تقنيات فحص العين

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

تقنيات فحص العين

تقنيات فحص عين

ocular examination techniques - techniques de l'examen oculaire

وجدي رجب

فحص الساحة البصريةperimetry	تقنيات الفحص العيني
اختبارات الانكسار والبصريات	التنظير الحيوي المجهري بالمصباح الشقي للقسم الأمامي للعينslitlamp biomicroscopy of the anterior segment
تقنيات التصوير العيني	فحص قعر العينfundus examination
تصوير القرنية photography corneal	قياس الضغط داخل المقلة (ضغط العين)ءtonometry
تصوير أوعية قعر العين الظليل fundus angiography	تنظير زاوية الغرفة الأماميةgonioscopy
التصوير بالأمواج فوق الصوتيةscan ultrasonography	الاختبارات النفسية الفيزيائيةpsychophysical tests
التصوير البصري المقطعي التوافقيoptical coherence tomography (OCT)	الاختبارات الكهربائية الفيزيائيةelectrophysical tests

لفحص العين طرائق كثيرة تختلف باختلاف الغاية من الفحص والطبقة المراد فحصها منها، وهناك تقنيات خاصة بتصوير العين تختلف كذلك باختلاف الغاية من الفحص.

ويُعرض فيما يلي للبحث في أهم هذه التقنيات في قسمين: يشمل القسم الأول تقنيات الفحص العيني؛ ويشمل القسم الثاني تقنيات التصوير العيني.

القسم الأول - تقنيات الفحص العيني

أولاً - التنظير الحيوي المجهري بالمصباح الشقي للقسم الأمامي للعين :slitlamp biomicroscopy of the anterior segment

هدف فحص القرنية والغرفة الأمامية بالمصباح الشقي هو تحديد مكان ما قد يكون فيها من شذوذ وعمق هذا الشذوذ وحجمه (الشكل 1).

الشكل (1): التنظير الحيوي المجهري بالمصباح الشقي للقسم الأمامي للعين.

والمصباح الشقي جهاز تصدر من شق فيه حزمة ضوئية يمكن التحكم بشكلها واتجاهها وشدتها، وهو محمول على حامل يمكن التحكم بتوجيهه نحو جهات مختلفة بحسب رغبة الفاحص الذي يستخدم للرؤية عدسات مكبرة. كما يمكن إمرار الحزمة الشعاعية عبر مراشح مختلفة لاستعمال بعض ألوان الطيف دون غيرها.

1- التنوير المباشر :direct illumination يستخدم التنوير المباشر بضوء منتشر لكشف الشذوذات الكبيرة:

أ- يستخدم شعاع الضوء الشقي الضيق الموجه على نحو مائل لإظهار مقطع عرضي بالقرنية.

ب- يُضَيَّق الشعاع الضوئي أكثر؛ ليتحول إلى مقطع بصري رقيق جداً يسمح تحريكه عبر القرنية بتحديد عمق الآفة.

ج- يمكن ضبط ارتفاع الشعاع الضوئي لقياس البعد العمودي والأفقي لآفة أو لعيب ظهاري مرافق.

د- إن استخدام مرشحة خالية من الأحمر (red-free) تبدو معه الأجسام الحمر سوداً؛ فيزيد بذلك التباين حين فحص البنى الوعائية أو حين التلوين بوردية البنغال، في حين تستخدم مرشحة الكوبالت الأزرق عادة مع الفلورسئين.

2- التبعثر الصلبي scleral scatter:

يمكن تحقيق التبعثر الصلبي بإزاحة الشعاع الضوئي الشقي جانبياً بحيث يسقط الضوء على الحوف في حين يركز المجهر مركزياً؛ وبذلك يرسل الضوء ضمن القرنية من خلال الانعكاس الداخلي الكامل، وتضاء الآفة الموجودة باللحمة القرنية بتبعثر الضوء للأمام. هذه الطريقة مفيدة على نحو خاص لكشف التكثفات القرنية اللُّحمية (السدوية) الخفيفة أو الارتشاحات الخلوية أو الشحمية.

3- التنوير الراجع :retroillumination

يستخدم التنوير الراجع الضوء المنعكس من القزحية أو قعر العين بعد توسيع الحدقة لتنوير القرنية؛ مما يسمح باكتشاف التغيرات الظهارية والبطانية الخفيفة، كالكيسات الظهارية والترسبات القرنية والأوعية الدموية الصغيرة.

4- الانعكاس المنظاري :specular reflection

يظهر الانعكاس المنظاري شذوذات البطانة كنقص الكثافة الخلوية والتنقط، أما التنقط الكاذب؛ فيدل على وذمة خلوية بطانية عكوس وخلايا التهابية تحت طبقة الخلايا البطانية.

ثانياً- فحص قعر العين :fundus examination

1- التنظير الحيوي المجهري بالمصباح الشقي :slit lamp biomicroscopy

أ- تنظير قعر العين اللامباشر :indirect ophthalmoscopy يجب - لتنظير قعر العين اللامباشر بالمصباح الشقي - استخدام عدسات عالية القوة الكاسرة توفر تكبيراً وساحة رؤية واسعة لقعر العين (الشكل 2)؛ مثلاً عدسة ذات قوة 60، أو 78، أو 90 كسيرة مع العلم أن زيادة قوة العدسة يرافقها نقص التكبير وزيادة ساحة الرؤية، وتكون الصورة مقلوبة عمودياً ومعكوسة أفقياً.

الشكل (2): (أ) تنظير قعر العين غير المباشر بالمصباح الشقي، (ب) منظر قعر العين.

ب- الفحص بعدسة غولدمان ثلاثية المرايا:

تتكون عدسة غولدمان Goldmann lens من جزء مركزي وثلاث مرايا موضوعة بزوايا مختلفة، ولما كان السطح الملامس للعين من العدسة أكثر تحدباً من سطح القرنية؛ فإنه يجب وضع مادة لزجة قارنة لها المشعر الانكساري نفسه.

2- تنظير قعر العين اللامباشر:

يبدي منظار قعر العين اللامباشر منظراً مجسماً لقعر العين؛ إذ يوجه الضوء المنبعث من الجهاز إلى قعر العين من خلال عدسة مكثفة توضع في النقطة العقدية nodal point للعين؛ مما يصبح معه منظر قعر العين مقلوباً عمودياً ومعكوساً أفقياً ( الشكل 3 أ)، وتتم الرؤية من خلال جهاز رؤية خاص بمنظار قعر العين، ويجدر الذكر أنه كلما نقصت قوة العدسة المكثفة؛ زادت مسافة العمل والتكبير، ونقصت ساحة الرؤية، والعكس بالعكس.

العدسات المكثفة :condensing lenses

تتوافر عدسات مكثفة بقوى مختلفة لمنظار قعر العين اللامباشر (الشكل 3 ب). تستعمل لفحص قعر العين الشامل أو في حالات خاصة كفحص الأطفال الصغار أو المرضى صغيري الحدقة.

الشكل (3): (أ) مبدأ منظار قعر العين اللامباشر، (ب) العدسات المكثفة.

طريقة الفحص:

> توسع كلا الحدقتين بتقطير تروبيكاميد 1%، ومن الممكن حين الحاجة تقطير فنيل افرين 10%؛ كيلا تتقبض الحدقات حين تعرضها لضوء ساطع في أثناء الفحص.

> يجب وضع المريض بوضعية استلقاء مع وسادة تحت الرأس (الشكل 4).

> تعتم غرفة الفحص، وتضبط المسافة بين العدسات العينية على نحو يناسب المسافة بين حدقتي الفاحص، ويضبط الشعاع الضوئي بحيث يتوضع بمركز إطار الرؤية.

الشكل (4): وضعية المريض في أثناء الفحص بمنظار قعر العين اللامباشر.

التفريض الصلبي :scleral indentation يجب محاولة إجراء التفريض الصلبي بعد إتقان الفحص بمنظار قعر العين اللامباشر، والهدف منه تعزيز رؤية الشبكية المحيطية أمام خط الاستواء، يستعمل لإجراء هذا الفحص التفريض الصلبي (الشكل 5).

الشكل (5): منظر الشقوق بالشبكية المنفصلة (أ) دون تفريض الصلبة، (ب) مع تفريض الصلبة.

رسم قعر العين:

إن الصورة المشاهدة بفحص قعر العين اللامباشر سواء بالمصباح الشقي أم بمنظار قعر العين اللامباشر مقلوبة عمودياً ومعكوسة أفقياً؛ لذا عند رسم قعر العين يُجعل رأس لوحة الرسم باتجاه قدمي المريض (قلب اللوحة أسفل أعلى) (الشكل 6 أ)؛ وبذلك يُحصل على الصورة الحقيقية لقعر العين بعد انتهاء الرسم بإعادة لوحة الرسم لوضعها (أعلى أسفل).

ترميز الألوان (الشكل 6ب):

> تلون الشبكية المسطحة بالأحمر والشبكية المفصولة بالأزرق.

> يرسم مسير الأوردة الشبكية بالأزرق، في حين لا ترسم الشرينات الشبكية ما لم تخدم كدليل لآفة شبكية مهمة.

> ترسم الشقوق الشبكية بالأحمر مع حواف زرقاء، ويرسم الجزء المسطح من التمزق الشبكي بالأزرق أيضاً.

> يشار إلى الشبكية الرقيقة بتظليل أحمر مع محيط أزرق، ويشار إلى التنكس المشبك بتظليل أزرق مع محيط أزرق، ويشار إلى التصبغ الشبكي بالأسود وإلى النتحات الشبكية بالأصفر وإلى كثافات الزجاجي بالأخضر.

الشكل (6): طريقة رسم آفات الشبكية: (أ) وضعية لوحة الرسم، (ب) ترميز الألوان.

3- تنظير قعر العين المباشر :direct ophthalmoscopy

يسمح تنظير قعر العين المباشر باستخدام الفاحص عيناً واحدة وبتكبير الشبكية والقرص البصري تكبيراً عالياً؛ لكن بساحة رؤية صغيرة ودون تجسيم وصعوبة رؤية الشبكية المحيطية، لذا فإن أهميته تتجلى بتحري القرص البصري والقطب الخلفي (نزوف القرص البصري بالزرق مثلاً، النبضان الوريدي الشبكي، وذمة القرص البصري)؛ ولاسيما عند الأطفال؛ لأن المنظار محمول باليد، ويكثر استخدامه من قبل أطباء الاختصاصات الأخرى.

طريقة الفحص:

> تعتم إضاءة الغرفة، ومن الأفضل توسيع حدقات المريض.

> يستخدم الفاحص عينه اليمنى للرؤية ويده اليمنى لإمساك المنظار حين فحص عين المريض اليمنى والعكس بالعكس.

> يمكن فحص الغرفة الأمامية باستخدام عدسات +15 +20 كسيرة الموجودة ضمن المنظار.

> يجب تحري المنعكس الأحمر عن بعد ثم الاقتراب تدريجياً من المريض من الأعلى والصدغي مع الحفاظ على رؤية المنعكس الأحمر (الشكل 7).

> يفحص القرص البصري أولاً بأن يطلب من المريض التركيز على نقطة بعيدة، ثم محيط الشبكية ثانياً بأن يطلب من المريض النظر إلى الجهة المراد فحصها، وأخيراً فحص اللطخة بأن يطلب من المريض النظر مباشرة لضوء المنظار، وتكون الصورة صحيحة غير مقلوبة أو معكوسة.

الشكل (7): فحص قعر العين بمنظار قعر العين المباشر (أ) منظار قعر العين المباشر، (ب) طريقة فحص قعر العين بالمنظار المباشر.

ثالثاً- قياس الضغط داخل المقلة (ضغط العين) :tonometry

يعتمد قياس الضغط داخل المقلة في الأغلب على القوة المطلوبة لتسطيح القرنية أو على درجة تفريض القرنية بفعل قوة ثابتة.

1- مقياس غولدمان :Goldmann

يعتمد قياس الضغط بمقياس غولدمان على التسطيح بحسب مبدأ Import-Fick الذي ينص على أن الضغط داخل كرة مثالية جافة رقيقة الجدار يساوي القوة اللازمة لتسطيح سطحها مقسمة على مساحة التسطيح. ومقياس الضغط لغولدمان مقياس دقيق جداً بقوة تسطيح قابلة للتغيير، ويتكون من موشور مضاعف.

أ- طريقة القياس:

> يوضع المريض على المصباح الشقي وجبهته ثابتة بمكانها المخصص، ويقطر له مخدر موضعي وفلورسئين في قبو الملتحمة.

> يركز الموشور أمام ذروة القرنية بعد تغيير إعدادات المصباح الشقي إلى مرشحة الكوبالت وتقوية الشعاع الضوئي وتوجيهه نحو الموشور.

> يوضع لولب مقياس الضغط بين التدريجتين 1 و 2 (التي تعني 10 و 20 ملم زئبقي)، ويدفع الموشور للأمام حتى يلامس ذروة القرنية (الشكل 8 أ).

> يظهر بعينيات المصباح الشقي نصفا دائرة: أحدهما فوق الخط الناصف الأفقي؛ والآخر تحته يمثلان ملامسة فيلم الدمع الملون بالفلورسئين لنصفي الموشور الخارجيين العلوي والسفلي.

> يدار لولب مقياس الضغط حتى تتلامس الحافتان الداخليتان لنصفي الدائرة (الشكل 8 ب)، ثم تضرب القيمة المقروءة على لولب المقياس بعشرة؛ لتعبّر عن قياس الضغط داخل المقلة.

ب- الأخطاء المحتملة:

(1)- نمط توزع الفلورسئين غير ملائم (الشكل 8 ب).

(2)- الضغط الزائد على المقلة.

(3)- وذمة القرنية.

(الشكل 8): مقياس غولدمان (أ) كيفية تطبيقه على ذروة القرنية، (ب) الشكل الأيمن: الشكل الصحيح لنصفي الدائرة من حيث تلامس الحواف الداخلية لهما وملاءمة كمية الفلورسئين، وهذا يرافق قراءة صحيحة لضغط العين، الشكل الأوسط: يبدو نصفا الدائرة رقيقين بسبب نقص كمية الفلورسئين، وهذا يرافق قراءة خاطئة لضغط العين، الشكل الأيسر: يبدو نصفا الدائرة ثخينين بسبب زيادة كمية الفلورسئين، وهذا يرافق أيضاً قراءة خاطئة لضغط العين.

(ب) الشكل الأيمن: الشكل الصحيح لنصفي الدائرة من حيث تلامس الحواف الداخلية لهما وملاءمة كمية الفلورسئين، وهذا يرافق قراءة صحيحة لضغط العين، الشكل الأوسط: يبدو نصفا الدائرة رقيقين بسبب نقص كمية الفلورسئين، وهذا يرافق قراءة خاطئة لضغط العين، الشكل الأيسر: يبدو نصفا الدائرة ثخينين بسبب زيادة كمية الفلورسئين، وهذا يرافق أيضاً قراءة خاطئة لضغط العين

(4)- ثخانة القرنية: يفْترض قياس ضغط المقلة بمقياس غولدمان أن قيمة ثخانة القرنية 520 مكرون مع هامش اختلاف صغير على جانبي هذه القيمة، أما إذا كانت القرنية أرق بكثير، فستكون قيمة الضغط داخل المقلة المقيسة أقل من الواقع، وإذا كانت أثخن فستكون قيمة الضغط المقاسة أعلى من الواقع.

(5)- تسبب اللابؤرية القرنية الكبيرة تشوشاً برؤية الأقواس، وهنا إذا كانت اللابؤرية أكبر من 3 كسيرات؛ يؤخذ وسطي قراءتين للضغط.

ج- الاجراءات الواجب اتخاذها للإقلال من خطر انتقال الخمج بوساطة مقياس الضغط:

(1)- تجنب قياس الضغط في المصابين بالأخماج الصريحة.

(2)- استعمال كم وحيد الاستخدام disposable sleeve يغطي رأس مقياس الضغط.

(3)- مسح رأس مقياس الضغط بضماد كحولي بعد كل استخدام وتركه ليجف مدة دقائق.

(4)- غمس رأس مقياس الضغط بمحلول الماء الأكسجيني 3% مدة خمس دقائق، مع وجوب غسله جيداً بعد ذلك وقبل استخدامه؛ نظراً لأثره السمي في ظهارة القرنية.

2- مقياس بيركنز :Perkins

يستخدم مقياس بيركنز موشور غولدمان المعدل للاستخدام مع منبع ضوئي صغير، وهو محمول باليد؛ لذا يمكن استخدامه للمرضى الملازمين للفراش أو المخدرين (الشكل 9 أ)؛ لكنه يتطلب قدراً من الممارسة قبل أخذ قراءات موثوقة باستخدامه.

3- قلم قياس الضغط :Tono-Pen

يتميز قلم قياس الضغط بأنه محمول ومستقل، ويعمل بالبطارية، ويطبق بتماس القرنية (الشكل 9ب). تتفق قياسات هذا الجهاز والقياسات بمقياس غولدمان على نحو جيد؛ لكنه أحياناً يميل قليلاً إلى تضخيم القيم المنخفضة وتخفيض القيم المرتفعة، وميزته الرئيسة قدرته على قياس الضغط داخل المقلة في عيون ذات قرنية مشوهة أو متوذمة، وكذلك القياس من خلال عدسة لاصقة ضمادية وفي المرضى الذين لا يستطيعون النهوض من السرير.

الشكل (9): (أ) مقياس بيركنز، (ب) قلم قياس الضغط.

4- مقاييس الضغط اللاتماسية :non-contact tonometers

تعتمد مقاييس الضغط اللاتماسية مبدأ التفريض بدلاً من المواشير حيث يتم تسطيح الجزء المركزي من القرنية بوساطة نفخة من الهواء ثم حساب الزمن اللازم لتسطيح القرنية الذي يرتبط بقيمة الضغط (الشكل 10). إن هذا المقياس سهل الاستخدام، ولا يحتاج إلى تخدير موضعي، ويفيد على نحو خاص في الفحوص الماسحة، أما سيئته الرئيسية فهي أن دقته تنحصر بالمجال المنخفض إلى المتوسط فقط؛ إضافة إلى أنه يفاجئ المريض بقوة نفخة الهواء وضجتها.

الشكل (10): مقاييس الضغط اللاتماسية (النفخة الهوائية): (أ) ثابت، (ب) قابل للحمل.

رابعاً- تنظير زاوية الغرفة الأمامية :gonioscopy

يتضمن فحص محتويات زاوية الغرفة الأمامية المتوضعة بين سطح القرنية الخلفي وسطح القزحية الأمامي الذي يعد مهماً لتحديد إمراضية الزرق ودراستها، فالتماس بين القزحية المحيطية والقرنية يشير إلى زاوية مغلقة في حين يشير المجال الواسع بينهما إلى زاوية مفتوحة، ويشمل:

> تنظير الزاوية التشخيصي لتحديد بنى الزاوية الشاذة وتقييم اتساع الزاوية.

> تنظير الزاوية الجراحي لرؤية الزاوية عند إجراء تصنيع التربيق بالليزر وبضع الزاوية.

1- تنظير الزاوية اللامباشر

باستخدام مرآة تعطي خيالاً للزاوية المقابلة، ويتم بوساطة المصباح الشقي حصراً، ويشمل:

أ- تنظير الزاوية دون تفريض:

طريقة الفحص:

> تعتم غرفة الفحص، وتخفض شدة الشق وحجمه في المصباح الشقي لأدنى ما يمكن.

> يقطر مخدر موضعي دون توسيع الحدقة (بكل أنواع عدسات تنظير الزاوية).

> ويكون باقي الفحص مشابهاً لما ذكر سابقاً لاستخدام عدسة غولدمان مع الانتباه لأن الضغط الزائد يضيق الزاوية كما أن سحب القرنية للخارج بالعدسة يوسع الزاوية.

ب- تنظير الزاوية مع التفريض:

تتضمن أهم عدسات التنظير هنا عدسة زايس (الشكل 11،أ)، وعدسة بوسنر، وعدسة سوسمان. وهذه العدسات مهمة لتمييز وجود التصاقات حين انغلاق الزاوية؛ لكنها لا تثبت المقلة، لذا فهي تستخدم لتصنيع التربيق بالليزر.

طريقة الفحص:

تطبق الخطوات المتبعة باستخدام عدسة غولدمان نفسها باستثناء إجراء الفحص من دون مادة قارنة؛ لأن تحدبها أقل من تحدب القرنية، ويتم الفحص عبر المرايا الأربع حيث تنظر كل منها الزاوية المقابلة.

ويتم التفريض بضغط خفيف على القرنية يدفع الخلط المائي للمحيط مما يؤدي إلى انفتاح الزاوية إذا كان الانغلاق تماسياً (الشكل 11، ب، ج)، في حين تبقى مغلقة؛ إذا كان الانغلاق التصاقياً.

الشكل (11): تنظير الزاوية التفريضي بعدسة زايس: (أ) منظر العدسة على العين، (ب) الزاوية مغلقة بالكامل قبل التفريض، (ج) انفتاح الزاوية بالتفريض.

2- تنظير الزاوية المباشر:

يجرى باستخدام عدسات ذات سطح رؤية قبي أو مائل تسمح برؤية عناصر الزاوية من خلال المجهر، وهي غير قابلة للاستخدام مع المصباح الشقي، وتستخدم والمريض بوضعية الاستلقاء. وأهم هذه العدسات:

- عدسات Koeppe التشخيصية وعدسات باركان Barkan وسوان جاكوب Swan-Jacob الجراحية.

بنى الزاوية كما ترى بالتنظير من الأمام إلى الخلف (الشكل 12):

(1)- الإسفين القرني corneal wedge.

(2)- خط شوالبه :Schwalbe line ويمثل الخط الفاصل بين الحدود الأمامية للتربيق والحدود الخلفية لغشاء ديسميه.

(3)- التربيق trabeculum: وله قسمان: أمامي غير وظيفي؛ وخلفي وظيفي يصطبغ عند كبار السن.

(4)- قناة شليم Schlemm canal.

(5)- مهماز الصلبة scleral spur.

(6)- الجسم الهدبي ciliary body.

(7)- جذر القزحية iris root.

تصنيف اتساع الزاوية:

أ- نظام شافر :Shaffer system تصنف فيه الزاوية استناداً إلى إمكانية رؤية عناصرها المختلفة بعدسة التنظير مع المصباح الشقي [ر: في بحث الزرق].

(الشكل 12): بنى زاوية الغرفة الأمامية كما تبدو بالتنظير: (2 أ، ب، ج) جذر القزحية، (3) شريط من الجسم الهدبي، (4) مهماز الصلبة، (5 أ) التربيق الخلفي، (5ب) الحد الفاصل بين التربيق الأمامي والخلفي، (5 ج) التربيق الأمامي، (6) خط شوالبه، (>) الإسفين القرني.

ب- تقييم اتساع زاوية الغرفة الأمامية بطريقة ڤان هيريك :Van Herick method

تعتمد هذه الطريقة على المصباح الشقي فقط لتقييم عمق الغرفة الأمامية من خلال توجيه شق ضوئي رفيع عمودي على الناحية الصدغية للعين (بإمالة محور الإضاءة 60 درجة) وتقدير نسبة عمق الجزء الأكثر محيطية من الغرفة الأمامية نسبة إلى ثخانة القرنية (الشكل 13):

الشكل (13): طريقة فان هيريك لتحديد اتساع الزاوية.

خامساً: الاختبارات النفسية الفيزيائية psychophysical tests:

1- القدرة البصرية visual acuity

أ- القدرة البصرية لـ سنلن :Snellen VA

ترتبط القدرة البصرية للبعد بأصغر زاوية فصل أو تمييز بين نقطتين تسمح بإدراكهما مستقلتين، وتجرى عادة باستخدام أحرف أو رموز سود موضوعة على خلفية بيضاء، على بعد معياري.

(1)- القدرة البصرية الطبيعية :(normal VA) تعادل 6/6 بالترقيم المتري؛ و20/20 بالترقيم الإنكليزي (الشكل 14)، وتكون القدرة البصرية المصححة الطبيعية عند بالغين سليمين عادة أعلى 6/4 (20/12) ثم تنخفض إلى 6/6 (20/20) نحو العقد السابع.

(2)- أفضل قدرة بصرية مصححة :(best-corrected VA) تشير إلى القدرة البصرية بعد إجراء تصحيح انكساري مثالي.

(3)- القدرة البصرية من خلال ثقب:pinhole VA يتم قياس القدرة البصرية بالنظر من خلال حاجز غير شفاف مثقب بثقب أو أكثر بقطر نحو 1مم لكل ثقب. ويفيد هذا الاختبار في أنه يلغي تأثير أسواء الانكسار. وتجدر الإشارة إلى أن القدرة البصرية من خلال ثقب بوجود إمراضية باللطخة أو كثافات عدسية خلفية قد تكون أسوأ من القدرة البصرية مع التصحيح بالنظارة.

(4)- القدرة البصرية السيئة جداً :very poor VA إذا لم يكن المريض قادراً على قراءة أي حرف على أي مسافة من اللوحة، تسجل القدرة البصرية كما يلي:

(أ) الفحص بعدّ الأصابع :(CF) تحدد المسافة التي يتمكن المريض فيها من عد أصابع الفاحص.

(ب) تقييم قدرة المريض على تمييز حركة اليد :(HM) ويُلجأ إلى هذا الفحص عندما يكون المريض غير قادر على عد الأصابع.

(ج) تقييم حس الضياء (LP): ويُلجأ إليه حين يكون المريض غير قادر على تمييز حركة اليد، وهنا يجب تحري قدرة المريض على التحديد الصحيح للاتجاه الذي يسلط منه الضوء على عينه، وذلك من الاتجاهات التالية: الأعلى والأسفل واليمين واليسار.

الشكل (14): اختبار لوحة سنلن.

القدرة البصرية مقدرة بالـ :log of minimal angle of resolution (LogMAR)

تعالج لوحات LogMAR العديد من عيوب لوحة سنلن، فهي تتحكم بظاهرة الاحتشاد crowding phenomenon، وتزيد الدقة بأسطر القدرة البصرية المنخفضة من خلال وجود أعداد متكافئة من الأحرف بمختلف السطور، وهي المعتمدة نموذجياً في الأبحاث كما يزداد اعتمادها في الممارسة السريرية حالياً.

إن تعبير LogMAR هو اختصار للوغاريتم العشري (لأصغر زاوية تمييز MAR)، ويتصف مقياس Log MAR بأنه مقياس تنازلي، فمثلاً: LogMAR المكافئ لـ 6/6 هو صفر، في حين LogMAR المكافئ لـ 6/60 هو 1، وتأخذ القدرة البصرية الأعلى من 6/6 قيماً سالبة بـ LogMAR.

ويتغير حجم الحرف بمقدار 0.1 وحدة LogMAR كل سطر، وهناك 5 أحرف بكل سطر، يعادل كل حرف منها قيمة 0.02. وتقدر القدرة البصرية النهائية بعدّ كل حرف تمكّن المريض من قراءته على نحو صحيح، ويستمر الاختبار حتى السطر الذي يقرأ المريض نصف أحرفه على نحو خاطئ. ومن أكثر اللوحات التي تستخدم هذا المقياس شيوعاً لوحات بيلي- لوڤي Bailey-Lovie التي توضع على بعد 6م من المريض، وتكون فيها المسافة بين كل حرفين متجاورين في سطر ما مساوية لعرض الحرف في السطر ذاته، والمسافة بين كل سطرين متتالين مساوية لارتفاع السطر الأدنى (الشكل 15).

الشكل (15): لوحة بيلي لوفي للقدرة البصرية.

2- حساسية التباين :contrast sensitivity

حساسية التباين هي قياس قدرة الجهاز البصري على تمييز جسم من خلفيته. يجب أن يكون الجسم كبيراً على نحو كافٍ لرؤيته، كما يجب أن يكون ذا درجة من التباين كافية لتمييزه من خلفيته، فالحرف الرمادي الفاتح أقل وضوحاً على خلفية بيضاء من الحرف الأسود، هذا الاختبار قادر على اكتشاف خلل الوظيفة البصرية الباكر جداً قبل تأثر القدرة البصرية.

ومن الأمثلة على لوحات قياس حساسية التباين تُذكر لوحات بيلي روبسون التي توضع على بعد متر واحد من المريض، وتتكون من صفوف من الأحرف متساوية الحجوم مع تناقص بتباينها نحو 0.15 وحدة لوغاريتمية لكل مجموعة من 3 أحرف (الشكل 16).

الشكل (16): لوحة بيلي روبسون لحساسية التباين

لوحات شبكة أمسلر :Amsler grid charts

تفيد هذه اللوحات في تقييم الـ 20ْ من الساحة البصرية المتمركزة حول نقطة التثبيت، وتستخدم على نحو رئيس لكشف أمراض اللطخة ومراقبتها، وهي سبع لوحات (الشكلان 17 و 18).

الشكل (17): لوحة شبكة أمسلر الأولى.

الشكل (18): لوحات شبكة أمسلر من 2 إلى 7 ومنطقة الشبكية المركزية المقيمة بها.

اللوحة الأولى: هي الأكثر استخداماً، وتتضمن شبكة بيضاء عالية التباين على خلفية سوداء.

اللوحة الثانية: مشابهة للوحة الأولى؛ لكن مع خطوط قطرية تساعد على التثبيت عند المرضى غير القادرين على رؤية البقعة المركزية نتيجة لعتمة مركزية.

اللوحة الثالثة: مشابهة للوحة الأولى؛ لكن مربعاتها حمراء، وتستخدم لكشف العتمات الملونة وإزالة الإشباع باعتلالات اللطخة واعتلالات العصب البصري السمية وآفات التصالبة البصرية.

اللوحة الرابعة: تتكون فقط من نقط عشوائية، وتستخدم على نحو رئيسي لتمييز العتمات من تشوه المرئيات.

اللوحة الخامسة: تتكون من خطوط أفقية، وهي مصممة لكشف تشوه المرئيات في محاور محددة، وهي ذات قيمة خاصة بتقييم المرضى المعانين صعوبات بالقراءة.

اللوحة السادسة: مشابهة للوحة الخامسة؛ لكن خلفيتها بيضاء، والخطوط المركزية أكثر تقارباً؛ مما يمكن من تقييم أكثر تفصيلاً.

اللوحة السابعة: تعرض شبكة مركزية دقيقة؛ لذلك فهي أكثر حساسية.

طريقة الفحص:

> يُجرى الاختبار في أثناء استخدام المريض لنظارته المصححة للقرب، وتفحص كل عين على حدة مع تغطية العين الأخرى.

> يطلب من المريض النظر مباشرة إلى النقطة المركزية بالعين غير المغطاة، ووصف أي تشوه ملاحظ بالخطوط أو أي بقع خالية من الخطوط بأي موقع من الشبكة.

يشكو المرضى المصابون بآفات اللطخة رؤيةَ الخطوط متموجة، في حين يشكو المصابون باعتلال العصب البصري أن بعض الخطوط مفقودة أو باهتة؛ لكنها ليست مشوهة (الشكل 19). وفقدان رؤية زاوية أو ضلع من الشبكة (عتمة خارجية) قد ينجم عن أسباب عديدة كعيوب الساحة الزرقية أو التهاب الشبكية الصباغي.

الشكل (19): فحص بلوحة أمسلر يظهر عتمة وتموجاً بخطوط اللوحة يشير إلى تشوه المرئيات.

3- اختبار مقارنة السطوع الضوئي :light brightness comparison test

هو اختبار لوظيفة العصب البصري أساساً، ويكون طبيعياً في الأمراض الشبكية ما لم تكن متقدمة جداً.

طريقة الفحص:

> يوجه ضوء من منظار قعر العين اللامباشر بداية نحو العين الطبيعية ثم باتجاه العين المشتبه بوجود مرض فيها.

> يسأل المريض فيما إذا كان الضوء متناظر السطوع بين العينين.

> يطلب من المريض تحديد قيمة نسبية لسطوع الضوء من 1 إلى 5 في العين المصابة مقارنة بالعين الطبيعية.

يشكو مريض اعتلال العصب البصري أن الضوء أقل سطوعاً في العين المصابة.

4- اختبار الشدة الضيائي :photostress test

هو اختبار للتأقلم مع الظلام يبهت فيه bleaching الصباغ البصري بالضوء؛ مما يسبب حالة مؤقتة من عدم الحساسية الشبكية يتلقاها المريض كأنها عتمة.

وتكون عودة الرؤية بعد ذلك معتمدة على قدرة المستقبلات الضوئية على إعادة تصنيع الصباغ البصري.

وقد يكون الاختبار مفيداً لكشف وجود اعتلال اللطخة حين تكون نتيجة تنظير قعر العين غير قاطعة، مثل وذمة اللطخة الكيسية الخفيفة أو اعتلال الشبكية المصلي المركزي، وهي تميز فقدان البصر الناجم عن الأمراض اللطخية من الأمراض الناجمة عن آفة في العصب البصري.

طريقة الفحص

> تحدد أفضل قدرة بصرية مصححة للبعد.

> يثبت المريض نظره على ضوء قلم ضوئي أو منظار قعر عين لامباشر يحمل على بعد 3 سم من العين نحو 10 ثوانٍ.

> يعاد فحص القدرة البصرية المصححة، ويحدد الزمن اللازم لقراءة أي 3 أحرف من سطر القدرة البصرية التي كانت للمريض قبل إجراء الاختبار، هذا الزمن يسمى زمن عودة الرؤية في اختبار الشدة الضيائي photostress recovery time (PSRT).

> يجرى الاختبار على العين الأخرى التي قد تكون طبيعية، وتقارن النتائج.

إن زمن عودة الرؤية في اختبار الشدة الضيائي PSRT عند الشخص الطبيعي بين 15 إلى 30 ثانية، ويطول في أمراض اللطخة (50 ثانية أو أكثر أحياناً) مقارنة بالعين الطبيعية، ولا يطول في اعتلال العصب البصري.

5- قياس التأقلم مع الظلام :dark adaptometry

التأقلم مع الظلام هو ظاهرة يتأقلم بها النظام البصري (الحدقة والشبكية والقشر القفوي) مع نقص الإضاءة، والجدير بالذكر أن المخاريط أسرع تأقلماً مع الظلام من العصي؛ لكن العصي بعد تأقلمها تفوقها حساسيةً بـ 100مرّة. هذا الاختبار مفيد على نحو خاص في تقصي المرضى المصابين بعمى ليلي (عشا).

طريقة الفحص (غولدمان - ويكس):

> تعرض الشبكية لضوء شديد زمناً كافياً؛ ليبهت (يتفكك) 25% أو أكثر من الرودبسين (الصباغ البصري) في الشبكية (سيجعل العصي الطبيعية غير حساسة للضوء، وستستجيب بالبداية المخاريط فقط للمحرض البصري الشديد).

> تراقب العودة اللاحقة للحساسية الضوئية بوضع الشخص في الظلام وعرض بقع ضوء على نحو دوري بشدات متغيرة ضمن الساحة البصرية، ويسأل الشخص فيما إذا كان يراها.

يسجل الشخص الطبيعي في الظلام منحنى حساسية لمستقبلات الضوء ثنائي الطور (الشكل 20):

(1)- طور أول مخروطي cone branch، مدته 5 -10 دقائق، تتحسن خلاله حساسية المخاريط بسرعة؛ وحساسية العصي على نحو أبطأ.

> حد فاصل عصوي- مخروط rod-cone break بعد 7-10 دقائق، تتفوق عنده حساسية العصي على حساسية المخاريط العظمى.

(2)- طور ثانٍ عصوي rod branch أبطأ، يظهر استمرار تحسن حساسية العصي بعد 15-30 دقيقة.

الشكل (20): منحنى التأقلم للظلام.

يغيب الطور الثاني في المصابين بالعشا الليلي حتى بعد 30 دقيقة، ويحتاج المريض إلى فترة طويلة من التأقلم مع الظلام لوصول العصي لمستوى قريب من حساسيتها عند الشخص الطبيعي.

7- اختبارات رؤية الألوان :colour vision tests

تقسم المخاريط الشبكية لثلاثة أنواع مسؤولة عن رؤية الألوان، ويكون لكل منها طيف حساسيته الخاص:

المخاريط الزرق :tritan تتحسس لأطوال الموجة 414-424 نانومتر.

المخاريط الخضر :deuteran تتحسس لأطوال الموجة 522 -539 نانومتر.

المخاريط الحمر protan: تتحسس لأطوال الموجة 549 -570 نانومتر.

ويحتاج الشخص الطبيعي إلى كل هذه الألوان الأولية؛ ليستطيع تمييز ألوان الطيف.

قد يحدث نقص صباغ أي من المخاريط المذكورة أو غيابه كاملاً. ويشمل هذا النقص في المصابين بالعمى ثلاثي اللون trichromats الأنماط الثلاثة من المخاريط، وقد يشمل النقص نمطاً واحداً أو اثنين من المخاريط، فيكون الشخص ثنائي اللون dichromat أو وحيد اللون monochromat على الترتيب.

ويفيد اختبار رؤية الألوان أحياناً في التقييم السريري لحثول قعر العين الوراثية؛ إذ من الممكن ظهور الضعف قبل تطور تغيرات القدرة البصرية والساحة البصرية، ويسمى المريض المصاب باضطراب أحمر- أخضر الناجم عن شذوذ في المخاريط الحساسة للأحمر أغطش اللون الأحمر protanomalous، ويسمى المريض المصاب بالشذوذ في المخاريط الحساسة للأخضر أغطش اللون الأخضر deuteranomalous، في حين يسمى المريض المصاب باضطراب أزرق- أخضر الناجم عن شذوذ في المخاريط الحساسة للأزرق أغطش اللون الأزرق tritanomalous.

وتميل أمراض اللطخة المكتسبة إلى إحداث عيوب في رؤية الألوان من زمرة أزرق- أصفر في حين تميل آفات العصب البصري إلى إحداث عيوب في رؤية الألوان من زمرة أحمر- أخضر.

أنواع اختبارات رؤية الألوان:

(1)- اختبار إشيهارا :Ishihara يستخدم على نحو رئيس لفحص عيوب الأحمر والأخضر الخلقية، ويتكون من لوحة اختبار تتبعها 16 لوحة؛ كل منها فيها مزيج من النقط المرتبة على نحو يظهر شكلاً مركزياً أو رقمياً على الشخص تحديده (الشكل 21 أ).

يتمكن الشخص المصاب باضطراب رؤية الألوان من تحديد بعض الأشكال فقط، ويشير عدم القدرة على تحديد الشكل بلوحة الاختبار (بعد التأكد من وجود قدرة بصرية كافية) إلى احتمال تمارض الشخص المفحوص.

(2)- اختبار هاردي- راند- ريتلر :Hardy-Rand-Rittler مشابه لاختبار إشيهارا؛ لكنه أكثر حساسية؛ لأنه يكشف العيوب الخلقية الثلاثة (الشكل 21 ب).

(3)- اختبار سيتي يونيفيرسيتي City University: يتكون من 10 لوحات، يحوي كل منها لوناً مركزياً وأربعة ألوان محيطية (الشكل 21 ج)، وعلى الشخص اختيار اللون المحيطي الأكثر قرباً من اللون المركزي.

(الشكل (21): اختبارات رؤية الألوان (أ) اختبار إشيهارا، (ب) اختبار هاردي راند ريتلر، (ج) اختبار سيتي يونيفيرسيتي.

(4)- اختبار فارنسورث- مانسل ذو 100- درجة لونية :Farnsworth-Munsell 100-Hue

هو الأكثر حساسية لعيوب الألوان الخلقية والمكتسبة؛ لكنه قلما يستخدم سريرياً. ورغم اسمه فهو يتكون من 85 قطعة بدرجات لونية مختلفة ضمن أربع علب منفصلة. وتكون القطعتان الطرفيتان ضمن كل علبة مثبتتين، أما القطع الباقية فطليقة، يمكن ترتيبها عشوائياً من قبل الفاحص (الشكل 22).

الشكل (22): اختبار فارنسورث- مانسل ذو 100- درجة لونية: (أ) صندوق الاختبار، (ب) لوحة تسجيل النتائج تظهر هنا اضطراب اللون الأحمر.

(5)- اختبار تمييز درجات اللون لفارنسورث د 15 :Farnsworth D 15 hue discrimination

شبيه بالاختبار السابق؛ لكنه يستخدم 15 قطعة فقط.

سادساً- الاختبارات الكهربائية الفيزيائية :electrophysical tests

1- تخطيط كهربائية الشبكية :electroretinography (ERG)

يعرف تخطيط كهربائية الشبكية بأنه تسجيل لكمونات الفعالية الشبكية حينما تحرض بالضوء بشدة كافية.

طريقة الفحص:

> يوضع مسرى كهربائي (إلكترود) نشط ملامس للقرنية أو جلدي تحت حافة الجفن السفلي ومسرى مرجعي على الجبهة (الشكل 23).

> يضخم الكمون المتشكل بين هذين المسريين، ويسجل.

> يتم التخطيط في حالتي التأقلم مع الظلام والضياء مع تغيير نمط المحرض لعزل استجابات العصي والمخاريط.

الشكل (23): مبادئ تخطيط كهربائية الشبكية.

يكون تخطيط كهربائية الشبكية الطبيعي ثنائي الطور (الشكل 24)، ويتألف من:

> موجة أ هي الانعطاف الأولي السريع السلبي المنتج مباشرة من قبل المستقبلات الضوئية.

> موجة ب هي الانعطاف التالي الأبطأ الإيجابي، وهي ذات سعة أكبر من الموجة أ، وهي مع أنها ناجمة عن خلايا مولر فهي تعتمد مباشرة على مستقبلات الضوء الفعالة؛ مما يجعل حجم هذه الموجة مقياساً مناسباً لسلامة المستقبلات الضوئية، وتقاس سعتها من قاع الموجة أ إلى ذروة الموجة ب.

الشكل (24): مكونات تخطيط كهربائية العين.

ويتكون تخطيط كهربائية الشبكية الطبيعي من خمسة مخططات (الشكل 25):

> تظهر المخططات الثلاثة الأولى بعد 30 دقيقة من التأقلم مع الظلام :scotopic ERG

(1)- مخطط يعكس استجابة العصي، ويظهر بعد التنبيه بومضة خافتة أبيض أو أزرق، ويتكون من موجة ب كبيرة مع موجة أ صغيرة أو غائبة.

(2)- مخطط يعكس استجابة مشتركة للعصي والمخاريط، ويظهر بعد التنبيه بومضة بيضاء ساطعةٍ، ويتكون من موجتين أ و ب واضحتين.

(3)- مخطط يعكس الكمونات المتذبذبة لخلايا الشبكية الداخلية، ويظهر بعد التنبيه بومضة ساطعة، وتظهر الموجات المتذبذبة على الطرف النازل للموجة ب.

> ويظهر المخططان الباقيان بعد 10 دقائق من التأقلم مع الإضاءة منتشرة متوسطة السطوع photopic ERG.

الشكل (25): تخطيط كهربائية الشبكية الطبيعي.

تخطيط كهربائية الشبكية المتعدد البؤر :(mfERG) multifocal (ERG)

هو طريقة لإنتاج خرائط طبوغرافية تعبر عن وظيفة الشبكية (الشكل 26) حيث يتم جمع المعلومات بشكل مخطط ثلاثي الأبعاد يشبه مخطط هضبة الرؤية. يمكن استخدام تخطيط الشبكية الكهربائي متعدد البؤر لكشف أي اضطراب مؤثر في وظيفة الشبكية.

الشكل (26) تخطيط كهربائية الشبكية متعدد البؤر.

2- تخطيط كهربائية العين :electro-oculography (EOG)

يقيس تخطيط كهربائية العين الكمونات المستمرة بين القرنية الموجبة كهربائياً وخلفية العين السالبة كهربائياً (الشكلان 27، 28)، وهو يعكس نشاط الظهارة الصباغية الشبكية والمستقبلات الضوئية.

طريقة الفحص:

> توصل مسارٍ (إلكترودات) إلى الجلد قرب المأقين الإنسي والوحشي.

> يطلب من المريض النظر على نحو دوري منتظم من جهة إلى أخرى مسبباً انزياحاً بسعات منتظمة بكل مرّة تتحرك فيها العين حيث تجعل القرنية المسرى الأقرب إليها موجباً نسبة إلى المسرى الآخر.

> يضخم الفارق الكموني بين المسريين، ويسجل.

> يجرى الاختبار بحالتي التأقلم مع الضوء والظلام.

ويعبر عن ذلك بنسبة (نسبة أردن) أو بنسبة مئوية. وتكون القيمة الطبيعية لها أكبر من 1.85 أو 185%.

الشكل (27): مبادئ تخطيط كهربائية العين.

وتُصحب الإصابة الدانية من المستقبلات الضوئية بتخطيط طبيعي لكهربائية العين. ولا يتأثر مخطط كهربائية العين إلا حين وجود إصابة واسعة في الظهارة الصباغية الشبكية (الشكل 27).

الشكل (28): تخطيط كهربائية العين :EOG تخطيط طبيعي بالعين اليسرى (نسبة أردن 270%) ومسطح بالعين اليمنى.

3- الكمونات المحرضة بصرياً :visual evoked potential (VEP)

الكمونات المحرضة بصرياً هي تسجيل الفعالية الكهربائية للقشر البصري نتيجة تحريض الشبكية.

طريقة الفحص:

> توصل مسارٍ إلى القشر القفوي في الجهتين.

> تُنبه كل عين على حدة بومضة أو بمحرض نموذجي (نموذج رقعة الشطرنج).

> تسجل استجابات القشرين البصريين، ومن الممكن إعادة الاختبار وأخذ المعدل.

إن الاستطبابات الرئيسة لتخطيط الكمونات المحرضة بصرياً هي استقصاء الوظيفة البصرية في الولدان وتقصي اعتلال العصب البصري؛ ولاسيما حين يرافقه زوال النخاعين، ويمكن استخدام الاختبار أيضاً لتحري وظيفة الطرق اللطخية؛ وفي اختبارات الكذب.

سابعاً - فحص الساحة البصرية :perimetry

توصف الساحة البصرية بأنها جزيرة من الرؤية محاطة ببحر من الظلام، وهي ليست مستوى مسطحاً، بل بنية ثلاثية الأبعاد مماثلة لهضبة الرؤية. تمتد الحدود الخارجية للساحة البصرية نحو 60ْ للأعلى و 60ْ للأنفي و 80ْ للأسفل و 90ْ للصدغي، وتكون القدرة البصرية أكثر حدة في ذروة الهضبة (تكافئ النقرة)، ثم تتناقص باتجاه المحيط، والانحدار الأنفي للهضبة أشد من الصدغي، وتتوضع البقعة العمياء صدغياً بين 10ْ و 20ْ (الشكل 29).

وتعرف العتمة المطلقة بأنها منطقة من فقد البصر التام لا يمكن ضمنها رؤية حتى الهدف الكبير والساطع، أما العتمة النسبية فهي منطقة من فقد البصر الجزئي، ويمكن ضمنها رؤية الأهداف الكبرى أو الأكثر سطوعاً في حين لا يمكن رؤية الأهداف الصغرى أو الأكثر خفوتاً.

الشكل (29): هضبة الرؤية.

يستخدم فحص الساحة البصرية على نحو خاص في عيادة الزرق، ويتفوق كثيراً على اختبار الساحة البصرية الذي يجريه الفاحص بطريقة مواجهة المريض ومقارنة الساحة البصرية للمريض بساحته البصرية؛ وذلك لأنه أكثر موضوعية ودقة ومصداقية. ويمكن تصنيف أجهزة تخطيط الساحة البصرية في مجموعتين: التخطيط السكوني static، ومثاله جهاز همفري (الشكل 30 أ)؛ والتخطيط الحركي kinetic، ومثاله جهاز غولدمان (الشكل 30 ب).

1- التخطيط السكوني: يقوم بعرض هدف ثابت (ضوء) بشدات ضوئية متغيرة في النقطة نفسها لقياس حساسية الشبكية في هذا المكان، وبقياس حساسية كل نقطة من نقاط الساحة يُحصل على حدود الساحة البصرية وتمثيل ثلاثي الأبعاد لهضبة الرؤية. وهناك طريقتان لهذا التخطيط:

أ- طريقة فوق العتبة suprathreshold.

ب- طريقة العتبة threshold.

الشكل (30): (أ) جهاز همفري، (ب) جهاز غولدمان.

2- التخطيط الحركي: يقوم بعرض منبه ضوئي ذي شدة معروفة يتحرك من منطقة عدم الرؤية باتجاه منطقة الرؤية حتى يتم استقباله، ويتم تحريك هذا المنبه بسرعة ثابتة على طول المحاور المختلفة حتى يُحصل على تمثيل ثنائي البعد لحدود هضبة الرؤية.

مصادر الخطأ في اختبار الساحة البصرية:

> صعوبة تفهم المريض للفحص أو عدم تعاونه في أثناء الاختبار.

> تقبض الحدقة (أقل من 3 ملم).

> كثافة الأوساط الكاسرة.

> أسواء الانكسار غير المصححة.

> إطار النظارات الثخين.

> إطراق الجفن العلوي.

> عدم كفاية التكيف الشبكي (كما في حالة القيام بفحص الساحة البصرية مباشرة بعد فحص قعر العين).

فحص الساحة البصرية بمقياس همفري :Humphrey

يتكون مقياس همفري من تجويف أبيض على شكل نصف كرة في مركزه ضوء مركزي للتثبيت مع منبه يغير لمعانه ومكانه في أثناء الفحص.

يحتوي المقياس عدة برامج تمكنه من اتباع طريقة العتبة أو فوق العتبة مع تنوع مساحة الساحة البصرية المراد فحصها بحسب الهدف من طلب اختبار الساحة.

طريقة الفحص:

> تدخل بيانات المريض في الجهاز، ويطلب من المريض وضع رأسه في المكان المخصص.

> تستخدم في أثناء الفحص نظارات القراءة أو تصحيح القرب (حين وجوده) مع تغطية العين غير المفحوصة.

> يُطلب من المريض التثبيت على المنبه الأبيض المركزي طوال فترة الفحص وضغط الزر الخاص كلما لاحظ ومضة في أي مكان من الساحة.

ويعرض الجهاز نتائج الفحص بشكل لوني أو رقمي مع إعطاء قيم الانحراف الكلي mean deviation (انحراف القيم عن الشواهد المعتمدة في الجهاز) والانحراف النموذجي pattern standard deviation (مماثل للانحراف الكلي بعد حذف قيم الانخفاض المعمم؛ لأنه قد ينجم عن كثافة العدسة أو تقبض الحدقة) وكذلك قيمة P (احتمال وجود الأذيات اتفاقاً)؛ إضافة إلى مشعرات أخرى ذات شأن مهم في المساعدة على تشخيص الأذية الزرقية ومتابعة ترقيها.

ثامناً- اختبارات الانكسار والبصريات

1- تنظير الشبكية :retinoscopy

يوفر تنظير الشبكية قياساً موضوعياً للحالة الانكسارية للعين غير معتمد على تعاون المريض، ويُتبع هذا الفحص عند الكبار بإجراء قياس شخصي للانكسار انطلاقاً من معلومات تنظير الشبكية بتجريب العدسات لإعطاء المريض وصفة النظارة اللازمة بشكلها النهائي، أما عند الصغار؛ فإن نتيجة تنظير الشبكية هي الأساس الوحيد المعتمد لكتابة وصفة النظارة لتعذر إجراء فحص شخصي للانكسار عندهم لعدم تعاونهم.

طريقة الفحص:

> بعد تشغيل منظار الشبكية الانكساري retinoscope (الشكل 31) يجب تحريك الكم إلى الأسفل؛ لتأخذ الحزمة الضوئية شكل شق ضوئي يمكن تغيير محوره بتدوير القرص.

الشكل (31): منظار الشبكية الانكساري.

> توضع نظارة تجريب العدسات أمام عيني المريض، ثم تخفت الإضاءة، ويطلب من المريض النظر للبعد لهدف ضوئي للتأكد من عدم تحريض المطابقة.

> يجلس الفاحص مقابل المريض على بعد ذراع واحدة تقريباً.

> يستخدم الفاحص عينه اليمنى لفحص عين المريض اليمنى وعينه اليسرى لفحص عين المريض اليسرى.

> يقوم الفاحص بتحريك الشق الضوئي للمنظار أمام عين المريض، فيرى شقاً ضوئياً يتحرك على الأجفان والقزحية وشقاً ضوئياً آخر يتحرك ضمن الحدقة يسمى المنعكس (الشكل 32)، وإن لم ينطبق محورا الشق الضوئي والمنعكس أحدهما على الآخر؛ يُدار الشق حتى ينطبق محوره على محور المنعكس.

الشكل (32): الشكل الأيسر: المنعكس، الشكل الأوسط: تحرك المنعكس الحدقي باتجاه حركة الشق الضوئي خارج الحدقة (حركة موافقة)، الشكل الأيمن: تحرك المنعكس الحدقي عكس اتجاه حركة الشق الضوئي خارج الحدقة (حركة مخالفة).

الشكل (33) التعادل: اتساع المنعكس حتى يملأ كامل الحدقة.

> عندما يتحرك المنعكس الحدقي باتجاه حركة الشق الضوئي خارج الحدقة؛ توصف حركة المنعكس بأنها موافقة with movement، ويُحتاج إلى وضع عدسات كروية موجبة أمام العين للوصول للتعادل (الشكل 33)، أما حين يتحرك المنعكس الحدقي بعكس اتجاه حركة الشق الضوئي خارج الحدقة؛ فتوصف حركة المنعكس بأنها مخالفة against movement، ويُحتاج إلى وضع عدسات كروية سالبة أمام العين للوصول للتعادل.

> لتحويل نتائج تنظير الشبكية إلى وصفة نظارة للمريض يحذف مقلوب مسافة العمل (بعد الجهاز عن عين المريض) المقدرة بالمتر من قيمة العدسات الكروية الموضوعة بإطار العدسات، فيُحصل على قيمة الانكسار الصافي عند المريض.

2- قياس الانكسار الآلي :automated refraction

تتميز أجهزة قياس الانكسار الآلي الحديثة بقياسها القوة الكاسرة للعين باستخدامها ضوءاً طول موجته ضمن مجال الأمواج تحت الحمراء يمر عبر كامل الحدقة؛ إضافة إلى احتوائها تقنيات للتشويش ومنع المطابقة ووسائل الملاحقة العينية؛ مما جعلها أكثر موثوقية من الأجهزة القديمة. ويمكن تصنيف هذه الأجهزة كما يلي:

1)- مقاييس الانكسار الموضوعي الآلي الذي يقيس الانكسار آلياً خلال 0.2-10 ثوانٍ.

2)- مقاييس الانكسار الموضوعي المزودة بإمكانية قياس القدرة البصرية تتضمن عدسات كروية وأسطوانية ولوحات قدرة بصرية لقياس الانكسار الشخصي.

3- مقياس القوة الكاسرة للقرنية (تقوس القرنية) :keratometer

تقاس القوة الكاسرة للقرنية بهذا المقياس من خلال قياس نصف قطر انحناء القرنية وتحويله بوساطة معادلة رياضية إلى القوة الكاسرة للقرنية التي تستخدم لحساب قوة العدسة المراد زرعها داخل العين في جراحة الساد، ولوصف العدسات اللاصقة في المصابين باللابؤرية، ولتكملة بيانات الانكسار العيني عند التخطيط لجراحة انكسارية. وسيُتحدث بداية عن مقياس القوة الكاسرة للقرنية اليدوي الذي ما زال مستخدماً في بعض الأقسام العينية، وأكثر أنماطه شيوعاً مقياس جاڤال- شيوتز Javal-Schiotz (الشكل 34) ذو التصميم المشابه للمصباح الشقي باستثناء وجود مصدرين للضوء مختلفين بالشكل واللون بدلاً من مصدر ضوئي واحد.

وتتوافر اليوم مقاييس عديدة آلية automated keratometer لقياس القوة الكاسرة للقرنية، ويكون بعض هذه الأجهزة مدمجاً مع مقياس انكسار العين الآلي بجهاز واحد كما أن بعضها قادر على إعطاء خريطة تفصيلية بألوان اصطلاحية؛ وهو ما يسمى جهاز طبوغرافيا القرنية الذي سيرد الكلام عنه.

الشكل (34): مقياس القوة الكاسرة للقرنية نمط جافال- شيوتز.

4- مقياس العدسات :lensmeter

يستخدم لقياس قوة العدسات الكروية وقوة العدسات الأسطوانية ومحاورها وقوة المواشير؛ وكذلك العدسات اللاصقة، ويُبدأ بمقياس العدسات اليدوي (الشكل 35) الذي مازال مستعملاً في بعض العيادات العينية.

الشكل (35): مقياس العدسات اليدوي (أ) العينية، (ب) مسكن عدسات العينية، (ج) مسند تثبيت النظارة، (د) مسكن لمبة الإنارة والتحكم بالبعد عن عدسات العينية.

وتتوافر اليوم نماذج مختلفة من مقاييس العدسات الآلية automated lensmeter التي تتطلب مطابقة المركز البصري للعدسة المراد قياس قوتها الكاسرة مع مكان مرور الحزمة الضوئية للمقياس لقياس انحرافها بعد مرورها عبر العدسة، وبذلك تقاس قوة العدسة مع تحديد وجود عنصر موشوري فيها. وتتميز هذه المقاييس بإمكان قياس قوة العدسات ثنائية المحارق ومتعددة المحارق والعدسات المتدرجة بسهولة ويسر، وكذلك إمكانية قياس مقدار حجب الأشعة فوق البنفسجية المزودة بها بعض النظارات.

القسم الثاني - تقنيات التصوير العيني

ocular imaging techniques

أولاً- تصوير القرنية :photography corneal

1- التنظير المجهري المرآتي :specular microscopy

هو دراسة تغيرات طبقات القرنية المختلفة باستخدام تكبير أقوى بمئة مرّة من تكبير المصباح الشقي، ويستخدم على نحو خاص لتصوير البطانة القرنية، حيث يتم تحليل الصور لتحديد حجم الخلايا البطانية وشكلها وكثافتها وتوزعها.

شكل الخلية البطانية الطبيعية سداسي منتظم (الشكل 36 أ)، وتكون كثافة الخلايا الطبيعية بحدود 3000 خلية/مم2، ويرافق التعداد الأصغر من 1000 خلية/مم2 خطر جسيم لانكسار معاوضة البطانة.

استطبابات تصوير البطانة القرنية:

أ- يُعد تقييم الاحتياطي الوظيفي من البطانة القرنية قبل الجراحة داخل العين الاستطباب الأكثر أهمية، فالقرنية الرائقة ذات الثخن الطبيعي ليست بالضرورة ذات بطانة طبيعية البنية أو الكثافة الخلوية. ويكون من المحتمل حدوث وذمة قرنية عندما تكون كثافة الخلايا البطانية قبل الجراحة أقل من 700 خلية/مم2، ويقل احتمال حدوثها عندما تكون كثافة الخلايا أعلى من 1000 خلية/مم2.

ب- تقييم صلاحية قرنية المعطي لاستخدامها لرأب القرنية النافذ.

ج- التثبت من تشخيص الأمراض والحثول القرنية المتنوعة (الشكل 36 ب)؛ ولاسيما شذوذات غشاء ديسميه والحثل القرني الخلفي متعدد الأشكال.

الشكل (36): صور قرنية بالتنظير المجهري المرآتي: (أ) بطانة قرنية طبيعية، (ب) اعتلال قرنية مع فقد ملحوظ في الخلايا البطانية.

2- طبوغرافيا القرنية :corneal topography

نشأت طبوغرافيا القرنية بسبب الحاجة إلى تطوير مقياس القوة الكاسرة للقرنية التقليدي الذي يقيم المصابين باللابؤرية القرنية المنتظمة، ولا يمكنه تقييم المصابين باللابؤرية القرنية غير المنتظمة؛ إذ تتمكن أجهزة طبوغرافيا القرنية الحديثة من قياس انحناء القرنية بأكثر من 5000 نقطة قرنية، تتوضع 1000 نقطة منها ضمن 3 مم المركزية للقرنية، كما تزود بخريطة بألوان اصطلاحية لسطح القرنية، يتم فيها عرض القوة الكاسرة مقدرة بالكسيرات لمختلف محاور القرنية وحسابها.

استطبابات تصوير القرنية الطبوغرافي:

> تقييم اللابؤرية القرنية غير المنتظمة والتشوه القرني الناجم عن استعمال العدسات اللاصقة.

> تشخيص القرنية المخروطية باكراً (الشكل 37).

> تقييم تغيرات شكل القرنية بعد الجراحة الانكسارية واستخراج الساد ورأب القرنية لتحديد أي القطب أكثر شداً وإزالتها لإنقاص اللابؤرية بعد الجراحة.

الشكل (37): تظهر صورة الطبوغرافيا قرنية مخروطية متقدمة في العين اليمنى مع توضع نموذجي للمخروط في القسم السفلي للقرنية (اللون الأحمر).

المقاييس:

يعبر كل لون من الألوان المختلفة المستخدمة في طبوغرافيا القرنية عن مجال من القوة الكاسرة، ويمكن لهذه الألوان أن تتبع مقياساً مطلقاً أو نسبياً.

ففي المقاييس المطلقة يعبر كل لون عن قوة كاسرة محددة مع تدرج بقوة محددة بين لون وآخر، وتتغير هذه القيم من جهاز إلى آخر.

أما في المقاييس النسبية؛ فيتم ضبط مجال القياس ليشمل مجال القوة الكاسرة للقرنية المفحوصة لإظهار التغيرات الصغيرة بالقوة الكاسرة؛ وبالتالي يتغير هذا المقياس من عين إلى أخرى في الجهاز نفسه، لذا من المهم الانتباه جيداً للمقياس قبل تفسير الخريطة، وعلى نحو عام: تلون الانحناءات التحدبية (كسيرات عالية) بالبرتقالي والأحمر، وتلون الانحناءات المسطحة (كسيرات منخفضة) بالبنفسجي والأزرق، وتبقى معظم القرنيات الطبيعية ضمن الطيف أصفر- أخضر للمقياس.

وتتوافر حالياً أجهزة طبوغرافيا قادرة على إعطاء خرائط متعددة تشتمل عدة متغيرات كثخن القرنية والارتفاعات والانخفاضات على الوجه الأمامي والخلفي للقرنية وغيرها، وقد أصبحت اليوم ذات شأن كبير في الكشف الباكر عن القرنية المخروطية وفي التخطيط للجراحة الانكسارية (الشكل 38).

الشكل (38): تصوير قرنية طبوغرافي باستخدام جهاز التصوير من نوع بنتاكام يظهر خرائط ارتفاع القرنية وقوتها الكاسرة وثخانتها، ويبدو على جانب كل خريطة مقياس التدرج اللوني للقيم الخاصة بها.

ثانياً- تصوير أوعية قعر العين الظليل :fundus angiography

يتضمن هذا الاستقصاء حقن صباغ الفلورسئين أو الإندوسيانين في الوريد مع مراقبة فوتوغرافية لمرور الصباغ في الدوران المشيمي والشبكي للمساعدة على تشخيص الأمراض المشيمية والشبكية.

1- تصوير الأوعية الظليل بالفلورسئين :fluorescein angiography

الفلورسئين صباغ برتقالي ذواب بالماء تتألق جزيئاته مصدرة ضوءاً أخضر طول موجته 530 نانومتر يلتقط من قبل آلة التصوير؛ وذلك عندما يحرض بضوء أزرق طول موجته 490 نانومتر في أثناء مروره بأوعية قعر العين (الشكل 39). يحقن 5 مل من محلول صباغ الفلورسئين 10% وريدياً خلال عدة ثوان، ويبدأ بالتقاط الصور خلال 5 ثوانٍ من الحقن بفاصل ثانية بين الصورة والأخرى حتى انتهاء عبور الفلورسئين في الدوران المشيمي والشبكي، ثم تُؤخذ صور متأخرة بعد 10 دقائق من الحقن، وأحياناً بعد 20 دقيقة.

الشكل (39): مبدأ تصوير الأوعية بالفلورسئين.

يرتبط 70-85% من جزيئات الفلورسئين ببروتينات المصل، والمتبقّي يبقى حراً حيث تتمكن جزيئات الفلورسئين الحر فقط من النفاذ خارج الحيز الوعائي عبر جدر الشعريات المشيمية الرقيقة؛ لتعطي تألقاً بقعياً مشيمياً يشكل الطور الأول المشيمي phase choroidal لعبور الفلورسئين الذي يحدث خلال 8-12 ثانية من الحقن، ويتزامن الطور المشيمي مع امتلاء مرافق للشريان الهدبي الشبكي حين وجوده؛ (نظراً لأنه ينشأ من الدوران الهدبي الخلفي) (الشكل 40). ويبدأ الطور الشرياني arterial phase (الشكل 41 أ) بعد ثانية من الطور المشيمي، وتمتلئ فيه الشرايين مع استمرار ازدياد التألق المشيمي، ويليه الطور الشرياني الوريدي (الشعري) arteriovenous (capillary) phase (الشكل 41 ب) الذي تمتلئ فيه الشرايين والشعريات الشبكية مع جريان وريدي صفيحي باكر، ويبدو فيه الصباغ مجاوراً جدار الوريد، مع بقاء القسم المركزي للوريد خالياً من الصباغ. ويلاحظ بعد ذلك ازدياد الجريان الوريدي الصفيحي في المرحلة الباكرة للطور الوريدي venous phase الذي يستمر فيه امتلاء الأوردة خلال الطور الوريدي المتوسط؛ ليكتمل في الطور الوريدي المتأخر، ويرافق الامتلاء الوريدي الكامل نقص الصباغ في الشرايين (الشكل 41 ج، د، هـ). ثم يبدأ طور إزالة الصباغ recirculation phase، بعد 30 ثانية من الحقن، ويتميز بزوال الفلورسئين تدريجياً مع استمرار اصطباغ القرص البصري ليغيب الفلورسئين على نحو تام من أوعية قعر العين بعد 10 دقائق من بدء الحقن (الشكل 42 أ، ب).

الشكل (40): الطور المشيمي لعبور الفلورسئين مع امتلاء مرافق للشريان الشبكي الهدبي.

(الشكل 41): الأطوار الشريانية والوريدية لعبور الفلورسئين: (أ) الطور الشرياني، (ب) الطور الشرياني الوريدي، (ج) الطور الوريدي الباكر، (د) الطور الوريدي المتوسط، (هـ) الطور الوريدي المتأخر.

الشكل (42): طور إزالة الصباغ لعبور الفلورسئين (أ) الباكر، (ب) المتأخر.

وتتميز الأطوار الشريانية الوريدية للتصوير في الحالة الطبيعية بعدم مرور الفلورسئين إلى الشبكية.

كما تتميز النقرة في الأحوال الطبيعية بمظهر قاتم خلال تصوير الفلورسئين بسبب انعدام توعي المنطقة اللاوعائية بالنقرة وحجب تألق الخلفية المشيمية الناجم عن زيادة كثافة الكزانتوفيل بالنقرة، وكذلك لأن خلايا الظهارة الصباغية الشبكية أكبر وأكثر احتواء على الميلانين والليبوفوشين من أماكن قعر العين الأخرى.

التأثيرات الجانبية:

بعد حقن الفلورسئين يتلون الجلد والبول بالصباغ بدرجات مختلفة. وتتضمن التأثيرات الجانبية الخفيفة: الغثيان والقياء، واحمرار الجلد والحكة والشرى، والعطاس الشديد. أما التأثيرات الجانبية الخطيرة - وهي نادرة - فتتضمن: الإغماء، ووذمة الحنجرة، وتشنج القصبات، والصدمة التأقية.

المظاهر المرضية لتصوير الأوعية الظليل بالفلورسئين:

تتجلى المظاهر المرضية في تصوير الأوعية الظليل بالفلورسئين إما بمناطق فرط تألق؛ وإما بمناطق نقص تألق.

أ- فرط التألق :hyperfluorescence وينجم إما عن تعزيز رؤية كمية طبيعية من الفلورسئين؛ وإما عن زيادة محتوى النسيج من الفلورسئين:

(1)- عيب النافذة :”window defect“ يسبب ضمور الظهارة الصباغية الشبكية رؤية أوضح للفلورة المشيمية تبدو على شكل فرط تألق باكر يزداد شدة، ثم يخفت في نهاية طور العبور؛ مع بقاء قياسه ثابتاً في جميع الأطوار (الشكل 43 أ، ب).

الشكل (43): فرط التألق من نمط عيب النافذة: (أ) الطور الوريدي المتأخر، (ب) طور إزالة الصباغ.

(2)- تسريب الصباغ :leakage وينجم عن خلل في الحاجز الدموي الداخلي أو الخارجي اللذين يكونان في الحالة الطبيعية غير نفوذين للفلورسئين. ويتظاهر بزيادة قياس منطقة فرط التألق وشدتها من الطور الباكر حتى الطور المتأخر. ويستمر فرط التألق بعد خلو الدوران الشبكي والمشيمي من الفلورسئين (الشكل 44 أ، ب).

الشكل (44): فرط التألق من نمط تسريب الصباغ: (أ) الطور الوريدي المتأخر، (ب) طور إزالة الصباغ.

(3)- تراكم الصباغ: إذا حدث تسريب الفلورسئين وتراكمه ضمن جوف تشريحي، مثل انفصال الظهارة الصباغية الشبكية أو انفصال الشبكية الحسي؛ فيسمى تراكم الصباغ. ويلاحظ في طور العبور الباكر فرط تألق خفيف عند حواف منطقة الانفصال يزداد تدريجياً؛ مما يؤدي إلى وضوح منطقة الانفصال أكثر في الطور المتأخر (45 أ، ب).

الشكل ( 45): فرط التألق من نمط تراكم الصباغ في انفصال الظهارة الصباغية الشبكية: (أ) الطور الوريدي المتأخر، (ب) طور إزالة الصباغ.

(4)- الاصطباغ :staining يحدث حين يتسرب الفلورسئين إلى داخل الأنسجة؛ فتزداد شدة فرط التألق (الشكل 46).

الشكل (46): فرط التألق من نمط الاصطباغ لبراريق الشبكية في طور إزالة الصباغ.

ب- نقص التألقhypofluorescence : ينجم عن حجب رؤية كمية طبيعية من الفلورسئين بالنسج أو عدم نفاذ الفلورسئين إلى النسج:

(1)- حجب التألق الشبكي :masking of retinal fluorescence يحدث بسبب نزف شبكي أو أمام شبكي أو زجاجي؛ وكذلك كثافات الزجاجي والنتحات القاسية الشبكية (الشكل 47).

الشكل (47): حجب التألق الشبكي بسبب نزف أمام الشبكية.

(2)- حجب التألق المشيمي :masking of choroidal fluorescence ينجم عن كل ما يحجب التألق الشبكي؛ إضافة إلى آفات تحت الشبكية كالنزف وفرط تصنع الظهارة الصباغية الشبكية ووحمات المشيمة (الشكل 48).

الشكل (48): حجب التألق المشيمي بسبب فرط تصنع الظهارة الصباغية الشبكية.

(3)- عيوب الامتلاء filling defects: تتمثل بمناطق من نقص الفلورة ناجمة عن انسداد الدوران الطبيعي أو نقص الأنسجة أو تأخر الامتلاء بالفلورسئين، كوجود انسداد وعائي مشيمي أو شبكي أو فقد السرير الوعائي في الحسر مثلاً (الشكل 49).

الشكل (49): مناطق متفرقة من فقد السرير الشعري الشبكي في اعتلال الشبكية السكري.

2- تصوير الأوعية الظليل بالإندوسيانين :indocyanine green angiography

يتركب الإندوسيانين من صباغ tricarbocyanine المنحل في الماء والمحتوي على 5% من اليود. وحين يحقن وريدياً يرتبط 98% منه مع بروتينات المصل؛ مما يمنع نفوذه عبر جدر الشعريات المشيمية. تتألق جزيئات الإندوسيانين بشكل أقل من الفلورسئين مصدرة ضوءاً يقع ضمن مجال الأشعة تحت الحمراء. وتتميز الأشعة تحت الحمراء بقدرتها على اختراق صباغ الميلانين والكزانتوفيل والنتحات والنزف الدموي تحت الشبكية، وقلة تبعثرها في أثناء مرورها عبر كثافات الأوساط الكاسرة.

ونتيجة لما سبق؛ فإن تصوير الأوعية الظليل بالإندوسيانين يسمح برؤية أوضح عبر النتح والليبيد والميلانين والهيموغلوبين، ويوفر رؤية الدوران المشيمي على نحو أوضح من التصوير بالفلورسئين، ويسمح بكشف مناطق التوعي الحديث المتوضعة تحت انفصال مصلي نزفي للظهارة الصباغية الشبكية والشبكية على نحو أفضل وتحديد أكثر دقة.

التأثيرات الجانبية:

يجب عدم استخدام الإندوسيانين لتصوير الأوعية الظليل في المرضى المتحسسين من اليود، كما يُعدّ استخدامه مضاد استطباب في الحوامل. ومن أهم تأثيراته الجانبية: اصطباغ البراز، والغثيان، والقياء، والعطاس، والحكة. ومن المضاعفات الأقل مصادفة: الإغماء، والطفح الجلدي، والحمى، وألم الظهر، وتنخر الجلد في مكان الحقن.

أطوار عبور الإندوسيانين:

تميز 4 أطوار لعبور الإندوسيانين بعد حقنه في الوريد (الشكل 50). تبدأ بالطور الباكر (يمتد من 2-60 ثانية بعد الحقن) الذي يظهر غياب تألق القرص البصري وامتلاء الشرايين المشيمية والشبكية الواضح وبدء امتلاء الأوردة المشيمية، يليه الطور المتوسط الباكر (1-3 دقائق) الذي يظهر تراجع تألق الشرايين المشيمية وامتلاء الأوردة المشيمية والشرايين والأوردة الشبكية، ثم الطور المتوسط المتأخر (3-15 دقيقة)؛ إذ يزول فيه الصباغ من الأوعية المشيمية مع بقائه واضحاً في الأوعية الشبكية وانتشاره عبر الشعريات المشيمية، ثم الطور المتأخر (15-30 دقيقة) الذي يرافقه وزوال تألق البنى الوعائية المشيمية والشبكية مع بقاء خلفية متألقة ناجمة عن اصطباغ الصلبة. وحين وجود توعٍّ مشيمي حديث يلاحظ استمرار تألقه بعد زوال الصباغ من الدوران المشيمي والشبكي.

الشكل (50): أطوار التصوير الوعائي بالاندوسيانين: (أ) الطور الباكر، (ب) الطور المتوسط الباكر، (ج) الطور المتوسط المتأخر، (د) الطور المتأخر.

ثالثاً- التصوير بالأمواج فوق الصوتية :scan ultrasonography

تعرف الأمواج فوق الصوتية بأنها الأمواج الصوتية الواقعة خارج المجال الذي تستطيع الأذن البشرية سماعه، وتستخدم تقنية التصوير بالأمواج فوق الصوتية لإنتاج أصداء تتولد كلما اصطدمت بسطح فاصل بين بنى مختلفة صوتياً.

التصوير بالأمواج فوق الصوتية من النمط :(A- Scan)

يجرى الفحص بالأمواج فوق الصوتية A-Scan باستخدام منبع فوق صوتي وحيد؛ مما يعطي مخططاً وحيد البعد يتألف من ذرا عمودية على الخط الأفقي تمثل السطوح التي اصطدمت بها الأمواج فوق الصوتية في أثناء عبورها، ويُستخدم على نحو رئيس لقياس عمق الغرفة الأمامية وثخن العدسة والقطر الأمامي الخلفي للعين (الشكل 51 أ، ب). هذه البيانات - إضافة إلى قياس القوة الكاسرة للقرنية - ضرورية لحساب قوة العدسة الواجب زرعها داخل العين خلال عمليات جراحة الساد وعمليات زرع العدسات داخل العين لتصحيح أسواء الانكسار؛ وذلك بعد تطبيق معادلات رياضية خاصة.

الشكل (51): (أ) مبدأ التصوير بالأمواج فوق الصوتية (A-Scan)، (ب) المخطط الناجم عن التصوير (A-Scan)

التصوير بالأمواج فوق الصوتية من النمط :B- Scan (B)

يزود الفحص بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية من النمط B ثنائي البعد بمعلومات طبوغرافية حول حجم الآفة داخل العين وشكلها وطبيعتها (الشكل 52)، وكذلك علاقتها بالبنى الأخرى، كما يتوافر تصوير بالأمواج فوق الصوتية ثلاثي الأبعاد يمكن استخدامه لقياس حجم الورم داخل العين. وتسمح إضافة تقنية الدوبلر بتقييم الجريان الدموي العيني.

الشكل (52): مبدأ التصوير بالأمواج فوق الصوتية من النمط B.

وتستخدم ترددات مختلفة للأمواج فوق الصوتية، تُذكر فيما يلي ميزات كل منها:

1- التردد المنخفض (72 ميغاهرتز): ويفيد على نحو خاص في كشف أمراض الحجاج ودراستها.

2- التردد المتوسط (7-10 ميغا هرتز): ويستخدم لفحص كرة العين، وتتلخص استطباباته الرئيسية في:

أ- تقييم الشبكية والزجاجي في العيون ذات الأوساط الكاسرة غير الشفافة (الشكل 53 أ).

ب- تقييم الأورام داخل المقلة (الشكل 53 ب).

ج- كشف وجود التكلس داخل المقلة كما في الريتينوبلاستوما وبراريق القرص البصري.

الشكل (53): التصوير بالأمواج فوق الصوتية من النمط B: (أ) نزف غزير في جوف الزجاجي دون انفصال شبكي، (ب) ميلانوم مشيموي بشكل الفطر.

3- التردد العالي (30-50 ميغا هرتز): ويسمح بإجراء تصوير عالي الوضوح للغرفة الأمامية، لكن لعمق 5 مم فقط، ولهذا الفحص قيمة خاصة في تقييم كثافات القرنية الخلقية وأورام القسم الأمامي لكرة العين.

طريقة إجراء فحص المقلة بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية :B-Scan

> يقطر مخدر موضعي، ويوضع المريض بوضعية الاستلقاء.

> يجلس الفاحص خلف رأس المريض، ويمسك المجس بيده المسيطرة.

> يوضع ميتيل سلّولوز أو (جل) عيني على المجس لاستخدامه مادةً قارنة.

> يجرى فحص العين في وضعيات النظر المختلفة: الأعلى، الأسفل، اليسار، اليمين.

> يجرى الفحص الحركي بأن يطلب من المريض تحريك عينه في أثناء إبقاء المجس ثابتاً.

> يضبط الكسب gain مقدار تضخيم إشارة الصدى على نحو مشابه لضبط الصوت في جهاز المذياع، فالكسب العالي يزيد من حساسية الجهاز لإظهار الصدى الضعيف مثل كثافات الزجاجي، في حين يسمح الكسب المنخفض بإظهار الصدى القوي مثل الشبكية والصلبة.

رابعاً- التصوير البصري المقطعي التوافقي :optical coherence tomography (OCT)

يساعد التصوير البصري المقطعي التوافقي على الحصول على صور مقطعية عالية الدقة للشبكية والزجاجي ورأس العصب البصري والغرفة الأمامية والقرنية.

وإضافة إلى الصور ثنائية البعد؛ يمكن الحصول على صور ثلاثية الأبعاد ودراسة تضاريس طبقات الشبكية المختلفة.

استطبابات التصوير البصري المقطعي التوافقي :OCT

(1)- تشخيص وذمة اللطخة الكيسية، وثقوب اللطخة، والأغشية أمام الشبكية، والشد الزجاجي الشبكي، واعتلال المشيمة والشبكية المصلي المركزي، والتفريق بين انفصال الشبكية طويل الأمد وانسلاخ الشبكية.

(2)- مراقبة ترقي العملية الإمراضية واستجابتها للعلاج كما في اعتلال اللطخة المتعلق بالعمر، ووذمة اللطخة السكرية، وكذلك التقييم قبل جراحة ثقب اللطخة وبعدها.

(3)- دراسة رأس العصب البصري وثخن طبقة الألياف العصبية الشبكية حول القرص البصري؛ ولاسيما في تشخيص الزرق ومراقبته.

(4)- دراسة زاوية الغرفة الأمامية في المصابين بالزرق ودراسة القرنية (قياس ثخنها ومتابعتها قبل الجراحات القرنية الانكسارية وبعدها وتشخيص أمراضها ومراقبتها)، وكذلك تقييم العدسة.

وبإمكان التصوير البصري المقطعي التوافقي فائق الدقة (الشكل 54) تحديد البنى الشبكية الدقيقة كالغشاء المحدد الباطن وطبقة الخلايا العقدية والتي لا تظهر بشكل واضح بالتصوير البصري المقطعي التوافقي التقليدي؛ كما يمكن للجهاز عرض معلومات كمية مفصلة رقمية حول ثخن الشبكية يمكن تمثيلها بشكل خريطة طبوغرافية بألوان اصطلاحية.