زرع الكلية

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

زرع الكلية

زرع كليه

renal transplantation - transplantation rénale

محمد مصطفى الحبش

آلية الزرع	الأسباب المؤدية إلى الفشل الكلوي المزمن
رفض الكلية المزروعة	علاج الفشل الكلوي
المضاعفات الطبية	كيفية اختيار المرضى والمتبرعين لزرع الكلية
النتائج	الفحوص اللازمة للمريض الآخذ

يعد زرع الكلية kidney transplantation الطريقة الأفضل لمعالجة القصور (الفشل) الكلوي المزمن في مراحله الانتهائية، ويحل في المرتبة الثانية بعد الجلد من حيث نجاح زرع الأعضاء.

يشكو نحو 50-60 شخصاً من كل مليون شخص في العالم من الفشل الكلوي النهائي الذي يحتاج إلى عملية الغسيل الكلوي أو عملية زرع الكلى. ومن محاسن عملية نقل الكلى أنها تحسن مستوى حياة المريض مقارنة بعملية الغسيل الكلوي، كما تمكنه من استعادة قدرته الجسدية والجنسية وتحسن حالته النفسية.

وإذا قورنت كلفة عملية زرع الكلى وكلفة عملية الغسيل الكلوي على المدى البعيد يرى أن الكلفة النهائية لعملية الغسيل الكلوي أعلى من كلفة زرع الكلية، ولذلك تعد عملية زراعة الكلى اليوم الحل الأمثل والناجع للقصور الكلوي المزمن النهائي.

أولاً- الأسباب المؤدية إلى الفشل الكلوي المزمن:

-1 التهاب كبيبات الكلى المزمن.

-2 ارتفاع ضغط الدم والداء السكري إذ إن نسبة كبيرة من حالات ارتفاع ضغط الدم والداء السكري تنتهي بإصابة الكلى إصابة تؤدي إلى الفشل الكلوي.

-3 انسداد المجاري البولية المزمن كوجود حصاة مهملة في الحالب أو المثانة أو تضيق الإحليل ولاسيما دسامات الإحليل الخلفي عند الذكور أو تضخم الموثة.

-4 الإفراط باستخدام بعض الأدوية: وخاصة المسكنات فترة طويلة وبجرعات عالية من أهم الأسباب المؤدية إلى القصور الكلوي. ومن أهم هذه الأدوية:

> الأدوية المسكنة مثل الباراسيتامول والأسبيرين والفيناسيتين وغيرها.

> أدوية المفاصل مثل الفينوبروفين والإندوميثاسين والنابروكسين وغيرها.

> بعض المضادات الحيوية أهمها الأمينوغليكوزيدات.

> مواد التباين المستخدمة في الأشعة.

> الأدوية المستخدمة لعلاج السرطان.

> الأدوية المستخدمة في التخدير.

-5 التهاب الحويضة والكلية المزمن chronic pyelonephritis ويحدث نتيجة الجزر المثاني الحالبي، ووصول البول إلى حويضة الكلية مما يؤدي إلى تكرار الأخماج التي تخرب نسيج الكلية وينتهي الأمر بالقصور الكلوي.

ثانياً- علاج الفشل الكلوي:

يتضمن علاج القصور الكلوي المزمن النقاط التالية:

-1 الحمية الغذائية:

أهم ما في الحمية الغذائية هو خفض كمية البروتينات التي توجد عادة في البيض واللحوم والبقول التي يتناولها المريض والتعويض عنها بالسكريات والنشويات أو الدهون، وكذلك خفض كمية ملح الطعام والبوتاسيوم التي توجد في المكسرات (النقل) والموز والبرتقال والمندرين والكريب فروت وغيرها.

-2 الأدوية:

يعطى المريض الأدوية التالية:

أ- ڤيتامين (د) الفعال لتعويض نقصه.

ب- شراب هيدروكسيد الألومينيوم aluminium hydroxide أو أحد الأدوية التي تمنع امتصاص الفوسفات الذي تكون نسبته عالية في المصابين بالفشل الكلوي.

ج- حقن الإريثروبويتين erythropoietin لعلاج فقر الدم.

د- أدوية خافضة لضغط الدم.

هـ- أدوية أخرى قد تبدو ضرورية في أثناء المعالجة.

-3 الديال (الغسيل) الكلوي :dialysis

هو عملية تنقية الدم من المواد السامة بمعاملته مع محلول سائل التحال dialyzing fluid الذي يشبه بتركيبه تركيب البلازما. وهناك نوعان من الديال الكلوي:

أ- الديال الصفاقي peritoneal dialysis: الذي تستخدم فيه خصائص الغشاء الصفاقي كفاصل بين سائل الديال والدم وتتم الطريقة كالآتي:

تغرز في أسفل البطن (تحت السرة وفوق العانة) قثطرة خاصة canula بعد التخدير الموضعي، ثم يسرب سائل الديال من خلالها (لتر واحد أو لترين) إلى جوف البطن ويترك لبضع ساعات (4-5 ساعات)، ونتيجة لفرق التركيز بين سائل الديال والدم تنفذ المواد السامة إلى السائل من خلال الشعيرات الدموية الموجودة في غشاء الصفاق، ومن ثم يصرف السائل إلى الخارج، وتتكرر هذه العملية عدة مرات في اليوم ويجب أن توقف في أثناء نوم المريض.

هناك ثلاثة أنواع من الديال الصفاقي:

> الديال الصفاقي الدائم في البيت: يستطيع أن يقوم به المريض وحده أو بمساعدة ممرض متمرن.

> الديال الصفاقي من حين لآخر: 3 مرات في الأسبوع سواء في البيت أم في المركز الصحي المؤهل.

> الديال الصفاقي الدائم والدوري: في الليل والنهار.

تمتاز هذه الطريقة بسهولتها وقلة تكلفتها نسبياً وعدم حاجتها إلى الآلات المعقدة، فالمريض لا يحتاج إلى الحمية الغذائية القاسية، ولا إلى المبيت في المستشفى، ويمكن بالتدريب أن يقوم بالعملية بنفسه في داره.

ومن أهم عيوب هذه الطريقة وأخطرها (مما يجعلها غير منتشرة إلا في أوربا وأمريكا) هي احتمال إصابة المريض بالتهاب صفاق، ومع مرور الزمن تليف الصفاق، إذ إنها تحتاج إلى درجة عالية من التعقيم وتدريب المرضى عليها. ويقدر أن 5-7% من مرضى القصور الكلوي المزمن النهائي يعالجون بهذه الطريقة.

ب- الديال الدموي (غسيل الكلى) hemodialysis : تتم هذه الطريقة بإخراج دم المريض من جسمه وتمريره عبر جهاز الديال الذي يقوم بتنقيته ثم إعادته إلى جسم المريض.

يحتوي جهاز الديال على مرشِّح filter خاص مؤلف من أوعية صنعية شعرية نصف نفوذة؛ يسمى المنفاذ dialyzer يفصل بين الدم وسائل الإنفاذ (سائل التحال)، كما يحتوي الجهاز على مضخة لضخ الدم في جهاز الديال ثم إعادته إلى المريض، ويحتوي أيضاً على مصيدة الفقاعات الموجودة في الدم والتي قد تسبب مضاعفات خطيرة للمريض إذا ما عادت إلى الدورة الدموية. وفي الجهاز - عدا ذلك - عدة أنظمة إنذار للتنبيه إذا ما حدث خطأ ما في دائرة الديال.

ومن ميزات هذه الطريقة كفاءتها العالية في التخلص من السموم المتراكمة في الجسم، ومن عيوبها تكلفتها العالية ووجوب عملها في المستشفى مرتين إلى ثلاث مرات أسبوعياً، في كل مرة يبقى المريض من دون حراك لفترة ما بين 4-5 ساعات كما أن المريض يشعر بضعف جسدي وجنسي، ومن مخاطر هذه الطريقة الإصابة بالتهاب الكبد C وB عن طريق العدوى.

ومع فعالية عملية غسيل الكلية فإنها تعد حلاً مؤقتاً للمصابين بالقصور الكلوي المزمن، وتبقى عملية زرع الكلى الحل الأمثل والأخير في كل الحالات.

ثالثاً- كيفية اختيار المرضى والمتبرعين لزرع الكلية:

-1 اختيار المرضى الآخذين:

أ- يجب أن يكون المريض مصاباً بالقصور (الفشل) الكلوي النهائي.

ب- أن يكون سنه فوق خمس سنين (وزنه أكثر من 10كغ) أما التقدم بالعمر فخاضع للعمر الفيزيولوجي للمريض.

ج- أن يكون خالياً من بعض الأمراض كالسرطان الذي لم يتم السيطرة عليه أو مرض الإيدز.

د- ألا يكون مدمناً المخدرات.

هـ- ألا يكون مصاباً بتخلف عقلي شديد.

و- ألا يكون لديه اعتلال عضلة قلبية شديد أو آفة تنفسية انتهائية.

2- اختيار المتبرعين:

أ- أن يكون المتبرع بالغاً ولا يزيد عمره على الستين وأن تكون صحته العامة جيدة (وهناك معايير تنظيمية محلية عن اختيار المتبرع).

ب- أن يكون قد تبرع بكليته بمحض إرادته، ويفضل أن يكون أحد أقرباء المريض أو أصدقائه المقربين.

ج- أن تكون كليتاه سليمتين.

د- ألا يكون المتبرع مصاباً بالداء السكري أو ارتفاع ضغط الدم أو بالسرطان أو مصاباً بمرض معدٍ كالإيدز أو التهاب الكبد الفيروسي وغيرها.

هـ- أن يخضع لفحوص محددة مثل فحص الدم وفحص تطابق الأنسجة.

و- إذا كان المتبرع من الموتى يجب أن تنطبق عليه الشروط السابقة نفسها، إضافة إلى أن يكون قد أوصى بذلك قبل وفاته أو أخذت موافقة ورثته.

رابعاً- الفحوص اللازمة للمريض الآخذ:

-1 الفحص العام:

يحدد بهذا الفحص ما إذا كانت عملية الزرع عند هذا المريض ممكنة من الناحية الطبية والتقنية، وكذلك يبحث عن موانع الزرع المؤقتة أو النهائية.

أ- الشروط اللازمة لزرع الكلية في المريض الآخذ:

- (1) احتمال عيش المريض وإمكان ذلك: الحد الأقصى لعمر المريض الآخذ حالياً هو 65 سنة، وكما ذكر سابقاً يعتمد العمر الفيزيولوجي من دون تحديد سقف عمري.

- (2) أن تكون الحالة العامة للمريض جيدة ليتمكن من تحمل العملية الجراحية والأدوية المثبطة للمناعة بعد عملية الزرع.

- (3) أن يتقبل المريض كل التبعات بعد العملية من تناول الدواء طوال حياته، وكذا المتابعة الطبية المستمرة.

ب- مضادات استطباب زرع الكلية عند الآخذ: هناك عوامل متعلقة بالمريض وأخرى متعلقة بالمرض المسبب للقصور الكلوي وأهمها:

- (1) التهاب كبيبات الكلى glomerulonephritis المزمن في حالة نشاط، ويعد هذا المانع نهائياً ولا يمكن زرع الكلية للمصاب به، لأنها وإن زرعت ونجحت العملية فستصاب الكلية المزروعة بالمرض نفسه.

- (2) الداء النشواني "الأميلوز" الذي يعد من الأسباب المهمة للقصور الكلوي، فقد تفشل به عملية الزرع بنسبة 20% فقط، وذلك بمعاودة إصابة الكلية المزروعة.

- (3) الأمراض الأخرى المصاحبة قد تعدّ موانع للزرع أهمها:السرطان في حالة متطورة، أو سرطان مستأصل حديثاً، الإصابات الخمجية المتطورة غير المراقبة، القصور القلبي المتطور، القصور التنفسي المزمن، الأمراض الكبدية المتطورة، تشوهات الجهاز البولي غير القابلة للعلاج، المريض الحامل لفيروس الإيدز(مصل موجب)، الأمراض العقلية الخطيرة، إدمان المخدرات أوالكحول، أو اضطراب الشخصية الذي يعوق المصاب من الاستمرار في متابعة العلاج والمراقبة الطبية بعد عملية الزرع.

ج- مضادات الاستطباب في المعطي القريب:

- (1) مضادات استطباب مطلقة:

> عدم توافق الزمرة الدموية بين المعطي والآخذ.

> وجود آفة كلوية أو شذوذات تشريحية كلوية عند المعطي.

> إصابة المعطي بأحد الأمراض الكبيرة : كالداء السكري، وأمراض الشرايين (الإكليلية) والأورام الخبيثة، والأمراض العقلية، والأخماج الفيروسية وخاصة بـ HIV وHCV وHBV.

> حالات الإكراه أو التبرع مع الإغراء المادي.

- (2) مضادات استطباب نسبية:

> التدخين والسمنة وفرط شحوم الدم.

> الشرايين الكلوية الإضافية.

> الحالب المضاعف.

د- مضادات استطباب في المعطي الميت دماغياً:

- (1) مضادات استطباب مطلقة: يجب ألا يكون لدى المعطي:

> إصابة كلوية مزمنة.

> انتقالات ورمية.

> ارتفاع ضغط شرياني شديد.

> استعمال مخدرات وريدية.

> اختبارات فيروسية إيجابية.

> انثقاب أمعاء.

- (2) مضادات استطباب نسبية:

> العمر أكبر من 60 سنة أو أصغر من 6 سنوات.

> ارتفاع ضغط شرياني خفيف.

> خمج غير معالج.

> تنخر أنبوبي حاد ATN.

> إقفار بارد مطول prolonged cold ischemia.

> بعض الأمراض مثل الداء السكري والذئبة الحمامية المجموعية SLE.

ملاحظة: يُشترَط أن يكون المُتوفّى حديثًا الذي ستؤخذ كليته حاملاً بطاقة متبرع بالكلية kidney donor يُفوّض الأطباء بموجبها أخذ الأعضاء بعد الوفاة، ويجب أن يتم الزرع خلال 72 سـاعة كحدٍّ أقصى، مع الانتباه إلى سبب الوفاة (أورام انتقالية أو غيرها مما يمنع إجراء الزرع).

-2 فحص المريض الآخذ وجهازه المناعي:

يتطلب الفحص ما قبل الزرع توافر عدة شروط لضمان إيقاف عملية الزرع تقنياً بأن يكون المريض في حالة يستطيع معها تحمل العملية الجراحية:

أ- مواضع الزرع قابلة للولوج وهما الحفرتان الحرقفيتان.

ب- أن تكون الشرايين في حالة يمكن إجراء المفاغرات عليها.

ج- أن يكون الجهاز البولي الذي تجرى عليه عملية الزرع في حالة نشاط.

د- يجب أن نعرف وضعية المريض المستقبل وحالته المناعية، ويشمل ذلك كشف الأمراض التي تعد موانع للعلاج بأدوية مثبطة للمناعة بعد عملية الزرع، لأن هذه الأدوية قد تؤدي إلى أذية كبدية أو خطر تطور مرض موجود مسبقاً كالسرطان.

يجب أن يكون الفحص الطبي كاملاً يشمل:

أ- تقدير الحالة المناعية:

> الزمرة الدموية ABO، عامل الراهاءrhesus factor .

> اختبار التصالب اللمفاوي بين المتبرع والآخذ.

> الـ DQ, B, HLA DR,.

> البحث عن أضداد الـ HLA في حالة نشاط، نقل الدم أو عملية زرع سابقة.

ب- تقدير حالة القلب والشرايين:

> تصوير الصدر بالأشعة.

> فحص القلب بالأمواج فوق الصوتية، تصوير شرايين الأطراف السفلية، مع تصوير جذوع الشرايين فوق الأبهرية.

> تصوير الشريانين الأبهر والحرقفي: ضروري للأشخاص فوق الخمسين للبحث عن ترسب دهني على الجدران الداخلية للشرايين.

وهناك فحوص أخرى تطلب للمقارنة بنتائج الفحوص السابقة: فحص الجهد واختباره، تصوير الشرايين التاجية.

ج- تقدير الحالة التنفسية: معرفة السوابق (آفات رئوية، داء السل)، تصوير الصدر، اختبار الجهد التنفسي، قياس غازات الدم.

د- تقدير حالة الجهاز البولي: التحقق من أن الجهاز البولي خال من إصابات قد تؤدي إلى مضاعفات بعد العملية. ومن المهم التحقق من عمل المثانة التي لم يصبّ فيها البول منذ أشهر أو عدة سنوات، تصوير الإحليل والمثانة والحالبين للبحث عن حالة جزر مثاني/حالبي، بقاء كمية من البول في المثانة بعد كل عملية تبول أو انسداد في الإحليل. فحص الكليتين بالأمواج فوق الصوتية يحدد حالة الكليتين العاجزتين (حجم صغير، حجم كبير، وجود حصيات)، وحالة المثانة. بتحليل النتائج السابقة يمكن أن تفحص المثانة بالتنظير البولي السفلي.

هـ- تقدير حالة الجهاز الهضمي:

> البحث عن سوابق القرحة الهضمية، أو التهاب الكبد الفيروسي، أو التهاب المعثكلة.

> الفحوص المكملة اللازمة للبحث عن تشوهات كبدية أو معثكلية .

> فحص البطن بالأمواج فوق الصوتية للبحث عن حصيات المرارة أو ورم كبدي.

> فحوص أخرى (تنظير الجزء العلوي من أنبوب الهضم، وتنظير القولون).

و- تقدير الحالة الخمجية: على عدة مستويات:

> في جهاز التنفس: سوابق مرض السل، تصوير الصدر.

> في جهاز البول: سوابق إصابات خمجية، حصيات، فحص مخبري للبول.

> في الفم والأسنان: فحص الفم واللثة والأسنان.

> في الأنف والأذن والحنجرة: فحص وتصوير الجيوب الأنفية.

> فحص الجهاز التناسلي خاصة عند المرأة.

> الكشف عن أمراض أخرى: الإفرنجي، وداء المقوسات.

ز- تقدير حالة الهيكل العظمي: إذا كان المريض يخضع لعملية غسيل الكلى منذ زمن فيجب عمل تحاليل مخبرية (الكلسيوم، والفسفور، وهرمون الدريقات وتصوير الجمجمة واليدين).

ح- تقدير الحالة الغذائية: البحث عن حالة سوء التغذية أو بالعكس وجود سمنة مصاحبة، تحاليل للبحث عن مرض السكري، وارتفاع نسبة الشحوم بالدم.

ط- تقدير الحالة النفسية: يجب إخبار المريض بمراحل العملية الجراحية، وضرورة متابعة الدواء بعد العملية وشرح كل ما يتعلق بعملية الزرع ابتداء بالتخلص النهائي من عملية الغسيل الكلوي وانتهاء بالمضاعفات المحتملة.

التحضير للعملية الجراحية:

الهدف من التحضير للعملية الجراحية هو إيجاد ظروف تقنية جيدة لإجراء العملية. يجب تأكيد سلامة الجهاز البولي خصوصاً ليكون خالياً من كل الأمراض لأن عملية الزرع ستكون على هذا الجهاز لضمان إجراء العملية على جهاز سليم، لذلك:

-1 يمكن علاج بعض الأمراض المصاحبة قبل عملية الزرع لكيلا تكون مصدر مضاعفات بعد العملية متعلقة بالمرض المسبب للعجز الكلوي (نزف أو أخماج أو أورام).

-2 كذلك يمكن بحسب الحالة إجراء عملية استئصال الكلية (إذا كانت عديدة الكيسات مع خطر الإصابات الخمجية).

-3 علاج الحصيات الكلوية.

-4 علاج شاف للجزر المثاني/الحالبي.

-5 عملية تكبير المثانة المتقلصة بفعل الضمور نتيجة مرض ما "السل مثلاً" أو المثانة العصبية.

- 6حالياً يمكن الحفاظ على كلى الشخص المريض إذا كانتا نظيفتين (ليس بهما حصيات، أو كيسات، ولم يصابا بأخماج مع أنهما عاجزتان عن العمل)، أما حين استئصال الكلية فيمكن الحفاظ على الحالب إذا كان غير مصاب، وذلك لاحتمال استعماله في عملية الزرع.

خامساً- آلية الزرع:

-1 نقل الكلية:

يجب أن تجري عملية نقل الكلية المراد زرعها في إطار قانوني وأخلاقي واضحين.

أ- نقل الكلية من متبرع حي قريب (من أقارب المريض): يمكن القيام بالعمل الجراحي بالجراحة المفتوحة أو التنظيرية. واختيار جهة استئصال الكلية من المتبرع الحي يكون بحسب الحالة البنيوية للمتبرع والمستقبل، ويلاحظ أن أغلب عمليات الاستئصال تتم على الجهة اليسرى (الوريد الكلوي طويل، والشريان الكلوي مكشوف بسهولة)، بشق قطني خارج الصفاق (شق خاصرة) أو بالجراحة التنظيرية (الصرفة أو بمساعدة اليد). وتوضع الكلية المستأصلة حالاً في سائل فيزيولوجي مبرد خاص بعد أن يغسل السير الوعائي الخاص بها بسائل مبرد خاص.

٭ تسمح بعض البلدان بالتبرع من متبرع حي غير قريب (التبرع العاطفي)، وقد أدى ذلك إلى مشكلة الإتجار بالأعضاء المرفوضة شكلاً وموضوعاً، والتي يمكن تجاوزها بتنشيط برنامج أخذ الكلى من المتوفين دماغياً.

ب- نقل الكلية من متبرع ميت دماغياً: غالباً ما يكون النقل متعدد الأعضاء بعد موافقة الشخص قبل وفاته أو بعد موافقة الأهل على ذلك.

-2 تقنية الزرع:

يجب فحص الكلية المراد زرعها قبل العملية، إذ من الضروري إعادة تكوين الأوعية الدموية ومفاغرتها بعملية ترميم الوريد الكلوي الأيمن وتطويله برقعة patch من الأجوف السفلي إذا كان ذلك ضرورياً.

> على مستوى الشرايين إذا كان هناك أوعية قطبية.

> بالنسبة إلى مكان الزرع يكون في الحفرة الحرقفية بالنسبة إلى العمليتين الأولى والثانية، أما العملية الثالثة فتكون في داخل البطن.

> مرحلة الأوعية: يمكن إجراء مفاغرة (نهائية/نهائية) أو (نهائية/جانبية) بين الأوعية الكلوية والأوعية الحرقفية الباطنة أو الظاهرة بحسب الحالة الوعائية للمريض الآخذ.

> المرحلة المتعلقة بالجهاز البولي: وهي إعادة زرع الحالب على المثانة مع آلية ضد الجزر (بطريقة باري أو بطريقة ليتش كريغوار المعدلة).

-3 اسـتئصال الكلية الأصلية (المريضة) بعد زرع الكلية:

ويُستطَبّ في الحالات التالية:

أ- خمج برانشيمي مزمن.

ب- حصيات برانشيمية مع خمج مستديم في الكليتين.

ج- بيلة بروتينية غزيرة.

د- ارتفاع ضغط شرياني شديد غير مضبوط بالعلاج المحافظ.

هـ- كلية متعددة الكيسات كبيرة الحجم.

و- أمراض كبيبية كلوية متكيّسة.

ز- جزر مثاني حالبي منتن.

أما الكلية المزروعة فلا تُستأصَل إلاّ في حالة واحدة وهي الرفض الفائق أو عدم التحمل المناعي للكلية بعد فشلها أو حين وجود بيلة دموية غزيرة.

- 4العلاج المثبط للمناعة:

الأدوية المثبطة للمناعة:

أ- الستيروئيدات القشرية: وهي أول المثبطات المناعية المستخدمة للوقاية من رفض الكلى المزروعة ولا يخلو أي بروتوكول علاجي منها فلا بد من استخدامها لجميع المرضى إلى جانب المثبطات الأخرى، وتتلخص آلية تأثيرها في تثبيط المناعة (الخلوية أكثر من الخلطية) تثبيطاً مباشراً وتثبيط البالعات وتثبيت الأغشية الخلوية وأغشية الجسيمات الحالة وتثبيط العملية الالتهابية.

ولكن مشكلة المعالجة هنا هي التأثيرات الجانبية التي تظهر نتيجة الفترة الطويلة التي يضطر فيها المريض للعلاج وأهمها: الداء السكري، وتخلخل العظام، والساد، والشعرانية، والسمنة الجذعية والقرحات الهضمية، وتقرح القولون وانثقابه، والتهاب المعثكلة، وارتفاع الضغط الشرياني، وتأخر اندمال الجروح.

ب- الأزاثيوبرين :Imuran وتتلخص آلية تأثيره في تثبيط تركيب حلقة البورين مما يعرقل تركيب الحموض النووية كما أنه يؤثر في تمايز اللمفاويات والعدلات. أما أهم تأثيراته الجانبية فهي تثبيط نقي العظم ونقص البيض leukocytopenia.

ج- السيكلوسبورين: وهو مثبط للـ m-RNA المسؤول عن تركيب IL-2 وإفرازه مما يمنع تنشيط الخلايا اللمفاوية القاتلة أو المثبطة (+CD8) كما يحد من فعالية الإنترفيرون الذي يساهم إلى جانب البائيات والبالعات في إظهار مستضدات التوافق النسيجي HLA-2.

د-:OKT3 وهو ضد وحيد النسيلة ضد خلايا T يتحد مع المستضد CD3 على سطح هذه الخلايا فيثبطها بمعنى أنه يثبط المناعة الخلوية ويعطي نتائج جيدة حين استخدامه في الرفض الحاد حين فشل الستيروئيدات.

هـ- :(ATG) anti- lymphocyte globulin (ALG) anti-thymus globulin) وهي غلوبيولينات مضادة للخلايا اللمفاوية تحوي عدداً من الأضداد ضد الكريات الحمر والصفيحات.

ومن تأثيراتها الجانبية: الحمى والعرواءات وقلة الصفيحات، والطفح الجلدي، ومضاعفات خمجية ڤيروسية.

و- (:Tacrolimusr (FK506 يشبه في تأثيره السيكلوسبورين ولكنه يفوقه بـ 100 مثل.

ومع تعدد المثبطات المناعية إلا أن أكثرها استخداماً هي الستيروئيدات القشرية والأزاثيوبرين والسيكلوسبورين وحدها أو بالمشاركة فيما بينها.

وهناك العديد من مثبطات المناعة الأخرى مثل: رابامايسين ومركابتوبورين mercaptopurine وهو مشابه للأميوران ولكنه أقوى منه، و mycophenolate mofetil.

هدف العلاج المثبط للمناعة هو منع حدوث عملية رفض الكلية المزروعة. يبدأ إعطاء هذا العلاج قبل إجراء العملية مباشرة ويخضع لبرامج (بروتوكولات) خاصة بكل فريق طبي.

العلاج الوقائي لرفض العضوية للكلية المزروعة:

هناك عدة برامج مستعملة تطبق على كل مستقبل لكلية مزروعة إلا حين يكون الزرع بين التوائم من البويضة نفسها، ويتابع هذا العلاج مدى الحياة. تتألف هذه البرامج من ثلاثة أو أربعة أدوية: مشتقات الكورتيزون، وسيكلوسبورين، ومصل ضد الكريات اللمفاوية ، أو"سلسبت" و FK506. وإذا اجتيزت هذه المرحلة من دون رفض العضوية للكلية يمكن خفض جرعات مشتقات الكورتيزون 10ملغ/يوم بعد 8-10 أيام من العملية. وفي الرفض الحاد يجب استعمال جرعات قوية من مشتقات الكورتيزون(1غ) متكررة كل 4-5 أيام. يستعمل المصل ضد الخلايا اللمفاوية لمدة أسبوع واحد مع الـ OKT3 أو من دونها. أما في مقاومة مشتقات الكورتيزون فيكون تشخيص الرفض الحاد بوساطة الخزعة الكلوية.

سادساً- رفض الكلية المزروعة:

الشكل (1) رفض خلوي حاد نموذج I.

الشكل (2) رفض خلوي حاد نموذج .II

الشكل (3) رفض خلوي حاد نموذج .III

أشكال الرفض:

-1 الرفض فائق الحدة :hyperacute rejection يبدأ بعد نحو أربع ساعات، وفي بعض الحالات منذ رفع الملقط عن الشريان الكلوي لإعادة التروية، فتصبح الكلية المزروعة هشة مزرقّة منقّطة ومخربة، وتبدي الخزعة تجمع كثيرات النوى في الكبيبات.

أسبابه:

٭ عدم تطابُق الزمر الدموية.

٭ التحسُّس لمستضدات التوافُق النسيجي.

الآلية: وجود أضداد جاهزة عند المتلقي ضد مستضدات بطانة أوعية المعطي.

المعالجة: استئصال الكلية المزروعة فوراً وإلاّ مات المريض.

-2 الرفض المتسارع :accelerated rejection يحدث عادةً خلال الأيام الأربعة الأولى التي تلي عملية الزرع، ولكن يمكن باستخدام مثبطات المناعة (الميتيل بريدنيزولون بجرعاتٍ عالية) إعادة الوظائف الكلوية إلى حدود مقبولة مع تطور القصور الكلوي، ولكنها لا تعود إلى الوضع الطبيعي.

المظاهر السريرية: شح البول و ارتفاع الحرارة < 38م وإيلام في مكان الكلية المزروعة.

آلية الرفض: مناعية خلوية وخلطية.

-3 الرفض الحاد :acute rejection يحدث بدءاً من نهاية الأسبوع الأول بعد الزرع وفي أثناء الأشهر الثلاثة الأولى.

المظاهر السريرية: دعث وارتفاع حرارة مع تعرُّق خفيف وصداع، وارتفاع الضغط الشرياني، وعدم ارتياح في منطقة الكلية المزروعة، وشحّ البول، وإيلام حوضي بسبب تخريش الصفاق.

التشخيص يعتمد على:

أ- التحاليل الدموية: وخاصة ارتفاع الكرياتينين، ولا تعد اليوريا مشعراً دقيقاً لأنها تعتمد على حالة التجفاف والحمية، كما أن ارتفاع عدد الكريات البيض غير نوعي وغير واضح وخاصة عند استعمال السيكلوسبورين.

ب- تخطيط الصدى (الإيكو): يساعد على كشف وجود ضخامة الكلية ووذمة في أهرامات الكلية وهي غير نوعية للرفض.

ج- الإيكو دوبلر: يظهر بطء جريان الدم في الشرايين ويساعد على تفريق الرفض الحاد عن الانسداد.

د- التشخيص الأكيد: يتم بالخزعة الكلوية التي تبدي ارتشاحاً في الخلايا اللمفاوية التائية.

المعالجة: إعطاء جرعات عالية من الميتيل بريدنيزولون 1غ/يوم مدة 3 أيام أو 0.5 غ/يوم مدة 5 أيام وخلال 30-60 يوماً، وتصل نسبة الاستجابة إلى 75-85% إذ يعود الوضع هنا إلى الطبيعي. وحين عدم الاستجابة يستعمل ATG أو OKT3 بجرعة 5 ملغ/يوم ولمدة 5-10 أيام فينخفض الكرياتينين خلال 24 ساعة، ولكنه يُسبِّب حمى وعرواءات وغثياناً وقياءً وإسهالاً ووذمة رئة ولاسيما خلال التسريب الأول بسبب ارتفاع TNF المصلي وحدوث الأخماج.

-4 الرفض المزمن:chronic rejection يحدث على مدى سنوات بعد الزرع، وقد يحدث بسبب عودة المرض الأساسي الذي سبّب القصور الكلوي المزمن كالتهاب الكبيبات والكلية المصلب أو الداء النشواني أو لأسبابٍ مناعية جديدة أو قديمة وليس لهذه الحالة أيّ علاج.

-5 معايير رفض الكلية المزروعة:

أ- المعايير الكبرى: ارتفاع اليوريا والكرياتينين مع عدم انسداد بولي.

ب- المعايير الصُغرى:

٭ ارتفاع الحرارة.

٭ ارتفاع الضغط الشرياني.

٭ الإيلام وضخامة الطعم.

وهنا يجري ومضان الكلية renal scan لتقصّي الكلية جيداً.

ج- المعايير الجازمة: خزعة الكلية، التي تستطيع - عن طريق التغيرات النسيجية المُشاهَدة - تحديد الرفض إن كان مناعياً أو دوائياً كالتسمُّم بالسيكلوسبورين.

سابعاً- المضاعفات الطبية:

1- المضاعفات الطبية الآنية:

أ- عجز آني للكلية المزروعة، نخر أنبوبي حاد يلاحظ في 10-30% من الحالات، ويساهم في حدوثه عدم استقرار الحالة الحيوية للمتبرع، وتظهر بنقص كمية البول وهبوط تصفية الكرياتينين المصلي، مع الحاجة إلى عملية غسيل كلوي جديد.

تسترجع الكلية المزروعة حيويتها بعد عدة أيام أو أسابيع من العلاج.

ب- الانسمام بالأدوية (الـ سيكلوسبورين، الـ تاكروليموس Tacrolimus…إلخ): وتبدي علامات مخبرية مشابهة من حيث ارتفاع كرياتنين الدم والأعراض الأخرى.

إن الرفض هو عملية مناعية للعضوية المستقبلة تجاه الكلية المزروعة التي تعد جسماً غريباً، وهناك أنواع عدة من الرفض كما ذكرت آنفاً وأهمها:

٭ الرفض فوق الحاد: الذي يحدث فوق طاولة الجراحة بعد الانتهاء من عملية الزرع تقنياً.

٭ الرفض الحاد: الذي يأتي في الأيام التي تلي العملية مباشرة.

-2 المضاعفات الخمجية:

تساهم هذه المضاعفات في احتمال حدوث الوفيات، ويعد ذلك من المشاكل الخطيرة بالنسبة إلى مستقبل مناعة مثبطة، ومن جهة أخرى إن إدخال أدوية ضد الأخماج إلى الجسم قد يُحدث مضاعفات أو يقلل فعالية الأدوية المثبطة.

أ- المضاعفات الجرثومية: كل المضاعفات محتملة وبكل أصناف الجراثيم ولاسيما في الجهاز العصبي (التهاب السحايا الحاد، وخراج المخ…) وأخماج رئوية وجلدية وفي الأذن، الأنف، الحنجرة. والأخماج البولية تحدث في نصف الحالات (50%) ويجب البحث عنها بفحص البول المجهري.

ب- الأخماج الڤيروسية: ڤيروس "إيبشتاين بار EBV، والڤيروس مضخم الخلايا CMV.

- 3المضاعفات البعيدة المدى:

أ- الهبوط التدريجي في عمل الكلية المزروعة بسبب الرفض المزمن، ويظهر ذلك بالصعود التدريجي للكرياتينين مع ظهور ارتفاع الضغط الدموي، وكذا تسرب البروتينات مع البول.

ب- ارتفاع ضغط الدم يظهر في 50-60% من الحالات بعد عملية الزرع؛ يتعلق أساساً بارتفاع ضغط الدم قبل إجراء العملية الجراحية أو بالكلية نفسها أو بالعلاج المثبط للمناعة، كما يجب الكشف عن عدم وجود تضيق الشريان الكلوي للكلية المزروعة.

ج- ويجب ألا يُهمل خطر الإصابات السرطانية بتحريض من تثبيط الجهاز المناعي، ومن أمثلة هذه السرطانات:

٭ الأورام الجلدية: مثل ساركومة كابوزي.

٭ الأورام اللمفاوية ومتلازمة التكاثر اللمفاوي.

٭ سرطان عنق الرحم وسرطان الفرج.

كما يجب التذكير بأن سرطان الكلية الأصلية عند المريض يظهر بكثرة في المرضى الذين خضعوا لغسيل كلوي مدة طويلة، وهذا ما يبرر المراجعة الدورية واللازمة للكلية بالفحص بالأمواج فوق الصوتية.

الإصابات الكبدية مرتبطة أساساً بالتهاب الكبد الڤيروسي B أو C قبل عملية الزرع كما قد يساعد على ظهورها العلاج المثبط للجهاز المناعي، وقد يتطور الأمر إلى تشمع الكبد.

-4 المضاعفات الجراحية:

أ- مضاعفات متعلقة بالجهاز البولي:

> ناسور بولي: وهو من المضاعفات الآنية، قد يكون على مستوى زرع الحالب على المثانة أو على مستوى الحويضة الكلوية أو الحالب نفسه لأن هذه المنطقة تتعرض غالباً لرضوض في أثناء عملية نقل الكلية أو تحضير العضو للزرع، ويتطلب العلاج تداخلاً جراحياً.

> انسداد الحالب أو تضيق الحالب: بضغط خارجي أو انسداد مكان الوصل الحالبي المثاني الجديد بسبب إقفاري أو تقني.

> جزر مثاني حالبي.

> قيلة لمفاوية: تجمع اللمف في موضع الزرع و الضغط على العضو المزروع.

ب- المضاعفات المتعلقة بالأوعية الدموية:

> انسداد الأوعية: يلاحظ ذلك في حالة التموضع السيئ للكلية المزروعة، وهي مضاعفات آنية قد تكون السبب في إقفار موضعي أو انسداد العضو المزروع.

> الخثار الشرياني: يؤدي إلى توقف تروية العضو المزروع، ومن أهم أعراضه انقطاع البول الفجائي.

> تضيق الشريان الكلوي: يشخص حين ظهور ارتفاع ضغط الدم مع هبوط الكرياتينين، ويكون العلاج بالتوسيع عن طريق التنظير أو بتداخل جراحي وإعادة مفاغرة الأوعية من جديد.

ثامناً- النتائج:

> نسبة الوفيات في السنة الأولى من عملية الزرع أقل من 1%.

> حياة المستقبل تكون أفضل من الناحية الصحية إذا كان المتبرع من الأقارب.

> معدل حياة الطعم المزروع حتى ثلاث سنوات في حدود 85%. ويكون معدل حياة الطعم المزروع أكبر إذا نقل من متبرع حي ومن الأقارب.

> تختلف هذه النتائج من بلد إلى آخر ومن مستشفى إلى آخر.