فرط الضغط البابي

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

فرط الضغط البابي

فرط ضغط بابي

portal hypertension - hypertension portale

مضاعفات التشمع

ثانياً ـــ فرط الضغط البابي

رياض الأعرج

أسباب فرط الضغط البابي

تصنيف دوالي المريء

يعرف فرط الضغط البابي portal hypertension بأنه ارتفاع الضغط الدموي في الجملة البابية أكثر من 5 ملم/زئبق بالقياس غير المباشر عن طريق حساب الممال. إن حركة الدم في جملة وعائية ما كالجملة البابية تتم بفرق الضغط (الممال gradient) الموجود على طول هذه الجملة الوعائية. يعد فرط الضغط البابي أحد المضاعفات المهمة لتشمع الكبد التي تشمل الحبن والاعتلال الدماغي الكبدي والنزف من دوالي المريء والمعدة. ويعد نزف الدوالي مضاعفة شائعة وخطرة لفرط الضغط البابي ويحتاج تدبيره إلى فريق طبي متكامل، وعلى الرغم من التقدم الذي حدث ولاسيما بعد ستينات القرن الماضي مازالت مضاعفات فرط الضغط البابي تتصدر الأسباب المهمة للمراضة morbidity والوفاة mortality.

(الفيزيولوجيا) المرضية

يقدر الجريان الدموي الكبدي بنحو 1500مل في الدقيقة، يأتي ثلثه عبر الشريان الكبدي، ونحو ثلثيه عبر وريد الباب. يمتزج الدم الشرياني العالي الضغط والمشبع بالأكسجين على نحو كامل في أشباه الجيوب sinusoids الكبدية بدم وريد الباب ذي الضغط المنخفض والقليل الأكسجين والغني بالغذيات nutrients ثم يمر إلى الوريدات والأوردة الكبدية فالأجوف السفلي. من ميزات الدوران الكبدي ضغط التروية perfusion المنخفض والعلاقة بين الدوران الشرياني والوريدي فعندما يزداد الجريان الدموي البابي ينقص الجريان الدموي الشرياني وعندما ينقص الجريان البابي يزداد الجريان الشرياني.

ينجم فرط الضغط البابي عن وجود عائق أمام الدفق الدموي البابي في أي مكان من مسيره، وينجم في التشمع الكبدي عن المشاركة مابين زيادة المقاومة الوعائية داخل الكبدية وزيادة الدفق الدموي في الدوران الوريدي البابي. تزداد المقاومة الوعائية الكبدية بطريقين: ميكانيكي وديناميكي. أما المكونة الميكانيكية فسببها التليف الكبدي وتشوه البنيان الكبدي، وتنجم المكونة الديناميكية عن تقبض وعائي في الوريدات البابية نتيجة تقلص فعال في الأرومات العضلية الليفية myofibroblast، الحساسة للمقبضات الوعائية. يعد ممال الضغط الوريدي الكبدي hepatic venous pressure gradient المشعر الأفضل لتطور الدوالي، وهو الممال مابين الضغط الوريدي الكبدي الإسفيني والضغط الوريدي الكبدي الحر حسب المعادلة التالية: ممال الضغط الوريدي الكبدي = الضغط الوريدي الكبدي الحر F.H.V.P- ضغط الوريد الكبدي الإسفيني (WHVP) والمستوى الطبيعي للممال لا يزيد على 5 ملم/زئبق.

أما زيادة الدفق الدموي البدئية فهي غير شائعة وتعرف بعض الحالات التي تؤدي إلى زيادة مهمة في الدفق الدموي البابي (الناسور الشرياني البابي وضخامة الطحال الناجمة عن أمراض الجهاز الشبكي البطاني كالتليف النقوي…) الذي ينتهي بحدوث فرط الضغط البابي. عندما يصل الضغط البابي لمستويات حرجة تبدأ المفاغرات البابية الجهازية بالحدوث وتتشكل الروادف.

تزيد الدينمية الدموية في فرط الضغط البابي وتتجلى بزيادة النتاج القلبي ونقص الضغط الشرياني. يزداد النتاج القلبي بسبب زيادة سرعة القلب وزيادة حجم الدم الكلي وزيادة المقذوف القلبي stroke volume، ويعود نقص الضغط الدموي إلى نقص المقاومة الوعائية الجهازية التالي للتوسع الشرياني المحيطي. يتناسب فرط الحركية الدورانية hyperkinetic circulation مع المشعرات السريرية لسوء الوظيفة الكبدية.

أسباب فرط الضغط البابي

ينجم فرط الضغط البابي عن تعويق الدفق الدموي البابي في أي مكان في مسيره. ويمكن تصنيفه في مجموعتين:

1- ما قبل أشباه الجيوب pre-sinusoidal:

أ- أسباب خارج كبدية:

- انسداد وريد الباب لأي سبب: خثار وريد الباب، انضغاط ورمي.

- زيادة الدفق الدموي الطحالي: ناسور شرياني وريدي، فرط ضغط بابي مجهول السبب.

ب- أسباب داخل كبدية:

- ارتشاح المسافات البابية.

- تصلب كبدي- بابي، تليف بابي: سمي (زرنيخ - فنيل كلوريد) أو دوائي (أزاثيوبرين، ميثوتريكسات).

2- ما بعد أشباه الجيوب post -sinusoidal

أ- داخل كبدية: تشمع كبد.

- انسداد الأوردة الكبدية: متلازمة باد - خياري Budd-Chiari syndrome.

- الداء مُسِد الوريد veno-occlusive disease .

ب- أسباب بعد الكبد: وترات الوريد الأجوف السفلي، التهاب التأمور المضيقconstrictive pericarditis.

يعد التشمع السبب الأكثر شيوعاً لفرط الضغط البابي.

التوضعات التشريحية للروادف والنزف:

تنشأ الروادف الجهازية في فرط الضغط البابي عفوياً في عدة أماكن تشريحية، وأهم هذه التوضعات التشريحية ما يلي:

1- أماكن الاتصال البشروي الحرشفي-الأسطواني squamocolumnar في السبيل الهضمي: الدوالي المعدية المريئية والدوالي الشرجية المستقيمية. دوالي المريء هي أهم أماكن النزف في فرط الضغط البابي. تفرغ دوالي المريء الدم في الوريد الفرد الذي يكبر نتيجة لذلك ويزداد بالتالي الجريان الدموي فيه.

2- انفتاح الوريد السري المتصل بالشبكة الوريدية في جدار البطن حول السرة مشكلة منظر رأس المدوسة caput medusae.

3- خلف الصفاق: أوردة الأحشاء عموماً على تماس مع جدار البطن. غالباً ما تتصل الروادف خلف الصفاق بالوريد الكلوي الأيسر.

4- أماكن جراحة بطنية أو رضوض حشوية سابقة: دوالي تفميم stomal varices تحيط بتفميم القولون واللفائفي.

5- قد تتشكل الدوالي في أماكن أخرى من السبيل الهضمي كاللفائفي والعفج والأعور وتكون مصدراً للنزف الهضمي. وقد تحدث نزوف ضمن الصفاق من تمزق عفوي لدوالي الصفاق إنما غالباً ما يحدث مثل هذا النزف بعد بزل الحبن.

أكثر ما تتوضع الدوالي في الـ 2-3سم فوق الوصل المريئي المعدي وتمتد للأعلى مع تقدم الوقت. والمكان التالي من حيث التواتر والأهمية السريرية هو دوالي المعدة سواء منها التي تشكل تمادياً لدوالي المريء أم دوالي المعدة المعزولة. لا توجد مشعرات غير تنظيرية مقبولة لتشخيص الدوالي ويبقى التنظير الهضمي الوسيلة الأفضل لتحري الدوالي وتقييمها.

تصنيف دوالي المريء:

هناك عدة تصانيف لدوالي المريء لكن أبسطها الطريقة التي اعتمدتها أحدث التوصيات الأوربية (الجدول1):

ما تزال دوالي المعدة تصنف - طبقاً لموقعها في المعدة وعلاقتها بدوالي المريء- في نمطين:

ـ غائبة

ـ صغيرة < 5 ملم في اكبر قطر لها تحت نفخ الهواء

ـ كبيرة > 5 ملم في أكبر قطر لها تحت نفخ الهواء

الجدول (1) تصنيف دوالي المريء

الشكل (1) المظهر التنظيري لدوالي المريء
أ- تنظير هضمي علوي يبين أوردة متوسعة (دوالي مريء صغيرة) في أسفل المريء (الأسهم)
ب- تنظير هضمي علوي يكشف دوالي مريء كبيرة يزيد قطرها على 5ملم مع سدادة فبرينية (السهم) تمثل مكان نزف حديث العهد

- النمط الأول: الدوالي المعدية المريئية (GOV) وفيه تتمادى دوالي المريء مع دوالي المعدة.

- النمط الثاني: دوالي المعدة المعزولة (IGV): وتكون منفصلة عن دوالي المريء.

التاريخ الطبيعي لنزف الدوالي:

توجد دوالي المريء عند 40% من المرضى المتشمعين من دون حبن و60% عند وجود الحبن. وتظهر دوالي المريء عند المتشمعين بنسبة 10-15% كل سنة ويزداد حجمها من صغيرة إلى كبيرة عند 10-20% من المرضى في سنة بعد اكتشافها. تعد دوالي المريء سبباً للنزف الهضمي العلوي في 2-20% من حالات النزف الهضمي العلوي وتصل هذه النسبة إلى 50% من حالات النزف الشديد المستمر. تدل معظم الدراسات على أن 25-30% من المرضى الذين لديهم دوالي سيحدث لديهم نزف، وتبلغ نسبة عودة النزف 60-70% في السنتين التاليتين للنزف ويبدو أن خطر معاودة النزف أكثر ما تكون في الساعات أو الأيام الأولى التالية للنزف الحاد.

نزف الدوالي مسؤول عن وفاة خُمس- ثلث مرضى التشمع. ولا تزال نسبة الوفيات من نزف الدوالي نحو 20% في 6 أسابيع على الرغم من التطورات الحديثة في الطرائق العلاجية. ويعتمد الإنذار عموماً على مدى شدة المرض الكبدي ويزداد الإنذار سوءاً في حالة وجود التهاب كبد كحولي أو سرطانة الخلية الكبدية أو خثار وريد الباب إضافة إلى التشمع.

عوامل خطر النزف الأول للدوالي:

إن أكثر عاملين أهمية في زيادة خطر نزف الدوالي هما شدة المرض الكبدي وحجم الدوالي.

1- الضغط البابي: يعكس الضغط البابي الضغط داخل الدوالي. ويعدّ ممال الضغط الوريدي الكبدي HVPG < 12ملم/زئبق ضرورياً لحدوث نزف الدوالي. تظهر الدراسات أن تخفيض الممال إلى أقل من 12مم.ز يمنع نزف الدوالي، وبالتالي عدت هذه القيمة هدفاً للعلاجات الدوائية لفرط الضغط البابي.

2- حجم الدوالي: بينت الدراسات زيادة خطر النزف بازدياد حجم الدوالي.

3- حالة جدار الدوالي: تشير العلامات التنظيرية كالبقع الحمراء والخطوط wale markings على سطح الدالية إلى تبدل في جدار الدوالي، وقد دلت عدة دراسات على أن وجودهما يزيد خطر النزف.

4- شدة المرض الكبدي: يزداد خطر النزف بازدياد سوء الوظيفة الكبدية حسب تصنيف Child-Pugh.

النزوف من غير الدوالي:

تحدث تغيرات واسعة في الدوران الشعري على مستوى المخاطية وتحت المخاطية في السبيل الهضمي عند المصابين بفرط الضغط البابي تتميز بالتوسعات الشعرية والوريدية إضافة إلى فعالية التهابية. وأكثر ما درست هذه التغيرات في المعدة ولدرجة أقل في القولون وأماكن أخرى من السبيل الهضمي. توجد دلائل على زيادة الدوران في مخاطية المعدة في حالة فرط الضغط البابية مما قد يكون سبباً في النزف، ويتوقف النزف بعد تخفيف الضغط البابي سواء بالجراحة أم حاصرات بيتا. ويحدث النزف في حالة وجود:

أ- اعتلال المعدة بفرط الضغط البابي portal hypertensive gastropathy: يعرف عيانياً بوجود مظهر فسيفسائي لمخاطية المعدة. يحدث النزف الحاد من اعتلال المعدة بفرط الضغط بنسبة أقل من 3% في 3 سنوات ويحدث النزف المزمن لدى نحو 10-15% في 3 سنوات.

ب- توسع أوعية غار المعدة gastric antral vascular ectasia: أو ما يدعى المعدة البطيخية watermelon stomach، وهو كيان سريري وتنظيري ونسيجي مميز يظهر تنظيرياً كتجمع لبقع حمراء تتوزع في خطوط (كمظهر البطيخ الأحمر) أو آفات مستديرة.

التشخيص

قد يكون النزف الهضمي مع مظاهر المرض الكبدي أو من دونها المظهر البدئي لفرط الضغط البابي. وقد يكون فقر الدم بعوز الحديد المظهر الأول لفرط الضغط البابي بسبب اعتلال المعدة. النزف الهضمي لدى مريض حالته العامة جيدة يميز حالات فرط الضغط البابي قبل الكبدي بخثرة وريد الباب أو الإصابة بداء المنشقات الدموية schistosomiasis مثلاً. إن وجود العلامات السريرية والمخبرية الدالة على التشمع مشعرات ترجح نزف الدوالي. وإن الدراسة التصويرية التي تبين الضخامة الطحالية وحجم الكبد وكثافته وخثرة وريد الباب والتوسعات الوريدية الحشوية عامل مساعد على التشخيص.

ا- التنظير الهضمي: غالباً ما يتظاهر نزف الدوالي بالقياء الدموي والتغوط الزفتي. يجرى التنظير بعد إنعاش المريض، وهو ضروري لوضع التشخيص الدقيق والبدء بالعلاج التنظيري. إن 60-80% من نزوف مرضى التشمع تكون من دوالي المريء، و7% يكون سبب النزف فيها دوالي المعدة و5-20% اعتلال المعدة لفرط الضغط البابي، أما البقية فتكون من قرحة هضمية أو تمزق المريء: متلازمة Mallory-Weiss.

2- الدراسة التصويرية imaging study: طريقة التصوير بالأمواج فوق الصوتية (تخطيط الصدى) مع الدوبلر هي الخيار الأول على أساس كلفتها وإمكانيتها لتقديم معلومات مهمة كزيادة كثافة الكبد الصوتية وضخامة الطحال والتوسع والخثار والتكهف في وريد الباب ووجود الروادف وتسمك جدار المرارة. كما يمكن معرفة اتجاه الدوران وسرعته في الجملة البابية. نادراً ما يكون التصوير المقطعي ذا فائدة مهمة في الاستقصاء البدئي لفرط الضغط البابي.

التدبير

تعد نزوف فرط الضغط البابي حالة إسعافية مهددة للحياة يجب التعامل معها تعاملاً جدياً وسريعاً في وحدات العناية المشددة من قبل فريق طبي مؤهل. إن أكثر الإجراءات أهمية في تدبير النزف الحاد هي الإنعاش الأولي ووقاية الطرق التنفسية من خطر الاستنشاق. يعتمد تقدير شدة النزف على العلامات السريرية (الهيموديناميكية) مع الأخذ في الحسبان أن المريض قد يتناول حاصرات بيتا. ويعتمد التدبير على الأسس التالية:

- منع حدوث هجمة النزف الأولى.

- السيطرة على النزف الحاد.

- منع معاودة نزف الدوالي.

وأهم الوسائل المتوافرة لتحقيق هذه الأهداف تعتمد على إحدى المقاربتين المهمتين: تخفيض الضغط البابي أو إغلاق الدوالي موضعياً.

1- الوقاية الأولية primary prophylaxis: وتعني الوقاية من النزف من دوالي لم تنزف سابقاً.

- في حال وجود الدوالي الصغيرة والمريض غير خاضع لعلاج وقائي ينصح بإجراء تنظير كل 1-2 سنة لمراقبة تطور حجم الدوالي.

- إن حاصرات بيتا غير الانتقائية non-selective beta-blocker (البروبرانولول والنادولول) فقط هي التي أثبتت فعاليتها للوقاية من النزف الناجم عن فرط الضغط البابي، وهي تعمل بتخفيف النتاج القلبي والحشوي والضغط البابي.

- ينخفض خطر النزف عند المرضى المعالجين من 25% إلى 15% في سنتين.

- إن هدف المعالجة هو إنقاص نبض القلب بمقدار 25% أو الوصول إلى 55 نبضة في الدقيقة.

- الجرعة المقترحة هي 60-160ملغ من (البروبرانولول) يومياً تعطى على جرعتين على الأقل أو 80 ملغ (نادولول) يومياً.

- يجب متابعة العلاج مدى الحياة لأن إيقافه يعد خطراً على المريض.

- لا يمكن استعمال حاصرات بيتا عند 15-20% من المرضى بسبب عدم تحملها أو أعراضها الجانبية وأهمها تقبض القصبات وقصور القلب والعنانة. من التأثيرات الجانبية الأخرى: الوهن وبرودة الأطراف وبطء القلب والأرق وجفاف العين ونقص السكر ومتلازمة رينو وتفاقم أعراض العرج المتقطع وأعراض جلدية.

تدبير النزف الحاد: النزف الحاد حالة طبية إسعافية يجب تدبيرها في وحدات العناية المشددة وأهم خطوة فيها هي إنعاش المريض. ويتم تدبير المريض حسب الأسس التالية:

- وضع قثطرة وريدية كبيرة أو اثنتين.

- تعويض حجم الدم باستخدام معيضات حجم الدم للحفاظ على الاستقرار (الهيموديناميكي) (ضغط دم انقباضي < 100 ملم/زئبق ونبض > 100 نبضة/دقيقة) وإعطاء الكريات الحمر المركزة على ألا يزيد الخضاب على 7-8 غ/دل أو الهيماتوكريت على 25%.

- يمكن إجراء تنبيب الرغامى إذا وجد خطر الاستنشاق.

- يجب إجراء التنظير الهضمي فور إمكانية ذلك ( يفضل في الـ 12 ساعة الأولى).

- عند الشك بنزف الدوالي تستخدم الأدوية الفعالة وعائياً vasoactive drugs مبكراً وقبل التنظير الهضمي.

- يتوجب الاستمرار بالأدوية الفعالة وعائياً (تيرليبريسين، سوماتوستاتين، فابريوتايد، أوكتريوتايد) لدى مرضى دوالي المريء مدة يومين على الأقل ويفضل خمسة أيام.

- يمكن استخدام (البالون) (بلاكمور) فقط في حالات النزف الكتلي بوصفه إجراء مؤقتاً كجسر إلى المعالجة الأساسية المقررة (ليس أكثر من 24 ساعة).

- يعد الربط التنظيري أفضل علاج تنظيري لنزف دوالي المريء الحاد، ويمكن استخدام التصليب في النزف الحاد إذا كان الربط صعباً تقنياً.

- يستعمل (سيانوأكريلات) (histoacryl) حقناً في الدالية في حال نزف دوالي المعدة الحاد.

- في حال إخفاق العلاج التظيري ينصح بمحاولة العلاج التنظيري مرة ثانية أو إجراء مجازة بابية جهازية يتم فيها وضع المجازة عبر الوريد الوداجي داخل الكبد transjugular intrahepatic portosystemic shunt (Tips).

- استخدام الصادات وقائياً عند كل المرضى إما فموياً (نورفلوكساسين 400 ملغ >2/يوم مدة 7 أيام أو سيبروفلوكساسين 500 ملغ >2/يوم مدة 7 أيام)، وإما وريدياً باستخدام (السفالوسبورينات) من الجيل الثالث مثل (السيفوتكسيم 1غ>2/يوم أو السيفترياكسون 1غ>1/يوم مدة 7 أيام).

- في حال حدوث الاعتلال الدماغي الكبدي يعطى اللاكتولوز فموياً أو عبر الأنبوب الأنفي المعدي أو رحضة شرجية.

- في حال وجود حبن يبزل الحبن لتحري الخمج وإذا كان غزيراً يبزل 3 لترات على الأقل لإنقاص الضغط داخل البطن.

الأدوية الفعالة وعائياً vasoactive المستخدمة في تدبير النزف الحاد:

- (سوماتوستاتين) somatostatin: يعطى بمقدار250 مكروغرام دفعة أولى ثم 250 مكروغرام/ساعة تسريباً وريدياً. ينقص هذا الدواء الضغط في وريد الباب عن طريق زيادة المقاومة الشريانية الحشوية، ويتميز بأن تأثيراته الجانبية قليلة وهي حس انزعاج بطني، غثيان، تبيغ flush، بطء قلب وتحدث عادة مع الحقن السريع.

- أوكتريوتايد octereotide: يستخدم تسريباً وريدياً 25-50 مكروغرام/ساعة ويمكن أن يسبقها جرعة تحميل 50-100. وهو مضاهئ تركيبي للسوماتوستاتين.

- (تيرليبريسين) terlipressin: يستعمل بجرعة 1-2 ملغ كل 4 ساعات تسريباً وريدياً بطيئاً. يعطي نتائج مقاربة للسوماتوستاتين مع تأثيرات جانبية أكثر: زُراق أطراف، مغص بطني، إسهال، صداع، هجمة ارتفاع ضغط خاصة عند مرضى ارتفاع الضغط، بطء قلب وقصور إكليلي عند المرضى المؤهبين.

- (ڤابريوتيد) vapreotide: حقن 50 مكروغرام يليه 50 مكروغرام/ساعة تسريباً وريدياً.

2- الوقاية الثانوية لنزف دوالي المريء: يقصد بها وقاية المريض الذي نزف من عودة النزف:

- يتوجب البدء بها مبكراً قدر الإمكان بعد نزف الدوالي الحاد بدءاً من اليوم السادس.

- إذا لم يكن المريض يتلقى وقاية أولية تستخدم حاصرات بيتا غير الانتقائية أو ربط الدوالي أو كلاهما، ويعتقد أن المشاركة بين الربط التنظيري وحاصرات بيتا هي أفضل العلاجات.

- إذا كان المريض يتلقى وقاية أولية بحاصرات بيتا يضاف الربط التنظيري.

- في حال إخفاق العلاج التنظيري وحاصرات بيتا في الوقاية من النزف (وهو حدوث أي نزف مهم سريرياً ناجم عن دوالي المريء في أثناء الوقاية الثانوية) تجرى المجازة البابية الجهازية عبر الوداجي داخل الكبد TIPS إذا كان المريض مرشحاً لزرع الكبد، أو تجرى مجازة بابية جهازية جراحياً إذا لم يكن المريض مرشحاً لزرع الكبد.

- يجرى الربط التنظيري بعد السيطرة على النزف الحاد كل 2-4 أسابيع حتى زوال الدوالي مع إعطاء حاصرات بيتا ثم يعاد التنظير كل 6-12 شهراً وتعالج الدوالي الناكسة بالربط.

الشكل (2)
أ- منظر الموصل المعزي المريئي بالرؤية العكسية بعد ربط الدوالي (رؤوس الأسهم) التي تبدو على هيئة سليلات
ب- بعد أربعة أسابيع من الربط يكشف تنظير المريء عدة قرحات في أماكن الربط لاسابق (رؤوس الأسهم)

المعالجة التنظيرية:

1- التصليب التنظيري endoscopic sclerotherapy:

أ- تصليب دوالي المريء: الهدف من التصليب هو إحداث خثار ساد في الدالية يمنع النزف منها، وذلك بحقن مواد مصلبة داخل الدالية المعالجة أو جانبها. هناك عدد من المواد المصلبة المستخدمة في هذا الغرض أهمها (بوليدوكانول) polidocanol، (الإيتانولامين) ethanolamine، (الإيتانول) ethanol، ولها جميعاً نتائج متشابهة. وتكرر جلسات التصليب كل 2-3 أسابيع حتى يتم التخلص من كل عنبات الدالية. يتوجب بعدها إجراء مراقبة تنظيرية كل 3-6 أشهر لأن الدوالي يمكن أن تنكس بمعدل 50-70% من الحالات بعد السيطرة على النزف. ويتفوق ربط الدوالي على التصليب من حيث النتائج والمضاعفات.

ب- تصليب دوالي قبة المعدة: يتم تصليب دوالي قبة المعدة ودوالي الوصل المريئي المعدي بنجاح باستخدام مادة (السيانوأكريلات) حيث تحقن هذه المادة داخل العنبة الدالية فتشكل عند تلامسها مع الدم مكثوراً polymer يلتصق بالأنسجة ويغلق الدالية النازفة.

ج- مضاعفات التصليب التنظيري: متعددة أهمها الألم خلف القص والحمى والنزف المباشر أو المتأخر وقد يحدث انثقاب المريء.

2- الربط التنظيري endoscopic band ligation: يعد الخيار الأول في العلاج التنظيري للدوالي المريئية- المعدية. وهو وضع حلقات مطاطية مرنة على الدالية باستخدام جهاز مؤلف من أسطوانة شفافة تحيط بها 5-8 حلقات مطاطية تستخدم في جلسة واحدة . تثبت الأسطوانة الشفافة على مقدمة جهاز تنظير المعدة العادي. لإجراء الربط يقوم المنظر بتحديد الدالية المراد ربطها بحيث تكون أمام الأسطوانة وبتطبيق الضغط السلبي (الرشف) aspiration تنجذب الدالية إلى داخل الأسطوانة فيقوم المنظر بإطلاق الحلقة لتحيط بالدالية وتكرر هذه الخطوات حتى إكمال المطلوب. يتوجب تكرار هذا الإجراء كل 2-4 أسابيع حتى الانسداد الكامل لكل الدوالي. مضاعفات الربط نادرة وقليلة الأهمية وهي التقرح مكان الربط مع نزف متأخر أحياناً ونادراً تضيق المريء.

اعتلال المعدة بفرط الضغط البابي portal hypertensive gastropathy: يعالج النزف الحاد بالأدوية الفعالة وعائياً وفي حال عدم الاستجابة يمكن اللجوء إلى المجازة البابية الجهازية عبر الوداجي، أما في النزف المزمن فتستخدم حاصرات بيتا مدى الحياة.

الصادات في نزف الدوالي: يعد الخمج شائعاً بعد النزف الهضمي العلوي عند المرضى المتشمعين (خاصة التهاب الصفاق العفوي) وسبباً أساسياً للمراضة والوفيات. يحدث الخمج لدى 20% من المرضى المتشمعين في 48 ساعة من النزف ويصل إلى 35-66% في أسبوعين. يتوجب تطبيق الصادات وقائياً لدى جميع المرضى المقبولين بنزف الدوالي إذ أظهرت الدراسات أن تطبيق الصادات وقائياً يحسن البقيا. يوصى باستخدام (السيبروفلوكساسين 500ملغ >2 يومياً مدة أسبوع)، أو (النورفلوكساسين 400ملغ>2 يومياً مدة أسبوع)، أو (السيفالوسبورينات) من الجيل الثالث.

علينا أن نتذكر

> تصل نسبة وجود الدوالي إلى 60% من مرضى التشمع مع وجود الحبن.

> ينزف 25-30% من مرضى الدوالي خاصة في السنة التالية للتشخيص.

> نسبة الوفيات من نزف الدوالي تبلغ 20% في 6 أسابيع بعد التشخيص على الرغم من التطورات الحديثة.

> يجب إجراء التنظير لكل مريض شخص لديه تشمع كبدي لتحري وجود الدوالي.

> أكثر عاملين الأكثر أهمية في زيادة خطر نزف الدوالي هما شدة المرض الكبدي وحجم الدوالي.

> يجب تناول حاصرات بيتا بجرعة 60-180 ملغ (بروبرانولول) مدى الحياة إذا لم يكن هناك مضاد استطباب، أو يجرى الربط التنظيري بوصفه علاجاً بديلاً وقائياً.

> يجب تعويض الدم في النزف الحاد لرفع الضغط إلى 100 ملم/زئبق انقباضي وخفض النبض إلى > 100/د والمحافظة على خضاب 7-8 غ/دل فقط.

> استخدام الأدوية الفعالة وعائياً عند الشك بوجود نزف الدوالي.

> يتوجب إجراء التنظير الهضمي فور إمكانية ذلك لتطبيق العلاجات التنظيرية.

> استخدام الصادات الوقائي فموياً أو حقناً مدة 7 أيام أمر ضروري.

> تكرار العلاج التنظيري حتى زوال كامل الدوالي ثم كل 6-12 شهراً.