الكشف المبكر عن سرطانات الرئة

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الكشف المبكر عن سرطانات الرئة

كشف مبكر عن سرطانات ريه

early detection of lung cancers - détection précoce des cancers du poumon

الكشف المبكر عن سرطانات الرئة

محمود نديم المميز

1- فحص القشع الخلوي

2- صورة الصدر الشعاعية البسيطة

3- استخدام زمن التضاعف

4- التصوير الطبقي المحوري الحلزوني

5- التنظير القصبي

6- التصوير المقطعي بإصدار البوزيترون

7- الواسمات الحيوية والشذوذات الجينية

لا تكمن أهمية كشف سرطان الرئة المبكر أو تحري سرطان الرئة screening في أنه مرض مميت وغير قابل للشفاء فحسب - ولاسيما حين يُكتفى بالتشخيص اعتماداً على الأعراض والعلامات السريرية - بل لأن نسبة حدوثه عالية جداً في الأشخاص المصنفين في الدرجة العالية من الخطورة.

وحين يشخص سرطان الرئة سريرياً يكون الإنذار سيئاً جداً ونسبة الحياة لخمس سنوات لا تتجاوز 10-16%، في حين تصبح هذه النسبة 70% في الأورام المشخصة في المرحلة I، إذا أمكن تشخيصه مبكراً، وكان صغيراً لدرجة يمكن فيها استئصاله جراحياً. وهذا ما أدى في الماضي إلى الاعتقاد بأن المدخنين المزمنين والفئات الأخرى المصنفة في الدرجة العالية من الخطورة قد تفيدهم طرائق كشف سرطان الرئة المبكر.

ويجب في الكشف المبكر الإقلال من التقنيات الغازية invasive واعتماد الوسائل الأقل تكلفة. لذلك كان من الضروري إيجاد فحص رئيسي شامل أو خطة (بروتوكول) لنخل المصابين أو المشتبه بهم.

وقد ثبت منذ فترة طويلة أن أحسن وسيلة للسيطرة على سرطان الرئة هي إنقاص عدد المدخنين في المجتمع بمنع التدخين أولاً وببرامج إيقاف التدخين ثانياً. ولما كان المدخنون المزمنون هم أكثر الفئات تعرضاً للإصابة بسرطان الرئة، يتلوهم أصحاب المهن المعرضون للمواد المسرطنة أو العوامل البيئية ولاسيما القاطنين بالقرب من المعامل وفي المناطق الصناعية، وكذلك نسبة لا تقل عن 10% من المدخنين السابقين الذين توقفوا عن التدخين، كان لابد من الاهتمام بإجراء الكشف المبكر في هذه الفئات قبل غيرها.

والوسائل المستخدمة في كشف سرطان الرئة المبكر هي: فحص القشع خلوياً، وصورة الصدر البسيطة، واستخدام زمن التضاعف، والتصوير المقطعي المحوري الحلزوني، والتصوير المقطعي بإصدار البوزيترون PET، والتنظير القصبي من دون استعمال المواد المتألقة fluorescent أو مع استعمالها، والرشافة أو الخزعة عبر جدار الصدر، واستعمال الواسمات الحيوية وكشف الشذوذات الجينية المبكر.

1- فحص القشع الخلوي :sputum cytology

من الممكن تحري سرطان الرئة بشكل فعال في المراحل الاندخالية الأولية أو الغزو المبكر بوساطة الفحص الخلوي للقشع، لذلك كان لهذه الطريقة المهملة مكان مناسب في نخل السكان ذوي الخطورة العالية، ولاسيما الذكور المدخنون بشراهة فوق سن الخامسة والأربعين.

ومن الضروري - للحصول على أفضل النتائج - أن تكون طريقة جمع القشع وإيصاله للمخبر طريقة صحيحة، وأن يكون فحصه بعد ذلك بأيدٍ خبيرة. من الأفضل جمع القشع الصباحي الباكر، ويفضل كذلك استخدام تقنية تحريض القشع - وخاصة في الأشخاص الذين لا يمكنهم إعطاء نموذج قشع كافٍ وعميق - باللجوء إلى إرذاذ المصل الملحي مفرط التوتر hypertonic saline أو استخدام الإرذاذ بالأمواج فوق الصوتية ultrasonic. كما أن إعطاء الصادات ومساعدة التفجير الموضعي في الأشخاص المصابين بالتهاب رئوي مرافق أو عائق في الطرق التنفسية؛ يساعد على الحصول على نتائج أكثر دقة في فئة مختارة من المعرضين.

فإذا روعيت هذه الأمور كانت نسبة تشخيص سرطان الرئة بالاعتماد على فحص القشع وحده بين 60 و75% بالأيدي الخبيرة والتقنية المناسبة بنقل وتثبيت الشرائح، وتصل هذه النسبة إلى درجة 95% إذا شملت ضمن هذا الإطار ما يسمى الخلايا المشتبهة أو اللانوعية atypical. ولكن تبرز هنا مشكلة الإيجابية الكاذبة.

وقد ثبت في بعض الدراسات أن إيجابية القشع الخلوي في تشخيص السرطانة الغدية adenocarcinoma من المرحلة IIIA تبلغ 82.4% من الحالات.

ومع أن فحص القشع تقنية عالية النوعية إلا أن حساسيته sensitivity منخفضة جداً، ففي دراسة J. Jett في (مايوكلينيك) مثلاً أمكن كشف إصابتين فقط من أصل 1500 حالة، عدا أنه يستغرق وقتاً طويلاً لإجرائه.

2- صورة الصدر الشعاعية البسيطة:

أبرزت بعض الدراسات التي تمت بإجراء سلسلة من الصور الشعاعية للكشف المبكر عن سرطان الرئة عدم جدوى هذه الطرائق في هذا المجال، فقد كشفت في إحدى الدراسات ست حالات فقط من أصل 94 مريضاً أجري لهم فحص شعاعي نصف سنوي، ولكن هذه الدراسة لم تتضمن أشخاصاً من ذوي الخطورة العالية.

وفي دراسة أخرى أجريت فحوص شعاعية كل 4 أشهر لـ 7027 مريضاً من الذكور المدخنين عالي الخطورة، ودرس الصور الخلفية الأمامية والجانبية طبيبان أحدهما شعاعي والآخر اختصاصي بأمراض الصدر، فكشفت 52 حالة (0.9%) في الفحص البدئي و15 حالة بعد فحوص المتابعة (0.45%) وهي النسبة نفسها لحدوث الحالات السنوية.

وتبين بمقارنة النتائج المأخوذة بالتصوير الشعاعي المكرر وفحص القشع الخلوي أنهما طريقتان تكمل إحداهما الأخرى، وأن التصوير الشعاعي المكرر أفضل في كشف الحالات الجديدة (9 حالات بالفحص الشعاعي و5 حالات بفحص القشع وحالة واحدة بكليهما).

الشكل (1)

إلى اليمين: التهاب الأوعية اللمفية السرطانوي، تشاهد ظلال عقدية صغيرة في كامل الرئتين.

إلى اليسار: سرطانة قصبات في القمة اليمنى.

كانت معظم الحالات المكتشفة صغيرة الحجم (أقل من 3سم)، وهي أورام محيطية إنذارها جيد. وكانت الصور غير الطبيعية التي تشير إلى درجة متطورة من الورم، ولكنها ما زالت قابلة للاستئصال أكثر من التي تشير إلى ورم مبكر. كما ظهر أن الصور الشعاعية العادية غير حساسة في كشف الآفات المتنية (البرانشيمية) والأورام المركزية التي يقل قطرها عن 1سم في الغالبية العظمى من الحالات، مما يؤدي إلى تأخير التشخيص لأكثر من سنة.

المظاهر الشعاعية غير الطبيعية المرافقة للأورام القصبية: حين تكشف بصورة الصدر آفات عقدية أقل من 6سم ولا توجد للمريض صور سابقة للمقارنة، يجب أن تتابع الحالة باستعمال التصوير المقطعي، الذي يكشف الإصابة بدقة ويحدد حوافها ووجود التكلس ضمنها، وإذا ما كان حجم العقدة أقل من 2سم ومحيطها أملس ويتوضع الكلس في مركزها أو بشكل طبقات فإنها تمثل غالباً ورماً حبيبياً granuloma سليماً، ويعتمد على وجود تكلس غير منتظم (كمنظر البوشار) في تشخيص الورم العابي hamartoma.

ويكشف التصوير المقطعي التكهف بوضوح أكثر. فإذا كان جدار الكهف ثخيناً غير منتظم داخلياً أو بشكل كتلة متنخرة فإن الإصابة غالباً ورمية، وقد تقلد الخراجة الرئوية هذا المنظر أحياناً.

3- استخدام زمن التضاعف:

وصف كولن عام 1956 استعمال سلسلة الصور الشعاعية مع قياس زمن التضاعف doubling time لنحو 24 مريضاً، وقد تراوح زمن التضاعف بين 11 يوماً إلى 164 يوماً، وأوضح أن الفرق بين زمن التضاعف يختلف بحسب النوع الخلوي. وقد وضعت أسس صارمة لتحديد زمن التضاعف بدقة بمعادلة رياضية:

DT = T log (2/3 log) (DT / D0)

T هي الزمن بين القياسين وD0 قطر أول قياس و DT قطر آخر قياس، وقد قدر أن الزمن اللازم لتطور أول خلية إلى عقدة بقطر 2سم يصل إلى 25 سنة للورم الغدي و8 سنوات للورم غير المميز والكارسينوما شائكة الخلايا.

وقد تبين أن المدة الفاصلة بين استئصال الورم البدئي وتشخيص الانتقال هي 4 أشهر للفئات التي كان زمن التضاعف فيها 20 يوماً، وارتفعت إلى 29.5 شهراً للفئة التي كان زمن التضاعف فيها < 40 يوماً.

وهناك ترابط واضح بين حجم الورم في وقت التشخيص أو استئصال الورم البدئي ومدة البقيا في المريض، فحسب تقرير جاك مان إن نسبة البقيا لخمس سنوات للإصابات المستأصلة كانت كما يلي:

2سم > 68%

2- 3سم > 64%

3-4سم > 40%

وهناك تقرير آخر يدعو إلى الاهتمام وهو أن زمن التضاعف البطيء يدل في الغالب على سلامة الورم والعكس.

الشكل (2) سرطانة قصبات في القمة اليمنى. يبين التصوير الطبقي المحوري مدى انتشار الورم (3) بين الرغامى (4) والعمود الفقري، كما يظهر غزو الورم لجسم الفقرة.

4- التصوير الطبقي المحوري الحلزوني:

التصوير المقطعي المحوري الحلزوني المحوسب هو من دون شك أفضل طريقة لكشف الأورام المحيطية باكراً، ومع أنه أكثر دقة من الصور الشعاعية البسيطة لكنه قد لا يكشف الآفات القصبية المركزية، ففي دراسة لـ هنشكي Henschke مثلاً أمكن كشف حالة واحدة من أصل 27 حالة سرطان مركزية فقط.

وقد أكدت الدراسات أن التصوير المقطعي المحوري استطاع كشف الأورام الصغيرة جداً لدى المتطوعين ذوي الخطورة العالية، وقد تم كشف الأورام في المرحلة I في أكثر من 80% من الحالات مع إمكان الاستئصال الجراحي بنسبة 96%.

وللحصول على نتائج جيدة يجب إجراء التصوير المقطعي فائق الميز high resolution وبالتصوير الثلاثي الأبعاد، وإعادته لمراقبة درجة التطور والنمو مدة تمتد سنين مع وجود اختصاصيين ماهرين في إجراء خزعة الرئة بالإبرة عبر جدار الصدر، وقد أمكن تشخيص نسبة عالية من الإصابات، لذلك فالخزعة عبر جدار الصدر هي الإجراء المفضل في هذه الحالات، وحين تشخص الأورام في المرحلة I وقطرها أقل من 10ملم فإن النتائج تكون جيدة جداً، إذ كان الاستئصال شافياً فيها في معظم المصابين.

5- التنظير القصبي:

هو أفضل طريقة لرؤية الآفات المركزية والقريبة من الرغامى ومعظم التفرعات القصبية، وقد اقترح إجراؤه وسيلة للكشف المبكر والنخل بالرغم من أنه إجراء غازٍ ولكنه قليل التكلفة وخاصة حين تطبيقه للأشخاص عالي الخطورة.

كما أن إجراء التصوير عن طريق التنظير القصبي باستعمال المواد المتألقة fluorescent يزيد بوضوح من حساسية الكشف المبكر.

وأول من استخدم هذه الطريقة لامتال Lametal باستعمال أشعة الليزر، وتمكَّن بها من كشف حالات ما قبل الورم والغزو الصغير جداً والآفات الالتهابية في القصبات مما يسمح بتوجيه الخزعة، ويزيد بوضوح من نسبة تحري الآفات قبل الورمية.

6- التصوير المقطعي بإصدار البوزيترون positron emission tomography (PET):

لما كان احتمال الكشف عن الآفات المركزية محدوداً جداً بالتصوير المقطعي المحوري العادي، وكانت نسبة السلبية الكاذبة فيه عالية، فقد أوجد براندون Brandon طريقة للتصوير المقطعي بإصدار البوزيترون ذات درجة بالغة الأهمية في كشف الخباثة في آفات الرئة البؤرية، حتى تلك التي يقل قطرها عن 1سم وبدرجة عالية الحساسية 96% ونوعية بدرجة 88%، إلا أن نسبة من الإيجابية الكاذبة تصادف في الأورام الحبيبية - العقد نظيرة الرثوانية - كما تشاهد أيضاً نسبة من السلبية الكاذبة في الأورام السرطاوية (الكارسينوئيد) والأورام السنخية.

كما تفيد هذه الطريقة في كشف العقد اللمفاوية في المنصف وتعد متممة للتصوير الطبقي الذي يعطي معلومات تشريحية لا يمكن للتصوير المقطعي إعطاؤها.

وقد أكدت دراسة نشرت سنة 2001 أن الـ PET كان أكثر دقة من التصوير المقطعي المحوسب في كشف العقد المنصفية الانتقالية بنسبة حساسية 79% ونوعية 91%، مقارنة بالتصوير المقطعي المحوسب الذي كانت نسبة الحساسية فيه 60% والنوعية 77%.

كما أنه تفوق على التصوير المقطعي المحوسب في تحديد مكان أخذ الخزعات من المنصف، وقد أمكن بوساطته تشخيص حالات ورم من الدرجةN3, N2 .

قدمت تطورات التشخيص الشعاعي هذه مجالات واسعة لتطوير تقنيات نخل الآفات الرئوية ولاسيما السرطان الرئوي الذي يوجب السعي الحثيث لعمل كل شيء يساعد على كشفه المبكر حتى في المرضى الذين توقفوا عن التدخين، ولكن مازالت لديهم درجة من الخطورة للإصابة بالسرطان القصبي.

7- الواسمات الحيوية والشذوذات الجينية:

ينجم السرطان الرئوي عن مجموعة من العمليات المتدرجة تتصف بتراكم الجزئيات الجينية بشكل متسلسل، وتنجم الشذوذات ما قبل الجينية عن نمو الخلايا الجذعية نمواً لا يمكن السيطرة عليه في كامل الطرق التنفسية، وتحدث هذه التبدلات الجينية قبل وقت طويل من حدوث التطورات المورفولوجية للآفات القصبية ما قبل السرطانية التي تدعى خلل التنسج dysplasia أو فرط التصنع السنخي الشاذ.

تشمل الشذوذات الجينية أو ما قبل الجينية في الجينات الدورة الخلوية والتبدلات الانقسامية والتمايز والسيطرة على الهجرة الخلوية. وقد جرت محاولات لتحري هذه التبدلات في الخزعات القصبية وفي القشع حتى في الـ DNA في الدوران، وقد ثبت أن الجين المسبب للورم المذِّكر arrhenoblastoma هو P53.

ولسوء الحظ لا يوجد حتى الآن واسمات حيوية نوعية حساسة لكشف سرطان الرئة كما هو الحال في سرطان الموثة (البروستات).