أمراض المرفق

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أمراض المرفق

امراض مرفق

diseases of the cubitus - maladies du cubitus

أمراض المرفق

غسان كعدان

طريقة فحص المرفق

الألم حول المرفق

أولاً- طريقة فحص المرفق: يتضمن الفحص الأمور التالية:

-1 القصة السريرية: مهمة للتوجيه والوصول إلى معلومات مفيدة عن الإصابة. يجب فحص الطرفين دائماً والبدء بالطرف السليم للمقارنة.

-2 فحص زاوية الحمل carrying angle: الحدود الطبيعية هي:

في الذكور 5-10 درجات.

في الإناث 10-15 درجة.

فإن كانت الدرجات أكثر من هذه الحدود كان هناك مرفق أفحج varus، وإن كانت أقل من ذلك كان هناك مرفق أروح valgus (الشكل1).

-3 فحص السعة الحركية (الشكل2): الحدود الطبيعية هي:

- العطف 051˚.

- البسط 0- 5˚.

- الكب والاستلقاء 57 - 09˚.


الشكل (2)	الشكل (1)

-4 فحص الجلد: يلاحظ فيه الاحمرار والانتباج والحرارة الموضعية.

-5 نقاط العلام العظمية: مثل نتوء فوق اللقمة، نتوء فوق البكرة، النتوء المرفقي، رأس الكعبرة مع تدوير الساعد.

-6 فحص الأربطة (الشكل3): وهي البادية في الشكل (3).

-7 فحص ثبات المرفق (الشكل 4):


الشكل (4)	الشكل (3): الأربطة والمحفظة في المرفق

- مفصل المرفق هو أكثر المفاصل ثباتاً في الجسم، وذلك بفضل أربطة تكوينه العظمي (الشكل 5).

(الشكل 5) رسم تخطيطي لأربطة المرفق

- فحص الرباط الجانبي الوحشي: ويجري بحالة الروح القسري والطرف بحالة الاستلقاء التام، والعطف 30 درجة.

- فحص الرباط الجانبي الإنسي: ويجري بحالة الفحج القسري والطرف بحالة الكب التام، والعطف 30 درجة.

-8 فحص ارتكاز العضلات:

- ارتكاز العضلات فوق اللقمة (فحص مرفق التنس).

- ارتكاز العضلات فوق البكرة (فحص مرفق الغولف).

- ارتكاز العضلة ذات الرأسين.

- ارتكاز العضلة مثلثة الرؤوس.ٍ

يتم الفحص بإجراء فحص عضلات العضد والساعد واليد فحصاً عصبياً.

ثانياً- الألم حول المرفق:

-1 التهاب اللقيمة epicondylitis مرفق التنس:

الشكل (6)

يتركز الألم في العضلات الباسطة عند ارتكازها على النتوء فوق اللقمة. يشاهد غالباً في ربات المنازل والعمال الذين يقومون بعمل متكرر يتطلب بسط المعصم بحالة الكب pronation، وكذلك في الذين يمارسون العمل المكتبي على الحاسوب، وعلى نحو أقل في لاعبي التنس (الشكل 6).

الأعراض: يحدث الألم على نحو متدرج غالباً ونادراً ما يكون حاداً وذلك حين ممارسة عمل مجهد فترة طويلة، أو حمل ثقل مسافة طويلة، أو العمل على الحاسوب ساعات عدة، وقد يحدث في ربات البيوت الجدد بعد يوم شاق من العمل المنزلي، ويكون في هذه الحالة ليلياً.

العلامات المرضية:

- ألم موضع على النتوء فوق اللقمة.

- ألم بتمطيط العضلات الباسطة (عطف المعصم بوضع الكب والمرفق بحالة بسط).

- ألم بحالة بسط المعصم مع مقاومة مقابلة (الساعد بحالة الكب).

التدبير:

أ - الوقاية:

- تعديل طريقة النشاط اليومي ولا سيما لدى العاملين على الحاسوب، وذلك بوضع وسادات خاصة تحت المعصم.

- تعديل تقنية اللعب ولاسيما لدى لاعبي التنس.

ب - المعالجة المحافظة:

- إراحة الطرف مدة طويلة.

- التدليك بالثلج مرتين يومياً مدة طويلة، وهي معالجة عرضية.

- قد تفيد إراحة الطرف بجبيرة ولكن ذلك يضعف العضلات.

- تمارين تمطيط العضلات الباسطة وهي مهمة.

- المعالجة الفيزيائية بالأمواج فوق الصوتية، وهي معالجة عرضية.

- حقن الستيروئيدات الموضعي.

الشكل (7)

(ملاحظة مهمة: يجب تجنب الحقن داخل الوتر، أو أن يكون الحقن سطحياً جداً تحت الجلد (يجري بعضهم الحقن بمساعدة الأمواج فوق الصوتية).

ج - المعالجة الجراحية حين إخفاق المعالجة المحافظة.

التشخيص التفريقي:

- متلازمة النفق الكعبرية: الألم تحت اللقمة بـ (3-5سم).

- الأورام.

- الإصابة التنكسية في رأس الكعبرة (ألم بالكب والاستلقاء).

-2 مرفق الغولف golf elbow (الشكل 7).

وهو نظير مرفق التنس، يكون الألم فيه على النتوء فوق البكرة، وسببه الإجهاد المتكرر على العضلات القابضة في الساعد.

فحص المريض: يطلب من المريض عطف المعصم ضد مقاومة واليد بحالة الكب، فيحدث ألم بناحية ارتكاز العضلات على النتوء فوق البكرة.

المعالجة: مشابهة لمعالجة مرفق التنس مع التركيز على تمطيط العضلات القابضة.

التشخيص التفريقي: إصابة رباط المرفق الإنسي ولا سيما لدى لاعبي قذف الكرة والبيسبول.

-3 متلازمة النفق الكعبري radial tunnel syndrome (الشكل 8)

أو متلازمة انضغاط العصب بين العظام الخلفي. هذه المتلازمة تشبه متلازمة مرفق التنس ولكن الألم يكون أبعد بنحو 3-5 سم عن نتوء المرفق الوحشي، وغالباً ما ينتشر على

(الشكل 8) توضع الألم.

طول الساعد حتى المعصم.

الأعراض: ألم ناحية الساعد الوحشية على مسير عضلات المعصم الباسطة تزداد غالباً ببسط المعصم، ويبعد نحو 3-5 سم من النتوء المرفقي أو بالاستلقاء مقابل مقاومة ببسط المعصم.

- ضعف العضلات الباسطة.

التشخيص: سريري غالباً.

- تخطيط العضلات والأعصاب غير مجدٍ، وقد يظهر تبدلات خاصة بنقص التعصيب. يظهر التشريح الجراحي تضيقاً في القوس الليفية أو تشوهاً وعائياً (الشريان الكعبري المنعكس) (الشكل 9).

التدبير:

الوقاية: تعديل النشاط اليومي كما في مرفق التنس.

المعالجة المحافظة:

- التدليك بالثلج.

- تمارين تمطيط العضلات.

المعالجة الجراحية: حين إخفاق المعالجة المحافظة، وتتضمن (الشكل 10).

- تحرير قوس فروس arcade of Frohse .

- تحرير الشريط الليفي للمفصل الكعبري اللقمي.


الشكل (10)	(الشكل 9) الشق الجراحي

- 4الكيسة خلف الزُّج (نتوء العظم الزندي في المرفق) : olecranon bursa

الكيسة مهمة من الناحية الوظيفية، فهي تعمل على تزلق الجلد من دفع المرفق على سطح صلب كالمنضدة مثلاً، ولها شأن في تخفيف الضغط على النتوء العظمي، وقد تتسع هذه الكيسة بسبب الاحتكاك الزائد أو الرض (انصباب دموي) أو ارتكاس التهابي نتيجة ترسب بلورات حمض البول، أو في حالات الإصابة الرثيانية (الروماتزمية) مع تشكل منقار عظمي غالباً.

(الشكل11) المنقار العظمي الخلفي.

تبدي الصورة الشعاعية تكلسات في الكيسة، وقد يلاحظ نتوء عظمي (مهماز)spur في الحالات المزمنة. تساعد زيادة حمض البول في الدم وتعداد الكريات على وضع التشخيص التفريقي.

العلاج بإراحة الطرف: كما يفيد وضع ضمادHexomedine أو ضماد كحولي، ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية. ويجب تجنب البزل إلا في حالات التوسع الشديد، وتجنب الاستئصال الجراحي إلا في الحالات المتكررة.

5-الألم خلف المرفق (الشكل 11) ينجم عن:

- التهاب ارتكاز مثلثة الرؤوس.

- وجود نتوء عظمي على رأس الـنتوء المرفقي (bone spurs) olecranon الذي يحدث غالباً في الرياضيين، والعلاج بالراحة وتغيير تقنية اللعب مع حقن الستيروئيدات الموضعية.

-6 يبوسة مفصل المرفق:

تحدث غالباً عقب رض المرفق أو كسره أو مع التهاب العضلات المعظِّمmyositis ossificans ، المعالجة يجب أن تكون لطيفة وفاعلة بالبداية، وتجنب المعالجة الفيزيائية العنيفة، وتجنب التحريك تحت التخدير، وإراحة الطرف حين حدوث التهاب العضلات المعظم. الجراحة مفيدة في الحالات المزمنة وبعد انتهاء المرحلة الحادة من التكلس العضلي، ويمكن إجراؤها بطريق التنظير المفصلي.

قد تحدث اليبوسة المفصلية في الطرفين في سياق اعوجاج المفصل arthrogryposis (الداء المفصلي الليفي)، أو في التهاب الفقرات المقسط .ankylosing spondylitis

المعالجة بحسب اليبوسة وتعويقها للحياة العادية، وقد يكون تبديل المفصل حلاً جيداً في الحالات الروماتزمية المزمنة.

-7 المرفق الرخو :frailness of the elbow

يكون المفصل غير ثابت ومتحركاً في جميع الاتجاهات وعلى الرغم من ذلك لا تسبب هذه الإصابة إعاقة شديدة للمريض، وإنما تنجم الإعاقة عن المرض الأصلي المسبب. يمكن مشاهدة هذه الحالة في عدة أمراض أهمها:

- داء شاركو: انتباج المفصل مع تكلسات وتخرب كامل المفصل.

- عقب الإصابة بالطلقات النارية التي يشاهد فيها غياب معظم عظام المرفق (الشكل 12).

(الشكل12) مفصل حر بسبب طلق ناري.

- شلل الأطفال المتقدم بالطرف العلوي.

-8 متلازمات انضغاط (انفخاخ) الأعصاب في المرفق :nerve entrapment

أ- متلازمة نفق العصب الزندي ulnar tunnel nerve syndrome(الشكل 13) .

قد يحدث هذا الانضغاط بسبب تبدل محور المرفق ولا سيما بسبب كسور المرفق في الأطفال كما في المرفق الأفحجvarus ، أو الكتلة الضاغطة حول العصب الزندي أو وجود تليف القوس التي يدخل منها العصب في قاعدة العضلة القابضة الزندية. أو في سياق التنكس المفصلي حيث يحدث تضخم المحفظة المفصلية ووجود نابتات عظمية . osteophyte

الأعراض: خدر ونمل في منطقة توزع العصب الزندي (الخنصر ونصف البنصر)، وضعف تبعيد الإصبع الخامسة (الشكل 14).

العلاج: تحرير العصب الزندي، ونقل العصب في تغير محور المرفق.


الشكل (14)	الشكل (13)

ب- متلازمة ضغط العضلة الكابة المدورة : pronator teres compression syndrome انضغاط العصب المتوسط حين مروره بين شعبتي العضلة المدورة المكبة (الشكل 15).

الشكل (15)

الأعراض:

- خدر ونمل في اليد ولا سيما في الناحية الراحية، وخدر في المثلث الراحي.

- ألم الساعد مع انتشار للمعصم.

- خدر ونمل في راحة اليد، وعلى النقيض من نفق الرسغ لا ينتشر الخدر إلى الأصابع، والتخطيط الكهربائي يؤكد التشخيص، كما أن عطف المعصم لا يؤدي إلى خدر الأصابع.

قد ينضغط العصب في أماكن عدة في المرفق:

- تحت رباط فوق اللقمة.

- تحت الرباط الليفي .latest’s fibrous

- العضلة الكابّة المدورة .pronator teres

- تحت قوس القابضات.

العلاج: يبدأ بالراحة مع تمارين تمطيط العضلات.

يؤدي تحرير العصب الجراحي إلى نتائج جيدة إذا أجري بيد خبيرة.

ج- انضغاط الأعصاب في الساعد: متلازمة انضغاط العصب بين العظام الأمامي (الشكل 16).

الشكل (16)

تظهر الأعراض بضعف القابضة الطويلة للإبهام والقابضة للسبابة، وفي هذه الحالة لا يوجد إصابة حسية للعصب المتوسط، والسبب انضغاط العصب بين العظام الأمامي في الساعد.

العلاج: إراحة الطرف ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية، وإعادة التخطيط العضلي العصبي بعد أربعة أسابيع إلى ستة أسابيع، فإن لم تتحسن الحالة يجب الاستقصاء الجراحي.

-9 أوضاع المرفق المعيبة (المرفق الأروح والمرفق الأفحج) (الشكل 17):

الشكل (17)

السبب الأساسي هو كسور المرفق ولا سيما كسور فوق اللقمتين في الأطفال.

أما الأسباب المباشرة بعد الكسور فهي:

- تزوي الكسر الإنسي.

- دوران الكسر الخلفي الإنسي.

- تفتت القشرة الإنسية.

- زيادة نمو اللقمة الوحشية.

- نخرة اللقمة الإنسية وتأخر نموها.

- الزاوية الطبيعية للمرفق هي 5-10 درجات في الذكور و 10-15 درجة في الاناث.

أ- المرفق الأروح :cubitus valgus انحراف الساعد نحو الإنسي ولا سيما ببسط المرفق التام مع منظر غير تجميلي في الطرف العلوي حين المشي.

غالباً ما تحدث هذه الآفة بسبب اندمال الكسور فوق اللقمة اندمالاً معيباً ولا سيما في الأطفال.

العلاج: بخزع العظم فوق اللقمتين في الحالات الشديدة.

ب- المرفق الأفحج :cubitus varus انحراف الساعد نحو الوحشي بحالة البسط. يحدث التشوه بسبب عدم التحام اللقمة الوحشية ويتزايد مع الوقت. التشوه غير معوق لوظيفة المرفق ولكنه قد يسبب شلل العصب الزندي التدريجي؛ إذ يشعر المريض بخدر ونمل ناحية الإصبع الخامسة ونصف الرابعة مع ضعف حركات اليد الدقيقة وصعوبتها.

العلاج: يوجه نحو العصب الزندي بنقله للناحية الأمامية للمرفق.

ج- متلازمة المرفق الفَكَكي :pulled elbow خلع رأس الكعبرة يحدث بعد شد الطفل من الذراع بحالة بسط المرفق وغالباً ما يكون الطفل قبل سن السادسة من العمر، ومصاباً بليونة الأربطة الوراثية (الشكل 18).

الشكل (18)

سريرياً يكون الساعد بحالة البسط والكب، يرفض الطفل استعمال الطرف مع التألم لأي حركة. يوضع التشخيص بالقصة السريرية والصورة الشعاعية التي تنفي وجود الكسر.

العلاج: برد الخلع بعد إلهاء الطفل وذلك بشد الطرف مع الاستلقاء وعطف المرفق بلطف. يستحسن وضع وشاح فترة قصيرة ويعود الطفل لاستعمال الطرف سريعاً.

د- خلع رأس الكعبرة الولادي (الشكل19): غالباً ما يكون ثنائي الجانب، وقد ترافقه تشوهات في الزند والمعصم. نادراً ما يسبب هذا التشوه الولادي إعاقة وظيفية، قد يكون هناك تحدد خفيف في بسط المرفق وعطفه، الألم نادر، ومنظر رأس الكعبرة المعيب قد يكون العرض الرئيسي.

(الشكل19) خلع رأس كعبرة ولادي

هناك ثلاثة أنواع من الخلع: أمامي، خلفي، جانبي.

يصلح الخلع قبل سن الثالثة من العمر برده وتصنيع الرباط الحلقي، يعد وجود تشوه برأس الكعبرة أو اللقمة مضاد استطباب للعمل الجراحي، بعد هذه السن يفضل المراقبة. في سن اليفع يمكن استئصال رأس الكعبرة الذي يؤدي إلى نتائج مقبولة في حالة الإزعاج الوظيفي، ولكنه لا يحسن كثيراً سعة المرفق الحركية.

هـ - التهاب العظم والغضروف المسلخ بالمرفق (الشكل 20) osteochondritis dissecans يحدث في اليفعان ولا سيما في اللقمة، السبب الأساسي غير معروف ولكن يشاهد

في الذين يمارسون جهداً شديداً وغير اعتيادي، كما يشاهد في الرياضيين قاذفي الكرة.

من الناحية الإمراضية يمكن تقسيم الإصابة إلى ثلاث مراحل وبحسب التصنيف الشعاعي والتنظيري:

- المرحلة الأولى: الغضروف المفصلي غير مصاب مع (تفرق اتصال شعاعي).

- المرحلة الثانية: كسر غضروفي مع تبدل عظمي.

- المرحلة الثالثة: ضياع مادي مع جسم حر في المفصل.

(الشكل20) التهاب عظم وغضروف مسلخ.

سريرياً يتظاهر المرض بألم المرفق ولا سيما في الناحية الوحشية قد يرافقه انصباب مفصلي، وحين وجود جسم حر يحدث انعقال متكرر في المفصل. الصورة الشعاعية

مشخصة في المراحل المتقدمة. أما في المراحل المبكرة فيفيد الرنين المغنطيسي في وضع التشخيص (الشكل 21).

الشكل (21) الرنين المغنطيسي للمرفق: التهاب عظم وغضروف مسلخ

المعالجة: في المرحلة الأولى من دون تبدل عظمي، قد تؤدي إراحة المفصل بجبيرة مدة ثلاثة إلى أربعة أسابيع إلى نتائج جيدة.

في المرحلة الثانية يمكن التداخل وتثبيت القطعة جراحياً أو عن طريق التنظير. أما في المرحلة الثالثة حين وجود جسم حر فيمكن استئصاله بطريق التنظير مع تجريف الآفة.

و- الأجسام الحرة (المقلقلة) في المرفق :loose bodies تنجم هذه الإصابة عن أسباب مرضية أهمها:

- (1) كسر غضروفي عظمي.

- (2) التهاب عظم وغضروف مسلخ.

- (3) التهاب غشاء مصلي معظم.

- (4) انفصال نابتة عظمية بالتنكس المفصلي.

يشكو المريض من تكرر انعقال حركة المفصل، قد يتبعه انصباب في المفصل وتحدد الحركة الخفيفة. في الحالات المزمنة قد يحدث تنكس المفصل مع تحدد الحركة الشديد.

الصورة الشعاعية تظهر الأجسام الحرة، ويحدد التصوير المقطعي المحوسب حجم هذه الأجسام الحرة في المفصل وعددها (الشكل 22).

(الشكل22) أجسام حرة في المرفق، استئصال الجسم الحر بطريق

ز- التهاب مفصل المرفق التنكسي: يحدث غالباً في الذكور- في منتصف العمر- الذين يقومون بعمل شاق زمناً طويلاً كعمال البناء مثلاً ، كما يحدث بعد كسور

المرفق والتحام اللقمة التحاماً معيباً، تؤدي الآفات الالتهابية في المفصل إلى تنكس سريع فيه كالداء

الرثواني. تبدأ الإصابة بتحدد حركات المرفق القصوى مع ألم في نهاية الحركة، يزداد تحدد الحركة مع تقدم الإصابة، مع انصباب متكرر.

تبدي الصورة الشعاعية الانقراص المفصلي والنابتات العظمية والأجسام الحرة في المفصل. يحدد التصوير المقطعي المحوسب موقع النابتات العظمية، ويساعد على التخطيط للعمل الجراحي ولا سيما في الحفرة المرفقية والإكليلانية coronoid (الشكل 23).

(الشكل23) أ- نابتان أمامي وخلفي، ب- مقطعي محوسب يظهر النابتة العظمية.

طرائق علاج التهاب المفصل التنكسي: يكون العلاج في المراحل الأولى بتخفيف الجهد وإعطاء مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية، وقد يفيد حقن المفصل بالستيروئيدات. في المراحل المتوسطة والشديدة للتنكس: تنكس متوسط للمفصل مع ألم في نهاية الحركة ووجود نابتات واضحة تحدد الحركة يمكن إجراء تنضير المفصل بالتنظير أو بالتداخل الجراحي.

في الحالات المتقدمة إجراء إيثاق المفصل أو تصنيع المفصل أو تبديل المفصل الكامل.

مضادات استطباب المفصل الصناعي:

- مفصل شاركو.

- خمج سابق في المفصل.

- ضياع عظمي شديد أو في النسيج المحيط بالمرفق.

- إصابة عصبية شديدة في اليد والساعد.

- في الأشخاص الذين يمارسون عملاً مجهداً.

(الشكل24) انكماش فولكمان في الساعد واليد (النوع الشديد)

يستحسن دائماً إجراء تبديل مفصل الركبة أو الورك في الأشخاص الذين يحتاجون إلى ذلك قبل تبديل المرفق كي لا يحدث إجهاد شديد على المفصل.

ح- متلازمة فولكمان في الساعد واليد (الشكل 24) Volkmann syndroe هي انكماش في العضلات، يحدث نتيجة اضطراب وعائي ودوراني في العضلات المحاطة بصفاق نتيجة رض مع وجود وذمة أو ورم دموي داخل حجرات الساعد، يؤدي هذا الضغط الشديد إلى اضطرابات في الدورة الدموية في العضلات ونقص شديد في التروية الدموية. يؤدي فيما بعد إلى تليف العضلات وانكماشها، كما يحدث انضغاط الأعصاب بسبب مرورها داخل هذا التليف.

يحدث في المرحلة الحادة ألم شديد في الطرف لا يزول بتثبيت، الطرف مع تشوش بالحس وضعف النبض، وتحدث وذمة قاسية في الطرف خاصة في الحجرة المصابة، وقد تشكل فقاعات جلدية ولا سيما حين وجود جهاز جبسي ضاغط.

يكون الضعط الطبيعي داخل الحجرات 0-8 مم زئبقي، أما في حالة متلازمة فولكمان فقد يصل الضغط إلى 30مم زئبقي أو أكثر.

في الحالة المزمنة تتليف العضلات وتنكمش مع انضغاط وحصار الأعصاب التي تمر عبر الحجرة المصابة. تصنف متلازمة فولكمان إلى:

- (1) خفيفة أو النوع الموضع، ينكمش فيها أصبعان أو ثلاث أصابع من دون إصابة حسية.

(الشكل 25) تحرير الأعصاب وتزحيل العضلات في انكماش فولكمان في الساعد.

- (2) معتدلة أو النوع المدرسي (الكلاسيكي) تصاب فيه العضلات العاطفة العميقة بما فيها عاطفة الإبهام، مع تشكل يد مخلبية نتيجة انضغاط العصب الزندي والمتوسط وشلل العضلات بين العظام، أكثر ما يشاهد هذا النوع بعد كسور فوق اللقمتين في الأطفال.

- (3) شديدة، تتظاهر بإصابة العضلات القابضة والباسطة مع إصابة عصبية شديدة، وتشاهد بعد هرس الطرف الواسع أو الكسور الشديدة فوق اللقمة، أو الكسور المعالجة بالطرق الشعبية.

العلاج: في الحالات الحادة إسعافي في الثماني والأربعين ساعة الأولى بإجراء بضع اللفافة fasciotomy لكل الحجرات في الساعد واليد، ويجب في هذه الحالة تحرير الشرايين أو الأعصاب لأنها قد تزيد من نقص تروية العضلات.

بعد هذه المدة يكون خزع اللفافة محدود الفائدة، ويمكن إجراؤه على نحو محدد.

في الحالات المزمنة من حدوث الانكماش يُبدأ بإجراء المعالجة الفيزيائية باكراً مع جبائر ثابتة وحركية، ويجب تأخير العمل الجراحي إلى ما بعد الشهر الخامس أو السادس.

يختلف العمل الجراحي باختلاف شدة الإصابة ما بين تطويل الأوتار إلى تزليق عضلات الساعد Muscle sliding مع تحرير الأعصاب، وقد يرافقه استئصال العضلات المصابة مع نقل الأوتار (الشكل 25).