ارتفاع الضغط الشرياني

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

ارتفاع الضغط الشرياني

ارتفاع ضغط شرياني

high blood pressure / hypertension - hypertension

div.WordSection1 {page:WordSection1;} .style1 { color: http://arab-ency.com.sy/medical/details/37/3#FF0000; font-weight: bold; } .style2 { font-size: large; } p.MsoNormal {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; text-indent:22.7pt; direction:rtl; unicode-bidi:embed; font-size:18.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; color:black;} .style3 { font-size: 14pt; font-weight: bold; } table.MsoNormalTable {font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; } .style6 { font-size: 14pt; font-family: "Simplified Arabic"; } .style7 { font-family: "Simplified Arabic"; } .style8 { text-align: center; } .style5 { font-size: 14pt; } .style4 { font-size: 16pt; } .style10 { font-size: medium; font-weight: bold; font-family: "Simplified Arabic"; } .style9 { font-size: medium; font-family: "Simplified Arabic"; } .style11 { font-size: medium; } .style14 { font-size: medium; font-family: "Simplified Arabic"; text-align: center; } .style15 { font-family: "Simplified Arabic"; font-weight: bold; } .style17 { font-size: medium; font-weight: bold; font-family: "Simplified Arabic"; text-align: center; } .style16 { font-size: medium; text-align: center; } .style20 { font-weight: bold; text-align: center; font-size: medium; } .style18 { font-weight: bold; } .style19 { font-weight: normal; } .style24 { font-weight: bold; text-align: center; } .style23 { text-indent: 0; text-align: center; } .style22 { text-indent: 0; } .style25 { font-size: medium; font-weight: bold; } .style26 { font-size: medium; text-indent: 22.7pt; } .style27 { border-style: solid; border-width: 1px; margin-left: 0px; } .style28 { font-size: medium; margin-top: 0; margin-bottom: 0; } .style29 { font-size: medium; text-align: center; margin-top: 0; margin-bottom: 0; } .style30 { text-align: center; margin-top: 0; margin-bottom: 0; } .style31 { background-color: http://arab-ency.com.sy/medical/details/37/3#FF99FF; } .style32 { background-color: http://arab-ency.com.sy/medical/details/37/3#C0C0C0; } .style34 { font-size: 14pt; font-weight: bold; text-align: right; text-indent: 22px; margin-top: 0; margin-bottom: 0; } .style35 { color: http://arab-ency.com.sy/medical/details/37/3#FF0000; }

ارتفاع الضغط الشرياني

مفيد جوخدار

الأسباب الشائعة لارتفاع الضغط الشرياني

تقييم المصابين بارتفاع الضغط الشرياني

تقييم ارتفاع الضغط الشرياني الثانوي

الخطة العلاجية

ارتفاع الضغط الشرياني المعند

هجمات ارتفاع الضغط الشرياني

تصنيف ارتفاع الضغط الشرياني

ارتفاع الضغط الشرياني هو من الأسباب الأساسية للمراضه والوفيات في كل أصقاع الدنيا. يصيب أكثر من 25% من البالغين في إقليم شرق المتوسط وبالنسبة نفسها أو أكثر قليلاً في البلاد الصناعية، وأقل من نصف هؤلاء المصابين يعلمون بإصابتهم ونسبة ضئيلة منهم مسيطر على ارتفاع الضغط لديهم. والهدف من هذا المرجع الملخص هو الإلمام السريع بالوقائع المسندة بالبرهان حول معرفة أسباب هذه الحالة التي تتفاقم بسرعة في العالم وتقييمها وتدبيرها.

تعريف ارتفاع الضغط الشرياني وتصنيفه

يجب تعريف ارتفاع الضغط الشرياني تبعاً لدرجة ارتفاعه وذلك نظراً للعلاقة بين مستوى ارتفاع الضغط الشرياني وخطر الإصابات القلبية الوعائية.

تصنيف ارتفاع الضغط الشرياني للبالغين فوق 18 سنة من العمر

تصنيف ارتفاع الضغط الشرياني	الانقباضي (ملم/زئبق)	الانبساطي (ملم/زئبق)
الطبيعي	أقل من 120 و	أقل من 80
ما قبل ارتفاع الضغط الشرياني	139- 120 أو	89 - 80
المرحلة الأولى	159 – 140 أو	99 - 90
المرحلة الثانية	فوق 160 أو	فوق 100

الأسباب الشائعة لارتفاع الضغط الشرياني

أولاً- ارتفاع الضغط الشرياني الانقباضي والانبساطي:

1- الأولي (ارتفاع الضغط الشرياني الأساسي).

2- الثانوي:

* الكلوي:

- الإصابة الكلوية البرنشيمية.

- الإصابة الكلوية الوعائية.

* الغدد الصم:

- فرط نشاط الدرق.

- قصور الغدة الدرقية.

- فرط كلسيوم الدم.

- فرط نشاط جارات الدرق (الدريقات).

- متلازمة كوشينغ.

- فرط الألدوسترونية البدئية.

- ورم القواتم (الفيوكروموسيتوما).

* الدوائي:

- الإستروجين.

- الستيروئيدات القشرية السكرية.

- الستيروئيدات القشرية المعدنية.

- الأطعمة المحتوية على التيرامين المقلد للودي.

- مثبطات مؤكسدات الأمينات الوحيدة.

* تضيق برزخ الأبهر.

* ارتفاع الضغط الشرياني الحملي.

* الاضطرابات العصبية.

* ارتفاع الضغط داخل القحف.

* توقف التنفس النومي.

* الشدة النفسية الشديدة بما فيها الجراحة.

ثانياً- ارتفاع الضغط الشرياني الانقباضي

1- زيادة نتاج القلب:

- قلس الصمام الأبهري.

- النواسير الشريانية الوريدية.

- بقاء القناة الشريانية سالكة.

- الانسمام الدرقي.

2- صلابة الأبهر.

تشخيص ارتفاع الضغط الشرياني

حالة المريض:

- أن يكون جالساً في مكان هادئ ودافئ.

- ندع المريض يجلس بهدوء مع مسند للظهر مدة خمس دقائق، مع مسند للذراع في مستوى القلب.

- عدم تناول الكافئين أو الكحول أو التدخين مدة ثلاثين دقيقة قبل الفحص.

- في المرضى الذين تجاوزوا 65 سنة من العمر أو السكريين أو الموضوعين على أدوية خافضة للضغط الشرياني يجب التفتيش عن تغير الضغط بالوضعة بقياس الضغط مباشرة وبعد دقيقتين من الوقوف.

- التأكد من عدم تناول محرضات الودي في هذه الفترة.

الطريقة:

- قياس الضغط مرتين على الأقل بمدة فاصلة عملية. إذا اختلف الضغط بأكثر من 5 ملم/زئبق يجرى عدة قياسات حتى الوصول إلى قياسين أو أكثر متقاربين.

- للتشخيص يجب إجراء قياسين على الأقل بفاصلة أسبوع على الأقل، ويعد الرقم الأصغر بأي وضعة بما فيها الوقوف هو الضغط المعتد به في هذه الزيارة.

- في البدء يقاس الضغط في كلا العضدين. إذا اختلف الضغط بأكثر من 10-5 ملم يعتمد الضغط الأعلى.

قياس الضغط الشرياني في المنزل (القياس الذاتي):

- يجب أن يستعمل جهاز ضغط معتمد ومعاير.

- إرشاد المريض لإبقاء الذراع في مستوى القلب في أثناء القياس.

- يوصى المريض باستعمال جهاز ضغط آلي بدلاً من الزئبقي.

- يوصى المريض بقياس الضغط بعد عدة دقائق من الجلوس.

- إخبار المريض بأن القياسات يمكن أن تختلف من واحد إلى آخر نظراً لاختلاف الضغط التلقائي.

- اجتناب سؤال المريض أن يجري قياسات عديدة للضغط، وأن تجرى بعض القياسات قبل المعالجة الدوائية لمعرفة فعالية هذه المعالجة.

عتبة الضغط الشرياني (ملم/زئبق) لتحديد ارتفاع الضغط الشرياني بطرق قياس مختلفة

نوع القياس	الضغط الانقباضي	الضغط الانبساطي
العيادة أو المستشفى	140	90
قياس الضغط 24 ساعة متواصلة	125	80
في المنزل	135	85

تقييم المصابين بارتفاع الضغط الشرياني

أولاً- القصه السريرية:

يجب أن تتضمن القصة السريرية الملاحظات التالية:

1- مدة ارتفاع الضغط الشرياني السابق ومستواه.

2- الأعراض التي تشير إلى ارتفاع ضغط شرياني ثانوي:

- الأمراض الكلوية: التهاب الطرق البولية، البيلة الدموية، استعمال المسكنات بكثرة، قصة عائلية لكلية عديدة الكيسات.

- ورم القواتم (الفيوكروموسيتوما) نوب من التعرق، والصداع، والهلع، والخفقان.

- فرط الألدوسترونية (داء كون) نوب من الضعف العضلي، التكزز.

- تناول الأدوية أو ما شابه: مانعات الحمل الفموية، السوس، القطرات الأنفية، الكوكائيين، الأمفيتامين، الستيروئيدات، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، الإريتروبويتين، السيكلوسبورين، الكاربينوكسولون.

3- العوامل المؤهبة (عوامل الخطر):

- عادات الغذاء/ البدانة (خاصة البدانة البطنية).

- التدخين.

- مدة التمارين الرياضية.

4- أعراض إصابة الأعضاء المستهدفة:

- الدماغ والعين: الصداع، الدوار، تشوش الرؤية، النشبة الدماغية العابرة، الإصابة الحركية أو الحسية.

- القلب: الخفقان، الآلام الصدرية، الزلة التنفسية، وذمة الكاحلين.

- الكلية: السهاف (العطش)، البوال، البوال الليلي، البيلة الدموية.

- الشرايين المحيطية: برودة الأطراف، العرج المتقطع.

5- المعالجة السابقة لارتفاع الضغط الشرياني: الأدوية التي استعملت، الفعالية، والأعراض الجانبية.

6- العوامل الشخصية، والعائلية، ومحيط المريض التي تؤثر في تدبير ارتفاع الضغط الشرياني، والعوامل المؤهبة للإصابة القلبية الوعائية وطور العلاج ونتائجه.

ثانياً- الفحص السريري:

يجب أن يتضمن الفحص السريري تقييم ما يلي:

1- قياس الضغط الشرياني.

2- العلامات التي تشير إلى ارتفاع الضغط الثانوي:

- مظاهر متلازمة كوشينغ.

- المظاهر الجلدية للأورام الليفية العصبية (ورم القواتم).

- ضعف النبض الفخذي وتأخره، وانخفاض الضغظ في الشريان الفخذي (تضيق برزخ الأبهر).

- ضخامة الكليتين بالجس (الكلية عديدة الكيسات).

- إصغاء القلب وإصغاء الظهر (تضيق برزخ الأبهر)، وإصغاء البطن للحفيف (ارتفاع الضغط الشرياني الكلوي الوعائي).

3- علامات إصابة الأعضاء المستهدفة:

- الدماغ: نفخات فوق شرايين العنق، الإصابة الحسية أو الحركية.

- الشبكية: وجود علامات ارتفاع الضغط بفحص قعر العين.

- القلب: ضخامة القلب، اللانظميات، أصوات الخبب، الخراخر الرئوية، الوذمات.

- الشرايين المحيطية، نبض غير متساوٍ أو غيابه أو ضعفه، برودة الأطراف، إصابات جلدية بنقص التروية (إقفارية).

ثالثاً- الفحوص المخبرية:

1- الفحوص المنوالية:

- تخطيط القلب الكهربائي.

- سكر الدم الصيامي.

- الكوليسترول الكلي.

- الليبوبروتين عالي الكثافة.

- الشحوم الثلاثية الصيامية.

- حمض البول.

- الكرياتينين.

- البوتاسيوم.

- الخضاب والرسابة الدموية.

- فحص البول والراسب.

2- الفحوص الموصى بها:

- تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية.

- البروتين C الارتكاسي.

- بيلة الألبومين المجهرية (ضرورية في السكري).

- عيار كمية البروتين في البول (إذا كان إيجابياً في الفحص العادي).

- فحص قعر العين.

ثالثاً- التقييم الإضافي:

- ارتفاع الضغط الشرياني المختلط: اختبار الوظائف الدماغية والقلبية والكلوية.

- التفتيش عن ارتفاع الضغط الشرياني الثانوي إذا اشتبه به: معايرة الرينين، الألدوسترون، السيتروئيدات القشرية، الكاتيكول أمينات، تصوير الشرايين، تصوير الكلية والكظر بالأمواج فوق الصوتية.

- التصوير الطبقي المحوري والرنين المغنطيسي للدماغ.

تقييم ارتفاع الضغط الشرياني الثانوي

التظاهرات السريرية والمخبرية:

يجب أن يعتمد تقييم الضغط الشرياني الثانوي على ما يلي:

- حدوث ارتفاع الضغط الشرياني قبل سن 25 سنة و بعد سن 55 سنة.

- ارتفاع الضغط الشرياني الشديد أعلى من 180/110 عند التقييم الأولي.

- التغير الفجائي من ضغط شرياني طبيعي إلى ضغط شرياني شديد في فترة أقل من سنة.

- ارتفاع الضغط الشرياني المعند.

- الاستجابة الخفيفة لمعالجة فعالة سابقة.

- هجمات ارتفاع ضغط شرياني انتيابية مع خفقان وشحوب وتعرق ورجفان.

- إصابة أجهزة متعددة عند التقييم البدئي.

- عدم تساوي النبض المحيطي مع ضغط منخفض في الطرفين السفليين.

- حفيف غير طبيعي فوق الشرايين الكلوية مع مكونة انبساطية.

- جس كتل في الخاصرتين.

- إصابة أعضاء مستهدفة، إصابة الشبكية بالدرجة الثانية أو أكثر, ضخامة البطين الأيسر, ارتفاع كرياتينين المصل لأعلى من 1.5 ملغ/د ل.

- نتائج مخبرية غير سوية: فرط سكر الدم، نقص بوتاس الدم، فرط كلس الدم.

معالجة ارتفاع الضغط الشرياني

هدف المعالجة:

1- الهدف الأساسي من معالجة المريض المصاب بارتفاع الضغط الشرياني هو الخفض الأقصى لخطر المراضة والوفاة الناجمة عن إصابة القلب والأوعية الدموية. ويتطلب هذا:

- معالجة كل العوامل المؤهبة (عوامل الخطر) بما فيها التدخين واضطراب شحوم الدم والسكري.

- تدبير الحالات السريرية المرافقة مثل استرخاء القلب الاحتقاني، إصابة الشرايين الإكليلية، إصابة الشرايين المحيطية، والنشبات الدماغية العابرة.

- معالجة ارتفاع الضغط الشرياني.

2- وبما أن أكثر المرضى المصابين بارتفاع الضغط الشرياني- خاصة الذين أعمارهم فوق 50 سنة - تتم السيطرة على ارتفاع الضغط الشرياني الانبساطي لديهم عندما يسيطر على ارتفاع الضغط الشرياني الانقباضي فالهدف الأساسي هو السيطرة على ارتفاع الضغط الشرياني الانقباضي.

3- تترافق معالجة ارتفاع الضغط الشرياني الانقباضي والانبساطي والوصول إلى الهدف بانخفاض المضاعفات القلبية الوعائية، يتضمن ذلك انخفاض الحوادث الوعائية الدماغية بنسبة 35-40%، وانخفاض نسبة احتشاء العضلة القلبية بـ 20-25% وانخفاض حالات استرخاء العضلة القلبية بـ 50%.

مقترحات تغيير نمط الحياة
النمط	المقترحات	انخفاض الضغط الشرياني الانقباضي الوسطي
إنقاص الوزن	الحفاظ على وزن طبيعي، مشعر كتلة البدن 18.5-24.9Kg/M².	ملم/زئبق لكل 10 كغ (5-20)
الاعتماد على خطة DASH للطعام	حمية غنية بالفواكه والخضار وقليلة الدسم المشبعة ومشتقات الحليب قليلة الدسم.	ملم/زئبق (8-14)
خفض المتناول من الصوديوم	إنقاص المتناول من الصوديوم لأقل من 100ميلي مول/اليوم (2.4غ صوديوم) أو(6غ كلور الصوديوم).	ملم/زئبق (2-8)
التمارين الرياضية الهوائية	تمارين هوائية منتظمة (مثل المشي السريع) حد أدنى 30 دقيقة في أكثر أيام الأسبوع.	ملم/زئبق (4-9)
إيقاف المتناول من الكحول	إيقاف تناول الكحول أو تخفيفه إلى أقصى درجة ممكنة.	ملم/زئبق (2-4)

الخطة العلاجية:

1- المرضى المصابون بارتفاع الضغط الشرياني الذين ليس لديهم استطباب آني للمعالجة الدوائية يستجيبون جيداً لتغيير نمط الحياة ولا يحتاجون عادة إلى المعالجة الدوائية.

2- للأنماط الأخرى من ارتفاع الضغط الشرياني تستطب المعالجة الدوائية إذا لم ينخفض الضغط إلى الهدف بتغيير نمط الحياة فقط.

3- تحدد المعالجة الدوائية البدئية بوجود الاستطبابات العاجلة أو غيابها.

- في المرضى الذين ليس لديهم استطباب عاجل تبدأ المعالجة بمدر ثيازيدي.

- في المرضى الذين لديهم استطباب علاجي عاجل تعتمد المعالجة على النتائج الجيدة لخافض ضغط معين في معالجة نوع معين من مرضى ارتفاع الضغط.

4- إذا أخفق العلاج الأولي في الوصول إلى الهدف أو لم يتحمله المريض يضاف أو يستبدل العلاج من زمرة دوائية مغايرة. يتطلب أغلب المرضى علاجين أو أكثر للوصول إلى الهدف.

5- عندما يكون الضغط الشرياني أعلى بـ 10/20 من الهدف يفضل البدء باستعمال زمرتين من الأدوية منفصلة أو مضافة بعضها إلى بعض. إذا لم يتوصل إلى الهدف بعد استعمال الجرعة القصوى من العلاجين تضاف زمرة جديدة من خافضات الضغط حتى الوصول إلى الهدف العلاجي.

6- عندما يوضع المريض على العلاج الدوائي يجب عليه المراجعة مرة واحدة في الشهر على الأقل لتعديل الأدوية حتى الوصول إلى الهدف العلاجي، ويمكن أن يحتاج المرضى المصابون بمضاعفات ارتفاع الضغط إلى زيارات بمدة أقصر. يجب مراقبة البوتاسيوم والكرياتينين مرة إلى مرتين على الأقل سنوياً. بعد أن يستقر الضغط يراقب المريض كل 3-6 أشهر.

7- يختار خافض الضغط المناسب لكل زمرة معينة من المرضى.

الاستطبابات الضرورية لأنماط الأدوية المختلفة
الاستطباب الضروري	اختيار المعالجة البدئية
استرخاء القلب	الثيازيد, حاصرات بيتا, حاصرات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين, حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين, مثبطات الألدوسترون.
المعرضون لإصابات قلبية وعائية خطرة	حاصرات بيتا, حاصرات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين, مثبطات الألدوسترون.
ما بعد احتشاء العضلة القلبية	الثيازيد, حاصرات بيتا, حاصرات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين, حاصرات قنيات الكلسيوم.
السكري	الثيازيد, حاصرات بيتا, حاصرات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين, حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين, حاصرات قنيات الكلسيوم.
قصور الكلية المزمن	حاصرات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين, حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين.
الوقاية من تكرر النشبه الدماغية	الثيازيد, حاصرات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين.

ارتفاع الضغط الشرياني المعند

ارتفاع الضغط الشرياني المعند هو الإخفاق في الوصول إلى الضغط الشرياني المستهدف عند المرضى الذين يتناولون معالجة ثلاثية كافية تتضمن الثيازيد, مع استعمال كل الأدوية بالجرعات القريبة من الجرعة القصوى. أما في المرضى المسنين الذين لديهم ارتفاع ضغط شرياني انقباضي معزول فيعرف ارتفاع الضغط الشرياني المعند لديهم بإخفاق المعالجة الثلاثية التي ذكرت للوصول إلى ضغط شرياني انقباضي أقل من 160 ملم/زئبق.

يمكن أن يسيطر على الضغط الشرياني المعند عادة باستعمال جرعات كافية من المدرات، وحاصرات قنيات الكلسيوم، وحاصرات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين.

أسباب ارتفاع الضغط الشرياني المعند:

1- قياس الضغط الشرياني بطريقة خاطئة.

2- زيادة حجم الدم, والتحمل الكاذب:

- زيادة المتناول من الصوديوم.

- انحباس السوائل التالي لإصابة كلوية.

- معالجة غير كافية بالمدرات.

3- حالات مرافقة:

- بدانة.

- زيادة المتناول من الكحول.

4- أسباب ارتفاع ضغط شرياني ثانوي لم تكتشف نتيجة تناول أدوية وأسباب أخرى:

- عدم الالتزام بالمعالجة.

- جرعات دوائية غير كافية.

- مشاركة علاجية غير ملائمة.

- مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

- استعمال الكوكائين، أو الأمفيتامين، أو أدوية مخدرة أخرى.

- مقلدات الودي (مضادات الاحتقان, مثبطات الشهية).

- مانعات الحمل الفموية.

- الستيروئيدات القشرية.

- السيكلوسبورين والتاكروليمس.

- الإريتروبويتين.

- السوس (بما فيه بعض التنباك الممضوغ).

- بعض الأدوية التي تباع من دون وصفة طبية (مثل الإفيدرا، فاهونغ، البرتقال المر).

ارتفاع الضغط الشرياني في أثناء الحمل

يعرف ارتفاع الضغط الشرياني في أثناء الحمل بقيمة 140/90 ملم/زئبق بقياسين يفصل بينهما 4 ساعات على الأقل، أو ضغط شرياني انبساطي فوق 110ملم/زئبق بأي وقت في الحمل أو خلال ستة أسابيع بعد الولادة. يصيب نحو 10% من الحمول ويصنف:

- ارتفاع ضغط شرياني حملي (ما قبل الانسمام الحملي).

- ارتفاع ضغط شرياني مزمن.

- حدوث ارتفاع ضغط حملي مع ارتفاع ضغط شرياني مزمن.

الفرق بين ارتفاع الضغط الشرياني الحملي وارتفاع الضغط الشرياني المزمن
الفرق	ما قبل الانسمام الحملي	ارتفاع الضغط الشرياني المزمن
العمر	أقل من 20 سنة	أكثر من 30 سنة
الحامل	خروس	عديدة الولادات
البدء	بعد 20 أسبوع من الحمل	قبل 20 أسبوع من الحمل
زيادة الوزن والوذمة	مفاجئ	متدرج
الضغط الشرياني الانقباضي	أقل من 160 ملم / زئبق	أعلى من 160 ملم / زئبق
قعر العين	تشنج, وذمة	انخماص الشرايين, نتحات
البيلة البروتينية	موجودة	غائبة
حمض البول في المصل	مرتفع	طبيعي
الضغط الشرياني بعد الولادة	طبيعي	مرتفع

المعالجة:

يجب اتباع المعالجة التالية لارتفاع الضغط الشرياني في أثناء الحمل:

- راحة في السرير.

- العلاج المختار هو الميتيل دوبا.

- يمكن استعمال علاجات أخرى في الحالات المعندة مثل الهيدرالازين، لابيتالول، النفيديبين.

- مثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين مضاد استطباب لإحداثها تشوهات كلوية في الجنين، واجتناب المدرات لتجنب خطر نقص في السائل الأمنيوسي.

- استعمال سلفات المغنزيوم وريدياً لتجنب تطور ما قبل الانسمام الحملي إلى انسمام حملي.

- يمكن أن تؤدي الولادة إلى شفاء ارتفاع الضغط الحملي بسبب التخلص من المشيمة ناقصة التروية.

ارتفاع الضغط الشرياني عند المسنين

المرضى المسنون (أكبر من 60 سنة) المصابون بارتفاع الضغط الشرياني الانقباضي والانبساطي، أو ارتفاع الضغط الشرياني الانقباضي المعزول يستفيدون من معالجة ارتفاع الضغط الشرياني وذلك بإنقاص المراضة والوفيات القلبية الوعائية. وفي المرضى الذين فوق 80 من العمر تنقص الحوادث القلبية الوعائية المميتة وغير المميتة، ولكن لا تنقص نسبة الوفيات من كل الأسباب بمعالجة ارتفاع الضغط الشرياني.

يحتاج أغلب المرضى المسنين إلى دواءين أو أكثر لضبط الضغط الشرياني، وذلك لصعوبة خفض الضغط الشرياني الانقباضي لأقل من 40 ملم/زئبق من مستواه المرتفع.

يجب اتباع الخطوات السابقة عند البدء بمعالجة ارتفاع الضغط الشرياني، ولكن يجب أن تكون المعالجة تدريجية.

المعالجات المقترحة في الأنواع المختلفة لهجمات ارتفاع الضغط الشرياني
نوع الهجمة	العلاج المختار	قيمة الضغط المستهدفة
العصبية
اعتلال الدماغ الضغطي	نتروبروسايد	إنقاص الضغط الشرياني الوسطي بنسبة 25% خلال ساعتين إلى ثلاث.
النزف داخل القحف أو فالج متطور	نتروبروسايد	إنقاص الضغط الشرياني الوسطي بنسبة 25% خلال 6 - 12 ساعة.
النزف تحت الجافية	نيموديبين	إنقاص الضغط الشرياني الوسطي حتى 25% عند المصابين بارتفاع الضغط الشرياني سابقاً, والحفاظ على ضغط 130-160 عند المرضى الذين ليس لديهم ارتفاع ضغط سابق.
القلبية
نقص تروية / احتشاء	نتروغليسرين أو نيكارديبين	إنقاص نقص التروية.
استرخاء القلب	نتروبروسايد أو نتروغليسرين	تحسن استرخاء القلب.
تسلخ الأبهر	حاصرات بيتا + نتروبروسايد	خفض الضغط الشرياني إلى 120 ملم / زئبق خلال 30 دقيقة.
الكلوية
بيلة دموية أو إصابة كلوية حادة	فينولدوبام	خفض الضغط الشرياني الوسطي 25% خلال 1-12 ساعة.
حالات فرط الكاتيكول أمين
ورم القواتم (الفيوكروموسيتوما)	فينتولامين	العودة إلى العلاج السابق والمعالجة الأساسية.
إيقاف الأدوية	ضبط الأعراض	العودة إلى العلاج السابق.
المتعلقة بالحمل
الإرجاج النفاسي	سلفات المغنزيوم, ميتيل دوبا, هيدرالازين	خفض الضغط ما دون 90 ملم/زئبق أو أقل.

هجمات ارتفاع الضغط الشرياني

هناك متلازمات حادة مهددة للحياة تحدث مع ارتفاع شديد للضغط الشرياني أو ارتفاع شديد مفاجئ للضغط الشرياني, ويمكن تفريقها إلى:

1- ارتفاع الضغط الإسعافي الذي يترافق بأعراض شديدة مترقية لإصابة الأعضاء المستهدفة، وتحتاج إلى تخفيض آني للضغط الشرياني (في ساعة واحدة، غالباً بوساطة أدوية عن طريق الوريد).

2- ارتفاع الضغط الشرياني العاجل الذي يكون لاعرضياً ولا يترافق بإصابة الأعضاء المستهدفة، ويحتاج إلى تخفيض الضغط الشرياني التدريجي بالأدوية الفموية.

الصورة السريرية:

تشير التظاهرات السريرية التالية إلى هجمات ارتفاع الضغط الشرياني:

- ارتفاع الضغط الشرياني الحملي (ما قبل الإرجاج).

- الضغط الشرياني الانبساطي فوق 130 ملم/زئبق، وسرعة ارتفاع الضغط أكثر أهمية من مستوى الضغط في إحداث التخرب الوعائي.

- يبدي فحص قعر العين نزوفاً، ونتحات، ووذمة حليمة العصب البصري.

- يتظاهر اعتلال الدماغ بارتفاع الضغط الشرياني بصداع، وتململ، وتغيم الوعي، وإصابات موضعة ونوب اختلاجية.

- ضخامة عضلة قلبية واسترخاء القلب الاحتقاني.

- قصور كلوي مع وجود البروتين والكريات الحمر في البول وارتفاع البولة الدموية، وقد يحدث قصور كلوي حاد مع شح البول.

- غثيان وقياء.

- ارتفاع مستوى الرينين في المصورة الناجم عن نقص تروية كلوية معمم يؤدي إلى فرط الألدوسترونية الثانوية ونقص بوتاس الدم.

- فقر دم ناجم عن اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة مع تشطر الكريات الحمر وخثار داخل الأوعية.

نسب أسباب ارتفاع الضغط الشرياني في العيادات العامة والعيادات الاختصاصية
	العيادات العامة%	العيادات الاختصاصية%
ارتفاع الضغط الشرياني الأساسي	92-94	65-85
ارتفاع الضغط الشرياني الكلوي: - المتني parenchymal. - الوعائي الكلوي.	2-3 1-2	4-5 4-16
ارتفاع الضغط الشرياني من الغدد الصماء: - فرط الألدوسترونية الأولية. - متلازمة كوشينغ. - ورم القواتم. - مانعات الحمل الفموية.	0.3 أقل من 0.1 أقل من 0.1 0.5-1	0.5-12 0.2 0.2 1-2
متفرقات	0.2	1

جدول مفصل لأسباب ارتفاع الضغط الشرياني

تصنيف ارتفاع الضغط الشرياني:

ارتفاع الضغط الشرياني الانقباضي مع زيادة الضغط التفاضلي:

1- نقص مطاوعة الأبهر

2- زيادة حجم الضربة القلبية

أ- فرط نشاط الدرق.

ب- قلس الصمام الأبهري.

ج- متلازمة فرط الحركية القلبية.

د- الحمى.

هـ- النواسير الشريانية الوريدية.

و- بقاء القناة الشريانية سالكة.

ارتفاع الضغط الشرياني الانقباضي والانبساطي (زيادة المقاومة الوعائية المحيطية):

1- كلوية

أ- التهاب الحويضة والكلية المزمن.

ب- التهاب الكبب والكلية الحاد والمزمن.

ج- الداء الكلوي عديد الكيسات.

د- تضيق الأوعية الكلوية أو احتشاء الكلية.

هـ- أغلب الأدواء الكلوية الأخرى (تصلب الشرينات الكلوية، اعتلال الكلية السكري، وغيرها).

و- الأورام المفرزة للرينين.

2- الغدد الصماء

أ- مانعات الحمل الفموية.

ب- فرط فعالية قشر الكظر.

- داء كوشينغ ومتلازمة كوشينغ.

- فرط الألدوسترونية الأولية.

- المتلازمات الكظرية التناسلية الولادية أو الوراثية.

ج- ورم القواتم (فيوكروموسيتوما).

د- الوذمة المخاطية (قصور الدرق).

هـ- ضخامة النهايات.

3- العصبية

أ- النفسية.

ب- متلازمة الدماغ البيني diencephalic syndrome.

ج- متلازمة (رايلي - دي(Riley- Day familial dysautonomia.

د- التهاب الأعصاب العديد (البورفيريا الحادة، التسمم بالرصاص).

هـ- فرط التوتر القحفي (الحاد).

و- انقطاع النخاع (الحاد).

4- متفرقات

أ- تضيق برزخ الأبهر.

ب- زيادة الحجم داخل الأوعية (فرط إعطاء السوائل الوريدية، احمرار الدم الأساسي).

ج- التهاب ما حول الشريان العقدي.

د- فرط كلسيوم الدم.

هـ- الأدوية مثل: الستيروئيدات القشرية، السيكلوسبورين، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، السوس.

5- مجهولة السبب

أ- ارتفاع الضغط الشرياني الأولي (أكثر من 90% من كل أسباب ارتفاع الضغط الشرياني).

ب- الانسمام الحملي.

ج- البورفيريا الحادة المترددة.

الصنف الدوائي

آلية التأثير

المضاعفات

تعقيب

المدرات الثيازيدية

هيدروكلورثيازيد

كلورتاليدون

ميتولازون

إنداباميد

تنقص السوائل في المصورة وسوائل خارج الخلوية، ونقص نتاج القلب في البدء ، تنقص المقاومة الوعائية المحيطية وبعد ذلك يعود نتاج القلب إلى السواء.

نقص بوتاس الدم, فرط حمض البول في الدم، فرط كلسيوم الدم, ارتفاع سكر الدم, نقص الصوديوم في الدم, ارتفاعLDL (الليبوبروتين المنخفض الكثافة) والشحوم الثلاثية, التحسس للضياء.

غير فعالة عندما يزيد الكرياتينين عن 2، تزيد من الانسمام بالليتيوم، تزيد من الانسمام بالديجتال، تزيد من جرعة الوارفارين.

مدرات العروة

بيوميتانيد

إيثاكرينيك أسيد

فيوروسيمايد

تورسيمايد

مثل الثيازيد.

نقص بوتاس الدم, فرط حمض البول في الدم, ارتفاع سكر الدم، صمم عكوس.

فعالة عندما يكون كرياتينين المصل أعلى من 2، يمكن استعمال الإيثاكرينيك أسيد عند التحسس للسلفا أو الثيازيد، لا تسبب فرط كلس الدم.

المدرات الحافظة للبوتاسيوم

مضادات الألدوسترون

السبيرينولاكتون غير معتمدة على الألدوسترون

تريا مترين

أميلورايد

مدرات خفيفة تتداخل بتبادل الصوديوم والبوتاسيوم, والصوديوم والهيدروجين, في الأنابيب الكلوية البعيدة

تزيد من عودة امتصاص البوتاسيوم.

فرط بوتاس الدم, تثدي (السبيرينولاكتون), اندفاعات جلدية.

السبيرينولاكتون هو الدواء المفضل في فرط الألدوسترونية البدئية، لا تستعمل في القصور الكلوي، تستعمل بحذر مع مثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين.

الودية المركزية

شادات ألفا 1

كلونيدين

غوانابنز

غوانافاسين

ميتيل دوبا

تنبه مستقبلات ألفا التي تثبط الفعالية الودية الصادرة.

النعاس, التركين, جفاف الفم, وهن, دوام قيامي.

يمكن أن يحدث ارتفاع ضغط شرياني ارتدادي شديد عند إيقافها المفاجئ خاصة عندما تستعمل مع جرعة عالية من حاصرات بيتا، تجنب استعمالها عند المرضى غير الملتزمين بالعلاج.

مثبطات الودي

المضادات المحيطية

رزربين

غوانداريل

غوانيتيدين

يحصر نقل النورإبينفرين إلى الحبيبات المخزونة في العصبونات المحيطية، ينقص المقوية الودية، ينقص من الكاتيكول أمينات في النسج,

يزيد التحبب في مخزونات الكاتيكول أمين في النهايات العصبية، يثبط إطلاق النورإبينفرين من أماكن التخزين.

كآبة، احتقان أنف، يمكن أن يفاقم القرحة الهضمية بزيادة إفراز الحمض المعوي

هبوط ضغط قيامي،

حبس السوائل, إسهال، دفق منوي راجع, هبوط ضغط شرياني عند الجهد.

مضاد استطباب عند مريض في سوابقه كآبة أو قرحة هضمية،

رخيص الثمن

لايجتاز الحاجز الدماغي المركزي،

يتفاعل مع الإفدرين, ومضادات الكآبة الثلاثية الحلقة, ومضادات الهستامين.

مثبطات الودي

حاصرات مستقبلات ألفا

دوكسازوسين

برازوسين

تيرازوسين

تؤدي إلى توسع وعائي بحصرها مستقبلات ألفا 1

بعد التشابك.

هبوط ضغط قيامي،

غشي (الجرعة الأولى)، خفقان, صداع.

تنقص أعراض زيادة التبول في المصابين بضخامة الموثة الحميدة، فعالية جيدة على الليبوبروتين عالي الكثافة (HDL) والكوليسترول الكلي، يستعمل في معالجة ورم القواتم.

مثبطات الودي

حاصرات بيتا

بدون ISA

(فعالية ودية داخلية)

إتينولول

بيتاكسولول

بيزوبرولول

ميتوبرولول

نادولول

بروبرانولول

تيمولول

مع ISA

أسيبيوتولول

بندولول

الأدوية مع دون ISA

تنقص نتاح القلب, تنقص إطلاق الرينين, تنقص الفعالية الودية المركزية،

الأدوية مع ISA

لا تنقص نتاج القلب, تؤدي إلى توسع وعائي خفيف وتنقص المقاومة الوعائية المحيطية الكلية.

بطء قلب, تشنج قصبي،

زيادة حصار القلب واسترخاء القلب, يمكن أن تمنع حدوث أعراض نقص السكر, وهن, سهاد, أحلام مزعجة, كآبة،

تنقص من تحمل الجهد.

لا تستعمل في الربو القصبي والداء الرئوي الساد المزمن واسترخاء القلب غير المعاوض ومتلازمة العقدة الجيبية المريضة،

يجب ألاّ توقف فجأة عند المصابين بنقص تروية قلبية، الأدوية من دون ISA تنقص HDL وترفع الشحوم الثلاثية.

مثبطات الودي

مثبطات ألفا وبيتا

كارفيدولول

لابيتالول

التثبيط المضاعف لألفا وبيتا يؤدي إلى نقص المقاومة الوعائية المحيطية الكلية مع تأثير قليل على نتاج القلب أو سرعة القلب،

عادة ما يكون تأثير حاصر ألفا أكبر من تأثير حاصر بيتا.

هبوط ضغط قيامي، وخزات في الرأس أو خدر في الفروة باستعمال اللابيتالول،

غثيان بجرعات عالية من لابيتالول،

نفس مضاعفات حاصرات بيتا.

موجودة أيضاً للاستعمال الوريدي لارتفاع الضغط الشرياني الشديد، يمكن أن تؤثر في الاختبارات البولية لورم القواتم، لا تأثير لها على الشحوم، الكارفيدولول يفيد في استرخاء العضلة القلبية المترقي.

حاصرات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين ACE

بينازبريل

كابتوبريل

إينالابريل

فوسينابريل

ليسينوبريل

موكسي بريل

بيريندوبريل

كوينابريل

راميبريل

تراندولابريل

تحصر تشكل الأنجيوتنسين II،

تؤدي إلى توسع وعائي، تنقص من إفراز الألدوسترون، تزيد البراديكينين والبروستاغلاندينات الموسعة للأوعية.

سعال, طفح, وذمة عرقية عصبية, عدم الشعور بالطعم واضطراب التذوق،

فرط بوتاس الدم, خاصة بالقصور الكلوي, هبوط ضغط شرياني شديد بالجرعات العالية أو مع المدرات،

متلازمة نفروزية, نقص الكريات البيض بالكابتوبريل.

مضاد استطباب في الثلث الثاني والثالث من الحمل، تعدل الجرعة مع مراقبة فعالة في القصور الكلوي، الأدوية المفضلة في ارتفاع الضغط الشرياني المرافق لاسترخاء القلب الاحتقاني.

حاصرات مستقبلات الأنجنوتنسين II ARB

لوسارتان

فالسارتان

إربيسارتان

يحصر الأنجيوتنسين AT1 في الأوعية الدموية, يؤدي إلى نقص المقاومة الوعائية المحيطية الكلية وانخفاض بالضغط الشرياني، ينقص من إفراز الألدوسترون.

فرط بوتاس الدم, يمكن أن يؤدي, في حالات قليلة, إلى تدهور الوظيفة الكلوية عند المصابين بآفة كلوية،

قد تحدث الوذمة العرقية العصبية.

لا يؤدي عادة إلى سعال,

خفض تدريجي للضغط الشرياني,

يزيد اللوسارتان من إطراح حمض البول،

مضاد استطباب في الثلث الثاني والثالث من الحمل.

حاصرات قنيات الكلسيوم