الساركومات

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الساركومات

ساركومات

sarcomata - sarcomes

محمد نبيل راجح

الساركومات sarcomas مجموعة من الأورام الشائعة غير المتشابهة من وجهة الإنذار والعلاج وتنشأ من أنسجة اللحمة المتوسطة البدائية primitive mesenchyme مثل العضلات والنسج الضامة والأوعية الدموية. تتميز هذه المجموعة من الأورام بقابلية النكس الموضعي وقابلية الانتقال ولاسيما عبر الأوعية الدموية وأقل من ذلك عبر السبيل اللمفاوي. وكثيراً ما كانت تعالج بالجراحة فقط ولاسيما الجراحة الباترة، ولكن تطور مفهوم العلاجات متعددة الاختصاصات أدى إلى تحسن نتائج المعالجة وفرص الشفاء كما قلّت نسب الجراحة الباترة، ومما ساعد على ذلك تحسن التعاون بين أعضاء الفريق الطبي المعالج وتحسن التقنيات الجراحية والشعاعية وتحسن المعالجة الكيميائية ولاسيما المتممة منها.

يشفى نحو نصف المصابين بالساركومات ويقضي النصف الآخر بسبب النقائل البعيدة ولاسيما الرئوية منها، ولم تتبدل هذه الإحصائيات عبر السنين مع تحسن نتائج المعالجة عموماً.

تؤلف الساركومات 1% من الأورام السرطانية. وتختلف نسبة الشفاء أو الاستجابة للمعالجة باختلاف العمر ونوع الساركومة، فالصغار يستجيبون أكثر من الكبار وبعض الأنواع كالساركومة العضلية المخططة تستجيب أكثر من غيرها. ويعتقد أن الساركومات تزداد مع الأيام وقد يكون ذلك بسبب تحسن وسائل التشخيص أو زيادة الإصابة ببعض الساركومات المرافقة لعوز المناعة المكتسب (الإيدز).

ليس هناك سبب واضح للساركومات مع أنها ترافق عدداً من الحالات المرضية، لكن العلاقة بهذه الأمراض لا تصل إلى درجة السببية. يذكر من هذه الأمراض الأخماج الڤيروسية كڤيروس إيبشتاين بار والإصابة بساركومة العضلات الملس، وظهور الساركومة الوعائية بعد عدة سنوات من معالجة سرطان الثدي، وترافق الورم الليفي العصبي وساركومة غمد العصب المحيطي، وترافق متلازمة لي- فراوميني Li- Fraumeni ونسبة عالية من الإصابة بالساركومات.

التشخيص:

تختلف الأعراض باختلاف نوع الساركومة وهي غير نوعية. يتظاهر المرض غالباً بوجود كتلة غير مؤلمة يزداد حجمها وتختلف أعراضها باختلاف مكانها. وقد تصبح الكتلة كبيرة جداً قبل أن تشخص في ساركومات خلف الصفاق والحوض وقد تكشف وهي صغيرة كما في ساركومات نهاية الأطراف.

تتفاوت سرعة نمو الساركومات حتى قد يلتبس بعضها بالأورام السليمة لبطء نموها الشديد. ويعتمد التشخيص على الفحص السريري والشعاعي لوجود بعض الميزات الشعاعية المشخصة أحياناً في بعض الساركومات العظمية. والتصوير بالمرنان أساسي في التشخيص لكشفه تفاصيل العظم والعضلات وغيرها من الأنسجة الرخوة وتوضيح علاقة الكتلة وحدودها مع الأنسجة المحيطة ولاسيما الأوعية والأعصاب بما يفيد للتخطيط لاستئصالها جراحياً. ويستطب تصوير الصدر المقطعي المحوسب في كل حالات الساركومة لكشف الانتقالات التي تنقل مرحلة المرض حين وجودها إلى المرحلة المتقدمة مما يجعل الشفاء نادراً ويصبح هدفُ المعالجة ملطفاً فقط. ولم تعرف فائدة الوسائل التشخيصية الحديثة كالتصوير البوزيتروني الكبير الكلفة ولا ينصح بإجرائه للتشخيص أو المتابعة.

والخزعة هي السبيل الأنسب للتشخيص ويفضل أن تكون بإبرة ثخينة تأخذ عيّنة من لب الورم وهي طريقة فعالة وآمنة للتشخيص ولا ينصح بالخزعة المفتوحة. ويفضل أن يكون المشرح المرضي من ذوي الخبرة أو المتخصص بالساركومات.

التشريح المرضي:

يوجد أكثر من خمسين نوعاً من الساركومات بحسب منظمة الصحة العالمية، ويبين التشريح المرضي نوع الخلية ودرجة التمايز تحت المجهر وعدد الانقسامات الخلوية بالتكبير العالي واتساع التموت الخلوي ونسبة الأنسجة الضامة مقارنة بالخلايا الخبيثة الذي يعكس شدة خباثة الورم. وقد يتطلب الأمر دراسة بالتلوينات المناعية أو دراسة صبغية جزيئية لكشف بعض الأنواع مثل الأورام السدوية المعدية المعوية GIST التي يوجد لها في الوقت الحاضر معالجة موجهة فعالة جداً.

وفيما يلي بعض الأنواع الشائعة من الساركومات:

- الساركومة المنسجة الليفية malignant fibrous histiocytoma.

- الساركومة الشحمية liposarcoma.

- الساركومة الوعائية angiosarcoma، ساركومة كابوسي Kaposi’s sarcoma.

- الساركومة الزليلية synovial sarcoma.

- أورام الأديم الظاهر العصبية الخبيثة malignant peripheral neuroectodermal tumor ومثالها الورم الأرومي العصبي neuroblastoma.

- الساركومة الغضروفية chondrosarcoma.

- الساركومة العظمية ومثالها osteosarcoma, Ewing’s sarcoma.


الشكل (1) الساركومة المنسجة الليفية	الشكل (2) الساركومة الزليلية

الشكل (3) الساركومة المنسجة الليفية خزعة بالإبرة الدقيقة Tru-Cut	الشكل (4) الساركومة الغضروفية

المعالجة:

من المبادئ العامة لمعالجة الساركومات ألا يتخذ قرار المعالجة أحد الاختصاصيين من دون استشارة اختصاصيين آخرين لاختيار أنسب تدبير لمعالجة هذه الساركومات. كما أن تحديد المرحلة والدرجة وحجم الورم مهم جداً في التخطيط للمعالجة، وأولويات المعالجة هي منع الانتقالات وإحداث هوادة كاملة للورم. وقد تطبق المعالجة الكيميائية والشعاعية المتممة بعد استئصال الورم.

الجراحة هي المعالجة الأساسية للورم الموضع بالاستئصال الكامل جملةً (en bloc)؛ والمعالجة الكيميائية ضرورية جداً في الساركومات من النوع العضلي المخطط وورم إيوينغ Ewing.

1- الجراحة: هدف الجراحة استئصال الورم استئصالاً تاماً الأمر الذي قد يؤدي إلى الشفاء في غياب الانتقالات. ولما كانت الساركومات تنمو على نحو كروي وتضغط بنموها السريع نسبياً الأنسجة المجاورة مشكلة المحفظة الكاذبة؛ فإن استئصال الكتلة البسيط من دون المحفظة يؤدي إلى نكس موضعي في 90% من الحالات، ويهيئ النكس الموضعي للانتقالات الجهازية فيهدد حياة المريض، مع العلم بأن إعادة استئصال سرير الورم يترافق والنكس الموضعي بنسبة 30%. ولا تفيد المعالجة الشعاعية في معالجة ما لم يكمله الجراح بالاستئصال الواسع مع الحواف السليمة. وهناك الآن دراسات سريرية للمحافظة على الأطراف ومنع البتر تشير إلى إمكانية ترك حافة مصابة صغيرة جداً بقرب عضو تشريحي حيوي لا يمكن استئصاله مع نكس موضعي بمعدل 4% بالمعالجة الشعاعية المساعدة. ولذلك كان من المفيد استئصال الورم مع حافة سليمة 2-3سم في محيطه.

ومن الممكن في بعض أنواع الساركومات ذات التمايز الورمي الجيد إجراء تحويلات الأوعية أو استئصال بعض الأعصاب حين وجود ارتشاح ورمي فيها وهو خيار مفضل إذا كان البديل هو البتر، والإعاقة الناجمة عن هذا الاستئصال العصبي نادرة.

وحين وجود ورم متقدم موضعياً تستطب المعالجة الكيميائية قبل الجراحة لتصغير الورم وتسهيل استئصاله وهي النمط الأمثل للمعالجة.

البتر ضروري في الحالات المتقدمة من ساركومات الأطراف وهو ما يحدث في 10% من المرضى وقد يسبق ذلك محاولة جراحية أو كيميائية للمحافظة على الطرف. ويجب أن يكون البتر شاملاً لأن النكس غالباً ما يكون في الجانب الداني.

لا يصاب الجلد في معظم الحالات ويجب المحافظة عليه لإعادة العضو - بالجراحة التجميلية - إلى شكل مقبول يؤدي وظيفة العضو المريض. وقد يجري نقل طعم عضلي جلدي أو ما يعرف بالـ Flap.

2- المعالجة الشعاعية: تطبق لكل المرضى الذين استؤصل فيهم الورم من دون حافة سليمة كافية، كما تطبق لكل المرضى بالساركومة عالية الدرجة حتى لو كان الاستئصال الواسع محققاً، بيد أنها لا تستطب في ساركومات النسج الرخوة المتوضعة في البطن خوفاً من تعرض الأعضاء السليمة لإشعاع زائد.

تفيد المعالجة الشعاعية قبل الجراحة أو في أثنائها في حالات مختارة، وهي من الأمور غير المتفق عليها بين الخبراء في معالجة الساركومات، بيد أنه ثبت عدم فائدة العلاج الإشعاعي بعد الاستئصال التام للساركومة العظمية osteosarcoma.

تطبق المعالجة الشعاعية في حالات النكس إذا لم تعط في أثناء المعالجة الأولية، وقد يفيد استعمال تقنيات المعالجة الشعاعية الحديثة مثل المعالجة الشعاعية معدلة الشدة.IMRT

3- المعالجة الكيميائية: يكون العلاج الكيميائي في الساركومات ملطفاً أو متمماً، وسيئة هذا العلاج ضعف تأثيره في نصف الحالات تقريباً. وتختلف استجابة المرض للعلاجات الكيميائية المختلفة بحسب نوع الساركومة، فاستجابة بعضها جيدة مثل ساركومة إيوينغ في حين لا يستجيب غيرها البتة مثل الساركومة الغضروفية.

4- المعالجة (المتممة) المساعدة:adjuvant وهي موضع خلاف بين المعالجين الكيميائيين، ففي الدراسة التي دمجت فيها دراسات كثيرة (meta- analysis) لم تثبت زيادة البقيا بالمعالجة المتممة، في حين أثبتت دراسات أخرى فائدة هذه المعالجة في البقيا في المصابين بالساركومات عالية الدرجة حين استعمال جرعات كيميائية مكثفة.

5- المعالجة الملطفة :palliative يصبح هدف المعالجة - لكل المرضى غير القابلين للجراحة الموضعية أو في الانتقالات الجهازية - تلطيف المرض أو تأخير الأعراض السريرية، وتعتمد هذه المعالجة على نحو أساسي على الأيفوسفامايد ifosfamide والأدريامايسين Adriamycin ويمكن استعمال الأخير وحيداً ويعده بعضهم الخيار المفضل. ويفضل في الصغار وذوي التحمل الجيد استعمال جرعات عالية من الأيفوسفامايد مع الأدريامايسين الذين تصل فيها الاستجابة إلى خمسين بالمئة ووسطي عمر 12 شهراً، وليس ما يثبت إطالة البقيا في انتقالات الساركومات الجهازية. وهناك بعض أنواع الساركومات التي تستجيب للعلاج الكيميائي من نوع جيمستامين باكليتاكسيل.

ومن الأدوية الحديثة الفعالة في الساركومة ترابكتيدين trabectidin (Yondelis) وهو مركب طبيعي من اشنيات بحرية يثبط نسخ الدنا DNA، وهو فعال في الساركومات المعندة على العلاج الكيميائي والناكسة ولاسيما في الساركومات العضلية الملساء leiomyosarcoma وكذلك في الساركومات الشحمية liposarcoma، وتبلغ نسبة الاستجابة له 4% ونسبة ثبات وضع الورم 24% مع وجود آثار سمية متعددة.

وفيما يلي بعض الساركومات التي لها صفات مميزة وعلاج مميز:

الشكل (5)
أورام السدى المعدية المعوية GIST

1- أورام السدى المعدية المعوية :GIST

هي من الأمراض النادرة تنشأ بسبب تفعيل طفرات من الجين المحرض لتشكيل الورم «كيت KIT» وهي مستقبلة التيروزين كيناز، يمكن كشف هذه الأورام وتأكيد تشخيصها بالتلوينات المناعية. ومن السبق الطبي الكبير في العصر الحالي كشف الأيماتينيب imatinib (Glivec) وهو مركب دوائي مثبط مباشر للتيروزين كيناز يعطل الخلايا ويؤدي إلى موتها، وهو معالجة فعالة جداً وملطفة لهذا المرض حين انتشاره أو بشكله الموضع غير القابل للاستئصال الكامل، كما أن الدواء فعال أيضاً بعد استئصال الورم كاملاً بوصفه معالجة مساعدة. وهناك علاج بديل للمرضى المعندين وهو دواء سونيتينيب sunitinib وهو مثبط للتيروزين كيناز متعدد الأهداف.

2- ساركومة كابوسي :Kaposi s sarcoma

تحدث على نحو خاص في المصابين بنقص المناعة المكتسب «الإيدز» وتتظاهر ببقع مصطبغة جلدية مرتفعة وغالباً ما تصيب الطرفين السفليين, وقد تصيب أي عضو وتكون خطيرة في الإصابات الرئوية, وقد تصيب كبار السن من دون وجود الإيدز وعندها تكون بطيئة النمو، في حين تكون سريعة النمو في مرضى نقص المناعة وفي الشكل الذي يصيب الأطفال في إفريقيا. تختلف المعالجة بحسب اتساع الإصابة بين معالجة موضعية بالأشعة أو معالجة جهازية كالعلاج الكيميائي بالدوكسوروبيسين أو المناعي بالإنترفيرون.

3- ساركومة العضلات المخططة :rhabdomyosarcoma

هي أكثر أورام النسج الرخوة عند الأطفال شيوعاً منذ الولادة حتى عمر 14 سنة وتؤلف نحو 6% من مجمل أورام النسج الصلبة عند الأطفال. تصيب أي موقع في الجسم ولكنها أكثر ما تصيب الرأس والعنق وعلى نحو أقل السبيل البولي التناسلي وأقل من ذلك إصابة الأطراف والجذع والمنطقة خلف الصفاق.

تنتمي ساركومة العضلات المخططة إلى مجموعة الأورام الصغيرة والمدورة التي تتضمن ساركومة إيوينغ واللمفومة وأورام الأرومة العصبية neuroblastoma. ويتطلب التشخيص الأكيد الدراسات المناعية النسجية باستعمال أضداد العضلات المخططة: desmin وactin. هناك أربعة أنماط مميزة لهذه الساركومة ويؤلف النمط الجنيني60% منها؛ والنمط العنقودي botryoid ء6%؛ والنمط السنخي alveolar ء15%وهو ذو الإنذار الأسوأ؛ وأخيراً النمط المتعدد الأشكال pleomorphic وهو نمط البالغين ويندر عند الأطفال. ويلاحظ أن 20% من المرضى لديهم ورم غير متمايز.


الشكل (6) ساركومة عضلية مخططة في الجفن العلوي عند طفل	الشكل (7) ساركومة عضلية مخططة في الحوض

المظاهر السريرية: المظهر السريري الأكثر شيوعاً هو وجود كتلة في الجسم قد يرافقها أعراض ناجمة عن الموضع الذي توجد فيه كالرعاف مثلاً أو شلول الأعصاب القحفية أو الجحوظ أو البيلة الدموية.

التشخيص: تتحدد الوسيلة التشخيصية تبعاً لموقع الآفة والأعراض المصاحبة، ومن سوء الحظ أن التشخيص يأتي دوماً متأخراً.

الإنذار: يتعلق بموقع الورم التشريحي والعمر والعوامل البيولوجية والمرحلة الورمية؛ فالحجاج والسبيل البولي التناسلي من المواقع ذات الإنذار الأفضل في حين يكون الإنذار أسوأ في أورام الجذع والأطراف. والإنذار في الأطفال الذين تراوح أعمارهم بين 1-9 سنوات أفضل مما هو في الأطفال الذين تزيد أعمارهم على 9 سنوات. كما أن الإنذار أفضل في الخلايا مفرطة الصيغة الصبغية hyperdiploidy مما في الخلايا منقوصة الصيغة الصبغية hypodiploidy.

العلاج: إنذار المعالجة أفضل في الأطفال الذين يمكن استئصال الورم لديهم استئصالاً تاماً، ولسوء الحظ فإن معظم الأورام لا يمكن استئصالها استئصالاً تاماً. يجب تحديد حواف الورم في أثناء العمل الجراحي بدقة مع البحث عن إصابات أو نقائل ناحية. وتوضع خطة العلاج اعتماداً على الموقع التشريحي ومرحلة الورم، ويعطى العلاج الكيميائي أحياناً قبل الجراحة في محاولة لتصغير الكتلة الورمية وليمكن بعد ذلك استئصال الورم استئصالاً تاماً مع الحفاظ على البنى والأعضاء الحيوية في الجسم. ولتسهيل اعتماد خطة معالجة مثالية يصنف المرضى في مجموعات بحسب إمكانية الاستئصال الكامل وغيره. تضم المجموعة الأولى المرضى الذين يمكن استئصال الورم لديهم استئصالاً كاملاً ثم يتبع ذلك علاج كيميائي مساعد، وفي المجموعتين الثانية والثالثة يعطى علاج كيميائي و/أو علاج إشعاعي قبل الجراحة للسيطرة الموضعية على الورم ثم تجرى الجراحة وتتبع بالمعالجة بالإشعاع في حال عدم إجرائها قبلاً ثم تتابع المعالجة الكيميائية حتى نهاية السنة، وفي المجموعة الرابعة يستعمل العلاج الكيميائي فقط.

يبلغ معدل البقيا 90% من الحالات التي يستأصل الورم فيها كاملاً. أما المرضى الذين لديهم الورم غير قابل للجراحة ولكنه موجود في مكان موضع كالحجاج مثلاً فتكون فرصة البقيا طويلة الأمد فيهم جيدة، في حين تكون البقيا قصيرة الأمد في المصابين بورم منتقل ويكون هدف العلاج فيهم المحافظة على هدأة المرض وتحسين نوعية الحياة.

4- الساركومة العظمية :osteosarcoma

الشكل (8) الساركومة العظمية

أكثر ما يتعرض الأطفال لحدوث الساركومة العظمية في فترة النمو، يكون الأطفال المصابون بالساركومة أطول من أقرانهم مما يشير إلى وجود ترابط بين النمو السريع وحدوث تطور خبيث. تؤهب عدة حالات جينية لحدوث الساركومة العظمية فالمرضى المصابون بورم أرومي شبكي retinoblastoma عائلياً تزيد فيهم نسبة حدوث الساركومة العظمية. كما أن العلاج الشعاعي قد يؤدي إلى حدوث الساركومة العظمية في أي مكان في الجسم. وكذلك بعض الأمراض الأخرى العظمية والوراثية تحمل خطورة حدوث الساركومة العظمية مثل متلازمة روثموند طومسون وخلل التنسج dysplasia الغضروفي والليفي.

التشريح المرضي: هناك نمطان رئيسيان هما: النمط المتعلق بسطح السمحاق parosteal وهو ورم منخفض الدرجة غير غازٍ للنقي وقلما ينتقل ويكفي فيه العلاج الجراحي، والنمط الثاني هو النمط السمحاقي periosteal وهو ورم سريع الانتشار.

المظاهر السريرية: أكثر المظاهر السريرية شيوعاً الألم والتورم، وقد تتضمن المظاهر السريرية انتباج المفصل وانصباب المفصل وتحدد حركته.

التشخيص: تبدو بالأشعة البسيطة كتلة واضحة قد تكون بانية للعظم أو حالة له، والمظهر الأساسي هو مظهر بزوغ الشمس. يجب تصوير الآفة بالرنين المغنطيسي ثم إجراء ومضان عظمي لكشف مناطق أخرى عظمية قد تكون مصابة. كما يجب إجراء مسح شعاعي مناسب للجسم لكشف انتقالات أخرى بعيدة إن وجدت ثم تؤخذ خزعة لتأكيد التشخيص.

العلاج: يبدأ حالياً بالعلاج الكيميائي قبل العلاج الجراحي ثم يجرى التداخل الجراحي ويتم تحديد نسبة النخر الورمي التي تحدد لاحقاً خطة العلاج الكيميائي المتمم. حسنت هذه الطريقة ظروف الاستئصال الجراحي المنقذ للطرف وحسنت نوعية الحياة لاحقاً لكنها لم تحسن البقيا على نحو عام. إن دور العلاج الشعاعي بوصفه علاجاً مساعداً محدود عملياً وله استطبابات محدودة، وتعالج الانتقالات معالجة كيميائية تلطيفية.

الإنذار: يشفى نحو 75% من الحالات غير المنتقلة بالبرامج (البروتوكولات) العلاجية الحالية. والإنذار سيئ في المصابين بساركومة حوضية. يشفى 20-30% من المصابين بالنقائل الرئوية عن طريق العلاج الكيميائي المكثف مع استئصال العقيدات الرئوية. أما المصابون بنقائل عظمية فالإنذار فيهم بالغ السوء. يجب الانتباه للمرضى المعالجين معالجة كيميائية ومتابعتهم متابعة دقيقة ولاسيما من الناحية القلبية.

5- ساركومة إيوينغ :Ewing’s sarcoma

الشكل (9)
ساركومة إيوينغ عند ذكر بعمر 30 سنة جول (جسم) عظم العضد الأيسر مع وجود
علامة قشر البصل onion-skinned
أو نموذج شعاع الشمس sunburst.

ساركومة عظمية غير مميزة يظن أنها من منشأ عصبي وتصنف مع مثيلاتها ضمن مجموعة أورام الأديم الظاهر العصبية البدائية peripheral primitive neuroectodermal tumors .(PPNET)

التشريح المرضي: يساعد التلوين المناعي النسجي على التمييز بين بقية الأورام الأخرى ذات الخلايا المدورة الصغيرة، والملون النوعي الأساسي هو S100s، وغالباً ما يكون MIC-2s إيجابياً كما يكون CD99s إيجابياً في 75% من الحالات والـ IKL إيجابياً، كما يكون t(11;22) موجوداً في 90% من الحالات.

المظاهر السريرية: تشبه الأعراض السريرية الناجمة عن ساركومة إيونيغ الأعراض الناجمة عن الساركومة العظمية من حيث الألم العظمي والتورم المفصلي أو التورم العظمي المؤلم والكسور المرضية.

التشخيص: يعتمد على الخزعة العظمية، ويُدرس المريض على نحو مشابه تماماً للساركومة العظمية.

المعالجة: تعتمد خطة المعالجة على البدء بالعلاج الكيميائي أولاً الذي يؤدي إلى تصغير الكتلة الورمية وتحسين ظروف العمل الجراحي، ومن المعلوم أن ساركومة إيوينغ حساسة على العلاجين الكيميائي والشعاعي ويحسنان البقيا على نحو كبير، ويستمر العلاج الكيميائي فترة طويلة قد تستغرق أحياناً 56 أسبوعاً. أما الأورام الانتقالية فتعالج معالجة كيميائية ملطفة فقط أو تشرك مع معالجة شعاعية ملطفة.

الإنذار: إنذار الأورام غير الانتقالية جيد وقد يصل معدل الشفاء إلى 75% من الحالات ولاسيما في الأطراف، أما الأورام الحوضية فذات إنذار سيئ نسبياً.

أهم الأدوية المستخدمة في معالجة الساركومات:

- السيسبلاتين cisplatin.

- الأدرياميسين adriamycine.

- الأيفوسفاميد ifosfamide.

- السيكلوفوسفاميد cyclophosphamide.

- الايتوبوزيد etoposide.

- الڤنكريستين vincristine.