ابيضاضات الدم الحادة

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

ابيضاضات الدم الحادة

ابيضاضات دم حاده

acute leukemia - leucémies aiguës

آفات الكريات البيض الخبيثة

ابيضاضات الدم الحادة

سهام سليمان

تصنيف ابيضاضات الدم

ابيضاضات الدم الحادة

الابيضاض النقوي الحاد

التنميط المناعي

مصطلح لوكيميا leukemia كلمة يونانية الأصل (leukos= أبيض، aimia= دم) تعني "الدم الأبيض" أو ما اصطُلح على تسميته طبياً "ابيضاض الدم".

ابيضاض الدم هو واحد من الأمراض التنشئية (سرطاني- خبيث)، وحيد النسيلة، ينشأ على النسيج النقوي العظمي (النسيج الرئيسي لتشكل الخلايا الدموية) يتميز بتكاثر الخلايا المكونة للدم تكاثراً غير مضبوط وغير طبيعي مما يؤدي إلى تراكمها في النسيج النقوي. الآلية الإمراضية المسببة لابيضاض الدم غير واضحة وغير محددة تماماً، لكن يمكن القول: إنه ينتج غالباً من حدوث طفرة mutation أو طفرات في دنا DNA خلية واحدة أو أكثر من الخلايا المشكلة للخلية الدموية؛ الأمر الذي يؤدي إلى توقف التطور في مرحلة التمايز الخلوي (مرحلة تحديد هوية الخلية ونضجها). يضاف إلى ذلك الانقسام العشوائي للخلايا الدموية الطافرة التي تتكاثر على نحو ذاتي ومستقل عن أي ضابط من ضوابط الانقسام والتكاثر الخلوي الطبيعية، مما يؤدي إلى تراكم هذه الخلايا الطافرة (السرطانية) في نقي العظم أولاً، ثم انتشارها إلى الدوران المحيطي لاحقاً إلى أن تصل إلى أنسجة وأعضاء أخرى في الجسم.

هناك عدة أنواع من الابيضاض يختلف بعضها عن بعض باختلاف أنواع الخلايا الدموية المصابة.

تصنيف ابيضاضات الدم:

هنالك العديد من الأنظمة التي استخدمت من أجل تصنيف أمراض الدم التنشئية، وليس من السهل القول بوجود نظام تصنيفي شامل ودقيق لهذه الأمراض لما لها من خصائص نوعية مختلفة تحدد سيرها وتظاهراتها وبالتالي مقاربتها وعلاجها.

لكن، تم تصنيف أمراض الدم التنشئية عموماً وفقاً لثلاثة معايير أساسية هي:

1- عدوانية المرض (حاد - مزمن):

تقسم أمراض الدم التنشئية إلى حادة أو مزمنة على أساس ميزتين اثنتين هما:

أ- نضج الخلية المصابة:maturation

حاد: يتميز بسيطرة الخلايا غير الناضجة (الأرومات blasts). يحدث في الابيضاض الحاد خلل في التمايز ونضج الخلايا مع سلامة تكاثرها، مما يؤدي إلى زيادة عدد الخلايا غير المتمايزة (أرومات) ونقص عدد الخلايا الناضجة (الخلايا التي تلي مرحلة الأرومات).
مزمن: يتميز بسيطرة الخلايا الناضجة.

فالابيضاض المزمن هو خلل في التكاثر مع سلامة تمايز هذه الخلية، ينتج منه زيادة في عدد الخلايا الناضجة التي نشأ على حسابها الابيضاض.

ب- البقيا:

الابيضاض الحاد: تراوح فيه البقيا بين عدة أسابيع وعدة أشهر، (من دون أي تدخل علاجي).
الابيضاض المزمن: وفيه تمتد البقيا عدة سنوات.

2- الأصل أو المنشأ (نقوي - لمفاوي):

إن تمايز الخلية الجذعية الدموية متعددة القدرات إلى النوعين الرئيسين من أنواع الخلايا الدموية هو الذي يحدد هوية المرض الدموي. فإذا كانت الإصابة على مستوى وحدة تشكل النسيلة اللمفاوية colony- forming unit (CFU-L) نتجت التنشؤات اللمفاوية lymphoid، أما إذا كانت الإصابة على مستوى وحدة تشكل النسائل المختلطة CFU-MM نتجت التنشؤات النقوية myeloid.

3- مكان سيطرة المرض (النقي والدم - الأنسجة):

تسمى التنشؤات الحادثة في نقي العظم الابيضاضات leukemias، أما التي تسيطر في الأنسجة فهي: لمفومات lymphomasإذا تألفت من خلايا لمفاوية، أو ساركوما محببةgranulocytic sarcoma إذا تألفت من خلايا نقوية.

وعلى هذا تم وضع ابيضاضات الدم ضمن أربع مجموعات رئيسية هي:

الابيضاض النقوي الحادacute myeloid leukemia (AML) .
الابيضاض اللمفاوي الحاد acute lymphoblastic leukemia (ALL).
الابيضاض النقوي المزمن chronic myeloid leukemia (CML).
الابيضاض اللمفاوي المزمن chronic lymphoblastic leukemia (CLL).

ابيضاضات الدم الحادة:acute leukemias

توصف ابيضاضات الدم الحادة بأنها تكاثر طلائع الخلايا الدموية تكاثراً غير مضبوط، مع توقف عملية التمايز والنضج في هذه الخلايا. إذ تسيطر الخلايا السرطانية (الأرومات أو السليفات المولدة غير الناضجة) على النسيج النقوي وتثبط عملية الإنتاج الطبيعي للخلايا الدموية.

كان متوسط البقيا في المصابين بالابيضاض الحاد منذ زمن ليس بالبعيد لا يتجاوز عدة أشهر. أما اليوم - وبعد توافر المعالجة الكيميائية وطرق التشخيص والمتابعة الحديثة وتطورها - أصبحت فرص البقيا وفرص الشفاء عالية جداً ولاسيما في الأطفال.

تقسم ابيضاضات الدم إلى ابيضاض نقوي حاد AML (المشتق من الأرومات النقوية) وابيضاض لمفاوي حاد ALL(المشتق من الأرومات اللمفاوية)، ومن المهم التمييز بين نوعي الابيضاض لما بينهما من اختلاف في الإنذار وفي طرائق المعالجة، فالتفريق بينهما يعد الخطوة الأولى من خطوات العلاج.

يكون التمييز أحياناً بين الـ ALL وAML واضحاً وسهلاً، وذلك اعتماداً على الصفات المورفولوجية للخلايا، ولكن يتطلب التشخيص في حالات كثيرة أخرى إجراء العديد من الفحوص والاختبارات النوعية كالتلوينات الخلوية الخاصة والتنميط المناعي الخلوي. إن الميزة المورفولوجية الوحيدة المحددة لنوع السلسلة الخلوية المصابة بما لا يقبل الشك هي وجود بنى خطية حمراء اللون تعرف باسم "عصيات أور" Auer rods وهي مشخصة للسلسلة النقوية AML.

لوحظ - وعلى نحو متكرر- وجود تغيرات صبغية في بعض أنواع الابيضاضات الحادة هي عادة تغيرات من نوع إزفائي translocation، وقد حُدِّد العديد من الجينات المسؤولة عن هذه التغيرات الصبغية. فوجود تغيرات صبغية معينة له علاقة مباشرة ببعض أنواع الابيضاضات، وتدل بعض الشذوذات الصبغية على طيف واسع من الأمراض وليس على مرض بعينه. تعتمد العديد من البرامج العلاجية على رصد هذه التغيرات الصبغية وتحديدها لاختيار الدواء الأكثر نوعية للمعالجة.

تقليدياً تم تصنيف الابيضاضات الحادة وفق نظام التصنيف French American British (FAB) الذي يعتمد أساساً على الناحية الشكلية morphology، وعلى بعض التلوينات الخلوية الكيميائية cytochemistry، بيد أن شأن هذا التصنيف FAB محدود في توقع الإنذار واختيار العلاج الأكثر نوعية. لذا تم - وبرعاية منظمة الصحة العالمية (WHO) - اقتراح تصنيف آخر سمي تصنيف WHO، سيحل على الأغلب محل النظامFAB في المستقبل. أما حالياً فلا يزال نظام التصنيف FAB هو المعتمد في أغلب المراجع كما في أنظمة العلاج.

مضاعفات ابيضاض الدم الحاد:

تحدث المضاعفات الأساسية في جميع أنواع الابيضاضات الحادة نتيجة تثبيط التكون الطبيعي للخلايا الدموية، إضافة إلى مضاعفات استقلابية قد تكون مهددة للحياة.

1- تثبيط تكون الدم الطبيعي: تكون عملية تكوّن الدم الطبيعي غالباً مثبطة، الأمر الذي يؤدي إلى زيادة خطر حدوث الأخماج نتيجة نقص المحببات granulocytopenia وزيادة النزوف نتيجة لنقص الصفيحات thrombocytopenia.

2- المضاعفات الاستقلابية: قد يؤدي تحول الخلايا الطبيعية إلى خلايا ابيضاضية (خبيثة) إلى حدوث فرط حمض البول وفرط فوسفات الدم وفرط بوتاسيوم الدم. وقد تؤدي معالجة الابيضاض الكيميائية إلى حدوث قصور كلوي نتيجة متلازمة الانحلال الورمي tumor lysis syndrome؛ إذ يؤدي انحلال الخلايا الورمية إلى تشكل بلورات اليوريا التي قد تترسب في الأنابيب الكلوية مسببة القصور الكلوي.

3- متلازمة فرط الكريات البيض وركودها hyperleukocytosis and leukostasis syndrome :

يزيد تعداد الأرومات العالي جداً - ولاسيما النقوية - من لزوجة الدم وقد يحدث لدى المرضى ما يسمى "المتلازمة الابيضاضية الركودية" leukostasis syndrome التي تتظاهر بتبدلات في الحالة الذهنية، وقصور تنفسي وقصور قلب احتقاني. قد تحدث هذه المتلازمة عندما يكون تعداد الأرومات < 50.000/م ل. وتزداد الخطورة زيادة كبيرة مع تعداد أرومات < 100.000/م ل. وتبدو الأعراض بزلة تنفسية وتخليط ذهني وصداع، وقد تحدث نزوف عينية، وقد تبدو بصورة الصدر الشعاعية ارتشاحات منتشرة، ويبدو بفحص غازات الدم الشرياني نقص الأكسجة.

هذه المتلازمة أكثر حدوثاً في المصابين بـAML، لكنها قد تحدث في سياق الـ ALL وCML ونادراً في CLL. وهي حالة إسعافية يجب حين حدوثها تخفيض تعداد الأرومات بأسرع وقت ممكن. ويتم ذلك بعملية "قطف البيض" leukapheresis وإنقاص تعداد الأرومات العالي في الدم.

تشخيص الابيضاض الحاد المخبري:

تجرى للتشخيص الفحوص المخبرية التالية:

1- تعداد دم كامل وصيغة، ولطاخة دم محيطي (يجب أن تكون جيدة التحضير وأن تفحص بدقة).

2- فحص رشافة نقي العظم (وخزعة نقي في البالغين).

3- تلوينات كيميائية خلوية للطاخة رشافة النقي وللطاخة الدم المحيطي:

البيروكسيداز النقوي :myeloperoxidase (MPO) إيجابي في معظم حالات الـ AML.
أسود السودان :SB إيجابي في معظم حالات الـ AML.
كلور أستيت استيراز النفتول :ASD إيجابي في بعض حالات الـ AML ولاسيما في الأنماط جيدة التمايز.
a- نيفتيل بوتيرات الاستيراز: إيجابي في بعض حالات الـ AML.
periodic acid-Schiff (PAS) إيجابي في الـ .ALL

4- التنميط المناعي.

5- التحليل الصبغي الخلوي.

6- اختبارات جزيئية.

مضاعفات علاجات الابيضاض الحاد:

تتألف علاجات الابيضاض الحاد على نحو عام من مزيج من الأدوية الكيميائية وعناصر سامة للخلايا تسبب تثبيط خلايا نقي العظم الطبيعية، مما يؤدي إلى نقص عناصر الدم نقصاً شاملاً ما يزيد خطر حدوث الأخماج والنزوف؛ أي إن هذه الأدوية تفاقم الحالة الناجمة عن المرض نفسه، وقد تكون هي أيضاً مسؤولة عن الكثير من حالات الوفاة.

1- الأخماج: يجب مباشرة تغطية المريض بصادات واسعة الطيف إذا ارتفعت حرارته مع وجود نقص عدلات (> 500م/ل)؛ والاستمرار بإعطائها إلى أن يتم حل مشكلة نقص العدلات، كما أن مضادات الفطور مستطبة إذا لم تنخفض الحرارة.

2- النزف: نقص الصفيحات أمر شائع في سياق المعالجة، ويجب نقل الصفيحات وقائياً للمحافظة على تعداد صفيحات < 10.000-20.000/م ل.

3- تأثيرات جانبية أخرى: الغثيان والقياء والتهاب المخاطيات وفقد الأشعار (عرض شائع في سياق المعالجة الكيميائية وهو لا يهدد الحياة ولكنه يزعج المريض جمالياً ونفسياً)، إضافة إلى العقم الذي يقلق المصابين بالـALL ولاسيما صغار السن.

4- تأثيرات جانبية نوعية: قد يكون لبعض الأدوية تأثيرات جانبية خاصة، فالجرعات العالية من الـ cytosine arabinoside لها تأثيرات دماغية، وأدوية "الأنتراسيكلين" مثل (doxorubicin, daunorubicin) قد تسبب اعتلال العضلة القلبية.

5- خطر الإصابة بخباثات أخرى بسبب الأدوية الكيميائية المستخدمة في الابيضاض.

أولاً- الابيضاض اللمفاوي الحاد acute lymphoblastic leukemia (ALL):

الفيزيولوجيا المرضية والتصنيف:

الابيضاض اللمفاوي الحاد ALL هو تكاثر خبيث وحيد النسيلة لسليفات (طلائع) خلايا لمفاوية غير ناضجة. يمكن لهذه الخلايا أن تكون سليفات خلايا B - (80-85% من الحالات)، أو أن تكون سليفات خلايا T - (15-20% من الحالات).

قسم الـALL وفق نظام التصنيف FAB إلى ثلاث مجموعات رئيسية (L1,L2,L3) استناداً إلى الصفات المورفولوجية.

تصنيف FAB للابيضاض اللمفاوي الحاد ALL:

(الجدول 1).

- النموذج الأكثر شيوعاً في الأطفال.

- نموذج الخلايا: أرومات لمفاوية صغيرة إلى متوسطة الحجم، مدورة النواة شحيحة السيتوبلازما (النسبة النووية/السيتوبلازمية{ زائدة).

- كروماتين نووي متجانس مع نوية غير واضحة.

- النموذج الأكثر شيوعاً في البالغين.

- نموذج الخلايا: أرومات لمفاوية كبيرة الحجم، كبيرة النواة ، غزيرة السيتوبلازما (النسبة }النووية/السيتوبلازمية{ منخفضة).

- حدود نووية غير منتظمة مع زيادة وضوح النوية.

- نموذج نادر (يشكل 1-3%).

- نموذج الخلايا: أرومات لمفاوية كبيرة الحجم، تأخذ السيتوبلازما اللون القاعدي بشدة (أزرق).

- تحتوي على فقاعات تحوي دهوناً.

الجدول (1)

يميز نظام التصنيف WHO بين تحت أنماط الـALL على أساس النمط الظاهري phenotype (أرومات لمفاوية B- أو أرومات لمفاوية T-) والشذوذات الجينية الخلوية. كما أنه لا يعتمد أنماط FAB (L2-L1) FAB، أما L3 فيعد نمطاً خلوياً B- نموذج لمفوما بوركيت Burkitt’s lymphoma.

الوبائيات:

يعد الابيضاض اللمفاوي الحاد ALL الخباثة الأكثر شيوعاً في الأطفال، وهو يؤلف نحو 85% من الابيضاضات الحادة عامة، في حين يؤلف 15% من مجمل الابيضاضات الحادة عند البالغين. تحدث أكثر حالات المرض بين 1-5 سنوات من العمر مع أرجحية إصابة الذكور على الإناث، ونسبة حدوثه أعلى عند الأوربيين مما هي عند الآسيويين والأفارقة.

للعوامل الوراثية شأن في حدوث الـ ALL والدليل زيادة نسبة الإصابة عند من لديهم صبغي فيلاديلفيا T{9-22}، وعند الأطفال المصابين بتثلث الصبغي 21 (Down syndrome)، إضافة إلى شذوذات وراثية أخرى مثل: متلازمة بلووم، وفقر دم فانكوني، وتوسع الأوعية الشعرية - الرنحي التي تعد مؤهبة لحدوثه.

هناك عوامل ڤيروسية متهمة أيضاً مثل (HIV,EBV,HTLV). والتعرض للإشعاعات يرفع خطورة حدوث المرض، كما أن السكن فترة طويلة بالقرب من خطوط الكهرباء عالية التوتر من شأنه أن يزيد من خطر الإصابة لكنه حالياً مجرد توقع ولا يوجد دليل واضح على هذه العلاقة.

ويمكن القول: إن أسباب حدوث غالبية حالات الابيضاض اللمفاوي الحاد ALL غير واضحة أو مجهولة كما في كل الخباثات.

الموجودات السريرية:

تنجم معظم الأعراض والعلامات في ALL عن الارتشاح الأرومي الورمي لنقي العظم وبالتالي تثبيط عملية تكون الدم الطبيعية.

1- أعراض الخباثة:

ارتفاع حرارة مجهول السبب (نحو 50% من المرضى).
فقد شهية ونقص وزن.
تعب ووهن عام (نحو 90% من المرضى).

2- أعراض قصور نقي العظم:

نقص السلسلة الحمراء (فقر دم، زلة تنفسية، خفقان، شحوب، وهن).
نقص سلسلة المحببات (أخماج جرثومية وڤيروسية).
نقص سلسلة الصفيحات (نزوف جلدية ودماغية وحشوية).

3- آلام عظمية ومفصلية: تحدث في 70-80% من المرضى نتيجة التوسع الحاصل في اللب النقوي العظمي وارتشاح الخلايا السرطانية تحت السمحاق الذي قد يتظاهر في الأطفال المصابين بصعوبة المشي أو العرج.

4- أعراض الارتشاح خارج النقي:

ضخامة الطحال وضخامة العقد اللمفاوية (75% من المرضى) وضخامة كبدية أحياناً.
إصابة الجملة المركزية العصبية: وهي أكثر الأعضاء إصابة بالارتشاح بعد الأعضاء اللمفاوية. تتظاهر الإصابة "بالتهاب السحايا الابيضاضي leukemic meningitis" (صلابة نقرة وارتفاع حرارة وقياء)، ومع أن التهاب السحايا الابيضاضي غير شائع في فترات التشخيص الأولية؛ لكن السائل الدماغي الشوكي يعد مكاناً مهماً لحدوث النكس بعد المعالجة، فالحاجز الدماغي - الدموي يحول دون وصول الأدوية الكيميائية إلى السائل الدماغي الشوكي مما يؤدي إلى منع التأثير الدوائي في الخلايا الورمية المرتشحة فيه. ويجب بزل السائل الدماغي الشوكي من فور تشخيص المرض وتحري وجود خلايا شاذة فيه مع حقن الأدوية للوقاية من إصابة الجملة العصبية المركزية.
تعد الخصية في الذكور أيضاً موقعاً للإصابة (ضخامة خصوية غير مؤلمة) والنكس.
قد تشاهد كتل منصفية ضاغطة في نمط T-ALL تتظاهر بعسر التنفس.
قد تحدث "المتلازمة الركودية" (فرط كريات بيض) بيد أنها أقل شيوعاً في الـ ALL منها في الـ AML.

الموجودات المخبرية:

1- فقر دم ونقص صفيحات.

2- تعداد الكريات البيض متغير (زائد أو سوي أو ناقص)، لكن العدلات دائماً ناقصة.

3- تبدي لطاخة الدم المحيطي وجود الأرومات، لكنها قد تكون غائبة أو صعبة التمييز فيما يقارب الـ 15% من الحالات كما في ابيضاض الدم اللاابيضاضي aleukemic leukemia.

4- تبدي الفحوص المصلية ارتفاع حمض البول وLDH (الشكل 1).

5- بزل نقي العظم: تبدو في فحص رشافة نقي العظم في الـ ALL تجمعات أرومية لمفاوية وحيدة الشكل monomorphic؛ ونقص واضح في جميع أنواع سليفات الخلايا الدموية الطبيعية الأخرى. الخلايا الأرومية في 70% من الحالات إيجابية الـ PAS وإيجابية الـ TDT وسلبية البيروكسيداز.

6- التنميط المناعي:immnophenotyping يجري التنميط المناعي بطريقة flow cytometry، وذلك إما على عينة دم حين وجود زيادة البيض على حساب الأرومات وإما على رشافة نقي العظم، ويتم تحديد النمط الخلوي بدراسة مستضدات أو واسمات الخلايا (CDs) المميزة للأنماط الخلوية.

الشكل(1) الأرومات اللمفية

ALL * (على حساب سليفات الخلاياB-): يتميز بوجود مستضدات الخلايا B- مثل:( CD10 أكثر واسمات الابيضاض اللمفاوي الحاد شيوعاً)،CD20, CD34 .CD19,

ALL *(على حساب سليفات الخلاياT-): يتميز تعبيرياً بوجود مستضدات الخلايا T- مثل: CD2,CD7,CD5,CD3 وTDTموجود عادة.

ALL *(على حساب الخلايا B-) نموذج بوركيت: يتميز تعبيرياً بوجود مستضدات الخلاياCD20 ، أما CD10 فقد تكون غائبة.

7- الوراثة الخلوية:cytogenetics أصبح التحليل الخلوي الوراثي حاسماً لناحية التنبؤ بسير المرض ونتائجه ولاختيار المعالجة المثلى للابيضاض اللمفاوي الحاد ALL.

فالتغيرات الصبغية موجودة بنسبة < 75% من الحالات، وهذه التغيرات قد تكون شذوذاً في عدد الصبغيات أو شذوذات صبغية بنيوية - غالباً- تبادلية (إزفائية) الجدول 2).

فرط صبغيات	51- 65 صبغي، وهي أكثر الشذوذات العددية الصبغية شيوعاً، وجودها يحسن من الإنذار.
تثلث صبغي	82- 94 صبغي، وجودها يسيء إلى الإنذار.
نقص صبغيات	أقل من 46 صبغي، وجودها يسيء إلى الإنذار.
فرط صبغي كاذب	46 صبغي معدل بنيوياً، وجودها يسيء إلى الإنذار.

الجدول (2) الشذوذات الصبغية العددية في الـ ALL

التشخيص التفريقي:

يتضمن التشخيص التفريقي للـ ALL ما يلي:

1- الارتكاس اللمفاوي التكاثري reactive lymphocytosis: وهو ارتكاس لمفاوي ينتج من خمج ڤيروسي مثل ڤيروس ايبشتين- بار EPV المسبب لداء وحيدات النوى الخمجي أو ڤيروس التهاب الكبد أو الڤيروس المضخم للخلايا CMV ومن أسباب أخرى. وتكون الخلايا اللمفاوية غزيرة السيتوبلازما. يؤدي السعال الديكي أيضاً إلى تكاثر لمفاوي مميز وتكون الخلايا اللمفاوية هنا صغيرة وناضجة.

2- فقر الدم اللاتنسجي:AA يترافق فقر الدم اللاتنسجي وفقر دم؛ ونقص صفيحات؛ ونقص كريات بيض، وسريرياً قد يلتبس مع ابيضاض الدم اللاابيضاضي. لا وجود لضخامة كبدية أو طحالية.

يتم التشخيص بوساطة خزعة النقي التي تبدي نقصاً في خلوية النقي وزيادة النسيج الشحمي على حساب النسيج المكون للدم.

3- الابيضاض اللمفاوي المزمن:CLL الابيضاض اللمفاوي المزمن هو مرض الكهول على خلاف الـ ALL الشائع في الأطفال، ويتميز بسيطرة الخلايا اللمفاوية الناضجة والصغيرة.

4- الابيضاض النقوي الحاد AML: قد يكون AML - وخاصة قليل التمايز M0)و M1وفق (FAB - غير قابل للتفريق من الناحية المورفولوجية عن الـ ALL. ولابد من استخدام التلوينات الكيميائية الخلوية الخاصة والتنميط المناعي للتميز بينهما. ولا توجد غالباً ضخامات حشوية (طحالية - كبدية).

الإنذار:

تحسن إنذار الـ ALL في الأطفال على نحو كبير، فقد استجاب للعلاج أكثر من 95% من الأطفال المصابين استجابة تامة، ويعيش أكثر من80% من الحاملين المزمنين للمرض والمعالجين فترة طويلة حياة طبيعية ويفترض شفاؤهم. أما الإنذار في البالغين فغير جيد، ونسبة الشفاء أقل من 40% .

بذلت الكثير من الجهود لتطبيق المعالجة على أساس الإنذار، وذلك بتطبيق برنامج علاجي أقل هجومية لحاملي الإنذار الجيد، في حين يفترض أن يكون التداخل العلاجي هجومياً من فور وضع التشخيص لحاملي الإنذار السيئ.

عوامل الإنذار في الـ ALL: (الجدول 3).

عامل الإنذار	جيد	سيء
العمر	2-10 سنوات	أقل من سنتين أو أكثر من عشر سنوات
تعداد الكريات البيض	تعداد قليل	تعداد عالي >50.0000/م ل)
عدد الصبغيات أو منسب (index) DNA	فرط صبغيات DNA index>1.16	فرط صبغيات كاذب نقص صبغيات تثلث صبغي
شذوذات صبغية	T{12;21} تثلث الصبغي 10,4	ازفاآت صبغية أخرى
الجنس	أنثى	ذكر
العرق	القوقازيون	الأمريكيون من أصل أفريقي، الأصول اللاتينية
الزمن اللازم للاستجابة العلاجية (الهوادة) التامة	قصير (7-14 يوماً)	طويل أو فشل تحقيق الهوادة التامة.

الجدول (3) عوامل الإنذار في الـ ALL

أنواع خاصة من الابيضاض اللمفاوي الحاد (ALL) يُذكر منها:

- ALL في الطفل أقل من سنة.

- ALL إيجابي الصبغي فيلادلفيا.

- ALL نمط سليفة الخلية T .

- ALL نمط بوركيت.

المعالجة:

يمكن تقسيم معالجة الـ ALL إلى ثلاثة أطوار: تداخل هجومي وتداخل مكثف ومتابعة.

1- العلاج الهجومي: يتضمن ستيروئيدات قشرية prednisone) أو (dexamethasoneوvincristine إضافة إلى L- asparaginase (للأطفال)، وanthracycline (للأطفال عاليي الخطورة وللبالغين). والهدف منه تحقيق الهدوء التام.

2- التداخل المكثف: الهدف منه هو دعم الهدوء التام عند المريض وذلك بزيادة الجرعات الدوائية، أو باتباع برنامج دوائي مختلف، مثل:

أ- methotrexate مع أو من دون 6-mercaptopurine.

ب- L-asparaginase بجرعات عالية.

ج-(VP16) epipodophyllotoxin مع cytosine arabinoside.

د- برنامج يضم الأدوية التالية: L-asparaginase doxorubicin, thioguanine, cyclophosphamide, vincristine, dexamethasone, asparaginase.

مدة هذا الطور 6 أشهر (تزيد في الحالات الخطرة).

3- العلاج المحافظ: يتضمن هذا الطور methotrexate (فموياً أو حقناً عضلية) أسبوعياً، و6-mercaptopurine عن طريق الفم يومياً، مدة هذا الطور 2-2.5 سنة.

وقاية الجملة العصبية المركزية: لما كانت إصابة الجملة العصبية المركزية كثيرة الحدوث وكانت الأدوية الكيميائية الوريدية المستخدمة في علاج الـ ALL لا تعبر الحاجز الدماغي الشوكي؛ فإن الحقن ضمن السيساء يبقى الوسيلة الوقائية الأمثل ويستخدم لذلك الحقن الثلاثي (dexamethasone, arabinoside, MTX). كما يمكن أيضاً اللجوء إلى تشعيع القحف وحده أو مع النخاع الشوكي عند من لديه إصابة في الجملة العصبية.

مضاعفات المعالجة:

يمكن تقسيم المضاعفات الناجمة عن المعالجة إلى فورية وبعيدة الأمد.

1- المضاعفات الفورية: تتضمن المضاعفات الفورية الغثيان والقياء وتساقط الأشعار، والأخماج نتيجة نقص المحببات، والنزوف الناتجة من نقص الصفيحات.

2- مضاعفات بعيدة الأمد: قد تحدث لدى الأطفال في حالات قليلة جداً مضاعفات بعيدة الأمد نتيجة المعالجة. فقد تتسبب الستيروئيدات القشرية بإحداث نخرة برأس عظم الفخذ، وقد تؤدي المعالجة بالـ methotrexate إلى حدوث إصابة دماغية من شأنها أن تؤثر في القدرات العقلية للمريض. وقد تحدث هذه المضاعفات في سياق استخدام المعالجة بالتشعيع (الدماغي - الشوكي). وهناك مضاعفة نادرة مرتبطة بالمعالجة الإشعاعية وهي حدوث أورام دماغية بعد 10 سنوات وسطياً من التعرض للتشعيع تنقص من معدل البقيا على نحو كبير.

ويبدو أن فشل النمو الحاصل في سياق المعالجة ناتج - ولو جزئياً- من خلل غدي صماوي مرافق، من الممكن تجنبه بالتعويض الهرموني لهرمون النمو خارجياً.

وهناك مضاعفة نادرة أخرى قد تحدث، وهي الابيضاض النقوي الحاد AML المتعلق بالأدوية الكيميائية المؤلكلة وبمثبطات topoisomerase 2.

ثانياً- الابيضاض النقوي الحاد acute myeloid leukemia (AML):

الفيزيولوجية المرضية والتصنيف:

ينجم الابيضاض النقوي الحاد AML عن تكاثر خبيث وحيد النسلية ينشأ على حساب الأرومات blasts النقوية. وهو مرض متعدد الأنماط أكثر من الابيضاض اللمفاوي الحاد فيمكن للـ AML أن يتمايز إلى أي نوع من أنواع السلاسل الخلوية المشتقة من وحدة تكوين النسائل المختلطة (CFU-GEMM) (أرومات المحببات، أرومات الحمر، أرومات الصفيحات، أرومات الوحيدات)، أو أن يكون ذا تمايز مختلط (مثل، أرومات المحببات والوحيدات معاً).

النمط

الميزات

ملاحظات

AML :M0 غير متمايز

(minimally differentiated)

أرومات > 3%

التلوينات المناعية سلبية.

يظهر التنميط المناعي وجود مستضدات نقوية

يؤلف 5-10% من مجمل الـ AML.

من الناحية الشكلية يشبه الـ ALL

AML :M1 دون نضج

(without maturation)

<من 90% من الخلايا النقوية هي أرومات.

< من3% من الأرومات تكون + البيروكسيداز النقوية أو + أسود السودان

يؤلف من 10-2% من مجمل الـ AML

AML:M2 مع نضج

((With maturation

< 30% من الخلايا تكون أرومات

< من 10% من الخلايا النقوية تبدي نضجاً لمرحلة السليفات promyelocytes

يؤلف 30-45% من مجمل الـ AML

AML:M3 سليفات النقوية

(acute promyelocytic leukemia)

APL))

- تحبب زائد غير متجانس

(hyper granular variant)

- تحبب ناقص غير متجانس

(micro granular variant) (M3V)

Ø 75% الخلايا السائدة سليفات شاذة مع حبيبات سيتوبلازمية كبيرة مع وجود "عصيات أور"

v 25% سليفات شاذة مع حبيبيات سيتوبلازمية صغيرة

يؤلف 5-10% من مجمل الـAML

خطورة عالية لحدوث "التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC)" يستجيب للمعالجة بـ (ATRA)

AML:M4 الابيضاض النقوي الوحيدي AMML

v AMML)) مع كثرة الحمضات (M4eos)

< 20% من خلايا النقي هي وحيدات.

وجود الخلايا الوحيدة في الدم المحيطي

v M4eos: حمضات شاذة محبة للأساس في نقي العظم

يؤلف من 15-25% من مجمل AML

ميل لإصابة الأنسجة خارج النقي ولاسيما اللثة والجملة العصبية المركزية

إنذار جيد

AML:M5 الابيضاض النقوي بالوحيدات

§ M5a

§ M5b

< :M5a 80% من خلايا النقي هي وحيدات

M5b: سيطرة السليفات

M5a: يؤلف 5-8% من مجمل الـ AML أكثر شيوعاً عند الصغار

M5b: يؤلف 3-6% من مجمل الـ AML، أكثر شيوعاً عند البالغين

AML:M6 الابيضاض بالأرومات الحمرacute erythro leukemia

< 50% من خلايا النقي المنواة هي طلائع كريات حمر

< 30% من الخلايا غير الحمر هي أرومات نقوية

يؤلف 5% من مجمل الـAML

أكثر شيوعاً عند الكبار

AML:M7 الابيضاض النقوي بالنواءات acute megakaryocytic leukemia

< 50% من الأرومات النقوية تبدي تعبيرية لمستضدات النواءات بوساطة الـ flow cytometry

يؤلف 8-10% من مجمل الـAML

الـ flow cytometryضروري لوضع التشخيص، أحياناً له علاقة مع تليف النقي.

الجدول (4) ميزات الأنواع المختلفة من AML بحسب تصنيف (FAB)

إن التمييز الأساسي والأهم بين أنواع الـ AML هو بين النوع الأولي والنوع الثانوي.

1- الابيضاض النقوي الأولي: يحدث عند أشخاص لم يصابوا من قبل بأمراض دموية. يبدي المرضى صغار السن استجابة أفضل للعلاج، والإنذار فيهم جيد إجمالاً.

2- الابيضاض النقوي الثانوي: يحدث عند أشخاص كانوا قد أصيبوا سابقاً بمرض دموي مثل متلازمة خلل التنسج النقوي؛ أو باضطراب تكاثر نقوي مزمن، كما قد يحدث عند أشخاص كانوا قد تلقوا علاجاً بالأدوية الكيميائية لأحد الأمراض الخبيثة.

يعتمد التصنيف التقليدي للابيضاض النقوي الحاد AML على نظام التصنيف FAB الذي قسم الـ AML إلى ثمانية أنماط بناء على نوع السلسلة الخلوية ودرجة نضج الخلايا.

يعتمد نظام التصنيف FAB على نحو أساسي على الناحية المورفولوجية وعلى تلوينات كيميائية خلوية بسيطة، ولا يعنى بالشذوذات الجينية الخلوية أو بوجود مظاهر لسوء التصنع؛ أو بالمعالجات الدوائية السرطانية إن وجدت والتي لكل منها أهمية حاسمة جداً للناحية الإنذارية لمرضى الـ AML.

يعتمد في تشخيص AML بحسب التصنيف FAB على وجود أرومات blasts بنسبة تتجاوز 30% في النقي أو في الدم المحيطي.

ويبين الجدول رقم4 ميزات الأنواع المختلفة من AMLبحسب تصنيف (FAB).

أنواع خاصة من الابيضاض النقوي الحاد:

إن لبعض أنواع الـ AML أهمية خاصة تستحق الذكر، منها:

1- الابيضاض الحاد بالسليفات النقوية:acute promyelocytic leukemia (APL:FAB-M3) يتميز الابيضاض الحاد بالسليفات النقوية من ناحية المقاربة العلاجية؛ إذ إنه يستجيب لعلاج نوعي هو (ATRA) all trans retinoic acid، وأكثر ما يحدث في صغار السن. يكون تعداد الكريات البيض فيه منخفضاً، والتخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) شائع الحدوث.

2- الابيضاض النقوي الحاد الناتج من المعالجات: therapy-related AML يؤلف الابيضاض النقوي الحاد الناجم عن المعالجات حالياً ما يقارب 10-20% من حالات الـ AMLفي الولايات المتحدة الأمريكية. قد ينتج بعد معالجة لمفوما هودجكن، أو لمفوما لا هودجكن، أو ALL؛ أو بعد علاج أمراض تنشئية غير دموية. ويكون AMLالناجم عن المعالجات معنداً على العلاج التقليدي، كما أنه على نحو عام سيئ الإنذار.

3- ساركوما حبيبية الخلايا:granulocytic sarcoma هي كتل ورمية مؤلفة من أرومات نقوية، قد تحدث في الأنسجة تحت الجلد حول الحجاج وفي منطقة الجافية حول الدماغ وفي مواقع عدة أخرى. تشمل الإصابة الدم المحيطي ونقي العظم عند تشخيص الساركوما الحبيبية، بيد أنها قد تشاهد معزولة من دون انتشار الإصابة إلى الدم أو النقي.

4- الابيضاض النقوي الحاد في الوليد وفي الطفولة الباكرة: الـAML في الأطفال بعمر أقل من سنتين نادر؛ لكن إنذاره أسوأ من الـAML عند الأطفال الأكبر سناً، وتظهر التحاليل الوراثية الخلوية فيه شذوذات صبغية.

5- الابيضاض النقوي الحاد في كبار السن: الـ AML عند كبار السن (65 سنة وما فوق) مختلف عن الـ AML عند المرضى الأصغر سناً؛ ذلك لأن لدى الكثير من المرضى كبار السن قصة خلل تنسج نقي سابقة أو أنهم يبدون أعراض خلل تنسج النقي.

الوبائيات:

تقدر نسبة حالات الـ AML المصادفة سنوياً في الولايات المتحدة الأمريكية بنحو 2.4 لكل 100.000 شخص. يصيب الابيضاض النقوي الحاد AML الفئات العمرية كافة مع أرجحية حدوثه عند الكبار الذكور بنسبة 9.1 - 9.2، وتزداد نسبة حدوثه مع تقدم العمر. يؤلف AML 85% من مجمل حالات الابيضاضات الحادة في الكبار و15-20% فقط في الأطفال.

هنالك عوامل مؤهبة لحدوث الـ AML؛ منها: تثلث الصبغي 21، وفقر دم فانكوني، والرنح بتوسع الشعيرات الدموية، ومتلازمة بلووم.

ويبدو أنه هناك استعداد عائلي للإصابة بالـ AML، فالأقارب من الدرجة الأولى لمريض AML يزيد لديهم خطر الإصابة بالمرض بنسبة ثلاثة أمثال، كما تزيد خطورة الإصابة في التوائم المتماثلة (إذا أصيب أحد التوائم بالـ AML فخطورة إصابة التوءم الآخر عالية جداً).

يزيد التعرض للإشعاعات المؤينة من خطورة الإصابة بالـ AML؛ بما في ذلك تعرض المرضى للإشعاعات في سياق المعالجات الطبية أو الفحوص التشخيصية المتممة (كالتصوير المتكرر بالأشعة x). وأظهرت بعض الدراسات وجود علاقة قوية بين التعرض لمادة البنزين ومشتقاتها (كما في سائقي الشاحنات؛ والعاملين في محطات الوقود؛ والعاملين في مجالات الصناعات النفطية) وبين الإصابة بالـ AML، كما يبدو أن الأشخاص الذين يعملون بتصنيع المطاط هم أيضاً عرضة لارتفاع نسبة خطر الإصابة بالمرض.

تعد أدوية السرطان الكيميائية - بما فيها المواد المؤلكلة ومثبطات topoisomerase II - من العوامل الخطرة في إحداث نوع من الابيضاض النقوي الحاد، كما أن تدخين التبغ يعد من عوامل الخطورة المهمة في إحداث المرض الذي قد يكون ناتجاً من المواد الكيميائية الموجودة في دخان التبغ.

وتبقى معظم حالات الـ AML مجهولة السبب.

الموجودات السريرية:

تشبه الأعراض السريرية الموجودة في الابيضاض النقوي الحاد AML إلى حد كبير الأعراض الموجودة في الابيضاض اللمفاوي الحاد ALL.

فالأعراض المتعلقة بارتشاح نقي العظم بالخلايا الورمية وتثبيط عملية التكون الطبيعي للخلايا الدموية شائعة الحدوث، الحمى في 15-20% من الحالات، وهي من المفترض أن تكون في سياق إصابة خمجية، ويجب تدبيرها على هذا الأساس حتى يثبت غير ذلك؛ مع الأخذ بالحسبان أنها قد تكون ناتجة من فرط استقلابية الجسم.

قد تبدو بالفحص السريري ضخامة طحالية متوسطة، أما العقد اللمفاوية فلا تضخم فيها. يحدث الارتشاح الورمي الجلدي عند نحو 10% من المرضى؛ وعلى نحو خاص عند المصابين بالابيضاض النقوي الحاد من النمط الوحيدي monocytic، وتتظاهر الإصابة بشكل ارتشاحات صفيحية أو عقدية غير مؤلمة، كما أن ارتشاح اللثة أمر شائع وقد يكون سبباً لمراجعة المريض لطبيب الأسنان بشكوى نزيف لثوي. ويصيب التهاب السحايا الابيضاضي نحو 5-7% من المرضى وقت التشخيص، وهو أكثر شيوعاً في المرضى الذين يكون تعداد الكريات البيض لديهم عالياً وفي النمط الوحيدي. كما أن الركودة الدموية بفرط الكريات البيض أكثر شيوعاً لدى مرضى الـAML من مرضى الـ ALL. وتحدث هذه المتلازمة إذا بلغ عدد الأرومات < 50.000مل، وتزداد الخطورة مع تعداد أرومات < 100.000مل. تعد متلازمة الركودة الدموية بفرط الكريات البيض حالة طبية إسعافية تتطلب تخفيض تعداد الأرومات بأسرع وقت ممكن.

من المضاعفات الاستقلابية التي قد تحدث لدى مريض :AML فرط يوريا الدم، فرط- نقص بوتاسيوم الدم، فرط فوسفات الدم، إضافة إلى متلازمة الانحلال الورمي tumor lysis syndrome وحدوث قصور كلوي حاد.

قد يحدث التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) في سياق الـ AML؛ ولكنه يحدث على نحو خاص في نمط الابيضاض النقوي الحاد بسليفات النقويات (M-3 acute promyeloc yticleukemia).

الموجودات المخبرية:

1- فقر الدم.

2- قلة الصفيحات: قد يبدي تعداد الصفيحات المعطى بوساطة أجهزة التحليل الدموي الآلية زيادة كاذبة نتيجة لتجزؤ الأرومات الابيضاضية التي تعدها الأجهزة صفيحات؛ لذا فإن لطاخة الدم المحيطي هي الخيار الأفضل لتقييم عدد الصفيحات الحقيقي في هذه الحالات.

3- تعداد الكريات البيض متغير (زائد أو سوي أو ناقص)، فحين تكون نسبة ارتشاح النقي بالأرومات 20-30% لا تتأثر باقي السلاسل الدموية ويكون التعداد سوياً، وتؤدي زيادة ارتشاح النقي بالأرومات إلى نقص إنتاج جميع السلاسل الدموية بما فيها البيضاء فينقص تعداد الكريات البيض في الدم المحيطي. وحين يزداد الارتشاح النقوي إلى درجة تبدأ فيها الأرومات بالخروج من نقي العظم إلى الدوران المحيطي؛ يرتفع عدد الكريات البيض (الزائدة على حساب الأرومات) التي يزداد عددها طرداً مع زيادة خروج الأرومات إلى الدم.

4- تبدو في لطاخة الدم المحيطي الأرومات؛ ولكنها قد لا ترى أو تكون صعبة التمييز، لذا يجب فحص لطاخة الدم المحيطي بدقة.

5- بزل نقي العظم: تبدي رشافة النقي النموذجية زيادة خلوية شاملة؛ مع سيطرة الأرومات ونقص سليفات الخلايا الدموية الطبيعية. وتطبق الملونات الكيميائية الخلوية على لطاخة الدم المحيطي (إذا كان تعداد الأرومات الجائلة في الدم مرتفعاً) أو على رشافة نقي العظم. وفق معايير (FAB)، ويجب أن تكشف تلوينات البيروكسيدازالنقوي myeloperoxidase أو أسود السودان SB أو كلاهما معاً وجود الأرومات بنسبة < 30% في الـ AML.

التنميط المناعي:immunophenopytying

التنميط المناعي الخلوي بتقنية الانسياب الخلوي flow cytometry أكثر فائدة في تحديد السلسة النقوية وفي التفريق بين الـ AML وALL. يدل التنميط الشكلي على أنماط خاصة من الـ AML ولاسيما سلسة النواءات الابيضاضية (M7) و(M3)، ولكن تحديد تحت الأنماط الخاصة يتطلب اجتماع الناحية المورفولوجية والتلوين الكيميائي الخلوي.

تتضمن واسمات السلسة النقوية: CD33,CD15,CD13، وأكثرها حساسية CD33، أما CD15 فيشاهد في الابيضاضات وحيدية الخلايا الأكثر تمايزاً, ولكن كل هذه الواسمات غير نوعية للـ AML على نحو قطعي.
والـ CD7 (الذي يعد واسماً للخلية T-) يوجد في AML ذات السلاسل الخلوية الأقل نضجاً M0)-M1 بحسب التصنيف (FAB.
قد تكون تعبيرية الـ HLA-DR (مستضد التوافق النسيجي II) مساعدة؛ إذ تظهر في معظم حالات الـ AML؛ مع الاستثناء اللافت للابيضاض وحيدي الخلية الحاد (AML-MO) والذي يفتقر إليها عادة.
تعبيرية الـ CD19 في أرومات الـ AML مرتبطة مع الإزفاء (8:21) t؛ لكنها غير نوعية.
يعتمد تشخيص الابيضاض بالنواءات الحاد (M7) على تحري المستضدات المتعلقة بالصفيحات مثل CD61-CD41.

الوراثيات الخلوية:cytogenetics

أصبح التحليل الوراثي الخلوي حاسماً في تشخيص الابيضاض النقوي الحاد (AML) وعلاجه. وكما في الـ(ALL) يمكن تقسيم الشذوذات الصبغية متواترة الحدوث إلى تبدلات في المواقع الصبغية (إزفاء) وتبدلات في أعداد الصبغيات.

ويبين (الجدول رقم5) الشذوذات الجينية الخلوية في الـ:(AML)

التشخيص التفريقي:

يتضمن التشخيص التفريقي للـ(AML) ما يلي:

1- كثرة الكريات البيض التفاعلي reactive leukocytosis: يتم التفريق بين التكاثر التفاعلي للكريات البيض وبين AML بسيطرة الخلايا الناضجة في الدم الجائل بدلاً من سيطرة الأرومات.

2- الابيضاض اللمفاوي الحاد (ALL): ذُكرت سابقاً طريقة التفريق بين المرضين.

3- الاضطرابات التكاثرية النقوية المزمنة:chronic myeloproliferative disorders يعتمد التفريق بين الاضطرابات التكاثرية النقوية المزمنة - كالابيضاض النقوي المزمن (CML) - وبين الـ AML على سيطرة الخلية الناضجة المصابة في AML وندرة وجود الأرومات في الدم المحيطي ونقي العظم.

4- فقر الدم اللاتنسجي aplastic anemia: يقلد فقر الدم اللاتنسجي ابيضاض الدم اللاابيضاضي.

5- مرحلة التعافي من حالات التثبيط النقوي recovery from myelosuppression: قد ترافق مرحلة التعافي من حالات التثبيط النقوي لأي سبب كان (دوائي أو خمجي أو التعرض لمواد كيميائية) السيطرة العابرة للأرومات في النقي، الأمر الذي يجعل تفريقها عن الـ AML أمراً صعباً.

6- خلل تنسج النقي :myelodysplasia يعتمد التفريق بين خلل تنسج النقي وبين الـ AML على تعداد الأرومات في النقي، فإذا كانت الأرومات النقوية > 20% فالحالة خلل تنسج نقي مع زيادة الأروماتMDS ؛ وإذا كانت الأرومات النقوية <02% فالحالة هي AML >) 30% أو < 30%، على التوالي، وفق معايير FAB، (WHO.

التبادل(الإزفاء)	الجينات	الترافق	الدلالة
:t{8;21}	AML1(CBF α) على 21. ETO على8.	AML مع تمايز (FAB-M2)	الإنذار جيد.
Inv{16} أو t{16;16}	علىCBF β 16q . MYH11 على 16p .	AML مع كثرة الحمضات في النقي (FAB-M4eos)	الإنذار جيد.
:t{15;17}	PML على 15. RARα على 17.	AML سليف النقوي (FAB-M3)	الإنذار جيد. استجابة للـ (ATRA)
:t{11q23;var}	MLL على 11q23 مشاركة أكثر من 40 جين في الإزفاء.	AML في الأطفال. AML الناتج عن مثبطات II Topoisomerase. AML الوحيدي	الإنذار سيء.
شذوذات صبغية عددية	غير معروف	AML في الكبار. AML الثانوي. AMLالناتج عن الأدوية المؤلكلة	الإنذار سيء.
حذف الصبغي 7	غير معروف	AML في الكبار. AML الثانوي. AML الناتج عن الأدوية المؤلكلة.	الإنذار سيء.
حذف الصبغي 5 أو حذف الذراع الطويل للصبغي 5	غير معروف	AML في الكبار. AML الثانوي. AML الناتج عن الأدوية المؤلكلة.	الإنذار سيء.
تثلث الصبغي 8	غير معروف	AML عند الكبار. AML الثانوي. AML الناتج عن الأدوية المؤلكلة.	الإنذار سيء.

الجدول (5) الشذوذات الجينية الخلوية في الـ (AML)ـ

الإنذار:

تقدر نسبة البقيا في مريض مصاب بالـ AML عمره أقل من 65 سنة بنحو 40%. يزداد الإنذار سوءاً مع زيادة العمر وعند المصابين بالـ AML الثانوي.

يقسم المصابون بالـAML إلى ثلاث مجموعات إنذارية أساسية؛ اعتماداً على نتائج تحاليل الوراثة الخلوية:

1- مجموعة الإنذار الجيد:

يؤلف مرضى هذه المجموعة ~ 02% من مجمل مرضى الـAML تحت سن الـ 60 سنة.
نسبة تحقيقهم للهوادة التامة عالية (85%)، ونسبة النكس قليلة نسبياً (30-40%).

2- مجموعة الإنذار السيء:

يبلغ مرضى هذه المجموعة ~ 51% من مجمل مرضى الـ AML الذين ترواح أعمارهم من 15 حتى 60 سنة.
نسبة تحقيقهم للهوادة التامة منخفضة، مع ميل أكبر إلى النكس، ونسبة البقيا حتى 5 سنوات أقل من 20%.
لا يوجد حالياً علاج فعال لمرضى هذه المجموعة.
وعلى نحو عام الإنذار سيئ في المرضى الذين تزيد أعمارهم على 60 سنة، وتكون فيهم نسبة البقيا حتى 5 سنوات أقل من 10%.

3- مجموعة الإنذار المتوسط: أفراد هذه المجموعة إما أن يكونوا طبيعيي الصيغة الصبغية، وإما أن يحملوا شذوذات صبغية غير الشذوذات المذكورة في المجموعتين السابقتين.

المعالجة:

يجب البدء مباشرة بالعلاج لحظة تشخيص المرض خشية تزايد الكتلة الورمية اليومي.

يمكن تقسيم علاج الابيضاض النقوي الحاد AML إلى طورين؛ طور تحقيق الاستجابة وطور متابعة الاستجابة.

1- طور تحقيق الاستجابة: تتضمن المعالجة التقليدية الأولية الهجومية:

أ - anthracycline idarubicin وdaunorubicin وmitoxantrone.

ب -cytosine arabinoside Ara-c و Cytosar أو idarubicin.

يسمى البرنامج العلاجي المستخدم 7+3 (daunorubicin بجرعات يومية مدة 3 أيام + جرعات cytarabine يومية مدة 7 أيام). بهذا النظام العلاجي يمكن تحقيق الاستجابة التامة عند نحو 70-80% من المرضى بأعمار > 60 سنة، وعند نحو 05% من المرضى الأكبر عمراً.

ويجب متابعة العلاج في المرحلة اللاحقة بعد تحقيق الاستجابة بهدف تجنب النكس.

الغاية من العلاج في هذه المرحلة هي تثبيط نقي العظم تثبيطاً تاماً وقتل كل خلاياه وتحقيق الاستجابة العلاجية التامة أو الهدأة التامةcomplete remission .

2- طور متابعة الاستجابة: قد تكون تراكيز الجرعات الدوائية الكيميائية المستخدمة في برامج المتابعة العلاجية المتبعة متفاوتة الشدة من حيث المعايير للمحافظة على الاستجابة أو لتعزيز الاستجابة؛ أو مكثفة.

كما أن زراعة النقي الخيفي allogenic أو زراعة النقي الذاتي مع جرعات عالية من الأدوية الكيميائية تعد من ضمن البرنامج العلاجي الهادف إلى متابعة الاستجابة المحققة.

ويتعلق اختيار الطريقة العلاجية بحالة كل مريض، فالإنذار يحدد نتيجة التحاليل الوراثية للخلايا المأخوذة من نقي العظم، إضافة إلى معايير أخرى تتعلق بحالة المريض، ووجود متبرع ملائم نسيجياً.

العلاج الكيميائي: البرنامج العلاجي التقليدي المستخدم عند المرضى صغيري السن هو جرعات عالية من (2-3 g/m2/ 12h. d1,d3, d5) cytosine arabinoside تكرر أربعة أشواط بفاصل 6 أسابيع.

والجرعة المعيارية من (cytarabine +Anthracycline) شائعة الاستخدام عند المرضى الأكبر سناً.

زرع نقي عظم خيفي (مغاير) :allogeneic bone marrow transplant زرع النقي الغيري في أثناء فترة الاستجابة هو العلاج الأكثر فعالية المتوافر حالياً للتقليل من نسبة النكس في الـ AML، يطبق على نحو عام عند مرضى الـ AML صغار السن والمعدودين من أصحاب الخطورة العالية للنكس. أما كبار السن فلا يجرى لهم زرع النقي بسبب عدم التحمل .
زرع نقي العظم الذاتي:autologous bone marrow transplant يمكن استخلاص الخلايا المولدة للدم الجائلة في الدوران المحيطي بعد أن يحقق المريض استجابة تامة للعلاج، ويمكن أن يعاد زرعها بعد مرحلة الاستجابة أو يتم حفظها واستخدامها إذا حدث النكس.

كما يستخدم الزرع الذاتي عند المرضى الذين لا يتوافر لهم المتبرع الملائم. وإن نسبة الإمراضية والوفيات الناتجة من عمليات الزرع الذاتي أقل مما هي علية في عمليات الزرع المغاير؛ لكن نسبة النكس أعلى.

معالجة الابيضاض الحاد:AML (M3)

1- إحداث الهوادة:induction therapy ميزة الابيضاض الحاد بالسليفات النقوية M3 هي وجود إزفاء على مستوى الصبغي T(15-17).

قد تسبب المعالجة بالـATRA متلازمة خاصة (اضطراب الضغط الشرياني والقصور التنفسي وانصباب التأمور وانصباب الجنب والترفع الحروري) خلال الأيام العشرة الأولى من إعطائه. لذلك يعطى معه dexamethasone لتجنب هذه المضاعفات.

نسبة استجابة AML-M3 لـ ATRA ممتازة إذا نجا المريض من الـDIC .

كما يعطى الـ anthtracycline في الأيام الأولى من العلاج للتخفيف من ارتفاع الكريات البيض.

2- العلاج الداعم: يطبق ثلاث جرعات كيميائية بفاصل شهري:

idarubicin + Ara-c -

mitoxantron2 + Ara-c -

idarubicin + Ara-c -

ويمكن أن يشترك والـ ATRA مدة أسبوعين. يستمر إعطاء العلاج الداعم مدة سنتين.