الاضطرابات الذهانية

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الاضطرابات الذهانية

اضطرابات ذهانيه

psychotic disorders - troubles psychotiques

جورج خزعل

الاضطراب فصامي الشكل	التصنيف
الاضطراب الفصامي الوجداني	الفصام
الاضطراب الضُلالي المشترك	الاضطراب الضُلالي
الاضطراب الذهاني غير المذكور في مكان آخر	الاضطراب الذهاني الحاد

الاضطرابات الذهانية (أو النفاسية) :psychotic disorders هي اضطرابات تنجم عمّا يسمى الذهان (أو النفاس) psychosis، والذهان بالمعنى الحرفي أو المجرد للكلمة هو الاضطراب الذي يصيب الذهن أو النفس .psyche لكن علماء النفس أعطوا لهذا المصطلح منذ القرن التاسع عشر معنى خاصاً، أصبح يشير معه إلى مجموعة من الاضطرابات العقلية الكبيرة أو الخطرة التي تصيب الفرد وتؤدي إلى اختلال علاقته بمحيطه وعيشه للواقع بصورة يعيش معها أحلامه وخيالاته على أنها واقع ولا يستطيع التفريق بينهما، ويعزل نفسه عن العالم المحيط به خالقاً لنفسه عالماً خاصاً يكون فيه كلي القدرة، كما أنه لا يعي ولا يدرك مرضه ولا يعترف به، إضافة إلى حدوث أعراض مميزة للذهان كالهلوسة والضُلاَلات. يحرم الذهان المريض من كل احتمال الوصول إلى مستوى عالٍ من الحياة النفسية، ويُطلق عادةً على هذه الحالات باللغة العامية اسم «الجنون»، وهو مصطلح يشيع استعماله أيضاً في المجال القانوني وقد يسمى «فقد العقل».

دأب العلماء منذ القرن التاسع عشر على تقسيم الاضطرابات النفسية تقسيماً عاماً إلى اضطرابات ذهانية واضطرابات عصابية بحسب البناء النفسي للمرضى المصابين بكل منهما والذي يتكون منذ الطفولة؛ فتجد نظرية التحليل النفسي في الذهان اضطراباً أولياً في العلاقة الشبقية libido مع الواقع، ويعد الأعراض الظاهرة (مثل الضُلالات) ليست إلا محاولات ثانوية لإعادة بناء الاتصال مع "الغير"، وترى أن الأشخاص المصابين بالذهان يستعملون وسائل دفاع نفسية أكثر تقهقرية regressive تتطلب العودة إلى النرجسية الأولية (انطواء أو توحُّد فصامي). وعلى النقيض من المريض المصاب باضطراب ذهاني يحافظ المريض المصاب باضطراب عصابي على اتصاله الطبيعي مع الواقع، ولا يخالف المعايير والقواعد الاجتماعية، ويبقى واعياً ومدركاً لمرضه وللتغير الذي أصابه؛ لهذا يعد الاضطراب العصابي من الاضطرابات السطحية على الرغم من أن بعض حالاته تؤثر في حياة المريض تأثيراً كبيراً وتمنعه من العيش على نحو طبيعي.

اعتقد العلماء منذ بدء دراستهم الاضطرابات الذهانية أن لنشوئها أسباباً عضوية مهمة، مثل الوراثة والتغيرات التشريحية المرضية والعوامل الكيميائية الحيوية، وقد أجريت بحوث عديدة ومتنوعة باستخدام وسائل التشخيص الحديثة أدت إلى اكتشاف بعض الموجودات غير الطبيعية عند هؤلاء المرضى، لكنها لم تتوصل حتى الآن إلى نتائج حاسمة حول أسباب الاضطرابات الذهانية.

التصنيف:

يُصَنِّف التصنيف العالمي للأمراض - الطبعة العاشرة (ICD-10) الاضطرابات الذهانية تحت عنوان «الفصام والاضطرابات فصامية الشكل والضُلالية» على الشكل التالي:

1-الفصام:

أ- فُصَامٌ زَوَرانِيّ .paranoid schizophrenia

ب- فُصَامٌ فَنَدِيّ .hebephrenic schizophrenia

ج- فُصَامٌ جامُودِيّ .catatonic schizophrenia

د- فُصَامٌ لا مُنْتَظِم .disorganized schizophrenia

هـ- الاكتئاب ما بعد الفصام.

و- فُصَامٌ متبقٍّ .residual

ز- فصام بسيط.

ح- فصام آخر.

ط- فصام غير محدد.

2-الاضطراب فصامي الشكل.

3-الاضطرابات الضُلَالية المستمرة:

أ- اضطراب ضُلَالي.

ب- اضطرابات ضُلَالية مستمرة أخرى.

ج- اضطراب ضُلَالي مستمر غير محدد.

4-الاضطرابات الذهانية الحادة والعابرة:

أ- اضطراب ذهاني متعدد الأشكال من دون أعراض فصامية.

ب- اضطراب ذهاني متعدد الأشكال مع أعراض فصامية.

ج- اضطراب ذهاني حاد شبيه بالفصام.

د- اضطرابات أخرى حادة يغلب عليها الأعراض الضُلَالية الذهانية.

هـ- اضطرابات ذهانية أخرى حادة وعابرة.

و- اضطرابات ذهانية أخرى حادة وعابرة غير محددة.

5-الاضطراب الضُلَالي المُحرَّض.

6-الاضطرابات الفصامية الوجدانية:

أ- الاضطرابات الفصامية الوجدانية نمط هوسي.

ب- الاضطرابات الفصامية الوجدانية نمط اكتئابي.

ج- الاضطرابات الفصامية الوجدانية نمط مختلط.

د- اضطرابات فصامية وجدانية أخرى.

هـ- اضطرابات فصامية وجدانية غير محددة.

7-اضطرابات ذهانية غير عضوية أخرى.

8-ذهانات غير عضوية غير محددة.

ويتضمن هذا البحث ما يلي:

· الفصام.

· الاضطراب الضُلَالي.

· الاضطراب الذهاني الحاد.

· الاضطراب فصامي الشكل.

· الاضطراب الفصامي الوجداني.

· الاضطراب الضُلَالي المشارك.

· الاضطراب الذهاني غير المذكور في مكان آخر.

وهناك الذهان التالي للولادة، وقد أُفرد له بحث خاص [ر. الاضطرابات النفسية المرافقة للحيض والحمل والولادة[.

أولاً- الفصام :schizophrenia

هو اضطراب أسبابه غير محددة بدقة حتى الآن، يصيب التفكير الذي يتميز بالانحراف عن الواقع أحياناً، إضافة إلى وجود هلوسات وضُلالات يرافقها تقطع في ترابط التفكير يؤدي إلى تأذٍّ واضح في الكلام. وتضم اضطرابات المزاج المشاهدة في الفصام تعارضاً وجدانياً واستجابات وجدانية غير ملائمة ومحدودة. وتتظاهر الاضطرابات السلوكية بالانسحاب والخمول وببعض النشاطات الغريبة. والفصام لا يعد من الاضطرابات المعرفية، غير أنه يسبب بعض التأذي المعرفي مثل صعوبة التفكير المجرد وتأذي معالجة المعلومات.

يعد الفصام من الأمراض المزمنة، ويتضمن سيره الطبيعي طوراً بادرياً وطوراً فعالاً وطوراً متبقياً، ويتميز الطوران البادري والمتبقي بأشكال مخففة من أعراض الطور الفعال؛ مثل التفكير الغريب أو السحري، وعجز المريض عن العناية بنفسه، وضعف القدرة على إقامة علاقات مع الآخرين.

نقص في الولايات المتحدة الأمريكية عدد المصابين بالفصام الذين يقيمون في المستشفيات الطبية النفسية أكثر من 5% بفضل سياسة إخراجهم من المستشفيات deinstitutionalization، التي أصبح معها أكثر من 80% من المصابين بالفصام يتلقون علاجهم في المجتمع بوصفهم مرضى خارجيين.

لمحة تاريخية:

أطلق الطبيب النفسي البلجيكي Benedict Morel على هذا المرض اسمه الأول «الخرف الباكر» dementia praecox في العام 1852م، وفي العام 1886م استعمل الطبيب النفسي الألماني Emil Kraeplin هذا التعبير لوصف مجموعة من الأمراض التي تبدأ في البلوغ، واعتقد أنها تنتهي بحالة تشبه تلك التي تُميّز الخرف. وضع الطبيب النفسي السويسري Eugen Bleuler في العام 1911م اسم المرض الحالي "الفصام"، ويعني انقسام التفكير أو انشطاره، مشيراً إلى أن إنذار الفصام ليس سيئاً في كل الحالات، وقال إن الفصام يتكون من مجموعة اضطرابات أكثر منه وحدة مرضية متميزة ومستقلة، وإنه لا يوجد عرضٌ واحد دامغٌ له. ثم قسم أعراض الفصام إلى أساسية وإضافية؛ تتكون الأعراض الأساسية من تناقض وجداني، واضطرابات عاطفية، واضطرابات ترابط الأفكار، وتوحد (انطواء على الذات)، أما الأعراض الإضافية فتتضمن الضُلَالات والهلوسات والسلبية. أتى بعد ذلك الطبيب النفسي الألماني شنايدر Schneder عام 1959م وقسم أعراض الفصام إلى أعراض من الدرجة الأولى، وأعراض من الدرجة الثانية، تتضمن أعراض الدرجة الأولى:

1-أفكاراً مسموعة: يسمع المريض أصواتاً تقول أفكاره أو يسمع صدى تفكيره.

2-أصواتاً تتجادل: يسمع المريض صوتين أو أكثر يتجادلان.

3-أصواتاً تعلق على أفعال المريض.

4-ظواهر غريبة الأفكار التي تشمل غرز الأفكار وسحب الأفكار وبث الأفكار [ر. الفحص والتشخيص في الطب النفسي].

5-تجارب اللافاعلية التي يشعر فيها المريض بأن قوى خارجية لا يمكنه مقاومتها تتحكم بمشاعره أو دوافعه أو إرادته أو أفعاله أو حواسّه [ر. الفحص والتشخيص في الطب النفسي[.

6-(الضُلال الأولي primary أو الأصلي (autochthonous الذي يُعرف أيضاً باسم الإدراك الضُلالي delusional .perception

أما أعراض الدرجة الثانية فتشتمل على أشكال أخرى للهلوسات مع ارتباك العواطف واضطرابها، ويعتقد أن أهميتها ثانوية في التشخيص، إذ إنها ليست نوعية لتشخيص متلازمة الفصام، بل يمكن مشاهدتها في اضطرابات طبية نفسية أخرى كاضطرابات المزاج، أو الاضطرابات النفسية العضوية الناجمة عن أذية دماغية.

ليس من الضروري أن تشاهد كل الأعراض السابقة في المريض الواحد، إذ إن للفصام أشكالاً متعددة يختلف أحدها عن الآخر اختلافاً كبيراً؛ فقد تلاحظ في مريض أعراض تختلف اختلافاً كبيراً عن الأعراض الموجودة عند مريض آخر؛ ولهذا السبب يفضل بعضهم تسميتها بالمتلازمات الفصامية، ويعتقدون أنها تنتمي إلى تغيرات واضطرابات عضوية دماغية متغايرة وغير معروفة حتى الآن، لكن الذي يميز كل هذه المتلازمات هو التفكك والانحلال اللذان يصيبان الحياة النفسية في مختلف قطاعاتها، مثل التفكير والإرادة والعاطفة والعلاقات مع الآخرين… إلخ.

الوبائيات:

ينتشر مرض الفصام في كل الثقافات والأعراق، ويقدر معدل انتشاره بنحو 1%؛ أي إن شخصاً من كل مئة شخص يصاب بالفصام في فترة الحياة الطبيعية، وهو يصيب الذكور والإناث على نحو متساوٍ تقريباً، ويبدأ بعمر مبكر، وهو أكثر حدوثاً بين عمر 15 و35 سنة؛ ويسمى مبكراً إذا بدأ قبل عمر 10 سنوات، ويسمى متأخراً إذا بدأ بعد عمر 45، ويبدو أن سن البدء أبكر عند الرجال مماعند النساء. وقد لوحظ أنه يصيب المولودين في فصل الشتاء أكثر من المولودين في فصلي الربيع والصيف في كلا نصفي الكرة الشمالي والجنوبي، وأن إصابة الأم بالأنفلونزا في أثناء الحمل قد يزيد من احتمال الإصابة عند الولد بعد البلوغ. تزداد نسبة الوفيات عند الأشخاص المصابين بالفصام مقارنةً مع عامة الناس، إذ إن نحو 10% من المصابين بالفصام يموتون انتحاراً، وأكثر من 40% منهم يفرطون باستعمال الأدوية أو الكحول.

الأسباب:

يمكن القول منذ البدء إنه لا يمكن إيجاد سبب واحد يفسر حدوث هذا المرض، وإنما ينجم عن تداخل عوامل عديدة وتفاعلها، وراثية وبيولوجية واجتماعية ونفسية… إلخ؛ إذ تتعاضد هذه العوامل بمجملها لتكون هذه الظاهرة المرضية الخطرة، ويمكن تفسير ذلك بتنوع أعراض المرض وإنذاره. ويختلف الباحثون كثيراً بتقدير أهمية هذه العوامل، فيركز بعضهم على العوامل الداخلية البيولوجية، في حين يعطي آخرون أهمية كبيرة للعوامل النفسية والاجتماعية.

1-العوامل الوراثية: تشير معظم الدراسات - القديمة منها والحديثة - إلى وجود عامل وراثي في إحداث مرض الفصام، ولكن لم تثبت نظرية الجين الوحيد ولا نظرية الوراثة متعددة الجينات على نحو قاطع وعلى الرغم من أن الثانية تبدو أكثر ثباتاً. أما دراسة علاقة القربى فتشير إلى أن نسبة الحدوث في عائلات المرضى بالفصام أعلى منها مقارنة مع عامة الناس، وهذا ما دلت عليه دراسة التوائم الحقيقية والكاذبة، فنسبة الحدوث في التوائم وحيدة البيضة أعلى منها في التوائم ثنائية البيضة، كما هو موضح في الجدول رقم 1، علماً بأن وراثة الفصام ليست مرتبطة بالجنس، فليس مهماً فيما يتعلق بالخطورة أي من الوالدين هو المصاب.

العينة	انتشار الفصام ٪
عامة الناس	1-1.5
أقرباء درجة أولى لمريض بالفصام	10-12
أقرباء درجة ثانية لمريض بالفصام	5-6
أولاد والدين مصابين بالفصام	40
التوائم وحيدة البيضة	10-15
التوائم ثنائية البيضة	40-50
(جدول رقم1) معدلات انتشار الفصام عند عينات محددة من الناس.

2-العوامل الجسمية والحيوية: يعتقد بعضهم أن الذهان الدوائي المحرض بإعطاء بعض العقاقير مثل LSD أو مسكالين mescaline أو غيرهما من المهلوسات ذات التراكيب القريبة من الأمينات الأحادية الدماغية يثبت أن سبب الفصام هو اضطراب كيميائي حيوي على مستوى الدماغ. وقد ركزت بعض الدراسات القديمة على البحث عن مُسْتَقلَب سميّ يشك بأنه يسبب اضطراباً في النشاط العقلي، وقد وجد أن إزالة الميتيل من الكاتيكول أمين يعطي مركباً يشبه المسكالين المهلوس. ولكن النظريات الأكثر قبولاً في الوقت الحاضر هي تلك التي تقول إن زيادة نسبة بعض الأمينات الوسيطة في الجملة العصبية المركزية، وخاصة في مستقبلات ما بعد المشبك العصبي، كالدوبامين والسيرتونين وغيرهما لها تأثير في إمراض الفصام.

أ- فرضية الدوبامين :dopamine hypothesis تقول فرضية الدوبامين إن زيادة فعالية الدوبامين في الجهاز الحوفي limbic system تؤدي إلى حدوث أعراض ذهانية إيجابية، في حين يؤدي نقص فعالية الدوبامين في المنطقة الجبهية إلى حدوث أعراض الفصام السلبية. وتعتمد هذه الفرضية على وجود مستقبلات دوبامينية غير طبيعية أو مفرطة الحساسية، أو تحرر غير طبيعي للدوبامين (زيادة أو نقصاً)، كما تعتمد هذه الفرضية أيضاً على التأثيرات النفسية للأدوية التي ترفع مستوى الدوبامين (مثل الأمفيتامين والكوكائين) والتأثيرات المضادة للذهان لمضادات المستقبلات الدوبامينية (مثل الهالوبيريدول). وقد تم تعرف عدة أنواع من مستقبلات الدوبامين، من D1 حتى D5، وقد يكون للمستقبل D1 شأن مهم في الأعراض السلبية.

ووجدت علاقة بين مستويات مستقلبات الدوبامين من جهة وبين شدة الأعراض الذهانية والاستجابة العلاجية من جهة أخرى، ولكن يمكن القول إن فرضية الناقل العصبي الوحيد تبدو بسيطة وغير مكتملة.

ب- فرضية السيروتونين :serotonin hypothesis وجد استقلاب سيروتونيني غير طبيعي (بنقص سيروتونين المصل أو بزيادته) عند بعض مرضى الفصام المزمنين، كذلك تأكد أن مضادات المستقبل السيروتونيني 5HT2 مهمة في تحسين الأعراض الذهانية والاضطرابات الحركية المرتبطة بمضادات مستقبل الدوبامين D2، واتهمت دراسات متعلقة باضطرابات المزاج الفعالية السيروتونينية بالضلوع في السلوك الاندفاعي والانتحاري المشاهد عند الأشخاص المصابين بالفصام.

ج- فرضية حَمْض الغامَّا-أمينُوبوتيريك :GABA hypothesis تقول إن نقص فعالية حَمْض الغامَّا-أمينُوبوتيريك تؤدي إلى زيادة فعالية الدوبامين.

د- فرضية النورأدرينالين :noradrenaline hypothesis ترى أن زيادة مستوى النور أدرينالين في مرضى الفصام يؤدي إلى زيادة حساسية الحواس.

هـ- فرضية الغلوتامات :glutamate hypothesis تقول إن نقصاً وظيفياً في مستقبلات الغلوتامات قد يكون مسؤولاً عن ظهور كل من الأعراض الإيجابية والأعراض السلبية في المصابين بالفصام.

و- فرضية التطور العصبي: لوحظ حدوث هجرة خلايا عصبية دماغية هجرة غير طبيعية في الثلث الثاني من الحياة الجنينية، وقد يسبب ذلك حدوث وظيفة عصبية غير طبيعية ربما رافقها لاحقاً ظهور أعراض مرض الفصام حول سن البلوغ.

3-العوامل الاجتماعية والثقافية: من الملاحظ أن الفصام يكثر في المدن الكبرى التي يزيد عدد سكانها على المليون نسمة، وعلى نحو خاص في ضواحيها وأحيائها الفقيرة، وفي الطبقات ذات المستوى الاجتماعي الاقتصادي المنخفض، مع أن بعضهم يقول إن مستوى الحياة المتدني للمصابين بالفصام هو نتيجة للمرض وليس سبباً له؛ لأنهم يلاحظون أن مستوى الحياة لدى أسر المرضى عند ولادتهم لا يختلف عن مستوى الحياة لدى عامة الشعب. إن تطور المجتمع السريع، والاتجاه نحو التصنيع والمدنية، إضافة إلى كثرة حالات الهجرة تؤدي إلى صعوبات في التكيف، مما يزيد من احتمال حدوث المرض.

يكثر الفصام أيضاً عند غير المتزوجين، ويعتقد أن ذلك ناجم عن ضعف الرغبة الجنسية أو غيابها في المصابين بالفصام، إضافة إلى العزلة الاجتماعية التي يعيشها المريض، ومن الملاحظ أن اضطراب الوسط الأسري الذي يعيش فيه الإنسان ولاسيما حين وجود خلافات زوجية كبيرة، مع انفصال الزوجين ولاسيما في حالات الطلاق يؤهب لحدوث الفصام. ومع أن أعراض المرض الأساسية موجودة ومتشابهة في كل البلدان والثقافات فإن تطور المرض وشكله يختلفان باختلاف البيئة والثقافة المسيطرة في البلد؛ ففي بلد ما يكثر نوع من الضُلالات دون غيرها، أو تكثر أشكال سريرية معينة.

4-العوامل النفسية: يدرس تحت هذا العنوان أثر الأسرة؛ لأنها الوسط الأول الذي ينشأ ويترعرع فيه الإنسان، ومن خلاله يتصل بالآخرين وتتكون شخصيته وأناه بتمثل مواقف ومشاعر ورموزاً صادرة عن الأم خاصة. تمتاز العائلات التي يصاب أحد أبنائها بالفصام بأن الوالدين غير قادرين على إقامة علاقة عاطفية مستقرة ومتماسكة مع طفلهما، ولاسيما في المرحلة الحاسمة من تكوين شخصيته، وعندها ستكون علاقة الطفل مع "الغير" خاطئة منذ البدء بسبب الحرمان العاطفي والإحباط. ويكون دور الأب في تلك العائلات سلبياً وغائباً، في حين يتجلى دور الأم بالإفراط في حماية الطفل، وبحب السيطرة، مع اتخاذ مواقف متناقضة إزاء ابنها. ويوجد اضطراب وغموض في علاقة الأبوين أحدهما بالآخر، يرافقه عدائية واحتقار متبادل، غالباً ما يكون ذلك خفياً وغير مصرح به، وتكون علاقاتهما خارج إطار الأسرة قليلة .

5-الكرب النفسي وحوادث الحياة: تسبق حوادث الحياة العنيفة والمترافقة بكرب نفسي مهم أحياناً ظهور الفصام أو تسرِع من انتكاسه، كذلك فإن رضوض الرأس، والرضوض الولادية والكحولية قد تكون مسؤولة عن حدوث هذا المرض. وعند تقييم أهمية حوادث الحياة في نشوء المرض يجب عدم إهمال أكثر الحوادث التي يذكرها أهل المرضى لتسويغ مرض أولادهم، إذ غالباً ما تكون حوادث عادية وعديمة الأهمية (إخفاق في الحب، أو رسوب مدرسي، أو رض جسدي بسيط…إلخ).

الموجودات المخبرية والفيزيولوجية:

يكون مخطط الدماغ الكهربائي طبيعياً عند معظم المصابين بالفصام، لكن يبدي بعضهم نقصاً في نشاط موجات ألفا وزيادة في نشاط موجات تيتا ودلتا. وقد كشفت الدراسات المناعية عند بعض المصابين وجود خلايا لمفاوية شاذة، ونقصاً في عدد الخلايا اللمفاوية الطبيعية القاتلة، كما وجدت بعض الدراسات الغدية عند بعض المرضى نقصاً في مستوى كل من L.H وF.S.H، ونقصاً في تحرر البرولاكتين وهرمون النمو عقب التحريض بوساطة غونادوتروبين (G.R.H) وثيروتروبين .(T.R.H)

أما بالاخْتِبارات النفسية فتلاحظ أجوبة غريبة عند المصابين باستخدام الاختبارات الإسقاطية مثل اختبار رورشاخ Rorschach test، أو اختبار تفهم الموضوع الذي تُعرض فيه صورة حيادية يطلب من المريض شرحها. كذلك يبدي أهل المصابين انحرافاً عن القيم الطبيعية في الاختبارات الإسقاطية بالمقارنة مع أهل أشخاص طبيعيين. أما مستوى الذكاء فقد وجد لدى المصابين بالفصام مستوى حاصل ذكاء IQ أقل بالمقارنة مع مرضى غير مصابين، ويتدنى مستوى الذكاء مع تقدم مرض الفصام.

تبين الدراسات الفيزيولوجية العصبية وجود نقص في الخلايا العصبية وزيادة في الدبق العصبي، وعدم انتظام البناء العصبي واستحالة الجهاز الحوفي (اللمبي) عند المصابين بالفصام. ويلاحظ بتصوير الدماغ بالتصوير المقطعي المحوسب ضمور قشرة الدماغ في 10-35% من المصابين، وتوسع البطينات الجانبية والبطين الثالث في 10-50% منهم، كما يلاحظ أحياناً ضمور في الدودة المخيخية ونقص في كثافة النسيج الدماغي. ويظهر تصوير الدماغ بالرنين المغنطيسي نقص حجم الحصين hippocampus واللوزة، ونقص حجم الجملة الحوفية (اللمبية) يرتبط بشدة المرض. أما التصوير المقطعي بإصدار البوزيترون (PET) positron emission tomography فيكشف عند بعض المصابين بالفصام نقصاً في الاستقلاب في الفصين الجبهي والجداري، وأحياناً نقص استهلاك الغلوكوز في الفص الصدغي المسيطر. ويبدي تصوير الدماغ بالرنين المغنطيسي الطيفي (MRS) magnetic resonance spectroscopy وجود نقص استقلاب في المنطقة الظهرية الجانبية من مقدم الفص الجبهي، ويلاحظ بقياس جريان الدم الدماغي نقص جريان الدم الدماغي الشامل عند بعض المرضى، مع زيادته في الفص الجداري.

أما الفحص العصبي السريري فيكشف علامات عصبية صغرى في 50-100% من المصابين بالفصام، كعودة المنعكسات البدائية (القبض)، كذلك وجد أن معدل ضربات القلب بالراحة أعلى في الفصاميين منه في الأشخاص الطبيعيين.

الدراسة السريرية:

فيما يلي عرض لكل الأعراض والعلامات التي يمكن أن تشاهد في الفصام بأشكاله المختلفة:

1-الأداء العام: ينحدر مستوى الأداء العام للمريض، ولا يستطيع الوصول إلى المستوى المتوقع منه.

2-اضطرابات التفكير: لا يوجد نقص في حاصل الذكاء، على الأقل في بدء المرض، بل يوجد عدم مقدرة وظيفية على استعمال المعارف المكتسبة بسبب عدم تناسق الأفكار. ومن أهم اضطرابات التفكير المشاهدة في الفصام:

أ- اضطرابات شكل التفكير: مثل حَصَر الأفكار، والإطناب (أو الإسهاب، أو تراخي الترابط)، والمماسية، وتطاير الأَفْكار أو تَشاردها، وتفكير حركة الفارس (أو الخروج عن الخط)، واستخدام مفردات مستجدة (رَ بحث: الفحص والتشخيص في الطب النفسي).

ب- اضطرابات محتوى التفكير: مثل الضُلال الذي ترافقه أحياناً مختلف أنواع الهلوسات السمعية والبصرية والشمية والذوقية واللمسية والحشوية (كالإحساس بتيار كهربائي يمر عبر الجسم، أو مس الأعضاء التناسلية). تشاهد أيضاً عند المريض إضافة إلى الهلوسات مختلف الآليات المولدة للضُلَال كالتفسير والحدس والتخيل. تتضمن الضُلَالات ظواهر غربة الأفكار وتجارب اللافاعلية، والضُلال الاضطهادي وضُلال الإسناد (أو الوهام المرجعي) وضُلال العظمة والضُلال الشبقي وضُلال الغيرة والضُلال الجسدي [رَ بحث: الفحص والتشخيص في الطب النفسي[.

إن ما يميز الضُلال في الفصام الزوراني هو غياب التنظيم والترتيب، وغياب الروابط المتماسكة بين مختلف المواضيع التي تكون غريبة وغير دقيقة وغامضة، أما ارتباط المريض بالضُلَال فغالباً ما يكون ضعيفاً.

3-اضطرابات الكلام :speech disorders مثل شح الأفكار والصمات mutism (أو الخرس من دون اضطراب عضوي)، والوظوب واللفظ الصدوي echolalia، واستخدام مفردات مستجدة، والسلطة الكلامية (أو الثَرْثَرَة الهَذَيانِيَّة) [رَ بحث: الفحص والتشخيص في الطب النفسي]. ويستعمل بعض المرضى الألغاز في كلامهم، ويجيبون عن الأسئلة إجابات غير دقيقة، ومغايرة للحقيقة، أو يجيبون عن الأسئلة بسؤال فيه شيء من الغموض والفلسفة.

4-تبدد الشخصية :depersonalization وهو فقد الإحساس بفردية الشخص، إذ يشعر المريض أنه لم يعد هو نفسه، يصيب التبدد تكامل الجسم والهوية، ويرافقه إحساس يتصف بالغرابة، وأحياناً تشوش العالم الخارجي .يرافق تبدد الشخصية قلق شديد، ويكون إما فجائياً وإما خفياً، يشير إلى حالة تجزؤ الجسم، فيتأمل المريض يديه أو وجهه أمام المرآة (علامة المرآة)، ويحس المريض كذلك بتغير شكله وحجم أعضاء جسده.

5-اضطراب الوجدان: تحدث عند المريض برودة في العواطف والانفعالات، مع لا مبالاة قد تصل بالمريض إلى حالة من الانعدام الانفعالي الكامل. يحدث هنا ما يسمى بالتناقض الوجداني ambivalence، إذ يحمل كل دافع عاطفي موقفين متناقضين في وقت واحد، كالحب والكراهية، وكالرغبة في جذب الآخرين والاعتداء عليهم، تتبع ذلك تصرفات غريزية عاطفية متناقضة، كطلب المساعدة ثم رفض الاتصال. أما فيما يتعلق بالجنس فيأخذ منحى يبتعد عن العلاقة بالآخرين فيصبح المريض ذاتي المتعة واستمنائياً، أو تظهر لديه رغبات جنسية كان يجب أن تكون مكبوتة في الحالة الطبيعية كالمحرمات، والجنسية المثلية.

أخيراً يشاهد التقلب الوجداني السريع، أي التحول السريع من حالة وجدانية إلى أخرى من دون سبب، كالانقلاب من الضحك إلى البكاء. وقد يلاحظ تنافر بين محتوى التفكير والاستجابة الانفعالية، كأن يضحك في أثناء الحديث عن موت قريب له.

6-الاضطرابات الحركية النفسية :psychomotor disorders هي عدم الانسجام والشذوذ في الفعالية النفسية الحركية، كعدم اتخاذ القرار في الحركة، والحركات الآلية والتصنّع mannerism في أداء الحركات. تظهر على وجه المريض بعض التعابير، كتقطيب الوجه، والضحك غير المعلل. يحدث أيضاً ما يسمى بالنمطية stereotypy، وهي تكرار الحركة نفسها (حك، أو هز الرأس والجذع)، أو السلوك نفسه (تنزه أو رسائل أو رسوم). يشاهد الجامود أو التخشب catatonia في الأشكال القديمة من الفصام، أو في أثناء تطور حاد، وهو عدم القدرة على الحركة والمحافظة على بعض الأوضاع العفوية أو المفروضة (مخدة نفسية، أو يد معلقة في الهواء، أو يد تستمر في المصافحة). يكتسب الجسم أحياناً قابلية للمطاوعة فيصبح كقالب الشمع، ويسمى بالمطاوعة الشمعية waxy flexibility بأن يحافظ جسم المريض على الوضع الذي يقولب فيه. من أشكال الجامود أيضاً ما يسمى بالخبل أو بالذهول stupor الذي يتميز بالبطء الشديد في النشاط الحركي، أو فقد كامل لكل فعالية حركية ( إيمائية أو كلام، أو حركة)، يبدو فيها المريض غير مدرك لما يجري حوله. تشاهد أحياناً بعض الأعراض التي تدل على إيمائية مدهشة كتكرار الحركة التي يراها، وتقليد تعابير وجه الشخص المقابل له بما يسمى بالصدى الحركي echopraxia، أما فرط الحراك hyperkinesia فيعبر عنه بهياج نمطي مع صراخ وصخب على نحو اندفاعي. وأخيراً قد يحدث عند المريض خاصة في الأشكال الجامودية اضطرابات عصبية إنباتية واستقلابية كاضطراب الإفراز، والوذمات.

7-المُعَانَدَة :negativism مقاومة كل المحاولات التي تهدف إلى تحريك المريض، تتظاهر برفض اليد الممدودة إلى المريض للمصافحة، والاختباء تحت الأغطية، وإغماض العينين.

8-الاضطرابات السلوكية: كالكسل واللامبالاة؛ مما يؤدي إلى إهمال المريض مسؤولياته الأسرية أو المدرسية أو المهنية، أو حدوث هياج نمطي مع صراخ وصخب على نحو اندفاعي. كذلك يشاهد عدم انسجام عاطفي، واندفاع يؤدي بالمريض إلى محاولات انتحارية غريبة ومعقدة، أو إلى البتر الذاتي مع تصرفات مازوشية (حرق الجسم بأعقاب السجائر). أما الاعتداء على الآخرين فهو نادر الحدوث، لكنه يتصف بالفجائية، والاندفاع وغياب المسوغات، كذلك شأن حوادث القتل.

أشكال البدء في الفصام:

قد يبدأ الفصام بدءاً حاداً ومفاجئاً فيسهل تشخيصه باكراً، أو يبدأ تدريجياً فيتأخر تشخيصه. قد يأخذ البدء المفاجئ شكل هجمات ضُلَالية وهلوسية حادة، أو شكل متلازمة تخليطية أحلامية، أو يتظاهر بأعراض هوسية أو اكتئابية لا نموذجية ترافقها بعض أعراض الفصام، وخاصة عند الشباب. أما البدء التدريجي فقد تسبقه أعراض بادرية تستوجب استشارات تربوية ومهنية تسبق الاستشارة الطبية النفسية. وتتضمن الأعراض البادرية انخفاض النتاج الذهني (إخفاق مدرسي مفاجئ أو ترك العمل)، وتغيراً في الطباع (عدوانية نحو الأسرة أو عزلة)، والإقلاع عن النشاطات أو الهوايات المختلفة (موسيقى أو رياضة أو قراءة) من دون مسوغ، والاندماج في طوائف دينية، والاهتمام بالسحر والعلوم الغريبة، ومرافقة المدمنين أو فرط تناول الأدوية. وقد تتكون الأعراض البادرية من اضطرابات قلقية مثل الإصابة بقلق غامض مجرّد (كالخوف من توقف الأرض عن الدوران)، أو غير واقعي (كالخوف من عدوى مرض تناسلي)، أو باضطراب رهابي كاذب (كإحساس المريض بأنه مراقب في الشارع)، أو بأعراض وسواسية مختلفة، أو بأعراض مراقية تتعلق على نحو خاص بوظيفة جهاز الهضم (كالإحساس بالتسمم أو الشكوى من إمساك عنيد كاذب)، أو بالأعضاء التناسلية (كقناعة مريضة ما بحمل غير موجود، أو قناعة مريض بضمور القضيب). هناك أيضاً خوف المريض من أن يصبح قبيحاً، أو يشكو أن أحد أعضاء جسده (أنف، ثدي، عين… إلخ) صار كريهاً ومنفراً، ويطالب بتداخلات جراحية تجميلية لا مسوغ لها.

أمام هذه الأعراض المتدرجة عند مريض بارد لا مبالٍ يجب إجراء الفحص الطبي النفسي الشامل بما فيه الفحص الجسدي اللازم لاستبعاد الأمراض العضوية العصبية أو الغدية أو غيرها.

الأشكال السريرية:

للفصام أشكال سريرية متعددة تبعاً للأعراض التي يعاني منها المريض، وبدء المرض، وشكله (حاد أو خفي) وتطوره، وأهم الأشكال المشاهدة هي الفُصَام الزَوَرانِيّ، والفُصَام الفَنَدِيّ، والفُصَام الجامُودِيّ، والفُصَام اللامميز، والفُصَام المُتَبَقّي، إضافةً إلى أشكال أخرى للفصام.

1-الفُصَام الزَوَرانِيّ :paranoid schizophrenia يتأخر بدء الفصام الزوراني نسبياً عن الشكل الفَنَدِيّ والجامُودِيّ، إذ يبدأ في نهاية العشرينيات أو الثلاثينيات من العمر، وهو ما يساعد المرضى على بناء حياة اجتماعية تخدمهم في أثناء مرضهم. كما أن "الأنا" عندهم تكون أقوى من الموجودة في الشكلين الآخرين، ويبدون تراجعاً أقل في مقدراتهم العقلية والانفعالية والسلوكية. يتصف هذا الشكل بغناه بالأعراض الضُلَالية، مع هلوسات كثيرة التردد، في غياب التصرفات النوعية التي تفترض وجود الشكل غير المنظم أو الجامودي. أكثر الضُلَالات مشاهدة هي الضُلالات الاضطهادية والعظمة والإسناد والغيرة، أما الهلوسات فهي سمعية غالباً مع احتمال وجود كل أنواع الهلوسات الأخرى من بصرية وشمية وذوقية وحسية وجنسية. تكون الضُلالات ثانوية للهلوسة، ولكن قد تحدث أيضاً بآليات أخرى كالتفسيرية والتخيلية والحدسية. يتميز المصابون بالفصام الزوراني بأنهم متوترون وحذرون ومتحفظون وشديدو الشك، وقد يكونوا عدائيين، لكنهم قد يعيشون حياة مقبولة في ظل أوضاع اجتماعية محددة، وقد يبقى ذكاؤهم سليماً. يسير الفُصَام الزَوَرانِيّ سيراً نوبياً، إذ يعاني المريض من هجمات متعددة يفصل بينها فترات من التحسن النسبي، وقد يسير المرض أحياناً سيراً تدريجياً على نحو مزمن منذ البدء.

2-الفُصَام الفَنَدِيّ :hebephrenic schizophrenia يتميز الفُصَام الفَنَدِيّ ببدئه المخادع والمبكر (قبل الـ 25، لذلك قد يسمى الفصام الشبابي)، مع غياب الأعراض التي تحقق معايير الشكل الجامودي، وغياب الضلالات أو ضعفها. يتميز المصابون بهذا الشكل بنشاطات غير هادفة، وبطريقة غير بناءة، واضطراب واضح في التفكير مع اتصال ضعيف بالواقع. يدل مظهرهم الشخصي وسلوكهم الاجتماعي على التقهقر والتهدم، مع تراجع في مجالات الذكاء واللغة والعاطفة، وتكون استجاباتهم الانفعالية غير متلائمة، فقد ينفجرون في الضحك من دون أي سبب، يكثر عند هؤلاء المرضى العبوس (التكشير) أو الابتسام غير الملائم، ويمكن وصف سلوكهم بالسذاجة أو الحماقة. يصل الحال بالمريض أخيراً إلى مرحلة التهدم والفناء غير القابلة للعودة، إذ يهمل نفسه ويهمل العناية بجسمه وقد يتمرغ بمفرغاته، مما يؤدي به إلى حالة شبيهة بالعته. إن إنذار هذا الشكل سيئ على نحو عام، كما أن الاستجابة للعلاج ضعيفة نسبياً.

3-الفصام الجامودي :catatonic schizophrenia تقل مشاهدة الفصام الجامودي هذه الأيام، والأكثر منه مشاهدة هو الفصام الفَنَدي الجامودي، الذي يتصف بوجود أعراض الفصام الفَنَدي، إضافة إلى بعض الأعراض الجامودية. المظهر الأساسي للفصام الجامودي هو الخلل الواضح في الوظيفة الحركية التي قد تتضمن الذهول، والسلبية التامة، والصلابة العضلية حتى الجمود الكامل والإثارة، أو اتخاذ وضعيات معينة والثبات عليها، إذ يأخذ المريض فيها أحياناً وضعية الجنين، وتدوم مدة محدودة ثم تعاود على نحو دوري. تتناوب في بعض الحالات عند المصاب بالفصام الجامودي وعلى نحو سريع نوب الإثارة والذهول. ومن الصفات المرافقة لهذا الشكل النمطية الحركية، والتصنع، والليونة الشمعية. كما يكثر حدوث الصُمات أو الخرس. يحتاج المرضى خلال مراحل الإثارة أو الذهول إلى مراقبة دقيقة لتجنب إيذاء أنفسهم أو إيذاء الآخرين، كما يحتاجون إلى عناية طبية بسبب سوء التغذية والإنهاك والأذيات المحدثة ذاتياً.

4-الفصام اللامُمَيَّز :undifferentiated schizophrenia نموذج من الفصام كثير المشاهدة، يشخص حين يكون لدى المريض أعراض فصامية مؤكدة (ضُلالات أو هلوسات أو عدم ترابط، اضطرابات سلوكية شديدة وواضحة) لا يمكن إدراجها تحت أي شكل من أشكال الفصام السابقة.

5-الفصام المتبقي :residual schizophrenia يتميز الشكل المتبقي بزوال الضُلَالات والهلوسات وعدم الترابط والسلوك غير المنتظم، لكن مع استمرار وجود برهان على الاضطراب من خلال وجود اثنين أو أكثر من الأعراض المتبقية، وهي الانسحاب الاجتماعي والفتور الانفعالي.

6-أشكال أخرى للفصام:

أ-الفصام الإيجابي والفصام السلبي: قد يصنف الفصام ببساطة إلى شكلين؛ الشكل1: فصام إيجابي، والشكل2: فصام سلبي تبعاً لوجود أعراض إيجابية أو سلبية سائدة عند المريض. تشتمل الأعراض الإيجابية على الهلوسات واضطراب شكل التفكير والسلوك الغريب والإسهاب الكلامي، أما الأعراض السلبية فتشمل البرودة أو الفتور الانفعالي والفقر الكلامي وحصار الأفكار وفقد الدافع وفقد المتعة والانسحاب الاجتماعي والتراجع المعرفي وعجز الانتباه. يتضمن الشكل الأول أعراضاً إيجابية أكثر، في حين يتضمن الشكل الثاني أعراضاً سلبية أكثر.

ب- الشكل الازوراري :paraphrenia يشير هذا المصطلح إلى عدة معان؛ مما جعل استخدامه يقل مع الوقت، يستخدم أحياناً مرادفاً للفصام الزوراني، أو أنه وصفٌ لحالة تدهور تدريجي للمرض، أو لوجود نظام ضُلالي منظم على نحو جيد.

ج-الفصام البسيط :simple schizophrenia يتطور ببطء وعلى نحو خفي، يحدث عند شخصيات مرضية مهيأة للفصام متحفظة، خجولة، تفضل العزلة والهروب من المواجهة. تشاهد غرابة في التصرفات وميل للبقاء في السرير، وفقد الدوافع والطموحات، مع فقر ولا مبالاة عاطفية، ونمطية الحياة وتكرارها. أما الضُلالات والهلوسات ففقيرةٌ عادةً في هذا الشكل، أو غائبة أحياناً.

د-الفصام ذو البدء المبكر :early-onset schizophrenia يبدأ الفصام فيه في مرحلة الطفولة، وهو نادر الحدوث.

ه- الفصام ذو البدء المتأخر :late-onset schizophrenia يبدأ هذا الشكل بعد الـ 45، ويكثر عند النساء، ويغلب فيه الشكل الزوراني، واستجابته للعلاج جيدة.

التشخيص:

يشترط لتشخيص الفصام بحسب التصنيف العالمي للأمراض - الطبعة العاشرة ICD-10 - مشاهدة عرض واحد واضح على الأقل (أو اثنين أو أكثر إذا كان أقل وضوحاً) ينتمي إلى أي واحدة من المجموعات التالية المرقمة من 1-4، أو مشاهدة عرضين على الأقل من المجموعات المرقمة من 5-8:

1-غرز الأفكار، سحب الأفكار، بث الأفكار، صدى الأفكار.

2-ضُلال السيطرة أو التأثير أو اللافاعلية المتعلق بوضوح بحركة الجسم أو الأطراف، أو بأفكار أو أفعال أو أحاسيس نوعية؛ الإدراك الضُلالي.

3-أصوات هلوسية تقدم تعليقاً مستمراً على سلوك المريض، أو تتحدث عن المريض فيما بينها، أو أنماط أخرى من الأصوات الهلوسية تأتي من بعض أجزاء الجسم.

4-ضُلالات مستمرة من أنواع أخرى غير ملائمة ثقافياً ومستحيلة التصديق (كالإحساس بالقدرة على السيطرة على الطقس، والاتصال بمخلوقات من عوالم أخرى).

5-هلوسات مستمرة بأي من الحواس إذا كانت تحدث يومياً مدة شهر على الأقل، أو إذا رافقتها ضُلالات (قد تكون عابرة أو نصف متشكلة) من دون محتوى وجداني واضح، أو رافقتها أفكار مضخمة مستمرة.

6-مفردات مستجدة، أو تقطع سياق الأفكار أو التواؤه على نحو يؤدي إلى كلام مشوش أو غير مترابط أو غير ذي صلة.

7-سلوك جامودي مثل الإِثارَة الجامودِيَّة أو المُرُوْنَة الشَمْعِيَّة أو ثبات الوضعية أو المُعَانَدَة أو الصُمات (رفض الكلام) أو الذُهول.

8-أعراض سلبية مثل الخُمُول (فتور الشُّعُور) الواضح، وفقر الكلام، أو استجابات انفعالية مسطحة أو غير ملائمة (يجب أن تكون هذه الأعراض غير ناجمة عن الاكتئاب أو عن المعالجة بالأدوية المضادة للذهان). أو تغير مستمر وواضح في نواحي السلوك كله، كفقد الاهتمام، واللامبالاة والكسل والانسحاب الاجتماعي.

إذا حقق المريض معايير الهوس أو الاكتئاب يجب أن تكون الدلائل السابقة موجودة قبل اضطراب المزاج، وإلاّ يستبعد تشخيص الفصام. كما يستبعد الفصام بوجود مرض دماغي أو تسمم أو إدمان أو امتناع عن الكحول أو العقاقير.

يجب أن تكون الأعراض مستمرة على نحو واضح معظم الوقت. يتطلب التشخيص بحسب الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية - الطبعة الرابعة معدلة ومنقحة DSM-IV-TR - استمرار الأعراض مدة لا تقل عن ستة أشهر، أما إذا كانت مدة الأعراض أقل فيطلق حينئذٍ على الحالة "اضطراب ذهاني حاد" (أقل من شهر) أو "اضطراب فصامي الشكل" (من 1- 6 أشهر). والمعايير التشخيصية للفصام بحسب DSM-IV-TR هي وجود عرضين أو أكثر لمعظم الوقت مدة شهر (أقل في حال المعالجة الناجحة) من الأعراض المميزة للفصام، وهي الضُلالات والهلوسات واضطراب شكل التفكير والسلوك الجامودي أو غير المنتظم وأعراض سلبية مثل فقد المبادرة ونقص القدرة على الكلام. وتدهور الأداء الاجتماعي والمهني في واحد أو أكثر من مجالات الأداء الوظيفي مثل العمل والعلاقات الشخصية والعناية بالنفس (وعندما يبدأ المرض في الطفولة أو المراهقة يحدث إخفاق في اكتساب المستوى المتوقع من الأداء الشخصي أو المهني أو الدراسي). على أن تستمر علامات الاضطراب ستة أشهر على الأقل، ويجب أن تتضمن هذه الأشهر الستة شهراً على الأقل (أو أقل في حال المعالجة الناجحة) من أعراض الطور الفعّال، ويمكن أن تتضمن الفترة البادرية أو المتبقية أعراضاً سلبية فقط أو عرضين مخففين من أعراض الطور الفعال (مثل معتقدات غريبة أو تجارب إدراكية غير عادية). ويشترط لتشخيص الفصام استبعاد الفصام الوجداني واضطرابات المزاج، واستبعاد الأسباب الطبية والعقاقير. وإذا وجدت سوابق اضطراب تطوري شامل مثل توحد الطفولة يتم التشخيص الإضافي للفصام فقط إذا وجدت هلوسات مسيطرة مدة شهر على الأقل (أو أقل في حال المعالجة الناجحة).

التصنيف وفقاً للتطور الزمني:

يصنف الفصام بعد انقضاء سنة على الأقل من الظهور الأولي لأعراض الطور الفعال إلى:

1-فصام نوبي مع أعراض متبقية بين النوب، وتُعرَف النوبة episode بعودة الأعراض الذهانية المسيطرة، ويحدد أيضاً ما إذا كانت الأعراض السلبية هي المسيطرة.

2-فصام نوبي من دون أعراض متبقية بين النوب.

3-فصام مستمر يتميز باستمرار أعراض ذهانية مسيطرة في أثناء مدة المتابعة، ويحدد أيضاً إذا كانت الأعراض السلبية هي المسيطرة.

4-نوبة مفردة مع هجوع جزئي، ويحدد أيضاً إذا كانت الأعراض السلبية هي المسيطرة.

5-نوبة مفردة مع هجوع كامل.

6-نموذج آخر أو غير محدد.

التشخيص التفريقي:

يجب التفريق بين الفصام واضطرابات طبية وعصبية ترافقها أيضاً علامات أذية الجملة العصبية المركزية، مثل خلل الذاكرة والتوجه والمعارف والهلوسات البصرية، ويذكر من هذه الحالات أمراض الجملة العصبية المركزية المُعدية مثل التهاب الدماغ العقبولي، والذئبة الحمامية الجهازية، وصرع الفص الصدغي، والأمراض الاستحالية مثل داء هَنْتِنْغتُون Huntington‘s disease، والاضطرابات الذهانية المحرضة بمواد مثل الكوكائين والأمفيتامينات وفنسيكليدين phencyclidine والحشيش وLSD ومسكالين mescaline والستيروئيدات والمركبات المضادة للكولين والعقاقير المصممة خصيصاً .designer drugs

يفرق بين الفصام أيضاً والاضطراب فصامي الشكل الذي تشاهد فيه أعراض الفصام نفسها ولكن لمدة تقل عن ستة أشهر، والاضطراب الذهاني الوجيز (الحاد) الذي تشاهد فيه أعراض الفصام ذاتها ولكن لمدة تقل عن الشهر. كما يفرق بينه وبين اضطرابات المزاج الهوسية والاكتئابية المترافقة بأعراض ذهانية، والاضطراب الفصامي الوجداني الذي تتطور فيه الأعراض المزاجية بالتزامن مع أعراض الفصام، والاضطرابات الضُلالية واضطرابات الشخصية والتمارض والاضْطِرابات المُفْتَعَلة والاضطرابات التطورية الشاملة والتخلف العقلي والمعتقدات الثقافية المشتركة.

التطور والإنذار:

الإزمان هو الصفة المميزة للفصام إذ يصيب الشخصية بالتدهور، وقد كان الإنذار سيئاً جداً حتى ظهور الأدوية المضادة للذهان وبدء اهتمام المجتمعات برعاية هؤلاء المرضى وحمايتهم. تقدر نسبة النكس بـ 40% خلال سنتين مع استمرار المعالجة الدوائية، و80% من دون معالجة، ويعاني بعض المرضى نوبة اكتئابية بعد النوبة الذهانية، وتصل نسبة المرضى الذين يحاولون الانتحار إلى 50%، وتنجح محاولة الانتحار عند 10% منهم، كما يزداد عند المصابين بالفصام خطر الموت المفاجئ.

يسير المرض بنوب تُخَلِّف كل منها تأثيراً سيئاً متبقياً فيخرج المريض من كل نوبة أسوأ مما خرج به في النوبة السابقة، كما هو موضح في المخطط رقم (1).

يطرح الأهل بعد نوبة الفصام الأولى أسئلة مهمة على الطبيب حول مستقبل ابنهم أو ابنتهم، إن كان سيشفى تماماً، أم أن المرض سيعود ويتكرر، وكيف سيعيش المريض، والإجابة عن هذه الأسئلة ليست دائماً بالأمر السهل، ولكن هناك بعض الخطوط العريضة التي قد تساعد الطبيب على تحديد إنذار المرض. فمن المؤشرات التي تنبئ بإنذار أفضل تأخر بدء المرض، والبدء الحاد بأعراض إيجابية ترافقها أعراض مزاجية (اكتئابية) عند ذكر متزوج يتمتع قبل مرضه بشخصية جيدة اجتماعياً وجنسياً ومهنياً، وتوافر دعم اجتماعي جيد، مع وجود عوامل مثيرة للمرض على نحو واضح. ويعد تحسن الأعراض وزوالها بسرعة من العلامات الجيدة للإنذار، كما يكون الإنذار أفضل حين وجود قصة عائلية لاضطراب مزاج مما يكون عند وجود قصة عائلية لاضطراب فصامي. ويقدر بعضهم إنذار الفصام بقاعدة الأثلاث التالية: ثلث المرضى يعيشون حياة شبه طبيعية، والثلث الثاني يعاني أعراضاً مهمة مع أداء وظيفي مقبول في المجتمع، والثلث الأخير تتدهور حالتهم على نحو ملحوظ، ويحتاجون إلى استشفاءات متكررة، أو يمضون بقية حياتهم في المستشفى.

المعالجة:

يغلب أن تكون معالجة الفصام طويلة وشاقة، وتتطلب تعاون مختلف الخبرات الطبية والنفسية والاجتماعية. فالهدف من المعالجة ليس شفاء المرض، إنما تخفيف وطأة الأعراض على المريض، وتقوية أناه لإعادة اندماجه في المجتمع وتحسين علاقته مع الآخرين؛ كي لا يتحول إلى عالة على الأسرة والمجتمع، بحيث يقضي معظم حياته أو كلها في المستشفيات النفسية. وقد لوحظ انخفاض كبير في نسبة المرضى الذين يقيمون في المستشفيات النفسية مدة طويلة بعد ظهور المعالجات الكيميائية في خمسينيات القرن الماضي وتحسين شروط الحياة في المستشفيات النفسية، إضافة إلى تأمين مراكز خاصة لرعاية هؤلاء المرضى ومتابعتهم بعد الاستشفاء.

يتضمن التدبير السريري لحالات الفصام الاستشفاء واستخدام الأدوية المضادة للذهان، إضافة إلى المعالجات النفسية الاجتماعية كالمعالجة السلوكية والعائلية والجماعية والفردية وتدريب المهارات الاجتماعية وإعادة التأهيل، ويمكن لأي من هذه المعالجات أن يتم داخل المستشفى أو خارجه [ر. المعالجات في الطب النفسي]. وتشمل استطبابات الاستشفاء أن يصبح المريض خطراً على الآخرين أو على نفسه كمحاولته الانتحار، كما يستطب الاستشفاء حين وجود أعراض شديدة تؤدي إلى ضعف العناية بذاته، وكذلك من أجل التقييم التشخيصي، وبعد فشل الاستجابة للمعالجة، وحين الحاجة إلى تطبيق نظام علاجي معقد.

1-المعالجات الدوائية: تتضمن المعالجة الدوائية مضادات الذهان النموذجية وغير النموذجية. تمتاز مضادات الذهان النموذجية بحصر مستقبلات الدوبامين D2، وهي أدوية تقليدية مضادة للذهان فعالة غالباً في معالجة الأعراض الإيجابية في الفصام، ومنها مركبات ذات فاعلية مرتفعة (مثل هالوبيريدول) كثيراً ما تحرض عسر حركة حاداً وأعراضاً خارج هرمية أخرى كاللاحركية والباركنسونية الدوائية (صلابة ورجفان)، ومركبات ذات فاعلية منخفضة (مثل كلوربرومازين) تتميز بأنها أكثر تهدئةً مع تأثير خافض للضغط الشرياني ومضاد للكولين. وقد تسبب هذه المجموعة من الأدوية اضطراباً تصعب معالجته، وقد يكون غير قابل للتراجع هو خلل الحركة المتأخر .tardive dyskinesia ويلاحظ أن نسبة محددة من المرضى لا يستجيبون لهذه الأدوية أو لا يتحملونها، فيفضل بعضهم لذلك استخدام الأدوية الحديثة بسبب قلة التأثيرات الجانبية العصبية مع أن لها الفعالية ذاتها. يبين الجدول رقم2 الأدوية المضادة للذهان النموذجية المستخدمة في علاج الفصام مع المقادير اليومية الوسطية ومقادير المركبات المديدة:

اسم الدواء	الجرعة اليومية بالفم (الوسطية والعظمى) مغ	الجرعة بالحقن العضلي مغ
chlorpromaziene	300-1000 (1500)	50-100/يوم
thioridazine	300-800	-
trifluoperazine	15-60	1-5/يوم
fluphenazine	5-20 (30)
fluphenazine decanoate		25-50 /1-3 أسبوع
flupenthixol	3-40
flupenthixol decanoate		20-40/2-4 أسبوع
zuclopenthixol	20-150	100/يوم
zuclopenthixol decanoate		200/2 أسبوع
haloperidol	5-20 (100)	5-20/يوم
haloperidol decanoate		250/2-4 أسبوع
pimozide	4-12 (20)
penfluridol	20-60مغ/أسبوع
	30-100 (250)
substituted benzamides
sulpiride	600-2400
(الجدول رقم 2) مضادات الذهان النموذجية ومقاديرها.

يفضل في الحالات التي يرافقها هياج شديد وضُلالات وتبدد شخصية بدء المعالجة بمضادات الذهان حقناً، وبعد أن يهدأ المريض تنقل المعالجة إلى الطريق الفموي. ويشرك عند بدء المعالجة بمضادات الذهان النموذجية ولاسيما عالية الفاعلية دواءٌ مضادٌ للكولين مثل benzhexol أو procyclidine أوbenztropine؛ وذلك لتجنب حدوث التأثيرات الجانبية العصبية مع الانتباه إلى عدم استعمال هذه المركبات مدة طويلة، ومحاولة إيقافها خاصة بعد مرور مدة خطر حدوث خَلَل التَّوَتُّر الحاد .acute dystonia ويعطى المريض المنومات في اضطراب النوم، ويفضل أن تكون من مضادات الذهان ذات التأثير المركن (كلوربرومازين مثلاً)، أو من مشتقات البنزوديازيبين ذات التأثير المنوم (نيترازيبام nitrazepam مثلاً). يراقب المريض يومياً من أجل تقييم حالته، مع تعديل المعالجة بحسب تطور الحالة، وبعد تحسن الحالة وهجوع الأعراض تخفض جرعة الدواء تدريجياً، مع مراقبة المريض عن قرب، حتى الوصول إلى مقادير دنيا توفر التوازن النفسي للمريض مع أقل أعراض جانبية، وتستمر المعالجة عدة أشهر بعد النوبة الأولى. ويعتمد إيقاف المعالجة أو استمرارها على خطورة الحالة المرضية والمريض، والظروف الخارجية، وعدد النوب السابقة ومدتها، والشفاء التام منها. ويفضل عدم إبقاء المريض في المستشفى مدة طويلة لما يحدثه الاستشفاء من تقهقر حالة المريض واعتمادٍ وسلبيةٍ، نتيجة سهولة الحياة في المستشفيات، وإنما يجب إعادته إلى مجتمعه وعمله بعد عدة تجارب من الخروج للأسرة. وقد أمكن أسترة بعض المركبات المضادة للذهان، بحيث يصبح تأثيرها مديداً ويدوم عدة أسابيع، مما سهل كثيراً التعامل مع المرضى الذين يرفضون العلاج على نحو خاص. تعطى معظم هذه المركبات عن طريق الحقن العضلي كالهالوبيريدول والفلوفينازين والفلوبينتيكسول والكلوبيكسول، إلا مركباً واحداً يعطى عن طريق الفم وهو البينفلوريدول (بمقدار 20-60 ملغ/أسبوع). يستفيد المرضى غير المطواعين بسبب فقد البصيرة من استخدام مضادات الذهان المديدة التأثير (مثلاً 25 ملغ فلوفينازين ديكانويت كل أسبوعين، أو 100-200 ملغ هالوبيريدول ديكانويت كل شهر)، وتحتاج المحضرات المديدة للوصول إلى حالة ثبات إلى عدة أسابيع يجب خلالها إعطاء محضرات عن طريق الفم.

تمتاز مضادات الذهان غير النموذجية، أو مضادات الذهان الجديدة، أو الجيل الثاني من مضادات الذهان، من مضادات الذهان النموذجية بأنها تحصر مستقبلات السيروتونين 5HT2 مع درجات متفاوتة من حصر مستقبلات الدوبامين D2 ، إضافة إلى حصر مستقبلات نواقل عصبية أخرى، ويبين الجدول رقم3 المقادير اليومية والعظمى لمضادات الذهان غير النموذجية:

اسم الدواء	الجرعة العظمى الفموية ملغ/يوم	جرعة الحقن العضلي	جرعة الصيانة الفموية ملغ/يوم
cozapine	900		150-300
risperidone	16	ملغ كل أسبوعين 25-50	2-6
olanzapine	10-20		5-20
quetiapine	800		400-500
ziprasidone	160	حتى40ملغ/يوم للهياج الشديد	20-80
aripiprazole	30		10-30
(الجدول رقم 3) مضادات الذهان غير النموذجية ومقاديرها.

تحسن هذه المركبات شكلين من الأعراض الفصامية الإيجابية كالهلوسات والضُلَالات واضطرابات التفكير والهياج، والسلبية كالانسحاب وضعف الوجدان وفقد المتعة وفقر الكلام والتأذي المعرفي. وتتصف هذه المركبات بقلة إحداثها التأثيرات الجانبية خارج الهرمية وخلل الحركة المتأخر، كما أنها لا ترفع مستوى البرولاكتين كثيراً، ويعد كلوزابين من أقلها إحداثاً للتأثيرات خارج الهرمية بغض النظر عن الجرعة اليومية، ونادراً ما يسبب خلل حركة متأخراً، وهو فعال قوي في المرضى المستعصين على المعالجة على الرغم من أنه يحصر مستقبلات D2 على نحو ضعيف، لكنه بالمقابل يحدث تغيرات في الصيغة الدموية وخاصة فقد المحببات (في نحو 1% من الحالات)، مما يحد من استخدامه، ويجعل استطبابه مقتصراً على الحالات الفصامية العنيدة على العلاج، ويستوجب فحص الكريات البيض والصيغة دورياً وبفترات متقاربة في بدء العلاج، على نحو يتحتم معه إيقاف العلاج إذا لوحظ تراجع مهم في الصيغة الدموية.

لمجموعة الأدوية هذه على نحو عام تأثير مهدئ مهم، وتؤدي إلى زيادة الوزن بالمقارنة مع مضادات الذهان النموذجية، وتوصف خياراً علاجياً أولياً لمرضى الفصام.

الجرعة: توصف مضادات الذهان بالجرعات المذكورة في الجدولين 2 و3، ويوصى بالمحافظة على جرعة ثابتة ومعتدلة مدة 4-6 أسابيع (أو أكثر في الحالات المزمنة) في النوب الذهانية الحادة، ولا ينصح بالمعالجة الطويلة الأمد بالجرعات العالية من مضادات الذهان (أكثر من 1غ كلوربرومازين أو ما يعادله)، ولا باستخدام جرعات عالية في أثناء النوب الحادة؛ لأن ذلك يؤدي إلى زيادة حدوث التأثيرات الجانبية من دون زيادة في الفعالية. وتتضمن الجرعات العلاجية النموذجية 4-6 ملغ/يوم ريسبيريدون، أو 10-20 ملغ/يوم أولانزيبين، أو 6-20 ملغ/يوم هالوبيريدول، وقد يستجيب المصابون بالنوبة الذهانية الأولى على نحو جيد لجرعات قليلة، في حين يحتاج المرضى المزمنون والمستعصون على العلاج إلى مقادير أكبر، ويظهر التأثير المضاد للذهان تدريجياً، ويمكن السيطرة على الهياج باستعمال مشتقات البينزوديازيبين (مثلاً 1-2 ملغ لورازيبام 3-4 مرات يومياً)، أو بمضادات الذهان المركنة.

جرعة الصيانة: الفصام مرض مزمن يتطلب معالجة طويلة الأمد بمضادات الذهان لخفض نسبة النكس، إذا استقر وضع المريض مدة سنة تقريباً يمكن تخفيض الجرعة تدريجياً للوصول إلى الحد الأدنى من الجرعة الفعالة بمعدل 10-20% بالشهر. وخلال تخفيض الجرعة يتعلم المريض وعائلته كيف يتعرفون علامات النكس التي تتضمن الأرق والقلق والانسحاب والسلوك الغريب. تعتمد خطط تخفيض الجرعات على عوامل فردية لها علاقة بشدة العوارض السابقة واستقرار الأعراض وتحمل الدواء.

وحين لا تكون مضادات الذهان فعالة وحدها يمكن إضافة أدوية أخرى للحصول على درجات مختلفة من التحسن، فإضافة الليثيوم تساعد على تحسين نسبة مهمة من المرضى، وهناك تقارير عن تحسن بعض الحالات بإضافة الأدوية التالية: بروبرانولول، بنزوديازيبين، حمض الفالبرويك، كاربامازبين.

2-المعالجة بالتخليج الكهربائي :electroconvulsive therapy (ECT)قد تكون المعالجة بالتخليج الكهربائي فعّالة في الذهانات الحادة والشكل الجامودي من الفصام، ولاسيما في حالة الذهول ورفض المريض الطعام مما يسبب خطراً على حياته، أو في الإثارة الجامودية حين لا يمكن السيطرة على المريض. يستجيب للمعالجة بالتخليج الكهربائي على نحو أفضل المرضى الذين يعانون من المرض مدة تقل عن السنة، كذلك تفيد في الأعراض الإيجابية المستعصية. وتستخدم أيضاً حين وجود تأثيرات جانبية دوائية شديدة تمنع من تطبيق الأدوية عند المريض. تطبق للمريض 8 -12 جلسة بمعدل 3 جلسات أسبوعياً، وقد وجد أن لها تأثيراً تآزرياً مع الأدوية المضادة للذهان .

3-المعالجة النفسية الاجتماعية: تزداد فعالية المعالجة الدوائية حين ترافقها التداخلات النفسية الاجتماعية التي تشمل:

أ- المعالجة السلوكية: تعزيز السلوك الإيجابي عند المرضى بمكافأتهم برحلات، أو إعطائهم امتيازات، والهدف هو تعميم السلوك المعزز على العالم خارج المستشفى.

ب- المعالجة الجماعية: تركز على دعم تطوير المهارات الاجتماعية (نشاطات الحياة اليومية)، وتساعد خاصة على تخفيف العزلة الاجتماعية وزيادة اختبار الواقع.

ج- المعالجة العائلية: يمكن لتقنيات المعالجة العائلية لعائلات المرضى المصابين بالفصام أن تخفض على نحو مهم معدل حدوث نكس المرض.

د- المعالجة النفسية الداعمة: لا تستعمل عادة المعالجة النفسية التحليلية لمعالجة المصابين بالفصام بسبب هشاشة الأنا وضعفها عند هؤلاء المرضى. تعد المعالجة الداعمة التي تشمل النصائح والتطمين والتعليم والاقتداء modelling واختبار الواقع من المعالجات المختارة. هناك نموذج من المعالجة الداعمة يسمى المعالجة الشخصية، يعتمد بشدة على العلاقة العلاجية مع غرس الأمل ونقل المعلومات.

هـ- التدريب على المهارات الاجتماعية: محاولة لتطوير المهارات الاجتماعية كتحسين ضعف الاتصال العيني والربط الذهني والإدراك غير الدقيق للآخرين وضعف اللباقة الاجتماعية. تستخدم لذلك وسائل عدة، كلعب الأدوار واستخدام الفيديو والوظائف المنزلية.

و- تدبير الحالة: يشارك المشرفون على حالة المريض في تنسيق خطط المعالجة والاتصال بين مختلف المعنيين بالمريض.

ز- مجموعات دعم: تشكل في بعض الدول مجموعات أو اتحادات لتقديم المساعدة للمرضى العقليين ولعائلاتهم.

أخيراً قد يهيأ المريض لتغيير عمله ليتلاءم مع حالته المرضية ووضعه الجديد، بحيث يبدأ ذلك في المستشفيات المختصة التي أصبحت تحتوي على ورشات صغيرة للتدريب على بعض الأعمال اليدوية أو الفنية، والمعالجة بالعمل كالمراسم وورشات النجارة والحياكة…إلخ، أو في مراكز مختصة بتغيير التوجه المهني للمعوقين. يُتابَع المريض أيضاً من قبل طبيبه العام أو في مستوصفات مختصة كي يشخص نكسه باكراً ويعالج بسرعة.

تقنيات المقابلة:

يوصف المرضى المصابون بالفصام بأن لهم تركيبات هشة جداً للأنا تتركهم عرضة لإحساس غير مستقر بالذات وبالغير، وبأن دفاعاتهم النفسية بدائية، وقدرتهم على التعامل مع الكرب متأذية على نحو كبير؛ لذلك من الضروري جداً بذل كل جهد ممكن لفهم مشاعرهم وطرائق تفكيرهم. كما أنه من الضروري بناء صلة مع المريض بطريقة تسمح بتوازن استقلالية المريض مع تفاعله مع الطبيب، إذ يعاني المريض من معضلة الحاجة- الخوف need-fear dilemma، إذ يشعر في الوقت نفسه برغبة عميقة وبخوف مرعب من التواصل الشخصي. ويمكن للخوف من التواصل أن يؤدي إلى مخاوف ضُلالية من حدث يسبب تدمير الشخص أو تدمير العالم، وإلى فقد السيطرة والهوية والذات. ويمكن لمرضى الفصام أن يسقطوا صورتهم الذاتية السلبية الغريبة والمرعبة على الآخرين مما يقود إلى توليد شعور مقابل عند الآخرين بعدم الراحة والغضب والخوف. وقد تكون الدوافع العدوانية والعنيفة مرعبة للمرضى فتؤدي إلى خلل في التفكير والتصرفات، فيأخذ المريض عرض المساعدة على أنه قسر أو إكراه أو محاولة لإشعاره باليأس أو بأنه شخص مشتت؛ لذلك فإن أهم عمل في أثناء المقابلة هو المساعدة على تخفيف التشوش الداخلي عن طريق التعاطف ومساعدة المريض على عدم عد المعالجة أمراً خطراً.

ثانياً- الاضطراب الضُلالي elusional disorderأو الزوري :paranoid

هو اضطراب يتصف على نحو أساسي بوجود ضُلال مستمر مدة ثلاثة أشهر على الأقل. ويختلف الضُلال هنا عن الضُلال في الفصام الزوراني بأنه مرتب ومنتظم، ووحيد الموضوع غالباً، يدور حول أوضاع يمكن أن تحدث في الحياة، وعلى نحو قريب من المنطق (مثل شخص يتهم زوجته بالخيانة) إذ من الممكن أن يكون ذلك صحيحاً. ولا يتصف بالغرابة (مثل مريض يتحدث عن علاقات له مع أشخاص من المريخ، أو أنه يتواصل مع الأنبياء). يبدو أيضاً في الاضطراب الضُلالي أن سلوك المريض وتفكيره خارج إطار ضُلاله يبقيان بحالة جيدة، مع غياب الأعراض المميزة للفصام مثل الهلوسات والاضطرابات الانفعالية، ويستعمل هذا عادة للتفريق بين الاضطرابين. والاضطراب الضُلالي أقل شيوعاً من الفصام، وهو أكثر حدوثاً عند النساء، وتشخص معظم الحالات في عمر 40- 45 سنة، ويشخص أقل من ذلك عند البالغين الشباب.

الأسباب:

1-العوامل الوراثية: تشير الدراسات الوراثية إلى أن الاضطراب الضُلَالي ليس نمطاً ولا طوراً بادرياً للفصام أو لاضطراب مزاجي، ولا يزداد خطر حدوث الفصام أو اضطراب المزاج عند أقرباء المريض من الدرجة الأولى، في حين تلاحظ زيادة بسيطة في التفكير الضُلالي ولاسيما الشك في عائلات المصابين بالاضطراب الضُلالي.

2-العوامل البيولوجية: يلاحظ خلل تشريحي خفي في الجملة الحوفية (اللمبية) والنويات القاعدية.

3-العوامل النفسية: يبدو أن الاضطراب الضُلَالي نفسي المنشأ، إذ غالباً ما يلاحظ في سوابق المرضى معاملة قاسية من قبل الأهل تتضمن سوء معاملة جسدية أو نفسية؛ ويرى Erik Erikson أنه لا تتطور عند الطفل "الثقة الأساسية" فيعتقد أن المحيط هو دائماً عدائي ويحمل في طياته خطراً. لوحظت عوامل أخرى كالصمم والعمى والعزلة الاجتماعية أو عيش المريض وحيداً، والتقدم بالعمر، إضافة إلى التغيرات المحيطية الكبيرة مثل الهجرة. وتظهر الاختبارات النفسية الإسقاطية اهتمام المريض بالمواضيع الزورانية والعظمة، مع إحساس بالنقص وعدم الكفاءة والقلق.

4-العوامل الدينامية النفسية: يكثر في المصابين بالاضطراب الضُلالي استخدام آليات الدفاع بالإسقاط projection والإنكار denial والتَشَكُّل التَفاعُلِيّ reaction formation، ويعد الدفاع بالإسقاط دفاعاً ضد أفكار ومشاعر غير مقبولة، إذ يسقط المريض أي مشاعر غير مقبولة على الآخرين، وينكر المريض مشاعر الخجل والذل والنقص، كذلك يتم تحويل أي مشاعر إلى نقيضها من خلال التَشَكُّل التَفاعُلِيّ (مثل تحويل الشعور بالنقص إلى عظمة).

التشخيص:

يدوم الضُلال شهراً واحداً على الأقل، ويكون منظماً على نحو جيد وغير غريب (بخلاف ضُلال الفصام الذي يتميز بالتجزؤ والغرابة)، أما الاستجابة الانفعالية للمريض تجاه هذا الضُلَال فتتميز بالتلاؤم مع محتواه. تبقى الشخصية سليمة عادةً أو أنها تتأثر قليلاً، ويتصف هؤلاء المرضى بالحساسية، وبفرط الحذر واليقظة، وهو ما يقودهم إلى العيش بعزلة اجتماعية على الرغم من مقدراتهم الوظيفية الجيدة، ولا يظهر المرض العقلي عليهم في الظروف الجيدة وغير المكربة. أما مواضيع الضُلالات فهي عديدة، أهمها:

1-الضُلال الاضطهادي: أكثر المواضيع الضُلَالية شيوعاً، يشعر الشخص فيه بأنه مراقب وملاحق من قبل أجهزة أمنية، أو توجد محاولات لتسميمه، أو تخديره من خلال وضع مواد في طعامه (لا يأكل المريض أحياناً إلا بعد أن يأكل أمامه الآخرون من الطعام نفسه، حتى لو كانوا من أفراد أسرته). وقد يشعر المريض أن مؤامرة ما تحاك ضده، أو بظلم لحق به من قبل الآخرين الذين اعتدوا على حقوقه، لذلك يُكْثِر من الدعاوى القضائية لاستعادة هذه الحقوق، وقد يقوم باعتداءات على أشخاص يفترض أنهم مسؤولون عن الأذى الذي لحق به.

2-الضُلال العشقي: يغلب أن يصيب النساء، فتقتنع فتاة بأنها معشوقة من قبل شخصية مهمة ومشهورة (فنية - سينمائية - سياسية - علمية - إلخ). يبدأ الاضطراب فجأة ويصبح مركز اهتمام حياة المريضة التي تحاول الاتصال بالشخص المقصود بكل الوسائل (هاتف - رسائل - هدايا - زيارات)، وتفسر المريضة حركات الشخص وكلامه على أنها موجهة إليها، وأنها برهان قاطع على حبه لها. وقد ترتكب المريضة أعمالاً عدوانية للوصول إلى هدفها. تعيش المريضة غالباً بعزلة وتكون اتصالاتها ولاسيما الجنسية مع الآخرين قليلة أو معدومة.

3-ضُلال العظمة: يقتنع المريض هنا بامتلاكه موهبة كبيرة غير معترف بها، أو بقيامه باكتشاف مهم يعرضه على مؤسسات مختلفة. وقد يأخذ الضُلَال الطابع الديني، فيعد المريض نفسه مرسلاً لطائفة دينية، ويمتلك قدرة خارقة أو إلهية.

4-ضُلال الغيرة: يصيب الرجال أكثر من النساء، ويتمحور حول إخلاص الشريك، ويختفي الضُلَال أحياناً بعد موت الشريك أو الانفصال عنه، وقد يؤدي هذا الضُلَال إلى إيذاء الشريك أو حتى قتله. يبقى المريض في حالة بحث دائم عن برهان لشكوكه (تفتيش ملابس، مراقبة دقيقة)، ويقوم بتفسير أي إشارة أو كلمة أو حركة بأنها موجهة للمحبوب.

5-الضُلال الجسدي: يتميز من الاضطراب المراقي بدرجة القناعة المتعلقة بالإصابة بالمرض. يقتنع المريض هنا بإصابته بعدوى أو بأن حشرات قد غزت جلده، أو بأن جسمه يُصدر رائحة كريهة، أو يكره وينفر من أحد أعضاء جسمه.

التشخيص التفريقي:

قد تقلد بعض الأمراض الطبية الاضطراب الضُلالي مثل نقص نشاط الدرقية، وفرط نشاط الدرقية، وداء باركنسون، والتصلب العديد، وداء ألزهايمر، وأذيات النويات القاعدية. كما قد تُحَرَّض الضُلالات بمواد مثل مقلدات الودي sympathomimetic (أمفيتامين، ماريجوانا، ليفو دوبا). ويفرق بين الاضطراب الضُلالي واضطراب الشخصية الزورية الذي لا يرافقه ضُلال حقيقي إنما ترافقه أفكار قريبة من الضُلال، لكن المصاب به قد يصاب أيضاً باضطراب ضُلالي. كما يفرق بين الاضطراب الضُلالي والفصام الزوراني الذي تكون فيه الضُلالات أكثر غرابةً وترافقها هلوسة سمعية وتقهقر الشخصية واختلال واضح في الدور الوظيفي للمريض، كما أن الفصام الزوراني يبدأ بعمر أبكر. ويفرق بين الاضطراب الضُلالي والاضطراب الاكتئابي بأن المصابين بالاضطراب الاكتئابي قد يعانون من ضُلالات زورانية ثانوية، لكن تسيطر عندهم أعراض مزاجية ترافقها أعراض الاكتئاب البيولوجية، وسوابق شخصية وعائلية للاكتئاب، واستجابة جيدة لمضادات الاكتئاب. كذلك يفرق بين الاضطراب الضُلالي واضطراب المزاج ثنائي القطب بوجود ارتفاع المزاج وتقلبه والقصة الأسرية الإيجابية، والاستجابة الجيدة لليثيوم حتى في مرضى مصابين بهوس يرافقه شعور بالعظمة وضُلالات اضطهادية ثانوية لاضطراب المزاج.

التطور والإنذار:

يميل الاضطراب الضُلَالي للإزمان وعدم التراجع في 30-50% من الحالات، وتكون الاستجابة للعلاج أقل بالمقارنة مع علاج الضُلَالات المرافقة للفصام أو اضطرابات المزاج، ونقص الثقة عند المريض يجعل المعالجة النفسية صعبة. من مؤشرات الإنذار الجيد الأداء الوظيفي الجيد قبل المرض، وبدء الاضطراب على نحو مفاجئ قبل عمر 30 سنة، ووجود عوامل مسببة للاضطراب.

المعالجة:

نادراً ما يطلب المصاب بالاضطراب الضُلالي العلاج، إنما يحضر للطبيب مع أقرباء له أو أصدقاء، وتُمَكِّن المعالجة النفسية من تحسين تلاؤم المريض الاجتماعي على الرغم من بقاء الضُلال. ويستطب الاستشفاء عندما يكون المريض غير قادر على السيطرة على دوافعه (مثل دوافع القتل والانتحار)، أو بسبب رفض المريض تناول الطعام خوف التسمم به، أو بسبب وجود ضرورة لإجراء فحوص طبية. وقد يرفض المريض تناول الدواء بسبب شَكِّه المرضي. ويحتاج المرضى شديدو الهياج إلى علاج دوائي عن طريق الحقن العضلي، ما عدا ذلك يمكن تجريب الطريق الفموي، ويستجيب المصابون بالاضطراب الضُلالي على نحو جيد للبيموزيد الذي قد يسبب لهم تأثيرات جانبية مهمة؛ لذلك يُنصح بوصفه بجرعة ابتدائية صغيرة ترفع تدريجياً ببطء. تستخدم مضادات الاكتئاب في حالات الاكتئاب الشديد، إذ يستفيد المصابون بالاضطراب الوهامي الجسدي من مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية .SSRIs

ثالثاً- الاضطراب الذهاني الحاد acute أو الوجيز :brief psychotic disorder

هو بالتعريف اضطراب ذهاني حاد وعابر، لا تدوم أعراضه أكثر من شهر واحد، ويتلو حالة كرب شديد وواضح تعترض حياة المريض، ويكثر حدوثه في المصابين ببعض اضطرابات الشخصية مثل الشخصية الحدية أو الشخصية الفصامية أو الشخصية فصامية الشكل أو الشخصية النرجسية (رَ بحث: الشخصية واضطراباتها)، كما يكثر حدوثه عند من عانى سابقاً من حالات كرب نفسي كبيرة مثل الكوارث والتغيرات الحياتية والثقافية المهمة. أما الكرب النفسي الذي يسبق الهجمة فقد يكون حاداً (فقد شخص عزيز، حادث)، أو يكون مزمناً (سلسلة حالات كرب نفسي معتدل)، ويبدأ الاضطراب عادة في عمر 20-25 سنة، مع زيادة بسيطة في نسبة الحدوث عند النساء.

الأسباب:

تكثر اضطرابات المزاج في عائلات هؤلاء المرضى، ويمكن أن يعد الذهان استجابة دفاعية عند شخص يستعمل آليات دفاع غير ملائمة في التعامل.

التشخيص التفريقي:

تشبه الأعراض والعلامات كثيراً ما يشاهد في الاضطرابات الذهانية الأخرى، مع زيادة بعضها، مثل فرط الإثارة وتطاير الأفكار وغرابة الملبس والتصرفات وتقلب المزاج الذي يتأرجح بين الابتهاج والفرح وبين الأفكار الانتحارية. ويجب في الحالات التي يرافقها التوهان الزماني والمكاني وخلل الذاكرة القريبة الشك بمتلازمة الهذيان delirium والبحث عن سبب طبي للاضطراب. ومن الأسباب الطبية الممكنة: التسمم الدوائي ومتلازمات الامتناع والاضطرابات الصرعية، والاضْطِرابات المُفْتَعَلة، والتمارض، والفصام، واضطرابات المزاج.

التطور والإنذار:

للاضطراب الذهاني الحاد أو الوجيز سير قصير بحسب تعريفه (أقل من شهر)، وتصل نسبة الشفاء بالمعالجة إلى 80% من الحالات، لكن تتكرر النوب وتتداخل في بعض الحالات فيصبح تشخيص الفصام مسوغاً.

المعالجة:

قد تخمد الأعراض سريعاً وتلقائياً ومن دون معالجة، أوقد يحتاج المريض إلى الاستشفاء مدة قصيرة من أجل حمايته أو حماية الآخرين، أو من أجل تقييم حالته الطبية والنفسية، وكذلك من أجل المراقبة اليومية لتطور حالته. وحين استخدام الأدوية يجب أن تكون بمقادير قليلة قدر الإمكان، وألا تطول مدة استخدامها، وتستخدم مضادات الذهان النموذجية، وأهمها الهالوبيريدول لما له من تأثيرات جيدة في الأعراض الذهانية، وقد يشرك معه دواء مضاد كولين anticholinergic لتجنب حدوث اضطرابات حركية دوائية المنشأ. وقد تستخدم مضادات الذهان ذات التأثير المركن، مثل الكلوربرمازين عندما تكون التهدئة مرغوبة. كما قد توصف مشتقات البنزوديازبين لتهدئة المريض ولمساعدته على النوم.

والمعالجة النفسية مهمة جداً بهدف تصحيح طبيعة الكرب الاجتماعي النوعي الذي فجّر الهجمة الذهانية، ويجب مساعدة المريض على أن يبني وسائل ملائمة في التعامل مع الكرب في المستقبل، وعلى استعادة ثقته بنفسه. ويمكن في هذا المجال استخدام المعالجة النفسية الفردية والأسرية والجماعية [ر. المعالجات في الطب النفسي.[

رابعاً- الاضطراب فصامي الشكل :schizophreniform disorder

يشمل الاضطراب فصامي الشكل - كالاضطراب الذهاني الوجيز- أعراضاً فصامية (ظهور هلوسات أو ضُلالات أو كليهما ظهوراً مفاجئاً)، لكن مدة المرض الكلية (الطور البادري والفعال والمتبقي) تزيد على الشهر وتقل عن الأشهر الستة الضرورية لتشخيص مرض الفصام. لا توجد معلومات مؤكدة عن نسبة حدوث الاضطراب، وقد تكون أقل من نصف نسبة حدوث حالات الفصام.

عرضياً يكثر ترافق الأعراض الفصامية للاضطرابات المزاجية ولاسيما الهوسية، وأحياناً الاكتئابية، مما يجعل الإنذار أفضل من إنذار الفصام. ولسبب غير معروف يشاهد الفصام في عائلات المصابين باضطرابات المزاج أكثر مما يشاهد في عائلات المصابين بالاضطراب فصامي الشكل.

التشخيص التفريقي:

يماثل التشخيص التفريقي للفصام، ويجب استبعاد الاضطراب الذهاني الوجيز واضطرابات المزاج المرافقة لملامح ذهانية والعلامات البادرية للفصام.

التطور والإنذار:

تتضمن علامات الإنذار الجيد غياب تسطح الوجدان، والأداء الجيد قبل المرض، والتوهان في أوج الأعراض الذهانية، والبدء الحاد والشفاء السريع. لا تهجع الأعراض عند 50% من المرضى ليدخلوا في الفصام، في حين تهجع الأعراض عند آخرين مع انتكاسات دورية.

المعالجة:

تستعمل مضادات الذهان لمعالجة الأعراض الذهانية، وتواجه الطبيب مشكلة تخفيف الدواء أو إيقافه بعد زوال الأعراض على نحو كامل خلال ستة أشهر، ويعتمد القرار في إيقاف الدواء على الاستجابة للعلاج، والتأثيرات الجانبية، وعوامل أخرى. وعند معاودة النوب يجب التفكير باللجوء إلى معالجة صيانة باستخدام مثبتات المزاج أو مضادات الذهان، وللمعالجة النفسية أثر حاسم في مساعدة المريض على فهم أعراضه الذهانية، ومن ثم التعامل معها على نحو سليم.

خامساً- الاضطراب الفصامي الوجداني :schizoaffective disorder

هو بالتعريف اضطراب ذهاني ترافقه ملامح متزامنة لاضطرابين، هما الفصام واضطرابات المزاج، فتترافق في نفس المريض في الوقت نفسه أعراض فصامية لا تكفي لتشخيص الفصام مع أعراض مزاجية (هوسية أو اكتئابية) لا تكفي لتشخيص اضطراب مزاج. ويمكن لبعض الحالات أن تشخص خطأ عندما تشاهد أعراض مزاجية مسيطرة عند المصابين بالفصام، أو أعراض ذهانية واضحة عند المصابين باضطرابات المزاج.

يصيب الاضطراب الفصامي الوجداني الرجال والنساء على نحو متساوٍ، ويقل احتمال حدوثه في أثناء الحياة عن 1%، وتتأخر سن بدئه عن سن بدء كل من الفصام واضطرابات المزاج. ولا تلاحظ زيادة في وقوع الفصام في عائلات المصابين بالاضطراب الفصامي الوجداني، بل زيادة في وقوع اضطرابات المزاج.

التشخيص التفريقي:

توجد في الاضطراب الفصامي الوجداني أعراض الفصام وعلاماته، إضافة إلى أعراض هوسية أو اكتئابية، ويُشخّص هذا الاضطراب حين لا يمكن الحسم بأن الهجمة فصامية أو ناجمة عن اضطراب مزاج. ويقسم الاضطراب الفصامي الوجداني إلى شكلين؛ شكل ثنائي القطب حين وجود دورية للأعراض الهوسية والاكتئابية، وشكل اكتئابي حين وجود أعراض اكتئابية فقط. وإضافةً إلى التفريق بين كل من الفصام واضطرابات المزاج يجب تذكر كل الأسباب الطبية والطبية النفسية أو المرتبطة ببعض المواد التي يمكن أن تؤدي إلى أعراض ذهانية أو مزاجية.

التطور والإنذار:

يسوء إنذار الاضطراب الفصامي الوجداني حين وجود سوابق عائلية للفصام، وحين يبدأ المرض على نحو مبكر ومخادع ومن دون وجود عوامل مثيرة، وعند سيطرة الأعراض الذهانية، ووجود سوابق مرضية نفسية. إنذار الاضطراب الفصامي الوجداني أفضل من إنذار الفصام، وأسوأ من إنذار الاضطراب ثنائي القطب، ويبقى التدهور المزمن أقل احتمالاً من الفصام.

المعالجة:

تستخدم الأدوية المضادة للاكتئاب، أو مضادات الهوس بالمشاركة مع مضادات الذهان من أجل السيطرة على الأعراض والعلامات الذهانية، ويستجيب المرضى للمعالجة بالليثيوم.

سادساً- الاضطراب الضُلالي المشترك :shared delusional disorder

يعرف الاضطراب الضُلالي المشترك أيضاً بالاضطراب الضُلالي المُحَرَّض أو جنون اثنين folie-á-deux أو جنون الأسرة folie-á-famille كذلك، ويقال بوجود اضطراب ضُلالي مشترك عندما يتشارك شخصان بالاعتقاد الضُلالي نفسه، وهو اضطراب نادر الحدوث، يكثر في النساء، وفي من يعانون من عجز جسدي يجعلهم مُتَّكِلين على أشخاص آخرين، ويكثر في علاقات أفراد الأسرة الواحدة (أختان في 95% من الحالات) كما يمكن أن يشاهد في علاقة الأم بابنتها.

الأسباب:

إن السبب النفسي يعد أساسياً في حدوث الاضطراب الضُلَالي المحرَّض، وكذلك للوراثة شأن مهم فيه، كما يكثر خطر وقوع الفصام في عائلات المرضى. تتضمن العوامل النفسية والنفسية الاجتماعية العزلة الاجتماعية لشخص مُتّكِل على آخرين وخاضع لشخص مسيطر، على نحو تنشأ معها علاقة ذهانية بحسب الدينامية النفسية التالية: تحافظ الشخصية الذهانية المسيطرة على بعض الارتباط بالواقع من خلال الشخص الخاضع لها، في حين تتصف شخصية الخاضع بالقلق الذي يرافقه يأس متعلق بقبولها من قبل الشخص المسيطر.

التشخيص التفريقي:

يعد الضُلال الاضطهادي من أكثر الضُلالات مشاهدة في الاضطراب الضُلالي المحرَّض، وقد يحدث اتفاق بين الشريكين على الانتحار أو القتل. ويجب عند تشخيص هذا الاضطراب استبعاد اضطرابات الشخصية والتمارض والتمثيل فيما يخص الشخص الخاضع، كما يجب الانتباه للأسباب الطبية.

التطور والإنذار:

قد يخفف انفصال الشخصين أحدهما عن الآخر وعلى نحو سريع من الأعراض الذهانية، ويراوح معدل الشفاء بين 10-40%، أما إذا لم يتحسن المريض الخاضع فقد تتحقق لديه معايير تشخيص اضطراب ذهاني آخر، مثل الفصام أو الاضطراب الضُلالي.

المعالجة:

تفيد مضادات الذهان لكلا الشريكين، مع محاولة فصلهما، ومساعدة الشريك الأكثر خضوعاً واعتماداً على استعمال وسائل أخرى للدعم، والتعويض عن خسارة العلاقة.

سابعاً- الاضطراب الذهاني غير المذكور في مكان آخر:

يصنف تحت عنوان "اضطراب ذهاني غير مذكور في مكان آخر" (أو الذهان اللانموذجي) عدد من الاضطرابات الذهانية التي لا تحقق الأعراض فيها المعايير التشخيصية لأي من الاضطرابات الذهانية، وتتضمن هذه الزمرة التشخيصية اضطرابات نادرة وغريبة تحدث فيها مختلف الأعراض الذهانية (هلوسات، ضُلالات، فقد الترابط، سلوك جامودي) من دون أن تشكل صورة متكاملة لأي اضطراب ذهاني نوعي، وتشمل:

1-ذهان تَنْظيرِ الذَّات :autoscopic psychosis هو ذهان هلوسي نادر، يرى فيه المريض شبح جسده أو طيف جسده، وهو عادةً نفسي المنشأ، لكن قد يحدث بعد أذية مُخرِّشة لقشرة الدماغ الجدارية الصدغية.

2-متلازمة كابغراس :Capgras’ Syndrome تتصف بضُلَال يعتقد فيه المريض أن أشخاصاً مقربين له أو في محيطه قد استُبدل بهم أشخاص آخرون مشابهون، مع وجود دجالين في المحيط يمثلون دور الأقرباء أو المحيطين. يمكن لمتلازمة كابغراس أن تكون جزءاً من الفصام، كما يمكن أن تنجم عن سوء وظيفة دماغية. تعالج بمضادات الذهان لضبط حالات الهياج والأعراض الذهانية، وتفيد المعالجة النفسية في فهم الاعتقاد الخاطئ (مثل فقد الثقة ببعض الأشخاص الحقيقيين في المحيط). وحين حدوث اكتئاب ثانوي يُعالج بمضادات الاكتئاب المختلفة أو بالتخليج الكهربائي.

3-متلازمة كوتار :Cotard’s Syndrome تتميز هذه المتلازمة بضُلَالات عدمية (لا شيء موجود، الجسد تفتت، أنا ميت، العالم مقدم على نهايته)، أو بأفكار العظمة والخلود والعذاب الأبدي، وتكون متلازمة كوتار عادةً جزءاً من الفصام أو من اضطراب المزاج ثنائي القطب (ولاسيما في الطور الاكتئابي السوداوي الشديد)، أو قد تكون من العلامات المبكرة لمرض ألزهايمر، وتستجيب للمعالجة بالأدوية المضادة للذهان أو بمضادات الاكتئاب.