بأشكالها المختلفة. ومن المهم جداً كسر الدائرة المعيبة «الحكة - الخدش»». كما يجب تنبيه المرضى لحقيقة الخدش الذي قد يؤبِّد الآفات. يجب أن تسير المعالجة وفق خطين رئيسين: الأول المعالجة الجلدية، والثاني الاستعانة بمعالجة مضادة للاكتئاب إضافة إلى مضادات للحكة. يتميز الدوكسيبين بأنه مضاد للحكة وللاكتئاب وللقلق وللهيستامين بآن واحد. أما من الناحية الموضعية فينصح بالمركبات المطرية والمضادة للحكة الحاوية المنثول والفينول كالبراموكسين. تفيد كذلك الستيروئيدات القشرية الموضعية الفعّالة والقوية الفعل، وتساعد الضمادات الكتيمة على تعزيز نفوذية الدهونات الموضعية كما أن لها شأناً مهماً في الحماية من الخدش المتكرر. يمكن حقن الديكساميثازون أو التريامسينولون داخل الآفات حين تكون محدودة العدد. كما يمكن الاستعانة بالمعالجة الضوئية بالإشعاع فوق البنفسجي B أو المعالجة الضوئية الكيميائيةPUVA حين يشكو المريض من أعداد كبيرة من التوضعات الجلدية.

يمكن في الحالات التي لا تستجيب للمعالجات المذكورة أعلاه إعطاء السيكلوسبورين بجرعة قدرها 3-4.5 ملغ/كغ/يوم أو الثاليدوميد 100-300 ملغ/يوم.

بعض الجلادات الحاكة المُوضَّعة:

1- الحزاز البسيط المزمن:

كان يدعى سابقاً الحزاز المحصور أو التهاب الجلد العصبي، وهو اضطراب ناجم عن الحكة الشديدة للجلد، يندر تظاهره في الأطفال.

المظاهر السريرية: (الشكل 3)، يتجلى الحزاز البسيط المزمن lichen simplex chronicus بظهور لويحات مفرطة التصبغ متحززة لها قوام الجلد الاصطناعي leathery، يغلب أن تنجم عن الخدش والدلك والاحتكاك الاعتيادي، ويعد كل من التأتب والجفاف من العوامل المؤهبة. تتصف الآفات بحوافها المحددة بوضوح مع ميل لإصابة الناحية القذالية وقفا الرقبة في النساء، والعجان والصفن في الرجال، والنواحي الأخرى المفضلة للإصابة هي المعصمان والرسغان والسطوح الباسطة للذراعين والساقين.


الشكل (3) الحزاز البسيط المزمن في الأعلى : على الناحية الفقوية : تال لالتهاب جلد سعفي مزمن في الأسفل :على ظهر القدم

التدبير: كما في الحكاك العقيدي يجب كسر الدائرة المعيبة «الحكة - الخدش»، ويجب مقاربة المريض بالوسائل العلاجية المتعددة. وتمنح المُندّيات moisturizers والمُطريات emollients فرجاً مباشراً للحكة وللجفاف حين وجوده. كما تفيد الستيروئيدات القشرية الموضعية تحت ضماد كتيم في تفريج الحكة إضافة إلى كونها حائلاً يمنع الحكة والرضوح الصغيرة التي تفاقم الحالة. وتوقف الستيروئيدات بحقنها داخل الآفة الحكة وتنقص حجم الآفات.

قد تفيد مضادات الحكة ومضادات الهيستامين المجموعية في تخفيف الحكة، ويحتاج بعض المرضى إلى استشارة طبيب الأمراض النفسية الذي يساعد على سبر العوامل التي تؤدي إلى الخدش والدلك المتكررين.

الشكل (4) إكزيمة تأتبية موضعة في الحفرتين أمام المرفقين : لاحظ التحزز و خطوط الخدش

قد يتحدد هذا الداء بتوضعه في النساء في الفرج أو الناحية المحيطة بالشرج، وهنا قد تكون الآفات لا عرضية أو قد تكون مصحوبة بحكة شديدة وألم مُوضّع، قد يؤديان إلى عسرة التبول وألم حين التبرّز (يتظاهر في الأطفال على شكل إمساك). قد تبدأ الآفات بشكل بقعة حُماموية واضحة الحدود مرتفعة قليلاً على سطح الجلد، ومن ثم يظهر الجفاف والتصلب ناقص التصبغ. أو أنها تبدأ بلون كدمي ضارب إلى الزرقة مع تآكلات مما قد يوحي إلى الانتهاك الجنسي في الأطفال. ومن المهم جداً عدم إغفال إمكانية ترافق الحزاز المتصلب والانتهاك الجنسي إذ يتحرض الأول بالثاني من خلال ظاهرة كوبنر. كما قد يتحدد هذا الاضطراب في الذكور في الناحية المحيطة بالشرج ولكن هذا نادر جداً.

تعد الستيروئيدات القشرية الموضعية القوية الفاعلية العلاج الانتقائي الأول لمعالجة الحزاز التصلبي والضموري، ويبدو ذلك في الظاهر متناقضاً مع وجود الضمور غير أنه لا بد من إيقاف الحادث الالتهابي، علماً بأنها غير فعالة في تخفيف التصلب. يُعدُّ بروبيونات الكلوبيتازول أفضل الستيروئيدات القشرية قوية المفعول للتطبيق الموضعي، كما ينجح حقن التريامسينولون أسيتونيد داخل الآفات.

3- الأكزيمة التأتبية:

قد تتحدد الإصابة بها في نواحٍ جلدية معينة كأن تكون محيطة بالحجاج أو أن تتوضع في الحفرة المأبضية أو الحفرة أمام المرفق (الشكل 4) أو على السطوح الباسطة للأطراف. وتؤدي الحكة الشديدة لهذه الأكزيمة وما ينجم عنها من حكّ متكرر إلى حدوث التحزز أو الحزاز البسيط المزمن وربما الحكاك العقيدي.

ولا بد هنا من التطرق للنخالية البيضاء التي هي مظهر مصغّر للأكزيمة التأتبية.

النخالية البيضاء: هي نمط أصغري من الأكزيمة التأتبية، أي إنها جلاد ذو درجة أكزيمية منخفضة. وهي شائعة نسبياً، كما أنها تؤدي إلى مشكلة تزويقية على درجة من الأهمية في الأفراد ذوي الجلد القاتم.

الوبائيات: أكثر ما تُرى النخالية البيضاء pityriasis alba في الأطفال والمراهقين، لكنها قد ترى نادراً في البالغين. وهي أكثر وضوحاً وأكثر شيوعاً في ذوي الجلد القاتم وهي أكثر الاضطرابات إحداثاً لنقص التصبغ لدى الأطفال. تتميز النخالية البيضاء بترافقها الأكزيمة التأتبية، إذ إن معدل انتشارها بين الناس عموماً نحو 1%، في حين يقارب معدل الانتشار الـ 32% في التأتبيين.

المظاهر السريرية: تتميز الحالة بظهور بقع صغيرة متعددة ناقصة التصبغ بقطر 0.5-2سم، على الوجه وعلى نحو خاص على الخدين، وقد تتوضع الاندفاعات على الأطراف العلوية والكتفين. قد تبدأ الآفات بدور حماموي، غير أن هذا الدور لا يدوم طويلاً ويراجع المريض الطبيب بعد ظهور نقص التصبغ وتوسف نخالي الشكل. يشتد الاضطراب صيفاً (أكثر وضوحاً في الجلد السفعي «الاسمراري» tanned skin). وقد يدوم نقص التصبغ أشهراً أو سنوات ولكنه يتراجع في النهاية.

التشخيص التفريقي: لا بد من التفريق بين النخالية البيضاء وبين البهق الذي يتميز بغياب الميلانين الكامل وبنموذج توزع مختلف وبحواف شديدة الوضوح. كما يجب تمييزها من الوضح الصدفي psoriatic leukoderma الذي نادراً ما يتوضع على الوجه ويرافقه اندفاعات صدفية فاعلة في نواحٍ أخرى من الجسم. وكذلك يجب تمييزها من النخالية المبرقشة التي نادراً ما تصيب الوجه والتي يمكن تمييزها مجهرياً برؤية الخمائر والأشكال الخوطية hyphal forms في الكشاطات الجلدية المعالجة بهيدروكسيد البوتاسيوم.

المعالجة: لا توجد معالجة فعالة، ويبدو أن الرهيمات الحاوية الستيروئيدات ليست أكثر فعالية من المطريات. وقد تؤدي المعالجة الضوئية إلى نتائج مخيبة للآمال.

4- الأكزيمة التماسية والتهيجية:

ال

الشكل (6) إكزيمة منعدمة الزهم على القسم السفلي من الساق

من الطبيعي أن يتوضع هذا النوع من الأكزيمة في نواحي التماس على الرغم من أنه في الإصابة بنمط الأكزيمة الأرجية قد يمتد إلى ما بعد حدود التماس (الشكل 5).

5- الأكزيمة الثقالية (الانجذابية):

وتصيب القسم السفلي من الساقين، وقد يؤدي تطور الحالة إلى حدوث القرحات الثقالية.

6- الأكزيمة منعدمة الزهم :asteatotic eczema

تصيب الأكزيمة منعدمة الزهم كل نواحي الجسم لكنها أكثر توضعاً على الساقين (الشكل 6). وهي تشيع لدى كبار السن ولاسيما الموجودون في دور رعاية المسنين لتبني أسلوب التدفئة المركزية في تلك المراكز عادة.

7- الأكزيمة المثية:

قد تقتصر الأكزيمة المثية على إصابة الفروة مؤدية إلى حكة موضعة فيها. وقد تختلط الحالة بالتهاب الجريبات الشعرية وهي نفسها من الاضطرابات المحدثة للحكة.

8- صدفية الثنيات:

تؤدي الصدفية الثنيوية حين توضعها في العجان والناحية المحيطة بالشرج والصفن إلى الحكة الموضعة الشديدة.

9- الآفات الفطرية والجرثومية والخمائرية والطفيلية والڤيروسية:

يمكن لهذه الإصابات (العداوى) أن تكون بمجموعها موضعة وعلى وجه الخصوص في الناحية التناسلية والناحية المحيطة بالشرج، كما أنها جميعها تؤدي إلى الحكة الموضعة (داء المشعرات المهبلية وداء الجيارديا اللمبلية وقمل العانة والتهاب المهبل والفرج بالعنقوديات…إلخ).

ومن الجدير بالذكر أن الحلأ (الهربس) النطاقي الذي يتميز بتوضعه القطاعي (الشكل 7)، والذي كثيراً ما يُسبق بحس نخز أو حرق أو خدر أو حكة تسيطر فيه الحكة والألم بعد ظهور الطفح الجلدي.

10- قد تتوضع النخالية الوردية غير النموذجية في الأربيتين مسببة حكة موضعة فيهما.

وهناك كثير من الجلادات التي قد تكون موضعة وتؤدي إلى الحكة في بعض الأحيان.

يتم تدبير الحكة في كل الأمراض المذكورة بمعالجة الحالات الأصلية المسببة لها