أمراض الكظر (محور القشرانيات السكرية)

امراض كظر (محور قشرانيات سكريه)

adrenal diseases (glucocorticoids) - maladies des surrénales (corticoïdes)

أمراض الكظر - محور القشرانيات السكرية

زينب العرفي

تشريح الكظر وفيزيولوجيته

قصور قشر الكظر الأولي primary adrenocortical insufficiency

قصور قشر الكظر الثانوي secondary hypoadrenalism 

 متلازمة كوشينغ Cushing’s syndrome

 أورام الكظر

استخدامات المعالجة بالستيروئيدات ومشاكلها

تشريح الكظر وفيزيولوجيته:

تقع غدتا الكظر في قطبي الكليتين العلويين، تتألف كل منهما من قشرٍ يفرز الستيروئيدات ولب يصنّع الكاتيكولامينات ويختزنها ويفرزها.

ينتج قشر الكظر ثلاثة أصناف من الهرمونات الستيروئيدية صُنفت اعتماداً على أفعالها الفيزيولوجية المسيطرة:

- القشرانيات السكرية :glucocorticoids ويعد الكورتيزول الهرمون القشراني السكري المسيطر.

- القشرانيات المعدنية mineralocorticoids: ويعد الألدوستيرون aldosterone أقواها.

- الأندروجينات androgens: يبدأ إنشاء هرمونات قشر الكظر من الكولستيرول، وبعيد تصنيعها تنقل القشرانيات السكرية إلى البلازما حيث يجول الكورتيزول في البلازما بشكلين:

1- الشكل الحر وهو يمثل الجزء الفعال حيوياً من الكورتيزول.

الشكل (1) يبين سبل تصنيع هرمونات قشر الكظر

2- الشكل المرتبط بالبروتين البلازمي المسمى الغلوبولين الرابط للستيروئيدات القشرية  corticosteroid-binding globelin (CBG) وهو ينتج في الكبد.

يعد الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH) adrenocorticotropic hormone المنظم الرئيس لإنتاج الكورتيزول والأندروجينات الكظرية. ينظم الهرمون الوطائي المسمى الهرمون المحرر (المطلق) للموجه القشري   (CRH) corticotropin releasing hormone عمل هرمون ACTH. ويمنع الكورتيزول المُنتج داخلياً  (أو الكورتيزول الصناعي المعطى خارجياً للمريض) الوطاء والنخامى من إطلاق CRH/ACTH آلية التلقيم الراجع السلبي.

أما تنظيم إفراز القشرانيات المعدنية فيجري بطريقة مختلفة؛ إذ يعد جهاز الرينين - أنجوتنسين والبوتاسيوم المنظمين الرئيسين لإنتاجها. تقوم هرمونات قشر الكظر بأفعالها الحيوية بارتباطها بمستقبلات خلوية خاصة بكل واحد منها. وينتج من الارتباط ما يسمى الأفعال البيولوجية للهرمون.

التقييم المخبري لاضطرابات قشر الكظر:

سمحت الإجراءات التشخيصية المتقدمة بالوصول إلى تشخيص اضطرابات قشر الكظر على نحو دقيق جداً.

1- معايرة  ACTH البلازما:

هو اختبار مفيد في تشخيص اضطرابات المحور النخامي الكظري. تبلغ التراكيز الطبيعية نحو 9-52 بيكوغرام/مل. تكون تراكيز ACTH مثبطة في متلازمة كوشينغ التالية لأورام الكظر؛ في حين تكون التراكيز طبيعية أو مرتفعة في متلازمة كوشينغ الناجمة عن ورم نخامي (داء كوشينغ).

2- معايرة كورتيزول البلازما:

تراوح القيم الطبيعية لكورتيزول البلازما في الساعة الثامنة صباحاً بين 3-20 مكروغرام/دل، في حين تبلغ القيم في البلازما المأخوذة في الساعة الرابعة بعد الظهر نصف القيم السابقة، وتبلغ القيم البلازمية لكورتيزول البلازما قيماً دون 3 مكروغرام/دل بين الساعة العاشرة ليلاً والثانية صباحاً.

يزداد إفراز الكورتيزول في سياق الكرب كما هو الحال في الأمراض الحادة وفي أثناء الجراحة وعقب الرضوض. وتكون التراكيز مرتفعة أيضاً في المصابين بالاكتئاب والقمه العصبي والكحولية وقصور الكلية المزمن.

3- كورتيزول اللعاب المأخوذ في آخر الليل:

يوجد الكورتيزول في اللعاب بشكله الحر (غير المرتبط) ومعايرته في اللعاب طريقة سهلة وموثوقة. يبدي معظم المصابين بمتلازمة كوشينغ نظماً يوماوياً غير طبيعي يتميز بعدم انخفاض قيمه في الليل المتأخر.

 4-معايرة الكورتيزول الحر في البول:

طريقة ممتازة لتشخيص متلازمة كوشينغ. يعاير الكورتيزول البولي الحر في بول 24 ساعة وتختلف القيم الطبيعية باختلاف طريق المعايرة.

5- اختبارات التثبيط بالديكساميتازون:

يؤدي إعطاء الديكساميتازون للشخص السليم إلى تثبيط  CRH و ACTH بآلية التلقيم الرّاجع وبالتالي تثبيط إفراز الكورتيزول الداخلي. يستخدم هذا الاختبار للتشخيص والتشخيص التفريقي بين داء كوشينغ النخامي ومتلازمة إفراز ACTH المنتبذ ومتلازمة كوشينغ الناجمة عن أورام الكظر. ولهذا الاختبار عدة أشكال أهمها:

أ- اختبار الجرعة المنخفضة: يستعمل هذا الاختبار كاختبار نخل أو تقصي لمتلازمة كوشينغ. يعطى المريض 1ملغ ديكساميتازون في الساعة الحادية عشرة ليلاً ويعاير كورتيزول البلازما في الساعة الثامنة من صباح اليوم التالي. وتنفى الإصابة بمتلازمة كوشينغ إذا كانت تراكيز كورتيزول البلازما دون 1.8 مكروغرام/دل. ولهذا الاختبار العديد من الإيجابيات الكاذبة .

ب- اختبارات الجرعة العالية: يجرى الاختبار بإعطاء المريض 2ملغ من الديكساميتازون في الساعة الحادية عشرة ليلاً ويعاير الكورتيزول البلازمي في الساعة الثامنة من صباح اليوم التالي. ويبدي المصابون بداء كوشينغ (النخامي) مستويات كورتيزول أقل بنسبة 50% من مستوياته المأخوذة في صباح يوم الاختبار، في حين لا تتثبط مستويات الكورتيزول في المصابين بمتلازمة إفراز ACTH المنتبذ. ويفشل التثبيط أيضاً في معظم المصابين بأورام الكظر.

6- اختبارات التحريض بـ :ACTH

يستعمل هذا الاختبار لتقييم احتياطي المحور النخامي الكظري.

يقيس اختبار التحريض السريع بـ ACTH الصنعي استجابة الكظرين للـ ACTH استجابة حادة. وهو مفيد لتشخيص كل من قصور الكظر الأولي والنخامي المنشأ.

تؤخذ عينة من دم المريض لمعايرة الكورتيزول ثم يعطى 0.25 ملغ cosyntropin عضلياً أو وريدياً، ثم تؤخد عينة دم بعد 30 أو 60 دقيقة من الحقن لمعايرة الكورتيزول.

ينبغي أن تتجاوز استجابة الكورتيزول بعد 30 دقيقة من الحقن تراكيز 18-20 مكروغرام/دل. إذا لم تكن الاستجابة كافية يوضع تشخيص قصور الكظر. والاستجابة الطبيعية لاختبار ACTH تستبعد كلاً من قصور الكظر الأولي والثانوي في معظم الحالات.

أولاً- قصور قشر الكظر الأولي primary adrenocortical insufficiency:

يسمى هذا المرض داء أديسون ويخرب فيه كامل القشر وينقص إنتاج الستيروئيدات السكرية والمعدنية والجنسية، وهو ما يميزه من قصور قشر الكظر الثانوي التالي لمرض الوطاء - النخامي حيث يبقى إفراز الستيروئيدات المعدنية سليماً.

يؤدي نقص الكورتيزول في داء أديسون إلى زيادة إنتاج ACTH وCRH بآلية التلقيم الراجع، وارتفاع مستويات ACTH هو المسؤول المباشر عن زيادة التصبغات.

الوقوع:

داء أديسون مرض نادرٌ يحدث بنسبة تراوح بين 50 و100 حالة لكل مليون شخص. يصيب الإناث أكثر من الذكور بنسبة 3: 1 تقريباً. ومنذ سنة 1950 أصبح التهاب الكظر منيع الذات السبب الرئيس لداء أديسون، في حين كان السل أحد أهم الأسباب لحدوث المرض قبل ذلك التاريخ.

ينتج التهاب الكظر المناعي الذاتي عن تخرّب القشر الكظريّ بأضدادٍ ذاتيةٍ موجهة؛ و21 هيدروكسيلاز هو المستضد الشائع. ويترافق وحالات مناعة ذاتية أخرى في متلازمات الأمراض المناعية الغديّة المتعددة نمط I وII (السكري نمط I، فقر الدّم الخبيث، التهاب الدّرقية، قصور الدّريقات، قصور المبيض الباكر).

الملامح السريرية:

يؤدي عوز الكورتيزول إلى حدوث الضعف والتعب والقهم والغثيان والقياء وهبوط الضغط ونقص صوديوم الدم ونقص سكر الدم، في حين يؤدي عوز القشرانيات المعدنية إلى ضياع الصوديوم عن طريق الكلى واحتباس البوتاسيوم، ويمكن أن يؤدي ذلك إلى حدوث تجفاف شديد وهبوط الضغط وفرط بوتاسيوم الدم ونقص صوديوم الدم والحماض.

وهناك ثلاث حالات:

1- قصور الكظر الأولي المزمن: تشتمل الأعراض الرئيسة في هذه الحالة على فرط التصبغ (في 92% من الحالات)  والضعف والتعب ونقص الوزن والقهم عند جميع المرضى.

إن فرط تصبغ الجلد والأغشية المخاطية هو من التظاهرات المبكرة لداء أديسون، ووجوده مع الأعراض الآنفة الذكر يوحي بالإصابة بقصور الكظر الأولي. يزداد فرط التصبغ في مناطق الجسم المعرضة للشمس ومناطق الضغط كالمرفقين والركبتين والبراجم والأباخس. كما يحدث فرط التصبغ أيضاً في الطيات الراحية وسرير الأظافر وحلمتي الثديين وهالتيهما، ويجب أن يثير وجودها الشبهة بوجود داء أديسون.

تحدث الاضطرابات المعدية المعوية - ولا سيما الغثيان والقياء - في معظم المرضى، ويحدث هبوط الضغط في نحو 90% من المرضى، وقد يحدث نقص سكر الدم الشديد في الأطفال لكنه نادراً ما يحدث في البالغين.

ومن الشائع انقطاع الطمث في المصابات بداء أديسون وكذلك ينقص شعر الإبطين والعانة في النساء نتيجة لنقص إفراز أندروجينات الكظر.

2- الأزمة الكظرية الحادة: وهي تمثل حالة عوز الهرمونات الكظرية عوزاً حاداً وتحدث في المرضى المصابين بداء أديسون الذين تعرضوا لكرب كالخمج أو الرض أو الجراحة أو التجفاف الناجم عن الحرمان من الملح أو القياء.

تشتمل أعراض الأزمة الكظرية الحادة وعلاماتها على تفاقم القهم والقياء والغثيان، ومن الشائع حدوث هبوط الضغط وصدمة نقص الحجم.

يحدث الألم البطني في نحو 75% من المرضى ويمكن أن يحاكي حالة بطن حاد، وقد يحدث تخليط ذهني وعدم تركيز وكذلك الحمى التي تنجم عن الخمج أو عن قصور الكظر بنفسه.

ومخبرياً يوحي بتشخيص الأزمة الكظرية الحادة وجود نقص صوديوم الدم وفرط بوتاسيوم الدم ونقص سكر الدم وكثرة اللمفاويات وكثرة الحمضات.

قد تؤدي الصدمة والسبات إلى الوفاة بسرعة في المرضى غير المعالجين. 

3- النزف الكظري الحاد: يحدث النزف الكظري ثنائي الجانب في المصابين بأمراض شديدة ولا سيما الذين يتناولون مضادات التخثر.

تشتمل الأعراض والعلامات على الألم البطني أو الظهري وهبوط الضغط والصدمة والحمى والغثيان والقياء وتسرع القلب ونقص سكر الدم. يتطور المرض بسرعة ويفضي إلى الموت في معظم الحالات.

معالجة قصور الكظر الأولي:

تشتمل معالجة الأزمة الكظرية الحادة على:

1- تصحيح نقص الحجم والتجفاف بإعطاء المحاليل الملحية والسكرية وريدياً.

2- يعطى المريض 100 ملغ هيدرو كورتيزون صوديوم فوسفات أو صوديوم سوكسينات وريدياً، يلي ذلك 100 ملغ كل 6 ساعات مدة 24 ساعة.

3- حين استقرار حالة المريض يعطى 50 ملغ كل 6 ساعات.

4- بعد 4-5 أيام من المعالجة الوريدية تستبدل بها المعالجة الفموية بالهيدروكورتيزون وتضاف القشرانيات المعدنية في معظم الحالات.

5- ينبغي تقييم الحاجة إلى إعطاء المضادات الحيوية حين وجود خمج مع مراعاة تصحيح العوامل المؤهبة الأخرى لحدوث الأزمة الكظرية.

تشتمل معالجة الصيانة لداء أديسون على إعطاء القشرانيات السكرية والمعدنية مدى الحياة.

ويعد الهيدروكورتيزول المستحضر القشراني السكري الرئيس في تدبير المصابين بداء أديسون. وتبلغ جرعة الصيانة من هذا المستحضر 15-30ملغ يومياً مقسمة على جرعتين ثلثاها في الصباح والثلث الباقي في المساء المبكر.

يستعمل الفلودروكورتيزون معالجة معيضة بالقشرانيات المعدنية ويعطى بجرعة 0.05-0.2 ملغ يومياً بجرعة واحدة صباحية.

ثانياً- قصور قشر الكظر الثانوي :secondary hypoadrenalism

يعد قصور الكظر التالي لتناول القشرانيات السكرية أكثر الأسباب شيوعاً لقصور الكظر الناجم عن عدم كفاية إفراز ACTH، يلي ذلك قصور الكظر الناجم عن أمراض النخامى والوطاء.

تختلف الملامح السريرية للقصور الثانوي عن الملامح المشاهدة في القصور الأولي؛ إذ تغيب التصبغات في القصور الثانوي، كما تغيب مظاهر عوز القشرانيات المعدنية كنقص الحجم والتجفاف وفرط بوتاسيوم الدم بسبب سلامة إفراز القشرانيات المعدنية.

كما تشاهد في سياق قصور الكظر الثانوي الناجم عن قصور النخامى الشامل المظاهر السريرية لأعواز هرمونات الدرقية وهرمونات الأقناد.

وقد تشاهد علامات الأورام النخامية المفرزة لهرمون النمو أو البرولاكتين وأعراضها.

ولا حاجة إلى الفلودروكورتيزون في معالجة قصور الكظر النخامي المنشأ ويكتفى بالمعالجة المعيضة بالهيدرو كورتيزون.

ثالثاً- متلازمة كوشينغ :Cushing’s syndrome

الشكل (2) الوجه البدري في داء كوشينغ

يستخدم تعبير متلازمة كوشينغ لوصف الحالة الناجمة عن فرط القشرانيات السكرية المزمن.

تصنف المتلازمة عادة إلى:

1- متلازمة كوشينغ المعتمدة على  ACTH وتشتمل على الورم النخامي المفرز للـ ACTH، وقد كان يدعى سابقاً داء كوشينغ أو زيادة إفراز  ACTH المنتبذ.

2- متلازمة كوشينغ غير المعتمدة على  ACTH وتشتمل على فرط الستيروئيدات السكرية العلاجي المنشأ  iatrogenic وأورام الكظر وفرط تصنع الكظر. 

وإذا ما استُثني السبب العلاجي المنشأ؛ فإن داء كوشينغ النخامي يؤلف نحو 70% من حالات متلازمة كوشينغ.

يحدث داء كوشينغ النخامي في كل الأعمار لكنه أكثر حدوثاً بين سن 20-40 عاماً، وهو يصيب النساء أكثر من الرجال بنحو ثماني مرات. أما زيادة إفراز ACTH المنتبذ فإنه يؤلف نحو 15% من حالات كوشينغ التلقائية، وهو يصيب الرجال أكثر من النساء.

تؤلف أورام الكظر الأولية ما نسبته 10% من أسباب متلازمة كوشينغ، وهي عموماً أورام حميدة ما عدا الأطفال الذين تكون فيهم الأورام خبيثة في نحو 50% من الحالات.

الملامح السريرية:

تشتمل الملامح السريرية لمتلازمة كوشينغ على:

1- البدانة: وهي أكثر التظاهرات شيوعاً وتشاهد في نحو 95% من المرضى. البدانة مركزية وتتركز في الوجه والعنق والجذع والبطن وتعف عادة عن الأطراف.

يؤدي تراكم الشحم في الوجه إلى مظهر الوجه البدري (الشكل 2)، كما يؤدي تراكمه في منطقة الرقبة الخلفية إلى ظهور ما يسمى بسنام الجاموس.

2- التغيرات الجلدية: تشتمل على ضمور البشرة والنسيج الضام المبطن لها، مما يؤدي إلى حدوث رقة الجلد وظهور فرط الامتلاء الدموي من خلاله ولا سيما في الوجنتين واليدين.

الجلد سهل التكدم في نحو 50% من المرضى، كما تشاهد سطور stria عند نحو 50% من المرضى تتوضع على البطن عادة (الشكل 3)، وقد تشاهد أيضاً على الفخذين والإبطين والثديين.

يراوح عرض السطور بين 0.5 و2سم ويميل لونها إلى اللون الأحمر أو الأرجواني، وهذا ما يميزها من السطور التالية للحمل أو زيادة الوزن السريعة حيث يميل اللون فيها إلى الأبيض القرنفلي.

الأخماج الجلدية وأخماج الأغشية المخاطية شائعة وأكثرها شيوعاً داء المبيضات والسعفة المبرقشة.

الشكل (2) السطور الأرجوانية في داء كوشينغ

3- الشعرانية: توجد في نحو 80% من المريضات المصابات بمتلازمة كوشينغ التلقائية، وتنجم عن فرط إفراز أندروجينات الكظر. تتوضع الشعرانية على الوجه والبطن والثديين والفخذين، وتترافق عادة والعد والمث seborrhea.

4- فرط ضغط الدم: يعدّ مظهراً تقليدياً من مظاهر متلازمة كوشينغ التلقائية، ويوجد في نحو 85% من الحالات.

5- اضطراب وظائف الأقناد: وهي شائعة جداً تنجم عن ارتفاع مستويات الأندروجينات الكظرية في الإناث والكورتيزول في الرجال. ينقطع الطمث في نحو 75% من النساء ويترافق والعقم. ومن الشائع نقص الشبق libido في المصابين من الرجال.

6- الاضطرابات العصبية والنفسية: تحدث الاضطرابات النفسية عند معظم المصابين بمتلازمة كوشينغ وتشتمل على تقلقل المزاج والهيوجية والقلق والاكتئاب وضعف التركيز، كما يمكن ملاحظة حدوث الشمق euphoria وقد يبدي بعض المرضى سلوكاً هوسياً صريحاً، وتشاهد اضطرابات النوم في معظم المرضى.

7- الضعف العضلي: يحدث في نحو 60% من المرضى وهو يصيب العضل القريب أكثر من البعيد والطرفين السفليين أكثر من العلويين.

8- تخلخل العظام: يشيع حدوث تخلخل العظام وتلينها في متلازمة كوشينغ، وقد يتظاهر على شكل كسور غير مفسرة ولا سيما في الأضلاع والفقرات والأقدام.

9- البوال والعطش: السبب الأكثر شيوعاً لحدوثهما هو تثبيط القشرانيات السكرية للهرمون المضاد للإدرار وتعزيزها لتصفية الماء الحر من الكلى.

الموجودات المخبرية:

إضافة إلى الاختبارات النوعية لتشخيص اضطرابات فرط القشرانيات السكرية التي ذكرت قبل قليل قد تشاهد بعض الموجودات المخبرية في سياق متلازمة كوشينغ، وهي ارتفاع تراكيز الرسابة والهيموغلوبين ونقص اللمفاويات ومحبات الحمض ونقص البوتاسيوم وارتفاع سكر الدم (عند نحو 15% من المرضى) وارتفاع كلس الدم عند نحو 40% منهم.

تمثل معظم الأعراض والعلامات الآنفة الذكر الصورة السريرية التقليدية لداء كوشينغ النخامي، في حين تتميز متلازمة كوشينغ الناجمة عن أورام الكظر الغدية بوجود فرط القشرانيات السكرية فقط ولا تشاهد الشعرانية عند المصابات.

أما في متلازمة زيادة إفراز ACTH المنتبذ فإن الأعراض محصورة فقط بالضعف وفرط ضغط الدم واضطراب تحمل السكر، ونقص بوتاسيوم الدم والتصبغات وفقر الدم. وتشاهد علامات  المرض المسبب للمتلازمة وأعراضه (كسرطان الرئة ذي الخلايا الصغيرة والكارسينوئيد وسرطانات جزيرات المعثكلة والسرطان اللبي في الدرقية وورم القواتم).

الموجودات الشعاعية:

- التصوير المقطعي المحوسب أو الرنين المغنطيسي للكظرين: تكون الأورام الغديّة والسرطانة الكظرية المسببة لمتلازمة كوشينغ بحجم يسمح بكشفها عادة بالتصوير المقطعي المحوسب والرنين المغنطيسي للنخامى، وقد تُشاهد أورامٌ غديةٌ نخاميةٌ لكنّها غالباً ما تكون صغيرة وغير مرئية في نسبة عالية من الحالات.

- صورة الصدر البسيطة للبحث عن سرطانة الرئة أو كارسينوئيد القصبات: قد تشاهد آفات الكارسينوئيد صغيرة جداً.

وحين الشك بإفراز منتبذ لـACTH  يجب إجراء تصوير مقطعي محوسب للرئة والمنصف والبطن. وقد يفيد التصوير بالأوكتريوتايد الموسوم (111 In octreotide) في تحديد مكان ACTH المنتبذ.

المعالجة:

إنذار متلازمة كوشينغ غير المعالجة سيئ، وتحدث الوفاة بسبب ارتفاع الضغط الشرياني واحتشاء العضلة القلبية والخمج أو قصور القلب.

ومهما كان السبب المستبطن يجب السيطرة على إفراز الكورتيزول الزائد قبل الجراحة أو المعالجة الشعاعية؛ وإلا فنسبة المراضة والوفيات عالية في المرضى غير المحضرين ولا سيما إذا أُجريت الجراحة على البطن. الدواء المستخدم عادة هو الميتيرابون metyrapone (حاصر 11 بيتا هيدروكسيلاز)، ويستخدم أيضاً الكيتوكونازول وهو مؤازر للميتيرابون، ونادراً ما يستخدم أمينوغلوتيتيمايد وتريلوستانtrilostane .

يعتمد اختيار العلاج التالي على السّبب المُحدث لمتلازمة كوشينغ:

1- داء كوشينغ (فرط نشاط الكظر المعتمد على النخامى):

أ- استئصال الورم عبر الوتدي هو العلاج المختار: يؤدي استئصال الورم الانتقائي في معظم الحالات إلى نقص ACTH مباشرةً بعد الجراحة ويكون الإنذار جيداً. وعموماً تؤدي الجراحة إلى هدأة في 75-80% من الحالات في أيدي الجراح الخبير، لكن النتائج متغايرة أحياناً.

ب- تشعيع النخامى الخارجي وحده بطيء الفعل، وهو فعّالٌ في 50-60% حتى بعد المتابعة طويلة الأمد وغالباً ما يُستخدم بعد فشل الجراحة.

2- أورام الكظر:

أ- الأدينومات الكظرية: تعالج بنجاح باستئصال الكظر في جانب واحد والنتائج ممتازة عادة. ولأن المحور النخامي الكظري والكظر الآخر مثبطان؛ فإنه ينبغي معالجة المصابين بالقشرانيات السكرية خلال العمل الجراحي وبعده حتى شفاء الكظر المتبقي وتحرره من التثبيط.

ب- سرطانة الكظر: الإنذار فيها سيّئ وتهدف الجراحة إلى تصغير حجم الورم والتقليل من فرط الهرمونات الكظرية. قد يؤدي الميتوتان إلى تثبيط نمو الورم وإطالة البقيا.

ج- فرط تنسج الكظر العقيدي: استئصال الكظرين هو المعالجة المختارة في فرط التنسج إذا لم يكن معتمداً على ACTH.

د- يجب استئصال الأورام المفرزة لـACTH  بشكل منتبذ ما أمكن، أو تستخدم المعالجة الكيميائية/الشعاعية حسب الورم. والسيطرة على متلازمة كوشينغ بالميتيرابون أو كيتوكونازول مفيدٌ للأعراض، وكذلك استئصال الكظرين مفيد للسيطرة التامة على متلازمة كوشينغ إذا كان إنذار الورم نفسه جيداً.

إذا كان مصدر ACTH غير واضح يجب السيطرة على فرط إفراز الكورتيزول دوائياً حتى الوصول إلى التشخيص.

هـ- أورام الكظر المكتشفة مصادفةً (الصدفومات) :incidental adrenal tumours (incidentalomas) تكشف - بالتّصوير المقطعي المحوسب للبطن وبالرّنين المغنطيسيّ وبتخطيط الصدى (الإيكو) عالي الدقة - كتل كظرية غير متوقعة في نحو 3-10% من الصور (تزداد مع تقدم العمر). ويشمل هذا الأورام الكظرية التي وصفت سالفاً، وكذلك تُشاهد الكيسات والورم الشحمي النقوي والانتقالات. ومعظم الباحثين يوصون باستئصال الورم الكبير (أكثر من 4- 5 سم) والوظيفي في حين تُراقب الأورام الأصغر وغير الوظيفية. يجب نفي ورم القواتم pheochromocytoma قبل الجراحة وذلكً لخطورة حدوث نوبة ارتفاع ضغط شرياني.

استخدامات المعالجة بالستيروئيدات ومشاكلها:

تستخدم الستيروئيدات الصنعية - إضافة إلى استخدامها للإعاضة في حالات العوز الغدية - في كثير من الحالات غير الغدية (الجدول رقم 4). وخطورتها في الاستخدام قصير الأمد (كما في الربو الحاد) خطورة قليلة. وتكمن الخطورة العالية عادة في الاستخدام المستمر بسبب نسيان طبي أو خطأ المريض. وعلى نحو عام تسبب المعالجة مدة 3 أسابيع أو أقل - أو جرعة بريدنيزولون أقل من 5ملغ/يوم - تثبيط المحور النخامي - الكظري تثبيطاً طويل الأمد.

تحدث المعالجة طويلة الأمد بالستيروئيدات الصنعية أو الطبيعية ما يشبه تماماً متلازمة كوشينغ باستثناء غياب الشعرانية والعد وفرط الضغط الشرياني وحبس الصوديوم الشديد غياباً نسبياً؛ لأن الفعالية المعدنية للستيروئيدات الصنعية ضعيفة.

يؤدي الاستخدام المفرط للمركبات الجلدية الستيروئيدية إلى امتصاصها وحدوث متلازمة كوشينغ، أما الستيروئيدات الإنشاقية فنادراً ما تسببها مع أنها تثبط المحور النخامي - الكظري.

يبين (الجدول رقم 5) تفاصيل المخاطر الكبيرة في الاستخدام طويل الأمد، ويكون العديد منها بدرجة من الشدة يجب فيها تقييم الحاجة إلى الجرعة العالية باستمرار. يجب أن تؤخذ بالحسبان العوامل الحافظة للستيروئيدات (مثل آزاثيوبرين azathioprine)، وكذلك إعطاء المعالجة الوقائية لتخلخل العظام. العلاجات الجديدة المستهدفة للحالات الالتهابية قد تنقص حدوث التثبيط الكظري الناتج من الستيروئيدات.

مراقبة المعالجة بالستيروئيدات:

يجب أن يحمل كل مريض بطاقة (steroid card) تُعرِّف أنه مستخدم للستيروئيدات وأن ينبّه للنقاط التالية:

1- يجب عدم إيقاف الستيروئيدات على نحو مفاجئ بعد الاستخدام طويل الأمد.

2- يجب تخفيض الجرعة تدريجياً على أنّ تكون جرعة الإيقاف صباحية وهذا ما يخفف من التثبيط الكظري، ويظن العديد من الأطباء أن الإعطاء المتناوب (كل يومين) يُنقص من إحداث التثبيط.

3- يجب زيادة الجرعة في الحالات المرضية (وتعرف بوجود الحمى) والحوادث والكروب، وتضاعف الجرعة عادة في مثل هذه الحالات.

4- يجب إخبار الأطباء الآخرين المخدرين وأطباء الأسنان عن المعالجة بالستيروئيدات.

5- يجب إخبار المرضى عن التأثيرات الجانبية كلها وأن يوثّق ذلك في السجل الطبي.

6- إعطاء البيسفوسفونات وقائياً لمنع تطور تخلخل العظام أمر أساسي.

الستيروئيدات والجراحة:

يحتاج كل مريض قيد العلاج بالستيروئيدات أو سبق و عولج بها خلال الـ12 شهراً السابقة إلى دقة في ضبط جرعة الستيروئيدات ما حول الجراحة (التفاصيل في الجدول رقم 6).

التصنيف : أمراض الغدد الصم والاستقلاب

النوع : أمراض الغدد الصم والاستقلاب

المجلد: المجلد السادس

رقم الصفحة ضمن المجلد : 57

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية