التحويل البولي والاعاضة المثانية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

التحويل البولي والاعاضة المثانية

تحويل بولي واعاضه مثانيه

urinary diversion and bladder substitution - dérivation urinaire et le remplacement de la vessie

التحويل البولي والإعاضة المثانية

إبراهيم برغوث

الاستشارات والتحضيرات قبل الجراحة

الوظيفة البولية والاستمساك continence & urinary function

التهاب الحويضة والكلية والتدهور الكلوي pyelonephritis & renal deterioration

الحصيات

تحتاج بعض حالات سرطانات المسالك البولية السفلية والتشوهات الوظيفية والتشريحية في المثانة إلى تحويل السبيل البولي urinary diversion. ويتحقق هذا الهدف باستخدام قطعةٍ ما من الجهاز المعدي المعوي في تصنيع خزان بولي أو توصيلة (مجرى conduit). لا توجد تقنية جراحية مثالية لكل الحالات السريرية، ويوضع القرار بناء على الحالة المرضية، والوظيفة الكلوية (التشريح الشخصي)، والخبرة الشخصية. والتحويل البولي المثالي هو القريب من المثانة الطبيعية، الذي يحقق الضغط المنخفض والاستمساك وعدم الإصابة بالجزر reflux، وعدم الامتصاص.

تصنف طرائق التحويل البولي بناء على: قطعة الأمعاء المستعملة، وطريقة التحويل التي تحقق الاستمساك التام، أو التوصيلة التي تحمل البول من الحويضة الكلوية أو الحالب إلى الجلد. هناك شكلان من التحويل البولي المستمسك، فقد يكون: المستمسك على الإحليل (الاستبدال المثاني (bladder substitution، أو المستمسك على الجلد (الخزان البولي المستمسك).

الاستشارات والتحضيرات قبل الجراحة:

الشكل ( 1) التوصيلة اللفائفية.

تجرى الاستشارات لكل الحالات قبل الجراحة، وتناقش كل المضاعفات المحتملة لكل طريقة بما فيها التأثير في الوظيفة الجنسية، وشكل الجسم، ونوعية (جودة) الحياة، فقد تكون أشكال التحويل البولي المستمسك - خاصة الاستبدال المثاني- ذات فائدة كبيرة من الناحية الفيزيولوجية والوظيفية؛ لأنها تخلص المرضى من الأكياس اللاصقة على الجلد، كما يجب أخذ قصة دقيقة من المريض يدون عليها كل جراحة سابقة حوضية أو بطنية، وكل معالجة إشعاعية، أو كل مرض جهازي، وقصة استئصال أمعاء، وقصور كلوي، والتهاب رتوج، وداء كرون، أو التهاب قولون تقرحي وهو أمر مهم جداً حين اختيار طريقة تحويل مجرى البول أو الاستبدال المثاني. كما يجري تعداد الكريات البيض ومعايرة الكهارل واليوريا الدموية والكرياتنين. ويجرى التصوير الظليل للجهاز البولي عن طريق الوريد، والتصوير بالأمواج فوق الصوتية، أو التصوير المقطعي المحوسب وذلك لنفي الداء الحصوي والاستسقاء الكلوي، أو تندب المتن الكلوي. كما يجري التصوير الظليل للأمعاء الدقيقة والغليظة، أو تنظير القولون للمصابين بقصة معالجة إشعاعية مهمة، وتحري الدم الخفي في البراز، أو أي مرض معدي معوي. تعد أمراض المثانة السليمة مثل نقص السعة المثانية بسبب الاضطرابات العصبية أو المعالجة الإشعاعية، والنواسير المثانية، أو التهاب المثانة الخلالي مرشحة للتحويل البولي أو الاستبدال المثاني بهدف معالجة السلس البولي. يجب أن تنظف الأمعاء ميكانيكياً وبالصادات الحيوية قبل يوم من الجراحة. ينتخب مكان الفغرة stoma ويكون غالباً على طول الخط بين الشوك الحرقفي الأمامي العلوي والسرة وعبر العضلة المستقيمة البطنية.

- 1تحويل مجرى البول بالتوصيلة المعوية intestinal conduit urinary diversion:

أ- التوصيلة اللفائفية ileal conduit : هي أكثر أشكال تحويل مجرى البول في الولايات المتحدة. تصنع التوصيلة باستخدام قطعة من اللفائفي بطول 18-20سم وتبعد 15-20سم عن الدسام اللفائفي الأعوري (الشكل 1). هناك ضرورة إلى استخدام عروة أطول عند المرضى البدينين ولكن القطعة القصيرة تقلل من السطح المعوي الامتصاصي للأمعاء التي تكون بتماس مع البول. تفصل القطعة المعوية المناسبة ويحافظ على ترويتها الدموية وتوجه نهايتاها على نحو موازٍ للحركات التمعجية، وتثبت في الربع السفلي الأيمن للبطن، وتغلق نهايتها الخلفية وتثبت على الصفاق الخلفي، ويفاغر الحالبان عليها بشكل منفصل بطريقة نهائية جانبية أو بطريقة Wallas نهائية نهائية. تمرر العروة من خلال العضلة المستقيمة البطنية وتثبت نهايتها مع الجلد من دون توتر وتبرز عن حافة الجلد 1-1.5 سم. توضع دعامة (استنت) stent في كل حالب عبر التوصيلة إلى الحويضة الكلوية قياسها (7-8 F).

ب- التوصيلة الصائمية jejunal conduit: التحويل البولي باستعمال العروة الصائمية نادر، ولا يلجأ إليه إلا حين وجود مرض لفائفي أو قولوني بسبب معالجة إشعاعية سابقة أو مرض التهابي معوي. اضطراب الكهارل هو الأكثر شيوعاً عند استعمال الصائم؛ لذلك لا يستخدم إلا عند تعذر استعمال قطع معوية أخرى.

ج- التوصيلة القولونيةcolonic conduit : هناك عدة فوائد من استخدام الأمعاء الغليظة في تصنيع التوصيلة البولية؛ إذ إن المفاغرة الحالبية المعوية من دون جزر سهلة الإجراء، وتضيق الفغرة غير شائع بسبب القطر الكبير للمعي الغليظ، وامتصاص الكهارل بالحدود الدنيا. يمكن استعمال القولون المعترض أو السين، ويعود هذا إلى سلامة الحالبين وحالتهما. يستعمل القولون المعترض حين وجود معالجة إشعاعية واسعة مسبّقة للحوض، أو حين غياب الحالب السفلي أو المتوسط. يفصل الثرب الكبير عن السطح العلوي للقولون المعترض ويحدد طول التوصيلة بـ 15سم (الشكل 2).

الشكل (2) التوصيلة القولونية.

الشكل ( 3) وضع الحالب في نفق تحت مخاطية القولون.

تجرى شقوق صغيرة للمساريق، وتفصل العروة القولونية عن الاستمرارية المعوية، وتغلق النهاية الدانية وتثبت على الخط المتوسط في الخلف. يفاغر الحالبان على قاعدة العروة. تثبت الفغرة على الجانب الأيسر أو الأيمن لجدار البطن. تصنع عروة السين بالتقنية السابقة نفسها وتوضع وحشي القولون السيني. يمكن مفاغرة الحالب مع مخاطية الأمعاء الغليظة تحت المخاطية بطريقة جزرية refluxing أو مضادة للجزر antireflux، ويجرى النفق بطول 3-4سم تحت المخاطية (الشكل 3).

-2 تحويل مجرى البول المستمسك والاستبدال المثاني continent urinary diversion & bladder substitution:

تطورت عدة تقنيات في مجال تصنيع خزان بولي أو الاستبدال المثاني تستبعد الحاجة إلى كيس لاصق خارجي لجمع البول. تتألف هذه الخزانات من ثلاث قطع: العروة الواردة (المفاغرة الحالبية المعوية)، الخزان نفسه، والعروة الصادرة (التي تحمل البول من الخزان إلى السطح الخارجي). يعتمد الاستبدال المثاني على سلامة الإحليل والمصرة البولية sphincter. يجب تصنيع آلية استمساك صادرة efferent continence mechanism إما من الزائدة الدودية وإما من قطعة معوية قصيرة مستدقة tapered حين يكون الإحليل مصاباً بالسرطان أو غير وظيفي بسبب مرض سليم. يبلغ خطر النكس الإحليلي عند الذكور بعد استئصال المثانة الجذري 6.1-10.6%، وتعد السرطانة اللابدة in situ والورم متعدد البؤر من عوامل الخطورة في نكس الإصابة الإحليلية عند الذكور. إن التحويل البولي المستمسك على الإحليل ممكن حين إصابة الإحليل الموثي القريب فقط وسلامة الحواف الإحليلية، وكذلك حين سلبية الورم عند عنق المثانة وسلبية الحواف الإحليلية عند النساء، إذ تبلغ نسبة النساء اللاتي أجري لهن استئصال مثانة جذري ضمن هذه المجموعة تقريباً 66%. يمكن استعمال أي قطعة معوية بحيث تفتح من الحافة المقابلة للمساريقا ويعاد تصنيعها بتغيير الشكل الأنبوبي بالأمعاء detubularized وذلك بغية التخلص من التقلصات المعوية الطبيعية عالية الضغط. اعتقد بعضهم أن الاستبدال المثاني هو إجراء أكثر تعقيداً، في حين بيّن آخرون أن نسبة المضاعفات واحدة مقارنة بتقنية التوصيلة المعوية. نتائج الاستبدال المثاني على المدى البعيد ممتازة من الناحية الوظيفية، فنسبة الاستمساك البولي النهاري عند الذكور (87-100%)، وعند الإناث (82-100%)، أما الاستمساك البولي الليلي فهو عند الذكور (86-94%) وعند الإناث (72-82%). ويستطيع كل الذكور تقريباً إفراغ المثانة على نحو تام، في حين يبقى 15-20% من النساء بحاجة إلى قثطرة إحليلية متقطعة لإتمام التفريغ.

المفاغرة الحالبية السينية:ureterosigmoidostomy أول من أجرى المفاغرة الحالبية بالسين هوSmith في عام 1878م، ألا أن التهاب الصفاق بسبب التسريب البرازي والتهاب الحويضة والكلية بسبب الخمج الصاعد، وتضيق المفاغرة الحالبية كانت السبب في نسبة الوفيات العالية. طوّر الجراحون تقنية إعادة زرع الحالب في القولون بطريقة مضادة للجزر لمنع حدوث خمج صاعد من المستقيم إلى الكلية. ويجب تأكيد وظيفة مصرة شرجية rectal sphincter كافية قبل الجراحة وذلك بسبب احتباس كميات كبيرة من البول والغائط سوية داخل المستقيم. ويعد الداء الكبدي الذي يحمل خطورة اعتلال الدماغ اليوريمي مضاد استطباب لإجراء هذه العملية بسبب امتصاص الأمونيا عبر السطح المعوي. يجب تجنب إجراء هذه التقنية الجراحية حين وجود داء قولوني أولي أو معالجة إشعاعية سابقة للحوض (الشكل 4).

الشكل ( 4)

صورة ظليلة للجهاز البولي تظهر المفاغرة الحالبية مع السين.

الخزانات المصنعة من الأمعاء الدقيقةreservoirs constructed of small intestine : كان Nils Kock أول من قام بتصنيع الخزان البولي من الأمعاء الدقيقة. تفصل عروة من المعي الدقيق بطول 60-70 سم، وتترك النهاية الدانية والقاصية بطول 15سم لتصنيع دسام الحلمة بصورةٍ تسمح بمفاغرة حالبية معوية مضادة للجزر، وفتحة بطنية مستمسكة قابلة لإجراء القثطرة عبرها (الشكل 5).

الشكل ( 5) جيبة .Kock

تصنع العروة المعوية المتوسطة بطول 40سم على شكل U بحيث تفتح من الحافة المقابلة للمساريقا. وقد قل استعمال خزان Kock بسبب نسبة المضاعفات العالية، وللإقلال من نسبة المضاعفات قام Stine بوصف تقنية مبتكرة مضادة للجزر وهي الجيبة pouch على شكل T (الشكل6).

الشكل ( 6) تصنيع جيبة T.

كما وصف Camey طريقة الاستبدال المثاني تحضر فيها عروة لفائفية بطول 40 سم يفاغر أوسطها مباشرة مع الإحليل من دون توتر، ويفاغر كل حالب مع نهاية القطعة اللفائفية بطريقة مضادة للجزر. إلا أن عدم إجراء فتح الحافة المقابلة للمساريق لتغيير الشكل الأنبوبي detubularized يؤدي إلى زيادة نسبة حدوث السلس البولي، لذلك يفضل فتح الحافة المقابلة للمساريقا عند تصنيع المثانة ووضع خزان بشكل W أو S أو U، وهو يؤدي إلى قطر أكبر وضغط أقل للمثانة، الأمر الذي تكون فيه نسبة الاستمساك أكبر (الشكل 7).

الشكل (7) الاستبدال المثاني من الأمعاء الدقيقة.

الخزانات المصنعة من الأمعاء الغليظة reservoirs constructed of large intestine: وصفت تقنيات متعددة لتصنيع خزان بولي من أمعاء غليظة أو مشتركة غليظة ودقيقة. استعمل القولون الصاعد واللفائفي النهائي في تصنيع الخزان البولي المستمسك، وقد لاقى انتشاراً كبيراً تفتح فيه الحافة المقابلة للمساريقا ويصنع خزان كروي الشكل من الأمعاء الدقيقة والأعور والقولون الصاعد. يفاغر الحالبان بطريقة مضادة للجزر، ويفاغر الخزان مع الإحليل. وفي النساء والذكور الذين تم استئصال الإحليل عندهم يمكن استعمال الزائدة الدودية أو قطعة معوية مستدقة القطر فغرةً جلدية مستمسكة وقابلة للقثطرة (الشكل8 ).

الشكل ( 8) استعمال اللفائفي- الأعوري.

العناية بعد الجراحة: يشجع المريض على الحركة المبكرة، وتستعمل جوارب ضاغطة على نحو متقطع لمنع الصمة الرئوية والمضاعفات التنفسية. ويترك الأنبوب الأنفي المعدي حتى ظهور الحركات الحوية المعوية. كما يجب معايرة الكهارل والكرياتنين لتشخيص الاضطرابات الاستقلابية. وتنزع الجبائر الحالبية بعد اليوم الخامس من الجراحة وربما تبقى حتى نهاية الأسبوع الثالث. ينتج الخزان البولي المستمسك والاستبدال المثاني المخاط؛ لذلك يجب غسلهما على نحو منتظم في الفترة المبكرة بعد الجراحة لمنع تجمع المخاط. ويقل إنتاج المخاط مع الزمن ويصبح الغسيل بعد فترة غير ضروري. وتراقب الطرق البولية العلوية على نحو مبكر ومنتظم بعد الجراحة بوساطة الأمواج فوق الصوت، والتصوير البولي عبر الوريد، أو الطبقي المحوري، وعند عدم وجود توسع في الطرق البولية العلوية يتم التقييم سنوياً.

المضاعفات: تختلف المضاعفات باختلاف التقنية المتبعة، والداء الأساسي، وعمر المريض، وطول فترة المتابعة. المضاعفات المبكرة غير شائعة وتحدث بنسبة 10-20%، وتتضمن النزف الشديد، والانسداد المعوي، والتسريب البولي، والأخماج. أما المضاعفات المتأخرة فتحدث بنسبة 10-20%، وتتضمن الاضطرابات الاستقلابية، ومشاكل بالفغرة (تضيقاً أو فتقاً)، والتهاب الحويضة والكلية، والحصيات. نادراً ما تتمزق المثانة المصنعة تلقائياً نتيجة التمدد المفرط أو الرض البطني الكليل. كما أن القثطرة العنيفة قد تؤدي إلى انثقاب التحويل البولي المستمسك على الجلد.

اضطرابات استقلابية وتغذوية :metabolic & nutritional disorders يعتمد امتصاص السوائل والكهارل والمغذيات والمنتجات المعوية وطرحها على مدى تركيزها في الدم واللمعة المعوية، وعلى نوع قطعة الأمعاء المستخدمة في التحويل. يحدث حماض استقلابي مفرط البوتاسيوم ناقص الكلور حين استعمال الصائم. ونتيجة لهجرة الماء إلى داخل التوصيلة يقل حجم السائل خارج الخلوي ويقل معدل الرشح الكبي. تمتص اليوريا من اللمعة الصائمية وتحدث اليوريمية ولاسيما بوجود التجفاف، وتتظاهر سريرياً بالغثيان، والقياء والقهم والضعف العضلي. وتختلف آلية حدوث الشذوذات الاستقلابية التي تحدث باستعمال الصائم والقولون وطبيعة هذه الشذوذات عن مثيلتها التي تحدث باستعمال اللفائفي. ويزيد القصور الكلوي الموجود مسبّقاً وكبر مساحة السطح المعوي وطول فترة التماس مع البول من حدة هذا الاضطراب. الحماض مفرط الكلور أكثر شيوعاً حين استعمال المفاغرة الحالبية مع السين مما يحدث حين استعمال اللفائفي أو القولون. يتظاهر الحماض الاستقلابي مفرط الكلور بالضعف والقهم والقياء وتنفس Kussmaul والسبات. التأثيرات طويلة الأمد للحماض المزمن هي نقص محتوى العظام من الكلسيوم وبالتالي تلين العظام. إن الأملاح الصفراوية مهمة لهضم الشحوم وقنص ڤيتامين A وD، وربما تغير استقلاب الأملاح الصفراوية بعد قطع اللفائفي، فعزل قطعة صغيرة يؤدي إلى إسهال شحمي وسوء امتصاص متوسط الشدة بسبب زيادة تركيز الأملاح الصفراوية في القولون، الأمر الذي يؤدي إلى نقص امتصاص الماء والكهارل في القولون. أما عزل قطعة كبيرة من اللفائفي فيؤدي إلى سوء امتصاص شديد بسبب ندرة امتصاص الأملاح الصفراوية. يقل زمن العبور المعوي بعزل الدسام اللفائفي الأعوري. يستعمل الـ cholestyramine لعلاج الإسهال المفرز للأملاح الصفراوية. وحين استمرار الإسهال يستعمل الـloperamide الذي يقلل من الحركية المعوية ويزيد من زمن العبور. قد يزداد حدوث الحصيات الصفراوية بعد عزل اللفائفي، وقد يحدث عوز ڤيتامين B12 بعد عزل المعدة أو اللفائفي. إلا أن مخازن ڤيتامين B12 تكفي لسنوات عديدة، لذلك لا يصبح عوزه واضحاً إلا بعد مرور سنوات على الجراحة المعوية. يؤدي عوز ڤيتامين B12 إلى حدوث فاقة دموية عرطلة واعتلال أعصاب محيطية. ويمكن معايرة مستوى الڤيتامين B12 وإعاضته بالحقن حين حدوث هذا العوز.

مضاعفات الفغرة :stoma تقسم مضاعفات الفغرة إلى:

الشكل ( 9) الحائل الجلدي اللاصق.

الشكل ( 10) كيس لجمع البول.

الشكل ( 11) صورة ظليلة للجهاز البولي مع العروة المعوية.

-1 مضاعفات الفغرة ذاتها: هي النخر، والتضيق، والفتق، والانكماش، والتدلي.

-2 مضاعفات حول الفغرة: التهاب الجلد الذي يعزى إلى الخمج الفطري، والتفاعلات الأرجية allergic بالتماس، والرض الميكانيكي، والتهاب الجلد نتيجة تماس البول مع الجلد لفترة طويلة. قد تصل مضاعفات الفغرة المبكرة إلى 45.6% في التوصيلة، في حين تصل نسبة المضاعفات المتأخرة إلى 18.9%. تزداد نسبة تضيق الفغرة مع الزمن، ويمكن أن تؤدي إلى تطاول التوصيلة وانسداد المسالك العلوية. تشخص هذه الحالة بسهولة وذلك بقثطرة الفغرة وقياس حجم البول الثمالي، وتعالج جراحياً. ويحدث الفتق جانب الفغرة مضاعفة متأخرة وتصل نسبته إلى 2-6.5%. أحد أسباب هذه المضاعفة هو توضع الفغرة وحشي العضلة المستقيمة بحيث يقل الدعم المحيطي للفغرة الذي تؤمنه الكفة cuff العضلية حول الفغرة. وقد نشاهد درجة من بروز الفغرة من دون فتق عند غالبية من أجريت لهم التوصيلة. يتطلب إصلاح فتق الفغرة إعادة تقوية صفاق العضلة المستقيمة بوساطة شبكة إما عبر الصفاق بالشق السابق نفسه وإما بشق وحشي الفغرة. وقد يكون من الضروري في بعض الحالات نقل الفغرة إلى الجهة المقابلة على الجدار البطني. كانت حالات النكس بعد إصلاح الفتق عالية، ولكنها انخفضت حالياً إلى 0-7% في الإحصاءات الحديثة. وتهيج الجلد أو الخمج أكثر حدوثاً حين وجود تماس مديد للبول مع الجلد. ويكون الجلد عند بعضهم حساساً للعناصر اللاصقة. تقل مشاكل الفغرة والجلد بانتقاء جيبة مناسبة تضمن حماية أفضل للجلد نتيجة الالتصاق الأفضل وامتصاص آجل للنداوة moisture.

أكثر مضاعفات الفغرة وأجهزة الطبقية البولية الخارجية external urinary appliance هو التسريب البولي الذي يحدث غالباً نتيجة التطبيق غير الملائم للجيبة، أو التصنيع السيئ للفغرة. للجيبة حائل لاصق جلدي يلتصق بالجلد (الشكل 9)، وكيس لجمع البول (الشكل 10)، تُجرى فتحة في الحائل الجلدي بقطر أكبر قليلاً من الفغرة؛ وذلك لتجنب تأكل الفغرة أو التماس المديد للجلد مع البول، يترك نحو 1/8 إنش (3 ملم) من كل جهة إلا عند انكماش الفغرة أو عندما تكون بمستوى الجلد حيث تكون هنا 1/4 إنش من كل جهة. يفضل معظم المرضى استعمال جيبة جمع بولي وحيدة الاستعمال. وهناك جيبة قطعة واحدة وحيدة الاستعمال، وهناك جيبة ذات قطعتين تمكن المريض من نزع الجيبة دون الحائل الجلدي الملتصق.

الوظيفة البولية والاستمساك continence & urinary function

السلس البولي هو أحد أكثر المضاعفات المتأخرة للتحويل البولي المستمسك (الحاصر)، قد يحدث في التحويل الجلدي أو المثانة الجديدة. يحدث السلس البولي الليلي في المثانة الجديدة عند 20-50% من المرضى، أما السلس البولي النهاري فتراوح نسبته بين 10 حتى 33%. ومعدل الاستمساك أعلى في الجيبة من النمط T إذ يصل إلى 87% في النهار و72% في الليل. لوحظ تحسن في نسبة الاستمساك مع مرور الزمن ومع الزيادة في سعة المثانة الجديدة لتصل حتى 92% في النهار و80% في الليل بعد مرور سنتين. تزداد سعة المثانة بالتدريج لتصل إلى أكثر من 450سم3، ويتحسن الاستمساك مع مرور الزمن. يحدث تفريغ المثانة الناقص عند نسبة ضئيلة من المرضى، ويعالج بالقثطرة الذاتية فترة طويلة. في المثانة الجديدة عند النساء قد يحدث احتباس بول بنسبة 12% ويجب إفهام النساء قبل الجراحة باحتمال حدوث هذه المضاعفة. معدلات الاستمساك الليلي والنهاري متساوية بين الجنسين وبين جميع نماذج المثانة الجديدة. إن تأذي المصرة الإحليلية وانخفاض الضغط الإحليلي في أثناء الراحة هما من أسباب السلس البولي، في حين أن إزالة تعصيب الإحليل، وسوء قلوصية الجيبة، والتزوي الحاد للوصل المثاني الإحليلي هي أسباب محتملة للاحتباس البولي. وخيارات معالجة السلس هي تفريغ المثانة المتكرر، وحقن الكولاجين بالإحليل، وتركيب مصرة بولية اصطناعية، والوشاح الإحليلي، في حين تكون القثطرة العلاج الرئيسي للاحتباس البولي.

التهاب الحويضة والكلية والتدهور الكلوي pyelonephritis & renal deterioration

يحدث التهاب الحويضة والكلية بنسبة 10% من حالات التحويل البولي. تعالج بحسب نتيجة زرع البول المأخوذ بطريقة مناسبة. يجب ألا تؤخذ عينة البول من الجيبة مباشرة، بل يجب نزع الجيبة وقثطرة الفغرة بعد تطهيرها بمواد مطهرة. وحين حدوث خمج في مريض له توصيلة بسيطة يجب قياس البول الثمالي داخل التوصيلة. إن الانسداد والركودة هي عوامل خطورة لحدوث الخمج. يزول توسع المسالك البولية العلوية الموجود قبل الجراحة أو يتحسن بعد عملية تحويل مجرى البول أو الاستبدال المثاني. وفي بعض عمليات تحويل مجرى البول تتدهور حالة الكلية، ويتظاهر ذلك بموه الكلية hydronephrosis أو زيادة مستوى الكرياتنين المصلي (أو كليهما). يزداد حدوث هذه المضاعفات بعد 10 سنوات، وربما يشير حدوث الموه الكلوي إلى الجزر الحالبي أو الانسداد عند الوصل الحالبي المثاني. يكشف تصوير العروة الظليل loopography (الشكل 11) الجريان الراجع للمادة الظليلة من العروة إلى الحالب والحويضة الكلوية. وفي بعض الحالات قد يجرى تفرس scan كلوي بالنظير المشع (MAG 3)، وهو يكشف الجريان النازل للبول من الكلية إلى الحالب. كما يظهر التشخيص الشعاعي تأذي المسالك البولية العلوية في 50% من حالات تحويل مجرى البول بأي عمر مبكر. من أسباب تدهور الكلية: خمج المسالك البولية العلوية المتكرر، والجزر الحالبي عالي الضغط والانسداد- التي تجتمع كلها عادةً - وتدهور وظيفة المسالك البولية العلوية أقل حدوثاً في تحويل المجرى البولي بطريقة التحويل المستمسك اللفائفي. ويظهر في معظم الكلى توسع بسيط، وفي 97% من الحالات لا يحدث تغير في حجم المتن الكلوي، وفي 100% من الحالات لم يحدث تغير في الكرياتنين المصلي بعد 10-15 سنة من عملية المثانة الجديدة اللفائفية نموذج Studer.

الحصيات:

تحدث الحصيات calculi في 8% من حالات تحويل مجرى البول أو الاستبدال المثاني. هناك عوامل خطورة عند بعض المرضى لتشكيل الحصيات، قد تكون المفرزات staples غير الممتصة، أو الشبكة mesh، أو مواد الخيط الذي يستعمل لتصنيع التوصيلة أو الخزان نواة لتشكيل الحصيات. الخمج العرضي نادر جداً. يمكن مشاركة جراثيم معينة في تشكيل الحصيات، ولاسيما الجراثيم التي من الشائع وجودها في المسالك البولية، وتتضمن المتقلبات Proteus Klebsiella، والزوائف Pseudomonas species. يتطلب علاج الحصيات الخمجية استخراج الحصيات، والتخلص من الخمج، واستعمال مواد مساعدة لحل الحصيات على نحو تام. يزداد تشكل الحصيات بالحماض الجهازي systemic acidosis. ويحدث ضياع للبيكربونات في الحماض الجهازي وفرط كلسيوم البول. ويهيئ اشتراك فرط كلسيوم البول مع البول القلوي لتشكيل الحصيات الكلسية. وإذا كان اللفائفي النهائي مسؤولاً عن امتصاص الأملاح الصفراوية فإن نسبتها تزداد داخل الأمعاء - حين استعماله في تصنيع التوصيلة أو الخزان المثاني - وتتحد مع الكلسيوم، ويزداد امتصاص الأكسالات oxalate الذي ربما يؤدي إلى تشكيل حصيات الأكسالات. كما أن نقص سيتريك البول hypocitruria قد يكون عامل خطر في تشكيل الحصيات فيمن أجري لهم الاستبدال المثاني، إضافة إلى الطول الزائد للتوصيلة والركودة البولية والتجفاف.