الأمراض الجلدية الناجمة عن عوامل: آلية أو فيزيائية أو كيميائية أو مفتعلة

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الأمراض الجلدية الناجمة عن عوامل: آلية أو فيزيائية أو كيميائية أو مفتعلة

امراض جلديه ناجمه عن عوامل: اليه او فيزياييه او كيمياييه او مفتعله

dermatoses due to mechanical, physical, chemical or artificial factors - dermatoses causés par des facteurs mécaniques, physiques, chimiques ou artificiels

الأمراض الجلدية الناجمة عن عوامل: آلية أو فيزيائية أو كيميائية أو مفتعلة

نبيل نذير الوتار

الأذيات الآلية

الأذيات الفيزيائية

الأذيات الجلدية الكيميائية

العوامل المفتعلة

يؤدي تعرض الجلد للأذيات الآلية إلى حدوث آفات جلدية متنوعة: فالضغط المتكرر على نقاط محددة من القدم مثلاً يؤدي إلى حدوث الثفن، والتعرض الزائد للبرد يؤدي إلى الشرث، والتعرض الزائد للحرارة العالية يؤدي إلى الحروق، والتعرض المديد للإشعاعات الضيائية بأنواعها تنجم عنه أذيات مختلفة منها الحروق الشمسية ومنها الأورام الخبيثة، كما أن للمواد الكيميائية تأثيرات كبيرة في الجلد تشمل أمراض التحسس والحروق والندبات المشوهة والأورام الخبيثة. وأخيراً فإن الإصابات الجلدية المفتعلة التي يحدثها الإنسان بإيذاء نفسه نتيجة لعوامل نفسية خاصة أو للحصول على مكاسب مادية تؤدي إلى أذيات جسمية.

أولاً- الأذيات الآلية:

تُحدث الأذيات الآلية تغيرات جلدية مميزة يُذكر منها:

1- فرط التقرن hyperkeratosis :

يؤدي الاحتكاك المستمر مع ضغط معتدل على الجلد إلى حدوث فرط تقرن يساعد على حماية الجلد؛ نتيجة تسمك الطبقة القرنية، ولفرط التقرّن أنماط مختلفة بحسب توضعه أو تطوره.

2- الأثفان (corns (clavus أو (المسامير اللحمية):

هي كتل مفرطة التقرن، دائرية صفر، واضحة الحدود تتجه قاعدتها نحو السطح وذروتها نحو الداخل. تضغط الأثفان البنى التي تحتها محدثة آلاماً قد تكون شديدة. وللأثفان نوعان: الثفن القاسي ويحدث على ظهر الأباخس وخاصة على الجانب الوحشي للأبخس الخامس، والثفن الطري يحدث ما بين الأباخس وخاصة بين الفوت الثالث والرابع وتنجم طراوته عن الرطوبة والتعطن المحدثين بالتعرق (الشكل 1).


الشكل (1) ثفن طري بين فوتين لأصابع القدم

يكون سطح الثفن القاسي لامعاً ومصقولاً وتبرز حين حف الطبقات العليا منه نواة متقرنة متوضعة في الجزء السفلي للثفن يعزى إليها الألم الممض الواخز من جراء ضغطها الأعصاب الحسية المتوضعة تحتها. تظهر الأثفان في أماكن الاحتكاك أو الضغط ويحدث غالباً بسبب الحذاء الضيق، وقد يكون سبب الثفن وجود مهماز أو عرن عظمي تحته، لايشفى الثفن إلا بإزالة هذا العرن. أما الثفن الطري فيحدث بين الأباخس التي تكون رطبة متعطنة بيضاء اللون. يعالج الثفن القاسي بإزالة الضغط أو الاحتكاك بانتعال أحذية مريحة غير ضيقة واستخدام وسادات حلقية الشكل، إضافة إلى حف الآفة جيداً ثم تطبيق حمض الصفصاف مع الكولّوديون بنسبة 20% أو ثاني كلور حمض الخل بنسبة 25%. أما الثفن الطري فقد تكفي فيه الإزالة البسيطة أو حالاّت التقرن الخفيفة.

3- الأشثانcallus :

الشكل (2) شئن في أخمص القدم

الشكل (3) قرحة الاستاء

الشثن هو فرط تقرن دائري غير نافذ مصفر اللون واضح الحدود وغير مؤلم عادة، يحدث نتيجة التعرض لضغط معتدل متقطع على الراحتين والأخمصين أو على النتوءات العظمية (الشكل 2). وكثيراً ما تحدث - في الذين يمارسون مهناً معينة أو يستخدمون أحذية ضيقة - أشثان مميزة في حجمها وموقعها؛ مثل عقيدات راكبي الأمواج ووسادات براجم Knuckles الملاكمين وأباخس المهرولين وأصابع لاعبي التنس وشثن المصلين المشاهد على الركبتين وأشثان العنق عند عازفي الكمان، والركبة المتسخة في الخادمات، وأشثان مص الأصابع، ويختلف الشثن عن الثفن بعدم وجود نواة مركزية نافذة وبعدم إيلامه، إضافة إلى فرط ثخانته واتساع سطحه، وميله إلى الشفاء العفوي حين زوال الضغط.

4- قرحة الاستلقاء (decubitus) (الناقبة) أو قرحة الضغطpressure ulcer :

هي قرحة تظهر في أي مكان من الجسم بسبب إقفار في النسج نتيجة الضغط الثابت والمستمر في الأشخاص طريحي الفراش، وأكثر المواقع حدوثاً فيها هي أماكن النتوءات العظمية؛ إذ إن نسبة 95% من القرحات تحدث في النصف السفلي للجذع وخاصة في المنطقة الحوضية (الألية والورك والمنطقة العجزية) (الشكل 3) و30% على الساقين.

تبدأ هذه القرحة بحمامى مزرقة مع وذمة في منطقة الضغط وبعد فترة قصيرة تتطور إلى قرحة مخرومة، يشاهد في قعرها تنخر مع غشاء كاذب ولاسيما في القرحات غير المعالجة، يتلو ذلك الخمج الموضعي الثانوي. وقد تختلط بالألم الشديد كما قد تتطور إلى ذات عظم ونقي ونواسير نتيجة لترافق القرحة وعوامل خطورة أهمها الداء السكري وآفات الأوعية المحيطية وأمراض وعائية دماغية.

تكون الوقاية بإراحة الأماكن المصابة بتبديل وضع المريض باستمرار؛ مع العناية التمريضية الكاملة واستعمال الفُرش الهوائية أو المائية. وتجب العناية بالقرحة بتدبير الخمج أو الوقاية منه والإصلاح الجراحي إذا اقتضى الأمر ذلك، ومن الأمور الوقائية التثقيف الصحي والتأكيد على التغذية المناسبة وتدبير الألم وتوفير الدعم النفسي.

5- اعتلال الجلد بالمخدرات narcotic dermopathy:

ينجم عن استعمال المواد المخدرة بطريق الحقن كالهيروين والكوكائين والأمفيتامينات ومخدرات أخرى، فحقن الهيروين وريدياً يؤدي إلى حدوث أوردة متسمكة حبلية متخثرة موضع الحقن. أما حقنه تحت الجلد فيؤدي إلى تشققات جلدية مع احتمال حدوث تقرحات متعددة مبعثرة، تخلف ندبات ضمورية منفصلة عقب شفائها، وقد يؤدي حقنها تحت الجلد إلى أخماج وخراجات جرثومية أو التهاب النسيج الخلوي تحت الجلد أو حدوث عقيدات عقيمة، وقد يبدي بعض الأشخاص تفاعلاً ضد جسم أجنبي تجاه العقار المحقون أو ما يخالطه من مواد، وقد تتقرح الآفات أو تستمر بشكل مزمن، كما أنها قد تنتج عقيدات طرية هي مزيج من التندب وتفاعل مضاد للجسم الأجنبي، وقد ينجم عن حقن الكوكائين أيضاً قرحات بسبب فعله المباشر المقبض للأوعية، ويتابع المدمنون عادة حقن الهيروين والكوكائين في سرير القرحة المزمنة.

تشمل التظاهرات الجلدية لحقن الهيروين وغيره من الأدوية انثناءات الأصابع ووذمة الأجفان ووذمة مستمرة في اليدين وشرى وخراجات وندبات ضمورية وفرط تصبغ.

6- فرط التصبغ hyperpigmentation :

يحدث نتيجة الفرك أو الضغط مدة طويلة ومتكررة بالثياب أو الأربطة الضاغطة والأحزمة، وهناك ميل إلى فرط التصبغ في البدينين في مناطق الاحتكاك بسبب تحريض الخلايا الميلانية.

المعالجة: يجب الامتناع عن الفرك والامتناع عن التمنطق بالأحزمة والألبسة الضاغطة مما يؤدي إلى زوال التصبغ تدريجياً.

الشكل (4) العقب الأسود( بيدي حفّالطبقة السطحية النقط السود الناجمة عن نزوح الدم وترسبه في طبقات البشرة بسبب الرضح )

7- العقب الأسود black heel :

هو تصبغ نقطي أو خطي أسود مزرق يصيب الجزء المتقرن من العقب, يظهر في الرياضيين وينجم عن نزوح الدم خارج الأوعية نتيجة تأذي الشعيرات الدموية السطحية بقوة الرضح، والعقب الأسود تظاهرة تنجم عن ترسبات دموية منقطة أو خيطية تتوضع ضمن الطبقة القرنية تنجم عن ضغط آلي شديد عابر يؤدي إلى تمزق الشعيريات (الشكل 4). وهي تتراجع تدريجياً بعد تخفيف الرياضة المؤدية إلى الرضوح، ويجب تفريقه عن الوشم أو عن الورم الملاني الخبيث.

8- الورم الحبيبي (الحبيبوم) التشققي granuloma fissuratum:

ويدعى أيضاً الشوكوم التشققي، يظهر هذا الورم على القسم الخلفي من الأذن الخارجية، ويتميز بظهور عقيدة بارزة مؤلمة بحجم حبة البن؛ وحيدة الجانب؛ بلون الجلد أو بلون أحمر خفيف؛ ذات شق مركزي ونادراً ما ينزح منها سائل مصلي. يشعر المريض بالألم حين وضع النظارات ويؤدي جس الحبيبوم إلى مضض خفيف. وقد يحدث على جانبي جسر الأنف نتيجة لضغط النظارات، وقد يتضاعف هذا بخمج ثانوي. ويتميز سريرياً بظهوره مكان الضغط الراض الناجم عن وضع النظارات غير المريح ويجب تفريقه عن سرطانة الخلية القاعدية وعن التقران المثي.

المعالجة: إزالة الضغط بتصحيح وضع النظارات، ويعطى موضعياً رهيم يحوي صاداً وستيروئيداً مناسبين، ويمكن استئصال الآفة بشكل مناسب.

ثانياً- الأذيات الفيزيائية:

الشكل (5) الشرث في أصابع القدم و أخمصه

1- أذيات البرد cold injuries:

يؤدي تعرض الجلد للبرد لأذيات وحدوث إصابات متنوعة نذكر منها:

أ- الشرثperniosis) chilblains ) :هو رد فعل غير طبيعي للجلد تجاه البرد الشديد المديد يتظاهر بحمامى مزرقة وتورم موضعين، وقد تحدث نفاطات وفقاعات وتقرحات في الحالات الشديدة (الشكل 5)، والمصابون باضطراب الدوران المحيطي مؤهبون للإصابة بالشرث حتى لو تعرضوا لبرد معتدل، وقد تتواسط كل من الغلوبولينات القرية والفيبرينوجين القري والراصات الباردة في هذا الجلاد، وقد تشاهد آفات شبيهة بالشرث في المصابين بالذأب الحمامي القريصي discoid تدعى "الذأب الشرثي". تصاب بالشرث أصابع اليدين وأباخس القدمين والكعبين والركبة والأذنين والأنف ولاسيما في الأطفال، وتعزز الرطوبة من إثارته. هناك شكل من الشرث يحدث على جانبي الفخذين الوحشيين في النساء اللواتي يمارسن الفروسية في الأيام الباردة (شرث الفروسية)، أما أعراض الشرث فتتجلى بحس الحرق والحكة والاحمرار. وتكون المناطق المصابة حمراء مزرقة يختفي لونها كلياً أو جزئياً حين الضغط، إضافة إلى حساسيتها باللمس. وتبدو الأطراف رطبة بسبب التعرق، وكلما استمر التعرض للبرد وللرطوبة استمر ظهور آفات جديدة. تشفى الآفات ببطء بالدفء، ويجب التحري عن سبب داخلي في حالات استمرار الشكوى في الفصول الدافئة أو الاستجابة الضعيفة للعلاج، فقد يكون ناجماً عن سوء التغذية أو الاضطرابات الداخلية المرافقة.

المعالجة: تجنب البرد والرطوبة, وتدفئة القدمين بارتداء جوارب صوفية وارتداء الألبسة المناسبة واستعمال الأغطية الحرارية بحكمة وعدم التدخين. ينشط الدوران المحيطي باستعمال موسعات الأوعية مثل استعمال النيفيدبين.

قد يحدث هجوع عفوي من دون علاج خلال 1-3 أسابيع، ويفيد إعطاء الستيروئيدات الجهازية في الذأب الشرثي. وتطبق بحذر المغاطس متغايرة الحرارة للتدريب الوعائي، ويوصى في الحالات الالتهابية الشديدة باستعمال المراهم الكورتيزونية موضعياً، أما في الحالات المتقرحة فيوصى باستعمال مرمم علاوة على المطهرات حين وجود خمج ثانوي، وتستعمل الأشعة فوق البنفسجية للوقاية.

الشكل (6) عضة الصقيع (الانجماد) في أصابع اليد

ب- عضة الصقيع frost bite أو الانجماد congelation: هي إصابة الأنسجة الرخوة من جراء التعرض للبرد الشديد بالانجماد وانقطاع التروية عنها، وأكثر ما يصاب من الجسم الأذنان والأنف وأصابع اليدين والقدمين وتصبح الأجزاء المتجمدة شمعية وشاحبة من دون ألم، وقد يصاب كامل الجسم.

تصادف أيضاً درجات مختلفة لأذيات النسج بالبرد مشابهة للأذيات الحادثة في الحروق كالحمامى والوذمة والحويصلات والفقاعات والموات السطحي والعميق وأذية العضلات والأوتار والسمحاق والأعصاب، وترتبط درجة الأذية بشدة البرودة ومدة التجمد، ويزداد خطر حدوثها في الشيوخ والمدخنين والمصابين بقصور شرياني وفي الأفارقة (الشكل 6).

المعالجة: تعتمد المعالجة الباكرة لعضة الصقيع - وقبل حدوث التورم فيها- على تغطية الناحية المصابة بالثياب وبالأيدي الدافئة للمحافظة على درجة ولو قليلة من الدفء بغية استمرار دوران الدم على نحو كاف. والمعالجة المفضلة إعادة التدفئة السريعة بحمام مائي بدرجة 37-43 مئوية لكل أنواع عضات الصقيع. وتعطى المسكنات بسبب الألم المرافق، ومن الإجراءات الملحة والعاجلة الراحة في السرير والحمية عالية الحريرات الغنية بالبروتينات والعناية بالسطح المؤوف وتجنب الرض. وينصح بإعطاء مضادات التخثر لمنع حدوث الخثارات والموات ويفيد إعطاء الأدوية المساعدة مثل بنتوكسي فيلين pentoxi fylline والإيبوبروفين والأسبرين.

ويجب إعطاء الصادات لاتقاء الأخماج وتجديد التمنيع ضد الكزاز ويعطى البابافيرين والحمض النيكوتيني للإقلال من تشنج الأوعية. وقد يستغرق الشفاء بضعة أشهر.

ج- القدم الغاطسة immersion foot أو قدم الخنادق trench foot : تحدث الإصابة بسبب التعرض المديد لبرودة معتدلة في ظروف رطبة ومن دون الوصول إلى حد الانجماد، وقد اشتقت التسمية من وقوف الجنود في الخنادق الباردة التي تحتوي على ماء يبلغ ارتفاعه بضع بوصات مما يؤدي إلى نقص جريان دم القدمين وحدوث الوذمة وعدم التعرق والخدر وأذية الأوعية الدموية، ويحدث الموات في الحالات الشديدة. تعتمد المعالجة على إبعاد المصاب عن الوسط المسبب وإراحة المريض في السرير وإصلاح الدورة الدموية إضافة إلى القيام بإجراءات وتدابير أخرى مناسبة كتلك المتبعة في معالجة عضة الصقيع.

د- الغلوبلينمية القريّة cryoglobulinemia: هي حالة مرضية تنجم عن زيادة الغلوبينات القرية في الدم زيادة كبيرة؛ إذ تترسب هذه الغلوبينات في الدم المحيطي حين تعرضها للبرد؛ وهي مركبة من الغلوبينات المناعية IgA-IgG-IgM وحيدة النسيلة أو عديدتها، ويصنفها برويت Brouet في ثلاث فئات: الفئة الأولى هي الأكثر شيوعاً وتصادف في المرضى الذين يعانون اعتلالاً في الخلايا البلازمية المصورية مثل ورم النقي المتعدد أو مرض الغلوبلين الكِبْري بالدم لفالدنستروم macroglobulinemia Waldenstr?m. وترتبط الفئتان الثانية والثالثة ارتباطاً وثيقاً عن طريق العدوى بڤيروس التهاب الكبد الوبائي ج hepatitis C virus.

تتظاهر هذه الحالة التي يثيرها البرد سريرياً بالفرفرية وشرى البرد وظاهرة رينو والتزرق الشبكي وتقرحات الساقين، وقد ترافق أمراض النسيج الضام كالتهاب المفاصل الرثياني. تقوم المعالجة على تجنب التعرض للبرد ومعالجة السبب وتعطى مضادات التخثر و الستيروئيدات.

الشكل (7) زراق النهايات ، تلون جلدالقدمين بالزرقة و تزداد حين التعرض للبرد

هـ- زراق النهاياتacrocyanosis : هو تلون كامل جلد اليدين أو القدمين باللون الأزرق البنفسجي أو المبرقش تلوناً مستديماً يزداد حين التعرض للبرد (الشكل 7)، يرافقه الإحساس بالبرودة وفرط التعرق، يحدث بصفة رئيسة في الشابات ولا يستثني الشباب، ويتغير اللون المزرق ليصبح حمامياً حين رفع الطرف المصاب. السبب غير معروف تبدأ الإصابة حين البلوغ، أما إذا حدثت متأخرة فيجب نفي وجود اضطراب تكاثر نقوي. ويتكرر زراق الأطراف في المرضى المصابين بالقهم العصبي ويتحسن مع زيادة وزن المريض ويعالج معالجة الشرث. ويوصى بالامتناع عن التدخين وتجنب القهوة والشاي.

و- الزراق الاحمراري erythrocyanosis: هو زراق نهايات معمم مع شرث جريبي إضافة إلى بقع حمر متفرقة. ينجم عن الأذيات الوعائية الجلدية نتيجة التعرض للبرد وغالباً ما يشاهد في الشابات. ويعد ارتداء الملابس القصيرة والبدانة من العوامل المساعدة على حدوثه.

يعالج بتدفئة الأطراف وبلبس الثياب الصوفية الواقية من البرد مع إجراء الحمامات المتناوبة؛ أي المتغايرة الحرارة، وتفيد المعالجة الفيزيائية في تنشيط الدوران الدموي.

ز- التهاب السبلة الشحمية القري cold panniculitis: حالة نادرة تشاهد في النساء البدينات أو الفتيان خلال يومين من التعرض للبرد؛ إذ تظهر عقيدات حمر التهابية مؤلمة شبيهة بالحمامى العقدة، تشمل الجلد وما تحته، وقد تظهر بعد ركوب الخيل في طقس بارد رطب وعدم ارتداء الملابس المناسبة. تتوضع عقيدات هذا المرض في الأليتين والوركين والفخذين والقدمين والرقبة والذقن ويمكن إحداث الآفة تجريبياً بوضع مكعب من الثلج على الفخذين (الشكل 8).

المعالجة عرضية وبتجنب التعرض للبرد.

2- أذيات الحرارة heat injuries:

يؤدي تعرض الجلد لأذيات الحرارة إلى الإصابات التالية:

الشكل (8) التهاب سبلة شحمي قري بعد ركوب الخيل

الشكل (9) الدخنية الحمراء لدى الطفل

الشكل (10) الدخنية العميقة

الشكل (11) الدخنية البثرية

أ- الدخنيات miliaria : :تنجم عن انسداد الغدد العرقية الذي يحول دون الإفراز الطبيعي للعرق؛ إذ يؤدي احتباس العرق - التالي لانسداد قنواته المفرغة أو مسامه- إلى إحداث طفح خاص شائع ولا سيما في الأقاليم الحارة والرطبة أو في أشهر الصيف الحارة في المناطق المعتدلة. كما يُحدث تسرب العرق إلى النسج المجاورة تبدلات تشريحية تؤدي إلى تشكل الدخنية بسببها. وللدخنية أشكال سريرية متعددة بحسب مستوى إصابة الغدد العرقية أو قنواتها.

> الدخنية الحمراء miliaria rubra أو طفح الحر heat rash :(وتسمى بالعامية الحرارة)، تبدو على شكل حطاطات حويصلية احمرارية حاكة مع حس لسع أو وخز. وأكثر الأماكن إصابة بها مناطق الاحتكاك حيث تشاهد في الثنيات المرفقية والمأبضية (الشكل 9)، وفي الجذع - تحت الثديين وناحية البطن (منطقة الزنار) والنواحي الأربية ويغلب التعطن على هذه الأماكن بسبب رطوبتها التي يحال دون تبخرها، وتصاب الطبقات المتقرنة في البشرة التي يتسرب إليها العرق محدثاً وذمة بشروية أو سفاج.

> الدخنية العميقة miliaria profunda: تتميز بوجود حويصلات بلون الجلد تبدو كحطاطات غير حاكة وغير التهابية، تستمر ساعة واحدة بعد انتهاء التعرض للحرارة الزائدة. وتبدو الغدد العرقية في الجسم غير ناشطة باستثناء غدد الوجه واليدين والإبطين واليدين والقدمين. ويقع الانسداد هنا في مستوى الأدمة العليا، يصادف هذا الشكل في المناطق المدارية ويتلو الهجمات الشديدة للدخنية الحمراء (الشكل 10).

> الدخنية البثرية miliaria pustalosa: تتلو حدوث التهاب جلدي يؤدي إلى تخرب الغدد العرقية أو انسداد قنواتها. وتبدو البثور فيها سطحية واضحة ومستقلة عن الجريب الشعري.

وتصبح هذه البثور حاكة في نواحي ثنيات الأطراف وعلى ناحية الصفن، وعلى الظهر في طريحي الفراش. ويمكن أن تترافق وبعض الأمراض الجلدية كالتهاب الجلد التماسي والحزاز البسيط المزمن والمذح. كما قد تظهر الدخنية البثرية بعد أسابيع من هجوع هذه الآفات. ويكون محتوى البثور عقيماً عادة (الشكل 11).

> الدخنية البلورية miliaria crystallina أو الحصف العرقي sudamina : تتميز بوجود حويصلات صغيرة رائقة وسطحية جداً ذات جدر قليلة الثخانة تقيس 1-2 ملم، لا يرافقها أي تفاعل التهابي، تشاهد في المرضى طريحي الفراش الذين ترتفع حرارتهم مسببةً ازدياد التعرق، لذا فإنها تحدث في الظهر، أو في الحالات التي تمنع فيها الثياب تبديد الحرارة كما في الأطفال المتدثرين. هذه الاندفاعات غير عرضية، وحياتها قصيرة إذ تميل إلى التمزق لدى أدنى رض يصيبها، وهي آفات محددة السير ولا تحتاج إلى المعالجة (الشكل 12).

معالجة الدخنيات: نقل المريض إلى محيط بارد؛ إذ يساعد قضاء ليلة واحدة في غرفة مكيفة على تخفيف الانزعاج الذي يشكو منه. ويفيد تطبيق اللانولين اللامائي في إعادة الإفراز الطبيعي للعرق مع تخفيف التعرض للصابون. وتوصف المراهم الستيروئيدية ولربما كانت أكثر الدهونات نجاعة في الحالات الشديدة. ويفيد إعطاء 1غ من حمض الأسكوربيك (vit.c) يومياً للوقاية والعلاج من الدخنيات.

ب- حمامى الاصطلاء erythema Ab igne: وهي حمامى مستديمة، تنجم عن تعرض الجلد المديد لحرارة شديدة لا تحدث فيه حرقاً ما (مدفأة)، وما ينجم عن هذه الحمامى من تصبغ شبكي متسع. تبدأ بتبقع موضعي، ثم يصبح على شكل حمامى شبكية تخلف مكانها تصبغاً مماثلاً (الشكل13). وقد تظهر هذه الأطوار المختلفة على نحو متتال فيتبدل اللون من اللون الزهري الفاتح إلى الوردي الغامق إلى الأرجواني القاتم، وإذا مازال السبب المحدث فإن الآفة تتراجع تراجعاً تدريجياً؛ بيد أن التصبغ المحدث قد يبقى دائماً في حال التعرض المزمن، ويمكن أن تتشكل سرطانة جلدية على الساقين وهي أكثر حدوثاً في النساء بسبب التعرض المباشر لحرارة الموقد والمشعات الكهربائية طلباً للدفء. ويفيد لعلاجها استعمال المطريات، وقد تفيد الرهيمات المحتوية على الهيدروكينون والتريتينوئبن والستيروئيدات في إنقاص التصبغات غير المرغوبة.


الشكل (12) الدخنية البلورية	الشكل (13) حمامى الاصطلاء

ج- الحروق الحرارية thermal burns : تصنف الحروق الجلدية الناجمة عن الحرارة الجافة أو عن السمط scald في أربع درجات:

> الحرق من الدرجة الأولى: يؤدي إلى احتقان الأوعية الدموية السطحية فقط احتقاناً فاعلاً محدثاً حمامى، قد يتبعها توسف بشروي مثل حرق الشمس، وقد يكون الألم وزيادة حرارة الجلد السطحية شديدين، وليس من المستبعد حدوث بعض التفاعلات البنيوية العامة إذا كانت مساحة المنطقة المصابة كبيرة (الشكل 14).

> أما الحرق من الدرجة الثانية فيقسم إلى شكلين: سطحي وعميق. يترافق الشكل السطحي ورشح المصل من الأوعية الشعرية محدثاً وذمة في النسج السطحية وتتشكل الحويصلات والفقاعات حينما يتجمع المصل تحت الطبقة الخارجية من البشرة (الشكل 15). يحدث الشفاء في هذا النمط من دون أن يترك ندبات، أما الشكل العميق من حروق الدرجة الثانية فتتعرض فيه الأدمة للأذية لتلف يصيب التروية الدموية، كما تتعرض الملحقات الجلدية لبعض التلف أيضاً. يستغرق الشفاء في هذا الشكل أكثر من شهر تاركاً ندبات.

> وفي حروق الدرجة الثالثة يحدث تلف النسيج الجلدي بكامل ثخانته مؤدياً إلى احتمال إصابة ما تحته من الأنسجة، وكذلك تتلف ملحقات الجلد على نحو لا يبقى فيه نسيج ظهاري قادر على إنماء الجلد من جديد، كما تحدث تقرحات في الجلد المصاب يترك شفاؤها ندبات عميقة (الشكل 16).

> أما حروق الدرجة الرابعة فيشمل التلف فيها كامل النسيج الجلدي والنسيج الشحمي تحت الجلد وصولاً إلى الأوتار العضلية، وتتطلب معالجة حروق الدرجة الثالثة والرابعة إجراء طعوم جلدية لسترها، كما قد ترافقها أعراض بنيوية ذات خطورة تتفاوت شدتها بحسب حجم السطح الجلدي المتضرر وعمق الآفة وموقع الإصابة. وقد تظهر أعراض الصدمة خلال أربع وعشرين ساعة من الحرق، تتبعها أعراض انسمام دموي بسبب ما يمتص من الأنسجة التالفة مكان الإصابة (الشكل 17).


الشكل (14) حرق حراري من الدرجة الأولى	الشكل(15) حرق حراري من الدرجة الثانية( تشكل حويصلي و ةفقاعي )

الشكل (16) حرق حراري من الدرجة الثالثة	الشكل (17) حرق حراري من الدرجة الرابعة

المآل: يكون سيئاً إذا تجاوز الحرق أكثر من ثلثي مساحة سطح الجلد، وإذا ما رافقه خمج تناول الجلد المؤوف والنسيج المحيط به وأدى إلى انسمام الأعضاء الداخلية كالسحايا والرئتين والكلى وغيرها. ومن المضاعفات الهامة اضطراب الشوارد وخلل توازن السوائل وضياع بروتينات المصل. ويؤدي حدوث التندب الشديد - سواء أكانت الندبات جدرية الشكل أم ندبات مسطحة - الذي يرافقه انكماش إلى تشوهات معيبة؛ واضطراب وظيفة المفاصل القريبة؛ وإلى حدوث تقرحات مزمنة بسبب سوء الدوران الموضعي.

المعالجة: يتم الإسعاف الأولي العاجل في الحروق الحرارية الطفيفة بوضع كمادات باردة فورية كالماء المثلج أو ماء الصنبور حين عدم توافر الثلج، ويثابر على ذلك حتى يتوقف الألم. ويجب عدم فتح الحويصلات والفقاعات في حروق الدرجة الثانية، بل على العكس يجب حمايتها من الرض لأنها تشكل حاجزاً طبيعياً ضد التلوث، ثم تطلى بمرهم مضاد حيوي كالنيومايسين والغاراميسين، كما يفيد مرهم السلفاديازين الفضي في حماية الحروق الشديدة والعقيمة من الخمج، وتعود الخطورة وحدوث الوفيات التي تعقب الحروق الشديدة إلى الإصابة بالخمج الجرثومي، لهذا يجب أن توجه الجهود إلى الوقاية ومعالجة هذه المضاعفة. كما يجب - بعد إجراء الإسعاف الأولي- معالجة الصدمة التي تقوم على تعويض السوائل والشوارد، علماً أن الصدمة الثانوية غالباً ما تحدث حين يشمل الحرق نسبة 20% من سطح الجسم في الكهول، و10% من سطح الجسم في الأطفال و 5% من سطح الجسم في الرضع، كما يجب الانتباه في الحروق الواسعة لكمية البول المطروحة في الساعة؛ ذلك لأن الحروق الواسعة قد تؤدي إلى انقطاع البول.

3- الأذيات الضوئية actinic injuries (الإصابات السفعية):

قبل الحديث عن الأذيات الضيائية يجب التنويه بأن الطيف الشمسي يضم تبعاً -لطول موجة الضوء - الأجزاء المهمة التالية: الأشعة فوق البنفسجية UV وطول موجاتها أقل من 400 نانومتر، والضوء المرئي طول موجاته 400-760 نانومتراً، والأشعة تحت الحمراء وطول موجاتها أكثر من760 نانومتراً، وتقسم الأشعة فوق البنفسجية UV إلى ثلاثة حزم:

أ- الأشعة فوق البنفسجية أ-UVA، طول موجاتها من 320-400 نانومتر.

ب- الأشعة فوق البنفسجية ب -UVB، طول موجاتها من 280-320 نانومتراً.

ج- الأشعة فوق البنفسجية ث -UVC، طول موجاتها من 200-280 نانومتراً وهي مسرطنة بشدة، وتخترق البشرة فقط، وتمتصها طبقة الأوزون المحيطة بالأرض.

تسمى الكمية الصغرى من موجة الضوء المحددة القادرة على إحداث حمامى على الجلد الجرعة الحمامية الصغرى minimal erythema dose (Med)، ولما كانت هذه الجرعة تختلف باختلاف نمط الجلد والمنطقة المختبرة منه فإن الجرعة الحمامية المعياريةstandard erythema dose (SED) تستعمل عادة للتعبير عن كمية الأشعة فوق البنفسجية الفعالة لإحداث حمامى وتساوي 100جول/م2، وعلى الرغم من أن كمية الأشعة UVA أكثر بـ 100 مرة من الأشعة UVB في ساعات منتصف النهار؛ فإن لأشعة UVB قدرة مولدة للحمامى تفوق ألف مرة قدرة الأشعة UVA، لذا فإن الحمامى الشمسية تنتج بشكل رئيسي عن الأشعة ’UVB علماً أن طول الموجة الحيوي القادر على إحداث حرق شمسي هو 308 نانومتر، وليس للأشعة UVA شأن مهم في إحداث الحمامى والحروق الشمسية ولكن أهميتها كبيرة في إحداث الحساسية الضيائية المحرضة بالأدوية. كما تتواسط كل من الأشعة فوق البنفسجية أ وب في إحداث الشيخوخة الجلدية وفي التثبيط المناعي الجلدي وحدوث المران الضيائي والسرطانات الجلدية.

الشكل (18) حرق الشمس

أ- حروق الشمس:

الحرق الشمسي هو تفاعل طبيعي في جلد الإنسان تجاه الأشعة الشمسية إذا زادت مقاديرها على المقدار المحدث للحمامي؛ أي المقدار الذي يحدث احمراراً في الجلد، وهي تظهر بعد فترة كمون تراوح بين 4 و8 ساعات وتبلغ ذروتها بعد 12-24 ساعة، وتتجلى الأعراض الأولية بالاحمرار الذي يعقبه الألم (الشكل 18)، ويلي ذلك في الحالات الشديدة تشكل النفطات التي يمكن أن يتصل بعضها ببعض وقد تشتد فتحدث الوذمة في الوجه والأطراف وقد ترافقها قشعريرة وحمى ودعث وصداع وغثيان وقياء وتسرع القلب وهبوط الضغط (أعراض الصدمة)، وقد تستمر هذه الأعراض مدة أسبوع في الحالات الشديدة، وحينما يبدأ الاحمرار بالانحسار والنفطات بالهبوط فإن التوسف يبدأ بالظهور، أما في غضون ذلك فيحدث تبدلان أساسيان في صباغ الجلد الأول: تقتم الصباغ العاجل I.P.D المسمى بظاهرة ميروسكي؛ والثاني: تكون الميلانين الآجل الذي يبدأ في الأيام الثلاثة الأولى ويبقى فترة تمتد نحو أسبوعين. ويمتد التقتم الأولي الذي حدث بتأثير المقادير العالية من الأشعة فوق البنفسجية أ ليخالط تشكل الميلانين الآجل، وحينما يحدث التوسف التالي للحرق فإنه يطرح معه كثيراً مما كان قد تشكل من الصباغ الجديد.

إن الذي يحدد قابلية جلد الإنسان للاسمرار أو سهولة حدوث حرق فيه حين التعرض للشمس هو نمط الجلد الذي يحدد الجرعة الأولية من الأشعة فوق البنفسجية في المعالجة الضوئية، ونوع الواقيات الشمسية التي يمكنه استعمالها في المعالجة، كما يعكس الخطر الذي يمكن أن يتعرض له في المستقبل من إمكانية حدوث تطورات سرطانية أو تغيرات شيخوخية ضيائية. إن التعرض المديد للأشعة فوق البنفسجية أ وب يؤديان إلى زيادة ثخن الجلد ولاسيما الطبقة المتقرنة وهي زيادة تفيد في زيادة تحمل الأشعة الشمسية.

أنماط الجلد: للجلد ستة أنماط هي:

> النمطان الأول والثاني يشملان ذوي البشرة البيضاء الفاتحة والشعر الأشقر والعيون الزرق أو ذوي الشعر الأحمر المرافق نمشاً، ويتصف هؤلاء بالتأهب المفرط للأذيات الضيائية علماً أن النمط الأول لا يؤدي أبداً إلى تصبغات، أما النمط الثاني فيشكل تصبغات خفيفة بعد التعرض للشمس.

> النمط الثالث يشمل ذوي البشرة البيضاء والشعر الغامق، وتكون حروق الشمس لديهم معتدلة إذا حدثت، كما تصطبغ جلودهم تدريجياً.

> النمط الرابع يشمل ذوي البشرة البيضاء المائلة إلى الصفرة كسكان شرقي أسيا، وتكون حروق الشمس لديهم خفيفة إذا ما أصابتهم، ويتصبغ جلدهم.

> النمط الخامس يشمل السمر ونادراً ما تحدث لديهم حروق الشمس، ويأخذ تصبغ جلدهم لوناً قاتماً.

> النمط السادس يشمل ذوي التصبغ الشديد كالأفارقة ولا يحترقون أبداً، أما جلدهم فيكون متصبغاً باللون الأسود.

المعالجة: تعطى الستيروئيدات الجهازية والموضعية ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية كالأسبيرين والأندوميتاسين في الحروق الشديدة، كما يؤدي تطبيق الستيروئيدات الموضعية متوسطة القوة بعد 6 ساعات من التعرض للشمس إلى إنقاص الأعراض في 10-20% من الحالات، إضافة إلى فائدة تطبيق رفادات من الماء المثلج في بدء الإصابة وتطبيق محلول الزنك المرطب والمهدئ، كما يفيد تطبيق الأندوميتاسين الموضعي واللاجم لتشكل البروستاغلاندينE في الجلد، وعموماً يعاني ضحايا الحروق الشمسية مدة يوم إلى يومين على الأقل من عدم الارتياح ومن الألم قبل أن تتحسن حالهم تحسناً جيداً.

الوقاية: تقوم على الوقوف بالظل وتجنب التعرض لشمس منتصف النهار، وارتداء الملابس الواقية والقبعات المناسبة، واستعمال الواقيات الشمسية المناسبة، وانتخاب الواقي المناسب منها وفقاً لنمط الجلد.

ب- النمش ephelis (freckl ) :

بقع بنية أو صفر صغيرة بقطر أقل من 0.5سم2. تبدو بكثرة على الجلد المعرض للشمس كالوجه والرقبة والكتفين وظهر اليد. تصبح أكثر وضوحاً في أشهر الصيف وتخف خلال فصل الشتاء حين تكون أشعة الشمس أقل شدة. وقد يغيب النمش غياباً تاماً في بعض الحالات، ويكون جلد الأشخاص المعرضين للنمش من النمط 1و2. وقد يكون النمش وراثياً ويظهر في الأجيال المتعاقبة في الموقع نفسه، والتوزع نفسه ويبدأ بالظهور في الخامسة من العمر. يفضل حماية الجلد من النمش بالواقيات المناسبة، وتعد كل من المعالجة القرية والتريتنوين الموضعي والأدابالين فعالة في معالجة التصبغات الشمسية.

ج- الدخنية الغروانية colloid milium أو التنكس الغرواني:

يوجد نوعان من الدخنية الغروانية: أحدهما يحدث في البالغين والآخر في اليافعين. وفي كلتا حالتي الدخنية الغروانية تتظاهر الآفة الأولية بحطاطات مسطحة قاسية بقطر 1-5 ملم، شفافة أو بلون الجلد مائلة إلى الصفرة. تظهر الآفات في دخنية البالغين على المناطق المعرضة للشمس كالوجه والرقبة والذراعين واليدين والأذنين، وتلتحم الآفات لتشكل لويحات ونادراً ما تكون بشكل ثؤلولي.

وتصادف الدخنية الغروانية في البالغين حين التعرض لمواد بتروكيميائية إضافة إلى حدوثها بسبب التعرض المديد للشمس، وتتصف بأنها أحادية الجانب في السائقين. وتشتق المادة الغروانية من تنكس الألياف المرنة، وتعدّ دخنية البالغين شكلاً حطاطياً من المران السافع، أما دخنية اليافعين فأندر بكثير وتتطور قبل البلوغ، وقد تكون هناك قصة عائلية، وتشبه آفاتها دخنية البالغين لكنها تظهر على نحو رئيسي على الوجه والجوانب الوحشية للعنق واليدين نتيجة التعرض للشمس.

الوقاية والمعالجة: تكون بالوقاية من الشمس واتباع الإرشادات المتبعة في الوقاية من حرق الشمس، ويفيد تطبيق الرهيمات المطرِّية بانتظام على المناطق المعرضة للشمس بغية إنقاص التوسف، ويحسن الحالة تطبيق حموض ألفا هيدروكسي بتراكيز منخفضة وغير مخرشة، وقد يحسن استعمال التريتيونين الموضعي والتزاروتين والأدابالين التأثيرات المحدثة بالشيخوخة الضيائية، ويلجأ في بعض الحالات إلى المعالجة الليزرية.

د- الشرى الشمسي :solar urticaria

تحدث فيه آفات شروية حين التعرض للشمس وتزول خلال ساعة إلى ساعتين ونادراً ما تستمر أكثر من يوم واحد. تبدي الأماكن المعرضة للشمس تعرضاً مزمناً حساسية أقل، وهذا الشرى أكثر شيوعاً في النساء بعمر بين 20-40 سنة، وقد يحدث في الهجمات الشديدة غشي وتشنج قصبي أو حتى صدمة تأقية، كما أن الحساسية نحو UVA هي الأكثر شيوعاً وقد ذكرت حساسية للضوء المرئي أيضاً، ويفترض وجود محسسات دورانية محرضة بالضوء يكون مريض الشرى الشمسي متحسساً لها بالذات. وعملياً فإن الشرى الشمسي مجهول السبب دائماً. وتتهم بعض الأدوية بإحداثه مثل التتراسيكلين وكلوروبرومازين. يوضع تشخيص الشرى الشمسي بسهولة استناداً إلى القصة المرضية، كما يفيد الاختبار الضوئي في تحديد طول الموجة المحسسة وفي تحديد الجرعة الشروية الصغرى. أما بالنسبة للواقيات الشمسية العادية فهي ذات فائدة محدودة، وتعطى مضادات الهيستامين H1، والمعالجة بالبوڤا PUVA فعالة في الحالات الأصعب. كما ذكرت فائدة السكلوسبورين آ والغلوبولينات المناعية.

هـ - الحكاك (الأكال) السفعي actinic prurigo :

مرض شائع في الأمريكيين الأصليين وفي كولومبيا وأوربا وأستراليا واليابان، ونسبة إصابة الإناث إلى الذكور فيه 6-2. تبدأ الآفات في الأطفال بحطاطات صغيرة أو حطاطات حويصلية يمكن أن تتجلب وتتقوبأ وتصبح حاكة بشدة، وغالباً ما يصاب الخدان وذروة الأنف والشفة السفلى والأذنان إصابة وصفية في الأطفال، وقد يكون التهاب الشفة العرض الأولي والوحيد لسنوات، ويشاهد التهاب الملتحمة في 10-20%، وإن ظهور الآفات على اليدين والساقين شائع ويتظاهر بشكل عقيدات حاكة، وقد تمتد اندفاعات هذا الأكال لتطال المناطق المحمية من الشمس ولاسيما الردفين لكنها تكون هنا أقل شدة، وتتظاهر الاندفاعات في اليافعين على شكل حطاطات ولويحات جافة ومزمنة، أما التهاب الشفة والتجلب فيحدث على نحو أقل (الشكل 19).


أ	ب
الشكل (19 أ وب ) حكاك سعفي لدى أخوين

العلاج: يعتمد على الوقاية من التعرض للشمس وتطبيق الواقيات الشمسية القوية والستيروئيدات الموضعية وتناول مضادات الهيستامين، وتعطى الستيروئيدات الجهازية في الحالات الشديدة.

و- المائية اللقاحينية الشكل (الحصاف وقسي الشكل) hydroa vacciniforme:

جلاد مزمن نادر جداً يظهر في الطفولة بنسب متساوية بين الذكور والإناث؛ لكنه يظهر بوقت أبكر في الإناث ويستمر فترة أطول في الذكور، ويسير نحو الهجوع العفوي قبل سن العشرين.

تميل آفاته إلى التجمع في مجموعات تبقى بينها مناطق سليمة. يصيب المرض الأذنين والخدين والأنف والوجوه الباسطة للذراعين واليدين؛ أي المناطق المعرضة للشمس (الشكل 20)، وقد يحدث نزف تحت الأظافر. يبدأ المرض بشعور باللسع بعد 6 ساعات من التعرض للشمس وتظهر الحمامى والوذمة خلال يوم أو أقل من ذلك، يتبعها ظهور حويصلات مميزة تقيس من 2-4 ملم، تتمزق بعدها بأيام ليحدث نخر مركزي ثم تشفى المائية تاركة ندباً كندب الجدري. يعاود ظهور الآفات مع تكرر التعرض للشمس، ويتضمن التشخيص التفريقي تمييزه من الطفح الضيائي عديد الأشكال ومن البروتوبرفيرية المولدة للحمر؛ إذ تكون مستويات البرفيرين طبيعية بالبول في المائية اللقاحينية الشكل.

الشكل (20) المائية اللقاحينية الشكل

الشكل (21) الحساسية الضيائية (لاحظ إصابة المناطق المكشوفة )

تعتمد المعالجة على تجنب التعرض للشمس واستعمال واقيات شمسية قوية. وقد تكون المعالجة بالأشعة UVB ضيقة الحزمة في أوائل الربيع مفيدة، وقد تعطى مضادات الملاريا.

ز- الحساسية الضوئيةphotosensitivity :

تشمل اضطرابات الحساسية الضوئية مجموعة من التفاعلات الجلدية المحرضة كيميائياً أو من منشأ استقلابي مجهول الآلية.

(1)- الحساسية الضوئية المحدثة كيميائياً: تنجم عن مواد كيميائية محسسة ضوئياً نتيجة التعرض لنور الشمس محدثة تفاعلاً غير طبيعي في الجلد. تصل هذه المواد إلى الجلد إما بالتماس (عن طريق خارجي) وإما عن طريق هضمي أو غير هضمي (مصدر داخلي)، وتؤدي إلى زيادة ملحوظة في حرق الشمس دون أرجية سابقة وهذا ما يدعى (الانسمام الضيائي)، وعلى النقيض من ذلك فإن الأرج الضيائي هو جلاد أرجي حقيقي ينجم في فئة من الأشخاص. أما المادة المحسسة فقد تكون من مصدر داخلي (تفاعل دوائي ضيائي أرجي) أو من مصدر تماس خارجي (التهاب جلد ضيائي تماسي أرجي).

وفي التماس الخارجي يكون التمييز بين الانسمام الضيائي والأرجية الضيائية سهلاً، فالانسمام الضيائي يحدث في التعرض الأول وتبدأ الهجمة خلال أقل من 48 ساعة، ويحدث في الغالبية العظمى للأشخاص المعرضين لمادة سامة ضيائياً ولضوء الشمس، يبدي هذا الانسمام الضوئي نسيجياً نموذجاً مشابهاً لحرق الشمس. أما الأرجية الضيائية فتحدث لدى أشخاص محسسين، وقد تتأخر نوبة التحسس الأرجي حتى 14يوماً (فترة التحسس)، وتبدي نسيجياً ملامح التهاب الجلد التماسي (الشكل 21).

طيف التأثير action spectrum :المركبات الكيميائية المعروفة بإحداث تحسس ضيائي (أرج ضيائي) هي مركبات ذات وزن جزيئي أقل من 500، ويمتص كل محسس ضيائي طول موجة محددة من الضوء يدعى طيف الامتصاص.

ويقع معظم طيف التأثير للأرجية الضيائية في منطقة الأشعة فوق البنفسجية آ، وقد يمتد إلى ضمن الضوء المرئي. ولا تحدث التفاعلات التحسسية الضوئية إلا إذا توافرت كمية كافية من العامل المحسس الضيائي في الجلد، وتعرض الجلد لشدة ومدة كافية من الضوء الذي يقع في طيف تأثير العامل المحسس.

(2)- التفاعلات السمية الضيائية phototoxic reaction: هي تفاعلات لا مناعية تتطور بعد التعرض لطول موجة محددة ولشدة الضوء وبوجود مادة محسسة ضيائياً بعد مضي ساعتين إلى ست ساعات، كما أنها تفاعلات من نمط حرق الشمس وتتظاهر بحمامى وألم ونفاطات على المناطق المعرضة للشمس فقط، ويمكن استنتاج هذا النمط من التفاعلات فيمن سبق لديه حساسية لهذه المادة بالذات؛ علماً أن الاستعداد يختلف اختلافاً كبيراً من شخص إلى آخر، وعموماً فإن هذا النمط من التفاعل السمي الضيائي يتطلب كمية كبيرة من المادة المحسسة. تسوء الحمامى خلال 2-4 أيام قبل أن تبدأ بالتراجع، وقد يؤدي تعرض سرير الظفر إلى انحلاله وحصول ما يدعى (انحلال الظفر الضيائي). وقد تحدث تفاعلات سمية ضيائية خاصة تنتج من تطبيق محسس ضيائي موضعي محدثة تصبغاً من دون حدوث حمامى سابقة، وإن طيف التأثير لمعظم التفاعلات السمية الضيائية هو UVA.

(3)- التهاب الجلد السمي الضيائي القطراني phototoxic Tar dermatitis :قد يحدث القطران الفحمي والقار إذا ما تعرض الجلد الملطخ بهما للشمس تفاعلاً كالحرق الشمسي مترافقاً وحس حرق شديد (بقع قطران وامضة)، يستمر الحرق والحمامى نحو ثلاثة أيام؛ ويحدث في نحو 70% من البيض الذين يتعرضون للمواد السابقة تفاعلاً سمياً. ويكون الأشخاص من نمط الجلد V وV1 محميين بصباغ جلدهم الطبيعي. ويتبع مرحلة التفاعل الحاد حدوث تصبغ قد يستمر سنوات. يدخل القطران الفحمي أو أحد مشتقاته في صناعة مواد التجميل والمراهم الجلدية والصبغات والمبيدات الحشرية والمطهرات، لذا يجب الانتباه لذلك.

الشكل (22) التعاي جلد ضيائي نباتي

(4)- التهاب الجلد الضيائي النباتي phyto photodermatitis: قد تسبب الفيوكومارينات الموجودة في بعض النباتات تفاعلات سمية ضيائية حينما تصبح بتماس الجلد الرطب وتتعرض للأشعة فوق البنفسجية - آ، وهو ما يدعى بالتهاب الجلد النباتي، فبعد ساعات من التعرض تبدو حمامى حارقة يتلوها وذمة ثم تظهر حويصلات أو فقاعات يتبعها في مرحلة التراجع تصبغ شديد يبقى أسابيع أو أشهراً (الشكل 22)، وقد تكون شدة التفاعل السمي الضيائي خفيفة على نحو لا يستطيع المريض تذكرها بالرغم من التصبغ الشديد.

معظم النباتات ذات السمية الضيائية هي من الفصيلة الخيمية والسذابية وفصيلة أزهار الربيع ذوات الفلقتين والفصيلة التونية، وتضم النباتات المتهمة: الغافث، حشيشة الملاك، الحوذان، الرز، زهر الحقل، الشبث، الشمرة، التين، جزر الحقل، الجزر البري، الدريدار، قدم الوزة، الزيزفون، بقلة الرئيس، الخردل، الكرفس، البقدونس، الليمون، القرفة وغيرها. ولعل من أشهرها الزيزفون الذي هو عضو في العائلة السذابية، وكذلك العلاج بالعطور الحاوية زيت البرغموت أو محاليل التسمير المنزلية الحاوية مستخلصات من أوراق التين قد تحدث التهاب جلد ضيائياً نباتياً، وقد يكون شديداً ومنتشراً إلى درجة يحتاج معها إلى البقاء في وحدة العناية بالحروق.

التهاب الجلد الفقاعي المخطط (التهاب جلد المرج أو العشب): هو نوع من التهاب الجلد النباتي الضيائي يحدث بسبب التماس بزهر الجزر الأبيض أو بالأعشاب البرية ذوات الأزهار الصفر من عائلة أزهار الربيع، وليس بسبب العشب نفسه. ويتألف الاندفاع من خطوط وتشكلات غريبة مع حويصلات وفقاعات تشفى مخلفة فرط تصبغ. السبب الأكثر شيوعاً في التهاب الجلد الضيائي النباتي هو الحمامات الشمسية في حقول حاوية نباتات محسسة ضيائياً. وينحصر الاندفاع في أماكن التعرض للشمس حيث يحدث ألم حارق في اليومين الأولين ويبقى فرط تصبغ صريح، وإن الآفات غير المتناظرة وغير المألوفة والآفات المخططة تساعد على وضع التشخيص.

المعالجة شبيهة بمعالجة الحرق الشمسي إضافة إلى الضمادات الباردة والمسكنات والمطريات الموضعية.

التهاب الجلد القلادي berloque dermatitis : ويسمى أيضاً التهاب الجلد العطري ويتصف باضطراب صباغي في لون الجلد، ينجم عن استعمال ماء الطيب (الكولونيا) في أثناء الاستحمام الشمسي. يتميز هذا الاضطراب الصباغي ببقع مصطبغة مشرشرة. أما كلمة berloque فتعني بالفرنسية وبالألمانية (berlocke) القلادة المدلاة. غالباً ما تشاهد الإصابة على جانبي العنق أو خلف الأذنين في النساء، في حين تبدو الإصابة على نواحي اللحية في الرجال، وهي تنجم عن زيت البرغموت المستعمل في دهون ما بعد الحلاقة، وما هو إلا زيت الفورو كومارين (5 ميتوكسي بسورالين) المحسس الضوئي القوي.

المعالجة: تقوم على إيقاف المستحضرات التي تحوي الفوروكومارين.

(5)- الحساسية الضوئية مجهولة السبب idiopathic photosensitivity disorder: تضم هذه الفئة أمراض الحساسية الضوئية غير محددة الأسباب، كما أنها لا تشترك بأي عامل محسس ضيائي خارجي عدا بعض حالات التهاب الجلد السفعي المزمن والاضطرابات الاستقلابية الولادية.

(6)- المحسسات الضوئية الداخلية: عديدة وغالباً ما تكون مجهولة لصعوبة تحديدها وتدخل ضمنها: البسورالينات psoralenes ومشتقاتها والتتراسيكلينات ومشتقاتها والسلفاميدات ومشتقاتها والفينوتيازينات ومشتقاتها وحمض الناليديكسيك ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة مثل البروتريبتيلينprotriptyline ومشتقاتها ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والمدرات والريتينوئيدات، وجميعها تسبب حساسية ضيائية في الأشخاص المتحسسين لها.

(7)- الطفح الضوئي عديد الأشكال PMLE) polymorphous light eruptions):هو الشكل الأكثر شيوعاً من الحساسية الضوئية، وهو يصيب كل العروق وكل أنماط الجلد. تظهر الهجمة الأولى على نحو وصفي في العقود الثلاثة الأولى من العمر، وتصاب به الإناث أكثر من الذكور وتوجد قصة عائلية في 20-50% من المرضى.

الشكل (32) طفح ضوئي عديد االأشكال

سريرياً: يظهر الطفح بأشكال مختلفة لكن شكله في الغالب ثابت في المريض نفسه، والشكل الحطاطي أو الحطاطي الحمامي هو الأكثر شيوعاً (الشكل 23)، وقد يشاهد الشكل الحطاطي الحويصلي والشكل الأكزيمي والشكل الأحمري والأكزيماتيدي الحمامي والآفات الشبيهة باللويحات، والآفات الشبيهة باللويحات قد تحاكي الذأب الحمامي بوسوفها وتوسعاتها الشعيرية وارتشاحها. لايحدث في أثناء سير المرض تندب أو ضمور لكن قد يحدث نقص تصبغ أو فرط تصبغ ملحوظ تالٍ للالتهاب في العروق الأغمق لوناً، كما سجلت حكة فقط من دون اندفاعات في بعض المرضى، لكن يحدث في بعضهم لاحقاً طفح ضوئي عديد الأشكال وصفيّ المنظر، وتظهر الآفات عادة بشكل نموذجي بعد يوم إلى أربعة أيام من التعرض للشمس. كما يعاني بعض المرضى حكة وحمامى خلال فترة التعرض للشمس ثم تتطور الآفات لاحقاً خلال 24 ساعة بعد التعرض. أما المناطق الانتقائية للإصابة فهي الوجه ومنطقة السبعة في أعلى الصدر والعنق ومنطقة الذراعين، ويظهر الاندفاع في الربيع ويزداد حين التعرض الطويل للشمس.

ومن الأشكال غير الشائعة من الطفح الضوئي عديد الأشكال ما يسمى الاندفاع الربيعي اليفعاني للأذنين، وهو يحدث في الصبيان في عمر الخامسة حتى الثانية عشرة لكنه قد يصيب صغار البالغين، ويظهر في الربيع بعد التعرض للشمس في الأيام الباردة، كما تحدث في الأيام المشمسة جائحات كبيرة في أطفال المدارس. آفاته الوصفية حطاطات صغيرة أو حويصلات حطاطية تتوضع بشكل مجموعات على صيوان الأذن، وتتجلب حين تراجعها من دون أن تخلف ندبات، طيفها الضيائي المحدث هو الأشعة فوق البنفسجية آ، وهي تماثل نسيجياً ما يُشاهد في الطفح الضوئي عديد الأشكال.

ويساعد على وضع التشخيص الاستعانة بالفحص النسجي وANA (اختبار الأضداد المضادة للنوى) والومضان المناعي المباشر.

المعالجة: يفيد عدم التعرض لأشعة الشمس مع تطبيق واقيات ذات عامل حماية مرتفع كي يكون جيد الفعالية، ويفيد تطبيق الستيروئيدات متوسطة القوة أو القوية موضعياً لمعالجة الحكة والتخلص من الاندفاعات، كماتعطى مضادات الهيستامين لتهدئة الحكة، أما في الحالات الشديدة فتعطى الستيروئيدات الجهازية فترات محددة ولاسيما في الربيع حين لا تتم السيطرة على حالتهم بالتدابير السابقة، كما يمكن إعطاء مضادات الملاريا التركيبية بالطريق الداخلي.

4- التهاب الجلد الإشعاعي radiodermatitis :

يؤدي التعرض للأشعة المؤينة إلى أذية الدنا DNA وهي الأذية العظمى التي تحصل ضمن الخلية، ويعتمد تأثير الإشعاعات المؤذية على كمية الإشعاع المنطلقة وشدتها ونوعيتها ومدة التعرض وصفات الخلايا المتعرضة للإشعاع، وعموماً فإن الخلايا سريعة الانقسام والخلايا الأرومية لديها قابلية للأذية الشعاعية على نحو أكبر حين مقارنتها بالنسج الطبيعية الأخرى، علماً أن الأشعة التي تعطى للمريض تقسم على جرعات محددة متساوية، وهذا ما يسمح للخلايا بأن تتعافى من تأثير الإشعاع بين الجرعات.

الشكل (24) التهاب جلد إشعاعي حاد

الشكل (25) التهاب جلد إشعاعي مزمن

أ- التهاب الجلد الإشعاعي الحاد acute radiodermatitis : بعد التعرض لجرعة متوسطة من الإشعاع المؤين المسبب للحمامى لابد من انقضاء فترة تمتد نحو 24 ساعة قبل ظهور الحمامى التي يتلوها تصبغ نقطي منتشر، كما يحدث هذا التعرض قلة في إفراز الغدد الزهمية وتساقط الأشعار المؤقت. أما حين يتعرض الجلد لكمية كبيرة من الإشعاع المؤين فيحدث ارتكاس حاد، يختلف الارتكاس الناجم عنه باختلاف نوع الإشعاع وكميته ومدة التعرض، ويحدث مثل هذا في معالجة الخباثات؛ إذ يحدث التعرض الزائد للتشعيع على نحو غير مقصود. ويتظاهر بحمامى يعقبها طور ثان من الاحمرار يستمر نحو 3-6 أيام، وقد تترافق وتحوصلاً ووذمة وتآكلات حتى التقرح، مصحوبة بألم، كما يصبح لون الجلد قاتماً (الشكل 24).

ويحدث في الجلد الذي يتعرض لكمية كبيرة من الإشعاع تراجع في البنى الغدية ويصبح جافاً وأملس مع فقد الصباغ أو نقصه في مواضع منه.

ب- الطفح أليف الإيوزين عديد الأشكال والحاك المرافق للعلاج الشعاعي eosinophilic polymorphic and pruritic :eruptions: تظهر في نحو 17% من النساء - اللواتي يعالجن بأشعة الكوبالت من أجل ورم داخلي- اندفاعات حاكة ولاسيما على الأطراف، كما تترافق وتسحجات وحطاطات حمامية مع حويصلات وفقاعات أحياناً.

ج- التهاب الجلد الإشعاعي المزمن chronic radiodermatitis: يُحدث التعرض المزمن لجرعات من الإشعاع المؤين بمقادير تحت الحماميه خلال فترة زمنية طويلة درجات مختلفة من الأذية الجلدية؛ إضافة إلى تأذي ما تحته من النسج وذلك بعد فترة من الزمن تمتد من عدة أشهر إلى عدة عقود. ويحدث هذا التفاعل الإشعاعي في المُعالجين الشعاعيين الذين يتعرضون يومياً للإشعاع المؤين، كما يحدث في التعرض العلاجي المتكرر لقطاعات جلدية أو خلال تطبيق زائد لأشعة رونتجن لأغراض تشخيصية. تتظاهر هذه الأذية بتوسعات شعرية وضمور ونقص تصبغ يرافقه فرط تصبغ بؤري نمشي الشكل، كما يصبح الجلد رقيقاً وجافاً وناعماً ولماعاً؛ إضافة إلى حدوث تليف وتسمك جلدي مصحوب بألم وحطاطات حمامية قد تحدث خلال 6-12 شهراً بعد العلاج الشعاعي، تشبه الحمرة أو النقائل الالتهابية، وقد تصبح الأظفار مخططة ومنقسمة (الشكل 25).

وتضعف القدرة على إصلاح الأذية الجلدية مما يؤدي إلى حدوثها لدى أدنى رضح، كما يصبح الشعر جافاً ومجعداً. أما في الحالات الأشد فإن هذه التغيرات قد تتحول إلى تقرنات شعاعية وسرطانة جلد.

د- السرطانة الشعاعية radiation cancer: تحدث في أماكن التعرض الشعاعي الأولي بعد فترة كامنة من التشعيع تمتد وسطياً بين 20 و40 سنة أو أكثر، هذه الأورام أكثرها حدوثاً سرطانة الخلية القاعدية BCC ثم السرطانة الوسفية SCC، وتضاف الأذية المحدثة بأشعة الشمس إلى الأذية الشعاعية العلاجية مما يؤدي إلى زيادة حدوث سرطانات الجلد غير الصباغية وتظهر السرطانة الوسفية في أماكن العلاج؛ علماً أن لأماكن تطور الخباثات شأناً في نوع السرطانة، فالسرطانة الوسفية مثلاً أكثر شيوعاً على الذراعين واليدين، في حين تشاهد سرطانة الخلية القاعدية أكثر على الرأس والعنق والمنطقة القطنية العجزية، أما الخباثات الأخرى المحدثة بالأشعة فتتضمن الغرن الوعائي والأغران sarcomas وسرطانة الدرق.

المعالجة: تخفف تظاهرات التهاب الجلد الشعاعي الحاد بتطبيق الرهيمات الستيروئيدية موضعياً ومنها مركبات الهيدروكورتيزون على نحو خاص وتشارك بالمطريات يومياً، أما التهاب الجلد الشعاعي المزمن فيتطلب اتقاء أشعة الشمس وحماية الرأس والأطراف من البرودة والحرارة أيضاً لمنع تطوره إلى الخباثه. وتفيد إزالة الآفات التقرانية ما قبل السرطانية والتقرحات إزالة مبكرة في منع تطور الخباثات، وتستطب هنا المعالجة القرية وكريم 5- فلورويوراسيل وكريم ايميكيمود imiquimod وحمض 5- أمينوليفولينيك موضعياً.

5- الحروق الكهربائية electrical burns:

تقسم حروق الكهرباء إلى حروق تماس، وحروق توهج.

تكون حروق التماس صغيرة لكنها عميقة وتحدث نخراً في الأنسجة. تحدث حروق التماس من التيار الكهربائي المنزلي منخفض الڤولتاج عادة، وتعالج معالجة محافظة وتشفى جيداً وقد تتطلب حروق الصوار الفموي إجراءات ترميمية. أما حروق الڤولتاج المرتفع فتكون غالباً مهنية، وقد تحدث الأذيات السطحية الجلدية إصابات داخلية تختلط بعقابيل بطيئة التطور لاحقاً، ويساعد التداخل الجراحي المبكر وتحسين الدوران الدموي وإصلاح الأنسجة في الإقلال من أذية الإصابة.

أما حروق التوهج فتشمل غالباً منطقة واسعة وتكون مشابهة لأي حرق سطحي وتعالج مثله. وقد يسبب البرق حرقاً إذا ما أصاب الشخص مباشرةً، وقد يؤدي إلى الوفاة من جراء توقف القلب والتنفس إضافةً إلى ترافقه مع أذيات الأعضاء الداخلية الأخرى. أما الضربات غير المباشرة فتسبب حروقاً إما أن تكون خطية الشكل في المناطق التي يصيبها الحرق، وإما تكون بشكل ريشي أومن النمط المتشجر ويكون منقطاً مع آفات دائرية عميقة متعددة (الشكل 26)، وإما أن تكون حروقاً حرارية نتيجة الثياب المحترقة، وتلاحظ في حروق الصواعق الرعدية آفات مكان دخول التيار وخروجه، كما يمكن للمواد المعدنية التي يحملها الشخص المصاب بالحرق - كالخواتم والقلادات والأساور والساعات والحشوات المعدنية - أن تسبب أذيات جلدية أيضاً.


أ	ب
الشكل (26) الحروق الكعربائية التوهجية أ- حرق تماس كهربائي باليد ب - حرق كهربائي توهجي من النمط المتشجر ناجم عن البرق

ثالثاً- الأذيات الجلدية الكيميائية:

للمواد الكيميائية تأثيرات كثيرة في الجلد مثل التحسس نتيجة ملامستها الجلد كما في إكزيمة التماس (كالحساسية لفوسفات الكوبالت) أو حين تعرضها للضوء مسببة الحساسية الضوئية (التهاب الجلد القلائدي - فوروكومارين) ومنها ما هو مخرش يصيب الجميع، وتتعلق شدة الأذيات بكثافة المادة ونوعها ومدة التعرض لها؛ ويأتي على رأس هذه المواد الحموض والقلويات التي تؤدي إلى أذيات جلدية، تختلف باختلاف نوعها ودرجة كثافتها ومدة التعرض لها، كحمض الكبريت وحمض كلور الماء وحمض الآزوت وحمض الخل والمواد القلوية كالصود الكاوي والكلس والبوتاس الكاوي، تلك المواد التي تؤدي إلى إحداث تآكلات وتقرحات وحروق وبالتالي تشكيل ندبات مشوهة، وينصح حين التعرض لهذه المواد غسلها مباشرة بالماء وتطبيق المحاليل المعدلة لها ومعالجة الأذيات الحاصلة من جرائها.

1- الآفات الجلدية الناجمة عن الغازات السامة:

تحدث الغازات السامة المستعملة في الحروب كغاز الخردل بعد ساعتين من تماسها حمامى التهابية تظهر عليها نفاطات تنفتح تاركة سطحاً معرى يتضاعف بالأخماج. إن نفوذية هذه المواد سريعة جداً؛ لذا يجب التخلص منها مباشرة عند التعرض لها.

2- الحروق بالفسفور:

تحدث حين التعرض للقنابل الفسفورية؛ إذ يستمر توليد الحرارة الناجمة عن الفسفور مادام الجرح معرضاً للهواء، لذا تجب المعالجة بعيداً عن الهواء، يطبق في البدء الزيت، وبعد ذلك تُطبق حمامات كبريتات النحاس 2% لتعديل الفسفور.

المحسسات الضوئية الداخلية وقد تم الحديث عنها سابقاً.

رابعاً- العوامل المفتعلة:

يُذكر منها:

1- هوس اقتلاع الأشعار trichotillomania :

داء عصابي يتصف باقتلاع الشعر من مناطق الرأس التي تطالها اليد كمقدمة الرأس والحاجبين والرموش واللحية. يتظاهرهذا المرض بحدوث مناطق خالية من الأشعار يمكن أن تأخذ شكلاً خطياً أو شاذاً؛ وبوجود أشعار مقطعة ومتفاوتة في الطول، وقد تكون الأظفار متآكلة (عادة قضم الأظفار) من دون وجود تنقرات. يشاهد هذا المرض في الأطفال أكثر مما يشاهد في البالغين بسبع مرات، ويشاهد في الإناث أكثر مما يشاهد في الذكور بمرتين ونصف. يحدث هذا الداء غالباً حين وجود ضغوط نفسية في العائلة، كما أنه كثيراً ما يشاهد في المصابين باضطرابات نفسية. يمكن تفريق هذا المرض عن الحاصة البقعية بوجود تفاوت في طول الأشعار وغياب تنقرات الأظفار والموجودات المجهرية للأشعار المتقطعة أو الملتوية التي تتناقض مع الأشعار المتكسرة المستدقة المشاهدة في الحاصة البقعية. والمعالجة نفسية.

2- العد التسحجي:

يحدث غالباً في المرضى النفسيين الذين يخافون من ظهور الاندفاعات العدية على وجوههم فتسحج الآفات وتنتزع بأظافرهم محدثة ندبات معيبة. تعتمد المعالجة على معالجة العد الشائع معالجة فعالة مع المعالجة النفسية.

3- التهابات الجلد المفتعلة factitious dermatitis (التهابات الجلد الصنعيةdermatitis artifacta ):

مصطلح يطلق على الآفات الجلدية المصطنعة من المصاب نفسه وتحت إدراك وعيه بغية إظهار أعراض مرضية أو التهرب من المسؤوليات أو للفت النظر إليه أو للحصول على التأمين بحجة العجز الوظيفي. يتم تحريض هذه الآفات الجلدية بوساطة أدوات آلية راضة أو عن طريق تطبيق مخرشات كيميائية كاوية. ويمكن للآفات الجلدية أن تشابه غيرها من الاضطرابات الجلدية لكنها غالباً ما تبدو بمظهر مميز بهندسته وغرابته؛ إضافة إلى أنها لا تتماشى مع أي مرض. وعموماً تتوضع هذه الآفات على الأجزاء التي تصل إليها اليدين. غالباً ما تشاهد خطوط حمر أو علامات منقطة تحت اللطخات الرئيسية وذلك بسبب سقوط نقاط من المواد الكيميائية من دون قصد على الجلد حين استخدام تلك المواد. وبحسب نوع المواد المستخدمة تكون الآفات الجلدية حمامية أو وعائية أو فقاعية أو قرحية. وأكثر المخربات المستخدمة شيوعاً الأظفار والأدوات ذات الرؤوس المدببة والمواد الحارة والمواد الكيميائية، وهي التي تسبب الآفات التي لا تلتئم والتي تتأخر بالشفاء وتوحي أن المريض هو الذي يتدخل في سيرها وإبقائها على ما هي عليه. كما يمكن للأحزمة أو الملابس الضيقة المحيطة بالذراع أو الساق أن تؤدي إلى وذمة لمفاوية مفتعلة قد تلتبس مع الوذمة التالية لالتهاب الوريد، أو الأذيات العصبية كما في الأشكال التالية للوذمة اللمفية المزمنة.

وقد يثير بعض المرضى آفات جلدية موجودة سابقاً لديهم بتطبيق المواد المحسسة لها (إكزيمة تماس)، ومن الأسباب النفسية المقترحة لهذه الالتهابات يُذكر: التمارض واضطرابات الشخصية والنفاس. وحين يشك في حقن مواد غريبة يجب إجراء خزعة وفحصها بوساطة المنظار الطيفي الذي قد يظهر تلك المواد.

إن تضميد الآفات غالباً ما يكون ضرورياً لحمايتها من وصول يد المريض إليها بسهولة. ومن الأفضل عدم إظهار أي شكوك للمريض تتعلق بالسبب، وأن يتمّ تقويم التشخيص من دون معرفة المريض. كما يجب أن تتضمن المعالجة العلاج النفسي على نحو أساسي. ومن الأفضل لاختصاصي الجلدية أن يحافظ على العلاقة الحسنة مع المريض وتوفير علاج عرضي وداعم من دون فرض أحكام عليه. وقد أدى استخدام الأدوية المضادة للنفاس بجرعات منخفضة إلى بعض النتائج الجيدة.