الفحص السريري القلبي الوعائي

فحص سريري قلبي وعايي

clinical examination of cardiovascular - examen clinique des maladies cardiovasculaires

الفحص السريري القلبي الوعائي

 محمود شعبان

الاستجواب السريري

عوامل الخطورة القلبية

الفحص السريري

فحص القلب

النفخات القلبية

الجهاز القلبي الوعائي هو محور وظائف أجهزة الجسم الأخرى. يتكون القلب من مضختين تعملان بالتعاقب: مضخة يمنى ذات ضغط منخفض تتلقى الدم الوريدي غير المؤكسج من أوردة الجسم بالأجوفين، فتضخّه إلى الرئتين، ومضخة يسرى ذات ضغط مرتفع تتلقى الدم المؤكسج من الرئتين بالشرايين الرئوية، فتضخّه إلى شرايين الجسم.

تطرأ على القلب أمراض عديدة تصيب صمّاماته أو شرايينه أو عضلته أو تأموره أو الأوعية الدموية المتصلة به. وقد يكون مرض القلب ضمن مرض جهازي عام (مناعي أو خمجي أو استقلابي أو غدّي).

لقد تطورت وسائل استقصاء أمراض القلب؛ ومنها: الصورة الشعاعية للقلب التي تعطي فكرة عن موضع القلب وحجمه وضخامته، وتخطيط كهربائية القلب الذي يبين ضخامة القلب واضطراب نظمه ويظهر احتشاء القلب ونقص التروية والتهاب التأمور واضطراب شوارد الدم. وهناك تخطيط صدى القلب (الإيكو)، وهو إما أحادي البُعد وإما ثنائي البُعد؛ ويفيد في دراسة حجم القلب وحركته ووظيفته الانقباضية وصماماته. ويضاف إلى ذلك تخطيط صدى القلب مع الدوبلر لقياس الجريانات الدموية داخل القلب، ويذكر أيضاً تخطيط صدى القلب عبر المريء الذي يفيد في دراسة الأبهر والتهاب الشغاف ودراسة الصمامات والكتل داخل القلب وخارجه ودراسة الفتحة بين الأذينتين. وهناك تخطيط القلب مع الجهد ويساعد على تشخيص نقص التروية في حالات الألم غير النموذجية. أما القثطرة القلبية فهي تعطي معلومات عن الضغوط في أجواف القلب، وتفيد في دراسة الشرايين الإكليلية وحالة الصمامات والعضلة القلبية.  أما ومضان القلب بعد إعطاء مادة مشعة وقياس كمية الإشعاع فوق القلب؛ فيدرس أجواف القلب وعضلته. وأخيراً يفيد تصوير الشرايين الرقمي المحوسب في دراسة الشرايين الإكليلية والمحيطية.

أولاً- الاستجواب السريري

على الرغم مما يتوفر من وسائل عديدة متطورة في مجال استقصاء أمراض القلب يبقى الاستجواب السريري المفصل ومعه الفحص الفيزيائي الدقيق عماد التشخيص في أمراض القلب. يتضمن الاستجواب القصة القلبية الوعائية والأعراض القلبية، وهي: الألم الصدري والزلة التنفسية والوذمة والخفقان والغشي والسعال ونفث الدم والوهن والزُّراق والعرج المتقطع. ويتم فيه السؤال عن سوابق المريض كالحمى الرثوية وأمراض الدرق واضطراب النزف وغيرها. كما يُسأل عن السوابق العائلية كاحتشاء القلب وأمراض القلب الولادية، وعوامل الخطورة القلبية كالسكري والضغط والتدخين وارتفاع نسب شحوم البدن والبدانة وقلة الفعالية الفيزيائية.

1- ألم الصدر:

هو العرض الرئيسي في أمراض القلب، ولذا يُسأل عن صفة الألم وشدته وموضعه وانتشاره وزمن حدوثه والعوامل التي تزيد شدته والعوامل التي تخففها والأعراض الأخرى المرافقة له.

يوصف ألم خناق الصدر (الذبحة) angina بأنه حس انزعاج في الصدر (حس ثقل أو تشنج أو حرق) يستمر بضع دقائق. ينتشر الألم إلى الطرفين العلويين - ولاسيما الأيسر- وإلى العنق والفك وما بين الكتفين. يحدث الألم عند الجهد، ويخف بالراحة أو وضع حبة نتروغليسرين تحت اللسان، وقد يعقب الانفعالَ أو تناولَ وجبة ثقيلة أو البرد.

الشكل (1) كيفية حساب الضغط الوريدي المركزي

أما ألم الصدر في احتشاء العضلة القلبية فهو أكثر شدة وانتشاراً، ويحدث بغض النظر عن الجهد والانفعال. وقد يحصل في أثناء الراحة والنوم، ولا يخف بوضع حبة نتروغليسرين تحت اللسان، ويرافقه تعرق بارد وغثيان أو قياء وهبوط ضغط أحياناً، ويستمر الألم فترة طويلة.

يتصف ألم تسلّخ الأبهر بأنه شديد ممزّق مستمر ينتشر إلى الظهر عند مريض لديه ارتفاع ضغط شرياني.

يتصف ألم التأمور بأنه يعقب خمجاً تنفسياً يزداد بالاستلقاء، ويخف بالجلوس والانحناء إلى الأمام.

أما ألم جدار الصدر فيكون موضَّعاً يزداد بالحركة والسعال والضغط على موضع الألم.

ويرافق ألم الصدر الوظيفي حالة القلق وفرط التهوية الانفعالي المنشأ.

2- الزلَّة التنفسية (ضيق النَّفَس) :dyspnea

هي الشعور بانزعاج في أثناء عملية التنفس. تحدث الزلة عند الأفراد الأسوياء بعد الجهد الشديد، وتعدُّ مرضية إذا حدثت بعد جهد خفيف أو في الراحة.

تشير الزلَّة الجهدية إلى مرض عضوي كقصور القلب الأيسر، واحتشاء القلب، والداء الرئوي السادّ المزمن. وتشير الزلَّة في أثناء الراحة إلى أنها وظيفية؛ إذا تحسنت على الجهد خاصة. وترافق الزلة الاضطجاعية استرخاء القلب، وتقاس شدتها بعدد الوسادات التي ينام عليها المريض. وتدل الزلة الاشتدادية الليلية على إنذار بحدوث وذمة رئة حادة تالية لقصور قلب أيسر يرافقها تعرق غزير و أزيز (وزيز) wheezing.

تخف الزلَّة في المرض الرئوي المزمن بعد أن يتخلص المريض من مفرزاته القصبية. وتترافق الصمَّة الرئوية وألم صدر وخفقاناً ونفث دم. وإذا خفَّت الزلَّة بالقرفصاء فإنها تشير إلى داء رباعية فالو القلبي الولادي.

3- الوذَمة :edema

هي تجمع سوائل تحت الجلد في الطرفين السفليين خاصة، تزداد مساء في استرخاء القلب، وتكون ثنائية الجانب عادة. وإذا توضعت الوذمة في البطن والطرفين السفليين أشارت إلى تشمع كبد أو قصور قلب شديد.

4- الخفقان :palpitation

هو الشعور المزعج بضربات القلب القوية أو السريعة. وتنجم عن تسرعات القلب واضطراب النظم وزيادة حجم الضربة القلبية المرافقة لقصور الصمامات وحالات زيادة نتاج القلب. يراوح النبض في التسرع الجيبي بين 100-140 نبضة/الدقيقة، ويحدثه الجهد والانفعال والحمى وهبوط الضغط. وإذا زاد النبض على 160 نبضة/الدقيقة أشار إلى تسرع قلب اشتدادي فوق بطيني.

5- الغشي :syncope

هو فقد الوعي الناجم غالباً عن نقص تروية في الدماغ. يحدث عادة في أثناء الوقوف إلا في نوبات متلازمة آدامز - ستوكس التي تحدث في أي وضعية كانت.

يكون الغشي القلبي سريعاً دون أعراض مسبّقة، في حين تسبق النسمة (الأورة) aura النوبة الصرعية الاختلاجية. يشير الغشي البطيء إلى الوهط الوعائي أو فرط التهوية أو نقص سكر الدم. لا يرافق الغشي الهستيريائي أي تبدلات في الضغط أو النبض، ويرافقه خدر في اليدين والوجه مع زلة تنفسية وقلق حاد. أما الغشي بعد الجهد فيشير إلى تضيق أبهري أو اعتلال عضلة قلبية ضخامي ساد. وهناك الغشي في متلازمة الجيب السباتي الذي يحدث بعد حركة مفاجئة للعنق ووضع ربطة العنق.

6- السُّعال:

هو عرض مهم يرافق أمراض الرئة والقلب. وهو زفير انفجاري يخلّص القصبات من مفرزاتها. ينجم السعال عن أمراض رئوية قصبية التهابية أو تحسسية أو ورمية. أما في أمراض القلب فينجم السعال عن ارتفاع الضغط الوريدي الرئوي، أو وذمة خلالية أو سنخية رئوية، أو بعد احتشاء رئوي. يترافق السعال وقشعاً رئوياً مدمّى في وذمة الرئة الحادة، ويرافقه قشع أبيض في الخمج بالڤيروسات. وإذا رافقت السعال بحّةُ الصوت أشار ذلك إلى توسع أذينة يسرى أو توسّع شريان رئوي ضاغط على المصب الحنجري الراجع.

7- نَفْث الدم :hemoptysis

هو ظهور الدم مع السعال بسبب وذمة رئة حادة أو إصابة بالتدرن أو سرطان الرئة أو توسع القصبات أو الصمّة الرئوية.

8- الزُّراق :cyanosis

هو تغير لون الجلد والأغشية المخاطية، فتصبح ضاربة إلى اللون الأزرق أو الأرجواني الداكن. ويكون الزراق إمّا مركزيّاً بسبب تحويلة من الأيمن إلى الأيسر، كما في بعض أمراض القلب الولادية، أو بسبب خلل في وظيفة الرئة؛ وإما محيطياً بسبب تقبض وعائي جلدي نتيجة نقص نتاج القلب أو التعرض للهواء أو الماء البارد. وإذا توضَّع الزراق في طرف واحد أشار ذلك إلى انسداد وريدي أو شرياني. وإذا توضَّع في اليدين أوحى بحدوث ظاهرة رينو. يزداد الزراق المركزي في استرخاء القلب بالجهد، ويظهر عندما يصل الخضاب المرجع في الشعريات إلى 5-6غ/100مل.

9- العَرَج المتقطع :claudication

يشكو المريض ألماً في الساق أو الفخذ في طرف أو طرفين سفليين بعد مسير مسافة ما بحسب شدة الآفة. ويشير هذا إلى إصابة في الشرايين المحيطية. ويكون المريض مدخناً عادة. وقد تتشارك الحالة ونقص تروية قلبية أو دماغية.

عوامل الخطورة القلبية:

1- ارتفاع شحوم الدم: إن ارتفاع كوليسترول المصل هو أهم سبب لتصلب الشرايين، ولاسيما الكوليسترول الخفيض الكثافة (LDL) كما أن ارتفاع ثلاثي الغليسريد عامل خطورة مهم.

2- التدخين: عامل مهم في تصلب الشرايين القلبية الدماغية والمحيطية، ويرتبط بعدد اللفافات (السجائر) وسنوات التدخين.

3- ارتفاع الضغط الشرياني الانقباضي أو الانبساطي أو كليهما: إن ضبط الضغط ينقص من حدوث الآفات الوعائية وتطورها.

4- الداء السكري: يزيد سوء ضبط السكري من الإصابة بالداء الإكليلي القلبي.

5- قصة عائلية لإصابة قلبية: وهي تزيد من نسبة حدوثها مبكراً، ولاسيما في أقارب الدرجة الأولى.

6- العمر: تزداد نسبة الإصابات القلبية مع تقدم الإنسان في العمر.

7- الجنس: تدل الإحصاءات المتوافرة على أن نسبة إصابات الذكور بالأمراض القلبية الوعائية تفوق نسبة إصابات الإناث بها.

8- نقص النشاط الفيزيائي: تزيد ممارسة الحياة المتسمة بقلة الحركة والنشاط الفيزيائي - كالأعمال المكتبية - من زيادة التعرض للأمراض القلبية.

ثانياً- الفحص السريري

يُفحص المريض بوضعية الاستلقاء الظهري والرأس مرفوع على وسادة بزاوية 45ْ.

1 - تكشف في أثناء استجواب المريض مظاهر القلق أو ضيق النَّفَس وغيرها.

2 - تُمسك يد المريض، ويلاحظ الزُّراق وتعجُّر الأصابع والنزوف في الأصابع.

3 - يُجسّ النبض الكعبري، ويحدد عدده ونظْمه وشدته.

4 - يُقاس الضغط في أثناء جسّ الشريان العضدي.

5 - يُفحص النبض الوداجي، ويُقدَّر ضغط الوريد الوداجي.

6 - يُفحص وجه المريض والملتحمة واللسان وباطن الفم.

7 - يُجسُّ النبض السُّباتي، وتُحدد خصائصه.

8 - يفحص صدر المريض من الأمام، ويحدد نموذج تنفسه.

9 - يتم التحري عن صدمة القمة أو وجود ارتعاش في جدار الصدر.

10- تُصغى أصوات القلب والنفخات والشريان السباتي.

11- يصغى الصدر من الأمام والخلف، ويبحث عن انصباب جنب، كما تُصغى قاعدة الرئتين.

12- يُجسُّ بطن المريض؛ والكبد أو توسع الأبهر البطني خاصة.

13- يُفحص النبض الفخذي والمأبضي ونبض القدم، ويُتحرى عن وذمة العجز والكاحل.

1- التأمل العام:

     ينبغي ملاحظة مظهر المريض وبنيته ولون جلده (زرقة، شحوب، يرقان)، وطبيعة تنفسه (زلة اضطجاعية، اضطراب تنفس دوري)، وبدانته (متلازمة بيكويكيّة)، ونحوله (سوء تغذية، دنف قلبي في الاسترخاء القلبي الشديد). وتفحص الأصابع، وهل هي نحيلة طويلة (متلازمة مارفان)؟ وهل يهتز جسم المريض مع كل ضربة قلبية (قصور الأبهر الشديد، الناسور الشرياني الوريدي الكبير)؟ وهل يوجد انتباج في أوردة العنق (استرخاء القلب الأيمن والشامل)؟ وهل الوجه بدري (متلازمة كوشينغ)؟ وهل تلاحظ وذمة في الوجه (قصور الدرق البدئي، التهاب التأمور العاصر المزمن والكُلاء)؟ وقد يشاهد جحوظ في العينين (فرط نشاط الدرق، استرخاء القلب الاحتقاني الشديد)، كما قد تلاحظ زرقة مركزية (تحويلة قلبية من الأيمن إلى الأيسر وداخل القلب أو الرئتين) أو زرقة محيطية في الأطراف (استرخاء القلب والإصابات الوعائية المحيطية).

الشكل (2) مخطط أحداث الدورة القلبية

تحدث تبدلات مميزة في الأطراف في بعض الأمراض القلبية الخلقية والمكتسبة؛ إذ تكون الأصابع عنكبوتية مع تبارز الإبهام من الطرف الزندي لقبضة اليد في متلازمة مارفان. وتترافق متلازمة تورنر وقامة قصيرة ومرفق أفحج مع تضيق برزخ أبهر أحياناً. ويحدث توهج وعائي انقباضي في رحم الأظفار حين الضغط على السُّلامى الأخيرة في قصور الأبهر (علامة كوينكة). كما يشاهد تعجُّر أصابع اليدين والقدمين في أمراض القلب الولادية المزرقة (بعد 2-3 سنوات من المرض) وفي مرض التهاب الشغاف الخمجي (في عدة أسابيع من المرض). وقد تشاهد عقيدات أوسلر الجلدية المؤلمة على السطح الراحيّ للأصابع في التهاب الشغاف الخمجي. وتشاهد بقع جينواي الطفحية غير المؤلمة ذات الطبيعة النزفية على جلد راحة اليد وأخمص القدم، وكذلك النمشات والنزوف الخطية تحت الأظفار. وتلاحظ الوذمات في الطرفين السفليين في استرخاء القلب وهي انطباعية. وتكون الوذمة في الناحية العجزية أولاً عند طريحي الفراش.

وفي تأمل الصدر والبطن يلاحظ عدد مرات التنفس ونظمه وشكل الصدر (الصدر البرميلي في انتفاخ الرئة والتهاب القصبات المزمن، وغؤور الصدر والظهر المستقيم الذي قد يسبب نفخات قلبية). يلاحظ الدوران الجانبي على جدار الصدر (انسداد الوريد الأجوف العلوي)، وانتفاخ البطن (الحبن)، والدوران الجانبي على جدار البطن (فرط توتر وريد الباب).

2- نبض كل من الوريد الوداجي والشريان السباتي:

يفحص النبض الوداجي والمريض مستلقً بزاوية 45ْْ. وهو يعبّر عن تغيرات هيمودينمية في البطين الأيمن، ويجب تفريقه عن النبض السباتي.

يتظاهر النبض السباتي بنبضة سريعة ذات توضّع محدد تجس بإصبع الفاحص، ويشاهد النبض الوداجي أفضل من أن يجس. وللنبض الوداجي مخطط خاص ذو ثلاث موجات إيجابية؛ فالموجة A تعكس انقباض الأذينة اليمنى، وتتزامن الموجة C وانقباض البطين الأيمن؛ وموجة V وارتفاع الضغط في الأذينة اليمنى. كما أن للنبض الوداجي انحدارين؛ إذ يعبر الانحدار X عن هبوط الضغط في الأذينة اليمنى، والانحدار Y عن هبوط الضغط المفاجىء في الأذينة اليمنى.

يرتفع الضغط في الوريد الوداجي نتيجة أسباب عدة، منها: استرخاء القلب، وآفات التأمور، وتضيق ثلاثي الشرف أو انسداده، وانضغاط الوريد الأجوف العلوي أو انسداده. ينخفض عمود الدم في الوداجي في أثناء الشهيق، في حين يرتفع في أثناء الشهيق في التهاب التأمور العاصر (علامة كوسماول)، وهي علامة سريرية مميزة.

تبرز موجة A حينما يواجه انقباضُ الأذينة اليمنى مقاومة كضخامة البطين الأيمن، وفرط التوتر الرئوي، وورم الأذينة اليمنى المخاطي، وتضيق ثلاثي الشرف. وتشاهد موجة A الضخمة في حال الافتراق الأذيني البطيني. تغيب موجة A ومنحدر X في الرجفان الأذيني. يزداد منحدر Y في التهاب التأمور العاصر، ويزداد منحدر X في الاندحاس التأموري.

الشكل (3) مخطط الوداجي لمريض مصاب بتضيق شديد في الصمام الرئوي	الشكل (4) مخطط الوداجي لمريض مصاب بالتهاب تامور عاصر

3- قياس الضغط الشرياني:

يقاس الضغط الشرياني والمريض جالس أو مضطجع بشكل مريح. ترفع الملابس لأعلى الذراع، ويلف كمّ جهاز الضغط حوله. توضع السماعة على الثنية المرفقية تحت الكمّ وعلى الشريان العضدي. يجس النبض الكعبري بينما ينفخ كمّ جهاز الضغط لمستوى أعلى بـ 30ملم زئبق من غياب النبض الكعبري المجسوس، ثم يُنقص الضغط في الكمّ تدريجياً حتى سماع الأصوات الأولى (وهو الضغط الانقباضي)، ويستمر إنقاص ضغط الكمّ حتى تضعف الأصوات فجأة (وهو الضغط الانبساطي).

يراوح الضغط الانقباضي في الكبار بين 90-140ملم زئبق، والانبساطي بين 60-80 ملم زئبق. أما حينما يكون الضغط الانقباضي أعلى من 140ملم، ويكون الانبساطي أعلى من 90ملم؛ فإن الحالة تعدُّ حالة ارتفاع ضغط مهما يكن عمر المريض.

يفضل قياس الضغط في الطرفين العلويين في الزيارة الأولى. وقد يشير وجود فارق في الضغط بين الطرفين يزيد على 10ملم إلى تضيق في أحد فروع الأبهر (تحت الترقوة) أو تضيق فوق الأبهر. وفي حال شكوى المريض هبوط ضغط قيامياً يقاس الضغط في أثناء الاستلقاء وبعد الوقوف منتصباً مدة دقيقة على الأقل. وحينما يكون الضغط في الطرفين السفليين أعلى بـ 20ملم من الطرفين العلويين، فإن هذا الفارق يعكس تضيق برزخ الأبهر أو متلازمة لوريش.

الشكل (5)

يزداد الضغط التفاضلي في حال القلق، والتمارين الرياضية، وقصور الأبهر، والتحويلة الشريانية الوريدية، والحمى، وفقر الدم، وفرط نشاط الدرق، والشيخوخة.

ينقص الضغط التفاضلي في قصور القلب، والصدمة، ونقص الحجم، والاندحاس القلبي، وتسرع القلب حتى أكثر من 180 ضربة/د، وتضيق الصمام الأبهري، وتضيق الصمام التاجي أو قصوره.

ومن أهم أسباب هبوط الضغط القيامي التهاب الأعصاب، والسكري، والراحة المديدة في الفراش، وداء أديسون، ونقص الحجم داخل الأوعية (النزف، الإسهال، التعرق الغزير)، وفرط استعمال المدرات والنترات؛ وقد يكون غامضاً.

4- النبض الشرياني:

يجب التحري عن النبض المجسوس في الشرايين المحيطية الرئيسية (الكعبري - العضدي - السباتي - الفخذي - المأبضي - الظنبوبي الخلفي - ظهر القدم)، وتحدد سرعة النبض ونظمه ودرجة امتلائه وانتظامه وتناظره. وتتعلق صفات النبض بمجموعة من العوامل، منها: حجم الضربة، وسرعة قذف البطين، والمقاومة الوعائية للسرير الشرياني الجهازي، والضغط النبضي (الفرق بين الضغط الانقباضي والضغط الانبساطي)، والموجة المرتدة من الدوران المحيطي.

يفحص النبض في الجانبين؛ وفي حال ضعف النبض المحيطي أو غيابه يفحص النبض الأقرب إلى المركز (العضدي، المأبضي، الفخذي). يفحص النبض السباتي في الجانبين، ويصغى عند المسنين بصفة خاصة. يظهر مخطط النبض السباتي موجتين، تدعى الأولى «الموجة القارعة»، وتعبر عن قذف البطين الأيسر، وتدعى الثانية «الموجة المدّية»، وتعبر عن ارتداد موجة الضغط من المحيط.

أنماط اضطرابات النبض الشرياني:

يصبح النبض قافزاً عند المسنين بسبب تصلب جدر الشرايين ونقص مرونتها، في حين يضعف النبض، أو يغيب في الشريان المسدود (تسلخ أبهر، تضيق عصيدي، داء تاكاياسو). قد تختلف شدة النبض بين الذراعين، فهو أشد في الذراع اليمنى في مرضى تضيق فوق الأبهر. كما يختلف تناظر النبض بين الأطراف في حال الصمَّة، أو الخثرة الشريانية المحيطية، أو نشوء خلقي شاذ لبعض الشرايين. ويضعف في تضيق برزخ الأبهر نبض الشريانين الفخذيين، ويتأخر، أو يغيب، بينما يشتد نبض الكعبريين، ويرتفع الضغط في الطرفين العلويين. يكون النبض ضعيفاً ومتأخراً في الأطراف الأربعة في حال تضيق مخرج البطين الأيسر (تضيق الصمام الأبهري، تضيق تحت الصمام الأبهري الحلقي الليفي).

1- نبض كوريغان أو نبض مطرقة الماء: هو نبض قوي قافز يصادف في قصور الأبهر وفي حالات زيادة الضغط النبضي الأخرى كالنواسير الشريانية الوريدية، وفرط نشاط الدرق، والحمل، والبري بري، وفرط نشاط الودي؛ كما يصادف عند المسنين.

2- النبض المشطور: ويكون إما ثنائي الموجة إذ تظهر الموجتان في أثناء الانقباض، ويجس في الشريان السباتي وأقل منه في العضدي، يرافق القصور الأبهري الصرف والداء الأبهري واعتلال العضلة القلبية الضخامي؛ وإما بشكل النبض المثلوم بموجتين إحداهما في الانقباض، والأخرى في الانبساط، ويظهر لدى بعض الشباب والكهول، وفي حالات استرخاء القلب الشديد واندحاس التأمور وفي حالة نقص الحجم.

3- النبض المتناوب: تتناوب فيه نبضة قوية وأخرى ضعيفة، ويرافقه تدهور شديد في الوظيفة الانقباضية لعضلة القلب. ولكي يُجسَّ هذا النبض يطلب من المريض أن يوقف النَّفَس في منتصف الزفير، ويُضغط الشريان بلطف.

4- النبض التوءمي: تسببه خوارج انقباض بطينية توءمية؛ إذ تأتي ضربة قوية سوية بعد ضربة باكرة ضعيفة. وفي حال الاعتلال الضخامي تكون النبضة القوية هي الخارجة، والضعيفة هي السوية.

5- النبض التناقضي: يكون نتاج الضربة في الحالة السوية أكبر في الزفير (النبض أقوى) وأصغر في الشهيق (النبض أضعف). وتتفاقم هذه الظاهرة في بعض الحالات المرضية، كالاندحاس التأموري، فيضعف النبض في الشهيق، أو يغيب بحسب شدة الاندحاس.

6- النبض الشرياني في الآفات الوعائية المحيطية: يفحص نبض الأطراف العلوية والسفلية والسباتية والأبهر البطني فوق السرة وتحتها عند كل مريض يشكو نقص تروية قلبياً. ينبغي تدفئة المريض ويدي الفاحص قبل جسّ البطن. يشير ضعف النبض المحيطي أو غيابه إلى وجود تضيق أو انسداد في الشريان المغذي، علماً أن نبض ظهر القدم أو الظنبوبي الخلفي قد يغيب عند 2% من الأسوياء بسبب شذوذ خلقي فيهما.

ثالثاً- فحص القلب

1- التأمل:

في تأمل جدار الصدر، يوحي وجود صدر ذي بنية عضلية جيدة مع ضعف وضمور في الطرفين السفليين بوجود تضيق برزخ الأبهر، ويترافق ذلك ورؤية شرايين المفاغرات الجانبية في الإبط وعلى الجدار الوحشي للصدر. يشاهد الصدر الترسي مع تباعد حلمتي الثديين في متلازمة تورنر ومتلازمة نونان. يسبب الجَنَف الحُدابي kyphoscoliosis قلباً رئوياً مزمناً. يترافق تبارز الصدر (صدر الحمامة) pigeon chest ومتلازمة مارفان. قد يترافق غؤور الصدر (الصدر القمعي) وعدة أمراض مثل داء مارفان، وإهلر دنلس، وبيلة الهيموسستين، وأمراض عديد السكاريد المخاطية كداء هنتر. تترافق متلازمة الظهر المستقيم وزوال التحدب الظهري؛ ممّا يؤدي إلى انضغاط القلب بين القص والعمود الظهري، فيبدو القلب كالفطيرة المدورة على صورة الصدر، وتتبارز القوس الرئوية، وتسمع نفخة وظيفية منتصف أيسر القص مع انقسام واسع في الصوت الثاني في الزفير.

يجري تأمل جدار الصدر الأمامي (البَرْك precordium) وخصوصاً منطقة قمة القلب وجانب القص الأيسر والورب الثاني أيسر القص وأيمنه. يوجه ظهور نبضان زائد في هذه البؤر إلى ضخامة بطين أيسر وبطين أيمن وشريان رئوي وأبهري على التوالي. يشير تجاوز قطر صدمة القمة إلى توسع البطين الأيسر. قد تنجذب القمة إلى الداخل في أثناء الانقباض في التهاب التأمور العاصر. يوجّه اهتزازُ كامل البَرْك إلى حالات فرط الحمل الحجمي على البطين الأيسر كما في قصور الصمامات الأذينية البطينية والتحويلة من الأيسر إلى الأيمن، ولاسيما بقاء القناة الشريانية وحصار القلب التام واعتلال العضلة القلبية الضخامي. تسبب أم الدم الأبهرية نبضاناً مرئياً في منطقة المفصل القصي الترقوي الأيمن.

2- الجس:

يؤكد الجس المعلومات المأخوذة بالتأمل. يجري الجس والمريض في وضعية الاضطجاع. توضع اليد فوق منطقة القلب. وقد يكون الجس أفضل في وضعية الجلوس مع الانحناء إلى الأمام في حالة كون المريض بديناً أو حين وجود نُفاخ رئوي.

الشكل (6) النبض السوي للشريان السباتي ملاحظة: الموجة الارتدادية تسجل ولا تجس إلا فيخا ندر

تكون صدمة القمة قوية ومديدة إذا نجمت ضخامة البطين الأيسر عن تضيق أبهري أو ارتفاع ضغط شرياني؛ وتكون قوية مدة أقل في قصور الأبهر وقصور التاجي. قد يجس الصوت الثالث والرابع، وقد تجس حركة تناقضية بوجود أم دم بطينية. قد يجس الصوت الأول والثاني والقلقلة lick وصكة الانفتاح في الصمام التاجي. يمكن أن تكشَف في أثناء جس الصدر نقاط مؤلمة كالتهاب المفاصل الغضروفية الضلعية في متلازمة تيتزه Tietze.

لا يجس البطين الأيمن في الحالة السوية. أما في حالة تضخمه (تضيق رئوي أو فرط توتر رئوي) فتجس رفعة خلف القص عند الأطفال، وجانب القص الأيسر عند الكهول، وفي الشرسوف عند البدينين أو المصابين بنفاخ الرئة. وفي حال ضخامة البطين الأيمن الشديدة يندفع البطين الأيسر إلى الخلف، وتصبح صدمة القمة تابعة للبطين الأيمن. يمكن جسّ الهرير thrill، وهو نفخة مجسوسة تكشف في أثناء الزفير العميق. يدل الهرير قبيل الانقباضي والانبساطي على تضيق تاجي، ويشير الهرير الانقباضي إلى تضيق أبهري (في البؤرة الأبهرية والحفرة فوق القص والشريان السباتي)؛ وإلى التضيق الرئوي والفتحة بين الأذينتين (في البؤرة الرئوية). أما في بقاء القناة الشريانية سالكة فيجس الهرير المستمر في البؤرة الرئوية ومنطقة تحت الترقوة اليسرى. ويجس الهرير الانقباضي في الأوراب الثالث والرابع والخامس أيسر القص، ويجس الهرير في القمة في حال القصور التاجي.

3- إصغاء القلب :auscultation

يصغى القلب بالسماعة الطبية؛ وهي ذات قطعتين: قطعة قمعية تنقل الأصوات ذات اللحن الخافت توضع على جدار الصدر دون ضغط، وقطعة حاجزية تنقل الأصوات ذات اللحن العالي والمتوسط. تصغى البؤر القلبية: البؤرة التاجية (قمة القلب)، بؤرة ثلاثي الشرف (حافة القص اليسرى)، البؤرة الرئوية (الورب الثاني أيسر القص)، ثم البؤرة الأبهرية (الورب الثاني أيمن القص). وقد يتطلب الفحص إصغاء بعض المناطق البعيدة عن البَرْك والظهر والصدر الأيمن والعنق وفوق الترقوة. وقد يصعب إصغاء القلب المعتاد في مرضى نفاخ الرئة، فيقدم إصغاء الشرسوف وسيلة جيدة لديهم. يقف الفاحص إلى يمين المريض، فيصغي القلب بالوضعيات الثلاث: الاضطجاع الظهري والمائل الأيسر والجلوس. تحدد فترتا الانقباضي والانبساطي في الدورة القلبية حيث يكون الانبساط أطول مرتين تقريباً من الانقباض. يبدأ الانقباض بالصوت الأول، وينتهي بالصوت الثاني. يمكن إشراك جس نبض الشريان السباتي بالإصغاء إذ يتزامن الصوت الأول مع نبض السباتي.

أصوات القلب

الشكل (7)

الشكل (8)

يحدث الصوت الأول نتيجة انغلاق الصمامين التاجي وثلاثي الشرف في بدء الانقباض البطيني، وحينما ينغلق الصمامان الرئوي والأبهري يتكون مركَّباً الصوت الثاني. وأصوات القلب هي اهتزازات قصيرة نسبياً ومعزولة تختلف من حيث الشدة والتواتر واللحن. بعد تحديد الصوت الأول والثاني والفترة الانقباضية والانبساطية تحدد مواقع بقية الأصوات التي قد تسمع وعلاقتها بالدورة القلبية. تسمع أصوات القلب بصعوبة في البدينين والمصابين بنفاخ الرئة وانصباب التأمور.

يحتد الصوت الأول في تضيق الصمام التاجي وفي تسرعات القلب. ينقسم الصوت الأول في حصار الغصن الأيمن ويصبح وحيداً في حصار الغصن الأيسر التام.

هناك أصوات انقباضية مبكرة قذفية تسمع في تضيق الصمام الأبهري الخلفي والأبهري ثنائي الشرف وتضيق الصمام الرئوي. لا تتغير شدة الصوت القذفي الأبهري في أثناء التنفس، في حين يخفت الصوت القذفي الرئوي في أثناء الشهيق.

هناك أصوات تسمع في منتصف الانقباض أو نهايته، فتسمع التكَّة في انسدال الصمام التاجي. وتوجد بعض المناورات الحركية أو الدوائية التي تصغر حجم البطين الأيسر (حركة فالسالفا أو الوقوف من القرفصاء أو إعطاء النتريت أميل)، وتجعل هذه التكة أبكر في الانقباض، وتتأخر عندما يزداد حجم البطين الأيسر (القرفصاء أو إجراء تمرين قبضة اليد). وقد تسمع بقايا احتكاكات تأمورية انقباضية في المراحل الأخيرة من التهاب التأمور الحاد.

أما الصوت الثاني فله مركَّب أبهري وآخر رئوي. يسمع المركَّب الرئوي في البؤرة الرئوية في حين يسمع المركَّب الأبهري في جميع البؤر. يسمع انقسام الصوت الثاني عند الأسوياء في أثناء الشهيق، ويصبح مفرداً في أثناء الزفير. أما في الحالات المرضية فينقسم الصوت الثاني إلى ثلاثة أنماط:

أ- يكون الانقسام وحيداً مستمراً في الشهيق والزفير عندما يغيب أحد المركَّبين الرئوي أو الأبهري، كما في زيادة القطر الأمامي الخلفي للصدر عند المسنين وتضيق الصمام الرئوي الولادي الشديد. ويغيب المركَّب الأبهري في تضيق الصمام الأبهري الشديد وفي رتق الأبهر a. atresia.

ب - ينقسم الصوت الثاني باستمرار في الشهيق والزفير؛ لكن الانقسام في الشهيق أطول. ومن أسبابه حصار الغصن الأيمن التام وقصور التاجي.

ج - انقسام الصوت الثاني الثابت؛ إذ يسمع انقسام واسع ثابت في الصوت الثاني في الشهيق والزفير كما في الفتحة بين الأذينتين الثانوية غير المختلطة.

وهناك انقسام تناقضي في الثاني حيث ينغلق الصمام الرئوي قبل الأبهري في حصار الغصن الأيسر التام. يحتد الصوت الثاني الأبهري في ارتفاع الضغط الشرياني، ويحتد الصوت الثاني الرئوي في ارتفاع الضغط الرئوي كما في الفتحة بين الأذينتين ومتلازمة الظهر المستقيم.

تسمع صكّة الانفتاح- وهي صوت انبساطي مبكر- في تضيق الصمام التاجي الرثوي المنشأ. وكلما كانت صكة الانفتاح قريبة من الصوت الثاني؛ كان تضيق الصمام التاجي أشد. ويدل سماع هذه الصكَّة على أن الصمام ما يزال مرناً، وأحسنُ ما تُسمع في الورب الرابع أيسر القص. ومن الأصوات الإضافية الطرقة التأمورية والطجة الورمية وصوت انفتاح الصمام التاجي الصنعي.

الشكل (9)

هناك أصوات أخرى تسمع في منتصف الانبساط ونهايته كالصوت الثالث الذي يتوافق والامتلاء السريع للبطن، والصوت الرابع الذي يتوافق وانقباض الأذينة. وقد يسمع الصوت الثالث في الأطفال والشباب الأسوياء، كما قد يسمع الصوت الرابع في بعض المسنين الأسوياء ولاسيما بعد الجهد. وفيما عدا ذلك فهما مرضيان حيث يسمعان في سوء وظيفة الانقباض والانبساط للعضلة القلبية. يسمع الصوتان معاً (الخَبَب الجمعي) في استرخاء القلب وفي تسرعه.

الشكل (10)	الشكل (11)

وفيما يلي جدول يبين تبدل شدة أصوات القلب:

النفخات القلبية murmurs

النفخة هي مجموعة اهتزازات صوتية لها شدة ولحن وحدة وشكل وانتشار وتوقيت بالنسبة إلى الدورة القلبية. تعزى النفخة إلى اضطراب جريان الدم عبر الصمام أو قربه أو لاتصال شاذ ضمن القلب. وقد تعزى إلى جريان دم سريع عبر صمام طبيعي (نفخات الجريان)، وقد تعزى إلى تضيق في الشريان؛ فتدعى اللَّغَط bruit.

وللنفخة ست درجات، هي:

- 1/6: نفخة ناعمة لا ترتعش تحتاج إلى تأنٍّ لسماعها.

- 2/6: نفخة ناعمة لا ترتعش تسمع مباشرة.

- 3/6: نفخة واضحة غير شديدة لا ترتعش.

- 4/6: نفخة شديدة مجسوسة ترتعش.

- 5/6: نفخة شديدة ترتعش تُسمع والمسمع ملاصق للجلد بحافته.

- 6/6: نفخة شديدة ترتعش والمسمع لا يلاصق الجلد.

يتعلق لحن النفخة بتواترها؛ فقد تكون منخفضة التواتر أو عالية التواتر، وقد تكون متعالية أو متخافضة أو متعالية متخافضة، وقد تبقى بالشدة نفسها، كما قد يطول زمن النفخة أو يقصر. تنتشر النفخة القوية إلى مواضع أخرى تتبع اتجاه الدوران الدموي، فتنشر نفخة قصور التاجي من القمة إلى الإبط، وتنشر نفخة تضيق الأبهر من البؤرة الأبهرية إلى العنق. قد تكون النفخات انقباضية تبدأ بعد الصوت الأول، وتنتهي مع الصوت الثاني أو قبله، في حين تبدأ النفخات الانبساطية بعد الصوت الثاني، وتنتهي مع الصوت الأول أو قبله. أما النفخات المتواصلة فتبدأ في الانقباض، وتستمر في الانبساط؛ إذ يختفي الصوت الثاني.

الشكل (12)

والنفخات الانقباضية إما أن تكون منتصف انقباضية قذفية تبدأ بعد الصوت الأول، وتنتهي قبل الصوت الثاني، كما في تضيق مخرج البطين الأيسر أو الأيمن، وتوسع جذر الرئوي أو جذر الأبهر، وتسارع الجريان عبر الرئوي أو الأبهري، وفي النفخة البريئة؛ وإما أن تكون شاملة للانقباض نفخية blowing تسمع في مرضى قصور التاجي أو ثلاثي الشرف، أو الفتحة بين البطينين. تنتشر نفخة قصور التاجي إلى الإبط، أما نفخة قصور ثلاثي الشرف فتشتد بالشهيق. تبدأ النفخة الانقباضية المبكرة مع الصوت الأول متخافتة، وتنتهي في منتصف الانقباض، وتسمع في القصور التاجي الشديد الحاد وفي قصور ثلاثي الشرف مع ضغط سوي في البطين الأيمن، وفي مرضى الفتحة بين البطينين عندما تكون صغيرة، أو في الفتحة الكبيرة بين البطينين مع ارتفاع المقاومة الرئوية. أما النفخة الانقباضية المتأخرة فتسمع في انسدال الصمام التاجي. وهناك نفخات شريانية انقباضية في شرايين سوية أو مصابة بالتصلب العصيدي في الشريان السباتي وتحت الترقوة والحرقفي الفخذي.

يمكن أن تكون النفخات الانبساطية مبكرة، كما في قصور الأبهر، وتسمع على الحافة اليسرى للقص والبؤرة الأبهرية، أو في قصور الصمام الرئوي (نفخة غراهام ستيل المرافقة لفرط التوتر الرئوي) مع احتداد الصوت الثاني الرئوي.

والنفخات الانبساطية منتصف الانبساط دحرجية اللحن rumbling كما في تضيق الصمام التاجي الرثوي المنشأ، تسمع بعد صكة الانفتاح مع احتداد الصوت الأول، ولها اشتداد قبيل انقباضي. وهناك نفخات انبساطية متأخرة في الانبساط كما في نفخة أوستن فلنت، وهي نفخة وظيفية تشارك قصور الأبهر الشديد.

والنفخات المستمرة تبدأ في الانقباض، وتستمر نحو الانبساط في الصوت الثاني، كما في بقاء القناة الشريانية سالكة. تسمع في ناحية تحت الترقوة اليسرى عندما تكون القوس الأبهرية يسرى. وتسمع نفخة مستمرة في النواسير الشريانية الوريدية الخلقية أو المكتسبة واضطراب الجريان في الأوردة. وقد تسمع نفخة مستمرة في تضيق الشريان السباتي أو الفخذي العصيدي عند المسنين.

والنفخة الثديية نفخة بريئة مستمرة تسمع في أواخر الحمل والإرضاع فوق الثديين، وهي ذات اشتداد انقباضي. وقد تسمع في الأطفال الأسوياء والحوامل وفي حالات فرط نشاط الدرق وفقر الدم.

الاحتكاكات التأمورية ذات ثلاثة أطوار: انقباضي، وانبساطي، وقبيل انقباضي حينما يكون النظم جيبياً، ويزول الطور قبيل الانقباضي في الرجفان الأذيني. وأفضل ما تُسمع الاحتكاكات في وضعية الاضطجاع الظهري مع إيقاف النفَس في الزفير العَميق وضغط حاجز المسمع بقوة على جدار الصدر في منطقة البَرْك، وهي لا تزول مع إيقاف النفَس. تسمع عادة بعد عمليات القلب المفتوح.

    هناك ما يسمى الإصغاء الحركي للقلب، وهي دراسة تأثير بعض التداخلات الحركية والدوائية على النفخات والأصوات القلبية كحركات التنفس، وتغيير الوضعية، ومناورة فالسالفا، والتمارين متساوية القياس، واستخدام نترات الأميل والفنيل إفرين.

التصنيف : قلبية

النوع : قلبية

المجلد: المجلد الثالث

رقم الصفحة ضمن المجلد : 36

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية