أورام الجهاز البولي التناسلي

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أورام الجهاز البولي التناسلي

اورام جهاز بولي تناسلي

tumors of the genitourinary system - tumeurs du système génito-urinaire

الهادي السعودي

أورام الموثة
أورام الخصية	سرطان الكلية
أورام المثانة والحالب	أورام الإحليل
أورام الحالب	أورام القضيب

تتنوع أورام الجهاز البولي tumeurs urologiques بتنوع الوريقات الجنينية الثلاث التي تشترك في تكوينه جنينياً، كما تتنوع بحسب الأماكن والوظائف المختلفة التي تسهم في تحديد عمل كل جزء منه، فالجهاز البولي جهاز إطراح وجهاز تناسلي وجهاز هرموني.

ومن أهم أورام هذا الجهاز سرطانة الموثة عند الرجال، وهو يأتي في المرتبة الأولى من سرطانات الرجال عموماً. وفي المرتبة التاسعة تأتي سرطانة الكلية والسرطانات البولية الحوضية عند النساء. أما سرطانة المثانة فتأتي بالمرتبة الرابعة من حيث الشيوع عند الرجال. وتأتي أورام الجهاز البولي في المرتبة الثانية للشيوع بالنسبة إلى الوفيات الورمية بسبب سرطانة الموثة، وفي المرتبة الثامنة بسبب سرطانة المثانة عند الرجال، بحسب الإحصاءات العالمية (الشكل 1).

الشكل (1) نسب الإصابات الورمية العالمية

وعلى الرغم من التطور الحاصل في علاج الأورام فقد ارتفعت مرتبة الوفيات الناجمة عن سرطانة الموثة من المرتبة الثالثة إلى المرتبة الثانية من حيث الشيوع والسبب.

أولاً- أورام الموثة :tumeurs prostatiques

الموثة غدة صغيرة لا تتجاوز أبعادها 25ملم ولا يزيد وزنها على 40-50غ، وهي ملهبة الحياة الجنسية عند الرجال ومكمن ضعفهم والسبب في هلاكهم بحسب الإحصاءات العالمية، وتتألف من أربع مناطق: المحيطية والمركزية والمتوسطة والأمامية (الشكل 2).

لم تسهم الدراسات الوبائية العديدة في تحديد السبب في حدوث هذه الأورام، وقد دلت الإحصاءات التالية لتشريح الجثث - عند الرجال - على أن الأورام الغدية الخبيثة قد يقارب حدوثها 40% في الأعمار التي تزيد على 50 سنة، وأكثر من 90% في الأعمار فوق الـ 70 سنة بالرغم من عدم وجود الأعراض. وقد أسهمت معايرة الـ P.S.A دورياً في ارتفاع نسبة الكشف من حدود 5%-60%. وتؤلف الأورام المفردة 85% من سرطان الموثة عموماً مع وجود قصة عائلية في بعض الحالات وفي أعمار تقل عدة سنوات عن العمر الطبيعي للوقوع. وترى سرطانات الموثة عموماً في الأعمار بين 50-75 سنة من دون أن تسبب أعراضاً في أغلب الأحيان؛ ثم تكشف فجأة بتحليل دوري ومعايرة الـ P.S.A الذي يقال إن ارتفاعه عن 10 ملغ/مل يتطلب إجراء خزعات موجهة بالصدى (الإيكو).

الشكل (2) التصنيف السريري (TNM) لأورام الموثة

إجراءات التشخيص:

1- فحص سريري مع مس شرجي تكشف به زيادة الحجم؛ والعقد الصلبة أو صلابة مبهمة مع فقد الثلم المتوسط.

2- تخطيط الصدى عبر الشرج: ويكشف ظهور اضطرابات داخل الموثة مع نقص الكثافة بالصدى، ويساعد الصدى على إجراء خزعات موجهة. وتكون الإيجابية أو السلبية الكاذبة بين 40-60% نتيجة الضخامة الفيزيولوجية.

3- الخزعات: تجرى عن طريق التوجيه بتخطيط الصدى عبر الشرج أو عبر العانة، بالتنظير أو بالفتح الجراحي.

4- التصوير المقطعي المحوسب.

5- التصوير بالرنين المغنطيسي .(MRI)

6- تصوير العظام الومضاني.

7- الومضان الموثي.

8- التصوير بالإصدار البوزيتروني .(PETscan)

التشريح المرضي: الأورام الموثية من نمط الأورام الغدية مع درجات خلوية من 1 إلى 3.

الأنماط الأخرى:

- كارسينومة غدية قنوية ductal adenocarcinoma.

- كارسينومة غدية مخاطية mucinous adenocarcinoma.

- كارسينومة الخلايا المتحولة transitional carcinoma.

- الأورام العصبية الصماوية neuroendocrine.

التصنيف المرحلي TNM بحسب :NCCN (2008) (الجدول 1).

T
TX	لا يمكن تحديد الورم.
TO	لا يوجد ورم.
TI	لا يمكن تحديد وجود ورم بالمس أو بالمشاهدة.
TIA	وجود إصابة في أقل من 5% من العينات المجراة.
TIB	وجود إصابة في أكثر من 50% من العينات المجراة.
TIC	ورم محدد بالخزعات المجراة بالإبرة الموجهة.
T2	T2A: إصابة نصف الغدة أو إصابة فص أو أقل.
	T2B: إصابة أكثر من نصف الغدة أو أكثر من فص من دون إصابة الفصين معاً.
	T2C: إصابة الفصين.
T3	امتداد عبر المحفظة.
	T3A: إصابة عبر المحفظة في جانب واحد أو في جانبين.
	T3B: إصابة الحويصل المنوي.
T4	إصابة الأعضاء المجاورة عدا الحويصلات المنوية.
الامتداد العقدي: N:
NX	لا يمكن تحديد الإصابة العقدية.
NO	لا يوجد إصابة عقدية.
N1	إصابة عقديه.
الانتقالات: M:
MX	لم يتم تحديد الإصابة النقيلية.
MO	لا يوجد نقائل بعيدة.
M1	نقائل بعيدة:
	M1A: إصابة عقد خارج المنطقة.
	M1B: إصابة عظمية.
	MIC: إصابة خارج عظمية.
المجموعات المرحلية:
المرحلةI		T₁ No Mo G₁
المرحلة II		T1a + G 2-4 T1b → T₂
المرحلة III		T3
المرحلة IV		T4
		إصابة N1 إصابة M1
الجدول (1)

المعالجة:

أورام الموثة الخبيثة هي أورام الكهولة، وغالباً في الأعمار >50 سنة. وأكثر من نصف الحالات في الأعمار >70 سنة. الورم بطيء السير وإنذاره سيئ إجمالاً. ولذلك فإن أسباب الوفاة بأسباب أخرى أعلى. يجب أن يكيّف علاج الأورام الموثية لكل حالة بحسب الواسم الورمي الـ P.S.A ودرجة تصنيف غليسون Gleason مع مراعاة العمر واحتمال البقيا ونوع الحياة، كما يعتمد على اختيار المريض بعد إفهامه وضعه؛ وبحسب الامتداد السريري المرحلي.

الأشكال الموضّعة :(T1-T2A-B NO MO)

يختلف العلاج فيها بحسب العمر من المراقبة إلى العلاج الجراحي أو الشعاعي أو الهرموني.

- العلاج الجراحي: استئصال جراحي جذري للموثة عبر العانة (WALSH)، من مساوئ هذه الطريقة: السلس البولي في 2-10% والضعف الجنسي 10- 45% والموت في أثناء الجراحة 4-5.4%.

- العلاج الشعاعي: يجب أن يبدأ خلال 4 أشهر بأقصى حد بعد الجراحة، ويراوح المقدار الشعاعي بين 46-50 غري (Gy)؛ مع تتمة من 15-20 غري بساحة أصغر. ويستطب في حالة اختراق المحفظة والحواف المصابة وارتفاع الـ P.S.A وغزو الحويصلين المنويين.

- العلاج الهرموني: وهو أولي قبل الجراحة neoadjuvant أو متمم لها. ويستمد أهميته من أن إصابة الحواف تشاهد في 25% من حالات استئصال الموثة استئصالاً تاماً، لذلك قد يحسن العلاج الهرموني.

الإنذار:

1- بتخفيض الحجم الورمي.

2- وتخفيض المرحلة الورمية.

3- وتخفيض النكس السريري والمخبري.

ومدة العلاج الهرموني بنحو 3-6 أشهر.

- العلاج الشعاعي المطابق radiothérapie conformationnelle: يعتمد على استخدام تقنية العلاج ثلاثية الأبعاد؛ وهي تقنية عالية الدقة تسمح بتحسين السيطرة الموضعية من دون التأثير في الجوار.

- العلاج الشعاعي الكثبي القريب :curiethérapi يستخدم فيها العلاج باليود المشع 125 بوساطة حبيبات تزرع في الغدة نفسها، كما تم استخدام الـ 103 palladium. والمقدار العلاجي في مستوى الـ (PTV الورمي) 60 غري حين استخدام الـ (I125).

الأشكال المتطورة موضعياً:

1- تستخدم فيها المعالجة الشعاعية والإنذار سلبي على المدى الطويل.

2- استخدام العلاج الهرموني لإنقاص النقائل الورمية.

3- العلاج الجراحي في بعض الحالات المنتقاة.

4- المشاركة الشعاعية الهرمونية: باستخدام العلاج الهرموني مدة شهرين قبل العلاج الشعاعي neoadjuvant.

علاج النقائل الورمية الموثية:

1- العلاج الهرموني واستخدام مضادات الإستروجين.

2- الاستجابة السريرية والمخبرية 14-60%.

3- العلاج الشعاعي: يستطب في الحالات المتطورة لمعالجة النقائل الورمية.

4- العلاج بالنظائر المشعة strontium.

ثانياً- أورام الخصية :tumeur du testicule

أورام الخصية أورام نادرة تقدم علاجها كثيراً في الآونة الأخيرة. وهي تؤلف نحو 1% من الأورام عند الذكور، ولاسيما في الأعمار بين 15-35 سنة، وأهم عوامل الخطورة فيها العقم، ومن عوامل الخطورة الأخرى: الخصية الهاجرة، ومتلازمة Klinefelter.

التشخيص:

بالفحص السريري والتشخيص التفريقي عن: القيلة المائية ودوالي الخصية والفتوق والتهاب الخصية أو الكيسة الجلدية.

1- التقييم الشعاعي:

- تخطيط صدى الخصيتين.

- التصوير المقطعي المحوسب.

- التصوير بالرنين المغنطيسي - MRI.

2- التقييم المخبري: معايرة الواسمات: AFP, BHCG, LDH. ففي الورم المنوي séminome قد يرتفع الـ beta- human chorionic gonadotropin (BHCG) ولكن لا يرتفع الفافيتوبروتين AFP.

التشريح المرضي:

يعتمد التشخيص المخبري على خزعات تؤخذ بالطريق العلوي المغبني، ولا ينصح بأخذ الخزعة من الخصية مباشرة. الغالبية العظمى من أورام الخصية أورام جنينية أما الباقية - وتؤلف 5% - فهي على حساب السُدى stroma. تتكون نصف الأورام الجنينية من أنماط مختلطة يشكل الورم المنوي منها نحو 40%، ثم السرطانة المضغية (الجنينية) carcinoma embryonnaires ء(20-25%)، فالسرطانة المسخية tératocarcinome ء(5-10%)، فالسرطانة المشيمائية choriocarcinome ء(1-3%)، وأخيراً أورام الكيس الأصفر 1%.

التصنيف بحسب الامتداد:

هناك أنواع مختلفة من جداول التصنيف في أورام الخصية منها: تصنيف .(Walter Reed Hospital)

1- المرحلة الأولى: ورم محدود في الخصية (من T1 إلى T4 ).

2- المرحلة الثانية: وجود إصابة عقدية تحت الحجاب الحاجز.

3- المرحلة الثالثة: إصابة عقدية فوق الحجاب الحاجز.

أو إصابة نقيلية M1.

التصنيف التشريحي المرضي:

تصنف فيه الأورام في:

1- أورام منوية séminome.

2- أورام غير منوية non- séminome وهي تقسم إلى:

- السرطانة المضغية.

- السرطانة المضغية المتعددة polyembryome.

- الأورام المسخية: وهي تقسم إلى أورام ناضجة وغير ناضجة، سليمة أو مع تحوّل خبيث.

3- أورام الكيس الأصفر.

4- السرطانة المشيمائية.

5- الأورام المختلطة.

مبادئ العلاج:

قبل البدء بأي نمط من العلاج يجب التفكير بإيجاد وسيلة لحفظ الحيوانات المنوية، لأن هذه الأورام تصيب الشباب مع بقيا عالية؛ مع الإشارة إلى أن 1/3 إلى 1/2 المرضى فقط قد تسمح تحاليلهم بحفظ حيواناتهم المنوية.

النقطة الثانية من العلاج اختلافه بحسب النمط التشريحي المرضي من أنماط تعنو للعلاج إلى أورام تحتاج إلى المشاركة الشعاعية الكيميائية.

ومع تطور الأدوية الكيميائية المهمة وإدخال أملاح البلاتين platinum تم الوصول إلى أرقام عالية للشفاء والسيطرة الدوائية على الورم.

3- دور الجراحة: استئصال الخصية أمر تشخيصي أكثر منه إجراءً جراحياً، كما أن تفريغ الحوض من العقد اللمفاوية عادة غير مستخدم لخطورته العالية، ويترك فقط للحالات المعنّدة أو الناكسة.

2- العلاج الشعاعي: تعد أورام الخصية من نمط الورم المنوي أوراماً عالية الحساسية للعلاج الشعاعي بجرعات شعاعية من 20-30 غري على 10-15 جلسة شعاعية. كما يتم تشعيع العقد في بعض الحالات حين فشل العلاج الكيميائي.

3- العلاج الكيميائي: أملاح البلاتين هي العلاج الأساسي لأورام الخصية ولاسيما أورام الخلايا الجنسية (المنتشة) tumeurs germinales، والخطة الأساسية تكون بحسب برنامج (بروتوكول) BEP الذي يستخدم فيه كل من bléomycine والبلاتين والإيتوبوزيد، كما تستخدم أدوية أخرى كالـ ifosfamide الذي يستطب في الورم المنوي في المرحلة أكثر من II b وفي بقية الأورام الخصوية الأخرى في كل المراحل.

النتائج:

الأورام المنوية:

- في المرحلة I: تقارب نسب البقيا 95%.

- في المرحلة II: يختلف الإنذار بحسب حجم الورم وتكون نسبة البقيا بعد خمس سنوات من 75-95% بحسب حجم الإصابة العقدية، فحين وجود عقد أكبر من 10سم تصل النسبة إلى 85% بالعلاج الكيميائي.

الأورام غير المنوية (non- séminome): العلاج الكيميائي هو الأساس فيها مع إمكان الاكتفاء بالمراقبة من دون علاج في حالات منتقاة.

ويتم العلاج الكيميائي بإعطاء 2-3 أشواط حين ارتفاع الواسمات بعد الجراحة أو حين غزو الورم الحبل المنوي، أو إذا كان النوع التشريحي المرضي من نمط الأورام المضغية.

أما في الحالات الأخرى فيستطب إعطاء 4-6 جرعات كيميائية.

المتابعة بعد الجراحة:

يحدث النكس الورمي في 90% من الحالات في السنتين الأوليين بعد العلاج. ويجب أن تكون المراقبة شديدة لإمكان إعادة طرح الرأي الجراحي والكيميائي مجدداً. كما يجب الانتباه لارتفاع قيم الواسمات الورمية؛ مع البحث عن وجود نقائل عظمية أو خصوية للجانب المقابل.

والمراقبة الدموية وحدها غير كافية لعدم ظهور ارتفاع الواسمات في 10% من المرضى.

ثالثاً- أورام المثانة والحالب cancer de la vessie et de l’uretère:

الوبائيات والسببيات:

الشكل (3) شكل ترسيمي للامتداد الجداري للأورام المثانية يوضح التصنيفات السابقة

الشكل (4) الشكل التشريحي للمثانة

تؤلف أورام المثانة 7% من أورام الذكور وتسبب الوفيات في 3% من الأورام عندهم. وهي الشكل الأكثر شيوعاً في الشجرة البولية وتحدث بين أعمار 50-70 سنة مع رجحان إصابة الذكور (الشكل 3). تتوضع أغلب الأورام المثانية في قاع المثانة والجانبين، وتتوضع في 40% من الحالات في المثلث المثاني.

هناك العديد من العوامل الكيميائية والمهنية التي تعد عوامل خطورة مثل: الـ B- naphthylamine والـ analine والقطران في اللفافات (السجائر). كما يزيد التهاب المثانة الناجم عن الحصيات المثانية والالتهاب الحشوي (ولاسيما البلهارزيا) من نسبة الأورام المثانية (الشكل 4).

التشخيص:

1- السريري:

- البول المدمى العياني وهو الأكثر شيوعاً 75%، ومتقطع غالباً.

- الألم المثاني أو فوق العاني.

- عسر التبول.

2- الفحوص المتممة:

- تنظير المثانة هو الإجراء القطعي للتشخيص والعلاج أحياناً؛ بإجراء الخزعات المباشرة الوحيدة أو المتعددة.

- التصوير المقطعي المحوسب لتحري الحالة الموضعية والنقيلية.

- الفحص السريري تحت التخدير العام.

- تحليل البول الخلوي والبحث عن الخلايا الورمية.

- تصوير المثانة والإحليل.

- الخزعات الموجهة بالتصوير المقطعي من العقد البطنية الحوضية.

- فتح البطن الاستقصائي مع الخزعات من العقد البطنية الحوضية.

- صورة صدر للبحث عن الإصابات البعيدة.

- التصوير الومضاني.

- التصوير بالإصدار البوزيتروني (Pet Scan).

التصنيف:

يعتمد الأساس في إنذار الأورام المثانية على الغزو الورمي جدار المثانة، وبالتالي فإن الدقة التشخيصية تتحدد بدقة إجراء الخزعات التي يجب أن تكون واسعة وعميقة لدراسة هذا الغزو (الشكل 5).

الشكل (5) تصنيف TNM لسرطان الخلايا الكلوية

هناك أشكال عديدة للتصنيف منها الـ TNM (الجدول 2).

فأورام المثانة تتمتع بإمكانية الغزو الحشوي بالجوار وعن طريق الدم للأحشاء البعيدة (الكبد الرئة والعظام).

التشريح المرضي:

90% من الأورام المثانية من نمط سرطانة الخلايا المتحولة T.C.C وهي مميزة للأورام البولية.

للدرجة الخلوية (grade) أهمية كبيرة وهي تصنف كما في الجدول (3).

TIS	ورم موضعي.
TA	ورم حليمي غير غازي.
T1	ورم يغزو الأنسجة تحت الظهارية.
T2	ورم يغزو العضلية السطحية (نصف داخلي).
T3	ورم يغزو العضلية العميقة والشحم حول المثانة.
T4	غزو عضو أو عدة أعضاء مجاورة (الموثة - الحالب - المهبل - جدار البطن - جدار الحوض).
N0	لا يوجد عقد مصابة.
N1	عقدة وحيدة أقل من 2سم.
N2	عقدة وحيدة أو متعددة من 2-5سم.
N3	إصابة عقدية أكبر من 5سم.
الجدول (2)

GI	ورم حليمي أو السرطانة الحليمية غير غازية ولكنها ناكسة بشدة.
G2-G4	ورم خلايا متحولة (T.C.C) يتراوح من جيد التمايز إلى الأشكال غير المميزة والغازية بشدة مع إمكانية إحداثها لنقائل بعيدة.
الجدول (3)

تؤلف سرطانة الخلايا المتحولة داخل الظهارية كياناً خاصاً مكوناً من خلايا خبيثة على نحو واضح ولكنه محدود بالطبقة السطحية البولية. هذه الأورام تكون منتشرة مع مظهر تنظيري داخل المثانة غير طبيعي، ويكون تطور الآفات باتجاه الآفات الغازية في ربع الحالات من مكان واحد أو عدة أماكن حين كشف الإصابة الورمية.

هناك أشكال أخرى ونادرة لأورام المثانة من نمط: السرطانة الظهارية 5-10% والسرطانة الغدية 2%.

مبادئ المعالجة:

معالجة الأورام المثانية صعبة من حيث الاختيار بين المحافظة على الوظيفة الإفراغية وبين الحصول على الشفاء من هذه الأورام القاتلة. ومن المهم معرفة أن أغلب الحالات تصيب المتقدمين بالعمر فوق الـ 60-65 سنة وتشاركها إصابات وأمراض عديدة أخرى توجه المعالج إلى اختيار الطرق العلاجية وفقاً للوضع المرضي العام.

علاج الآفات السطحية: أورام المثانة السطحية أو داخل الظهارة تعالج بالاستئصال عن طريق التنظير أو التخثير الكهربائي.

أما في الحالات الغازية أو سيئة التمايز فينصح بإجراء التنظير المثاني المتكرر وإعطاء العلاج الكيميائي الموضعي (إعطاء كل من adriamycine و mitomycine) أو لقاح السل BCG وهو الأفضل والذي يستعمل أولاً، وهذه المعالجة تطبق أسبوعياً مدة 6 أسابيع.

الأورام الغازية: الجراحة هي المعالجة الأساسية في هذه الحالة وتتمثل بإجراء استئصال مثانة تام مع إمكان التوسع لإجراء استئصال الموثة عند الرجال أو تفريغ الحوض عند النساء في الأشكال المتطورة موضعياً (T3). ومع تحسن نوعية التخدير وتحسن المراضة وانخفاض الوفيات؛ ارتفعت نسبة البقيا لمدة 5 سنوات لتراوح بين 30-70% بحسب درجة الغزو الورمي والامتداد العقدي. غالباً ما يكون التحويل الحالبي في الحالات المتقدمة باتجاه القولون السفلي، وحديثاً تم التوصل إلى تقنية تصنيعية يمكن بها إجراء تصنيع المثانة من القولون مع وجود مصرة عضلية أو مع إعادة الوصل الإحليلي.

أما استئصال المثانة القسمي فيفترض من أجل إجرائه أن يكون الورم وحيداً وحجمه أقل من 6سم، وأن يكون في قبة المثانة أو على الوجه الخلفي.

المعالجة الشعاعية: المعالجة الشعاعية قبل الجراحية أو بعدها لا تحسن نتائج الجراحة الأولية التامة إلا قليلاً؛ ولو أنها تخفف النكس الحوضي. ومن أنماط العلاج المقترح في بعض المراكز العلاج الشعاعي الموضعي أو العلاج الشعاعي الكوري القريب الكثبي curietherapy بالـ (cesium-iridium) والمترافق والاستئصال القسمي. أما العلاج الشعاعي المطلق للأورام المثانية فيكون بجرعة 60-70 غري (معالجة بين 6-8 أسابيع).

العلاج الكيميائي بالطريق العام: تمت الاستعانة به في السنوات الأخيرة بعد تطور الأدوية الكيميائية وتحسن التأثيرات الجانبية بالعلاجات العرضية المناسبة. ويطبق في بعض الحالات علاجاً وحيداً بغاية الشفاء مع نسبة استجابة 50%، ويكون الشفاء تاماً في نصف هذه الحالات. اعتمدت المشاركات الدوائية الأكثر استخداماً على كل من برنامج (بروتوكول) (adriamycine, vinblastine, methotrexate, cisplatine) M-VAC أو برنامج (بروتوكول) (gemcitabine cisplatine) والأدوية المناعية التي ما زالت قيد المتابعة بالدراسات الحديثة من نمط مثبطات التيروزين كيناز sunitinib الذي أصبح الأمل المرتقب للحالات الانتقالية.

المتابعة بعد العلاج:

تتضمن المراقبة والمتابعة الدورية لأورام المثانة عدا الفحص السريري والتنظيري الدوري (ولاسيما في الحالات التي تتم فيها المحافظة على المثانة)، استخدام التصوير المقطعي المحوسب والـ MRI لتحري النكس الحوضي أو العقدي أو النقائل البعيدة، وحديثاً أضيف التصوير بالإصدار البوزيتروني PET scan إلى الاستقصاءات الجديدة بغية التصنيف والمتابعة، إضافة إلى الومضان العظمي.

رابعاً- أورام الحالب :tumeurs de l’uretère

تؤلف أورام الحالب 5-10% من أورام الطرق البولية، وهي أورام حويصلية لأورام المثانة ولها المظهر النسجي نفسه ويمكن أن تكون متعددة البؤر.

يتم التشخيص بظهور الدم في البول وأعراض الاستسقاء الكلوي والكلية الصامتة (شعاعياً). أما التشخيص النسيجي فيصعب الوصول إليه (تحري الخلايا في البول أو عبر التنظير).

قد تستفيد الحالات السطحية من العلاج الموضع بالـ BCG داخل الحالب، أما في الأشكال الغازية فتستطب الجراحة باستئصال الكلية والحالب وتجريف العقد الأبهرية والقطنية.

وفي إصابة الشحم حول الحالب: يشعع المسكن القطني والعقد الأبهرية القطنية مع عدم تحديد درجة الاستفادة من هذا العلاج. أما في إصابة العقد فيفضل استعمال معالجة كيميائية متممة والإنذار فيها سيئ.

خامساً- سرطان الكلية :cancer du rein

الوبائيات والسببيات:

تؤلف سرطانة الكلية 4% من السرطانات عند الرجال و3% من الأورام عند النساء. وهي السبب في الوفاة في 3% من الحالات الورمية عند الرجال، والعمر الوسطي للظهور عند البالغين 55- 60 سنة مع رجحان إصابة الذكور.

أما الأشكال النسيجية فتؤلف السرطانة الغدية adenocarcinoma ء80% منها عند البالغين. العوامل المؤهبة ما زالت مجهولة ويتهم في بعض الأحيان التدخين وتشعيع العقد الحرقفية السابق، أما الأسباب الجنينية فيلاحظ منها توافق ظهور متلازمة Von Hippel- Lindau مع حدوث هذه الأورام وبالشكل ثنائي الجانب غالباً.

أما عند الأطفال فتعدّ أورام الكلية السبب الثاني للأورام البطنية وأهمها الورم الأرومي الكلوي nephroblastoma ويدعى ورم ويلمز Wilms، وهي تستفيد على نحو كبير من الجراحة والعلاجات الكيميائية الحديثة. ويكون العمر الوسطي للإصابة عندهم بنحو 3.5 سنة وتؤلف الحالات ثنائية الجانب 4% منها مع وجود خلل وراثي ولاسيما في الصبغي 11 بذراعه القصير.

التشخيص:

1- التشخيص السريري:

بول مدمى في 70% من الحالات، وألم بطني في 55%، وكتلة في الخاصرة أو في البطن 20%، ونقص الخضاب في 3%، وحمى معزولة في 16%.

وتكشف أورام الكلية في ثلث الحالات لوجود نقائل بعيدة. كما قد تتظاهر بمتلازمة نظيرة ورمية على شكل: فقر دم، وزيادة الكريات الحمر، وزيادة الصفيحات، ونقص كلسيوم الدم، وخلل وظائف الكبد، وحمى معزولة.

2- الوسائل التشخيصية:

أ- يظهر تحليل البول ارتفاع الكريات الحمر.

ب- تخطيط الصدى هو الوسيلة الأسهل للكشف ويساعد على تحديد طبيعة الآفة وامتدادها.

ج- تصوير الأوعية الظليل مع تصوير مقطعي (برانشيمي) ويساعد على تحديد امتداد الآفة وإمكان استئصالها وعلاجها.

د- التصوير المقطعي المحوسب: وهو الوسيلة الباتة والسريعة لتشخيص الآفات الكلوية فهو يعطي معلومات عن: الحجم والبنية والامتداد والانتقالات وإصابة العقد البطنية والحوضية وإمكان أخذ الخزعات الموجهة.

هـ- التصوير بالرنين المغنطيسي MRI وهو لا يرجح التصوير المقطعي المحوسب لأن المعلومات التي يعطيها هذا لا تزيد على المعلومات التي يعطيها ذاك.

و- التصوير بالإصدار البوزيتروني PET scan وهو الوسيلة الحديثة للكشف وتحديد الإمتداد والإنذار.

التصنيف:

يعتمد على الوسائل التشخيصية الآنفة الذكر السريرية والشعاعية مع انتظار النتائج التشريحية المرضية والنسجية، وبحسب نظام الـ TNM تقسم كما هو مبين في الجدول (4).

T1	الأورام أقل من 2.5سم المحددة في الكلية.
T2	الأورام أكبر من 2.5سم المحددة في الكلية.
T3	B: امتداد الورم للوريد الكلوي.
	A: امتداد الورم إلى الكظر وحول الكلية من دون إصابة لفافة جيروتا (fascia de gerota)
الـ N:
N1	لا يوجد إصابة عقدية.
N2	إصابة عقدية وحيدة تتراوح بين 2-5سم. أو متعددة أقل من 5سم.
N3	إصابة عقدية أكبر من 5سم.
الجدول (4)

التشريح المرضي:

الشكل الأكثر شيوعاً عند البالغين هو الكارسينومة الغدية والـكارسينومة ذات الخلايا النيرة؛ مع أهمية الدرجة الخلوية، وتمتد أورام الكلية موضعياً ثم ناحيّاً ثم عامةً مع نسبة عالية من التكون الوعائي الورمي.

وتؤلف أورام الخلايا المتحولة transitional ء10-20% من الحالات بسبب الطبيعة البنيوية للطرق البولية مع امتدادها إلى داخل الكلية ونزف على طول الحالبين وإصابة متعددة. وهي تؤلف 90% من الأشكال النسيجية في حالات الكلية الحوضية.

المبادئ العلاجية:

1- الجراحة: تستطب في الغالبية العظمى من الحالات وفي بعض حالات وجود انتقال وحيد حيث يستطب الاستئصال الجراحي للورم الأولي والنقيلة (ولاسيما العظمية أو الرئوية).

الإجراء الجراحي الأساسي هو استئصال الكلية التام والعقد المحيطة. وقد يكون الامتداد الورمي إلى الوريد الكلوي أو الأجوف السفلي مضاد استطباب للجراحة. وفي الحالات الورمية الحالبية أو الكلوية يلجأ إلى استئصال الكلية والحالب. كما يمكن الاستفادة من العلاج الشعاعي أو الصمام الوعائي من أجل إنقاص الحجم الورمي قبل الجراحة.

2- العلاج الشعاعي: يبقى شأن العلاج الشعاعي في الحالات المستأصلة مثار جدل، مع إمكان قبوله في الأشكال المتطورة موضعياً T2-T3 لأنها تسبب 40% من حالات النكس الموضعي. تراوح جرعة العلاج الشعاعي في هذه الحالة بين 45 و55 غري مدة 5-6 أسابيع.

ويستطب العلاج الشعاعي التلطيفي في الحالات الإسعافية أو بصفته علاجاً للتوضعات الورمية الانتقالية والمؤلمة.

3- العلاج الكيميائي: لا تفيد العلاجات الدوائية إلاّ في 20% من الحالات، وهي تعتمد على نحو أساسي على العلاج المناعي ولاسيما الـ interféron والـ interleukine، وتستجيب لها 24% من حالات التوضعات الصغيرة الحجم أو النقائل الصغيرة. ومن الأدوية الحديثة مادة الـ sunitinib التي فتحت آفقاً جديداً في علاج الحالات الورمية الكلوية، أما الأدوية الكيميائية (الـ (CCNU- methotrexate- vinblastine فلا تتجاوز الاستجابة لها الـ 10%.

النتائج والإنذار:

تراوح البقيا لمدة 5 سنوات من 30-50% من الحالات بعد الجراحة وحدها في حالات الـ T2-T1. أما في حالات الـ T3 فنسبة البقيا لعدة سنوات 10-20% من دون أن تسهم المعالجة الشعاعية في زيادة النسبة السابقة ولكن مع قلة الحالات الناكسة موضعياً .

أما الـ T4 فغير قابلة للشفاء ويبقى العلاج الكيميائي والمناعي العلاج الأهم في المتابعة.

سادساً- أورام الإحليل:

أورام الإحليل أورام ذكورية الطبيعة، وتحدث في الأعمار التي تزيد على 60 سنة. وهي نادرة وحين حدوثها ترجح إصابة الثلث السفلي للإحليل، في أكثر من نصف الحالات، وهي من طبيعة نسيجية بشروية ولاسيما في المثانة والإحليل.

التشخيص: يستند التشخيص السريري إلى:

1- البول المدمى، وهو الشائع في 75% من الحالات.

2- الألم البطني الحوضي.

3- أعراض انضغاط حوضية.

4- النقائل البعيدة ومشاكلها.

وقد تبدو بفحص البول إضافة إلى الدم خلايا ورمية منتشرة. وقد يتمكن التصوير الظليل من كشف عائق على مسار الإحليل.

ويحدد التصوير المقطعي المحوسب حجم الآفة خارج اللمعة، والعلاقة بين الورم وأعضاء الجوار، والإصابة العقدية والانتقالات. كما يساعد التنظير الإحليلي المثاني على وضع الإنذار. ويوضح الشكل التصنيف الورمي بحسب الامتداد الورمي.

مبادئ العلاج:

1- الجراحة ولها الشأن الأكبر في المتابعة الورمية، ودورها حاسم.

2- العلاج الشعاعي الخارجي يستطب في الحالات المتطورة موضعياً وغير الجراحية بداية.

3- العلاج الكيميائي: لم تظهر له آثار في تحسين هذه الحالات الورمية.

النتائج والإنذار:

إن نسبة الشفاء لمدة خمس سنوات بعد الجراحة الكاملة (مع تأكيد سلامة الحواف مخبرياً) هي 90% في الدرجة الخلوية الطبيعية والغزو الورمي المحدود وتنخفض هذه النسبة إلى 10% في الحالات المتطورة موضعياً والممتدة إلى الجوار.

سابعاً- أورام القضيب :tumeurs de la verge

أورام القضيب وتراوح نسبة حدوثها بين 1-1.5% من مجمل أورام الجهاز البولي عند الذكور، وتختلف نسبة الحدوث بحسب الدول والمناطق والحالة الاجتماعية الاقتصادية والانتماء الديني. وهي نادرة في المجتمعات الإسلامية واليهودية بسبب الختان في الطفولة.

عوامل الخطورة:

تضيق القلفة :phimosisيشاهد في 25-90% من إصابات القضيب وينجم عن تراكم المفرزات تحت القلفة من دون معرفة الآلية الورمية المحرضة، ولبعض الڤيروسات (PVH) .papillomavirus human - وكما هو شائع في أورام عنق الرحم - شأن في تطور بعض الحالات الورمية.

وترتفع نسبة الإصابة بأورام القضيب حين إصابة الشريكة الجنسية بورم في عنق الرحم.

التشريح المرضي:

أكثر من 90% من أورام القضيب من نمط السرطانة البشروية، وقد تكون على نحو استثنائي أوراماً قاعدية أو ميلانوما أو ساركومة أو أوراماً من المثانة أو الموثة تغزو القضيب.

الآفات قبل الورمية:

يتهم كل من آفات التنسج الأحمر érytroplasie والورم اللقمي condylome ومرض بوين Bowen بأنها من الآفات ما قبل الورمية وتعالج بداية بأشعة الليزر أو الجراحة المحدودة.

تتميز السرطانة البشروية عيانياً بأنها تؤلف ورماً متقرّحاً في 60% من الحالات وغازياً في 25% من الحالات.

التظاهر السريري:

تكشف أغلب الحالات الورمية بالجس السريري، وقد تكشف أيضاً بظهور آلام أو حكة أو نزف أو اضطراب بولي.

تصاب العقد المغبنية في البداية لأنها مكان النزح الأولي في 30-50% من الحالات، وتكون ورمية منذ البدء في 50% من الحالات مع وجود إصابة ارتكاسية التهابية في بقية الحالات.

العلاج:

1- علاج الورم الأولي:

أ- العلاج الجراحي: هدف الجراحة استئصال الورم استئصالاً تاماً مع حواف أمان مناسبة تراوح ما بين 1-2سم. وتختلف درجة الاستئصال من استئصال موضعي إلى البتر الموضعي أو البتر التام، والبحث عن الحواف الحرة النظيفة صعب ولاسيما حين إصابة الجسم الكهفي.

ب- العلاج الشعاعي: وهو بشقيه الخارجي والموضعي مهم جداً في أورام القضيب.

- العلاج الشعاعي الخارجي منخفض الطاقة bas débit أو عالي الطاقة haut débit يعالج ثخناً محدوداً في بعض الحالات وكمية الأشعة المعطاة 65-70 غري.

- العلاج الشعاعي الموضعي أو المعالجة الكورية: توضع فيها منابع مشعة مثبّتة بالورم وفق نموذج ودراسة فيزيائية خاصة، أو توضع المنابع المشعة بالتماس المباشر مع الورم. ويستخدم فيها الـ iridium.

2- معالجة العقد المغبنية:

أ- العلاج الجراحي: بتجريف المنطقة.

ب- العلاج الشعاعي: بعد الجراحة.

ج- أو المعالجة الشعاعية الوحيدة.

العوامل الإنذارية:

من عوامل الإنذار العمر وحجم الورم والإصابة العقدية وإصابة الجسم الكهفي وبعض الأشكال التشريحية المرضية، وأهم هذه العوامل الإصابة الكهفية والإصابة العقدية لشأنهما في الإنذار الحياتي.

والإصابة العقدية هي العامل الأكثر أهمية؛ إذ تصل نسبة البقيا لمدة 5 سنوات إلى 66% حين عدم وجود إصابة عقدية في حين تكون 27% حين وجودها.

3- العلاج الكيميائي: ما زالت المعلومات عن هذا العلاج قليلة جداً لقلة الأعداد المعالجة.

المضاعفات المهمة:

1- البتر الجراحي وآثاره الراضة النفسية.

2- تسهم المعالجة الشعاعية في المحافظة على القضيب في 80% من الحالات. ولكن يحدث بعدها تليف الإحليل في 10-20% من الحالات وخاصة مع وجود سوابق التهابية، وتشاهد نخرة الحشفة في 10-20% من الحالات.