التهاب المعثكلة الحاد

التهاب معثكله حاد

acute pancreatitis - pancréatite aiguë

التهاب المعثكلة الحاد

نظام الدين الحاج

أمراض الطرق الصفراوية

التهاب المعثكلة الصفراوي

التهاب_المعثكلة_الحاد

التهاب المعثكلة الحاد acute pancreatitis مرض بطني مؤلم حاد ذو بدء مفاجئ. لا يحدث الالتهاب بفعل عامل ممرض خمجي إلا نادراً كما في النكاف، وإنما الآلية هي كيميائية إنزيمية تؤدي إلى هضم ذاتي لغدة المعثكلة بسبب تفعيل باكر للإنزيمات المعثكلية التي تكون داخل الغدة بشكل طلائع إنزيمات.

يراوح سير المرض بين خفيف ومحدود ذاتياً self-limited إلى مرض شديد severe مع تطور سريع أو بطيء إلى حالة مهددة للحياة life-threatening. وتقدر نسبة المرض الخفيف الشدة إلى الشديد بنحو 5/1. قد تحدث لدى المرضى المصابين بالتهاب معثكلة حاد شديد مضاعفات جهازية تنجم عن متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية  systemic inflammatory response syndrome (SIRS) أو عن الإنتان sepsis، وقد يؤدي ذلك إلى ما يسمى بفشل الأعضاء المتعدد  multiorgan failure (MOF). إن الوفيات الناجمة عن التهاب المعثكلة الشديد -وعلى الرغم من التطور الكبير في التشخيص الباكر والتقنيات الشعاعية والتدبير السريع- تقدر بنحو 10-20% حتى في أحسن المراكز الطبية.

الأسباب

ينجم التهاب المعثكلة الحاد عن مجموعة كبيرة من الأسباب أو المؤهبات هي:

1- أمراض الطرق الصفراوية (التهاب المعثكلة الصفراوي الحاد): يقدر بنحو 40-50% من الأسباب وهذه الأسباب تشمل: حصيات المرارة والطرق الصفراوية وتضيقات مصرة أودي أو تشنجها والحصيات الصفراوية المجهرية biliary microlithiasis.

2- الكحول ويؤلف 30-40% من الأسباب.

3- الأسباب الأقل شيوعاً:

- رضوض البطن المغلقة أو بعد العمليات الجراحية البطنية.

- عقب إجراء التنظير الداخلي الراجع للطرق الصفراوية والمعثكلية   ERCPأو خزعات المعثكلة.

- الأسباب الخمجية: النكاف، عوز المناعة المكتسب (الإيدز)، فيروسات الكوكساكي، والتهاب الكبد الفيروسي B، وديدان الصَفَر(اسكاريس) في الطرق الصفراوية والمعثكلية.

- الأدوية: الآزاثيوبرين، 6-مركابتوبورين، الاسبرجيناز، البنتاميدين، مثبطات الخميرة المحولة للأنجيوتنسين، الاستروجينات، المدرات (فوروساميد)، الأستا مينوفين، ديكساتازون، حمض الفالبورات، التتراسيكلين خافضات السكر الفموية.

- رتوج العفج (جوار الحليمة)، القرحة العفجية أو المعدية المنثقبة.

- الأسباب الاستقلابية: فرط شحوم الدم الثلاثية، وفرط كلسيوم الدم (فرط نشاط جارات الدرق الأولي).

- أسباب متفرقة: المعثكلة الحلقية،التهاب المعثكلة العائلي، الداء الكيسي الليفي، زرع المعثكلة، التهاب المعثكلة المرافق لأورام المعثكلة.

4- الالتهاب الغامض (المجهول السبب) idiopathic ويؤلف 10%.

الآلية الإمراضية

إن التهاب المعثكلة الحاد هو مرض جهازي يمر بمرحلتين:

- الأولى: متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية العقيمة (SIRS) sterile systemic inflammatory response syndrome  وهي استجابة سريرية تنجم عن التأثيرات الجهازية الشديدة للوسائط قبيل الالتهابية.

- الثانية: اللامعاوضة غير المسيطر عليها uncontrolled decompensation: وتتضمن تطور المضاعفات المعثكلية الموضعية وداخل البطن، وقد تتطور إلى قصور الأعضاء المتعدد اللاعكوس ومن ثم الوفاة.

هنالك على الأقل أربع آليات تؤثر في بدء التهاب المعثكلة الحاد وانطلاقه وهي:

- التفعيل المبكر للإنزيمات المعثكلية.

- انسداد القنوات المعثكلية.

- نقص التروية المعثكلية.

- تفعيل الجهاز المناعي.

وبما أن حصيات الطرق الصفراوية والمرارية إضافة إلى الكحول هي أشيع أسباب حدوث التهاب المعثكلة الحاد، فقد تمت دراسة الآلية الإمراضية على نحو واسع وخلاصتها مايلي:

1- التهاب المعثكلة الصفراوي الحاد:

الشكل (1) علامة غراي -تيرنر في التهاب المعثكلة الحاد. تبدل لوني مميز في الخاصرتين أمتد إلى الحفرتين الحرقفيتين، تنجم علامة غراي -تينر عن تسرب الدم من المنطقة المعثكلية الواقعة خلف الصفاق

- الحصيات المنحشرة في حليمة أودي تؤدي إلى قلس صفراوي إلى القناة المعثكلية.

- انسداد الحليمة العابر بالحصيات يؤدي إلى ارتفاع الضغط في القناة المعثكلية مع التهاب ما حول الحليمة وبدوره يمتد إلى القناة المعثكلية.

- عبور الحصيات إلى العفج عبر الحليمة يؤدي إلى قصور في مصرة أودي وبالتالي قلس محتويات العفج مع العصارة المعثكلية المفعلة والصفراء المفعلة إلى القناة المعثكلية الرئيسية. وتحتوي محتويات العفج هذه إنزيم التربسين وهو أهم إنزيم لأنه يفعّل طلائع الإنزيمات المعثكلية الهاضمة ومن ضمنها طليعة التربسين. ويتم هذا التفعيل باكراً ضمن غدة المعثكلة ويحدث بالتالي هضم ذاتي للغدة.

2- التهاب المعثكلة الكحولي الحاد:

إن التأذي الكحولي المزمن ضروري قبل حدوث أي هجمة حادة، لأن الكحول يؤدي إلى:

- زيادة الضغط في مصرة أودي.

- زيادة في نفوذية القنوات المعثكلية.

- زيادة في ترسب البروتينات الصغيرة في القنوات المعثكلية وهذا يسبب ركودة في المفرزات مع تحطم الخلايا وتأذيها من خلال زيادة الضغط في القنوات.

- تأثير مؤذٍ مباشر في الخلايا الغدية للعنبات (النظرية السمية الاستقلابية).

- نقص تركيب مادة الليثوستاتين lithostatin وهي بروتين يمنع ترسب البروتينات.

- تثبيط إفراز مثبطات التربسين المعثكلية.

- زيادة الشحوم الثلاثية والكولسترول.

الأعراض والعلامات السريرية

العرض الرئيسي في التهاب المعثكلة الحاد هو الألم، وصفاته: ألم بطني شرسوفي شديد مستمر غير قولنجي ذو بدء مفاجئ، يصل لذروته خلال 30-60 دقيقة ويستمر أكثر من 6 ساعات، قد ينتشر للظهر والمراقين بشكل زناري، يدفع المريض لأن يكون ساكناً تماماً ومنحنياً للأمام، ويمكن أن يقلد ألم الاحتشاء القلبي في حالات نادرة، ولا يعنو لمضادات التشنج (الكولينرجية).

أما الأعراض الأخرى ونسبة شيوعها فهي كما يلي:

الغثيان والقياء 85%، تطبل البطن والخزل المعوي 80%، الحمى 65%، تسرع النبض60%، تقفع عضلات جدار البطن50%، الصدمة وهبوط الضغط 40%، اليرقان20%، انصباب الجنب خاصة الأيسر20%، الحبن 20%، التغوط الزفتي والقياء الدموي 5%.

يكشف الفحص السريري وجود إيلام عند جس القسم العلوي من البطن أو قرعه، وقد يرى في الحالات الشديدة دفاع guarding في الناحية، أما تقفع جدار البطن فهو نادر. تبقى الحرارة في البدء ضمن الحدود الطبيعية إلا أنها قد ترتفع بعد اليوم الأول كما يتسرع النبض ويتجاوز 100/دقيقة وينخفض الضغط الشرياني بسبب نقص حجم الدم التالي لتسرب السوائل خارج الجهاز الدوراني. وقد يظهر اليرقان بسبب وجود حصاة في القناة الجامعة أو بسبب انضغاط القناة بوذمة رأس المعثكلة. ومما يلفت النظر في كل الحالات التضاد القائم بين الأعراض الشديدة والحالة العامة المضطربة من جهة وبين العلامات البطنية التي يكشفها الفحص السريري من جهة أخرى.

ويمكن في بعض الحالات النادرة مشاهدة: بقع زرقاء حول السرة (علامة كالين Cullen) أو في منطقة الخاصرتين (علامة غراي -تورنر Grey-Turner) تنجم عن هضم شديد للغدة مع تأذي الأوعية الشعرية حول المعثكلة وحصول نزف دموي يتجمع في تلك المناطق. وتشير هذه البقع عادة إلى إنذار سيئ وتشاهد بنسبة تقل عن 5% من الحالات.

يمكن تصنيف التهابات المعثكلة الحادة وفق مايلي:    

التشخيص

1ـ التشخيص المخبري:

أ- أميلاز المصل: ويعد أكثر فحص مخبري يطلب لتشخيص التهاب المعثكلة الحاد لسرعة إجرائه ورخص ثمنه. ترتفع أرقام الأميلاز في 6-12 ساعة من بدء الالتهاب وتزول بسرعة من المصل (نصف عمرها 10 ساعات). ويستمر ارتفاع الأميلاز مدة 3-5 أيام في الحالات التي لا مضاعفات فيها. ويعد ارتفاعه بمقدار ثلاثة أضعاف الحد الأعلى الطبيعي رقماً مشخصاً للالتهاب الحاد. يطرح 25% من الأميلاز عبر الكلية ويتركز في البول لذلك يمكن معايرته في بول 24 ساعة في بعض الحالات، أما القسم الباقي من الأميلاز فلا تعرف طريقة زواله من المصل.

ليست حساسية أميلاز المصل ونوعيته لتشخيص التهاب المعثكلة الحاد صادقة 100%؛ لأن قيم أميلاز المصل قد تكون طبيعية على الرغم من وجود التهاب معثكلة وذلك في الحالات التالية:

- التهاب المعثكلة النخري القاتل fatal pancreatitis.

- هجمة حادة لالتهاب المعثكلة المزمن.

- التهاب المعثكلة الناجم عن فرط شحوم الدم الثلاثية.

وعلى نقيض ذلك قد يرتفع أميلاز المصل في حالات غير التهاب المعثكلة كما في الجدول (1):

  ب- ليباز المصل: يعد أكثر نوعية وحساسية من الأميلاز، ولكن بسبب عدم توفره في جميع المخابر وارتفاع كلفته المادية قلّ أن يتخذ اختباراً قياسياً لتشخيص التهاب المعثكلة الحاد.

ملاحظات:

- لا يشير ارتفاع قيم الأميلاز والليباز في المصل إلى شدة الحالة أو أي مؤشر إنذاري.

- يمكن أن يصادف ارتفاع الأميلاز على نحو مستمر من دون أن يكون هناك التهاب معثكلة حاد وتسمى هذه الحالة بفرط الأميلاز الكبري في الدم macroamylasemia وهي تقدر بـ(1%) من جميع حالات ارتفاع الأميلاز وتنشأ عن ارتباط الأميلاز بالبروتينات وعديدات السكاريد في المصل وتشكيلها معقداً يطرح عن طريق الكلية، ويكون أميلاز البول منخفضاً وليباز المصل طبيعياً.

ج- الفحوص الدموية الأخرى:

- تعداد الكريات البيض يكون مرتفعاً عادة وخاصة في التهاب المعثكلة الشديد.

- قد تكون قيم سكر الدم، وناقلات الأمين (ALT,AST)، والفوسفاتاز القلوية، والبيليروبين مرتفعة وخاصة في التهاب المعثكلة الصفراوي الحاد، وربما نجمت عن انسداد الجزء البعيد من القناة الجامعة بسبب الحدثية الالتهابية المعثكلية.

2ــــ التشخيص الشعاعي:

أ- صورة البطن البسيطة وتظهر:

- تكلسات في منطقة المعثكلة (تشير إلى التهاب معثكلة مزمن).

- ظل حصيات المرارة (بوصفه سبباً لالتهاب المعثكلة).

- وجود خزل معوي ولاسيما في منتصف البطن وأيسره، أو تشنج إحدى مناطق القولون وخلوه من الهواء بعد تلك المنطقة وهي علامة colon cutoff.

- التمييز من انثقاب حشا أجوف.

- تمدد عروة العفج الحاضنة لرأس المعثكلة بسبب الوذمة الناجمة عن الالتهاب.

ب- صورة الصدر البسيطة وتظهر:

- ارتفاع قبة الحجاب الحاجز.

- انصباب جنب ثنائي الجانب والأغلب في الأيسر.

- صفائح انخماصية في قاعدة الرئتين.

- علامات لاحتقان السرتين الرئويتين.

الشكل (2) التهاب معثكلة حاد. يظهر التصوير المقطعي المحوسب وذمة والتهاباً في رأس المعثكلة

ج- تخطيط الصدى عبر جدار البطن abdominal ultrasonography: وتظهر وجود حصيات مرارية، وركودة صفراوية من منشأ خارج الكبد، وضخامة معثكلية ذات حدود غير واضحة، وتجمعات سائلة حول المعثكلة، وكيسات معثكلية كاذبة، وخراجات، ونخر معثكلي، وحبن وانصباب الجنب.

د- تخطيط الصدى عبر التنظير endoscopic ultrasonography EUS: لا يقدم معلومات إضافية عن تخطيط الصدى عن طريق البطن والتصوير الطبقي المحوري، لكنه أكثر حساسية في كشف حصيات القناة الجامعة وخاصة عند مرضى التهاب المعثكلة الشديد مع وجود يرقان وذلك بغية تجنيب المريض إجراء التنظير الداخلي الراجع للطرق الصفراوية والمعثكلية ERCP مع ما يحمله من مضاعفات وسوء للحالة الالتهابية.

هـ- التصوير المقطعي الحلزوني مع حقن المادة الظليلة: يجب ألا يجرى قبل 48-72 ساعة من بدء الألم؛ لأن التبدلات المهمة الناجمة عن الحدثية الالتهابية لا تظهر قبل ذلك، والاستطبابات الرئيسية له هي:

- نفي الحالات المرضية الأخرى الخطيرة داخل البطن كالاحتشاء المساريقي.

- لتحديد درجة التهاب المعثكلة الحاد.

- لكشف وجود مضاعفات ناجمة عن الالتهاب الحاد كالتجمعات السائلة والنخر.

و- التصوير بالرنين المغنطيسي magnetic resonance imaging: يقدم معلومات التصوير الطبقي المحوري نفسها لكنه يتفوق عليه بتحديد حصيات الطرق الصفراوية.

ز- تصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية الراجع التنظيري ERCP: يذكر لاحقاً مع التدبير.

3ــــ التشخيص التفريقي: يجب التفريق بين التهاب المعثكلة الحاد وحالات البطن الحادة الأخرى ولاسيما:

الشكل (3) التاب معثكلة حاد مع نزف وتجمع سائل في جسم المعثكلة (النجمة). يلاحظ بقاء نسيج معثكلي سليم في ذنب المعثكلة (السهم)

- التهاب المرارة الحاد.

- انثقاب حشا أجوف.

- نقص التروية أو الاحتشاء المساريقي.

- احتشاء العضلة القلبية السفلي.

- أم الدم الأبهرية المسلخة dissecting aortic aneurysm.

- تمزق حمل هاجر ruptured ectopic pregnancy.

المضاعفات

وهي على نوعين موضعية وجهازية:

1ــــ المضاعفات الموضعية:

- النخر المعثكلي العقيم.

- النخر المعثكلي المجرثم.

- الخراجات.

- الكيسات الكاذبة.

- النزف الهضمي وهو إما أن تكون:

 أ- له علاقة بالتهاب المعثكلة:

- تمزق الشريان الطحالي أو تمزق أم دم الشريان الطحالي.

- تمزق الوريد الطحالي.

- تمزق وريد الباب.

- خثرة الوريد الطحالي المؤدي لدوالي المريء والمعدة وتمزقها.

- النزف من الكيسات الكاذبة أو من الخراجات.

ب- وإما ليس له علاقة بالتهاب المعثكلة:

- متلازمة مالوري ـــ وايس.

- اعتلال المعدة الكحولي.

- الأذيات الطحالية: التمزق والاحتشاء والورم الدموي hematoma.

- النواسير أو انسداد الأمعاء الدقيقة أو الغليظة.

2ــــ المضاعفات الجهازية: وهي القصور التنفسي، القصور الكلوي، صدمة نقص الحجم، فرط سكر الدم، نقص كلسيوم الدم، التخثر المنتشر داخل الأوعية، اعتلال الشبكية المعثكلي pancreatic retinopathy، النفاس psychosis.

التدبير والمعالجة

يتم تدبير التهاب المعثكلة الحاد ومعالجته في المشفى. بعد تشخيص التهاب المعثكلة الحاد هنالك ثلاثة أمور أساسية يجب أن تؤخذ في الحسبان وهي:

- التدبير الأساسي.

- تحديد السبب المؤهب للالتهاب.

- تحديد شدة الالتهاب والإنذار والمضاعفات.

إن تدبير التهاب المعثكلة الحاد ومعالجته يشملان: التدبير الأساسي والمعالجة الباضعة غير الجراحية والمعالجة الجراحية.

1ــــ التدبير الأساسي:

- حمية مطلقة مع مراقبة العلامات الحيوية: الضغط والنبض والحرارة والتنفس والصادر البولي وتقييم المريض يومياً.

- تسكين الألم ويتم عادة بمسكنات الألم المركزية مثلmeperidine, pentazocine, pethidine, tramadol: وتعطى وريدياً كل 3 ساعات حتى زوال الألم، أما مضادات التشنج فهي غير فعالة هنا.

- الإماهة الجيدة وقد يحتاج المريض إلى 5-10 ليترات في الأيام الأولى من الالتهاب مع إصلاح شوارد المصل باستمرار.

- يمكن وضع أنبوب أنفي معدي لتخفيف الخزل المعدي المعوي وتخفيف الغثيان والقياء مع سحب المفرزات.

- يمكن إعطاء مثبطات مضخة البروتون مثل الأوميبرازول أو حاصرات المستقبلات الهستامينية H2 مثل الرانيتدين وذلك للوقاية من قرحات الشدة، إلا أن بعض المراجع تنفي فائدتها.

- لا يوجد استطباب لاستخدام الصادات في حالات التهاب المعثكلة الخفيف.

- تعطى الصادات في الحالات التالية: نخر معثكلي مجرثم، خراجة معثكلية، خمج مرافق (رئة - السبيل البولي) والصادات الموصى بإعطائها هي التي تعبر النسيج المعثكلي مثل: imipenem, ciprofloxacine, ofloxacine, pefloxacine إضافة إلى metronidazole.

- معالجة المضاعفات عند حدوثها.

- عند تحسن حالة المريض وزوال الأعراض وعودة الفحوص المخبرية إلى قيمها السوية يجب البدء بإعطاء الأطعمة عن طريق الفم وعلى نحو تدريجي، ولابد من أن تكون الحمية خالية من الدسم مع الإنزيمات المعثكلية. إن سرعة إعادة تأهيل المريض من الناحية الغذائية تحمل في طياتها خطر عودة التهاب المعثكلة.

2ــــ المعالجة الغازية غير الجراحية:

- حصيات القناة الصفراوية الجامعة: خزع المصرة التنظيري واستخراج الحصاة، وهنا لابد من الإشارة إلى دور التنظير الداخلي الراجع للطرق الصفراوية والمعثكلية ERCP في التهاب المعثكلة الحاد حيث الاستطباب الأساسي له خلال 72 ساعة الأولى هو وجود سبب انسدادي (حصاة) في القناة الجامعة سبّب الالتهاب مع وجود يرقان (البيليروبين المباشر أكثر من 5 ملغ%) وألم قولنجي صفراوي وحمى خمجية المنشأ تشير إلى التهاب طرق صفراوية حاد مرافق.

- الكيسات المعثكلية الكاذبة: تفجير الكيسات تحت مراقبة تخطيط الصدى عبر البطن، والأفضل تخطيط الصدى بالتنظير عبر المعدة (يتم ذلك بعد 6 أسابيع وهو الزمن المناسب لتشكل جدار الكيسة).

- خراجة المعثكلة: التفجير كالسابق مع إجراء الغسل المتواصل.

3ــــ المعالجة الجراحية: عند إخفاق المعالجة المحافظة ولاسيما عند وجود نخر معثكلي مجرثم مثبت يتم استئصال النخر مع وضع مفجر. والوفيات في المستشفى تصل حتى 25% من الحالات.

الإنذار

يصعب التنبؤ بسير التهاب المعثكلة الحاد. وضعت عدة معايير لتحديد الإنذار وتقييم شدة الالتهاب، أشهرها: معايير رانسون Ranson وله 11 قيمة إنذارية، ومعايير غلاسكو Glasgow المبسطة وله 8 قيم إنذارية، ومعايير أتلانتا Atlanta.

 خلال الـ 48 ساعة الأولى من القبول كل علامة من هذه العلامات تحمل قيمة إنذارية سيئة وكلما زاد عدد العلامات ساء الإنذار.

- معايير أتلانتا:

- قصور الأعضاء: - الصدمة: الضغط الانقباضي> 90ملمز.

- القصور التنفسي: PaO2   > 60ملمز.

- القصور الكلوي: كرياتينين المصل < 2ملغ%.

- النزف من السبيل الهضمي < 500 مل/24 ساعة.

- المضاعفات الموضعية: - النخر necrosis.

- الخراج abscess.

- الكيسة الكاذبة pseudocyst.

- الحبن المعثكلي pancreatic ascites.

- ناسور معثكلي pancreatic fistula.     

- علامات إنذارية سيئة باكرة: 3 أو أكثر من معايير رانسون.

الوقاية

- التغلب إن أمكن على الأسباب المؤدية إلى الالتهاب.   

- تنظيف الطرق الصفراوية من الحصيات.

- إيقاف الكحول.

- معالجة فرط نشاط جارات الدرق البدئي. 

- الابتعاد عن الأدوية التي قد تحدث التهاب معثكلة.

- معالجة فرط شحوم الدم الثلاثية.

التصنيف : أمراض المعثكلة

النوع : أمراض المعثكلة

المجلد: المجلد الأول

رقم الصفحة ضمن المجلد : 372

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية