فقر الدم الانحلالي الوراثي الناجم عن عيب في غشاء الكرية الحمراء

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

فقر الدم الانحلالي الوراثي الناجم عن عيب في غشاء الكرية الحمراء

فقر دم انحلالي وراثي ناجم عن عيب في غشاء كريه حمراء

genetic hemolytic anemia caused by fault in red cell membrane - anémie hémolytique génétique causée par une faute dans la membrane des globules rouges

فقر الدم الانحلالي الوراثي الناجم عن عيب في غشاء الكرية الحمراء

أمين سليمان

تكور الكريات الوراثي

داء كثرة الكريات الإهليلجية الوراثي والأمراض المتعلقة به

1- تكور الكريات الوراثي:

يعد مرض تكور الكريات الحمر الوراثي hereditary spherocytosis (HS) من أكثر فاقات الدم الانحلالية الوراثية شيوعاً في أوربا. وهو يورث وراثة صبغية جسدية سائدة في أكثر من 75% من الحالات، أما الباقي فوراثته متنحية. يتميز هذا الداء بانحلال دم مختلف الشدة وكريات حمر صغيرة مكورة وزيادة الهشاشة الحلولية للكريات الحمر مع استجابته الجيدة لاستئصال الطحال. تبلغ نسبة الحدوث 2-3 لكل 10.000 شخص.

المظاهر السريرية:

تختلف بشدة من حالة إلى أخرى، فهناك الخلة أو الحامل غير العرضي التي يكون فيها الآباء لاعرضيين في حين يكون الأولاد مصابين بتكور كريات نموذجي.

يتظاهر تكور الكريات الوراثي النموذجي بفقر دم خفيف حين الولادة ثم ضخامة طحال ويرقان خفيف تزداد شدته مع العمر. وهكذا فإن فقر الدم وضخامة الطحال واليرقان هي المظاهر السريرية الشائعة.

يقسم المرض إلى ثلاثة أنماط من الناحية السريرية: الخفيف والمتوسط والشديد.

أ- الشكل الخفيف: يحدث في 20-30% من الحالات، لا يوجد فقر دم في هذا الشكل، وإنما ارتفاع طفيف في الشبكيات مع يرقان أو ضخامة طحال خفيفة. قد لا تكتشف الحالة حتى مرحلة الكهولة.

ب- الشكل المتوسط: يحدث في 60-75% من الحالات، ويكون فقر الدم أوضح، وارتفاع الشبكيات أكثر، واليرقان أشد. قد يحتاج المريض إلى نقل الدم، ويكشف المرض في الطفولة.

ج- الشكل الشديد: يحدث في 5% من الحالات، يحدث فيه انحلال دم واضح وفرط ارتفاع البيلروبين وفقر الدم الشديد الذي يحتاج إلى نقل دم متكرر، وهذا النمط غالباً ما يكون متماثل الأعراس (الأمشاج) gamete.

قد يحدث فقر دم كبير الكريات بسبب عوز حمض الفوليك.

ضخامة الطحال شائعة، وتصادف بنسبة 75% من الحالات، ولا توجد علاقة بين حجم الضخامة وشدة المرض. والحصيات المرارية مضاعفة شائعة أيضاً عند البالغين؛ إذ تصيب نصفهم على الأقل، وهي ليست شائعة بعمر أقل من 10 سنوات. ومن المضاعفات النادرة أيضاً قرحات الأطراف السفلية والنعوظ واعتلال العضلة القلبية الضخامي.

التشخيص:

يعتمد التشخيص على القصة العائلية والمعطيات السريرية مع وجود الكريات الحمر المكورة في اللطاخة المحيطية، واختبار الهشاشة الحلولية.

يجب أن يميز من فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي الذي يتميز باختبار كومبس المباشر الإيجابي. وكذلك فقر الدم بالتمنيع الإسوي بسبب نقل الدم.
تشاهد الكريات الحمر المكورة أيضاً في انحلال الدم الناجم عن ضخامة الطحال في المصابين بتشمع الكبد، والأخماج بالكلوستريديوم clostridial infection وبعض لدغات الأفاعي وأحياناً في بعض فاقات الدم الانحلالية الأخرى؛ ولاسيما عوز G-6-PD، وفاقات الدم الانحلالية الآلية (الميكانيكية) mechanical hemolytic anemias الحادثة بسبب اعتلال الأوعية الدقيقة.

المضاعفات:

النوب اللاتنسجية النقوية المسببة عن الخمج بالڤيروس الصغيرparvovirus B-19 .
عوز حمض الفوليك المؤدي إلى مظاهر فقر الدم العرطل.
ازدياد الانحلال في أثناء الأخماج.
الحصيات المرارية في 50% من المرضى.
تقرحات الطرفين السفليين المتكررة والتهاب الجلد، وهذه تشفى بعد استئصال الطحال.
فرط حمل الحديد في الحالات الشديدة المعتمدة على نقل الدم.

الشكل (1) تكور الكريات

المظاهر الدموية:

فقر الدم: وهو مختلف الشدة من حالة إلى أخرى، وكذلك ارتفاع عدد الشبكيات متفاوت الدرجات، وتراوح نسبتها بين 5-20%.
المنسب الأكثر أهمية من الناحية التشخيصية هو تركيز الخضاب الكريوي الوسطي MCHC إذ يكون مرتفعاً في 50% من المرضى عاكساً ضياع الغشاء وتجفف الكرية.
تكشف اللطاخة المحيطية وجود كريات مكورة غائبة الشحوب المركزي كما في (الشكل 1)، يراوح عددها بين 3-30 في الساحة المجهرية. تنخفض نسبة الكريات المكورة بعد استئصال الطحال، وتزداد الهشاشة الحلولية بشدة بعد الحضن بدرجة حرارة 37 ْ مدة 24 ساعة، وهذا هو الاختبار الأفضل.

المعالجة:

يعطى حمض الفوليك بسبب زيادة تقوض الكريات الحمر بمقدار 1ملغ يومياً. وينقل الدم؛ ولاسيما إلى المصابين بنوب لا تنسجية النقي، وفي الأشكال الشديدة. ويصلح استئصال الطحال فقر الدم، ويزول أو يتحسن مع أن بقيا الكريات الحمر تبقى قصيرة. ويتحسن اليرقان، وتنخفض الشبكيات وكذلك الهشاشة الحلولية. يستطب استئصال الطحال في المصابين بفقر الدم العرضي أو فقر الدم الخفيف مع حصيات مرارية. ولا يستفيد بعض المرضى من استئصال الطحال بسبب الطحالات الإضافية أو تطور طحالات أخرى نتيجة انزراع النسيج الطحالي في جوف البطن في أثناء الجراحة. يؤخر استئصال الطحال لما بعد 4-6 سنوات من العمر لزيادة احتمال حدوث الأخماج قبل ذلك. ويجب إعطاء لقاح المكورات الرئوية قبل أسبوعين من استئصال الطحال على الأقل. استئصال الطحال الجزئي بالإصمام حل مناسب للمرضى الذين يرفضون الاستئصال، أو يكون مضاد استطباب لديهم.

2- داء كثرة الكريات الإهليلجية الوراثي والأمراض المتعلقة به hereditary elliptocytosis and related disorders

يصيب هذا الداء نحو 1 لكل 5000 شخص، وهو يشبه تكور الكريات الوراثي، ويورث وراثة جسدية سائدة، ويقسم إلى ثلاث مجموعات بحسب شكل الكريات في اللطاخة المحيطية:

أ- داء الكريات الإهليلجي مع كريات إهليلجية.

ب- داء الكريات الإهليلجي مع كريات مكورة أو بيضوية.

ج- داء الكريات الإهليلجي مع كريات فاغرة.

الآلية الإمراضية هي خلل في البروتين spectrin الموجود في غشاء الكريات، وهو الذي يؤثر في شدة الانحلال.

يرى في جنوب شرقيّ آسيا نمط من داء الكريات البيضوي يحوي خبناً deletion في البروتين 3 يجعل غشاء الكرية الحمراء مقاوماً للملاريا.

المظاهر السريرية:

تتظاهر الغالبية العظمى بانحلال خفيف يتجلى بفقر دم خفيف وارتفاع نسبة الشبكيات الذي يقل عن 4%، وانخفاض مستوى الهابتوغلوبين. ويبدو الانحلال المتوسط أو الشديد في المرضى.

يأخذ المظهر السريري خمسة أشكال هي: الشكل الصامت والشكل الشائع والشكل المكور- الإهليلجي والشكل البيضوي لجنوب شرقيّ آسيا والشكل المبكل الحراري (مختلف الأشكال) hereditary pyropoikilocytosis. فقر الدم الشديد غالباً ما يرافق النمط متماثل الأعراس أو النمط متخالف الأعراس الذي يتضمن واحداً أو أكثر من الطفرات التي تصيب غشاء الكرية الحمراء.

أ- الشكل الصامت:silent carrier يكشف بتحليل شجرة العائلة. وهو طبيعي من الناحية السريرية والمخبرية.

ب- الشكل الشائع :common hereditary elliptocytosis هو شكل غير عرضي مع علامات انحلال خفيفة أو من دونها. يراجع هؤلاء المرضى الطبيب بسبب اكتشاف الكريات الإهليلجية في اللطاخة المحيطية، ولكن يمكن أن يحدث الانحلال في بعض الظروف كما الحال في النمط متماثل الأعراس والشكل متخالف الأعراس المركّب.

ج- الشكل الإهليلجي المكور: الكريات مكورة وإهليلجية، يتظاهر المرض بفقر دم انحلالي خفيف إلى متوسط وضخامة طحال، ويصيب سكان القوقاز.

د- الشكل البيضوي لجنوب شرقيّ آسيا: يصيب سكان منطقة جنوب شرقيّ آسيا، وهو شكل غير عرضي ومضاد للملاريا. تأخذ الكريات الحمر شكل الكريات الفموية في اللطاخة المحيطية. الهشاشة الحلولية طبيعية. ولا يوجد سوى الشكل متخالف الأعراس؛ لأنه يعتقد أن الشكل متماثل الأعراس يموت في الرحم.

هـ- الشكل المبكل الحراري: وهو الشكل الأشد من أشكال داء الكريات الإهليلجي، سمي بهذا الاسم؛ لأن الكريات الحمر تشبه مثيلتها في المصابين بالحروق، وهي أقل تحملاً للحرارة. وهو النمط الوحيد الذي يورث وراثة متنحية، يتميز في اللطاخة المحيطية بكثرة الكريات المكورة وقلة الكريات الإهليلجية. فقر الدم مستمر، ويحتاج إلى نقل الدم، يحدث في المصابين بضخامة طحال، ويستفيدون من استئصال الطحال.

التشخيص:

يستند إلى القصة العائلية الإيجابية واكتشاف الكريات الشاذة في اللطاخة المحيطية. تشاهد الكريات الإهليلجية في الأشخاص الطبيعيين حتى 5% في اللطاخة المحيطية، في حين تصل النسبة عند المصابين إلى 15-100%، ويراوح شكل الكريات بين متطاول وبيضوي، مكور وإهليلجي؛ وذلك بحسب النمط الجيني.

مخبرياً تشاهد علامات الانحلال، المناسب الكريوية طبيعية في الشكل الصامت. في حين أن الأشكال الأخرى يكون فيها MCHC مرتفعاً مشيراً إلى وجود الكريات المكورة. الهشاشة الحلولية طبيعية؛ ولكنها قد تكون زائدة ولاسيما في المرضى المصابين بفقر دم انحلالي صريح. يعدّ اختبار osmotic gradient ektacytometry من أهم الفحوص المشخصة.

التشخيص التفريقي:

قد تصل نسبة الكريات الشاذة إلى 5% لدى الأشخاص الطبيعيين، ويجب تمييزه من فقر الدم بعوز الحديد وفقر الدم كبير الكريات بعوز الڤيتامين ب12 (Vit-B12) والتالاسيميا وتليف النقي وعسر تنسج النقي.

المقاربة العلاجية:

معظم المرضى لاعرضيون، ولا يحتاجون لمعالجة نوعية. إنما يحتاجون إلى معالجة داعمة كإعطاء حمض الفوليك بمقدار 1ملغ يومياً.

وحين يكون فقر الدم شديداً يصلح استئصال الطحال فقر الدم، ويلغي الحاجة إلى نقل الدم، مع الانتباه لمضاعفاته، ويجب تأخير الاستئصال لما بعد سن الخامسة في الأطفال.