الأمراض الجلدية الوعائية (الدموية واللمفية) والاضطرابات النزفية
امراض جلديه وعاييه (دمويه ولمفيه) واضطرابات نزفيه
cutaneous vascular diseases (blood and lymphatic vessels) and hemorrhagic disorders - dermatoses vasculaires (vaisseaux sanguin et lymphatique) et troubles hémorragiques
الأمراض الجلدية الوعائية (الدموية واللمفية) والاضطرابات النزفية
ثائر دوري
| الأمراض الجلدية الوعائية الدموية | الاضطرابات الجلدية النزفية |
| الوحمات الوعائية الدموية | |
| الأمراض الجلدية الوعائية اللمفية |
أولاً- الأمراض الجلدية الوعائية الدموية:
1- ظاهرة رينو Raynaud’s phenomenon:
تعني ظاهرة رينو حدوث هجمات من نقص التروية في الأصابع (قد تحدث في الأنف، وفي حلمة الثدي، وفي شحمة الأذن) محرضة بالتعرض للبرد، أو للاضطرابات العاطفية.
الأعراض: تتميز الصورة النموذجية لهذه الظاهرة بتبدلات لونية ثلاثية الطور: شحوب بسبب التشنج الشرياني تبدو فيه الأصابع بيضاً وقاسية، ثم زُراق سببه التبيغ الوريدي، ثم فرط توعية يتظاهر باحمرار سببه التبيغ الشرياني.
إن حدوث الشحوب الأولي ضروري للتشخيص لأن الزُراق وحده لا يكفي فقد يكون عرضاً لزُراق النهايات acrocyanosis. ويحدث خلال هجمة داء رينو خدر وحس وخز في الطرف، وقد يحدث ألم حقيقي، يزول كل هذا غالباً بعد انتهاء النوبة، ولا تحدث أعراض بين النوبات. تبلغ نسبة الذين تعرضوا في حياتهم لهجمة واحدة من ظاهرة رينو 5-10% من السكان وترتفع هذه النسبة إلى 30% في النساء الشابات.
التصنيف: تقسم ظاهرة رينو إلى شكلين استناداً إلى وجود مرض مستبطن مرافق لهذه الظاهرة أو عدم وجود ذلك المرض، أضيف إليهما ظاهرة مشتبهة.
أ- ظاهرة رينو الأولية (الغامضة): لا يرافقها مرض مستبطن وتسمى داء رينو. تصيب الإناث على نحو شائع في العقد الأول والثاني من العمر، وغالباً ما توجد قصة عائلية، وهي دائماً متناظرة تصيب أصابع اليدين والقدمين وتعف عن الأباهم. أظهرت الدراسات أن نسبة ظهور مرض جهازي كولاجيني مثل صلابة الجلد في هذه الحالة يبلغ 15% بعد العقد الأول من حدوثها. وقد وضعت عدة معايير لظاهرة رينو الأولية تبدو في الجدول رقم 1.
|
|
|
(جدول رقم1) معايير تشخيص ظاهرة رينو الأولية |
ب- ظاهرة رينو الثانوية: وهي مرافقة لمرض مستبطن وتسمى متلازمة رينو. والمرض المستبطن الأكثر شيوعاً هو من أمراض الكولاجين (الجدول رقم 2)، فهذه الظاهرة موجودة مثلاً مع تشنج وعائي مستمر في 80-90% من المصابين بصلابة الجلد الجهازية، وقد تكون العرض الباكر لهذا المرض في ثلث الحالات (الشكل 1). وتوجد أيضاً في ثلث المصابين بالذأب الحمامي الجهازي، كما توجد في التهابات الأوعية الجهازية.
 |
| الشكل (1) ظاهرة رينو الثانوية عند سيدة مصابة بصلابة الجلد |
وفضلاً عن أمراض الكولاجين هناك بعض المهن التي تسبب ظاهرة رينو الثانوية، كالمهن التي يتعرض أصحابها لبرودة شديدة (التعرض للأغذية المجمدة)، أو الذين يتعرضون لرضوض متكررة مثل ضاربي الآلة الكاتبة وعمال الحفر بالآلات الرجاجة. وكذلك بعض الأدوية مثل حاصرات بيتا blockers - beta المستخدمة على نحو واسع النطاق في المصابين بارتفاع التوتر الشرياني، أو الإرغوتامين المستخدم لمعالجة الشقيقة، وبعض الأدوية المستخدمة في المعالجات الكيميائية مثل البليومايسين bleomycin، والڤينبلاستين vinblastine. وهناك أخيراً بعض الاضطرابات التي تسبب لزوجة دموية مثل البروتينات المترسبة بالبرودة والغلوبولينات القرية واحمرار الدم، وكل هذه الاضطرابات يرافقها اعتلال غامي وحيد النسيلة، تؤدي إلى هذه الظاهرة.
|
||||||||||||||||
|
(جدول رقم2) أسباب ظاهرة رينو الثانوية |
ج- ظاهرة رينو المشتبهة: أضيفت حديثاً إذ تظهر لدى بعض المرضى بعض الأعراض الخاصة بأمراض كولاجينية من دون استكمال بقية الأعراض اللازمة لإثبات واحد من تلك الأمراض بحسب معايير الجمعية الأمريكية لأمراض الروماتيزم.
التشخيص التفريقي: يتضمن تشخيص ظاهرة رينو التفريق بينها وبين زراق النهايات، وبرودة النهايات التي يعاني منها كثير من الأشخاص من دون تغيرات لونية وهي ناجمة عن الفعالية الودية، والشرث وهو حالة التهابية ناجمة عن البرد ويتظاهر بلون أحمر مزرق ويصيب عادة الطرفين السفليين، والتزرق الشبكي.
الاستقصاءات المطلوبة: أمام كل ظاهرة رينو تُؤخذ قصة سريرية مفصلة يُحاول منها الحصول على وصف دقيق من المريض؛ إذ إن التبدلات اللونية ثلاثية الطور (شحوب - ازرقاق - احمرار) أساسية لتشخيص ظاهرة رينو ولكن نادراً ما يصفها المريض بدقة، كما أن القصة ضرورية من أجل تشخيص الأمراض المرافقة لظاهرة رينو الثانوية.
يجب استقصاء الأعراض القلبية، والرئوية، والكلوية، والهضمية المرافقة، والسؤال عن الأعراض المرافقة لأمراض الكولاجين (الألم المفصلي والتهاب المفاصل وعسرة البلع والحساسية الضيائية والضعف العضلي وجفاف المخاطيات والقصة الدوائية، والمهنة).
وبعد ذلك يجب إجراء فحص دقيق للأصابع للتأكد من التصلب، وفحص النبض المحيطي، وإجراء فحوص دموية عامة تتضمن سرعة التثفل والعامل الرثواني وأضداد النوى إضافةً إلى إجراء صورة شعاعية بسيطة للصدر لاستبعاد وجود ضلع رقبية. وهناك فحص نوعي هو الفحص الجلدي المجهري لكبب قعر الظفر الذي يفيد في التمييز بين الظاهرة الأولية والثانوية.
المعالجة: تتبع المعالجة شدة الحالة، ففي الحالات المتوسطة الشدة تكفي الوقاية باستعمال القفازات والجوارب. أما في الحالات الأكثر شدة فيتطلب الأمر الموسعات الوعائية وأكثرها استخداماً حاصرات قناة الكلسيوم جهازياً، أو النتروغلسيرين موضعياً، أو حقن البروستاغلاندين. ويجرى خزع الودي في الطرفين السفليين في الحالات الشديدة. ومن الضروري معالجة المرض المستبطن في حالة ظاهرة رينو الثانوية، وفي كل الحالات يجب إيقاف التدخين للسيطرة على المرض.
2- احمرار الأطراف المؤلم erythromelalgia:
اضطراب تبيغي انتيابي نادر يصيب أحد الأطراف ويتظاهر بنُوب متكررة من: ألم حارق واحمرار وارتفاع حرارة الطرف المصاب. تسوء الحالة بارتفاع الحرارة (على النقيض مما يحدث في متلازمة رينو). وتراوح شدة الألم بين عدم ارتياح قليل حتى ألم حارق شديد مستمر محدد للفعالية ويتطلب تبريد الأطراف حين النوم (وضع الثلج على الطرف أو التغطيس بالماء البارد). ويمكن أن تستمر الهجمة من عدة دقائق إلى عدة أيام، وتصاب الأطراف السفلية أكثر من العلوية.
 |
| الشكل (2) احمرار الأطراف المؤلم |
الأعراض السريرية: تبدأ الأعراض على شكل شعور بالحكة، ثم تترقى إلى ألم مع حس حرق، وقد يكون الألم شديداً يمنع المريض من المشي. وغالباً ما يحدث الألم في وقت متأخر من اليوم (ليلاً) لدرجة إيقاظ المريض من النوم، وتتحسن الأعراض صباحاً؛ مما يؤدي إلى عدم قدرة الطبيب على مشاهدة الظاهرة. تثار الحالة بتسخين الطرف (النقطة الحرجة بين 32-37 درجة) والتمارين الرياضية، فيتبيغ الجلد ويتورم، وترتفع حرارته (الشكل 2).
هذا المرض بشكليه الأولي والثانوي أكثر شيوعاً في النساء.
> الحالة الأولية: تصيب الأعمار الصغيرة وغالباً ما تكون ثنائية الجانب، وأعراضها أكثر انتشاراً، ولا يرافقها مرض مستبطن.
> الحالة الثانوية: ترافقها حالات مستبطنة عديدة. وقد تسبق ظاهرة احمرار الأطراف المؤلم ظهور المرض المستبطن بعدّة سنوات، وأهم هذه الاضطرابات التكاثرات (التنشؤات) النقوية myeloproliferative (أكثرها شيوعاً احمرار الدم والفرفرية وكثرة الصفيحات الأساسية essential thrombocythemia). ومن الاضطرابات الأخرى المرافقة: السكري والذأب الجهازي والتهاب المفاصل الرثواني وارتفاع الضغط الشرياني، والقصور الوريدي والنقرس. كما تتهم بعض الأدوية بإحداث هذه الظاهرة مثل حاصرات الكلس والبروموكريبتين، وهناك من يتهم الفيروسات الجدرية poxvirus بإحداثها.
التشخيص التفريقي: يتضمن التفريق بين احمرار الأطراف المؤلم وبين: التهاب النسيج الخلوي وعضة الصقيع والحثل الودي الإرتكاسي واعتلال الأعصاب المحيطية وداء فابري وظاهرة رينو والتهابات الأوعية والتسمم بالزئبق (ميزان حرارة مكسور).
حين يوضع التشخيص يجب التفريق بين الحالة الأولية والحالة الثانوية وذلك من أجل توجيه العلاج واكتشاف السبب في الحالة الثانوية؛ مما يوجب أخذ قصة سريرية جيدة، وإجراء بعض الفحوص مثل: التعداد العام وسرعة التثفل وأضداد النوى والمتممة وحمض البول.
المعالجة: معالجة السبب المستبطن مثل المعالجة الكيميائية للتنشؤات النقوية. ويفضل الأسبرين على بقية مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية، علماً بأن جرعة وحيدة منه 500ملغ كافية لإراحة المريض، أما للأطفال فيعطى 10-15ملغ/كغ وقد يستعمل: الكاربامازبين والغاباباتنين ومضادات الكآبة ثلاثية الحلقة للسيطرة على الألم.
3- متلازمة القدم الحارقة burning feet syndrome:
تتظاهر متلازمة القدم الحارقة المؤلمة بالإحساس بالحرق المتقطع والمؤلم في القدمين، تنجم عن اعتلال عصبي، وتصيب القدم حتى الكاحل. تحدث عادة في الليل وفي السرير الدافئ، وترافقها زيادة التوتر العضلي وفرط التعرق في الناحية المصابة. وتتحسن الأعراض بتدلي القدمين خارج السرير أو بغمسهما في الماء، والنساء أكثر إصابة بهذه المتلازمة.
ترافق هذه المتلازمة إصابات عصبية مثل: الخزل البؤري والمذل وتحدث في الكحولية والداء السكري، والتهاب ما حول الشرايين العقد.
المعالجة: تتم بمعالجة المرض المستبطن واستعمال الأغطية الخفيفة لليدين والقدمين، وقد يفيد الأسبرين وڤيتامين ب المركب.
4- زُراقُ النهايات acrocyanosis:
اضطراب تلوني مزرق مستمر، ثنائي الجانب على ظهر اليدين، والقدمين، والوجه أحياناً. محرض بالتعرض للبرودة، ويترافق مع بعض التورم، لكن لا يوجد ألم أو تبدلات ضمورية، كما أن النبض عادي. تبدو فيه الظاهرة القزحية، ويتمّ إحداثها بإجراء ضغط خفيف على الناحية ينجم عنه ابيضاض لا يلبث أن يعود الاحمرار إليه من المحيط وباتجاه المركز آخذاً لوناً قرمزياً يعقبه عودة الزراق إلى الظهور.
 |
| الشكل(3) زراق النهايات عند سيدة شابة لاحظ ظاهرة القزحية و هي ظاهرة مميزة |
هذا الاضطراب غير عرضي سوى من الناحية الجمالية. وسببه غير معروف، لكن يوجد قصة عائلية، يعتقد أن هناك تشنجاً في الأوعية الجلدية الصغيرة مع توسع كبب ثانوي.
الموجودات السريرية: تُصاب نهايات الأطراف كاليدين والقدمين عند النساء الشابات خاصة. تكون المناطق المصابة رطبة باردة (الشكل 3)؛ وينزعج المرضى من حس التنميل. ويختفي هذا الجلاد في العقد الثالث من العمر. وأهميته أنه يؤهب للإصابة بجلادات أخرى كالثآليل الشائعة والشرث وكل من الذأب الشائع، والذأب الشرثي، والسعفات الفطرية. ويُميز من داء رينو بطبيعته المستمرة، ونقص أذية الأنسجة إذ لا يوجد تنخر أو قرحات في الأصابع.
إن استنشاق بوتيل نتريت butyl nitrite، واستعمال الأنترفيرون ألفا 2 يمكن أن يسببا هذا الاضطراب. ويحدث أيضاً عند مرضى القهم العصبي anorexia nervosa ويتحسن بزيادة الوزن.
المعالجة: لا حاجة إل المعالجة، لكن يمكن الوقاية بوساطة الملابس الدافئة واستخدام حاصرات الكلس، ويجب إيقاف التدخين.
5- الجلد المرمري cutis marmorata :
يطلق على الجلد وخاصة الأبيض الذي يشبه المرمر بسبب أوردته الزرق المتبقعة، يشاهد على الطرفين السفليين في الأطفال الصغار والنساء المتعرضين للبرد.
يختفي التبقع حين تدفأ الأطراف. ولا يعني هذا المرض سوى تبقع فيزيولوجي في الجلد.
6- التزرق الشبكي livedo reticularis:
 |
| الشكل (4) تزرق شبكي غامض عند شاب ، كل الاستقصاءات و الفحوص المخبرية طبيعية |
تلون وردي إلى أحمر مزرق مرقط على نحو شبكة على جلد الأطراف غالباً، وهو على الأغلب مستمر ولاعرضي، يرافقه أحياناً نمل وإحساس بالبرودة وهناك شكل متنخر. ويجب تمييز التزرق الشبكي من الجلد المرمري الذي هو ظاهرة فيزيولوجية تشاهد في نصف الولدان الطبيعيين حين تعرضهم للبرودة، وأحياناً في البالغين.
التصنيف: يصنف التزرق الشبكي في شكلين:
أ- شكل أولي: غامض يشاهد غالباً في النساء حين التعرض للبرودة ويرافقه خدر ووخز، وقد يتطور ليصبح دائماً، ويعدّ مجرد مشكلة جمالية. وهو غير مرافق لأمراض مستبطنة (الشكل 4).
ب- شكل ثانوي: مرافق للأمراض الجهازية، وأهمها صمات الكولستيرول ومتلازمة سنيدون Sneddon (هو بالتعريف تزرق شبكي + آفات قلبية وعائية مع سلبية المضادات الفوسفولبيدية + أعراض عصبية)، ويرافقه أيضاً متلازمة المضادات الفوسفولبيدية بشكليها: الأولي الغامض، والثانوي المرافق والذأب الجهازي، والتهاب ما حول الشريان العقد، وترسب البلورات (أوكسالات وارتفاع كلسيوم الدم وهوموسيستين البول) والراصات القرية والغلوبولينات القرية ووجود فيبرينوجين قري في الدم والأخماج وبعض الأدوية النفسية.
إن أغلب أسباب التزرق الشبكي تسبب في الوقت نفسه فرفريات وأحياناً قرحات لذلك من الشائع ترافق هذا الثلاثي (تزرق شبكي وفرفرية وقرحة).
المعالجة: الشكل الأولي لا يحتاج إلى معالجة، أما الشكل الثانوي فيعالج فيه السبب المستبطن.
7- التهاب الأوعية vasculitis:
هو حالة سريرية ونسيجية مرضية تتصف بالتهاب الأوعية الدموية وتنخرها. ولما كانت التظاهرات السريرية مرتبطة بحجم الوعاء المصاب فإن التصنيف يتم تبعاًً لذلك. وعلى نحو عام فإن إصابة الأوعية الصغيرة (وريدات ما بعد الشعريات postcapillary venules) تسبب آفات شروية وفرفريات مجسوسة، في حين تتظاهر آفات الشرايين الصغيرة بعقيدات تحت الجلد، أما الشرايين المتوسطة فتترافق وأعراض تنخر في الأجهزة الكبرى، وتزرق شبكي، وفرفرية مجسوسة. وتؤدي إصابة الأوعية الكبيرة إلى أعراض نقص التروية مثل العرج المتقطع والتنخر.
التصنيف: يوجد تصنيفات عديدة، لكنه يجب استبعاد الحالات الخثارية والخمجية في البدء قبل تشخيص الحالة على أنها التهاب أوعية. وحديثاً اكتشف تشارك بعض أشكال التهابات الأوعية الصغيرة والمتوسطة مع إيجابية أضداد هيولية العَدِلات ANCA) anti-neutrophil cytoplasmic antibodies)مما سهل وضع التشخيص والتصنيف (الجدول رقم 3).
|
|||
|
(جدول رقم3) تصنيف التهاب الأوعية |
أ- التهاب الأوعية الصغيرة الجلدية: تتبع غالبية الحالات الإنتان الحاد أو تتلو قصة دوائية. تكون الفرفرية مجسوسة مع آفات بثرية أو تقرحية أو حويصلية تتوضع على نحو خاص على أسفل الطرف السفلي. وقد ترافقها أعراض جهازية مثل ألم المفاصل والتهاب المفاصل التي تتراجع خلال 3-4 أسابيع، وقد تكون ناكسة لذا يجب البحث عن سبب مستبطن. ومن هذه الأمراض الفرفرية الرثوية، والتهاب الأوعية الشروي، والوذمة النزفية الحادة في الرضيع، والحمامى المرتفعة الدائمة، والحبيبوم الوجهي، والتهاب الأوعية بالغلوبولينات القرية، وقد ترافق هذه الظاهرة أمراض أخرى مثل أمراض النسيج الضام، وجلادات العدلات وأمراض الأمعاء الالتهابية.
ب- التهاب الأوعية المتوسطة: ومنها التهاب الشرايين العقد بشكلية الجلدي السليم، والجهازي.
ج- التهاب الأوعية المختلطة (متوسطة وصغيرة).
د- التهاب الأوعية الكبيرة.
أ- التهاب الشرايين العقد polyarteritis nodosa:
هو التهاب أوعية نخري مجموعي نادر الحدوث يصيب الشرايين العضلية والمتوسطة الحجم على نحو أساسي وقد يصيب الشرايين الصغيرة. كما قد يصيب أي عضو في الجسم، لكنه أكثر ما يصيب الجلد والعضلات والخصية، والمفاصل والجهاز الهضمي وما حول الأعصاب المحيطية والجهاز العصبي المركزي، والكلية.
يسبب الالتهاب المرافق لهذا المرض ضعفاً في جدران الأوعية الدموية ويؤدي إلى تشكل أمهات دم وتمزقات، كما أن المنطقة التي تتم تغذيتها بالوعاء المصاب تعاني خلل التروية، مما يسبب - في الشكل الجلدي - قرحات واحتشاءات وتبدلات إقفارية.
الأعراض السريرية: طيف الأعراض السريرية واسع يراوح من شكل جلدي سليم إلى مرض جهازي منتشر. وقد لوحظ حدوث هذا المرض مضاعفة لالتهاب الكبد البائي B، والتهاب الكبد C.
يظهر في بداية المرض ترفع حروري، ونقص الوزن، وتسرع القلب، وكثرة الكريات البيض والحمضات منها على نحو خاص، مع ارتفاع تعداد الصفيحات، وارتفاع سرعة التثفل، ويرافق ذلك ضخامة كبد وطحال.
وضعت الجمعية الأمريكية لأمراض الروماتيزم ACR في عام1990 المعايير التالية لتشخيص المرض:
> فقد وزن أكثر من 4كغ منذ بداية المرض، غير ناجم عن حمية أو أسباب أخرى.
> تزرق شبكي.
> ألم أو مضض خصوي، غير ناجم عن رض أو أسباب أخرى.
> ألم عضلي منتشر (الكتف، حزام الورك)، أو ضعف عضلي، أو مضض.
> تطور اعتلال عصب وحيد، أو عدة أعصاب، أو اعتلال أعصاب عديد.
> ارتفاع ضغط شرياني (الانبساطي أكثر من 90 مم زئبقي).
> ارتفاع البولة (أكثر من dL\ 40mg)، والكرياتنين أكثر من 1.5 dL/mg، لا يكون ناجماً عن التجفاف.
> وجود المستضد السطحي لالتهاب الكبد B، أو مضادات أجسام في المصل.
> يشير تخطيط الأوعية إلى وجود أمهات دم، أو انسداد الشرايين الحشوية غير ناجم عن التصلب الشرياني، وغير مُسَبب عن خلل التنسج الليفي العضلي fibromuscular dysplasia أو عوامل التهابية أخرى.
> تبدي خزعة الأوعية الصغيرة والمتوسطة نخراً فيبرينياً وتحتوي على كريات بيض مفصصة النوى، كما تضم جدران الأوعية كريات بيضاً محببة أو كريات بيضاً محببة مع وحيدات.
يحتاج تشخيص التهاب الشرايين العقد إلى وجود 3 معايير من 10. وبوجود المعايير الثلاثة يكون مشعر الحساسية 82.2% والنوعية 86.6%.
التهاب الشرايين العقد الجلدي: ينحصر التهاب الأوعية في هذا النوع من الالتهاب في أوعية الجلد فقط، من دون وجود أعراض عامة أو إصابة جهازية أخرى، وتصاب الأطراف السفلية على نحو خاص ويتظاهر بفرفرية مجسوسة، وعقد مؤلمة محاطة بتزرق شبكي، وآفات تنخرية قد تتطور إلى قرحات، أما التغيرات المشاهدة في التشريح المرضي فمشابهة لما يشاهد في المرض الجهازي، الإنذار جيد، لكن النكس شائع، وقد يتطور لمرض جهازي.
المعالجة: كورتيزونات جهازية ومثبطات مناعة.
ب- التهاب الأوعية الصغيرة إيجابي أضداد هيولية العَدِلات ANCA) anti-neutrophil cytoplasmic antibodies) :
أصبحت ANCA موجودة مخبرية مهمة لتشخيص بعض التهابات الأوعية وتحديد إنذارها.
الأنواع: لها ثلاثة نماذج: السيتوبلاسمي ANCA-C ترافقه أضداد موجهة مباشرة ضد البروتياز (PR3) وهو نوعي نسبياً لحبيبوم فاغنر والتهاب الشرايين العديد المجهري، وهناك النموذج حول النووي ANCA-P وهو أضداد موجهة للبيروكسيداز النقوي myeloperoxidase وهو أقل نوعية وقد يوجد في التهاب الشرايين العديد المجهري ومتلازمة شارج - ستراوس والتهاب الأوعية المحرض بالدواء، والشكل غير النموذجي atypical ANCA وأضداده غير موجهة للبروتياز ولا للبيروكسيداز وهو غير موجه ضد السابقين.
وتكون ANCA سلبية في التهاب الشرايين بالخلايا العملاقة وداء كاواساكي وداء بهجت، وقد تكون إيجابية في داء الغلوبولينات القرية، والذأب الجهازي.
ج- الورام الحبيبومي لفاغنر Wegener’s granulomatosis:
مرض قاتل، نادر جداً، يتميز بالتهاب نخري حبيبومي مع التهاب أوعية صغيرة ومتوسطة، يصيب الجهاز التنفسي العلوي، والعين، والكلية، وقد يصاب به أي عضو في الجسم.
الأعراض: يبدأ المرض بارتفاع حرارة وأعراض عامة، وإصابة الأنف بالتهاب مخرب، أو برعاف أو تصاب الأذن بالتهاب. وقد يحدث التهاب جيوب، أو التهاب كبيبات الكلية النخري. ويمكن تلخيص الأعراض السريرية بالثلاثي التالي (إصابة الطرق التنفسية العلوية، والسفلية، والتهاب كبب الكلية). يصيب المرض الرجال والنساء من كل الأعمار.
قد تكون الأعراض الرئوية مأساوية تتجلى بنزف منتشر في الحويصلات الرئوية، لكن الأكثر شيوعاً أن تكون متوسطة أو خفيفة. ويبقى التهاب الكبب والكلية السبب الأكثر شيوعاً للموت ولهذا المرض شكلان: موضع ومعمم. تشاهد الاختلاطات الهيكلية العضلية في أكثر من نصف الحالات وتتظاهر غالباً بألم عضلي ومفصلي. ويحدث في بعض الحالات التهاب مفاصل عديد حقيقي، أو التهاب مفصل وحيد. وتسبب إيجابية العوامل الرثوانية في حبيبوم فاغنر تشويش التشخيص.
تحدث الاضطرابات العصبية في أقل من 50% من المرضى وتكون على شكل اعتلال أعصاب عديد محيطي في أقل من 20% من الحالات، واضطرابات الجهاز العصبي المركزي في أقل من 10% من الحالات. إضافة إلى احتمال إصابة الأعصاب المحركة للعين، كما قد تحدث قرحات هضمية ومتلازمات إقفارية مثل الذبحة الصدرية واضطرابات قلبية أخرى.
تحدث الأعراض الجلدية في 50% من المرضى، وتتضمن الأعراض: فرفرية مجسوسة، وتقرحاً شبيهاً بتقيح الجلد المواتي وفرط تنسج اللثة وحطاطات التهابية وقرحات صغيرة، والتهاب السبلة الشحمي، وعقيدات تحت الجلد. وتتوازى فعالية الآفات الجلدية مع فعالية المرض الجهازي. علماً أن الأعراض الجلدية غير نوعية لهذا المرض لأنها قد تشاهد في الساركوئيد، وداء كرون والتنشؤات اللمفية، ولا تكفي الخزعة الجلدية عادة لتشخيص المرض.
يجب أن يفكر بوجود هذه الآفة في المرضى الذين يشكون من التهاب غير مفسر في الطرق التنفسية العلوية أو السفلية، أو العين، أو التهاب كبب الكلية، ويزداد الشك حين إصابة أكثر من عضو.
التشريح المرضي: يشير التشريح المرضي الجلدي إلى وجود التهاب أوعية صغيرة كاسرة للبيض مع تنكس فيبريني. وقد تشاهد التبدلات نفسها في الأعضاء الأخرى.
معايير التشخيص: معايير التشخيص بحسب الجمعية الأمريكية عام 1990:
> التهاب أنفي أو فموي: حدوث قرحات فموية مؤلمة أو غير مؤلمة، أو ضائعات أنفية قيحية أو مدماة.
> اضطراب صورة الصدر: تظهر فيها عقيدات وارتشاح ثابت، أو تكهف.
> الرسابة البولية: بيلة دموية مجهرية (أكثر من خمس كريات حمر)، أو أسطوانات كريات حمر في الرسابة.
> التهاب حبيبومي بالخزعة: يُظهر الفحص النسيجي التهاباً حبيبومياً في جدار الشريان أو حول الأوعية، أو في منطقة خارج وعائية.
ويوضع التشخيص حين وجود معيارين على الأقل، وتكون الحساسية حينئذٍ 88.2%، والنوعية 92%.
المعالجة: تستخدم الستيروئيدات وكابتات المناعة؛ لأن الستيروئيدات وحدها لا تتحكم بالمرض الكلوي لذلك فالمشاركة مطلوبة بين الستيروئيدات و كابتات المناعة. والإنذار سيئ.
د- متلازمة شارج - ستراوس Strauss syndrome- Churg :
هي إصابة الأوعية الصغيرة والمتوسطة، تشبه بأعراضها حبيبوم فاغنر لإصابته الطرق التنفسية العلوية والسفلية وكبب الكلية إلا أن هذا المرض أقل شدة، ويحدث على نحو خاص في مرضى لديهم قصة مرضية لأكزيمة بنيوية، أو ربو، أو التهاب أنف تحسسي.
الأعراض السريرية: تبدأ بأعراض ربوية شديدة تسبق بسنوات أعراض التهاب الأوعية الجهازي مع ارتشاح رئوي قد يرافقه نزف حويصلي وانصباب جنب غني بالحمضات مع اعتلال عضلة قلبية وأعراض قلبية أخرى، وهي شديدة قد تؤدي إلى الوفاة ويحدث في الطور المتأخر للمرض اعتلال أعصاب عديد، وإصابة جهاز الهضم والعين والأنف والتهاب كبب الكلية.
معايير التشخيص: وضعت الجمعية الأمريكية للأمراض الرثوية المعايير الآتية لتشخيص متلازمة شارج - ستراوس عام 1990هي:
> ربو.
> ارتفاع الحمضات أكثر من 10%.
> ارتشاح رئوي غير ثابت.
> اعتلال عصبي: وحيد أو متعدد.
> اضطراب الجيوب المجاورة للأنف.
> حمضات خارج الأوعية في موجودات الخزعة.
ويجب لوضع التشخيص وجود أربعة معايير على الأقل. وتكون الحساسية عندها 85% والنوعية 99.7%.
التشريح المرضي النسجي: يشاهد في العقيدات الجلدية للمرض وتقرحاته التهاب الأوعية، كما في التهاب الشريان العقد، مع وجود حمضات.
المعالجة: تتم بالستيروئيدات الجهازية، ولا تتطلب المعالجة كابتات المناعة.
هـ- التهاب الشريان الصدغي temporal arteritis:
مرض مجموعي يصيب الشرايين الكبيرة والمتوسطة، وتسود إصابة الشرايين القحفية والصدغية. يصيب الأشخاص الذين تجاوزت أعمارهم 50 سنة. ويفضل تسمية المرض "التهاب الشرايين بالخلايا الكبيرة giant cell arteritis" لأنه يصيب شرايين أخرى مثل الشريان الأبهري، والسباتي والحرقفي وغيرها.
الأعراض: الشكاية الأكثر شيوعاً في هذا المرض هي الصداع ويظهر في ثلثي المرضى، ويكون جديداً أو مختلفاً في صفاته عن أي صداع سابق. وهو مفاجئ الحدوث، يتوضع على المنطقة الصدغية. لكن الألم قد يكون منتشراً، لذلك فإن أي ألم حديث في الرأس لدى مريض تجاوز عمره 50 سنة يجب أن ينبه لهذا المرض.
تتبع الأعراض السريرية الشرايين المريضة، فعلى سبيل المثال تؤدي إصابة الشريان الصدغي السطحي إلى حساسية بالفروة حين اللمس أوخلال القيام بالمجهودات البسيطة مثل الاستلقاء على الوسادة، أو تمشيط الشعر، أو ارتداء النظارات، وقد يراجع المريض الطبيب لإصابته بمنطقة تنخر في الفروة.
المضاعفة المدمرة لهذا المرض هي فقدان البصر غير العكوس، لذلك يعد التهاب الشريان الصدغي من أهم الحالات العينية الإسعافية، وقد يحدث فقدان البصر ثنائي الجانب في ثلث المرضى؛ لذا فإن التشخيص الباكر والمعالجة المناسبة ضروريان لإنقاذ العصب البصري والشبكية من نقص التروية. يكون فقد الرؤية مفاجئاً، غير مؤلم، عابراً ومتقطعاً في البدء، وحيد الجانب، وقد يحدث الشفع. أما إذا ترك المرض من دون معالجة فيحدث العمى الدائم.
وهناك أعراض غير نوعية مثل: الحمى والدعث واضطراب الذاكرة والقمه ونقص الوزن، والتعب والاكتئاب.
يكون الجلد فوق الشريان الصدغي متورماً وملتهباً، ويبدو الشريان بالجس كحبل غير نابض. أما الفحوص المخبرية فتبدي ارتفاع سرعة التثفل وهي علامة مهمة للشك بهذا المرض.
معايير التشخيص: بحسب المعايير التي وضعتها الجمعية الأمريكية لأمراض الروماتيزم عام 1990:
> العمر أكثر من 50 سنة.
> صداع جديد أو ألم موضع في الرأس.
> حساسية الشريان الصدغي حين الجس أو ضعف نبض الشريان الصدغي.
> سرعة التثفل أكثر من 50 مم/سا.
> تبدي خزعة الشريان الصدغي (التهاب أوعية نخرياً مع رشاحة حبيبومية).
يجب لوضع التشخيص اجتماع ثلاثة معايير على الأقل وتكون الحساسية حينها 93.5% والنوعية 91.2%.
التشريح المرضي النسجي: تكون بطانة الشريان المصاب متكاثرة، ويشاهد تخرب الطبقة المرنة وارتشاح جدار الوعاء بالخلايا اللمفاوية والمنسجات والخلايا العملاقة العديدة. ويحدث التليف في المرحلة الأخيرة.
المعالجة: الكورتيزونات الجهازية هي الوحيدة التي ثبتت فعاليتها، وتعطى إسعافياً بجرعة 60 ملغ/اليوم. يحدث التحسن خلال 72 ساعة. ويجب إخبار المريض أن مدة المعالجة تراوح بين السنة والسنتين.
و- داء برغر Buerger disease:
داء برغر أو الالتهاب الوعائي الخثاري المُسِدّ thromboangiitis obliterans مرض وعائي لا تصلبي، يتميز بغياب العصيدة الشريانية، وهو التهاب وعائي مقطعي، يتضمن ظاهرة انسداد وعائي. يصيب كلاً من الشرايين والأوردة الصغيرة والمتوسطة في الطرفين العلويين والسفليين.
ومن المؤكد حدوث هذا المرض بسبب تدخين التبغ وعلكة النيكوتين ولصاقات النيكوتين - التي تنتشر حديثاً بديلاً عن التدخين - والتدخين السلبي second hand tobacco smokeويحدث في المدخنين السابقين المتوقفين عن التدخين، ويرتبط ترقي المرض باستمرار التدخين.
الأعراض السريرية: يتظاهر المرض بعرج متقطع، وألم في أثناء الراحة أحياناً قد يلتبس بألم عظمي، وقرحات نقص التروية، وتموت أصابع اليدين والقدمين، مما يؤدي لتكرر بتر الأطراف، ووجد أن 43%من المصابين في الولايات المتحدة قد تعرضوا لبتر أو أكثر خلال 6-7 سنوات من الإصابة. ومع أن المرض النموذجي يصيب أوعية الأطراف فقد ذكرت عدة تقارير حالات نادرة أصاب المرض فيها الأبهر، والشرايين الرئوية والكلوية والدماغية والتاجية والسباتية.
الآلية الإمراضية للمرض مجهولة، ويُعتقد أنها آلية مناعية تؤدي إلى اضطراب وظيفة الأوعية وحدوث خثرة التهابية، كما يظهر لدى المرضى فرط حساسية لمكونات التبغ باختبار الحقن ضمن الأدمة.
معايير التشخيص: بسبب صعوبة إثبات داء برغر على نحو مؤكد فقد وضعت عدة معايير:
أما النقاط الإيجابية فيها فهي:
> العمر أقل من 45 سنة.
> قصة تدخين حالي أو سابق.
> وجود نقص تروية في نهايات الأطراف.
> استبعاد أمراض المناعة الذاتية وحالات فرط التخثر والسكري وذلك بوساطة الفحوص المخبرية.
> استبعاد صمة محيطية بتخطيط القلب وتصوير الشرايين.
> التوافق ما بين تصوير الشرايين والأعراض السريرية.
ويمكن الاستعانة بالجدول رقم 4:
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(جدول رقم4) معايير التشخيص لداء برغر |
التشريح المرضي النسجي: يشاهد ارتشاح جدر الأوعية المتوذمة بالمعتدلات مع بالعات وخلايا عملاقة. ويشاهد خثارات وثخن الغشاء الباطن المرن للوعاء.
المعالجة: إيقاف التدخين التام هو الخطة الوحيدة التي توقف ترقي المرض، فتدخين حتى 1-2 (سيكارة) في اليوم، أو استخدام لصاقات النيكوتين، أو علكة النيكوتين تؤدي إلى استمرار ترقي المرض. وما عدا إيقاف التدخين لا يوجد علاج فعال، وذكرت فائدة مقلدات البروستاغلاندين وهي غالية الثمن، أما مضادات التخثر فليس هناك ما يؤكد فائدتها. ويجب تحاشي الرضوض بلبس الأحذية المريحة، وتجنب التعرض للبرد، ومعالجة الأخماج، والابتعاد عن الأدوية التي تسبب تقبض الأوعية.
ز- داء ديغوس Degos’ disease:
هو التهاب بطانة الأوعية ويتظاهر على الجلد بحطاطات يتلوها ضمور يخلف ندبة بلون أبيض بورسلاني، وهو مرض مترقٍّ يصيب الشرايين الصغيرة والمتوسطة. يميز فيه بعض المؤلفين بين شكل محدد يصيب الجلد فقط، وشكل قاتل يصيب عدة أجهزة.
الأعراض السريرية: يتظاهر المرض على الجلد بحطاطات حمامية، وردية، زهرية قطرها 2-5 مم، غالباً لاعرضية، وقد يرافقها إحساس حرق وتظهر في أي مكان من الجسم ما عدا الوجه والراحتين والأخمصين. تشفى هذه الحطاطات مخلفة ندبة ضمورية بيضاء بورسلانية حافتها ذات شعيريات متوسعة. والإصابة العينية مميزة لهذا المرض. يصاب الجهاز الهضمي في 50% من الحالات وتتضاعف الإصابة بانثقاب الأمعاء مؤدياً إلى الوفاة وقد تصاب أجهزة أخرى، فيصاب الجهاز العصبي المركزي في 20% من الحالات، وقد تصاب الرئة، والقلب…إلخ.
تبدو الأعراض الجهازية عادة بعد المرض الجلدي بمدة تراوح بين عدة أسابيع إلى سنوات وقد تسبق الأعراض الجهازية الأعراض الجلدية في حالات نادرة.
الآلية الإمراضية مجهولة، وهناك من المؤلفين من لا يعد هذا المرض وحدة مستقلة بل يربطه بالذأب الجهازي، أو بحبيبوم فاغنر.
هذا المرض قاتل خلال سنة حتى ثلاث سنوات من بدء حدوثه، وسبب الوفاة الأكثر شيوعاً هو انثقاب الأمعاء، ويراوح معدل البقيا من 1-12 سنة.
التشريح المرضي النسجي: يلاحظ ارتكاس التهابي ومعتدلات في جدر الشرينات العضلية وفي النسج المحيطة مع تشكل انسداد خثاري في باطن الشريان.
المعالجة: لا يوجد معالجة فعالة. استخدمت مضادات التصاق الصفيحات فأنقصت تشكل آفات جديدة في الجلد حصراً في بعض المرضى. وهناك من يعتقد فائدة الامينوغلوبولين وريدياً. ويلجأ إلى التداخل الجراحي حين حدوث المضاعفات الهضمية.
8- تَقَيُح الجلد المواتي pyoderma gangrenosum:
هو تقرح جلدي التهابي مجهول السبب، وهو ليس بخمج جلدي كما يشير اسمه. وترافقه أمراض جهازية في 50% من الحالات. ويتم تشخيصه باستبعاد الأسباب الأخرى التي تسبب قرحات مشابهة.
 |
| الشكل (5) تقيح جلد مواتي |
الموجودات السريرية: يبدأ المرض على شكل بؤرة بثرية عقيمة، أو حطاطة صغيرة حمراء لا تلبث أن تمتد مشكلة تقرحاً كبيراً له قاعدة نخرية وحواف حمامية مؤلمة متخربة ذات حدود واضحة كأنها مرسومة بالفرجار، وغالباً ما يشير المريض إلى أن بداية المرض نجمت عن لدغ. يرافق هذا المرض دعث وآلام مفصلية. وهو يصيب الأعمار بين 40-60 سنة ويتوضع غالباًعلى الطرفين السفليين (الشكل 5).
قد يرافق هذا المرض أمراضا داخلية مثل التهاب القولون القرحي، وداء كرون والتهاب المفاصل العديد السلبي والإيجابي المصل، وبعض الأمراض الدموية مثل ابيضاض الدم وطليعة ابيضاض الدم، واعتلال غامي وحيد النسيلة (من نمط IgA غالباً). ويرافقه على نحو أقل شيوعاً التهاب المفاصل الصدافي، والتهاب الكبد، والتشمع الصفراوي الأولي، والأمراض المناعية مثل: الذأب الحمامي الجهازي، ومتلازمة جوغرن.
وقد يظهر المرض مع ظهور المرض المستبطن أو قبله أو بعده؛ لذلك كان من الضروري لتشخيص المرض المرافق استقصاء المريض على نحو تام بأخذ قصة سريرية كاملة، وإجراء فحص سريري دقيق، ثم إجراء الفحوص الدموية والشعاعية.
الآلية الإمراضية غير معروفة، ويعتقد أنها خلل التنظيم المناعي مما يؤدي إلى ازدياد جذب المعتدلات.
التشريح المرضي: لانوعي إذ يشاهد ارتشاح التهابي شديد ومنتشر بمزيج من اللمفاويات والمصوريات والناسجات والعدلات.
المعالجة: قد تكون معالجة المرض المستبطن المرافق حين وجوده كافية لمعالجة تقيح الجلد المواتي. أما معالجة المرض الجلدي فتستند إلى المعالجات الموضعية مثل الكورتيزونات الموضعية، أو الخردل الآزوتي، أو كرومولين الصوديوم 2%. أو يعالج جهازياً بالكورتيزونات الجهازية، أو بكابتات المناعة الأخري مثل: الأزاتيوبرين والسيكلوسبورين، ويمكن استخدام الدابسون. ويبتعد عن الإجراءات الجراحية لأنها تؤدي إلى امتداد التقرح.
9- الحمامى العقدة erythema nodosum:
 |
| الشكل ( 6) حمامى عقدة عند شاب لديه التهاب قزحية و ضخامة عقد سرية رئوية ( متلازمة لوفجرين ) |
اندفاع حمامي عقيدي حاد يتوضع على السطوح الباسطة للطرفين السفليين لكنها قد تصيب أي سطح من الجسم. يعتقد أنها فرط حساسية متأخر لمستضدات مختلفة، وقد ترافقها أمراض جهازية عديدة، وقد تسببها بعض الأدوية، أو تكون مجهولة السبب. يحدث الارتكاس الالتهابي في الطبقة العميقة من الأدمة وفي النسيج الشحمي.
الأعراض: يبدأ المرض بأعراض شبيهة بالنزلة الوافدة مثل الحمى والآلام المفصلية، وألم الساقين. ثم تظهر الآفات على شكل عقيدات حمر حساسة للجس، وتكون حدود الآفات غير واضحة، ويراوح حجم العقيدة بين 2-6سم (الشكل 6).
تكون الآفات خلال الأسابيع الأولى متوترة، قاسية، مؤلمة، ثم قد تلين ولا تتقرح. تستمر الآفات المفردة مدة أسبوعين وتظهر آفات جديدة خلال 3-6 أسابيع، لكن ألم الساقين ووذمة الكاحل يستمران أسابيع.
تظهر الآفات عادة على الوجه الأمامي للساق، لكنها قد تصيب أي سطح، يتغير لون الآفات من الأحمر إلى الأزرق الذي يأخذ بالشحوب تدريجياً ليصبح بمنظر الكدمة. وتحدث الآلام المفصلية في 50% من الحالات.
السبب الأكثر شيوعاً للحمامى العقدة هو الإنتان بالعقديات في الأطفال، والساركوئيد في البالغين. ومن المسببات الأخرى: السل والأخماج المعوية باليرسينية والخمج الرئوي بالميكوبلاسما، وهناك الحمامى العقدة الجذامية التي تشابه الحمامى العقدة سريرياً لكن الصورة النسيجية لها مختلفة، فهي التهاب أوعية كاسر للكريات البيض، وقد يكون السبب بعض الإنتانات الفطرية، والأدوية وأشهرها السلفوناميد، وأملاح الذهب، ومانعات الحمل، كما ترافق أمراض الأمعاء الالتهابية مثل داء كرون والتهاب القولون القرحي. ولوحظ حدوثها كذلك في كل من داء هودجكين واللمفومات الأخرى، وفي الساركوئيد يُشار على نحو خاص إلى متلازمة لوفجرين (حمى وحمامى عقدة واعتلال عقد سرية والتهاب مفاصل والتهاب قزحية) وداء بهجت، وأخيراً الحمل في ثلثه الثاني.
|
||||||||||||||||
|
(جدول رقم5) التشخيص التفريقي لأسباب الحمامى العقدة |
التشريح المرضي: يلاحظ رشاحة التهابية لمفاوية حول الأوعية ونزف في الأدمة السفلية وفي حجب النسيج الشحمي.
المعالجة: الحمامى العقدة مرض محدد ذاتياً في معظم الحالات، ويتطلب معالجة عرضية فقط وذلك باستعمال مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية مع الراحة بالسرير، ورفع الطرف، واستعمال رباط ضاغط. ويمكن استعمال يوديد البوتاسيوم، والكولشسين. ومعالجة المرض المستبطن المرافق.
10- قرحات الساق:
قرحة الساق leg ulcer هي قرحة أسفل الساق سببها الركودة الوريدية المزمنة وأسباب أخرى. تصيب 3-5% من البشر فوق عمر 65 سنة.
الأسباب: يشكل القصور الوريدي 45-60% من الأسباب، والقصور الشرياني 10-20% منها، أما الداء السكري فنحو 15-25% من الحالات إضافة إلى أسباب مختلطة في 10-15%. ويزيد التدخين والبدانة خطر تطور القرحة واستمرارها من دون النظر إلى السبب المستبطن.
الموجودات السريرية: تصيب القرحة الوريدية على نحو خاص الوجه الأنسي (الباطن) لأسفل الساق وتتوضع على الثلث القاصي (السفلي)، شكلها مستدير أو متطاول، وقد تكون وحيدة أو متعددة تكبر لتجتمع في قرحة وحيدة. يغطيها قيح لزج. وتكون القرحات المتوضعة أمام الكاحل أو الظنبوب مؤلمة على نحو خاص بسبب الألم السمحاقي. تستمر هذه القرحة سنوات إذا لم يعالج السبب المستبطن. ويعد الخمج الثانوي الجرثومي وأخماج المبيضات البيض أهم مضاعفاتها. كما يكون الجلد المحيط بها أكثر استعداداً للتأكزم من جرّاء المؤرجات الموجودة في الأدوية الموضعية التي تطبق لها خاصة الصادات الموضعية مثل النيومايسين. وقد تنشأ سرطانة حرشفية الخلايا على القرحات الركودية وهذا أخطر ما يمكن أن يصيبها لذا يجب الشك بهذه المضاعفة في كل القرحات المزمنة غير المستجيبة للمعالجة ويجب إجراء الخزعة الجلدية حين الشك بحدوثها.
أ- قرحة القصور الوريدي: سببها ازدياد الضغط في الجهاز الوريدي أسفل الساق بسبب قصور صمامات الجهاز الوريدي العميق، ووظيفة هذه الصمامات منع عودة الدم المضخوخ بوساطة عضلة الربلة مع كل حركة. ومن الأسباب الأخرى الحمل والبدانة والتهاب الوريد الخثري. غالباً ما تتوضع هذه القرحة على السطوح الأنسية.
 |
| الشكل (7) قرحة ساق بسبب اللايشمانيا الجلدية |
ب- قرحة القصور الشرياني: غالباً ما تتوضع على السطوح الوحشية. وتحدث في المدخنين والمصابين بفرط الضغط الشرياني والسكريين. حيث يلاحظ ترقق الجلد، وضياع الشعر، وغياب النبض أو ضعفه وشحوب الطرف حين رفعه والعرج حين التمارين. ويجب التفكير بداء برغر في هذه الحالة. أما العلاج فيعتمد على تحسين التروية الدموية ومنع الخمج.
ج- قرحة الاعتلال العصبي: سببها الاعتلال الحسي في السكريين وتتميز بغياب حس الألم.
د- قرحة اللايشمانيا: اللايشمانيا سبب القرحة المسماة باسمها في بلدنا، ويجب التفكير بها في كل قرحات الساق ولاسيما التي تتوضع على المناطق المكشوفة منها، وتشخص بتحري الطفيلي مباشرة (الشكل 7).
وهناك أسباب أخرى كثيرة لقرحات الساق (الجدول رقم 6).
|
|
|
(جدول رقم6) أسباب قرحات الساق |
ثانياً- الوحمات الوعائية الدموية:
من المهم التمييز بين الورم الوعائي الدموي في الطفولة hemangioma of infancy أو ما يسمى الوعاؤوم الكهفي - الذي هو ورم وعائي يبدو حين الولادة في غالبية الحالات، ثم يظهر ويكبر حتى يبلغ الطفل المصاب تسعة أشهر، وبعدها يتوقف عن النمو، ثم يتراجع تلقائياً - وبين التشوهات الوعائية التي تستمر ولا تتراجع تلقائياً، وقد تكون جزءاً من متلازمات أعقد.
ومن المفيد هنا التعريف ببعض المصطلحات:
> الأورام العابية hamartomas :هي أورام تنشأ من نمو بعض الأنسجة نمواً زائداً، وقد تكون وحمانية أو أوراماً جزئية ناشئة من اضطرابات مضغية.
> الأدواء العدسية الوعائية الصباغية phakomatosis pigmentovascularis: هي اشتراك تشوه وعائي ووحمة خلايا ملانية أو بشروية، ولها أنماط متعددة (راجع الجدول 7).
|
||||||||||||
|
(جدول رقم7) تصنيف الأدواء العدسية الصباغية PPV |
> التشوهmalformation : توجد فيها بنية غير طبيعية تتصف بزيادة المكونات الطبيعية للجلد أو نقصها، وتنجم عن خلل في التطور الجنيني أو عن رض. وقد ينجم عن هذا الاضطراب خلل تشريحي أو خلل وظيفي.
1- الوحمة الشعلية nevus flammeus:
 |
| الشكل (8 ) وحمة شعلية |
هي وحمة ولادية بشكل لويحة واضحة الحدود بلون أحمر متألق أو نبيذي أو بنفسجي، يراوح حجمها بين عدة ملمترات وعدة سنتمترات تنجم عن تشوه الشعيرات. تصيب على الأقل 5% من السكان على نحو دائم. لا تبدي ميلاً إلى النمو (الشكل 8).
الأنواع:
أ- الوحمة الشعلية المتشققة: تتوضع على خطوط الانغلاق المضغية (منتصف الجبهة وفوهتي الأنف والأجفان) إنذارها حسن، إذ إنها تتراجع تلقائياً.
ب- وحمة سمك السلمون: تتوضع على مؤخر العنق.
ج- الوحمة الشعلية بوصفها جزءاً من متلازمة الداء العدسي: تكون فيها الوحمة الشعلية مشتركة وتشوهات أخرى في الأنسجة الرخوة والعظام وشبكية العين، وتضم متلازمة ستورج ويبر، وفون هيبل ليندو، ومتلازمة كليبل ترينوني.
التشريح المرضي النسجي: ترى فيها شعريات دموية متوسعة أسفل الأدمة.
المعالجة: المعالجة بالليزر هي المعالجة المناسبة، ويستعمل لذلك الليزر الصباغي النابض 585. وقد تستأصل جراحياً، أو تعالج بالتبريد وتتطلب هذه المعالجة خبرة وموازنة بين النتيجة الجمالية المتوقع الحصول عليها والمظهر الحالي.
2- متلازمة ستورج ويبر Sturge- Weber :
هي تشوه وعائي ولادي تتظاهر بوحمة شعلية في منطقة توزع العصب مثلث التوائم في الجلد، وفي الجملة العصبية المركزية مع زرق في العين. وهي نادرة وقد تنتقل بصبغي جسدي سائد مع نفوذية متبدلة.
الموجودات السريرية: توجد عادة وحمة شعلية على الوجه، وحيدة الجانب في ناحية توزع الفرعين الأول والثاني للعصب مثلث التوائم. وقد تصيب الأغشية المخاطية الفموية. كما يوجد زرق عيني في الجانب نفسه مع ضخامة المقلة في 20% من الحالات. وترافقها أعراض عصبية مثل النوب الصرعية والشلل الدماغي والتخلف العقلي والخرف الباكر. يعتمد التشخيص على وجود الوحمة الشعلية في الوجه وعلى نتائج الاستقصاءات الشعاعية. ويجب الحذر في أثناء المداخلات الجراحية السنية وغيرها على الأغشية المخاطية خشية حدوث النزف.
3- متلازمة كليبل - ترينوني - ويبر Klippel- Trenaunay-Weber:
تتكون من وحمة شعلية ضخمة على أحد الأطراف، مع دوالي عميقة ناجمة عن تشوهات وعائية، مع ضخامة الطرف المصاب بسبب فرط الأكسجة الناجم عن فرط التوعية. يمكن إجراء جراحات وعائية لربط التفاغرات الشريانية الوريدية، مع تطبيق عصائب على الطرف المصاب.
4- متلازمة ڤون هيبل ليندو Von Hippel- Lindau :
هي تشوهات وعائية ولادية متعددة البؤر. تتظاهر بوحمة شعلية على الجلد ترافقها وعاؤومات شعرية في الشبكية والسحايا والمخيخ، وقد ترافقها تشوهات أخرى مثل كيسات المعثكلة.
5- الوحمة الفقر دمية nevus anemicus :
هي اضطراب خلقي تتميز بوجود لطخ شاحبة تأخذ لوناً أبيض وبأحجام وأشكال مختلفة، كما أنها لا تصبح حمراء بالضغط أو الحرارة، وهي تشابه البهاق لكن كمية الصباغ في هذه الوحمة طبيعية، كما لا تسبب أشعة وود Wood’s light اشتدادها (في البهاق يشتد الاختلاف اللوني بين اللطخة البيضاء والجلد الطبيعي). وسبب هذه الآفة ازدياد حساسية الأوعية الدموية للكاتيكولامينات.
يقسم كل نمط من الأنماط السابقة إلى نمطين: تحت النمط A توجد فيه إصابة عينية - جلدية فقط. وتحت النمط B ويتضمن إصابات خارج الجلد: عصبية وهيكلية واضطرابات أخرى.
6- الوحمة العنكبوتية spider nevus:
كما يدل اسمها عليها. ليست وحمة بل تنجم عن حدوث تشكلات وعائية عنكبوتية لها شرين مركزي ومنه تتفرع الشبكة. تحدث عادة على الوجه وليس لها أهمية خاصة إلا الناحية الجمالية. كما يزداد عددها في الحمل. وقد تشاهد في سير بعض الآفات مثل تشمع الكبد ومتلازمة كرست CREST.
تعالج بتخريب الوعاء المركزي بإبرة الإنفاذ الحراري.
7- توسع الشعيرات الوراثي النزفي (داء أوسلر)hereditary hemorrhagic telangiectasia : يتميز بتجمعات صغيرة من الشعيرات المتوسعة المنتشرة على الجلد والأغشية المخاطية. يتظاهر برعاف متكرر وتغوط زفتي، وقد تحدث في هذا الداء أعراض عصبية وأمهات دم شريانية. ويمكن للنزف أن يصيب أي عضو في الجسم. ويورث بوراثة جسدية سائدة.
معايير التشخيص:
أ- رعاف: ناكس ومتكرر.
ب- توسع شعيرات عديد وخاصة على الأغشية المخاطية.
ج- آفات حشوية: توسع شعيرات في الجهاز الهضمي.
د- قصة عائلية: إصابة واحد من أقرباء الدرجة الأولى.
يجب وجود ثلاثة معايير من أربعة لوضع تشخيص أكيد. ويكون التشخيص محتملاً بوجود معيارين فقط.
المعالجة: تعتمد على السيطرة على النزف الأنفي بالليزر، أو على تبديل الغشاء المخاطي بطعوم جلدية مشطورة، وإعطاء مانعات الحمل الفموية للنساء المصابات بعد سن البلوغ، وتخثير التوسعات الإفرادية بإبرة الإنفاذ الحراري.
ثالثاً- الأمراض الجلدية الوعائية اللمفية:
1- الوذمة اللمفية lymphedema:
هي تجمع اللمف - وهو سائل غني بالبروتين ينجم عن تخرب شبكة النزح اللمفي- تجمعاً غير طبيعي. يتظاهر بتورم الأطراف تورماً مزمناً، لكنه قد يحدث على الوجه والمنطقة التناسلية والجذع.
تصنيف الوذمة اللمفية: تقسم الوذمة اللمفية إلى: أولية، وثانوية (الجدول رقم 8).
|
|
|
(جدول رقم8) تصنيف الوذمة اللمفية |
أ- الوذمة اللمفية الأولية: تنجم عن اضطراب الجهاز اللمفي منذ الولادة، إما بسبب نقص تصنع خلقي، أو عدم تصنع تام للأوعية اللمفية، وإما بسبب قصور دسامي. لكن الأعراض السريرية ربما لا تتظاهر حتى سن متأخرة من الحياة. وقد ترافق هذه الوذمة الأولية تشوهات جهازية أخرى مثل: متلازمة الأظفار الصفر، ومتلازمة تورنر ومتلازمة نونان، والصفرومات والأورام الوعائية والجلاد الليفي العصبي من النمط الأول، ومتلازمة كلاينفلتر، وغياب الأظفار الخلقي وتثلث الصبغي 21، 13، 18.
وهناك ثلاثة أسباب رئيسة للوذمة اللمفية الأولية:
(1)- شكل عائلي يتظاهر منذ الولادة أو في السنة الأولى من العمر ويطلق عليه اسم "وذمة ميلْروي Milroy".
(2)- شكل أولي مبكر نمط (ميج Meige) يحدث من عمر سنة حتى عمر 35 سنة.
(3)- شكل أولي متأخر يحدث بعد عمر 35 سنة.
ب- الوذمة اللمفية الثانوية: تنجم عن تخرب مكتسب أو ارتشاح في الجهاز اللمفي. أما أسبابها فكثيرة منها: الخباثات والأخماج والسمنة والرضوض الجراحية وقصور القلب الاحتقاني وارتفاع الضغط البابي والمداخلات العلاجية الجراحية وهجمات متكررة من التهاب الأوعية اللمفية. وهناك شكل ينجم عن داء الخيطيات filariasis وفي قصة المريض هنا سفر إلى المناطق الموبوءة. كما ذُكر حديثاً حدوثها بعد التداخل الجراحي على الدوالي.
الوذمة اللمفية المفتعلة factitial lymphedema: تحدث بلف ضماد مطاطي أو حبل أو قميص حول الطرف. وتسمى الوذمة المحدثة برض كليل على ظهر اليد "متلازمة سكريتان Secretan".
من الصعب إثبات الوذمة المفتعلة ذاتياً، ولذلك يجب استبعاد الأسباب الأخرى للوذمة اللمفية. وتكون الوذمة اللمفية المفتعلة عادة وحيدة الجانب، وقد ترافقها فرفرية وهي بحاجة إلى طبيب نفسي لتدبيرها.
المضاعفات: رغم اختلاف العوامل المسببة للوذمة اللمفية وتنوعها تبقى الصورة السريرية متشابهة، فهي تبدأ بوذمة لا انطباعية مترقية يصعب التحكم بسيرها تؤدي إلى اضطرابات حركية، واغتذائية، ونفسية. لكن المضاعفة الخطرة لهذه الوذمة هي حدوث الغرن الوعائي angiosarcoma (متلازمة ستيوارت تريفز) الذي غالباً ما يحدث على الذراع بعد جراحة سرطان الثدي، وقد يظهر في أي مكان مصاب بالوذمة اللمفية. وإنذاره سيئ.
تسبب الوذمة اللمفية المزمنة تشققات وخللاً في البشرة مما يسمح بعبور الجراثيم ونموها، فيؤدي إلى أخماج متكررة جرثومية وفطرية، وقد يحدث على ظاهرها سطح لويحي متثألل، وقد لوحظ تغير محتوى اللمف من البروتين في المنطقة المصابة بالوذمة اللمفية المزمنة، كما لوحظ نقصان مستوى الغلوبولين alpha-2، وازدياد معدل الألبومين/الغلوبولين. وتنجم هذه التغيرات عن نقص العبور في النسيج اللمفي، الذي يؤدي إلى خلل الوقاية المناعية والفعالية المضادة للأورام، ويؤدي التقرح والشفاء المتكرران إلى تنبيه تكاثر الخلايا المقترنة (الكيراتينية).
المعالجة:
> المعالجة الفيزيائية: تهدف إلى تحسين الوذمة اللمفية بوساطة التمارين والتدليك، ويستعمل رباط ضاغط (40مم زئبقي كحد أدنى)، مع رفع الطرف.
> معالجة السبب في الوذمة اللمفية الثانوية.
> ويعد استعمال الصادات الحيوية مثل البنسلين مدة طويلة ضرورياً في التهاب النسيج الخلوي المتكرر.
> إنقاص الوزن في حالات البدانة المفرطة.
> استخدام المطريات لمنع التشققات.
> لا تفيد المدرات شيئاً.
2- داء الفيل elephantiasis:
هو تورم مزمن مشوه بسبب انسداد لمفي. يرافقه تليف النسيج الضام وتكاثره.
الأعراض السريرية: يصاب غالباً الطرفان السفليان اللذان يتضخمان. وتتردى الحالة الوظيفية فتقل القدرة على المشي، ويتغير لون الجلد إلى البني المتسخ في المراحل النهائية، ويرافق هذا الداء فرط تقرن ثؤلولي الشكل وتقرحات وأخماج.
الأمراض المسببة للفيل:
 |
| الشكل (9) داء الفيل المداري |
أ- داء الفيل المداريelephantiasis tropical، أو داء الفيل بالخيطيات filarial elephantiasis تسببه الفُخرية البنكرفتية Wuchereria bancrofti والبروجية مالايا brugia malayiالتي تصيب الأوعية اللمفية في الطرفين السفليين فتسبب التهابها ثم انسدادها بهما (الشكل 9). وقد يصاب أي مكان آخر من الجسم. تنتقل الخيطيات بلدغ أنواع متعددة من البعوض من شخص لآخر.
يصيب هذا المرض ملايين الأشخاص في المناطق المدارية ويؤدي إلى تشوهات شديدة ولاسيما في المنطقة التناسلية، وهو يحدث في الرجال أكثر من النساء.
ب- داء الفيل بالفطر البرعمي الصبغيelephantiasis chromoblastomycosis : وهو أيضاً من أمراض المناطق المدارية، وهو خمج فطري مزمن يصيب الجلد وتحت الجلد نتيجة الاندخال الرضي بأنواع من الفطور (عادة Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa Cladosporium carrionii, or Fonsecaea compacta).
وله شكلان: العقيدي، واللويحي وتظهر في كليهما سطوح متآكلة تمتد تدريجياً إلى الجلد السليم، وقد ينتقل هذا الخمج بوساطة الدم والأوعية اللمفية إلى أماكن أخرى، وقد يحدث خمج ثانوي مسبباً وذمات متكررة.
ج- داء الفيل البلديnostras elephantiasis : هو تورم لمفي ثانوي ناجم عن الأمراض الأخرى المسببة للوذمة اللمفية الثانوية، وتشمل: التهاب النسيج الخلوي المتكرر والحمرة الناكسة المزمنة والخمج المتكرر بالحلأ البسيط في المكان نفسه والورام الحبيبي اللمفي الإربي، والتهاب الوريد الخثاري العميق.
المعالجة: تعتمد على معالجة المرض المستبطن، ففي الحمرة الناكسة مثلاً يعطى البنسلين المديد عضلياً كل 3-4 أسابيع. مع معالجة بؤرة الدخول مثل الفطور بين الأفوات.
رابعاً- الاضطرابات الجلدية النزفية:
الفرفرية الجلدية purpura:
طفح جلدي ناجم عن نزف في الجلد أو الأغشية المخاطية. تتميز بلطخات بنية ومحمرة قطرها عدة ملمترات.
أنواع الفرفرية:
1- الحَبَر petechiae: بقع نزفية مدورة سطحية، قطرها أقل من 3ملم تحدث في مجموعات، وتدل غالباً على خلل الصفيحات أكثر من خلل اضطراب عوامل التخثر. كما أنها علامة لأمراض الأوعية الدموية مثل داء الحفر scurvy أو الداء النشواني.
2- الكدمات ecchymoses: وتبدو بلون مزرق أو مسود، تنجم عن نزف خلالي أشد وأعمق.
3- الورم الدمويhematoma : ويعني تجمعاً للدم المتسرب في فراغ ضمن النسيج.
أسباب الفرفرية:
1- اضطراب الصفيحات:
إما بكميتها، وإما باضطراب وظيفتها.
أ- قلة الصفيحات: بسبب نقص الإنتاج، أو إنتاج صفيحات غير فعالة، أو زيادة تحطمها، أو اضطراب توزعها كما في ضخامة الطحال، أو تمدد الدم. لا ينحصر النزف في الجلد في هذه الحالة بل يظهر في الأغشية المخاطية متجلياً برعاف ونزف لثة، كما قد تصاب الأعضاء الباطنة فتظهر البيلة الدموية والتغوط الزفتي والنزف الرحمي والنزوف الشبكية وأعراض نزف دماغي وغيرها.
ب- قلة الصفيحات الوراثي (متلازمة ويسكوت ألدريش): تتكون من ثالوث عرضي هو: قلة الصفيحات، وأكزيمة جلدية، وزيادة الأخماج. يكون العيب هنا بإنتاج صفيحات غير فعالة ونقص عددها. ويتظاهر المرض منذ الولادة.
ج- قلة الصفيحات المكتسب: وهو دوائي، أو بفقر دم لا مصنع.
د- قلة الصفيحات النوائي: بسبب تسارع التخريب.
هـ- فرفرية قلة الصفيحات الأساسية: بسبب وجود أضداد للصفيحات في المصل. وهذه الفرفرية واسعة الانتشار في اليفعان على نحو خاص.
و- فرفرية قلة الصفيحات الخثارية: تنجم عن نقص الصفيحات مع فقر دم انحلالي وأعراض عصبية، واضطراب كلوي، وحمى.
2- اضطراب التخثر:
ينجم عن عوز عوامل التخثر أو عيوب وظيفية فيها، ومثاله التخثر داخل الأوعية المنتشر. وهناك اضطرابات تخثر في بعض الأمراض الجهازية مثل أمراض الكبد، وقصور الكلية، ونظائر البروتين (بروتينات شاذة) في الدم، ونقص الڤيتامين K إما بسبب تناول الصادات المديد، وإما بسبب يرقان انسدادي، وإما تشمع كبد.
3- اضطرابات الأوعية:
بسبب وجود اضطراب أخل بسلامة الوعاء فازدادت نفوذيته بالرغم من سلامة الصفيحات وعوامل التخثر. ومثالها الفرفرية الانتصابية التي تحدث في المصابين بقصورات وريدية مزمنة في الساقين حيث يحدث تسرب الكريات الحمر عبر جدران الأوعية بسبب ارتفاع الضغط السكوني المائي.
ومن الفرفريات الحادة الناجمة عن اضطرابات الأوعية - وقد سبقت الإشارة إليها في التهابات الأوعية الصغيرة - فرفرية هينوخ - شونلاين وتعرف بالفرفرية التأقية أيضاً، ومن الفرفريات المزمنة التي تصيب الجلد والناجمة عن اضطرابات الأوعية الأنواع المجتمعة تحت اسم الجلاد الفرفري الصباغي.
أ- فرفرية هينوخ - شونلاين Henoch - Schonlein (الفرفرية التأقية): يحدث فيها التهاب الأوعية الصغيرة (الشرينية) بآلية أرجية تتوضع فيها المعقدات المناعية (الناجمة عن تفاعلات دوائية أو خمجية أو طعامية وغيرها) في بطانة الأوعية محدثة التفاعلات الأرجية النزفية - الفرفريات- في الجلد وخاصة في الأطراف، كما أنها تصيب المفاصل والأحشاء وبقية الأجهزة محدثة آلاماً بطنية ونزوفاً حشوية هضمية وبولية - كلوية - وجهازية أخرى. وتكثر إصابتها للأطفال، وتعالج بالستيروئيدات والصادات المناسبة.
ب- الجلاد الفرفري الصباغي: مجموعة من الأمراض المزمنة أغلبها مجهول السبب تصيب الطرفين السفليين على نحو خاص ولها مظهر سريري مميز جداً، وتتميز بانسلال الكريات الحمر إلى الجلد مع توضع الهيموسيدرين (الشكل10). يعتقد بعض المؤلفين أن الجلادات الصباغية الفرفرية هي تظاهرات سريرية مختلفة لمرض واحد، وعلى أي حال فإن الاختلافات السريرية لا تؤثر في الإنذار، كما أن المظهر النسيجي واحد. ويتضمن مصطلح الجلاد الصباغي الفرفري كلاً من داء شامبيرغ Schamberg (الجلاد الصباغي المترقي progressive pigmentary dermatosis)، ويتوضع غالباً على الطرفين السفليين (الشكل 11)، والفرفرية الحلقية متوسعة الشعيرات purpura annularis telangiectodes (ماجوشي)، والحزاز الذهبي lichen aureus (الشكل 12)، والفرفرية الحاكة itching purpura وهي أكثر انتشاراً، والجلاد الحزازاني الفرفري المصطبغ لكوجرو وبلوم pigmented purpuric lichenoid dermatosis of Gougerot and Blum.
 |
 |
| الشكل (10) التهاب الجلد الفرفري الصباغي ، و تبدو فيه ترسبات الهيموسيدرين | الشكل (11) داء شامبيرغ |
 |
| الشكل (12) حزاز ذهبي |
الآلية الإمراضية: غير معروفة، تتهم التمارين الرياضية وارتفاع التوتر الوريدي والجاذبية الأرضية.
التشريح المرضي: تشاهد رشاحة من خلايا تائية تتركز حول الأوعية الجلدية الصغيرة التي تُظهر علامات انتفاخ الخلايا البطانية وتضيق اللمعة، ويلاحظ انسلال الكريات الحمر إلى الجلد مع توضع الهيموسدرين في البالعات.
سريرياً: العلامة المميزة للجلاد الصباغي الفرفري هي تلون مرقط مثل حبات الفلفل بلون برتقالي - بني. وتصاب الأطراف السفلية عادة في داء شامبيرغ، ثم تنتشر إلى الفخذين والبطن والطرفين العلويين.
تكون الفرفرية الحاكة أوسع انتشاراً. ويكون الاندفاع في الحزاز الذهبي آفة وحيدة تتوضع في منطقة ما من الجسم لكن أكثر توضعاتها شيوعاً على الطرفين السفليين، وقد تأخذ شكلاً خطياً أو مربعاً بلون بني مذهب. كما يتميز جلاد ماجوشي بلويحات حلقية أو فرفرية مع توسع شعيرات تظهر على شكل بؤر ساعية يكون لونها في البدء أحمر داكناً لا يلبث أن يتحول إلى بني - مصفر بسبب ترسب الهيموسيدرين.
المعالجة: الجلادات الصباغية النزفية غير مؤذية عادة، لكنها تسبب معضلة جمالية، تستخدم مضادات الهيستامين لمعالجة الحكة مع الكورتيزونات الموضعية. ويجب تصحيح اضطرابات الأوردة باستخدام الأربطة الضاغطة، وقد تستعمل الكورتيزونات الجهازية، أما مقويات جدران الأوعية فلم تثبت فعاليتها.
التصنيف : أمراض الجلد
النوع : أمراض الجلد
المجلد: المجلد السابع
رقم الصفحة ضمن المجلد : 310
مشاركة :اترك تعليقك
آخر أخبار الهيئة :
- شهر الكتاب السوري
- توصيات مجلس الإدارة
- صدور المجلد السابع من موسوعة الآثار في سورية
- صدور المجلد الثامن عشر من الموسوعة الطبية
- فوز الأستاذ الدكتور محمود السيد بجائزة مجمع الملك سليمان العالمي للغة العربية
- إعلان..وافق مجلس إدارة هيئة الموسوعة العربية على وقف النشر الورقي لموسوعة العلوم والتقانات، ليصبح إلكترونياً فقط. وقد باشرت الموسوعة بنشر بحوث المجلد التاسع على الموقع مع بداية شهر تشرين الثاني / أكتوبر 2023.
- الدكتورة سندس محمد سعيد الحلبي مدير عام لهيئة الموسوعة العربية تكليفاً
- دار الفكر الموزع الحصري لمنشورات هيئة الموسوعة العربية
البحوث الأكثر قراءة
هل تعلم ؟؟
الكل : 40575426
اليوم : 105241
المجلدات الصادرة عن الموسوعة العربية :
-
المجلد الأول
-
المجلد الثاني
-
المجلد الثالث
-
المجلد الرابع
-
المجلد الخامس
-
المجلد السادس
-
المجلد السابع
-
المجلدالثامن
-
المجلد التاسع
-
المجلد العاشر
-
المجلد الحادي عشر
-
المجلد الثاني عشر
-
المجلد الثالث عشر
-
المجلد الرابع عشر
-
المجلد الخامس عشر
-
كتاب أمراض الشيخوخة
-
المجلد السادس عشر
-
المجلد السابع عشر
-
كتاب علم المناعة
-
المجلد الثامن عشر