الكلية الاصطناعية (التحال الدموي)

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الكلية الاصطناعية (التحال الدموي)

كليه اصطناعيه (تحال دموي)

artificial kidney (hemodialysis) - rein artificiel (hémodialyse)

جهاد لحام

برنامج العلاج بالتحال الدموي	أساسيات التحال الدموي
التحال الدموي في الأطفال	آليات نقل الذوائب والسموم في التحال الدموي الدوري
التحال الدموي في الحوامل	مواد التحال الدموي
التحال الدموي المستمر	المأخذ الوعائي vascular access

يتميز مرض القصور الكلوي المزمن (الفشل الكلوي) بانخفاض الوظيفة الكلوية - التي تتمثل بما يسمى معدل الرشح الكبيبي (GFR) glomerular filtration rate - انخفاضاً تدريجياً وغير عكوس.

يصيب القصور الكلوي المزمن نحو 120 شخصاً من كل مليون في فرنسا سنوياً، ونحو 300 شخص من كل مليون في الولايات المتحدة الأمريكية سنوياً وهو في تزايد مستمر.

يعد الداء السكري وارتفاع الضغط الشرياني من أهم الأسباب التي تؤدي إلى قصور كلوي مزمن نهائي يحتاج إلى المعالجة المعيضة بالتحال dialysis أو زرع الكلية renal transplantation.

وهناك أسباب أخرى لهذا المرض يذكر منها: التهابات كبيبات الكلية، واعتلال الكلية الخلالي المزمن، والأخماج المزمنة، والأمراض الوراثية والتشوهات الخلقية وأسباب أخرى نادرة، وأخيراً أسباب غير معروفة.

يعتمد علاج القصور الكلوي المزمن على درجة الأذية الكلوية التي تصنف بحسب قيمة التصفية الكلوية، وهو ما يعرف بتصنيف K/ DOQI، وفق الجدول (رقم1):

درجة الأذية الكلوية	GFR مل/د/1،73 م2
الأولى	≥90٪
الثانية	70-89٪
الثالثة	30-69٪
الرابعة	15-29٪
الخامسة	≤ 15٪
(الجدول رقم1) تصنيف درجة القصور الكلوي المزمن

يُلجأ إلى المعالجة المحافظة عادة في المراحل الأربع الأولى من الإصابة الكلوية، وتتمثل هذه المعالجة بما يلي:

الشكل (1) وشيعة تصفية من الألياف

الشكل (2) دارة الدم في أثناء التحال الدموي.

> تأخير سرعة تقدم الإصابة الكلوية ما أمكن (مثال: ضبط الداء السكري وارتفاع الضغط الشرياني).

> التخفيف من تأثيرات اليوريميا السريرية.

> تحضير المريض وإعلامه بعلاجه في المستقبل (التحال أو زرع الكلية).

أما المرحلة الخامسة والأخيرة فتعبر عن الداء الكلوي الانتهائي(ESRD) end- stage renal disease ، وعلاجها حتماً اللجوء إلى وسائل تنقية الدم (التحال) أو زرع الكلية.

يتم إجراء التحال بطريقتين:

-1 تنقية الدم خارج الجسم، ويكون باستعمال دارة يعبر الدم خلالها خارج الجسم، وهو ما يسمى التحال الدموي أو الكلية الاصطناعية.

-2 تنقية الدم داخل الجسم، ويكون باستعمال قثطرة خاصة توضع داخل جوف الصفاق ليكون هو سطح التبادل بين دم المريض وسائل التحال الخاص الذي يمرر عبر هذه القثطرة تحت تأثير الجاذبية.

أما زرع الكلية فيكون بأخذ كلية من متبرع حي (الأقارب أو غير الأقارب)، أو من شخص حديث الوفاة، أو من شخص مصاب بموت دماغي، ويعد زرع الكلية الطريقة المثلى التي تسمح باستعادة وظيفة كلوية طبيعية (الإفراغية والغدية).

لمحة تاريخية:

عرف مفهوم الكلية الاصطناعية عام 1913م من قبل فريق من الأطباء الذين أثبتوا باستئصال الكليتين لدى كلب إمكان طرح الفضلات الآزوتية من الدم بوساطة التحال، وفي عام 1924م أجرى العالم هاس أول جلسة تحال عند الإنسان، وفي عام 1943م أصبح تطبيق الكلية الاصطناعية على الإنسان ممكناً - على الرغم من الصعوبات التي كانت تعترض ذلك - بفضل العالم كولف الذي بدأ باستخدام الهيبارين النظامي.

لم يتسع استعمال التحال الدموي في الفترة من عام 1945م حتى عام 1960م لتعذر الحصول على صبيب دموي كافٍ لإجراء التحال (المآخذ الوعائية). وفي عام 1960م استطاع العالم سكريبنير حل هذه المشكلة باكتشاف أول مأخذ وعائي وهو تحويلة شريانية وريدية قصيرة (شنت) shunt تؤمن مدخلاً سهلاً ومديداً للدارة الدموية، ويسمح بتكرار جلسات التحال، كما أوجد مفهوم كفاية التحال وعدم كفايته.

ومنذ عام 1965م تأكدت فائدة التحال وفعاليته في الحفاظ على حياة مئات الآلاف من المرضى حول العالم حتى هذا اليوم.

في عام 1968م وضع مفهوم التوافق وعدم التوافق الحيوي الخاص بالكلية الاصطناعية حين برهن كل من كرادوك وكول على أن تفعيل المتممة هو السبب وراء هذه الظاهرة، ومنذ ذلك الحين بدأ صنع مرشحات من أغشية متوافقة حيوياً (وهي التي تستخدم في الوقت الحاضر) للحد من هذه الظاهرة وزيادة فعالية التحال الدموي نتيجة ذلك.

أساسيات التحال الدموي:

يعد التحال dialysis العلاج الأساسي للمصابين بقصور كلية مزمن متقدم أو نهائي؛ إذ يوفر هذا العلاج تنقية الدم من معظم السموم الآزوتية المتراكمة نتيجة لسوء إطراحها من الكلية، فضلاً عن تخليص الجسم من السوائل الزائدة. وللتنقية وسائل عديدة، ويقتصر هذا البحث عما يسمى التحال الدموي.

التحال الدموي hemodialysis كلمة يونانية تعني عملياً تنقية الدم، وهو الفعل الأساسي لهذه المعالجة.

يعبر الدم في أثناء فترة التنقية بوساطة أنابيب خاصة غشاء التحال الدموي المتمثل بالمرشّح filter ضمن جهاز دقيق هو جهاز التنقية الدموية، مجهز بأنظمة خاصة للإنذارات ولمراقبة المريض والدارة الدموية طوال فترة جلسة التحال الدموي.

يعد المرشِّح المكون الرئيس في جلسة التحال الدموي إذ تتم التنقية الفعلية ضمنه، وهو يتألف من حجرتين مفصولتين بغشاء التحال الذي هو غشاء نصف نفوذ (يسمح بمرور جزيئات دون الأخرى)، يمر الدم في إحدى الحجرتين، في حين يمر سائل خاص يحضر من قبل جهاز التنقية الدموية في الحجرة الأخرى وبالاتجاه المعاكس للدم يسمى سائل التحال dialysate الذي يشابه في تكوينه سائل البلازما الطبيعية، تجري المبادلات في هذا المستوى بين دم المريض الغني بالسموم والفضلات الآزوتية وسائل التحال الخالي منها.

ويوفر التحال الدموي التصفية اللازمة للدم من السموم والسوائل الزائدة (الوظيفة الإطراحية للكلية الطبيعية)، كما يؤدي إلى إعادة التوازن الشاردي في الوسط الداخلي للجسم، إضافة إلى تنظيم الضغط الشرياني والوسط الحامضي القلوي، أما الوظيفة الغدية - الهرمونية وهي الوظيفة الأخرى التي تقوم بها الكلية الطبيعية (إفراز الهرمون المكون للدم، وتكوين الڤيتامين د الفعال، وجهاز الرينين - انجيوتنسين) فإن التحال الدموي غير قادر على تحقيقها.

يطبق التحال الدموي عدة مرات بالأسبوع (12-15 ساعة)، ومن هنا يأتي اسم التحال الدموي الدوري؛ ولذا لا يكون إطراح السموم اليوريميائية كاملا كالذي يتحقق من قبل الكلية الطبيعية عند الإنسان التي تعمل 24 ساعة/24 ساعة، أي ما يعادل 168 ساعة/أسبوع.

آليات نقل الذوائب والسموم في التحال الدموي الدوري:

يكون النقل بآليتين أساسيتين: الانتشار diffusion والترشيح الفائق ultrafiltration.

أما الانتشار فهو الآلية الأساسية للتنقية في أثناء التحال الدموي؛ ويتم فيها نقل الذوائب عبر غشاء التحال نقلاً منفعلاً بحسب مدروج التركيز أي من الوسط الأكثر تركيزاً إلى الوسط الأقل تركيزاً بالذوائب وعلى نحو أساسي الذوائب ذات الوزن الجزيئي المنخفض مقارنة بذات الوزن الجزيئي المتوسط.

أما في الترشيح الفائق فيعتمد نقل الذوائب على مدروج الضغط السكوني على جانبي الغشاء convection، وتوفر هذه الآلية رشح الذوائب ذات الوزن الجزيئي الأعلى إلى سائل التحال، وهي الآلية الأساسية للتنقية في أثناء ما يسمى الترشيح الدموي hemofiltration، ويتم في هذه الطريقة من التنقية نقل محلول متعادل التوتر عقيم بمعدل يعتمد على معدل الرشح الدموي الأساسي.

تساهم آلية ثالثة في التخلص من المواد والسموم الزائدة وهي الادمصاص (امتزاز) adsorption، وهي ادمصاص بعض البروتينات (B2 ميكروغلوبيولين، السيتوكينات…) على بعض الأغشية الصنعية الخاصة لهذه المهمة وثم تسهيل طرحها.

مواد التحال الدموي:

-1 المرشحة أو الكلية الاصطناعية: تتألف من أغشية على شكل ألياف أسطوانية وهي أغشية نصف نفوذة كما ذكر سابقاً، عقيمة، تستخدم مرة واحدة. يدور الدم داخل هذه الألياف، في حين يمر سائل التحال في محيطها وفي اتجاه معاكس لاتجاه الدم لتأمين أكبر نسبة تبادل في أثناء جلسة التحال الدموي.

-2 جهاز التحال وسائل التحال: يعمل جهاز التحال أو التنقية الدموية على تحضير سائل التحال من البيكربونات والحمض والماء المعالج المقدمة له في أثناء جلسة التحال، كما يعمل الجهاز على مراقبة دقيقة لجلسة التحال الدموي وإعطاء الإنذارات الخاصة حين حدوث خلل ما بالجهاز أو مشكلة ما لدى المريض. يجب أن يكون جهاز التحال نظيفاً وعقيماً وذلك لتجنب التكاثر الجرثومي ضمنه.

أما سائل التحال فهو محلول ذو تركيب مشابه تقريباً لتركيب السائل خارج خلوي، خالٍ من اليوريا والكرياتينين والفسفور، وتركيزه من الشوارد معد بحيث يصحح الاضطرابات التي تحصل بين جلستي تحال دموي.

يبين الجدول (رقم 2) تركيب سائل التحال (الوحدات بالميليمول).

Na	K	Ca	Mg	Cl	Hco3	acetat	glucose
140	2-4	1.5-1.75	0.5-0.75	112	34	4	8.3
الجدول (رقم 2)

المأخذ الوعائي :vascular access

كي تتم جلسة التحال الدموي لا بد من الحصول على نتاج دموي كافٍ من المريض يملأ الدارة والمرشحة ليتم فيما بعد تنقيته، ولتحقيق ذلك تم اكتشاف ما يدعى المأخذ الوعائي لدى المريض.

لقد كان سكريبنر أول من اكتشف عام 1960م أول مأخذ وعائي دائم لعلاج اليوريميا المزمنة، ومنذ ذلك التاريخ أجريت عدة محاولات لتطوير هذا الاكتشاف حتى وصول سيمينو وبريسيا عام 1966م إلى اكتشاف المأخذ الوعائي الذي لا يزال يستخدم حتى الوقت الحاضر، وهو (الناسور الشرياني - الوريدي) (الشكل 3).

الشكل (3) مآخذ وعائية مختلفة من أجل تحسين الكلية أ- مفاغرة جانبية - جانبية، ب - مفاغرة جانبية - نهائية.

أنواع المآخذ الوعائية:

-1 التحويلة الشريانية الوريدية :shunt قناة من اللدائن (بلاستيكية) توضع بين أي شريان محيطي ووريده، وقد حدّ الخمج والخثار من استعمال هذه الطريقة.

-2 الناسور الشرياني الوريدي arteriovenous fistula: وهي الطريقة المستخدمة حالياً، وتقدر بـ (85%) من المآخذ الوعائية المعتمدة وهي مفاغرة تجرى بين الشريان والوريد المجاور، تكون المفاغرة جانبية -جانبية أو - وهو الأفضل- جانبية - نهائية. إن تطور الناسور الشرياني الوريدي لاستخدامه في التحال الدموي يحتاج عادة إلى فترة تراوح بين أسابيع إلى عدة أشهر.

-3 الطعم الشرياني الوريدي :graft fistula يستخدم طعم من مادة معينة وصلة بين الشريان والوريد، هذا الطعم يكون إما حياً وإما صنعياً.

-4 في بعض الحالات الإسعافية، أو حين عدم العثور على مأخذ وعائي يمكن اللجوء إلى الدخول عبر الجلد حتى الأوعية الفخذية.

-5 القثاطر الوريدية المركزية :central venous catheters يُلجأ إليها في حالات الإسعاف أو عدم وجود مأخذ وعائي دائم، ويكون ذلك باستعمال قثاطر خاصة للتحال الدموي وإدخالها ضمن الوريد الوداجي الباطن، وهو الطريق الأكثر استخداماً حالياً، ويفضل أن يكون على الجهة اليمنى، ويمكن الاستعانة بالوريد تحت الترقوة والوريد الفخذي بوصفهما طرقاً أخرى للدخول.

مضاعفات المأخذ الوعائي:

> الخثار: أكثر المضاعفات شيوعاً، ويتمثل بارتفاع الضغط الوريدي خلال جلسة التحال الدموي.

> الخمج: ثاني أكثر المضاعفات شيوعاً، ويشاهد بكثرة حين استخدام القثاطر الوريدية المركزية.

> قصور قلبي عالي النتاج: حين يكون الناسور الشرياني الوريدي واسعاً أو كبير المفاغرة.

> أمهات الدم.

أين يطبق التحال الدموي؟

يجرى التحال الدموي في مركز استشفائي كبير وتحت مراقبة طبية كاملة (أطباء وممرضين وفنيين)، ويمكن إجراؤه في مركز بسيط وبإشراف ممرضة أو أكثر، أو أن يجرى في المنزل بإشراف ممرضة أو المريض نفسه، وفي الحالتين الأخيرتين يشترط أن يكون المريض بحالة عامة جيدة وألاّ يوجد هناك حالات مرضية مشاركة.

التحضير للتحال الدموي:

-1 تحضير المريض نفسياً: وذلك قبل عدة أشهر من بداية العلاج من قبل معالج نفسي ومن قبل الطبيب الخاص، يجب أن يكون المريض على علم بالتحال الدموي (آليته، ومضاعفاته، وفوائده)، وضرورة التقيد بتطبيق العلاج على نحو دائم.

-2 تحضير المأخذ الوعائي للمريض: ويحضر قبل البدء بالتحال الدموي بعدة أشهر بما يضمن اندمال الجرح اندمالاً طبيعياً، إضافة إلى نضج الناسور الشرياني الوريدي كي يكون جاهزاً للاستخدام. وعلى نحو عام يفضل إجراء المأخذ الوعائي حين تصل أرقام تصفية الكرياتينين إلى 20 مل|د|1.73م2.

-3 اللقاح ضد التهاب الكبد ب: يجب أن يعطى للمريض للوقاية من العدوى بهذا الڤيروس الذي يصله عن طريق أجهزة التحال.

-4 تقييم الحالة القلبية الوعائية: لما في ذلك من علاقة لتحمل المريض للعلاج بالتحال الدموي.

-5 إخبار المريض وتثقيفه عن زرع الكلية.

برنامج العلاج بالتحال الدموي:

الهدف من التحال الدموي الدوري هو الوصول بالمريض إلى حالة عامة يستطيع معها ممارسة حياته المهنية والعائلية على نحو قريب من الأشخاص الطبيعيين، ويحقق هذا الهدف بإطراح الفضلات السامة من جسم المريض إطراحاً كافياً وتصحيح الاضطرابات الشاردية والمائية خلال زمن معين على مدار الأسبوع، وقد اعتمدت فترة أربع ساعات لكل جلسة تحال دموي - أي ما يعادل 12 ساعة أسبوعياً - فترة مثالية لتحقيق ذلك.

الجلسات الأولى للتحال الدموي:

للجلسات الأولى خصوصياتها؛ لذلك يجب أن تجرى في المستشفى وتحت مراقبة طبية دقيقة. يجب أن تكون هذه الجلسات قصيرة وهادئة لتجنب انخفاض تركيز اليوريا في الدم انخفاضاً سريعاً وفجائياً وحدوث متلازمة عدم التوازن. في هذه الفترة يعدل العلاج الخافض للضغط الشرياني ونظام الحمية لدى المريض، كما يحاول إيصال المريض إلى وزنه الحقيقي أو ما يسمى الوزن الجاف (الوزن الذي لا يعاني معه المريض من ارتفاع ضغط شرياني أو وذمات محيطية).

الجلسات التالية للتحال الدموي:

يكون تطبيق الجلسات التالية للتحال الدموي غالباً سهلاً وبسيطاً. وتجرى ثلاث جلسات في الأسبوع عادة، مدتها جميعاً 12 ساعة كافية لتوفير بقيا جيدة للمريض.

كفاية التحال الدموي :adequacy of hemodialysis

يكون التحال الدموي كافياً حين يكون المريض الذي يخضع لجلساته دورياً بحالة عامة حسنة، ويمارس حياته المهنية والعائلية على نحو قريب من الطبيعي.

مشعرات كفاية التحال الدموي:

> حالة عامة وتغذوية حسنة، وممارسة حياة مهنية وعائلية قريبة من الحالة الطبيعية.

> ضغط شرياني طبيعي وفقر دم محتمل سريرياً.

> غياب اضطرابات الكلسيوم والفسفور والحثل العظمي osteodystrophy الكلوي.

> غياب التهاب الأعصاب اليوريميائي والأرق والحكة.

> تركيز اليوريا والكرياتينين ضمن المستوى المثالي قبل جلسة التحال.

> توازن شاردي مائي للبلاسما قريب من الطبيعي.

هناك أيضاً معايير مخبرية لكفاية التحال الدموي تعتمد على الحرائك الدموية للبولة، وهي:

1- Kt/V [حيث K تصفية الفلتر للبولة الدموية مقدرة ب مل/د.

t زمن جلسة التحال الدموي مقدرة بالدقائق.

V حجم انتشار البولة الدموية في الجسم، أو حجم الماء الكلي في الجسم (60% عند الرجال و55% عند النساء) مقدرة بـ مل].

تشير قيمة Kt/V < 1.3 إلى تحال دموي فعال.

2- نسبة تراجع اليوريا (URR) urea reduction ratio: يشير تراجع اليوريا بعد جلسة التحال بنسبة 70% على الأقل إلى كفاية التحال.

المراقبة طويلة الأمد:

إضافة إلى مراقبة جلسات التحال الدموي نفسها يجب أن تجرى مراقبة سريرية ومخبرية كل شهر على الأقل، يراقب خلالها الوزن الجاف وزيادة الوزن بين الجلسات، ومراقبة المآخذ الوعائية والحالة القلبية الوعائية لدى المريض.

استطبابات التحال الدموي الدوري ومضادات استطباباته (موانع الاستعمال):

يطبق التحال الدموي الدوري على نحو أساسي على جميع المرضى المصابين بقصور كلية مزمن نهائي، أي عند حدوث انخفاض في معدل الرشح الكبي إلى أقل من 15 مل|د|1.73م2 من سطح الجسم، وهو ما يوافق انخفاض عدد الكليونات إلى أقل من 5% من العدد الإجمالي.

أما مضادات استطباب التحال الدموي الدوري فهي:

1- التقدم الكبير بالعمر الفيزيولوجي.

2- تغير الحالة العقلية تغيراً غير عكوس.

3- الاضطراب النفسي غير الشافي.

4- الخباثة المتقدمة.

وعلى نحو عام يوضع الاستطباب لكل مريض على حدة، على أن تؤخذ بالحسبان الأخطار المحتملة للعلاج بالتوازن مع البقيا المحتملة للمريض.

تغذية المرضى الخاضعين للتحال الدموي المزمن:

إن الوصول إلى حالة تغذوية مستقرة في المريض الخاضع للتحال الدموي المزمن شرط أساسي لنجاح هذه المعالجة وللحفاظ على بقيا جيدة وسوء التغذية يزيد من نسبة خطر الوفيات.

يقيّم سوء التغذية في مرضى التحال الدموي المزمن سريرياً ومخبرياً كما يبين الجدول (رقم 3).

المشعر

القيم المثالية

الخطر

سريرياً:

مشعر كتلة الجسمbody mass index (BMI)

≥ 21 كغ/م2

< 20 كغ/م2

مخبرياً:

- الألبومين

- طليعة الألبومين

- نسبة استقلاب البروتينtaux catabolism protein (TCP)

≥ 40 غ/ل

≥ 0.3 غ/ل

≥ 1 غ/كغ/يوم

< 35 غ/ل

< 0.3 غ/ل

< 0.8 غ/كغ/يوم

(الجدول رقم3) يقيّم سوء التغذية في مرضى التحال الدموي المزمن

٭ يوصى بحمية بروتينية تقدر بـ 1.2غ/كغ/يوم، وبوارد حروري يقدر بـ 30-35 كيلو كالوري/كغ/يوم.

إضافة إلى ذلك يوصى بحمية فقيرة بالبوتاسيوم والصوديوم مع تحديد السوائل بحسب الصادر البولي عند المريض، وأخيراً تزويد المريض بأنواع مختلفة من الڤيتامينات.

التحال الدموي في الأطفال:

من الممكن إجراء التحال الدموي عند الأطفال، مع أفضلية التحال الصفاقي ريثما يتم إجراء زرع الكلية.

غالباً ما يكون توفير المأخذ الوعائي صعباً لدى الأطفال وتبقى القثاطر الوريدية المركزية ذات النفق(الدائمة) الحل الأمثل.

ضرورة الدعم النفسي عند الأطفال طوال فترة التحال الدموي.

أما التغذية فيجب أن يكون الوارد البروتيني عموماً أعلى مما هو عليه عند البالغين، ويقدر بـ 2غ/كغ/يوم مع ضرورة إضافة الڤيتامين د والكلسيوم وتصحيح الحماض الاستقلابي وفقر الدم. ولتوفير النمو الطبيعي لدى الأطفال يستطب استعمال هورمون النمو الذي يجب أن يكون باكراً (GFR > 30 مل/د/1.73م2).

ويبقى زرع الكلية العلاج المثالي لقصور الكلية المزمن عند الأطفال؛ إذ يعد التحال حلاً مؤقتاً ريثما يتم إجراء الزرع.

التحال الدموي في الحوامل:

تكون الخصوبة ضعيفة في النساء الموضوعات على برنامج التحال الدموي المزمن بسبب شذوذ إفراز الـ LH الذي يؤدي إلى اللاإباضة.

والحمل إن حدث هو حمل عالي الخطورة لكل من الأم والجنين لذلك يشجع الإجهاض لمثل هؤلاء النسوة، وقد وجد أن 85% من الأجنة فيمن يتعالجن بالتحال الدموي المزمن ولدوا قبل الأسبوع 36 من الحمل.

العامل الأكثر أهمية والمؤثر في سير الحمل هو مستوى اليوريا في المصل؛ لذلك فإن الإجراء الأول للحفاظ على الحمل هو تكثيف جلسات التحال بحيث لا تقل عن 20 ساعة أسبوعياً للوصول إلى تركيز يوريا دموية ما بين 30 و50 ملغ/د.

٭ يجب أن يكون الوارد البروتيني الحروري عالياً، وبعد الثلث الثالث من الحمل يجب أن يزداد الوزن الجاف نحو 1 باوند (453 غ) كل أسبوع.

٭ يجب أن تعدل جرعة الأدوية الخافضة للضغط الشرياني، فيجب مثلاً إيقاف مثبطات الإنزيم القالب للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2، ويعد كل من الميتيل دوبا واللابيتولول والنيفيديبين أدوية آمنة في أثناء الحمل، والهدف من العلاج هو المحافظة على ضغط شرياني انبساطي لا يتجاوز 80-90 ملم/ز.

٭ يجب تصحيح فقر الدم، والهدف هو الوصول لهيموغلوبين ما بين 10 و11 غ/د.ل، ويعد الاريتروبويتين آمناً وسليماً في أثناء الحمل، كذلك تعدل جرعة الڤيتامين د، وتزود الحامل بالمغنزيوم بحيث يحافظ على تركيز مصلي ما بين 5 و7 ملغ/د.ل.

تعطى جرعة خفيفة من الأسبرين للوقاية مما قبل الارتعاج.

والمواليد تجب مراقبتهم مراقبة دقيقة؛ إذ يحدث لديهم إدرار حلولي في فترة بعد الولادة ولاسيما إذا كانت مستويات اليوريا الدموية مرتفعة وقت الولادة.

مضاعفات التحال الدموي المزمن:

تقسم المضاعفات إلى حادة وتحت الحادة، تظهر الحادة بجلسة التحال الدموي نفسها أو في الفترة بين جلستي تحال، أما تحت الحادة فتظهر بعد عدة أشهر أو سنوات من المعالجة بالتحال.

أهم المضاعفات الحادة:

-1 مضاعفات شائعة وسليمة:

أ- هبوط الضغط الشرياني.

ب- تقلصات عضلية.

ج- صداع، غثيان، قياء.

د- الوهن بعد جلسة التحال.

هـ- متلازمة عدم التوازن وهي صداع وقياء، وقد تحدث اختلاجات تظهر خلال الجلسات الأولى عادة.

-2 مضاعفات نادرة ولكنها خطرة:

أ- صدمة تأقية.

ب- اضطرابات نظم قلبية، وخناق صدر واحتشاء العضلة القلبية.

ج- صمة غازية، واختلاجات ونزوف.

وهناك مضاعفات تظهر في الفترة بين جلسات التحال، أهمها: فرط البوتاسيوم وفرط الحمل، والخمج، والتهاب القولون الاقفاري والنزوف.

أهم المضاعفات تحت الحادة:

-1 عدم كفاية التحال.

-2 التهاب التأمور.

وعلى المدى الطويل تذكر:

- 1ضخامة البطين الأيسر.

-2 التصلب العصيدي المتسارع.

-3 الداء النشواني الخاص بمرضى التحال.

التحال الدموي المستمر:

نوع خاص من التنقية الدموية يتميز بتطبيق التحال الدموي على نحو مستمر من دون انقطاع على شكل جلسة واحدة طويلة تمتد من يوم واحد إلى عدة أيام، وتكون دارة التحال إما شريانية - وريدية وإما وريدية - وريدية. تطبق جلسة التحال عادة على نحو بطيء وهادئ ما يضمن الاستقرار الهيموديناميكي للمريض.

يستطب هذا النوع من التنقية في المصابين بالقصور الكلوي الحاد ولا سيما ذوو الإمراضية العالية وغير المستقرين هيموديناميكياً.

أنواع التنقية الدموية المستمرة:

-1 التحال الدموي المستمر (CHD) continuous hemodialysis.

-2 الترشيح الدموي المستمر (CHF) continuous hemofiltration.

-3 التحال مع الترشيح الدموي المستمر (CHDF) continuous hemodiafiltration.

وتطبق الأنواع الثلاثة بنمطين أما بشكل دارة شريانية - وريدية وإما وريدية - وريدية.

وهناك نوع آخر وخاص من التنقية يسمى الترشيح الفائق ultrafiltration المعزول، وهو إجراء يستطب في الذين يعانون من فرط حمل مائي - صودي معند على العلاج بالأدوية التقليدية (قصور قلب متقدم). يعتمد هذا الإجراء على خاصة الضغط عبر غشاء التحال للتخلص من الحمل الزائد لدى المريض، ويتميز بتحمل هيموديناميكي جيد.

النتيجة:

التنقية الدموية أو الكلية الاصطناعية هي العلاج الرئيسي للمصابين بالقصور الكلوي المزمن النهائي، وهي توفر البقيا لملايين المرضى حول العالم.

إن المعرفة الكاملة بالتنقية الدموية والتقدم الملحوظ الذي حدث في السنوات الأخيرة في مجال تقنيات أجهزة التحال الدموي قد حسن من فعالية التحال الدموي ووفر للمريض حياة يمكن القول إنها قريبة من الحياة الطبيعية. كما أن استعمال أغشية تحال عالية النفوذية واستعمال البيكربونات بصفة دارئة في سائل تحال عقيم ونظيف، كل ذلك ساعد على الحصول على تحال كافٍ ذي نوعية حسنة.

وقد تُوِّج التطور باكتشاف الاريتروبويتين الصنعي الذي حقق تصحيح فقر الدم في المصابين بالقصور الكلوي المزمن ومرضى التحال محسناً نوعية الحياة لديهم، إضافة إلى أن المعرفة الكاملة بالحثل العظمي الكلوي واكتشاف مشتقات الڤيتامين د قد سمح بوقاية أفضل من هذا الداء الذي يعاني منه معظم مرضى التحال.

أخيراً لا بد من ذكر المقاربة الجديدة في مجال الكلية الاصطناعية، وهي التحال الدموي المكثف (كل يومين أو كل يوم) مع تقصير فترة جلسة التحال، هذه المقاربة التي حسنت أيضاً من نوعية التحال وفعاليتها لأنها أقرب فيزيولوجياً للحالة الطبيعية.