مرض الاقفار القلبي

مرض اقفار قلبي

ischemic heart disease - cardiopathie ischémique



مرض الإقفار القلبي

 

أحمد رشيد السعدي

الألم الصدري الخنَّاقي  خنّاق الصدر المستقر خنَّاق الصدر المتغاير (الوعائي التشنجي) المتلازمة الإكليلية الحادة

تشخيص الاحتشاء الحاد تدبير احتشاء العضلة القلبية الحاد الوقاية والعلاج في التصلب العصيدي

 

 

 

يمكن القول: إن مرض الإقفار القلبي ischemic heart disease قد يكون في مقدمة أسباب الوفيات في البلاد العربية، على الرغم من غياب الإحصائيات الدقيقة. غير أن إحصائيات بلدان أخرى تظهر أن أمراض القلب تحتل المرتبة الأولى في أسباب الوفاة.

وعلى كثرة طرق الاستقصاء الخاصة بهذا المرض وارتفاع تكلفتها، فإن الألم الصدري الوصفي الذي يصفه المريض في الاستجواب الدقيق ذو قيمة تنبئية عالية تقارب القيمة التنبئية لاختبار تخطيط كهربائية القلب بالجهد في حال وجود هذا الألم.

الألم الصدري الخنَّاقي 

إن الألم الصدري الخنَّاقي anginal chest pain (أو ما يسمى اصطلاحاً بخناق الصدر أو الذُّبحة الصدرية angina pectoris أو الخنَّاق angina) هو العَرَض الأهم لنقص التروية القلبية. ويتوضع عادة في منتصف الصدر ويمكن أن يمتد ما بين الفك السفلي والسرة، فيكون أحياناً في الشرسوف أو العنق أو ما  بين الكتفين. ويتصف على الأغلب بكونه ألماً ضاغطاً (حس ثقل على الصدر) وقد يكون حارقاً أو مبهماً (انزعاج صدري غير موضع)، ولا يكون الألم الصدري من منشأ قلبي عادة إذا كان واخزاً أو طاعناً يمكن تحديده في بقعة محددة من الصدر.

وينتشر الألم القلبي المنشأ في الغالب إلى إحدى الذراعين أو كلتيهما (الذراع اليسرى هي الأكثر شيوعاً) وكذلك الكتفين، كما  قد ينتشر إلى الفك السفلي (إلا أنه لا ينتشر إطلاقاً إلى الفك العلوي).

وقد يترافق هذا النوع من الألم وتنمّل أو خدر في إحدى الذراعين أو كلتيهما، كما قد يرافقه الغثيان أو حتى القياء، وفي حالات قليلة قد يكون الدوار أو الغشي من مرافقاته (في حال حدوث اضطرابات النظم القلبي السريع أو البطيء وفي حالات هبوط الضغط الشرياني).

يستمر الألم عادةً بضع دقائق في حالة خنّاق الصدر بأنواعه، ويتحسن أو يزول بالراحة أو بالنتروغليسرين تحت اللسان، بيد أن مدته قد تطول إلى عدة ساعات مع عدم الاستجابة للنتروغليسرين إذا كان ناجماً عن احتشاء في العضلة القلبية، ويرافقه في هذه الحالة حدوث التعرق البارد الغزير.

معادلات خنَّاق الصدر:

معادلات خنَّاق الصدر angina equivalent هي الأعراض التي تحدث بدل الألم الصدري الوصفي عند مرضى نقص التروية القلبية، ويأتي في مقدمتها الزلة التنفسية والتجشّؤ والخفقان والألم البطني والغشي والتعرق البارد دون ألم صدري صريح.

ويكثر حدوث هذه الأعراض بدل حدوث الخنَّاق الوصفي عادةً عند المرضى السكريين والمسنين ومرضى ارتفاع الضغط الشرياني المزمن الشديد ومرضى القصور الكلوي المزمن.

كيف تتظاهر أعراض نقص التروية القلبية

تتظاهر أعراض نقص التروية القلبية عموماً بالمتلازمات الإكليلية التالية:

أولاً- خنَّاق الصدر المستقر.

ثانياً- خنَّاق الصدر المتغاير.

ثالثاً- المتلازمة الإكليلية الحادة (دون ارتفاع وصلة ST  أو مع ارتفاع وصلة ST).

أولاً- خنّاق الصدر المستقر:

خنَّاق الصدر المستقر stable angina هو الألم الصدري ذو الصفات الخنَّاقية الذي يأتي في أثناء الجهد، ويخف بالراحة ويزول كلياً عند تناول النتروغليسرين تحت اللسان. ويظهر عادة عند تأدية جهد محدد كصعود درج أو مرتفع أو المشي السريع أو الجري.

ينجم الألم الصدري الخنَّاقي في أثناء الجهد عادةً عند وجود تضيق مزمن (مهم أو حرج) في أحد الشرايين الإكليلية بحيث يكون قطر الشريان في مكان التضيق أقل من نصف قطره السوي المقاس قبل التضيق.

وقد يحدث الخنَّاق الجهدي أحياناً دون وجود تضيق مهم في الشرايين الإكليلية الرئيسية كما في حالة التصلب العصيدي المنتشر؛ إذ تكون الشرايين الإكليلية متصلبة برمتها مما يمنع زيادة الجريان الإكليلي في أثناء الجهد على الرغم من عدم وجود تضيقات مهمة في لمعتها. كما أن الداء العصيدي قد يصيب الشرينات الانتهائية الدقيقة في العضلة القلبية محققاً الغاية نفسها.

ولابد من ذكر أن كل الحالات التي تؤدي إلى ارتفاع الضغط الانبساطي داخل جوف العضلة القلبية يمكن أن تسبب الخنَّاق الجهدي بسبب انضغاط الشعريات الوعائية الشغافية الذي يقلل من الجريان الدموي فيها (يكون الجريان الوعائي الشغافي في زمن الانبساط فقط)، ويتفاقم هذا النقص بتسرع النبض الذي ينقص من زمن الانبساط. ومن هذه الحالات اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد وتضيق الأبهر وارتفاع الضغط الشرياني الشديد، وكذلك الحالات المتقدمة من اعتلال العضلة القلبية التوسعي سواء البدئي أم الثانوي للآفات الصمامية المتقدمة.

تصنيف شدة الألم:

تصنف شدة الألم الصدري الخنَّاقي الجهدي بحسب تصنيف الجمعية الكندية لأمراض القلب إلى أربع درجات:

1- الدرجة الأولى: لا تسبب الفعالية الاعتيادية الخنَّاق، وتظهر الأعراض في أثناء الجهد الشديد فقط.

2- الدرجة الثانية: تحدد خفيف في الفعالية الاعتيادية إذ تظهر الأعراض حين المشي السريع أو صعود الدرج بسرعة أو صعود المرتفعات، أو تظهر فقط في الساعات الأولى من النهار.

3- الدرجة الثالثة: تحدد مهم في الفعالية الاعتيادية حيث تظهر الأعراض لدى سير 100-400 متر أو صعود طابق واحد.

4- الدرجة الرابعة: خنَّاق لدى إجراء أي جهد أو خنَّاق الراحة.

الفحص السريري:

يجب التركيز في الفحص السريري عند مريض خنَّاق الصدر المستقر على نفي الحالات المسببة لألم صدري غير الناجمة عن تضيق شريان إكليلي وكذلك تحديد الأسباب المؤهبة للداء العصيدي، وأهم ما يجب التركيز عليه في الفحص:

- علامات أمراض القلب الصمامية والاعتلال الضخامي الساد.

- ارتفاع الضغط الشرياني.

- الأمراض المرافقة وخصوصاً الأمراض الصدرية.

- تحديد مشعر كتلة الجسم body mass index وكذلك محيط الخصر لتحديد وجود المتلازمة الاستقلابية.

التحاليل المخبرية:

  يجب إجراء التحاليل المخبرية التالية عند مريض خنَّاق الصدر المستقر: سكر الدم والكوليسترول الكلي والكوليسترول مرتفع الكثافة HDL والكوليسترول منخفض الكثافة LDL وثلاثي الغليسريدات حيث يجب تقييم هذه التحاليل ومتابعتها بعد وضع المعالجة اللازمة لها في حال كونها مضطربةً. ويجب كذلك معايرة الكرياتينين والتعداد العام للكريات الحمر والبيض عند كل هؤلاء المرضى.

     وقد يستطب في بعض المرضى إجراء بعض التحاليل الإضافية مثل اختبار تحمل السكر وجزيئات الكوليسترول (ApoA, ApoB) والهوموسيستين والبروتين الشحمي a والببتيد الدماغي الطارح للصوديوم والبروتين المتفاعل C والتروبونينات ووظائف الدرق في بعض الحالات الخاصة التي يشك فيها سريرياً في وجود هذه الاضطرابات.

تخطيط كهربائية القلب في خنَّاق الصدر المستقر

على الرغم من أن تخطيط كهربائية القلب السوي في أثناء الراحة لا ينفي وجود نقص التروية القلبية عموماً بجميع أشكالها وعلى الأخص خنَّاق الصدر الجهدي، فمن الواجب إجراؤه لكل المرضى. ويرافق التبدلات التخطيطية مثل وجود موجة Q (الشكل 1 و2) وانخفاض الوصلة ST (الشكل 2) وحصار الغصن الأيسر وحصار الحزمة الأمامية اليسرى إنذار سيئ عادةً.

الشكل (1) موجة Q في الاتجاهات الأمامية (احتشاء أمامي قديم).

الشكل (2) موجة Q في الاتجاهات الأمامية (احتشاء أمامي قديم) مع انخفاض وصلة ST في الاتجاهات الجانبية.

اختبار تخطيط كهربائية القلب بالجهد :ECG stress testing

يعدّ هذا التخطيط الاختبار الأول لتشخيص خنَّاق الصدر المستقر وتقييم خطورته.

تشخيص نقص التروية القلبية باختبار الجهد

إن انخفاض الوصلة ST في أثناء الجهد هو العلامة التشخيصية الأهم لتقرير إيجابية الاختبار (الشكل 3)، وتبلغ حساسية هذا الاختبار في كشف الإصابات الإكليلية المهمة 68% في حين تكون نوعيته 77%. ويفقد هذا الاختبار قيمته التشخيصية بوجود حصار الغصن الأيسر ونواظم الخطا القلبية ومتلازمة وولف - باركنسون - وايت كما أن نتيجته أقل قيمة في حال وجود تبدلات تخطيطية على الراحة تالية لضخامة بُطَين أيسر أو اضطراب توازن شاردي أو سوء نقل ضمن البُطَين أو استعمال الديجيتال حيث يجب في هذه الحالات تطبيق طرق تشخيصية أُخرى. ويجدر الذكر أن هذا الاختبار هو أقل حساسية ونوعية عند النساء.

الشكل (3) انخفاض وصلة ST في أثناء الجهد بشكل أفقي مع توضح الانخفاض وتحوله إلى شكل منحدر بعد انتهاء الجهد وهي علامة نوعية لنقص التروية القلبية في اختبار الجهد.

تقييم الخطورة:

يستطب إِجراء اختبار الجهد عند المرضى المشخص لديهم وجود إِصابات إكليلية لتقدير كل من مدى كفاية المعالجة ومدى الحاجة إلى إعادة التوعية الإكليلية حيث يقيَّم مدى كفاية المعالجة بإجراء الاختبار مع المعالجة والانتباه لحدوث الخنَّاق على الجهد وشدته ومدى انخفاض وصلة ST في أثناء الاختبار.

اختبار الجهد مع التصوير الومضاني:

إن مشاركة اختبار الجهد التخطيطي مع حقن المواد المشعة والتقاط صور مقطعية لتوزع هذه المواد في مناطق العضلة القلبية المختلفة - وهو ما يسمى اصطلاحاً «اختبار الجهد مع تصوير الإرواء الومضاني» - يؤدي إلى تحسين كل من حساسية اختبار الجهد ونوعيته في كشف نقص التروية القلبية، كما أنه يوجه بدقة أكثر إلى المناطق المصابة بنقص التروية. ويفيد هذا الاختبار بصورة خاصة في حالة وجود سوابق توسيع إكليلي عبر الجلد أو مجازات إكليلية؛ وذلك بسبب قدرة هذا الاختبار على تحديد موضع نقص التروية.

اختبار الجهد الصدوي:

يملك اختبار الجهد الصدوي حساسية ونوعية أعلى من اختبار الجهد التخطيطي حيث يكشف اضطراب حركة الجدر القلبية المثار بنقص التروية القلبية عند تسرع النبض تلو الجهد. وقد تطور هذا الاختبار بعد تطور المواد الظليلة الخاصة بالصدى التي تحسن من وضوح الحافة الشغافية، وتبين الإرواء القلبي. وكذلك أسهمت التقنيات الصدوية الحديثة مثل الدوبلر النسيجي وتصوير معدل الإجهاد في تحسين نتائج هذا الاختبار.

اختبارات الجهد الدوائية:

تجرى اختبارات الجهد الدوائية عموماً عند وجود أعراض نقص تروية الأطراف السفلية التي تمنع المريض من الوصول إلى عتبة الجهد المثير للأعراض القلبية. وهنا يحقن المريض بالمواد المقوية والمسرعة للقلب مثل الدوبوتامين أو الموسعات الوعائية مثل الديبيريدامول والأدينوزين. ويجرى في أثناء الحقن وبعده تصوير قلبي ومضاني أو صدوي. وتملك هذه الاختبارات حساسية ونوعية مشابهة لاختبارات الجهد الصدوية والومضانية.

اختبار الجهد مع الرنين المغنطيسي:                                                                                                                                                                                    

يُمَكِّن اختبار الجهد مع الرنين المغنطيسي stress cardiac magnetic resonance (CMR) من إِجراء دراسة اضطراب حركة الجدر بالمرنان مع مشاركة ذلك بحقن الدوبوتامين الذي يحرض نقص التروية القلبية في المناطق المرواة بشرايين متضيقة. بيد أن هذا الاختبار قليل الانتشار.

الصدى القلبي في أثناء الراحة:

يستطب إِجراء الصدى القلبي في أثناء الراحة عند مرضى خنَّاق الصدر المستقر لنفي الآفات القلبية الصمامية واعتلال العضلة القلبية الضخامي التي يمكن أن تكون سبب الأعراض الخنَّاقية. أما من الناحية السريرية فيجب إِجراء الصدى القلبي عند سماع نفخة قلبية أو وجود قصة مرضية أو عائلية أو تبدلات تخطيطية متماشية واعتلال العضلة القلبية الضخامي أو احتشاء سابقاً أو علامات قصور القلب وأعراضه. كما يفيد الصدى القلبي في تحديد الإنذار، وذلك عن طريق تحديد قيمة الجزء المقذوف؛ إذ تزداد نسبة الوفيات كلما انخفض الجزء المقذوف، كما يكون لضخامة البُطَين الأيسر قيمة إنذارية مهمة.

التصوير الطبقي متعدد الشرائح:

يفيد التصوير الطبقي متعدد الشرائح في الكشف عن تكلس الشرايين الإكليلية حيث تتناسب شدة الإِصابات الإكليلية طرداً وزيادة كمية الكلسيوم فيها. ويمكن بإِجراء الحقن الوريدي للمواد الظليلة أن تُصوَّر الشرايين الإكليلية، ويحدد بناءً على ذلك وجود تضيقات مهمة فيها.

تصوير الشرايين بالرنين المغنطيسي:

أصبح ممكناً باستعمال الرنين المغنطيسي إِجراء تصوير شرايين إكليلية ظليل بصورة غير باضعة مع درجة وضوح عالية نسبياً، بيد أن هذا الإِجراء لايزال قليل الانتشار. 

تصوير الشرايين الإكليلية (القثطرة الإكليلية):

يبقى لتصوير الشرايين الإكليلية coronary arteriography في القثطرة القلبية الدور الأول والأخير في تشخيص وجود تضيقات الشرايين الإكليلية وتحديد شدتها، إذ إن  تضيق قطر أحد الشرايين الإكليلية أكثر من 50% من قطر الشريان الأصلي يسبب خنَّاق الصدر الجهدي.

ويعتمد على نتائج تصوير الشرايين الإكليلية في تحديد الإنذار حيث يزداد الإنذار سوءاً بزيادة عدد الشرايين الإكليلية المصابة، وخصوصاً بوجود الإِصابات الثلاثية التي تكون إحداها إِصابة دانية proximal في الشريان الأمامي النازل وكذلك إِصابة الجذع الأيسر الرئيسي.

يستطب تصوير الشرايين الإكليلية في الحالات التالية من خنَّاق الصدر المستقر:

1- عدم استجابة الأعراض للمعالجة الدوائية.

2- كون مهنة المريض من المهن الخطرة على حياته أو حياة الآخرين.

3- وجود قصة توقف قلب أو لانظميات مهددة للحياة.

4- العودة الباكرة للأعراض المتوسطة أو الشديدة بعد إعادة التوعية.

5- وجود خطورة مرتفعة لعود التضيق بعد توسيع إكليلي لإِصابة تحمل خطورة إنذارية عالية (مثل توسيع إِصابة جذع أيسر رئيسي).

6- وجود أعراض قلبية مترافقة وبعض الأمراض الأُخرى التي تسيء للإنذار القلبي مثل الداء السكري.  

7- وجود قصة عائلية متعددة لنقص التروية القلبية خصوصاً إذا ترافقت ووفيات مبكرة.

8- الشك السريري في وجود إِصابة إكليلية بحاجة إلى إِجراء توسيع إكليلي.

المعالجة:

تهدف معالجة خنَّاق الصدر المستقر إلى ما يلي:

1- تحسين الإنذار المستقبلي، وذلك عن طريق منع حصول احتشاءات العضلة القلبية والوفيات القلبية.

2- السيطرة على الأعراض أو إزالتها.

التدابير غير الدوائية:

- يجب إعلام المرضى ومن يقوم على رعايتهم بكل ما يتعلق بخناق الصدر سواء من ناحية طبيعة الألم أم تشخيصه ومعالجته.

- يعطى المرضى التعليمات اللازمة عن كيفية تدبير هجمات الألم الصدري حيث ينصح بالراحة حتى زوال الألم مع استعمال النتروغليسرين تحت اللسان.

- يجب إعلام المرضى بالتأثيرات الجانبية المحتمل حدوثها عند استعمال النترات وكيفية استعمال النترات وقائياً.

- ينصح المرضى بمراجعة الطبيب إذا استمرت الأعراض الخنَّاقية أكثر من 10-20 دقيقة بعد الراحة أو إذا لم تستجب لاستعمال النتروغليسرين تحت اللسان.

- يجب الإصرار على إيقاف التدخين.

- ينصح المرضى التزام الحمية المتوسطية القائمة على الخضار والفواكه وزيت الزيتون والأسماك والدجاج، كما ينصح المرضى البدينون بحمية مخفضة للوزن.

- يوصى بإعطاء زيت السمك الغني بالأحماض الدسمة أوميغا -3 مرة واحدة على الأقل أُسبوعياً.

- يجب تجنب الإفراط  في الكحول.

- يجب تشجيع المرضى على زيادة النشاط الفيزيائي قدر المستطاع (نصف ساعة على الأقل يومياً).

- يجب معالجة الضغط الشرياني والسكري جيداً. ويستطب تخفيض الضغط الشرياني إلى ما دون 130/80 في حال وجود داء سكري أو إِصابة كلوية أو كليهما.

- يجب إصلاح فقر الدم وقصور الدرق في حال وجودهما.

- يمكن أن يحرض الجماع الجنسي خنَّاق الصدر. وربما  يفيد النتروغليسرين قبل الجماع في السيطرة على هذا العرض. كما يمكن استعمال مثبطات الفسفودايستراز مثل السيلدينافيل والتادالافيل والفاردينافيل إذا لم يكن المريض يتناول مركّبات النترات المديدة.

المعالجات الدوائية التي تحسن الإنذار:

1- الأدوية المضادة للتخثر:

يستطب إعطاء مضادات تجمّع الصفيحات  لمنع حدوث التخثر في الشرايين الإكليلية حيث يعد الأسبرين بالجرعات المنخفضة (75-150ملغ) الدواء النوعي في معظم الحالات. أما الكلوبيدوغريل فيمكن إعطاؤه بديلاً من الأسبرين في حال الحساسية للأسبرين أو بالمشاركة مع الأسبرين في وجود قصة وضع شبكة إكليلية أو بعد متلازمة إكليلية حادة. أما في حالة قصة سابقة لنزف معدي معوي فيمكن إعطاء الأسبرين بالمشاركة مع مثبطات مضخة البروتون بوصفه خياراً أفضل من إعطاء الكلوبيدوغريل.

أما الوارفارين (بالمشاركة مع الأسبرين) فلا يستطب عادة عند مرضى خنَّاق الصدر المستقر، وينحصر إعطاؤه عند المرضى مرتفعي الخطورة مثل حالات بعد الاحتشاء القلبي وبعض الحالات الخاصة كالرجفان الأُذيني أو الاعتلال التوسعي الشديد ووجود أُمَّهات الدم البُطَينية.

2- الأدوية المخفضة لشحوم الدم:

تخفض الستاتينات حدوث  المضاعفات القلبية الوعائية بنسبة 30% عند مرضى خنَّاق الصدر المستقر، وهي ذات أهمية كبرى للمسنين والسكريين. ولا يمنع عدم الارتفاع في قيم كوليسترول المصل من إعطاء هذه الأدوية؛ إذ يجب أن تعطى حتى عند المرضى سويي الكوليسترول. أما الجرعات فيعطى السيمفاستاتين والبرافاستاتين بجرعة 40 ملغ والأتورفاستاتين بجرعة 10ملغ علماً أن الدراسات الحديثة تشير إلى أفضلية إعطاء الأتورفاستاتين بجرعة 80 ملغ على إعطائه بالجرعات الأقل من ذلك؛ إلا أن جرعة الـ 80 ملغ يفضل إعطاؤها للمرضى مرتفعي الخطورة فقط. ومهما يكن الأمر يعمد عادة إلى معايرة الكوليسترول LDL، وتزاد الجرعات المذكورة حتى بلوغ الأرقام المطلوبة حسب عدد عوامل الخطورة الموجودة كما سيذكر لاحقاً مفصلاً تحت العنوان الفرعي «الوقاية والعلاج في التصلب العصيدي».

أما الفيبرات فتعطى حين ارتفاع ثلاثي الغليسريدات مع كوليسترول HDL منخفض، ويمكن مشاركتها بالستاتينات في وجود ارتفاع شديد في  ثلاثي الغليسريدات مع الكوليسترول LDL. وكذلك يفيد الإيزيتيمايب ezetimibe في تخفيض الجرعات اللازمة من الستاتينات إذ إن  هذا الدواء يعاكس امتصاص الكوليسترول بصورة انتقائية من الجهاز الهضمي؛ مما يرفع من فعالية الستاتينات بحيث تصبح قدرة 10ملغ من أي ستاتين بالمشاركة مع الإيزيتيمايب مكافئة لجرعة 80ملغ من الستاتين نفسه.

3- حاصرات بيتا:

تحسن حاصرات بيتا من الإنذار خصوصاً بعد حدوث احتشاء سابق أو وجود قصور قلب. وتعدّ هذه الزمرة الخط العلاجي الأول لخناق الصدر المستقر في حال عدم وجود مضاد استطباب.

4- مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين:

تستطب مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين حين  وجود ارتفاع في الضغط الشرياني وكذلك سوء وظيفة البُطَين الأيسر وقصور القلب وعند المرضى السكريين وبعد الاحتشاء القلبي. وتشير بعض الدراسات إلى فائدة هذه الأدوية حتى في حال غياب ما ذكر آنفاً (خصوصاً البريندوبريل perindopril والراميبريل ramipril).

كيفية المعالجة من الناحية السريرية لتحسين الأعراض:  

يقوم مبدأ المعالجة على إنقاص حاجة القلب من الأكسجين في أثناء الجهد عن طريق الحد من قلوصية العضلة القلبية وسرعتها وكذلك توسيع الأوعية مع إعطاء الأدوية التي تقي من حدوث المضاعفات القلبية الوعائية المستقبلية مثل المميعات والستاتينات.

وعلى الصعيد العملي توصف الأدوية على الشكل  التالي:

1- توصف النترات قصيرة الأمد تحت اللسان لتخفيف الأعراض عند حدوثها، وأهم هذه المستحضرات المتوفرة صيدلانياً النتروغليسرين تحت اللسان بجرعة 0.5 ملغ والإيزوسوربيد ثنائي النترات بجرعة 5 ملغ.

2- يعطى المريض حاصر بيتا إذا لم يكن هناك مضاد استطباب له، وتزاد جرعة هذا الدواء حسبما يتحمله الضغط الشرياني بغية الوصول إلى نبض يعادل 50 -60 ضربة/الدقيقة على الراحة. أما في حال وجود مضاد استطباب قطعي لحاصرات بيتا فيمكن إعطاء الديلتيازيم أو الفيرباميل بدلاً منها.

3- يعطى المريض أحد الستاتينات، وتعاير الجرعة لاحقاً لضبط الكوليسترول LDL إلى أقل من 70 ملغ/دل. وإذا بقي الكوليسترول مرتفعاً على الرغم من الجرعة القصوى لهذا الستاتين؛ فيبدل به الأتورفاستاتين الذي يمكن أن يعطى بجرعة 80 ملغ، ويكون في هذه الحالة أكثر الستاتينات فعاليةً بهذا المقدار. وفي حال ظهور عدم تحمل للجرعات العالية من الستاتينات كما في حال حدوث ألم عضلي أو ارتفاع خمائر الكبد أو العضل، فيمكن إضافة الإيزيتيمايب إلى الجرعات المنخفضة من الستاتينات، كما يمكن إضافته إلى الجرعات العالية منها ليحقق ضبطاً أفضل للكوليسترول.

4- يعطى المريض الأسبرين بجرعة 75 - 150ملغ، ويضاف أحد مشتقات الأوميبرازول في وجود قصة عدم تحمل هضمي أو نزف هضمي سابق. أما في وجود قصة تحسس صريحة للأسبرين فيعطى الكلوبيدوغريل نيابةً عنه.

5- إذا بقي الضغط مرتفعاً يضاف أحد مثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين لما لها من فائدة في تحسين الإنذار على المدى البعيد.

6- إذا لم تعنُ الأعراض للمعالجة على الرغم من المعالجات المذكورة آنفاً أو بقي الضغط مرتفعاً يضاف أحد حاصرات الكلس مثل الأملوديبين، ويمكن إعطاء الديلتيازيم أو الفيرباميل إذا بقي النبض سريعاً على الرغم من إعطاء جرعة عالية من حاصر بيتا أو في حال ظهور عدم تحمل لحاصرات بيتا بالجرعات العالية التي تسيطر على النبض.

7- يمكن كذلك إضافة النترات المديدة إذا لم تستجب الأعراض للمعالجة الموصوفة، وأهم هذه المركّبات لصاقات النتروغليسرين الجلدية والإيزوسوربيد ثنائي النترات والإيزوسوربيد أحادي النترات.

المجازات الإكليلية في خنَّاق الصدر المستقر:

يمكن اللجوء إلى تصوير الشرايين الإكليلية حين عدم استجابة الأعراض للمعالجة الدوائية أو في وجود علامات خطورة عالية كتأثر وظيفة البُطَين الأيسر أو تبدلات تخطيطية مهمة أو قصة عائلية. وبناءً على ذلك يستطب إِجراء المجازات الإكليلية في الحالات التالية:

1- وجود تضيق جذع إكليلي أيسر رئيسي أكثر من 50%.

2- وجود إِصابات شديدة دانية في الشرايين الإكليلية الثلاثة.

3- وجود إِصابة شريانين أحدهما إِصابة حرجة في بداية الشريان الأمامي النازل.

4- وجود إِصابات إكليلية متعددة مع سوء وظيفة البُطَين الأيسر.

5- عدم استجابة الأعراض للمعالجة الدوائية مع وجود إِصابات إكليلية متعددة.

التوسيع الإكليلي في خنَّاق الصدر المستقر:

يستطب التوسيع الإكليلي عبر الجلد في خنَّاق الصدر لإزالة الأعراض حيث يمكن إجراؤه في حالة وجود إِصابة وحيدة أو متعددة في الشرايين الإكليلية وبنسبة نجاح عالية وخطورة منخفضة. بيد أن هذا الإِجراء لا يطيل البُقيا بالمقارنة مع المعالجة الدوائية، وإنما يحسن نوعية الحياة عن طريق إزالة الألم الصدري أو تخفيفه وكذلك الزلة التنفسية وإنقاص دخول المستشفيات وتحسين تحمُّل الجهد. (يمكن الاطلاع على تفصيل هذا الموضوع في العنوان الفرعي «التوسيع الإكليلي عبر الجلد»).

تكون نتائج الجراحة على المدى البعيد عموماً أفضل عند المرضى السكريين من نتائج التوسيع الإكليلي على الرغم من أن الشبكات المطلية بالأدوية قد حسنت من إنذار التوسيع بصورة واضحة بالمقارنة مع الشبكات المعدنية العادية، وخصوصاً في حال وجود إِصابات إكليلية متعددة أو إصابة الجذع الإكليلي الأيسر الرئيسي؛ في حين يفضل إِجراء التوسيع عند المرضى ذوي الإِصابات الشريانية الوحيدة وكذلك المرضى المجرى لهم عملية مجازات إكليلية سابقاً وفي بعض الحالات التي تكون خطورة المجازات الإكليلية مرتفعة لسبب من الأسباب مثل القصور التنفسي وسوء الوظيفة القلبية الشديد.

خنَّاق الصدر الجهدي مع شرايين إكليلية سوية:

يمكن أن تكون نتيجة القثطرة القلبية سوية عند بعض مرضى خنَّاق الصدر المستقر وخصوصاً النساء منهم، ويعزى الألم الصدري في هذه الحالات إلى واحد مما يلي:

1- أن يكون الألم الصدري من منشأ غير قلبي.

2- الخنَّاق الصدري الناجم عن تشنج الشرايين الإكليلية.

3- متلازمة الألم القلبي المجهول cardiac syndrome X.

المتلازمة :X تعرف المتلازمة X بوجود ما يلي:

1- ألم صدري خنَّاقي جهدي وصفي (بوجود ألم صدري أو غيابه أو زلة تنفسية على الراحة).

2- اختبار جهد تخطيطي أو ومضاني أو صدوي إيجابي.

3- شرايين إكليلية سوية.

وتعزى هذه المتلازمة إلى سوء وظيفة البطانة الوعائية وإِصابة الشرينات الإكليلية الدقيقة الانتهائية. ويستطب إِجراء الصدى القلبي عند كل هؤلاء المرضى لنفي وجود ضخامة عضلية في البُطَين الأيسر أو سوء وظيفة انبساطية، وتعالج هذه المتلازمة بضبط العوامل المؤهبة مثل الضغط الشرياني وفرط شحوم الدم إضافة إلى المعالجات العرضية للألم الصدري بما فيها المهدئات ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة.

ثانياً- خنَّاق الصدر المتغاير (الوعائي التشنجي) :vasospastic / variant angina

يدعى أحياناً خنَّاق برينزميتال Prinzmetal angina، وهو ألم صدري خنَّاقي وصفي يأتي على الراحة عادة؛ إلا أنه قد يأتي على الجهد أحياناً، ويزول الألم بعد استعمال النتروغليسرين، ويترافق وارتفاع وصلة ST على مخطط كهربائية القلب.

الآلية الإمراضية:

ينجم الألم الخنَّاقي في أثناء الراحة في خنَّاق الصدر المتغاير عن حدوث التشنج الوعائي الإكليلي الذي يكون غالباً على لويحة عصيدية شريانية متوضعة في جدار الشريان الإكليلي. ويؤدي هذا التشنج إلى انسداد الجريان الإكليلي بشكل تام بحيث يسبب نقص التروية الشامل للجدار القلبي، ويتظاهر هذا على مخطط كهربائية القلب بارتفاع وصلة ST بسبب عودة الاستقطاب المبكر الذي يرافق نقص التروية هذا.

ويثار التشنج الوعائي عادةً بالتدخين واضطراب الشوارد (البوتاسيوم والمغنزيوم) والتعرض للبرد وتعاطي الكوكائين وعند فرط التهوية وفي أمراض المناعة الذاتية وفرط مقاومة الأنسولين.

وقد يترافق هذا النوع من الخنَّاق أحياناً وألماً صدرياً خنَّاقياً جهدياً، وينجم هذا الألم عن وجود تضيق ثابت في الشريان يسبب الألم الصدري الخنَّاقي الجهدي (كما ذكر سابقاً في بحث الخنَّاق المستقر) مع حصول تشنج على هذا التضيق العصيدي أحياناً؛ مما يسبب انسداد الشريان في النوب التشنجية وظهور العلامات التخطيطية للخناق المتغاير.

التشخيص:

يكون التشخيص الأساسي لهذه الحالة عادةً بإجراء تخطيط كهربائية القلب في النوبات الألمية حيث يلاحظ وجود ارتفاع في وصلة ST في أثناء وجود الألم مع عودة هذه الوصلة إلى خط السواء بعد زوال الألم أو إعطاء النتروغليسرين تحت اللسان أو بالتسريب الوريدي أحياناً في النوب الشديدة (الشكل 4). وقد يكون من العسير في أحوال  كثيرة الحصول على تخطيط كهربائية القلب في نوب الألم الصدري؛ إذ تحصل أغلب هذه النوب ليلاً، وتفيد المراقبة بالهولتر للقطعة ST في وضع التشخيص في هذه الحالة.

الشكل (4) حالة خنَّاق برينزميتال حيث يشاهد ارتفاع وصلة ST في الاتجاهات السفلية مع علامة المرآة في الاتجاهات الأمامية (السطر الأول) في نوبة ألم صدري خنَّاقي ليلي مع تراجع التبدلات كلياً بعد إعطاء النتروغليسرين تحت اللسان (السطر الثاني).

المعالجة:

ترتكز المعالجة على إزالة السبب المؤهب وإعطاء حاصرات قنيات الكلسيوم أو مركّبات النترات المديدة مع استعمال المركّبات قصيرة الأمد تحت اللسان في النوب. أما تصوير الشرايين الإكليلية فيستطب لنفي وجود تضيق شرياني إكليلي مهم يحرض التشنج، خصوصاً إذا كانت التبدلات التخطيطية في الاتجاهات الأمامية.

الشكل (5) اللويحة العصيدية المؤهبة (A) وقد تصدع جدارها مع بدء تكوثر الصفيحات (B) وتحولها فيما يلي إلى العصيدة المزمنة المتليفة(D) أو تشكل خثرة كبيرة حمراء سادة للوعاء (C).

ثالثاً- المتلازمة الإكليلية الحادة:

 المتلازمة الإكليلية الحادة هي الحالة التي يحدث فيها الألم الخنَّاقي على الراحة، ويستطب فيها قبول المريض في العناية القلبية المشددة، وتقسم هذه المتلازمة إلى:

1- المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة ST، وهو ما سيتم بحثه تحت هذا العنوان الفرعي؛ إذ تحدث بسبب انسداد جزئي في الشريان الإكليلي.

2- المتلازمة الإكليلية الحادة مع ارتفاع الوصلة ST، وهو ما سيتم بحثه تحت العنوان الفرعي التالي؛ حيث تحدث بسبب انسداد تام للشريان الإكليلي كما يوضح ذلك (الشكل 5).

1- المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة :ST

وهي تنجم عن وجود لويحة عصيدية مُؤَهِّبة مع بداية ظهور التصدعات الخفيفة في قشرتها وبدء تكوثر الصفيحات عليها جزئياً إضافةً إلى حدوث التشنج الإكليلي المثار بتخريش بطانة هذه العصيدة؛ مما يضيق لمعة الشريان الإكليلي على نحو شديد ومتردد مسبباً حدوث خنَّاق الصدر على الراحة على نحو متكرر ومديد. وتُعَرَّف سريرياً على أنها حالة الألم الصدري الخنَّاقي الذي يأتي على الراحة، ويرافقه انخفاض وصلة ST عابر (الشكل 6) أو مديد أو انقلاب موجة T (الشكل 7) أو تسطحها أو تقومها بشكل كاذب أو غياب التبدلات التخطيطية. وبناءً على نتيجة معايرة الإنزيمات القلبية تقسم هذه المتلازمة إلى نوعين:

أ- خنَّاق الصدر غير المستقر، وفيه تبقى الإنزيمات القلبية سوية.

ب- احتشاء العضلة القلبية دون ارتفاع الوصلة ST، وفيه ترتفع مستويات الإنزيمات القلبية (دون وجود ارتفاع في وصلة ST تعريفاً).

وتشخص هذه الحالة عند حدوث واحد أو أكثر مما يلي:

1- حدوث الألم الصدري الخنَّاقي على الراحة.

2- تقارب نوب الألم الصدري الخنَّاقي عما سبق.

3- تطاول مدة نوبة الألم الصدري الخنَّاقي الاعتيادية.

4- تناقص مدة الجهد اللازم لتحريض الأعراض أو شدته.

5- عدم استجابة الأعراض للجرعات السابقة نفسها من المعالجات المحسنة لأعراض خنَّاق الصدر، كأن يحتاج المريض إلى عدة حبات من النتروغليسرين تحت اللسان لتحسين الألم الصدري بدلاً من حبة واحدة كانت تحسن الألم لديه سابقاً.

6- خنَّاق الصدر التالي لاحتشاء عضلة قلبية.

7- يعدّ كل خنَّاق صدر في الشهر الأول من حدوثه أول مرّة خناقاً غير مستقر.

(الشكل 6) انخفاض وصلة ST في الاتجاهات الأمامية (نقص تروية أمامي واسع).

الشكل (7) انقلاب موجة T في الاتجاهات الأمامية.

الأعراض السريرية:

إن العرض الأساسي هو الألم الصدري الخنَّاقي الوصفي خلف القص كما وصف آنفاً مع ما يرافقه من انتشارات ومرافقات أخرى مثل الغثيان والتعرق والألم البطني والزلة التنفسية والغشي. وقد يكون الألم غير وصفي كأن يكون شرسوفياً أو طاعناً أو ناخساً ذا صفات جنبية أو أن يصاب المريض بسوء الهضم أو التجشؤ أو ضيق النفس. وتشاهد الشكاوى غير الوصفية عادةً عند الشباب (25-40 سنة) والمسنين (أكثر من 75 سنة) والنساء والمرضى السكريين ومرضى القصور الكلوي المزمن.

الأدوات التشخيصية:

وتتضمن كلاً مما يلي: الفحص السريري، وتخطيط كهربائية القلب، والواسمات الحيوية المخبرية، والصدى القلبي، وتصوير الشرايين الإكليلية.

1- الفحص السريري: يكون الفحص السريري سوياً في أغلب الأحيان عند مرضى المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة، ولكن قد تشاهد علامات قصور القلب أو عدم الاستقرار الهيموديناميكي، ويركز في الفحص السريري على نفي الأسباب غير القلبية للألم الصدري.

2- تخطيط كهربائية القلب: تشكل تزحلات الوصلة ST وتبدلات الموجة T العلامات التخطيطية الأساسية لعدم استقرار الشرايين الإكليلية. ويكون عدد الاتجاهات التي يظهر فيها تزحل الوصلة ST وشدة هذا التزحل معياراً مهماً لامتداد نقص التروية القلبية وشدته ومحدداً للإنذار. ويكون انخفاض الوصلة ST أكثر من 0.5ملم  في اتجاهين قلبيين متوافقين أو أكثر في قصة مرضية متوافقة مشخصاً للمتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة ومحدداً للإنذار؛ إذ إن انخفاض الوصلة بشكل يساوي أو يزيد على 1ملم يترافق ونسبة حدوث للوفيات أو احتشاء العضلة القلبية بحدود 11% في السنة التالية لحصول هذه المتلازمة؛ في حين ترتفع نسبة الوفيات بمقدار ستة أضعاف عما ذُكِر في حال كان انخفاض الوصلة ST مساوياً أو أكثر من 2ملم. وكذلك ترتفع الخطورة بشدة في حال ترافق انخفاض الوصلة ST وارتفاع عابرٍ فيها. كما أن انقلاب الموجة T المتناظر والعميق في الاتجاهات الصدرية الأمامية يدل على وجود إِصابة مهمة في القسم القريب من الشريان الأمامي النازل أو الجذع الإكليلي الأيسر الرئيسي. ومهما يكن الأمر فلا ينفي كونُ تخطيط كهربائية القلب سوياً وجودَ المتلازمة الإكليلية الحادة على الإطلاق.

3- الواسمات الحيوية: تعدّ التروبونينات حديثاً الواسمات الحيوية المخبرية الأهم في المتلازمة الإكليلية الحادة؛ إذ إن ارتفاعها في الدم المحيطي في الاحتشاء القلبي يبدأ بعد 3-4 ساعات من بدء الأذية القلبية، ويمكن أن يستمر هذا الارتفاع مدة أسبوعين كاملين بعدها. بيد أن الارتفاع الخفيف في عيار التروبونين في حالة المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة يمكن أن يستمر 48 إلى 72 ساعة فقط. ويمتلك هذا التحليل المخبري حساسيةً عاليةً تسمح له بالكشف عن الأذية القلبية الخفيفة التي يعجز اختبار عيار CK-MB عن كشفها في ثلث حالات المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة، ولكن من الجدير بالذكر أن عيار التروبونين يمكن أن يرتفع في الحالات التالية:

- قصور القلب المزمن أو الحاد.

- تسلخ الأبهر وأمراض الصمام الأبهري واعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد.

- الرض القلبي، والتخثير القلبي، والإنظام القلبي، وقلب النظم الكهربي، والخزعة القلبية.

- التهاب العضلة القلبية أو تأثر العضلة بالتهاب التأمور أو الشغاف.

- نوبات ارتفاع الضغط الشرياني الشديدة.

- اللانظميات القلبية السريعة أو البطيئة.

- الصِّمَّة الرئوية، وارتفاع الضغط الرئوي الشديد. 

- قصور الدرق.

- القصور الكلوي الحاد والمزمن.

- الأمراض العصبية الحادة مثل السكتة الدماغية (النشبة) والنزف ضمن العنكبوت.

- الأمراض الارتشاحية مثل الداء النشواني وداء ترسُّب الأصبغة الدمويةhemochromatosis  والساركوئيد، وصلابة الجلد.

- التسمم ببعض العوامل مثل الأدرياميسين و5- فلورويوراسيل وعضة الأفعى.

- الحروق التي تشمل أكثر من 30 % من سطح الجسم.

- الانحلال العضلي.

- بعض حالات المرض الشديد كالقصور التنفسي والخمج.

وكما أن ارتفاع التروبونين يمكن أن يكون ناجماً عن أمراض أُخرى، كذلك لا تعني سلبية التروبونين عدم وجود المتلازمة الإكليلية الحادة؛ إذ إن  التوجه السريري هو الأساس في وضع هذا التشخيص.

ويجدر بالذكر أن عيار بعض الواسمات الحيوية المخبرية الأُخرى تفيد في حالات التشخيص التفريقي مثل:

- معايرة دي - ديمر: في حالات الصِّمَّة الرئوية.

- معايرة الببتيد الدماغي الطارح للصوديوم: في حالات الأمراض الرئوية وقصور القلب.

- الخضاب: في حالات فقر الدم.

- الكريات البيض: في الأمراض الالتهابية.

- وظائف الكلية: لكشف القصور الكلوي. 

4- الصدى القلبي: يستطب عادة إِجراء الصدى القلبي عند جميع مرضى المتلازمة الإكليلية الحادة، وذلك للكشف عن اضطراب حركة جدر العضلة القلبية من جهة، ولنفي الحالات التي تدخل في التشخيص التفريقي.

التشخيص التفريقي:

هناك العديد من الحالات المرضية التي تدخل في التشخيص التفريقي للمتلازمة الإكليلية الحادة والتي يجب أن تؤخذ بالحسبان من خلال القصة المرضية الدقيقة والفحص السريري الجيد والاستقصاءات المخبرية والتصويرية اللازمة، وأهم هذه الحالات:

1- الحالات القلبية: وأهمها التهاب العضلة القلبية، والتهاب التأمور، واعتلال العضلة القلبية، والأمراض الصمامية.

2- الحالات الرئوية: وأهمها الصِّمَّة الرئوية، والاحتشاء الرئوي، وذات الرئة، وذات الجنب، واسترواح الصدر.

3- الحالات الدموية: وأهمها فقر الدم المنجلي.

4- الحالات الوعائية: وأهمها تسلخ الأبهر، وأم الدم الأبهرية، وتضيق برزخ الأبهر، والأمراض الوعائية الدماغية.

5- الحالات المعدية المعوية: وأهمها التشنج المريئي، والتهاب المريء، والقرحة الهضمية، والتهاب المعثكلة، والتهاب المرارة الحصوي.

6- الحالات العظمية: وأهمها فتوق النواة اللبية في العمود الرقبي، وكسور الأضلاع، والتهاب العضل ورضوضه، والتهاب غضاريف الأضلاع.

التدبير والمعالجة:

تقوم المعالجة على ما يلي: الأدوية المضادة لنقص التروية القلبية، ومضادات التخثر، ومضادات عمل الصفيحات، وإعادة التوعية الإكليلية، والتدبير على المدى البعيد.

1- الأدوية المضادة لنقص التروية القلبية:

يقوم عمل هذه الأدوية على أحد مبدئين: أولهما إنقاص استهلاك القلب للأكسجين (عن طريق إبطاء القلب أو تخفيض الضغط الشرياني أو إنقاص قلوصية القلب)، وثانيهما توسيع الأوعية. وأهم هذه الأدوية:

أ- حاصرات بيتا، وتستطب عند وجود أي تسرع في النبض أو ارتفاع في الضغط الشرياني ما لم يكن هناك مضاد استطباب لتطبيقها مثل الربو أو قصور القلب الشديد أو بطء القلب.

ب- النترات الوريدية أو الفموية التي تفيد في توسيع الشرايين الإكليلية كما تنقص من الحمل القبلي، فتريح العضلة القلبية، وتخفض الضغط الشرياني.

 ج- حاصرات الكلسيوم (ماعدا مركّبات الديهيدروبيريدين، ومنها النيفيديبين) مثل الديلتيازيم والفيرباميل والأملوديبين بوصفها بديلاً من حاصرات بيتا في حال وجود مضاد استطباب لها أو إضافة إليها وإلى النترات في حال عدم كفاية المعالجة، أو بمفردها في حالة الخنَّاق المتغاير. ويجب الانتباه إلى ضرورة تجنب مركّبات الديهيدروبيريدين مثل النيفيديبين التي قد تفاقم نقص التروية القلبية بسبب التسرع القلبي الانعكاسي الذي تسببه، وتزيد من نسبة الوفيات في المتلازمة الإكليلية الحادة عموماً؛ إلا إذا أشركت بإعطاء حاصرات بيتا على نحو يسيطر على النبض، ويمنع من زيادته.

2- الأدوية المضادة للتخثر:

يستطب إعطاء مضادات التخثر عند جميع مرضى المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة ST  إضافة إلى مضادات عمل الصفيحات. وأهم مضادات التخثر الهيبارين غير المجزأ UFH ومركّبات الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي LMWH ومثبطات الثرومبين المباشرة DTIs والفوندابارينوكس. وتختلف أفضلية اختيار أحد هذه المميعات بحسب الخطة المتبعة في التدبير.

الهيبارين غير المجزأ: هو الدواء الأقدم والأرخص بين هذه الأدوية، ولا يزال له الدور المهم في التدبير سواء أكان التدبير باضعاً أم محافظاً. ويطبق بجرعة تحميل 60-70 وحدة/كغ (بما لا يتجاوز 5000 وحدة) مع جرعة تسريب 12-15 وحدة/كغ/سا (بما لا يتجاوز 1000 وحدة/سا)، ثم تعدل جرعات التسريب بناءً على عيار زمن الثرومبوبلاستين الجزئي PTT.

أ- مركبات الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي: لم تبدِ جميع هذه المركّبات أي أفضلية على الهيبارين غير المجزأ باستثناء الإينوكسبارين الذي أبدى أفضلية عليه. ويطبق الإينوكسبارين بجرعة 1ملغ/كغ/12سا تحت الجلد أوفي شحم البطن ولا حاجة لعيار الثرومبوبلاستين الجزئي من أجل المراقبة. وإذا أجري التوسيع الإكليلي في فترة فعالية الجرعة فتعطى جرعة 0.3 ملغ/كغ إضافية دفعة واحدة. أما إذا بدئ بالتوسيع مباشرةً فيعطى المريض جرعة تحميل وريدية 0.7 ملغ/كغ.

ب- مثبطات الثرومبين المباشرة: ويأتي على رأسها البيفاليرودين الذي يعطى بجرعة تحميل وريدية 0.1 ملغ/كغ، ثم يسرب وريدياً بجرعة صيانة 0.25 ملغ/كغ/سا في حال المعالجة المحافظة. وفي حال الرغبة بإجراء توسيع إكليلي تعطى جرعة تحميل إضافية مقدارها 0.5ملغ/كغ، مع زيادة جرعة الصيانة عندها إلى 1.75 ملغ/كغ/سا قبل البدء بالتوسيع.

ج- الفوندابارينوكس: وهو دواء يعطى تحت الجلد بجرعة 2.5 ملغ/24سا أو في شحم البطن، وهو أفضل المميعات على الإطلاق من ناحية الفعالية والسلامة في حال اختيار المعالجة المحافظة في المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة ST. وفي حال إِجراء توسيع إكليلي في أثناء المعالجة بهذا الدواء تعطى جرعة إضافية من الهيبارين غير المجزأ مقدارها 50 - 100 وحدة/كغ دفعة واحدة.

وعلى العموم يستحب استبقاء المميع الذي بدئ بإعطائه منذ البداية في حال إِجراء التوسيع لاحقاً حيث تشير الدراسات إلى زيادة نسب الوفيات في حال تبديل المميعات عند الانتقال من المعالجة المحافظة إلى التوسيع الإكليلي (ماعدا الفوندابارينوكس كما سبق أن ذكر). ويمكن إيقاف التمييع قبل 24 ساعة من التوسيع في حين يستحب الاستمرار بالتمييع حتى التخرج من المستشفى في حال المعالجة المحافظة.

3- العوامل المضادة لعمل الصفيحات:

تستطب المعالجة بمضادات عمل الصفيحات في كلٍّ من التدبير الفوري للمتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة ST وما يتلو ذلك من معالجة مستمرة بعدها. وتقسم العوامل المضادة لعمل الصفيحات إلى ثلاثة أنواع، هي:

أ- مثبطات السيكلوأكسجيناز، وعلى رأسها الأسبرين.

ب- مثبطات ارتصاص الصفيحات المتواسط بـADP ، وهي مركّبات الثينوبيريدينات مثل الكلوبيدوغريل والتيكلوبيدين.

ج- مثبطات البروتين السكري IIb/IIIa مثل الأبسيكسيماب، والتيروفيبان، والإيبتيفيباتايد.

الأسبرين: يستطب إعطاء الأسبرين عند جميع مرضى المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة ST مهما كانت طريقة التدبير المتبعة معهم ما لم يكن هناك مضاد استطباب لديهم مثل التحسس للأسبرين. ويجب التفريق بين التحسس للأسبرين وبين عدم التحمل الهضمي الذي يصفه المرضى عادةً بحسب اعتقادهم بأنه تحسس للأسبرين حيث يمكن أن يعالج عدم التحمل الهضمي بإعطاء مثبطات مضخة البروتون (مشتقات الأوميبرازول). يعطى المرضى عادةً جرعة تحميل فموية من الأسبرين غير المغلَّف معوياً مضغاً بمقدار 160- 325 ملغ، ويتبع بعدها بجرعة 75 -100 ملغ يومياً باستمرار. وتزاد هذه الجرعة في حال وضع الشبكات الإكليلية بحيث يبقى المريض على جرعة 325 ملغ لمدة شهر في حال كانت الشبكة معدنية عارية bare metal stent (BMS)، وعلى هذه الجرعة لمدة 3 أشهر في حال كانت الشبكة الموضوعة دوائية حاملة لأحد مشتقات السيروليموس sirolimus-eluting stent (SES))، ولمدة 6 أشهر في حال كانت الشبكة الدوائية حاملة لمركّب الباكليتاكسيل paclitaxel-eluting stent (PES) ، ويفضل أن يستمر المريض دوماً على جرعة داعمة صغيرة من الأسبرين.

الكلوبيدوغريل: ويستطب هذا الدواء عند جميع مرضى المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة ST إذا لم يكن هناك مضاد استطباب نزفي حيث يعطى بجرعة تحميل 300 ملغ في حال عدم وجود خطة لإِجراء توسيع إكليلي عاجل، ثم يداوَم على جرعة 75 ملغ يومياً لمدة 9 - 12 شهراً في حال بقيت المعالجة محافظة. أما في حال الرغبة بإجراء توسيع إكليلي عاجل فيعطى المريض عند القبول 600 ملغ، ويداوم عندها على جرعة 75 ملغ لمدة 3 أشهر، ويفضل حتى السنة أو أكثر في حال كانت الشبكة الموضوعة معدنية عارية، وعلى نحو دائم في حال كانت الشبكة دوائية  .drug-eluting stent (DES)

التيكلوبيدين: وهو الدواء الذي استعمل قبل الكلوبيدوغريل وهو من الزمرة الدوائية نفسها، وله الاستطباب ذاته المذكور للكلوبيدوغريل، ويعطى بجرعة 200 ملغ مرتين يومياً. وقد عُدِلَ عن استخدامه بسبب تأثيراته الجانبية الخطرة المتمثلة في إمكانية تثبيط نقي العظام، والفرفرية الخثارية المنخفضة الصفيحات.

مثبطات البروتين السكري :IIb/IIIa يستطب إعطاء هذه المركّبات وريدياً عند المرضى مرتفعي الخطورة مثل المرضى إيجابيي التروبونين أو الذين لديهم انخفاض مهم في وصلة ST أو السكريين؛ إذ يستطب لدى هذه المجموعة من المرضى إعطاء التيروفيبان أو الإيبتيفيباتايد إضافة إلى مضادات عمل الصفيحات الفموية. ويستمر ذلك لديهم في حال أُجري لهم زرع شبكة إكليلية إلى ما بعد الانتهاء من هذا الإِجراء. أما المرضى الذين يبرمجون مباشرةً لإِجراء التوسيع الإكليلي؛ فيستطب لديهم إعطاء الأبسيكسيماب منذ البداية لما أثبتته الدراسات من أفضليته على الدواءين الآخرين في حال التوسيع الإكليلي. ويجب في كل الحالات مشاركة مضادات التخثر مثل الهيبارين أو الإينوكسبارين وهذه الأدوية. أما استعمال البيفاليرودين بمفرده حسب الجرعات الموصوفة آنفاً فيؤدي إلى نتائج مقاربة لإعطاء مثبطات البروتين السكري IIb/IIIa بالمشاركة مع الهيبارين أو الإينوكسبارين. ويعطى الأبسيكسيماب بجرعة تحميل وريدي 0.25 ملغ/كغ، وتتبع بتسريب 0.125 مكغ/كغ/د (جرعة قصوى 10 مكغ/د) لمدة 12 إلى 14 ساعة؛ أما الإيبتيفيباتايد فيعطى بجرعة تحميل وريدي 180 مكغ/كغ (تكرر بعد 10 دقائق في حال التوسيع الإكليلي)، ثم تتبع بتسريب 2 مكغ/كغ/د لمدة 72 إلى 96 ساعة؛ في حين يعطى التيروفيبان بجرعة تحميل وريدي 0.4 مكغ/كغ/د في 30 دقيقة، ثم يعدل التسريب إلى جرعة 0.1 مكغ/كغ/د لمدة 48 إلى 96 ساعة. ويمكن أن يعطى بجرعة أُخرى مقدارها 25 مكغ/كغ كجرعة تحميل في نصف ساعة، ومن ثم يسرب 0.15 مكغ/كغ/د خلال 18 ساعة.

4- إعادة التوعية الإكليلية:

يستطب إِجراء إعادة التوعية الإكليلية عند مرضى المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة ST من أجل إزالة الأعراض الخنَّاقية ومنع التطور إلى احتشاء العضلة القلبية أو الموت. ويقوم مبدأ الاختيار مابين إعادة التوعية بوساطة التوسيع  أو المجازات الإكليلية على شدة الإصابات الإكليلية المشخصة بالتصوير الإكليلي وتوزعها وكذلك حالة المريض العامة ووجود أمراض أُخرى مرافقة. ومهما يكن الأمر يستطب إِجراء تصوير الشرايين الإكليلية إسعافياً في حالات الخنَّاق المعنِّد أو المتكرر أو المترافق وتبدلات الوصلة ST أو قصور القلب أو وجود لانظميات مهددة للحياة أو عدم استقرار هيموديناميكي. أما في المرضى متوسطي الخطورة إلى مرتفعيها فيستطب إِجراء التصوير الإكليلي مع ما يتبعه من إعادة التوعية في أقل من 72 ساعة من بدء الألم الصدري؛ في حين يستطب لدى المرضى منخفضي الخطورة إِجراء الاختبارات غير الباضعة.

5- التدبير على المدى البعيد:

يقوم التدبير البعيد الأمد لمرضى المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة ST على تعديل طريقة الحياة إضافة إلى المعالجات الدوائية التي تهدف إلى السيطرة على العوامل المؤهبة للمضاعفات القلبية الوعائية المستقبلية التي تؤثر في الحياة.

أ- خافضات الكوليسترول: يستطب إعطاء الستاتينات منذ الساعات الأولى للألم الصدري بغض النظر عن قيمة الكوليسترول البدئية، ويستطب بعدها المحافظة على قيمة الكوليسترول LDL أقل من 70 ملغ/دل ما لم يكن هناك مضاد استطباب يمنع من إبقاء المريض على الجرعات العالية من الستاتينات كارتفاع إنزيمات الكبد أو العضلات. وتشير الدراسات المقارنة إلى أفضلية الجرعات الأعلى من الستاتينات القوية على الجرعات الأقل من الستاتينات الأقل خفضاً للكوليسترول (مثال: أبدت إحدى الدراسات أفضلية الأتورفاستاتين بجرعة 80 ملغ على البرافاستاتين 40 ملغ في النتائج القريبة والبعيدة الأمد عند مرضى المتلازمة الإكليلية الحادة).

ب- حاصرات بيتا: يجب أن تعطى هذه الأدوية جميع المرضى سواء أكانت وظيفة القلب سوية أم متأثرة ما لم يكن هناك مضاد استطباب مطلق يمنع من إعطائها مثل الربو القصبي وبطء القلب الشديد وهبوط الضغط الشرياني.

جـ - مثبطات الإنزيم المحوِّل للأنجيوتنسين: يستطب إعطاؤها على نحو دائم عند المرضى ذوي الوظيفة القلبية المتدنية (الجزء المقذوف أقل من 40%) والمرضى السكريين ومرضى الضغط الشرياني المرتفع ومرضى الأمراض الكلوية المزمنة ما لم يكن هناك مضاد استطباب لهذه الأدوية. وتشير بعض الدراسات إلى فائدة بعض أدوية هذه الزمرة الدوائية - مثل الراميبريل والبيردينوبريل - في منع تطور الإِصابات الإكليلية عند المرضى الخنَّاقيين من غير المجموعات التي ذكرت.

د- حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين: تعطى هذه الأدوية في حال وجود مضاد استطباب يمنع من إعطاء مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين عند المرضى ذوي الوظيفة القلبية المتدنية.   

هـ- مضادات مستقبلات الألدوستيرون: يجب إعطاء هذه الأدوية (مثل السبيرونولاكتون) عند المرضى ذوي الوظيفة القلبية المتدنية الذين أُعطوا  مثبطات الإنزيم المحوِّل  للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين إضافة إلى حاصرات بيتا مع عدم وجود سوء وظيفة كلوية مهم أو وجود زيادة في بوتاسيوم الدم.

إعادة التأهيل:

يستطب عند جميع مرضى المتلازمة الإكليلية الحادة - الذين لم يُجرَ لهم إعادة توعية - إجراء اختبار جهد لهم بعد 4-6 أسابيع. وبناءً على هذا التقييم يقرر وقت العودة لممارسة الأعمال الحياتية الطبيعية من جهد وعمل وحياة جنسية ودرجتها. أما المرضى الذين خضعوا لأحد إجراءات إعادة التوعية فيقرر ذلك حسب درجة إعادة التوعية وبناءً على اختبار الجهد إذا لم يكن إجراء إعادة التوعية لديهم كاملاً.

تدبير المضاعفات:

إن أهم المضاعفات التي تواجه مرضى المتلازمة الإكليلية الحادفيل معالجتهم هي المضاعفات النزفية ونقص الصفيحات الدموية.

(الشكل 8) ظاهرة القولبة الناجمة عن تمطط ندبة الاحتشاء.

 1- المضاعفات النزفية: ترفع المضاعفات النزفية من نسب حدوث الوفيات واحتشاء العضلة القلبية والسكتات الدماغية بنسبة أربعة أضعاف نسب حدوثها إلى خمسة في المتلازمة  الإكليلية الحادة دون وجود هذه المضاعفات؛ مما يجعل الوقاية من حدوث هذه المضاعفة أمراً مهماً للغاية. ويزداد احتمال حدوث النزوف عند التقدم بالسن، والنساء، ومنخفضي الوزن، ومرضى القصور الكلوي، ووجود قصة سابقة للنزف، وارتفاع الضغط الشرياني، واستعمال المدرات، والمعالجة بعدة أنواع من المميعات بآن واحد وخصوصاً عند استعمال مثبطات البروتين السكري IIb/IIIa، واستعمال مقويات القلب الوريدية.

وتكون المفارقة الأساسية التي يتعرض لها الطبيب المعالج عند حدوث مضاعفة نزفية  لدى مريض متلازمة إكليلية حادة هي الموازنة بين الحاجة إلى التمييع (خصوصاً في حال تركيب شبكات إكليلية) وخطورة النزف وتهديده للحياة، حيث يوصى بعدم إيقاف الأدوية الأساسية في التمييع (مثل الكلوبيدوغريل في حال وجود شبكة إكليلية) إذا لم يكن النزف مهدداً للحياة أو يمكن السيطرة عليه بصورة فعالة باستخدام بعض الإِجراءات التداخلية الموقفة للنزف (مثل التداخلات التنظيرية في بعض حالات النزوف الهضمية كالكي والحقن والربط)؛ في حين يجب إيقاف التمييع كلياً، بل حتى معاكسته إذا كان النزف مهماً أو مهدداً للحياة. كما يفضل تجنب نقل الدم في وجود الاستقرار الهيموديناميكي إذا كان الهيماتوكريت أكثر من 25%.

2- نقص الصفيحات الدموية: يمكن أن يحدث نقص الصفيحات الدموية في المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة ST بسبب المعالجة بالهيبارين (غير المجزأ أو منخفض الوزن الجزيئي) أو مثبطات البروتين السكري IIb/IIIa؛ إذ يستطب إيقاف المعالجة بهذه العوامل عند هبوط عدد الصفيحات إلى أقل من 100ألف/ميكرولتر أو حدوث هبوط أكثر من 50% من عددها قبل المعالجة. ويستطب نقل الصفيحات مع نقل البلازما الطازجة المجمدة في حال ترافق هذا الهبوط في العدد وحدوث نزف فعال. ويمكن تجنب هذه الحالة باستعمال الفوندابارينوكس أو البيفاليرودين. وفي حال عدم توفر هذين الدواءين يكون ذلك بتجنب إطالة أمد المعالجة بمشتقات الهيبارين سواءٌ غير المجزأ أو منخفض الوزن الجزيئي.

2- المتلازمة الإكليلية الحادة مع ارتفاع الوصلة ST (احتشاء العضلة القلبية الحاد):

تنجم هذه الحالة عن تشكل خثرة حمراء سادة للمعة الوعاء الإكليلي سداً تاماً مع حصول نقص تروية قلبية شامل للجدار القلبي ، مع تموت هذا الجدار لاحقاً وتشكل ندبة ليفية بدل النسيج القلبي المصاب. وتتعرض المنطقة المحتشية بعد الاحتشاء لتطور إحدى الظاهرتين التاليتين:

 أ- ظاهرة الشفاء: وفيها ينكمش النسيج الندبي الليفي، وينمو النسيج العضلي القلبي المجاور على أطرافه.

ب- ظاهرة القولبة: وفيها تتمطط الندبة الليفية المتشكلة مكان الاحتشاء بشكل معيب؛ مما يجعل هذه المنطقة منطقة مسيئة للتقلص القلبي السوي (الشكل 8).  

تشخيص الاحتشاء الحاد:

يشخص الاحتشاء الحاد بوجود اثنين من الأمور الثلاثة التالية:

1- قصة الألم الصدري الخنَّاقي الصفات المديد الذي لا يعنو للنتروغليسرين تحت اللسان.

2- التبدلات الوصفية للاحتشاء القلبي الحاد.

3- ارتفاع الإنزيمات القلبية.

تخطيط كهربائية القلب:

يتظاهر احتشاء العضلة القلبية الحاد بالتبدلات التخطيطية التالية في الاتجاهات القلبية الموافقة للشريان المسدود:

 1- تتأنف موجة T بشدة في الدقائق الأولى للاحتشاء، حيث يعبر عن الاحتشاء في مرحلة هذه التبدلات بالاحتشاء فوق الحاد.

2-  ترتفع وصلة ST على نحو باكر ومتزامن مع التبدل المذكور آنفاً، ويستمر هذا الارتفاع ثلاثة أيام عادة؛ وقد يدوم أكثر من ذلك؛ إلا أن بقاءه بعد ستة أسابيع يشير إلى تشكل أم دم في مكان ندبة الاحتشاء.

3- تنقلب موجة T تدريجياً بحيث تصبح ذات طورين في أثناء ترافق انقلابها بارتفاع وصلة ST، ثم تصبح مقلوبة بشكل تام مع عودة وصلة ST تدريجياً إلى خط السواء، حيث تصبح موجة T مقلوبة بشكل متناظر بعدها، وقد يبقى هذا الانقلاب دائماً، أو يزول جزئياً أو كلياً.

4- تظهر موجة Q في 24 ساعة من بدء الاحتشاء عادة، وتُعبِّر هذه الموجة عن تشكل نافذة كهربائية صامتة بسبب تشكل ندبة في الجدار القلبي، وقد تبكر في ظهورها؛ فتظهر من الساعات الأولى للاحتشاء، وتكون في هذه الحالة ناجمة عن حالة صمت كهربائي مرافقة للصعق القلبي stunning. (الشكل 9)

5- قد تكون العلامة التخطيطية الوحيدة لاحتشاء العضلة القلبية الحاد هي ظهور حصار غصن أيسر تام لم يكن موجوداً في تخطيط قلب سابق.

الشكل (9) احتشاء عضلة قلبية في الاتجاهات الأمامية حيث يظهر في السطر الأول تأنف موجةT في الدقائق الأولى وفي السطر الثاني ارتفاع وصلة ST، وفي السطر الثالث انقلاب موجة T مع ملاحظة تشكل موجة Q في السطر الثاني وتعمقها في السطر الثالث.

الاتجاهات القلبية:

يصنف احتشاء العضلة القلبية في عدة أشكال حسب الاتجاهات القلبية المتأثرة:

1- الاحتشاء السفلي: وهو الذي تظهر فيه التبدلات التخطيطية في الاتجاهات القلبية II و III و avf.

2- الاحتشاء الجانبي: وهو الذي تظهر فيه التبدلات التخطيطية في الاتجاهات القلبية I و avl و V5 و V6.

3- الاحتشاء الأمامي: وهو الذي تظهر فيه التبدلات التخطيطية في الاتجاهات القلبية V1 إلى V4.

4- الاحتشاء الأمامي الواسع: وهو الذي تظهر فيه التبدلات التخطيطية في الاتجاهات القلبية V1 إلى V6.

5- الاحتشاء الأمامي الحاجزي: وهو الذي تظهر فيه التبدلات التخطيطية في الاتجاهين القلبيين V1 وV2 .

6- الاحتشاء الجانبي العلوي: وهو الذي تظهر فيه التبدلات التخطيطية في الاتجاهين القلبيين I و avl.

7- الاحتشاء الأمامي الجانبي: وهو الذي تظهر فيه التبدلات التخطيطية في الاتجاهين القلبيين V5 و V6.

8- الاحتشاء الخلفي الحقيقي: وهو الذي تظهر فيه التبدلات التخطيطية في الاتجاهين القلبيين V7 و V8 من الناحية النظرية، بيد أنه يشخص من الناحية العملية بوجود انخفاض في وصلة ST مع موجة R عالية في الاتجاهين V1 و V2 (علامة المرآة  المرئية في الاتجاهات الأمامية لارتفاع الوصلة ST مع موجة Q على الترتيب في الاتجاهات الخلفية). ويندر أن يحدث هذا الاحتشاء منفرداً؛ وإنما يكون في غالب الأحيان مرافقاً إما لاحتشاء سفلي وإما جانبي وإما لكليهما.

9- احتشاء البُطَين الأيمن: ويشخص بارتفاع وصلة ST في الاتجاهين القلبيينV3R  و V4R في الطور الحاد من الاحتشاء، ولا قيمة سريرية لموجة Q في هذين الاتجاهين إذ إنها توجد طبيعياً فيهما. ويترافق هذا الاحتشاء عادة  والاحتشاء السفلي، ويجب الانتباه لاحتمال وجوده عند وجود هبوط معند في الضغط الشرياني في سياق احتشاء سفلي، أو عند وجود ارتفاع في وصلة ST في الاتجاهين V1 و V2 إضافة إلى الاتجاهات السفلية II و III و avf.

10- الاحتشاء الكتلي وهو حالة ترافق الاحتشاء الأمامي الواسع والاحتشاء السفلي.

الشكل (10) احتشاء سفلي حاد يلاحظ فيه ارتفاع وصلة ST الشديد في الاتجاهات السفلية مع تبدلات المرآة في الاتجاهات الصدرية الأمامية (انخفاض وصلة ST) حيث يجب نفي وجود احتشاء خلفي حقيقي مرافق.

الشكل (11) احتشاء جانبي حاد يلاحظ فيه ارتفاع وصلة ST الشديد في الاتجاهات الجانبية العلوية I و aVL والأمامية الجانبية V4 و V5.

الشكل (12) احتشاء أمامي واسع حاد يلاحظ فيه ارتفاع وصلة ST الشديد في الاتجاهات الأمامية مع تبدلات المرآة في الاتجاهات السفلية (انخفاض وصلة ST).

الشكل (13) احتشاء أمامي حاد يلاحظ فيه ارتفاع وصلة ST في الاتجاهات الأمامية V1 إلى V4.

الشكل (14) احتشاء خلفي حاد يلاحظ فيه على اليسار انخفاض وصلة ST الشديد مع بدء تطور موجة R في الاتجاهات الأمامية. أما على اليمين فيتوضح كيف تبدو علامة المرآة في الاتجاهات الأمامية بعد قلب التخطيط على المرآة (أعلى أسفل) حيث يبدو أن انقلاب الوصلة ST يمثل ارتفاعها بشكل معكوس وأن موجة R تمثل موجة Q مقلوبة.

الشكل (15) احتشاء بُطَين أيمن حاد في سياق احتشاء سفلي مع احتمال وجود احتشاء خلفي حقيقي حيث يلاحظ على اليسار ارتفاع وصلة ST في الاتجاهات السفلية خصوصاً الاتجاه III وبشكل أقل aVF مع تبدلات المرآة في الاتجاهات الجانبية I و aVL مع ارتفاع موجة R في الاتجاهات الأمامية. ويلاحظ على اليمين ارتفاع وصلة ST في الاتجاهات الأمامية الصدرية اليمنى V4R و V5R و V6R.

الإنزيمات القلبية:

ترتفع الإنزيمات القلبية في الاحتشاء الحاد حسب الترتيب التالي:

1- التروبونينات: وهي التروبونين T والتروبونين I التي ترتفع بعد بدء الألم الصدري بحدود 2 إلى 3 ساعات عند 80% من المرضى، وتتأخر حتى 6 إلى 9 ساعات عند باقي المرضى. و يمكن أن يستمر ارتفاعها مدة أسبوعين بعد حدوث الأذية القلبية. وتعدّ التروبونينات حالياً الفحص المخبري الأكثر اعتماداً في تشخيص احتشاء العضلة القلبية بسبب ارتفاع كلٍٍّ من حساسيته ونوعيته بالمقارنة مع CPK. 

2- كرياتين الكيناز :CPK وهو الإنزيم الموجود في العضلات عموماً، ويبدأ ارتفاعه في 4 إلى 6 ساعات من بدء الاحتشاء عادة، بيد أنه  لا يصل إلى الحد الأعلى من الطبيعي عند غالب المرضى حتى مرور 12 ساعة، ويصل إلى ذروة الارتفاع في 18 إلى 24 ساعة، ويعود إلى السواء في 18 إلى 24 ساعة. وليس هذا الإنزيم نوعياً للاحتشاء بسبب ارتفاعه في كثير من الحالات المرضية الأخرى مثل الرض والهرس العضلي والتهابات العضل والحثول العضلية والتهاب الدماغ وقصور الدرق والعمليات الجراحية وتناول الستاتينات والفيبرات وتناول جرعة  من الكوكائين منذ مدة قصيرة.

ويفيد في الحالات المذكورة آنفاً معايرة النوع MB من هذا الإنزيم؛ وهو المسمى  CK-MB علماً أنه يمكن أن يحصل ارتفاع حتى في هذا النوع في حالات الإِصابات العضلية الواسعة.

ولا يقتصر دور هذا الإنزيم على التشخيص فقط، وإنما يفيد في تحديد الإنذار الذي يسوء كلما زاد ارتفاعه في الاحتشاء حيث تتناسب شدة ارتفاعه وحجم الاحتشاء ومقدار الأذية  القلبية. كما يفيد عيار هذا الإنزيم قبل تطبيق حالات الخثرة أو إِجراء إعادة التوعية وبعدها، إذ إن ارتفاع قيمته المصلية بعد التطبيق مباشرة بمقدار ضعفي قيمته قبل التطبيق يتماشى وحصول عود الإرواء القلبي الجيد، ويعلل ذلك بحصول تراكم للإنزيمات في منطقة الأذية القلبية خلف الشريان المسدود. فإذا ما أُعيدت التروية حصل غسيل مفاجئ مع جرف لهذه الإنزيمات المتراكمة إلى الدوران الدموي مما يرفعها على نحو أسرع من المعتاد.

3- الميوغلوبين: وهو البروتين العضلي الموجود في جميع العضلات بما فيها العضلة القلبية، ويتحرر عادة عند حدوث الأذية العضلية القلبية إلا أنه ذو حساسية أقل من التروبونين في الكشف عن الأذية القلبية مع نوعية أقل؛ إذ إنه يرتفع في كل الأذيات العضلية الهيكلية وفي استعمال الكوكائين مما قلل من استعماله على الصعيد العملي.

4- اللاكتات اللبنية :LDH وهي إنزيم غير نوعي أيضاً يرتفع في الانحلال الدموي والأورام. ويبدأ ارتفاعه بعد 10 ساعات من بداية الاحتشاء، ويصل إلى الذروة في 24 إلى 48 ساعة، ويستمر ارتفاعه مدة 6 إلى 8 أيام. وقد قل استعمال هذا الإنزيم في النواحي السريرية كثيراً في هذه الأيام. وشبيه بذلك إنزيم الأسبارتاز ترانس أميناز AST أو ما كان يسمى SGOT؛ إذ أصبح هذان  الإنزيمان في عداد الطرق المهجورة في تشخيص الاحتشاء القلبي لعدم وجود فائدة سريرية منهما وقلة نوعيتهما؛ إذ إن التروبونينات ترتفع قبلهما وتنخفض بعدهما، ولا تتأثر بالأمراض العديدة غير القلبية التي يتأثر بهما هذان الإنزيمان.

تدبير احتشاء العضلة القلبية الحاد:

1- التدبير الأولي في غرفة الإسعاف:

الشكل (16) انسداد الشريان الإكليلي الأيمن في سياق احتشاء سفلي حاد كما يبدو في الصورة 1، وقد تم تجاوز الانسداد التام مع نفخ بالون في الصورة 2، ثم نفخت شبكة إكليلية في الصورة 3، وفي الصورة 4 يشاهد الشريان الإكليلي الأيمن وقد عاد الجريان طبيعياً، وارتسم الشريان حتى نهايته.

أ- التشخيص الأولي لاحتشاء العضلة القلبية:

- قصة ألم صدري خنَّاقي الصفات مديد.

- التبدلات التخطيطية الوصفية المذكورة آنفاً.

 - ارتفاع الإنزيمات القلبية (علماً أن من الواجب عدم انتظار نتيجة التحاليل المخبرية لوضع التشخيص؛ لأن الإنزيمات القلبية بجميع أنواعها ترتفع في وقت متأخر نسبياً).

- يمكن أن يفيد صدى القلب أو تصوير التروية الومضاني - إن وجدا- في وضع  التشخيص في الحالات المشتبهة أو نفيه.

ب- التحضير المبدئي للمريض في غرفة الإسعاف:

- يفتح خط وريدي بقنية وريدية ذات قياس مناسب وفي وريد جيد.

- يعطى المورفين بجرعة 4 - 8 ملغ كجرعة أولى مع جرعات إضافية 2 ملغ كل 5 دقائق حتى تحسن الألم.

- أكسجين 2 - 4 لتر/د وخصوصاً في حال ضيق النفس أو وجود علامات لقصور القلب.

- يعطى الأسبرين بجرعة 150 - 325 ملغ مضغاً (لا تعطى المركبات المغلفة معوياً).

- يجرى تقييم سريري سريع للمريض يتضمن قياس الضغط الشرياني وإصغاء الصدر.

- في بعض الحالات يمكن إعطاء حاصر بيتا وريدياً أو النترات تحت اللسان أو وريدياً؛ إذا لم يسكن الألم بإعطاء المورفين.

- يمكن أن يفيد إعطاء المهدئات أحياناً.

2- التدبير الباكر بعد القبول في المستشفى:

إن إعادة التروية القلبية بأسرع ما يمكن هو الإِجراء الأهم والأكثر فائدة في تدبير احتشاء العضلة القلبية؛ إذ إن انقطاع التروية القلبية يسبب نخراً وتموتاً غير عكوسين في الخلايا النبيلة للعضلة القلبية. وتشير الدراسات المتعددة إلى أن إعادة التروية المبكر يؤدي إلى نتائج أفضل على صعيد المضاعفات والبقيا سواءٌ على المدى القريب أم البعيد، وكذلك يؤدي إلى وظيفة بُطَين أيسر أفضل على المدى البعيد.

أ- طرق إعادة التروية:

- التوسيع البدئي: وهو الإِجراء المفضل في حال مراجعة المريض لمركز قلبي متخصص فيه مخبر قثطرة قلبية مجهز مع وجود فريق طبي ذي خبرة عالية بالتوسيع الإكليلي بحيث لا يتجاوز الزمن اللازم لفتح الشريان بالبالون بدءاً من وقت وصول المريض إلى المستشفى الـ 90 دقيقة. ويمكن أن يكون التوسيع البدئي بالبالون فقط، أو يضاف إليه وضع الشبكات الإكليلية (نتائج الشبكات أفضل من نتائج البالون بمفرده) كما هو مبين في (الشكل  16). ويفضل في هذه الحالة أيضاً إعطاء مثبطات البروتين السكري IIb/IIIa خصوصاً في حال وضع الشبكات الإكليلية.

- المعالجة بحالاّت الخثرة: تستطب هذه الأدوية في حال عدم إمكانية إِجراء التوسيع البدئي في 90 دقيقة من القدوم؛ إذا كان بدء الألم في أقل من 12 ساعة مع عدم وجود مضاد استطباب لتطبيق هذه الأدوية. كما يمكن تطبيقها حتى 24 ساعة من بدء الألم في حال استمرار الألم الصدري. وتحصل الفائدة العظمى لتطبيق حالاّت الخثرة؛ إذا حدث ذلك في 70 دقيقة من بدء الألم الصدري، ويجب ألا يتأخر تطبيق هذه الأدوية عن 30 دقيقة من قدوم المريض إلى المستشفى.

الستربتوكيناز: وهو الدواء الحالّ للخثرة الأقدم بين حالاّت الخثرة؛ بيد أنه لايزال الأكثر استعمالاً بينها في بلادنا بسبب رخص ثمنه بالمقارنة مع حالاّت الخثرة الأُخرى. ويعطى هذا الدواء عادة بجرعة 1.5 مليون وحدة تحل في 100 مل مصل سكري 5% أو مصل ملحي 0.9% ويسرّب  وريدياً في 30-60 دقيقة. ويمكن أن يشارك تطبيقه بالهيبارين تسريباً وريدياً لمدة 24 - 48 ساعة. ويجب عدم وصف هذا المركّب إذا كان هناك إعطاء سابق له أو لمادة الأنيستريبلاز.

الألتيبلاز: ويعطى بمقدار بدئي 15ملغ وريدياً، ثم بجرعة تسريب وريدي 0.75ملغ/كغ في 30 دقيقة، ثم يستكمل التسريب بجرعة 0.5ملغ/كغ في 60 دقيقة بحيث لا يتجاوز مجموع الجرعة الكلية 100ملغ. ويجب مشاركة هذا المركّب بتسريب الهيبارين وريدياً لمدة 24 - 48 ساعة.

الريتيبلاز: ويعطى بجرعة 10 وحدات تحميل وريدياً، وتكرر الجرعة نفسها بعد 30 دقيقة. ويجب مشاركة هذا المركب أيضاً بتسريب الهيبارين وريدياً لمدة 24- 48 ساعة.

التينيكتيبلاز: ويعطى بجرعة تحميل وريدي مرّة واحدة فقط. وتقدر الجرعة بناءً على وزن الجسم حيث تكون 03 ملغ إذا كان الوزن أقل من 60كغ، وتكون 35ملغ إذا كان الوزن بين 60كغ وأقل من 70كغ. كما تكون 40ملغ إذا كان الوزن بين 70كغ وأقل من 80كغ. وتصبح الجرعة 45ملغ إذا كان الوزن بين 80كغ وأقل من 90كغ، في حين يعطى هذا الدواء بجرعة 50ملغ إذا كان الوزن 90كغ أو أكثر. ويجب إعطاء الهيبارين مثل ما سبقه من أدوية بالتسريب الوريدي مدة 24- 48 ساعة.

الهيبارين بالمشاركة مع حالاّت الخثرة: يستطب إعطاء الهيبارين مع حالاّت الخثرة بجرعة تحميل وريدي مبدئي تعادل 60 وحدة لكل كغ من وزن الجسم شرط أل اتتجاوز 4000 وحدة. ثم يسرب وريدياً بجرعة 12 وحدة لكل كغ من وزن الجسم بحيث لا تتجاوز الجرعة 1000 وحدة بالساعة لمدة 24- 48 ساعة. وتعدل هذه الجرعة لاحقاً بناءً على معايرة زمن الثرومبوبلاستين الجزئي aPTT بحيث يضبط هذا الزمن بحدود 50 -70 ميلي ثانية، وتجرى معايرته بعد بدء المعالجة بالهيبارين بـ 3 و 6 و 12 و 24 ساعة.

ويمكن أن يعطى الإينوكسيبارين بديلاً من الهيبارين بجرعة 1 ملغ/كغ من وزن الجسم كل 12 ساعة تحت الجلد، ولا تفيد معايرة a PTT في هذه الحالة حيث لا حاجة لإجراء أي مراقبة للتمييع.

مضادات الاستطباب القطعية لتطبيق حالاّت الخثرة:

- سوابق سكتة دماغية نزفية المنشأ أو أي سكتة دماغية غير معروفة السبب.

- سكتة دماغية إقفارية في الأشهر الستة الماضية.

- وجود أورام أو أذية عصبية مركزية.

- وجود قصة رض كبير أو جراحة كبرى أو أذية رأس في الأسابيع الثلاثة السابقة.

 - قصة نزف هضمي في الشهر الماضي.

- وجود أحد الاضطرابات النزفية المعروفة عند المريض.

- تسلخ الأبهر.

مضادات الاستطباب النسبية لتطبيق حالاّت الخثرة:

- قصة نشبة إقفارية عابرة في الأشهر الستة الماضية.

- معالجة بمضادات التخثر الفموية.

- الحمل أو أن تكون المريضة في الأسبوع الأول التالي للولادة.

- وجود طعنة في مكان غير قابل للضغط.

- وجود إنعاش قلبي رئوي راضّ.

 - ارتفاع الضغط الشرياني المعنِّد (الانقباضي أكثر من 180 ملم زئبق).

- الأمراض الكبدية المتقدمة.

- التهاب الشغاف الجرثومي.

- القرحة الهضمية الفعالة.

تصوير الشرايين الإكليلية في الاحتشاء الحاد بعد تطبيق حالاّت الخثرة:

يستطب تصوير الشرايين الإكليلية مع إِجراء التوسيع الإكليلي إسعافياً إذا استمر الألم بعد تطبيق حالاّت الخثرة، وهو ما يسمى بالتوسيع الإكليلي الإنقاذي. ويكون هذا الاستطباب إسعافياً أيضاً عند تكرر الاحتشاء في أثناء الوجود في المستشفى، أو عودة الألم الصدري الخنَّاقي للظهور، أو في حال حدوث صدمة قلبية أو وجود اضطراب هيموديناميكي.

أما في حال زوال الألم بعد تطبيق حالاّت الخثرة فيستطب إِجراء التصوير الإكليلي على نحو انتقائي مع التشديد على هذا الاستطباب حين وجود علامات لنقص تروية مرافقة تخطيطياً أو سريرياً أو كان الجزء المقذوف أقل من 40% أو ترافقت الحالة بوجود لا نظميات قلبية أو كان المريض سكرياً.

أما إذا كان الاحتشاء صغيراً وكانت وظيفة البُطَين الأيسر جيدة  مع غياب ما ذكر سابقاً؛ فيمكن إِجراء اختبار الجهد بعد ستة أسابيع؛ إذ تصوّر الشرايين الإكليلية في هذه الحالة إذا كانت نتيجة الاختبار إيجابية أو مشتبهة.

المعالجات الأخرى التي يجب إعطاؤها في الطور الحاد:

1- الأسبرين: يعطى بجرعة 150-325 ملغ كل 24 ساعة بحيث تكون الجرعة الأولى مضغاً مع تجنب المستحضرات المغلفة معوياً.

2- حاصرات بيتا: مثل الميتوبرولول الذي يعطى باكراً وريدياً ثم فموياً؛ إذ تشير الدراسات إلى أن إعطاء حاصرات بيتا باكراً في الاحتشاء الحاد يقلل من امتداد رقعة الاحتشاء بسبب تقليل استهلاك الأكسجين؛ مما يحسن من الإنذار القريب والبعيد. أما في حال الخوف من عدم تحمل حاصرات بيتا فيمكن أن يعطى الإيزمولول، وهو حاصر بيتا وريدي ذو نصف عمر قصير جداً إذ  يزول تأثيره فور إيقاف تسريبه.

3- مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين: ويفضل إعطاؤها في الـ 24 ساعة الأولى من الاحتشاء، ويجب الاستمرار بها مبدئياً لمدة ستة أسابيع على الأقل، ويقيَّم البُطَين الأيسر بالصدى بعدها. فإذا كان الجزء المقذوف أقل من 40% وجب الاستمرار بالمعالجة بها. ويؤخر إعطاؤها في حال هبوط الضغط أو نقص الحجم أو القصور الكلوي. ومن الناحية السريرية يعطى الكابتوبريل بجرعة 6.25 ملغ، ويقاس الضغط بعد ساعة من الإعطاء. فإذا لم يهبط الضغط الشرياني هبوطاً مهماً يكرر الإعطاء، ثم تضاعف الجرعة ، أما إذا هبط الضغط بعد الإعطاء الأول فيعمد عندها إلى ملء السرير الوعائي بالسوائل إذا كان الوضع السريري يسمح بذلك.

4- الكلوبيدوغريل: يجب إعطاؤه في الحالة الحادة بجرعة 300 ملغ (4 حبات). أما إذا كانت المعالجة بالتوسيع البدئي هي المعالجة المختارة لإعادة التروية فيعطى بجرعة 600 ملغ (8 حبات).

5- النترات: يستطب إعطاؤها في حال بقاء الألم الصدري أو ارتفاع الضغط الشرياني أو وجود علامات قصور القلب.

6- يسرب الأنسولين وريدياً في حال وجود ارتفاع في سكر الدم.

7- هناك بعض الأدوية التي كان يُعتَقَد سابقاً أن لها فائدة في الاحتشاء الحاد والتي أثبتت الدراسات الكبيرة فيما بعد عدم جدواها إلا في حالات خاصة وهي:

- حاصرات قُنَيّات الكلسيوم: تزيد مركبات الديهيدروبيريدين مثل النيفيديبين من نسبة الوفيات إذا أُعطيت في الفترة حول الاحتشاء، أما الديلتيازيم فلم تثبت فائدته إلا إذا كان الاحتشاء دون ارتفاع الوصلة ST (والفائدة في هذه الحالة أقل من فائدة حاصرات بيتا).

- المغنزيوم: لم تثبت الدراسات فائدته في الفترة حول الاحتشاء، ولا حاجة لتعويضه إلا في حال وجود اضطراب نظم قلبي يترافقه نقص التركيز المصلي لهذا العنصر حيث يستطب إبقاء تركيزه المصلي فوق 2 ميلي مكافئ/لتر.

- الليدوكائين: على الرغم من أن بعض الدراسات بينت أن إعطاء الليدوكائين وقائياً أنقص من نسبة حدوث الرجفان البُطَيني، فقد أدى إعطاؤه إلى رفع نسبة الوفيات عند هؤلاء المرضى، ويستطب إعطاؤه فقط في حال حدوث تسرع بُطَيني أو خوارج بطينية متعددة تؤثر في الاستقرار الهيموديناميكي.

قصور المضخة القلبية والصدمة القلبية في سياق احتشاء العضلة القلبية الحاد:

يترافق احتشاء العضلة القلبية الحاد في بعض الأحيان وتطور علامات قصور القلب التي تتظاهر سريرياً بإحدى التظاهرتين السريريتين التاليتين: وذمة الرئة الحادة، والصدمة.

تنجم هاتان الحالتان عادة عن سوء وظيفة البُطَين الأيسر الناجم عن الاحتشاء الواسع الذي يصيب أحد الشرايين الكبرى وخصوصاً الشريان الأمامي النازل الذي يروي الجدار الأمامي. وقد يحصل في سياق احتشاء صغير مثل الاحتشاء السفلي حيث تحدث ظاهرة الصعق الناجمة عن انطلاق الجذور الحرة إلى الدوران الدموي؛ مما يؤدي إلى سوء وظيفة بُطَين أيسر شديد وعابر في سوية المناطق الجيدة التروية القلبية.

1- وذمة الرئة الحادة:

يؤدي سوء وظيفة البُطَين الأيسر إلى ارتفاع ضغط نهاية الانبساط في البُطَين الأيسر؛ مما يرفع الضغط في الأُذين الأيسر وبالتالي في الأوردة الرئوية فالشعريات الرئوية، ويفضي إلى حدوث نتحة ضمن الأسناخ الرئوية. وتتظاهر سريرياً بحدوث زلة تنفسية شديدة مع هبوط الأكسجة وسماع خراخر فقاعية في الصدر. كما يمكن أن تنجم وذمة الرئة الحادة عن حدوث اختلاط ميكانيكي كانقطاع أحد الحبال الوترية للصمام التاجي؛ مما يسبب قصوراً حاداً في الصمام التاجي يؤدي إلى رفع الضغط بشدة في الأُذين الأيسر.

2- الصدمة:

تنجم الصدمة عن واحد أو أكثر مما يلي:

أ- سوء وظيفة البُطَين الأيسر بسبب وجود احتشاء كتلي في العضلة القلبية.

ب- سوء وظيفة البُطَين الأيسر العابر والناجم عن الصعق القلبي.

ج- سوء وظيفة البُطَين الأيمن في احتشاء البُطَين الأيمن.

د- المضاعفات الميكانيكية كتمزق الحجاب بين البطينين أو تمزق الجدار الحر أو قصور الصمام التاجي الحاد.

هـ- نقص الحجم الناجم عن القُياء والتعرق المرافقين لاحتشاء العضلة القلبية.

التشخيص:

يعتمد التشخيص على صورة الصدر والصدى القلبي وقثطرة الأجواف اليمنى (قثطار سوان غانز).

صورة الصدر: تفيد في توضيح علامات وذمة الرئة الحادة وتحديد وجود زيادة في المنسب القلبي الصدري ونفي الأسباب الصدرية الأُخرى المسببة للزلة التنفسية.

الصدى القلبي: يفيد في تحديد وظيفة البُطَين الأيسر والبطين الأيمن ونفي وجود المضاعفات الميكانيكية أو إثباتها، مثل تمزق الحجاب بين البطينين أو تمزق الجدار الحر وتشكل أم دم كاذبة أو تمزق العضلات الحليمية وحصول قصور تاجي مهم.

قثطرة الأجواف اليمنى: تجرى هذه القثطرة على سرير المريض باستعمال القثطار سوان غانز ذي البالون المثبت في ذروته والقابل للنفخ بالهواء؛ مما يسمح بانجرافه مع الجريان الدموي من الأذين الأيمن إلى البُطَين الأيمن فالشريان الرئوي، فيقاس به الضغط الوريدي المركزي والضغط الرئوي والضغط الإسفيني الذي يعكس ضغط الأذين الأيسر، إذ يرتفع هذا الضغط في قصور البُطَين الأيسر.كما يمكن بتسجيل موجة الضغط الإسفيني أن يشخص وجود قصور تاجي مهم.

المعالجة:

تعالج وذمة الرئة الحادة بإنشاق الأكسجين، وإعطاء الفوروسيمايد الوريدي بجرعة 20-40 ملغ يمكن تكرارها حسب اللزوم، وبتسريب النترات الوريدية إذا كان الضغط الشرياني يسمح بذلك، وإعطاء مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين، وبتسريب الأدوية المقوية للعضلة القلبية كالدوبامين إذا ترافقت وذمة الرئة الحادة بهبوط الضغط الشرياني. ويمكن في بعض الحالات إِجراء الدعم التنفسي بالمنفسة، مع الأخذ بالحسبان محاولة إعادة التوعية إن لزم الأمر خصوصاً في الحالات المتقدمة والمعندة.

وتعالج الصدمة بمقويات العضلة القلبية وملء السرير الوعائي ووضع البالون المضاد للنبضان ضمن الأبهر وإعادة التوعية.

التهاب التأمور المرافق للاحتشاء القلبي:

يمكن أن يحدث التهاب التأمور المرتبط باحتشاء العضلة القلبية بأحد الشكل ين التاليين:

 1- التهاب التأمور التخريشي السبب الذي يحصل في الأيام الأولى للاحتشاء، ويميّز بوجود ألم صدري غير ضاغط له علاقة بالشهيق والاضطجاع مع سماع احتكاكات تأمورية أو من دونها. ويعالج هذا النوع من التهاب التأمور بالمسكنات البسيطة مثل الباراسيتامول.

2- التهاب التأمور المناعي (متلازمة درسلر) الذي يحدث عموماً بعد 10 أيام حتى ستة أشهر من الاحتشاء، ويرافقه انصباب جنب مزدوج عادة. ويشخص بالألم الصدري التأموري الصفات وضيق النفس والسعال والألم  الجنبي مع ارتفاع الحرارة مع سماع احتكاكات تأمورية أو جنبية أو دونه. ويشخص بالعلامات التخطيطية (ارتفاع وصلة ST المقعرة للأعلى أو التبدلات غير الوصفية للوصلة ST والموجة T) وبالصدى القلبي الذي يكشف وجود انصباب تأموري خفيف أو غزير، ويترافق مخبرياً وارتفاع تعداد الكريات البيض وارتفاع سرعة التثفل. وتعالج هذا المتلازمة بالأسبرين بالجرعات الكبيرة 3 -4غ أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأُخرى (يفضل تجنب الإندوميتاسين الذي يسبب تشنج الشرايين الإكليلية) أو المركّبات القشرية الستيروئيدية مثل البريدنيزولون الفموي، كما يمكن اللجوء إلى بزل التأمور الإسعافي في حال تطور الاندحاس التأموري.

الوقاية الثانوية بعد احتشاء العضلة القلبية الحاد:

يوصى بعد احتشاء العضلة القلبية بالأمور التالية:

1- إيقاف التدخين.

2- ضبط سكر الدم عند المرضى السكريين.

3- ضبط الضغط الشرياني.

4- الحمية الفقيرة بالدسم المشبعة.

5- إعطاء الأسبرين بجرعة 75 -160 ملغ، وفي حال عدم التحمل يمكن إعطاء الكلوبيدوغريل بمقدار 75 ملغ.

6- إعطاء حاصرات بيتا إذا لم يكن هناك مضاد استطباب.

7- إعطاء مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين لمدة ستة أسابيع على الأقل، ويعاد تقييم العضلة القلبية بعدها بالصدى. فإذا كان الجزء المقذوف أقل من 40% يستمر بالمعالجة بها دائماً.

8- إعطاء مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين بوصفها بديلاً من مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين في حال عدم تحملها.

9- إعطاء الستاتينات.

10- يفضل إعطاء مضادات الألدوستيرون مثل السبيرونولاكتون والإيبلرينون لمدة شهر على الأقل عند المرضى الذين يتناولون مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين ولديهم جزء مقذوف أقل من 40% مع أعراض قصور القلب أو داء سكري، شرط أن يكون الكرياتينين أقل من 2.5 ملغ/دل عند الرجال وأقل من 2 ملغ/دل عند النساء، و أن يكون البوتاسيوم أقل من 5 ميلي مكافئ/لتر، وذلك مع المراقبة المشددة للبوتاسيوم خشية ارتفاعه. 

11- يستطب بعض الأطباء إعطاء حاصرات الكلسيوم مثل الديلتيازيم والفيرباميل في حال وجود مضاد استطباب لإعطاء حاصرات بيتا مع وظيفة بُطَين أيسر جيدة.

12- يعطى الوارفارين لمدة ثلاثة أشهر على الأقل في حال كون الجزء المقذوف بعد الاحتشاء أقل من 30% أو عند وجود خثرة واضحة أو مشتبهة في الأجواف القلبية أو وجود أم دم أو قصة صِمَّة محيطية أو دماغية أو عند حدوث رجفان أُذيني مستمر (يجب أن تستمر المعالجة بالوارفارين في الرجفان الأُذيني المزمن مدى الحياة).

العودة إلى الأمور الحياتية بعد احتشاء العضلة القلبية:

1- يمكن للمرضى الذين أُجري لهم إعادة توعية جيدة دون وجود أعراض قلبية أن يعودوا إلى ممارسة نشاطهم الفيزيائي الاعتيادي في أسبوعين من بدء الاحتشاء، وذلك بصورة تدريجية مع التشجيع على المشي اليومي المتزايد تدريجياً. ويسمح لهؤلاء المرضى بالعودة إلى حياتهم الجنسية الاعتيادية بعد أسبوعين. ويمكن لهؤلاء المرضى أن يسمح لهم بتناول مثبطات الفسفودايستراز مثل السيلدينافيل (فياغرا) والفاردينافيل والتادالافيل إذا لم يكن هناك تناول للنترات في 24 ساعة سابقة من تناول هذه المركّبات. ويسمح لهم بقيادة المركبات الخاصة بعد أسبوع وبالسفر جواً بعد أسبوعين.

2- أما المرضى الذين لم يُجرَ لهم إعادة توعية فيؤخر السماح لهم بالعودة إلى ممارسة النشاط الفيزيائي مدة شهر مع التشديد على أن يكون تدريجياً ومع مراقبة الأعراض. وينصح هؤلاء المرضى بإجراء اختبار جهد في الأسبوع السادس بعد بدء الاحتشاء لتقييم درجة نقص التروية القلبية. وفي حال غياب علامات الإيجابية المهمة في اختبار الجهد يسمح لهم بممارسة حياتهم الاعتيادية تماماً. ويؤخر السماح بالممارسة الجنسية عند هؤلاء المرضى إلى ما بعد إِجراء اختبار الجهد، ويسمح لهم بتناول مركّبات الفسفودايستراز أيضاً، إذا لم يكن هناك تناول للنترات في 24 ساعة سابقة له.                                                                                                                                                                                                                                           

الوقاية والعلاج في التصلب العصيدي:

تقسم العوامل المؤهبة إلى العوامل القابلة للتعديل بتغيير نمط الحياة أو المعالجة الدوائية والعوامل غير القابلة للتعديل. وقد أجمعت الدراسات والملاحظات السريرية على السواء على أن الكوليسترول LDL هو العامل الأهم في زيادة التأهب للداء العصيدي بين العوامل القابلة للتعديل، وأن هذا العامل يجب أن تعدل قيمته بناءً على وجود العوامل المؤهبة الأُخرى وعددها، وفيما يلي بعضها:

العوامل المؤهبة الرئيسية للداء العصيدي التي تغير من أهداف قيمة الكوليسترول :LDL

1- التدخين.

2- ارتفاع الضغط الشرياني < 140 / 90 ملم زئبق.

3- انخفاض الكوليسترول HDL إلى أقل من 1 ميلي مول/ لتر (40 ملغ/ دل).

4- الداء السكري.

5- قصة عائلية مبكرة لأمراض القلب الوعائية كحدوث مرض قلبي وعائي عند أحد أقرباء الدرجة الأولى من الذكور دون 55 عاماً من العمر ومن الإناث دون 65 عاماً من العمر.

6- السن (الرجال < 45 سنة ؛ النساء < 55 سنة).

7- العوامل المرتبطة بنمط الحياة:

- البدانة (مشعر كتلة الجسم < 30 كغ/م2).

- نقص الفعالية الجسدية.

- الغذاء غير الصحي (الغني بالدسم المشبعة).

8- العوامل الأُخرى:

- الليبوبروتين A.

- الهوموسيستين.

- العوامل المؤهبة للتخثر.

- العوامل المؤهبة للالتهاب.

- اضطراب تحمل السكر.

- التصلب العصيدي تحت السريري.

9- يعدّ الكوليسترول HDL في حال كونه < 1.6 ميلي مول/ لتر (< 60 ملغ/ دل) عاملاً من عوامل الوقاية، ويعامل في هذه الحالة على أنه عامل خطورة سلبي، أي يحسم من مجموع عوامل الخطورة عامل واحد في حال وجود هذا العامل السلبي.

معايرة شحوم الدم وضبطها:

يستطب حالياً معايرة شحوم الدم عند جميع البالغين فوق العشرين من العمر مرّة كل خمس سنوات حيث يعاير الكوليسترول الكلي وثلاثيات الغليسريد والكوليسترول LDL والكوليسترول HDL على الريق (يفضل الصيام لمدة 14 ساعة عن الطعام قبل التحليل). يحسب بعدها عدد عوامل الخطورة الموجودة عند المريض، ثم يعامل وفق القاعدة التالية:

1- إذا كان عدد عوامل الخطورة أقل من 2 تكون قيمة الكوليسترول LDL الهدف أقل من 4.1 ميلي مول/لتر (160ملغ/ دل)، فإذا كانت هذه القيمة بين 4.1 - 4.9 ميلي مول/لتر (160- 190 ملغ/دل) استُطِبت عندها الحمية وتعديل نظام الحياة لتخفيض هذا الرقم إلى الحد المطلوب، ومن ثم يمكن اللجوء إلى المعالجة الدوائية إذا أخفق ذلك أو كان المريض لا يستطيع التزام الحمية بالأصل. أما إذا كانت قيمة الكوليسترول LDL أعلى من 4.9 ميلي مول/لتر (190 ملغ/دل) فيستطب عندها البدء مباشرة بالمعالجة الدوائية.

2- إذا كان لدى المريض عاملان من عوامل الخطورة تكون قيمة الكوليسترول LDL الهدف أقل من 3.4 ميلي مول/لتر (130 ملغ/دل). فإذا كانت هذه القيمة بين 3.4 -4.1 ميلي مول/لتر (160-190 ملغ/دل)  استُطِبت عندها الحمية وتعديل نظام الحياة لتخفيض هذا الرقم إلى الحد المطلوب، ومن ثم يمكن اللجوء إلى المعالجة الدوائية إذا أخفق ذلك أو كان المريض لا يستطيع التزام الحمية أصلاً. أما إذا كانت قيمة الكوليسترول LDL أعلى من 4.1 ميلي مول/لتر (160 ملغ/دل) فيستطب عندها البدء مباشرة بالمعالجة الدوائية.

3- إذا كان لدى المريض ثلاثة عوامل من عوامل الخطورة أو كان لديه ما يشير إلى وجود نقص تروية قلبية أو كان مصاباً بالداء السكري تكون قيمة الكوليسترول LDL الهدف أقل من 2.6 ميلي مول/لتر (100 ملغ/دل). فإذا كانت هذه القيمة بين 2.6 - 3.4 ميلي مول/لتر (100- 130 ملغ/دل) استُطِبت عندها الحمية وتعديل نظام الحياة لتخفيض هذا الرقم إلى الحد المطلوب، ومن ثم يمكن اللجوء إلى المعالجة الدوائية إذا أخفق ذلك أو كان المريض لا يستطيع التزام الحمية بالأصل. أما إذا كانت قيمة الكوليسترول LDL أعلى من 3.4 ميلي مول/لتر (130ملغ/دل) فيستطب  البدء مباشرة بالمعالجة الدوائية (علماً أن إعطاء الستاتينات في حال وجود نقص التروية القلبية والداء السكري مستطب حتى في حال كون رقم الكوليسترول LDL  أقل من 2.6 ميلي مول/لتر (100 ملغ/دل) لما ثبت من فائدة الستاتينات في الوقاية من تطور الآفات العصيدية بسبب وظيفتها المضادة للأكسدة والمحسنة لوظيفة البطانة الوعائية والمثبتة للعصيدة الشريانية).

4- إذا كان المريض في حالة متلازمة إكليلية حادة تستطب المعالجة بالستاتينات بغض النظر عن قيمة الكوليسترول LDL؛ إذ إن القيمة المخبرية له تنخفض انخفاضاً  كاذباً   في المتلازمة الإكليلية الحادة. ويفضل عندها البدء بالأتورفاستاتين بجرعة 80 ملغ مع الاستمرار على هذه الجرعة لمدة شهر كامل على الأقل، ومن ثم يعمد إلى معايرة الكوليسترول LDL والمحافظة على قيمة مصلية له أقل من 1.8 ميلي مول/لتر (70 ملغ/دل). وكذلك تستطب المعالجة حتى الوصول إلى هذه القيمة الهدف عند المرضى السكريين المصابين بنقص التروية القلبية وفي حال وجود إِصابات إكليلية شديدة مع عدم إمكانية إِجراء تداخل جراحي أو توسيعي شاف.

5- في حال وجود ارتفاع في ثلاثيات الغليسيريد عن 2.6 ميلي مول/لتر (200 ملغ/دل) يعمد عندها إلى ضبط ما يسمى الكوليسترول غير (non HDL cholesterol) HDL؛ وهو قيمة الكوليسترول الكلي مطروحاً منه قيمة الكوليسترول HDL، وتكون القيمة الهدف لهذه المعالجة أعلى من قيمة الكوليسترول LDL المطلوبة في كل مجموعة مذكورة آنفاً بـ 0.8 ميلي مول/لتر (30 ملغ/دل).

6- إن الأدوية الأكثر فائدة في إنقاص الحوادث الوعائية القلبية هي الستاتينات، ويجب أن تكون المعالجة البدئية دائماً بها، ويستطب إضافة المعالجات الأُخرى مثل مركّبات الفيبرات ومشتقات حمض النيكوتينيك والمركّبات المنقصة لامتصاص الشحوم مثل الإيزيتيمايب بوصفها خطاً ثانياً في المعالجة لتحقيق القيم الهدف المذكورة أو لتخفيض الجرعات الكبيرة من الستاتينات في حال عدم التحمل.

ضبط الضغط الشرياني:

تدل الدراسات الكبرى على أن الضبط الصارم للضغط الشرياني إلى ما دون 130/ 85 ملم زئبق يؤدي إلى تحسين كل من السكتات الدماغية وقصور القلب وكذلك الحوادث الوعائية الإكليلية، ويبدو أن للمعالجة بمثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين الدور الأكبر في هذا المجال.

الداء السكري ومتلازمة فرط مقاومة الأنسولين والمتلازمة الاستقلابية:

 يعدّ الداء السكري مرضاً مكافئاً في خطورته للداء القلبي الإكليلي إذ يموت معظم المرضى السكريين بسبب المضاعفات الوعائية للتصلب العصيدي. ويكون لما يسمى اضطراب الشحوم السكري الدور الأكبر في زيادة الخطورة القلبية الوعائية عند السكريين، إذ على الرغم من أن عيار الكوليسترول LDL عند هؤلاء المرضى يكون في حدود السواء تكون جزيئاته أصغر وأكثف وبالتالي أكثر تحريضاً على حدوث التصلب الشرياني، كما أن الكوليسترول HDL يكون منخفضاً وتكون ثلاثيات الغليسريد مرتفعة. كما يكون الضغط الشرياني أكثر ارتفاعاً عند المرضى السكريين عموماً.

أما المتلازمة الاستقلابية فيقصد بها اجتماع البدانة المركزية مع زيادة مقاومة الأنسولين واضطراب شحوم الدم، وتشخص بوجود ثلاثة مما يلي:

1- بدانة مركزية (أي في البطن) بحيث يكون قياس محيط الخصر في سوية السرة أكثر من 102سم عند الرجال و 88سم عند النساء.

2- الشحوم الثلاثية أكثر من 1.7 ميلي مول/لتر (150 ملغ/دل).

3- الكوليسترول HDL أقل من 1 ميلي مول/لتر (40 ملغ/دل) عند الذكور أو أقل من 1.3 ميلي مول/لتر (50 ملغ/دل) عند النساء.

4- الضغط الشرياني الانقباضي أكثر من 129 ملم زئبق أو الانبساطي أكثر من 84 ملم زئبق.

5- سكر الدم على الريق أكثر من 6.1 ميلي مول/لتر (110 ملغ/دل).

وتهدف المعالجة الوقائية في هذه الحالة إلى التخلص من البدانة وزيادة النشاط الفيزيائي. ولم تستطع الدراسات المجراة حتى هذا الوقت أن تثبت على نحو قاطع أن الضبط الصارم لسكر الدم يمكن أن ينقص من الحوادث الوعائية الإكليلية عند المرضى السكريين إلا أن ما هو مثبت أن ضبط الكوليسترول LDL بإعطاء الستاتينات هو العامل الدوائي الأكثر وقاية لهؤلاء المرضى. أما عند الرجال ممن يبدون علامات المتلازمة الاستقلابية فتشير إحدى الدراسات إلى فائدة الجيمفيبروزيل (من مشتقات الفيبرات) في إنقاص الحوادث الوعائية الإكليلية والسكتات الدماغية. ويشير العديد من الدراسات إلى فائدة الأدوية التي تثبط فعل الأنجيوتنسين II عند المرضى السكريين (حتى في حال غياب ارتفاع الضغط الشرياني)؛ مما يجعل مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين الأدوية النوعية المفضلة كخط أول في حال ارتفاع الضغط الشرياني عند مرضى المتلازمة الاستقلابية، علماً أن أغلب هؤلاء المرضى يحتاجون في علاجهم إلى أكثر من نوع واحد من الأدوية من أجل ضبط الضغط الشرياني عندهم إلى أقل من 130/85 ملم زئبق.

الجنس الذكري وحالة الضهى عند السيدات:

ترتفع نسبة التأهب للداء الإكليلي عند الرجال بالمقارنة مع النساء في سن النشاط الجنسي، ثم تتسارع زيادة الخطورة الإكليلية بعد سن الضهى لتلحق النساء بالرجال في درجة التأهب للإصابات الإكليلية مع تقدم السن. ويعزى هذا الأمر إلى ارتفاع نسبة الكوليسترول HDL عند النساء في سن النشاط الجنسي بالنسبة إلى أقرانهن من الرجال في العمر نفسه، وتنخفض هذه النسبة بعد الضهى؛ مما يعلل زيادة الإِصابات الإكليلية. وعلى الرغم من أن المعالجة المُعيضة بالإستروجين تخفض الكوليسترول LDL، وترفع الكوليسترول HDL فإن الدراسات العديدة التي أُجريت في هذا المجال لم تكشف أي تحسن في نسبة حدوث الداء الإكليلي عند النساء اللواتي تناولن المعالجات الهرمونية المُعيضة، بل إنها على العكس من ذلك أدت إلى زيادة كل من الحوادث القلبية الوعائية والسكتات الدماغية وسرطان الثدي. ولعل هذه الزيادة في الحوادث القلبية والدماغية يمكن أن تعزى إلى زيادة التأهب لحدوث الانصمام الخثاري المحرض بإعطاء الإستروجين. تشير الدراسات إلى فائدة الستاتينات في الوقاية من الحوادث القلبية الوعائية عند النساء في سن الضهى على نحو مشابه للرجال.

زيادة التخثر:

يجدر الانتباه لأن الحوادث الوعائية الإكليلية هي حوادث عصيدية خثارية تنجم عن تصدع العصيدة الشريانية القابلة للخدش ومن ثم تراكم الصفيحات، ومن ثم تفعل شلال التخثر (يمكن مراجعة ذلك على نحو مفصل في المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة ST). وتشير الدراسات إلى الدور الوقائي للجرعات الصغيرة من الأسبرين (81- 325ملغ) في خفض نسبة التأهب لحدوث أول احتشاء قلبي عند الرجال؛ مما يجعل إعطاء الأسبرين للمؤهبين للداء الإكليلي وللرجال فوق سن 45 سنة مستطباً؛ ما لم يكن هناك مضاد استطباب يمنع من تناوله.

الهوموسيستين:

على الرغم من أن العديد من الأدبيات الطبية قد أشارت إلى زيادة نسبة الخثارات في حال زيادة هوموسيستين المصل لم تُبدِ أي من الدراسات وجود علاقة قوية بين الداء الإكليلي وفرط الهوموسيستين، وكذلك لم تجدِ كل الدراسات التي خفض فيها الهوموسيستين في تخفيض نسبة الحوادث الوعائية الإكليلية. ويبقى عيار الهوموسيستين مهماً فقط في حال وجود قصة حوادث قلبية وعائية عند الشباب دون وجود عوامل مؤهبة أُخرى. وتعالج هذه الحالات بإعطاء حمض الفوليك.

الالتهاب والخمج:

يشير العديد من الدراسات إلى ارتفاع الواسمات الالتهابية في المتلازمات الإكليلية الحادة مثل البروتين المتفاعل C والفيبرينوجين؛ مما يعكس وجود حالة التهابية خارج وعائية تفاقم التصلب العصيدي. وفي الواقع فإن إحدى أهم الآليات التي تفيد الستاتينات فيها في الوقاية من الحوادث الإكليلية أو تخفيض نسبة المضاعفات في المتلازمة الإكليلية الحادة هي تأثيرها المضاد للالتهاب.

 أما علاقة الداء العصيدي الإكليلي بالأخماج مثل المفطورات الرئوية والڤيروس المضخم للخلايا فقد أثبتت الدراسات الحديثة الدقيقة عدم وجود أي ارتباط بين هذه الأخماج وبين التصلب العصيدي أو النكس في التضيقات الإكليلية الموسعة بالبالون أو الشبكات الإكليلية على الرغم من وجود هذه العضويات في العصيدة الشريانية أحياناً. وليس هناك حالياً ما يشير إلى أن إعطاء الصادات يمكن أن يفيد في خفض الخطورة الإكليلية.

تعديل نمط الحياة:

يجب على الطبيب المعالج دائماً التركيز على تحريض المريض على اتباع أنماط الحياة الصحية. ويكون ذلك في البدء بالإصرار على إيقاف التدخين والابتعاد عن المناسبات الاجتماعية المشجعة على التدخين أو تناول الكحول. كما يجب تشجيع المريض على الإكثار من النشاط الفيزيائي والحركة بحيث يحقق جهداً متوسط الشدة لمدة 30 دقيقة على الأقل يومياً. أما الطعام فيوصى باتباع حمية مخفضة للوزن خصوصاً في حال وجود زيادة فيه، وكذلك بتجنب الدسم المشبعة وأن يستبدل بها زيت الزيتون والأسماك والدجاج مع الإكثار من الخضراوات والفواكه غير المخمرة والتخفيف من عملية القلي في الطعام، وتناول زيت السمك الغني بالأحماض الدسمة أوميغا-3 مرة واحدة على الأقل أُسبوعياً.

تصوير الشرايين الإكليلية عن طريق القثطرة:

على الرغم من تطور الفحوص القلبية غير الباضعة تطوراً كبيراً، لايزال تصوير الشرايين الإكليلية في القثطرة القلبية الاستقصاء الأكثر أهمية وفصلاً في الأمراض الإكليلية.

يجرى هذا الاستقصاء عن طريق إِجراء قثطرة للأجواف القلبية اليسرى (يمكن مراجعة القثطرة اليسرى في بحث القثطرة القلبية).

يكون الدخول إلى أحد الشرايين الكبيرة (فخذي، عضدي، كعبري)، ويعتمد اختيار شريان الدخول على كل من خبرة الطبيب المقثطر وحالة المريض (يفضل المدخل من الذراع عموماً في حالة البدانة المرضية ووجود الإِصابات الشريانية الشديدة في الأبهر البطني وشرايين الطرفين السفليين وفي وجود أمراض نزفية)، وتستعمل قثاطير (أنابيب رفيعة) ذات أقطار بحدود 2 ملم تدخل إلى فوهة الشريان الإكليلي الأيسر والشريان الإكليلي الأيمن بدلالة التنظير الشعاعي، ثم تحقن مادة يودية ظليلة على الأشعة داخل الشرايين الإكليلية مع التصوير المتزامن والأشعة السينية سينمائياً (بحدود 15 - 30 لقطة في الثانية).

تشريح الشرايين الإكليلية:

الشكل (17) توسيع الشريان الأمامي النازل حيث يلاحظ في الصورة 1 التضيق الشديد فيه وقد تم تجاوزه بسلك توسيع إكليلي (نهاية السلك ظليلة على الأشعة).  وفي الصورة 2 يشاهد بالون الشبكة وقد نفخ، ويلاحظ تعرج سطح البالون بسبب قساوة الإِصابة، في حين يشاهد انتظام شكل البالون في الصورة 3 عند الاستمرار بنفخ البالون مع زيادة الضغط ضمنه. وفي الصورة 4 يلاحظ الشريان بعد سحب بالون الشبكة وقد عادت لمعة الشريان إلى الحالة السوية.

يرتوي القلب بالدم عن طريق شريانين رئيسين، هما الشريان الإكليلي الأيسر والشريان الإكليلي الأيمن. ينشأ الشريان الإكليلي الأيسر من جيب فالسالفا الأيسر، ويسمى بالجذع الإكليلي الأيسر الرئيسي، ثم يتفرع هذا الشريان إلى قسمين رئيسين، يسير أولهما في الثلم بين البطينين، ويسمى الشريان الأمامي النازل؛ حيث تتفرع منه الفروع الحاجزية التي تسير في الحجاب البُطَيني والفروع القطرية التي تروي الجزء الجانبي من الجدار الأمامي. أما الفرع الثاني للجذع الأيسر فهو الشريان المنعكس الذي يسير في الثلم الأذيني البطيني، وتتفرع منه الفروع الهامشية. وقد يوجد في بعض الأحيان شريان ثالث ينشأ من الجذع الأيسر الرئيسي بين الأمامي النازل والمنعكس، ويسمى الشريان الإكليلي المتوسط، وهو شريان هامشي أو قطري باكر في منشئه. أما الشريان الإكليلي الأيمن فينشأ من جيب فالسالفا الأيمن، ويتفرع منه فرع العقدة الوصلية (الذي ينشأ في 85% من الحالات من الإكليلي الأيمن وفي 15% منها من الشريان المنعكس) وفروع أُخرى صغيرة مثل فرع القمع الرئوي وفرع الأذينة اليمنى وفرع البُطَين الأيمن وفروع أكبر مثل الفرع الهامشي الحاد، وينتهي الشريان بالشريان الخلفي الجانبي. أما الشريان الخلفي النازل  فينشأ في 85% من الحالات من الإكليلي الأيمن، وتدعى هذه الحالة بالسيطرة اليمنى؛ وفي 15% من الحالات من الشريان المنعكس، وتدعى هذه الحالة بالسيطرة اليسرى.

تصوير الشرايين الإكليلية بالقثطرة:

تصور الشرايين الإكليلية عادة بعدة وضعيات؛ إذ تفيد كل وضعية في توضيح أحد الشرايين في أحد أقسامه، وبذلك يمكن كشف الإصابة الإكليلية سواء كانت تضيقاً أم انسداداً، ودرجة التضيق، وهل تستحق توسيعاً بالبالون وزرع شبكة إذا كانت أكثر من 60% أو تعالج دوائياً إذا كانت أقل من ذلك.

التوسيع الإكليلي:

يقوم مبدأ التوسيع الإكليلي عموماً على إِجراء توسيع للمعة الشريان الإكليلي المتضيقة من داخلها، وذلك بعد تنبيب الشريان الإكليلي بوساطة القثطار المرشد، ثم يُدخل من خلاله سلك التوسيع، فيتجاوز به التضيق المطلوب، ثم يُدخَل على هذا السلك بالون إكليلي، وينفخ في مكان التضيق الإكليلي ليهيئ الطريق لشبكة إكليلية، أو يُكتَفى بالشبكة أو بالبالون فقط كما هو موضح في (الشكل 17).

استطبابات التوسيع الإكليلي:

1- الأعراض الخنَّاقية الجهدية في إِصابات الشرايين الإكليلية المتوضعة في شريان إكليلي واحد.

2- توسيع الإِصابة المسؤولة عن الأعراض في المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة ST.

3- فتح الشريان المسدود وتوسيعه في المتلازمة الإكليلية الحادة مع ارتفاع الوصلة ST، وهو ما يسمى بالتوسيع البدئي. ويشترط في هذه الحالة ألا يتجاوز الزمن بين وصول المريض إلى المستشفى وزمن نفخ البالون تسعين دقيقة. أما في حال تعذر ذلك فيجب تطبيق حالات الخثرة.

4- فتح الشريان المسدود وتوسيعه في الاحتشاء الحاد المترافق وصدمة قلبية، وهو ما يسمى بالتوسيع الإسعافي.

5- فتح الشريان المسدود وتوسيعه في الاحتشاء الحاد الذي طبقت فيه حالاّت الخثرة ولم يستجب لهذا التطبيق، وهو ما يسمى بالتوسيع الإنقاذي. ويكون ذلك إذا استمر الألم الصدري أو لم يتراجع ارتفاع الوصلة ST في 45 إلى 60 دقيقة من بدء تطبيق الدواء الحالّ للخثرة.

6- توسيع التضيق المتبقي في الشريان الإكليلي بعد تطبيق حالاّت الخثرة.

7- يستطب التوسيع الإكليلي لعدة شرايين إكليلية في حال وجود مضاد استطباب للجراحة القلبية مع وجود أعراض خنَّاقية لا تعنو للمعالجة الدوائية، أو إذا كانت الإِصابات المتعددة غير ملائمة للجراحة في بعض الحالات الخاصة.

8- يستطب التوسيع في حال وجود تضيق في المجازات الإكليلية المجراة سابقاً. ويكون التوسيع في هذه الحالات إما في الشرايين الواطنة وإما في المجازات المتضيقة.

أنواع الشبكات الإكليلية:

تصنف الشبكات الإكليلية عموماً في نوعين أساسيين هما:

1- الشبكات المعدنية العارية التي تصنع من الفولاذ غير القابل للصدأ أو الكوبالت كروميوم أو مماثلاتهما.

2- الشبكات المطلية بأحد الأدوية التي تنقص من نسبة عود التضيق ضمن الشبكة مثل الباكليتاكسيل أو السيروليموس. وتتميز هذه الشبكات بانخفاض نسبة عود التضيق ضمن الشبكة بالمقارنة مع الشبكات المعدنية العارية؛ إلا أنها تتعرض للخثار المتأخر بشكل أكبر من الشبكات العارية في حال قطع الأسبرين أو الكلوبيدوغريل اللذين تجب المعالجة  بهما في هذه الحالة لفترة طويلة يفضل أن تكون مدى العمر، ولهذا السبب يستطب استعمالها فقط في الحالات التي يكون التأهب فيها لعود التضيق مرتفعاً، مثل حالات توسيع الشرايين الإكليلية عند المرضى السكريين، وتوسيع الشرايين الإكليلية المتعددة والطويلة المصابة، وتوسيع الشرايين الرفيعة والتفرعات، وإِصابات فوهات الشرايين الإكليلية الرئيسية، وإِصابات الجذع الرئيسي الأيسر، وحالات الانسداد التام.

المجازات الإكليلية:

عملية المجازات الإكليلية هي عمل جراحي يهدف إلى إِجراء وصلات شريانية أو وريدية تنقل الدم من الأبهر الصاعد أو أحد فروع الأبهر إلى ما بعد التضيقات الإكليلية. أما أشيع أنواع المجازات فهي المجازات الوريدية المأخوذة من الطرفين السفليين (الوريد الصافن) ومجازة الشريان الثديي الباطن الأيسر. وتمتاز مجازة الشريان الثديي الباطن بالعمر المديد بالمقارنة مع المجازات الوريدية إذ إنها تبقى سالكة بنسبة 90% بعد 10 سنوات من إجرائها على الشريان الأمامي النازل في حين أن نسبة مهمة من المجازات الوريدية يمكن أن تتضيق أو تنسد في غضون 4 سنوات من إجرائها. وهناك مجازات شريانية أُخرى أقل شيوعاً من مجازة الشريان الثديي الباطن الأيسر مثل مجازة الشريان الثديي الباطن الأيمن ومجازة الشريان الكعبري وغيرها.

تستطب المجازات الإكليلية في الحالات التالية:

1- تحسين الأعراض الخنَّاقية عند مرضى الإصابات الإكليلية المتعددة.

2- الإصابات الإكليلية المتعددة عند المرضى السكريين.

3- الإصابات الإكليلية المتعددة المترافقة وسوء وظيفة البُطَين الأيسر.

4- الإصابات الإكليلية المترافقة والآفات الصمامية المهمة مثل قصور الصمام التاجي أو تضيق الصمام الأبهري.

5- تضيق جذع إكليلي أيسر رئيسي أكثر من 50%.

6- وجود إِصابات شديدة دانية في الشرايين الإكليلية الثلاثة.

7- إصابة شريانين أحدهما إِصابة حرجة في بداية الشريان الأمامي النازل.

أيهما أفضل الجراحة أم التوسيع الإكليلي؟

لا يزال الجواب عن هذا التساؤل غير مبتوت فيه على نحو قاطع، فعلى الرغم من أن الدراسات الأولى التي قارنت بين نتائج التوسيع بالبالون والشبكات المعدنية العارية قد بينت أفضلية الجراحة على التوسيع الإكليلي في الإِصابات الإكليلية المعقدة، فإن تطور التوسيع الإكليلي وأنواع الشبكات الإكليلية وظهور الأجيال الجديدة من الشبكات الدوائية وزيادة الخبرة عند الأطباء الموسعين قد حسن كثيراً من نتائج التوسيع الإكليلي في الآونة الأخيرة بحيث أصبحت نتائج التوسيع مقاربة لنتائج الجراحة في درجة السلامة. ومع ذلك لاتزال الحاجة ماسةً إلى الدراسات الكبيرة المقارنة بين نتائج الجراحة والتوسيع باستعمال الأجيال الحديثة من الشبكات الدوائية وما سيلحقها من أجيال أحدث على المدى البعيد.

وتكون نتائج الجراحة على المدى البعيد عموماً أفضل عند المرضى السكريين من نتائج التوسيع الإكليلي وخصوصاً في وجود إِصابات إكليلية متعددة أو إِصابة الجذع الإكليلي الأيسر الرئيسي، علماً أن الشبكات المطلية بالأدوية قد حسنت من إنذار التوسيع بصورة واضحة بالمقارنة مع الشبكات المعدنية العادية في حالة الإِصابات المعقدة المذكورة آنفاً، في حين يفضل إِجراء التوسيع عند المرضى ذوي الإِصابات الشريانية الوحيدة وكذلك المرضى الذين أجريت لهم  عملية مجازات إكليلية سابقاً، وفي بعض الحالات التي تكون خطورة المجازات الإكليلية مرتفعة لسبب من الأسباب مثل القصور التنفسي وسوء الوظيفة القلبية الشديد.

ومهما يكن الأمر يبقَ الخيار الأفضل في كل حالة قائماً على عدة متغيرات تتعلق بعمر المريض وحالته العامة والصحية وشكل إصاباته وتوزعها ووجود تعرض سابق لأحد الخيارين العلاجيين.

ويمكن تلخيص أهم النقاط التي وردت في هذا البحث بما يلي:

* ينجم الإقفار القلبي في أغلب الحالات عن وجود تضيق في أحد الشرايين الإكليلية.

* الألم الصدري الخنَّاقي الوصفي هو العرض الأهم على الإطلاق في التوجه إلى تشخيص الإقفار القلبي. وعلى الرغم من ضرورة إِجراء تخطيط كهربائية القلب لكل مريض يعاني ألماً صدرياً مشتبهاً فإن سلبية هذا التخطيط لا تنفي وجود إقفار قلبي مهم، وقد يغيب الألم الصدري الوصفي في بعض الحالات مثل السكري والقصور الكلوي.

* يستعمل اصطلاح المتلازمة الإكليلية الحادة للتعبير عن حالة الألم الصدري الخناقي الذي يأتي على الراحة، أو حالة الألم الصدري الخنَّاقي الذي ازدادت شدته أو مدته أو تواتره، أو حالة الخنَّاق الصدري في الشهر الأول.

* تقسم المتلازمة الإكليلية الحادة إلى نوعين بناءً على وجود ارتفاع في وصلة ST (وتدعى المتلازمة مع ارتفاع الوصلة أو احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع الوصلة ST) أو عدم وجود هذا الارتفاع (وتدعى المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة ST).

* المتلازمة الإكليلية الحادة بجميع أشكالها حالة مهددة للحياة يستطب قبولها إسعافياً إلى العناية القلبية المشددة.

* يجب على كل طبيب في حال تعرضه لمريض ألم صدري خنَّاقي مستمر أن يعطيه 300 ملغ من الأسبرين مع حبة نتروغليسرين تحت اللسان وتوجيهه إلى أقرب مستشفى مجهز بعناية قلبية مشددة.

* المعالجة المثالية للمتلازمة الإكليلية الحادة مع ارتفاع الوصلة ST هي إِجراء القثطرة الإكليلية والتوسيع البدئي بصورة إسعافية في حال وجود المريض في مركز مجهز بمخبر قثطرة وفريق طبي مؤهل شرط ألا تتجاوز الفترة بين قبول المريض وفتح الشريان بالبالون مدة 90 دقيقة. وفي حال تعذر ذلك يجب تطبيق حالاّت الخثرة مثل الستربتوكيناز بأسرع فرصة ممكنة.

* تكون الوقاية في أمراض القلب الإكليلية بالامتناع عن التدخين، وضبط شحوم الدم والسكر والضغط الشرياني، وتعديل نمط الحياة بتناول الطعام الصحي الفقير بالدسم المشبعة والغني بالزيوت وخصوصاً زيت الزيتون واللحوم البيضاء والخضار والفواكه، وزيادة الحركة والنشاط الجسدي اليومي والتخلص من البدانة البطنية.

* الستاتينات أدوية يجب إضافتها عند كل المرضى الإكليليين سواءٌ وُجِد فرط شحوم الدم أم لم يوجد مخبرياً. ويجب أن تكون بجرعات عالية في حالة المتلازمة الإكليلية الحادة حيث يفضل إعطاء الأتورفاستاتين بجرعة 80 ملغ يومياً في هذه الحالة.

* يجب إعطاء الأسبرين لجميع المرضى الإكليليين ويضاف إليه الكلوبيدوغريل في وجود شبكات إكليلية، أما في وجود عدم تحمل هضمي للأسبرين فيمكن إعطاؤه مع مشتقات الأوميبرازول.

---

التصنيف : قلبية

النوع : قلبية

المجلد: المجلد الثالث

رقم الصفحة ضمن المجلد : 101

مشاركة :

---

---

آخر أخبار الهيئة :

البحوث الأكثر قراءة

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك