الأدوية والمعالجات الجلدية

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الأدوية والمعالجات الجلدية

ادويه ومعالجات جلديه

skin’s medicines and treatments - médicaments et traitements de la peau

عبد الرحمن القادري

الأدوية والمداواة الخارجية	المعالجة بالحرارة
الأدوية الموضعية الأكثر استخداماً في طب الجلد	المعالجات الجراحية
المعالجة بالأقلمة	مواد التجميل والجراحة التجميلية
المعالجات الفيزيائية والجراحية في الأمراض الجلدية
المعالجة بالبرودة cryotherapy

للمعالجات الموضعية local therapy في طب الجلد مكان بارز؛ ذلك أن لتطبيق المادة الدوائية مباشرةً على الآفة الجلدية ميزتين: الأولى أن تركيز العلاج على الآفة يكون مثالياً، والثانية إنقاص التأثيرات الجانبية غير المرغوب فيها باستعمال الدواء داخليا،ً وكثيراً ما يكتفى بمعالجة الأمراض الجلدية معالجة خارجية فقط.

يبلغ سطح الجلد كما هو معروف 1.5-2م2، وبما أن خاصة الامتصاص قوية في الجلد؛ فإنه يعدّ عضواً مهماً في امتصاص المستحضرات الدوائية التي تطبق عليه، وقد يؤدي ذلك إلى تأثيرات مجموعية من جراء تسرب الأدوية للأوعية اللمفية والدموية، كما يحدث في التسمم بحمض الصفصاف حين تطبيقه بشكل وذلين حمض الصفصاف على مساحات واسعة من الجلد.

تزداد خاصّة الجلد الامتصاصية في المناطق المؤوفة والمتأذية منه، كما في الصداف؛ إذ يزداد امتصاص الدواء المتوضع على البقعة الصدفية عدة مرات عما هو عليه في امتصاص الجلد الطبيعي، وكثيراً ما يؤدي تطبيق الإنترالين (ديترانول) لمعالجة الصداف على المناطق المذحية إلى فعل انسمامي على الرغم من حسن تحمله وعدم إحداثه لذلك الفعل حين يطبق على مناطق الجسم الأخرى، كما تختلف درجة الامتصاص باختلاف المنطقة التي يطبق عليها الدواء، فمنطقة جلد الصفن مثلاً تبلغ نسبة الامتصاص فيها مئة ضعف مقارنةً بمناطق الجسم الأخرى، ويزداد امتصاص الدواء كذلك في المناطق كثيفة الأشعار أو كثيفة الجريبات الزهمية، وعلى العكس من ذلك فإن امتصاص الدواء واختراقه للجلد يكون قليلاً نسبياً في المناطق الجلدية مفرطة التقرن كما في الراحتين والأخمصين. ويجب الانتباه إلى أن درجة امتصاص الأدوية ونفوذها خلال جلد الأطفال أكبر مما هي عليه في الكهول بكثير، لذلك يسهل مرور السموم من خلالها أسرع مما تمر خلال جلد الكبار كما يحدث حين معالجة مناطق واسعة من الجسم بكمادات مرطبة من حمض البوريك.

إضافة إلى المعالجات الموضعية تستعمل في أمراض الجلد معالجات جهازية أو داخلية ومعالجات قرية وحرورية ومعالجات فيزيائية وجراحية يُعرض لها جميعاً فيما يلي:

أولاً- الأدوية والمداواة الخارجية:

تحتوي جميع الأدوية التي تطبق خارجياً على الجلد على مكونين رئيسين، هما:

1- الأساس base؛ ويدعى أيضاً السواغ أو الحامل carrier.

2- المادة الفعالة أو المؤثرة active ingredient؛ وكلاهما مهمان في المعالجة.

1- الأساس أو السواغ vehicle :

هو المادة الحاضنة للمادة المؤثرة، يقوم بوظيفة حمل المواد الفعّالة وإيصالها إلى المنطقة المتأذية من الجلد، والسواغ ليس مادة عاطلة تضاف لملء الفراغ، وإنما هو مادة قد يكون لها شأن علاجي بمفردها كالمراهم المطرية للجلد. ولا يقل انتقاء السواغ أهمية عن انتخاب المادة الفعالة في معالجة الآفة الجلدية؛ ذلك لأن للأساس الذي ينتقى على نحو صحيح فعلاً شافياً بعكس الأساس الذي لا يحسن انتقاؤه، فقد يؤدي إلى تفاقم الآفة.

وللأساس أشكال مختلفة:

أ- شكل جامد: (كالمساحيق) مثل أكسيد الزنك وكربونات الزنك وأكسيد الحديدي.

ب- شكل سائل: مثل الماء والكحول والمذيبات الأخرى.

ج- شكل شحمي أو زيتي: مثل البارافين السائل والبارافين الطري الأبيض أو الأصفر واللانولين (كحول الصوف) وبروبيلين غليكول .propylene glycol

وتتركب الأشكال الصيدلانية المهمة للأسس من معاجين ومراهم ورهيمات ودهونات، وذلك بمزج شكلين أو أكثر من السواغات كما هو ظاهر في الشكل الترسيمي التالي:

2- المادة أو المواد المؤثرة:

هي المادة أو المواد المنتخبة للتأثير في الآفة الجلدية، وقد تكون مطهرة أو مضادة للالتهاب أو مضادة للفطور أو مضادة للحكة أو مضادة للطفيليات أو حالة للتقرن…إلخ. وفيما يلي ذكر أهم الأشكال الصيدلانية لأسس الأدوية الخارجية، ثم أهم الأشكال الصيدلانية الدوائية بعد إضافة المواد المؤثرة إليها.

أهم الأشكال الصيدلانية لأسس الأدوية الخارجية:

1- المساحيق powder : يكثر استعمال المساحيق خارجياً لتأثيراتها المجففة - بزيادة امتصاص النتوح من سطح الجلد - والمبردة - بتوسيع جزئياتها سطح التماس الجلدي ومن ثم تبخرها- والمضادة للالتهاب والحكة - نتيجة فعلها المبرد الناجم عن التبخر والمؤدي بطريق الفعل الانعكاسي إلى تقبض أوعية الجلد.

قد يستعمل المسحوق بمفرده أو مع مسحوق آخر، وهناك مساحيق خاملة inert؛ أي ليس لها تأثير دوائي، ومساحيق فعالة ذات تأثير دوائي مثل أكسيد الزنك وأكسيد المغنزيوم وثاني أكسيد التيتانيوم وتحت نترات البزموت، كما يمكن إضافة العديد من الصادات أو مضادات الفطور أو المطهرات إلى المساحيق.

مضادات استطباب المساحيق: جفاف الجلد والجلادات المتآكلة النازة والمتجلبة بشدة لخطر حدوث خمج ثانوي.

ومثالاً على المساحيق المسحوق التالي القابض الذي يستعمل لمعالجة التهاب الحشفة التآكلي.

حمض التنّيك (حمض الدبغ) 3غ tannic acid 3g.

طلقtalc .

أكسيد الزنك/مم 50غ zinc oxide aa to 50g.

2- الدهونات lotions أو الدهونات المخفوقة shake lotions :

هي معلقات مواد صلبة في سائل قد يكون ماء أو كحولاً.

يتصف الدهون بتبخر سائله بعد تطبيقه على سطح الجلد؛ مما يؤدي إلى التصاق المسحوق على الجسم، أي التصاق المادة الدوائية بالجلد بشكل طبقة رقيقة، ويشتدّ التصاق الدهونات بإضافة الغليسيرول أو الغول الصوفي إليها.

التأثير الدوائي: للدهونات تأثيرات مبردة وقابضة ومجففة ومضادة للالتهاب السطحي كما تستخدم عوضاً عن المراهم حين يكون الجلد متهيجاً وحساساً.

التأثيرات الجانبية: الدهونات غير ملائمة في معالجة الآفات المتجلبة والنازة؛ ذلك لأن طبقة المسحوق الملتصقة على سطح الجلد تؤدي إلى إعاقة المفرزات وإلى تقبل الأخماج الثانوية. ونذكر مثالاً على الدهون المخفوقة الشائعة الاستعمال دهن الكالامين.

كالامين 15غ calamine 15g.

أكسيد الزنك 5غ zinc oxide 5g.

غليسرين 5غ glycerin 5g.

ماء مقدار كافٍ لـ 100غ.

3- المراهم ointments :

مستحضرات طرية تتلين وتذوب في حرارة الجسم، ولها شأن مهم؛ لأنها أكثر حوامل الدواء استخداماً في المعالجات الجلدية، وهي لا تحتوي على الماء، أو تتضمن القليل منه. تتكون الأسس الرئيسية المستخدمة حالياً في المراهم من مركّبات دهنية مثل الوذلين واللانولين والبارافين السائل وشحوم تركيبية أخرى، مثل بولي إيتلين غليكول polyethylene glycol ومثبتات stabilizers كالحافظات ومضادات الأكسدة. ويطلق مصطلح المرهم المحب للدهن على المستحلبات المحبة للدهن من نمط الماء في الزيت، وهو سواغ شحمي القوام يتصف بقلة انتشاره، ويستخدم في الوقت الحاضر لصنع المراهم.

الاستطبابات: تستخدم المراهم في إزالة الوسوف (مثل وذلين حمض الصفصاف) وفي معالجة فرط التقرن، ومعالجة جفاف الجلد في المصابين بانعدام الزهم (السماك) وفي معالجة التهاب الجلد المزمن (الصداف).

التأثيرات الجانبية: تعوق المراهم الدهنية تحرر كل من الماء والحرارة؛ مما قد يؤدي إلى زيادة الالتهاب ولاسيما في حالات التهاب الجلد الحادة، كما أنها تحض على إحداث خلل التعرق حين تطبيقها على الراحتين والأخمصين بسبب سدّها قنوات الغدد العرقية الناتحة. وقد يحدث خمج ثانوي إذا ما انسدت الجريبات.

4- الرهيمات creams:

تطلق على المراهم التي تحتوي الماء. يتركب الرهيم في الأساس من مستحلب ومواد دهنية. أما المستحلب من نمط زيت في الماء فهو قطيرات من الزيت أو الدهن موزعة في الماء، ويؤدي انحلال قطيرات الزيت في الماء (ز/م) إلى إحداث مركّب من السهل التصاقه بالجلد، كما يتصف بقابليته للغسل، وبعدم تلويثه الثياب وبسرعة انتشاره وبتأثيره المبرد. وكمثال على مستحلبات من نمط الزيت في الماء حليب البقر والعديد من المزوقات المرطبة أو الرهيمات النهارية. وقد تكون الرهيمات من نمط آخر هو نمط الماء في الزيت (م/ز)؛ وهو قطيرات الماء الموزعة في الزيت على نحو متجانس، وكمثال عليها الزبدة ورهيمات المزوقات الليلية ويدعى هذا النمط - بحسب أساسه - الرهيم محب الدهن، وتمتلك هذه الرهيمات خواص منفرة للماء.

التأثيرات الجانبية للرهيمات: للرهيمات تأثيرات مجففة، وذلك بسبب ميلها إلى التبخر.

الاستطبابات: يوصى بتطبيق الرهيمات في الجلادات الالتهابية الحادة أو النازة وفي جميع حالات الإصابة بالمث.

مضادات الاستطباب: لا يوصى باستعمال هذه الرهيمات في المصابين بجفاف الجلد الشديد مثل السماك والحزاز المحصور البسيط، حيث يفضل فيها استعمال المراهم.

5- المستحلبات المائعة liquid emulsions (الدهونات):

ليست هذه المستحلبات سوى مزوقات شديدة الميوعة، وهي ذات أساسات سائلة، حليبية اللون، تتكون في الأساس من ماء مع عوامل محدثة للاستحلاب؛ أي إنها مستحلبات محبة للماء من نمط ز/م. كما لها أهمية كبيرة في المزوقات؛ لأنها منظفة، وتستخدم دهونات للجسم، أما في الطب فتستخدم أساسات للسيتروئيدات القشرية، ومن الضروري إضافة الحافظات إلى هذه المستحلبات.

التأثير الدوائي: تملك هذه الأساسات فعلاً سطحياً في الجلد؛ إذ لها تأثير زيتي مبرد نتيجة تحرر الماء من المستحلب؛ محدثاً تأثيراً مضاداً للالتهاب، وتمتاز بالتصاق جيد على الأغشية المخاطية.

التأثيرات الجانبية: لهذه الدهونات فعل مجفف للجلد حين استعمالها مدة طويلة.

الاستطبابات: تطبق على الآفات الالتهابية الحادة والناتحة كالتهاب الجلد بالتماس وخلل التعرق وأكزيمة خلل التعرق، وتصلح لمعالجة المناطق المذحية.

6- المعاجين pastes :

(مراهم المسحوق) تتكون من مزيج من الدهن مع المسحوق وبمقادير متساوية عادةً، وقد تزاد كمية الدهن على كمية المسحوق بغية الحصول على معاجين طرية، أو تزاد كمية المسحوق على كمية الدهن بغية الحصول على معاجين قاسية، وهنالك معاجين معيارية كمعجونة لاسار المستخدمة في معالجة بعض الأمراض الجلدية لفعلها المبرد والمضاد للالتهاب والحافظ للحرارة، وتركيبها:

أكسيد الزنك 25غ zinc oxide 25g.

نشاء الحنطة 25غ wheat starch 25g.

وذلين أبيض لتشكيل 100غ white petrolatum to make 100g.

استطباب المعاجين: للمعاجين تأثيرات مبردة وماصة للمفرزات، وتطبق لتغطية حواف القرحات الركودية على نحو خاص (المعاجين القاسية) كما تفيد في معالجة الآفات الجلدية تحت الحادة والمزمنة، وهي تلائم المرضى الذين لا يعانون من انعدام الزهم (المعاجين الطرية).

التأثيرات الجانبية: للمعاجين الصلبة خصوصاً تأثير حافظ للحرارة، لذلك فهي لا تستعمل في حالات التهاب الجلد الحاد وحالات الجلد التقرحية أو التآكلية. كما يحسن ألا تستعمل المعاجين على الرأس بسبب التصاقها بالأشعار وصعوبة إزالتها.

7- الشرائط اللاصقة plasters :

هي في الأساس مواد لدينة plastic، وتحتوي عناصر دوائية فعالة، وقابلة للالتصاق بالجلد. تتصف هذه الشرائط اللاصقة بتأثيرها العميق والمُطرّي، ويستعمل بعضها في معالجة التقرانات الراحية الأخمصية؛ لاحتوائها على حمض الصفصاف.

8- الصبغات الجلدية dermatological tinctures:

هي محاليل غولية لمادة دوائية، ويكون معظمها على شكل محاليل سائلة في حرارة الغرفة. تستعمل الصبغات في معالجة الآفات الجلدية الموضعة فقط وفي معالجة الثآليل، تُذكر من الصبغات صبغة البودوفيلين podophyllin التي تستخدم في معالجة الورم اللقمي المؤنف وصبغة اليود التي تمتلك خواص مطهرة، ولا يطبق أيّ من الصبغتين للحوامل.

محلول اليود 2غ Iodine solution 2g.

إيتانُول 60% لتصنيع 100مليلتر Ethanol 60% to 100 ml.

9- المحاليل المائية aqueous solutions:

هي محاليل بعض الأدوية في الماء كمحلول برمنغنات البوتاسيوم المطهر (1:002 في الماء) والمستخدم بكثرة في معالجة الأمراض الجلدية، إما لغمس الضمادات الرطبة بغية الحصول على تبخر سريع وإما لإجراء المغاطس الجزئية أو الكاملة للجسم.

10- الحمامات baths :

القصد من هذه الحمامات المداواة، وذلك بإضافة مواد دوائية كبرمنغنات البوتاسيوم أو بيكربونات الصوديوم أو زيوت أو معقمات لمياه الحمام الدافئة (31ْ-35ْ) أو الساخنة (36ْ-40ْ). وقد تكون الحمامات جزئية بغطس جزء من الجسم كالقدمين واليدين أو المقعد أو تكون شاملة لكل الجسم.

التأثير الدوائي: للحمامات تأثيرات منظفة ومطرية، تزيل التراكمات كالجلبات والوسوف والمفرزات وبقايا المراهم؛ لذا فإنها تستعمل لمعالجة الآفات الجلدية النازة والتقرحات الجلدية.

11- الضمادات الرطبة wet dressing:

تحضر بغمس قطع نسيجية من الموصلين أو الشاش المطوي بمحاليل مائية مطهرة، ثم تعصر قبل تطبيقها على الأماكن الجلدية المتأذية.

التأثير الدوائي: تخفف الضمادات الرطبة الباردة التورم، كما أنها مضادة للالتهاب ومخففة للحكة نتيجة البرودة المحدثة بالتبخر، وتستخدم الضمادات الرطبة كذلك لإزالة التراكمات، مثل الجلبات والوسوف أو المفرزات بغية تنظيف التقرحات المغطاة بالمفرزات كما أنها تساعد على حدوث التظهرن، ويجب إعادة ترطيب الضمادات بانتظام كلما جفت القطع النسيجية المستعملة.

التأثيرات الجانبية: قد تؤدي إلى إحداث التعطن وزيادة نمو الجراثيم.

الاستطبابات: يستطب تطبيق الضمادات الرطبة في معالجة الآفات الجلدية الفقاعية - الحويصلية السطحية والمتجلبة والنازة والملتهبة، كما تستخدم في تنظيف القرحات.

12- الضمادات الرطبة الكتيمة occlusive wet dressing : تطبق الضمادات الرطبة كالعادة، ثم يمنع التبخر بتغطيتها بمواد كتيمة كالمواد اللدينة.

التأثير الدوائي: للضمادات الرطبة الكتيمة فعل مهم في إحداث التبيغ وفي زيادة حرارة الجلد بحصرها للدفء والماء المنطلقين من سطح الجلد. أما فرط التبيغ فيؤثر في الأمراض التي تتوضع في العمق مثل التهاب الأوردة أو خمج الهلل العميق.

التأثيرات الجانبية: خطر التعطن إذا ما استعملت الضمادات الرطبة الكتيمة بكثرة، عدا ما لها من خطر كبير في حدوث الأخماج ونمو الفطور تحتها.

ثانياً- الأدوية الموضعية الأكثر استخداماً في طب الجلد:

تصنف الأدوية الفعالة موضعياً في الآفات الجلدية في زمر؛ ليسهل على الطبيب الرجوع إليها وانتقاء الزمرة المناسبة لمعالجة ما يعرض له من أمراض في ممارسته.

1- الستيروئيدات القشرية corticosteroids :

تعدّ الستيروئيدات القشرية من أكثر الأدوية المستعملة في الطب الجلدي لما لها من شأن في معالجة أمراض الجلد الأرجية والالتهابية، وتماثل آلية تأثيرها آلية تأثير الستيروئيدات التي تعطى داخلياً.

وهناك مجموعة كبيرة من المستحضرات الستيروئيدية التي تطبق خارجياً، لبعضها فعالية ونفوذ جلدي قويان مثل بروبيونات الكلوبتازول في حين تكون فعالية بعضها الآخر ونفوذه الجلدي ضعيفين مثل الهيدروكورتيزون، وبينهما ستيروئيدات قشرية معتدلة الفعالية لذلك صنفت الستيروئيدات القشرية في سبع زمر بحسب فعاليتها المضادة للالتهاب. الزمرة الأولى- I أشدها فعالية، والزمرة السابعة VII أضعفها. وينتخب الدواء اعتماداً على نوع المرض الجلدي وتوضعه وعلى عمر المريض وحالته المادية، فالآفات المحددة مثل الأكزيمة الدينارية والذأب الحمامي القريصي تعالج بالزمر الستيروئيدية II- I، في حين يعالج التهاب الجلد المثي والتهاب الأجفان بالزمر VII-V. وتعالج المناطق المذحية (تحت الإبط - حول الشرج) بالزمرة VII؛ ذلك لأن رطوبة تلك الأماكن تزيد من شدة امتصاص الدواء. أما مناطق الأخمصين فتعالج بالزمرة II-I لثخن جلدها. كما ينتبه للستيروئيدات المفلورة التي تتصف بفعاليتها القوية الناجمة عن إضافة جزيء الفلورين إليها، وتكون تأثيراتها الجانبية أكثر من الستيروئيدات غير المفلورة. ويجب أن ينتبه الطبيب حين يصف ستيروئيداً موضعياً يعود لزمرة ذلك الدواء ألا يتجاوز مقدار الستيروئيدات الموضعية ذات الفعالية القوية (زمرة I) أكثر من 45-60 غراماً أسبوعياً، كما يجب الانتباه لدورة المعالجة بالستيروئيدات الموضعية؛ ذلك أنه يجب التوقف عن تطبيق الدواء الستيروئيدي ذي الفعالية الشديدة مدة أسبوع بعد فترة أسبوعين من التطبيق، وذلك لتجنب حدوث التأثيرات الجانبية، وعدا هذا فإن الستيروئيدات الموضعية تمتص بسرعة في مناطق الجلد الملتهبة، كما أن تطبيق ضماد كتيم فوق الآفة المطبق عليها الستيروئيد الموضعي لأكثر من ثماني ساعات يومياً يؤدي إلى إماهة الطبقة القرنية؛ مما يؤدي إلى تسهيل نفوذ الستيروئيدات أيضاً إضافة إلى أنه كثيراً ما يؤدي إلى ظهور أخماج والتهابات الأجربة الشعرية بالمكورات العنقودية كما يؤدي إلى نمو الخمائر.

التأثيرات الجانبية للستروئيدات القشرية هي: التهاب الجلد بالتماس والحكة وحس اللسع والتهيج وجفاف الجلد (غالباً ما ينجم عن السواغ) ونمو الأشعار ونقص التصبغ والتهاب الأجربة الشعرية والفزر الجلدية وضمور الجلد وتوسع الأوعية الشعرية والفرفرية ووردية الوجه والتهاب جلد ما حول الفم وابيضاض الجلد من جرّاء تقبّض الأوعية الدموية. كما قد يكون لها تأثير جهازي لامتصاصها ولاسيما إذا طبقت الستيروئيدات ذات الفعالية القوية على الجلد، وتتجلى تلك التأثيرات بالساد والزرق والقرحات المعدية أو العفجية مع احتمال الانثقاب والتهاب المعثكلة والتأثيرات النفسية. والرضع أكثر تعرضاً للتأثيرات الجانبية الجهازية باستعمال الستيروئيدات القشرية بسبب زيادة نسبة سطح أجسامهم إلى أوزانهم. بيد أن استعمال هذه الستيروئيدات استعمالاً رشيداً يجنب حدوث هذه التأثيرات الجانبية غير المرغوبة. ولتفادي التأثيرات الجانبية للستيروئيدات الموضعية المذكورة يمكن حديثاً استعمال مثبطات الكالسينورين الموضعية (وهي معدلات مناعة غير ستيروئيدية) كمرهم tacrolimus (0.03% و 0.10%) أو رهيم primecrolimus (1%)، وتستعمل لدى الأطفال خاصة.

2- مضادات الهستامين الموضعية:

ليس لها سوى شأن ثانوي واستطباباتها محدودة حين تطبق خارجياً لفعاليتها الموضعية الضعيفة، عدا أن المستحضرات الدوائية الموضعية لهذه المضادات قليلة في الأسواق، ولكن لا يستغنى عن استعمالها داخلياً.

3- المطهرات:

هي مواد قادرة على تدمير العضويات الدقيقة أو كبح نموها، تأثيرها سريع، لكنه قصير الأمد؛ لذا يجب استخدامها عدة مرات يومياً. تستعمل المطهرات في معالجة العديد من الجلادات الخمجية كما تستعمل في الوقاية من الأخماج خاصة. ومن المطهرات المستعملة: الإيوزين المائي أو الكحولي بنسبة 2% والمحاليل اليودية التي لها فعالية مضادة للفطور إضافة إلى فعلها المضاد للجراثيم والماء الأكسجيني وبرمنغنات البوتاسيوم وتطبيق نترات الفضة بشكل محلول مائي بنسبة 1-2%.

4- المضادات الحيوية الموضعية:

توجد على شكل محاليل أو رهيمات أو مراهم أو هلامات gel، وأكثر المضادات الحيوية الموضعية التي تستخدم في معالجة الأمراض الجلدية هي:

الجنتامايسين والنيومايسين وفوسيدات الصوديوم والكليندامايسين والأوكسي تتراسكلين، والإرتيرومايسين. ويضاف إلى ما تقدم الماكروليدات الحديثة كالموبيروسين mupirocin. تفيد المضادات الحيوية في معالجة الجلادات المتقوبئة ثانوياً في سياق الجلادات المعروفة بسرعة استعمارها، كما في التهاب الجلد التأتبي. كما تفيد في معالجة الحمرة والتهاب الجلد بالعقديات والعنقوديات.

وأهم التأثيرات الجانبية للصادات الموضعية هي: إحداث بعضها تحسساً موضعياً كالنيومايسين.

أما السلفاميدات فقد بطل استعمالها موضعياً في الوقت الحالي بسبب قدرتها المحسسة ضيائياً وقدرتها الأرجية العالية موضعياً.

5- المضادات الفطرية:

توجد مستحضراتها على شكل مساحيق ومراهم ورهيمات وسوائل. توجد حالياً مستحضرات فطرية جديدة ذات طيف واسع وتأثير جيد في كلٍّ من المبيضات البيض وبقية الفطور الأخرى كالنخالية المبرقشة، تُذكر منها الأميدازولات -التي ينضوي تحتها كل من الكيتوكونازول والميكونازول والإيكونازول والتيابندازول والكلوتريمازول…إلخ- والأليلامين التي ينضوي تحتها كلٍ من النافتيفين naftifine والتيربينافين terbinafine.

6- المضادات الڤيروسية الموضعية:

تعالج الأخماج الڤيروسية حالياً مثل الحلأ البسيط وداء المنطقة والحماق بكلٍ من المركّبات التالية: الأسيكلوفير والأوكسي أوريدين، كما يستعمل موضعياً البودفيلين بوصفه موقفاً للنمو الخلوي في معالجة الثآليل واللقموم القنبيطي المؤنف؛ ولكن هذه المادة مضادة للاستطباب في الأطفال والحوامل.

7- مضادات الطفيليات الموضعية:

تعالج بها الآفات الطفيلية الإنسانية مثل الجرب والقمال، ومن المستحضرات المتوافرة في السوق لمعالجة هذه الأمراض:

> بنزوءات البنزيل: ويتصف بتخريشه الموضعي الخفيف.

> الليندان: ويستعمل لمعالجة الجرب بشكل رهيم 1%، ولمعالجة القمال على شكل مسحوق، ولهذا المستحضر محاذير سمية عصبية، يفضل عدم وصفه للأطفال والمرأة الحامل.

> البيريتيونئيدات: وهو مستحضر قليل التخريش وغير محسس إلا أن فعاليته أقل من بنزوءات البنزيل.

> الكروتاميتون: وهو مضاد طفيلي ضعيف كما أنه مضاد للحكة.

> الميترونيدازول: مضاد جهازي للطفيليات كما يفيد في معالجة الجراثيم اللاهوائية، يستعمل موضعياً لمعالجة وردية الوجه لتأثيره في الدويدة الجرابية التي قد تكون أحد مثيرات هذا المرض.

8- موقفات التكاثر الخلوي الموضعية:

تؤثر بتخفيف فرط تكاثر الخلايا البشروية. ويجب على الطبيب قبل أن يصفها أن يكون ملماً بتأثيراتها الجانبية، وهي: جفاف الجلد والتهيج وتفاقم الأعراض العابر، وتوصف المعالجة مساءً دوماً للوقاية من الشمس.

وأهم أصنافها المستخدمة في طب الجلد هي:

> فلورويوراسيل: ويستخدم في معالجة التقرانات الضيائية وبعض أشكال فرط تنسج الجلد وداء بوين.

> محلول الميكلوريتامين mechlorethamine: وهوخردل آزوتي، يستعمل خارجياً كمحلول مائي بتركيز 0.02 % في معالجة الفطار الفطراني.

> البودوفيلّين: مضاد انقسام يوقف الانقسام الخلوي في الطور التالي metaphase، ويستعمل في معالجة الأورام القنبيطية الحموية التناسلية.

9- الواقيات الشمسية:

أوضحت التجارب والملاحظات ضرر التعرض طويل الأمد لأشعة الشمس، وحتى التعرض قصير الأمد ولاسيما المتكرر الذي يؤدي إلى تأثيرات تراكمية، سواء أكان التعرض بداعي الاستجمام أم بدواعي المهنة، وقد أصبحت الوقاية من الأشعة الشمسية في الوقت الحاضر مفيدة لكل إنسان ولاسيما الأطفال؛ وذلك من جراء ما حدث من العبث بالبيئة، وأدى إلى نقص طبقة الأوزون حتى نفاذها من فوق بعض المناطق من الأرض، هذه الطبقة الموجودة في طبقات الجو العليا، وتقوم بحماية الجسد من بعض إشعاعات الطيف الشمسي الضارة، وهي الإشعاعات التي تؤدي إلى حدوث أذيات ضيائية شديدة. ذكر منها أكثر من 40 حالة مرضية، منها السرطانات الجلدية. وتوفر الواقيات من الأشعة الشمسية حماية الإنسان من الأذيات الضيائية حين يستحيل تجنب التعرض لأشعة الشمس؛ ولاسيما في فصلي الربيع والصيف ولاسيما الأشخاص الذين لديهم قابلية للإصابة بالحرق الشمسي.

تقوم الوقاية من أشعة الشمس على ارتداء الثياب الواقية المناسبة، واستعمال المستحضرات الواقية من الضياء التي تعكس الأشعة أو تشتتها أو تمتصها وتحتفظ بها وتمنعها من اختراق الجلد. علماً بأن الملابس العربية التي تغطي الرأس والأطراف سواء ما يرتديه الرجال منها أو النساء ذات فائدة كبيرة في الوقاية من الأذيات الضيائية.

هنالك المئات من المستحضرات التجارية الواقية من أشعة الشمس، والمهم اختيار الواقي الملائم لمن يستعمله وفقاً للشروط المتعلقة بنمط جلده، وما إذا كانت بشرته جافة أم دهنية، أم مفرطة التقرن، وما إذا كان يريد تطبيق الواقي بغرض الاستحمام أو السباحة وما إذا أُريد تطبيق الواقي لكهلٍ أم لطفلٍ.

فعلى سبيل المثال: تحتاج البشرة الفاتحة الشقراء إلى واقٍ عامل الوقاية فيه أعلى مما تحتاج إليه البشرة السمراء.

دواعي استخدام الواقيات الشمسية: تستخدم الواقيات الشمسية للأغراض التالية:

أ- الوقاية من الحروق الشمسية.

ب- الوقاية من التصبغات الجلدية.

ج- الوقاية من سرطانات الجلد.

د- الوقاية من شيخوخة الجلد المبكرة.

هـ- في المصابين بآفات جلدية يخشى تفاقمها بالتعرض لأشعة الشمس كالمصابين بالذأب الحمامي والشرى الشمسي والبورفيريا.

كيفية اختيار الواقي الشمسي: يجب حين اختيار الواقي الشمسي الأخذ بالعوامل التالية:

أ- عامل الحماية أو الوقاية من أشعة الشمس: وهو نسبة أصغر جزء من جرعة أشعة الشمس (الأشعة ما فوق البنفسجية ب) المحدث لحمامى (احمرار) في منطقة الجلد المطبق عليها الواقي إلى جرعة أشعة الشمس المحدثة للاحمرار الجلدي دون أن يطبق عليه الواقي، فمثلاً إذا طبق على الجلد واقٍ عامل حمايته 15؛ فهذا يعني أن الفرد الذي طبق عليه هذا الواقي يستطيع أن يتعرض للشمس مدة أطول بـ 15 مرّة من المدة التي يتعرض لها الجلد غير المغطى بواقٍ. وبشكل آخر:

فمثلاً إذا استغرق احمرار البشرة المطبق عليها مدة 300 دقيقة. في حين استغرق احمرارها دون تطبيق الواقي مدة 10 دقائق؛ فإن عامل الوقاية هو 300/10 = 30.

وبتعبير آخر: إن الفرد الذي يتعرض لحرق شمسي بعد 30 دقيقة من التعرض للشمس؛ لا يتعرض للحرق نفسه إلا بعد ساعتين من استخدام واقٍ عامل الوقاية فيه 4. بيد أن جدوى المستحضرات الواقية التي لها عامل وقاية يزيد على 30 لا تقل كثيراً عن جدوى المستحضرات التجارية التي لها عامل وقاية 100 الغالية الثمن، وتحدث الكثير من التحسسات الجلدية، فحاجب أشعة عامل وقايته 40 مثلاً يحجب مقدار 97.5% من الإشعاعات الشمسية فوق البنفسجية، أي ما يزيد بمقدار 0.8% فقط عما يوفره حاجب أشعة شمسية آخر عامل وقايته 30؛ لذلك تنصح منظمة الغذاء والدواء الأمريكية FDA بالاقتصار على تسويق الواقيات التي لا يزيد عامل الوقاية فيها على 30.

ب- تركيب الواقي الشمسي: للواقيات الشمسية نوعان بحسب تركيبها:

(1)- حاجبات الشمس الفيزيائية physical sun blocker: يشبه فعلها فعل المرآة في عكس طيف الأشعة فوق البنفسجية المؤذي للجلد أو تشتيته، وقلما تسبب تفاعلات تحسسية. وتحتوي حاجبات الشمس الفيزيائية أكاسيد الحديد وأكسيد التوتياء وثنائي أكسيد التيتانيوم والبنتوميت bantomit. وتستعمل موضعياً بتطبيقها على المناطق الحساسة للشمس، وتعتمد فعاليتها على ثخانة الطبقة الجلدية، ويأخذ الرجال على هذه الحاجبات وضوحها على سطح الجلد؛ إذ تبدو بطبقة واضحة البياض، في حين تتقبل النساء هذا النوع من الحاجبات؛ لأنها تغطى بالمزينات (المكياجات).

(2)- حاجبات الشمس الكيميائية: هذه الحاجبات أكثر انتشاراً من الحاجبات الفيزيائية لأنها أكثر قبولاً من الوجهة التجميلية وتقوم آلية تأثيرها على امتصاص مختلف أطوال أمواج الضوء والاحتفاظ بها ومنعها من اختراق الجلد. وهناك حاجبات شمسية كيميائية تمتص الأشعة ما فوق البنفسجية B، وحاجبات تمتص الأشعة ما فوق البنفسجية A وحاجبات تمتص الاثنتين. وأكثر المواد الكيميائية المستخدمة في هذا النوع من الحجب هي: حمض بارا أمينوبنزوئيك (PA.B.A)، باديمات، وبنزوفينونات، وساليسلات، وبارسول، وانترانيلات، وفينيل بنزايميدازول، وسلفونيك أسيد، ومركّبات الكافور.

ولبعض المواد الكيميائية التي تدخل في تركيب هذه الحاجبات تأثيرات محسسة، كما أن لبعضها تأثيراً سمياً ولاسيما في الأطفال حتى سن العاشرة؛ لأنهم أقل إطراحاً للمواد الداخلة في تركيبها. وقد تؤدي إلى التأثير في فعل الغدد الصم أيضاً.

وإن إضافة مضادات الأكسدة مثل ڤيتامين C لهذه المركّبات الحاجبة يزيد من عامل الوقاية، ويعمل على التخلص من الجذور الحرة، ويمنع ظاهرة التثبيط المناعي المؤدي إلى التسرطن كما يزيد في ابيضاض البشرة وتجانس لونها.

الطريقة المثلى لتطبيق الواقي من الشمس:

> يجب وضع الواقي على بشرة نظيفة قبل 15 دقيقة من التعرض للشمس.

> يعاد وضع الواقي كل ساعتين كما يعاد وضعه بعد السباحة أو التعرق الشديد.

> يوضع الواقي في الأيام الغائمة أيضاً؛ لأن بعض الإشعاعات الشمسية تنفذ من خلال الغيوم.

> يوضع الواقي حين تسلق الجبال والتزلج على الثلج؛ لأن المرتفعات الشاهقة تزيد مخاطر التعرض لحرق الشمس ولقلة نسبة الغلاف الجوي الذي يمتص أشعة الشمس.

ويفضل استشارة الطبيب قبل استعمال الواقيات ولاسيما للأطفال وفي الحمل والإرضاع، ولا تسمح بعض الدول الأوربية بتطبيق المستحضرات الواقية من الشمس المتضمنة أوكسي بنزون أو الكافور للأطفال الذين تقل أعمارهم عن 12 سنة.

المعالجة الجهازية للأمراض الجلدية sytemic treatment of dermatoses:

للمعالجات الجهازية شأن أساسي في معالجة كثير من الجلادات، وكثيراً ما تستعمل مع الأدوية الموضعية، ومقاديرها الدوائية وتأثيراتها الجانبية لا تختلف اختلافاً جوهرياً عما هي عليه في معالجة الأمراض الداخلية.

وأهم الأدوية الجهازية التي يكثر وصفها في معالجة الأمراض الجلدية هي:

1- الستروئيدات القشرية:

للستيروئيدات القشرية فعالية قوية مضادة للالتهاب ولاسيما الأرجي منه؛ وذلك بمنعها تشكيل البروستاغلاندينات التي تعدّ من أهم العوامل الوسيطة في إثارة الالتهابات.

الاستطبابات: تعالج بالستيروئيدات القشرية الحالات الأرجية المصحوبة بإصابة مجموعية (مثل الصدمة التأقية والشرى الحاد والوذمة العرقية العصبية) ومتلازمة لايل المحدثة بالدواء والاندفاعات الدوائية الشديدة. وأمراض المناعة الذاتية (فقاع شائع - فقاعاني فقاعي)، والذأب الحمامي المجموعي والتهاب الجلد والعضلات وأدواء النسيج الضام والساركوئيد واللمفوما الجلدية الخبيثة.

التأثيرات الجانبية: بما أن الستيروئيدات القشرية تثبط الالتهاب؛ فإنها تؤدي إلى تناقص قدرة الجسم على السيطرة على الأخماج الجرثومية، والڤيروسية، والفطرية إلى جانب تفاقم الأخماج الكامنة كالسل، كما أنها تضعف شفاء الجروح، وتنقص إنتاج ACTH الذي تفرزه النخامى مؤديةً إلى ضمور غدة الكظر.

كيفية تناول الستيروئيدات: تعطى بطريق الفم (الحبوب والأشربة)، وتعطى المستحضرات المنحلة في الماء بطريق العضل أو الوريد في الحالات الإسعافية. يستحسن إعطاء الجرعة الفموية كاملةً في الصباح حتى الساعة الثامنة؛ وذلك لتقليد الإفراز الكظري، كما يفضل البدء بجرعات هجومية عالية، ثم تخفض تدريجياً.

2- الصادات:

توقف نمو الجراثيم، أو تقتلها، وتستعمل لمعالجة الأخماج الجرثومية في الجلد والأغشية المخاطية، وينتخب الصاد بحسب الجرثوم المحتمل إحداثه للآفة. وأكثر الصادات المستعملة في الطب الجلدي:

أ- البنسلينات: تنتمي هذه الزمرة من الصادات إلى مجموعة الصادات المحتوية على حلقة البيتالاكتام. ولعلها من أهم الصادات المستخدمة في معالجة الالتهابات الجلدية لقلة سميتها. وللبنسلينات أنواع عديدة يختلف بعضها عن بعض بسعة طيف تأثيرها وبنفوذها عبر النسج.

> البنسلين المبلر penicillin G: يعطى عضلياً أو وريدياً، يصل تركيزه الأعلى في المصل بعد 15-30 دقيقة من حقنه في العضل، وهو سريع الانطراح؛ لذا يجب إعادة حقنه كل ست ساعات.

> بنسلين G مع البروكائين: تؤدي الأسترة إلى تأخير إطراح البنسلين؛ لذلك يمتد تأثيره لمدة 24 ساعة، ويحقن عضلياً.

> بنزاتين بنسلين benzathine penicillin: هو بنسلين مديد التأثير، يعطى حقناً عضلياً، ويستمر تأثيره في الجسم خمسة عشر يوماً، يوجد في حبابات تحتوي 1.2 مليون وحدة دولية أو 2.5 مليون وحدة دولية.

> البنسلينات الفموية: تتصف بأنها ثابتة في الحمض، ولكنها ليست مقاومة للبنسليناز.

أهم الاستطبابات الجلدية للبنسلينات: الإفرنجي، والسيلان البني، والحمرة، والتهاب الهلل، والتهاب جلد النهايات المزمن المضمر، والحمامى المزمنة الهاجرة، وبوريليا بورغدورفيري المؤدية إلى حدوث اللمفومات الكاذبة.

وتنتمي إلى مجموعة الصادات المحتوية على حلقة البيتالاكتام السيفالوسبورينات التي تستطب خصوصاً في معالجة الأخماج بالعنقوديات المقاومة للبنسلين.

ب- السيكلينات: تأتي بعد البنسلينات من حيث تواتر الاستعمال، وتعطى بطريق الفم. ومن مستحضراتها المتوافرة في السوق:

> التتراسكلين الأساسيtetracycline : يعطى بمقدار 1-2 غرام/يوم.

> المينوسكلين Minocin: ويعطى بمقدار 50-200 ملغ/يوم

> دوكسي سيكلينات: ويعطى بمقدار 100-200 ملغ/يوم

ويعدّ الشكلان الأخيران من سيكلينات الجيل الثاني التي تمتاز بإعطائها جرعة واحدة يومياً. وأهم الاستطبابات الجلدية للسيكلينات: العد الشائع ووردية الوجه والمفطورات واللولبيات (الملتويات) والمتعضيات سلبية الغرام والكلاميديا.

التأثيرات الجانبية للسيكلينات: أهم التأثيرات الجانبية للسيكلينات الاضطرابات الهضمية الناجمة عن تخرش المخاطية المعدية المعوية، واضطراب نبيت الأنبوب الهضمي مع تكاثر المبيضات البيض، واصفرار الأسنان؛ لذا فإنها لا تعطى للأطفال تحت سن الثامنة من العمر وحين وجود قصور كلوي وتفاعلات ضيائية سمية كما لا تعطى للحوامل. ويجب عدم تناول الدواء مع تناول الحليب أو مضادات الحموضة أو أملاح الحديد؛ لأن ذلك ينقص من امتصاص الدواء.

ج- الإريتروميسين erythromycin: طيفه أوسع من طيف البنسلين G، وينتشر بسرعة في النسج، ويطرح عن طريق الكلية. الجرعة العادية 500 ملغ 2-4 مرات يومياً، وهو الدواء البديل في معالجة الإفرنجي إذا ما كان المريض مصاباً بأرجية للبنسلين، لا يتأثر النبيت المعوي الطبيعي بالإريتروميسين، ويفيد في معالجة المكورات والمستدميات والبروسيلة والمفطورات واللاهوائيات. ويدخل في عداد هذه الزمرة: الأزبثروميسين والكلاربثروميسين.

د- زمرة الأمينوغليكوزيدات: أهمها الجنتاميسين الذي له طيف واسع مضاد للجراثيم ولاسيما المتعضيات سلبية الغرام، ويستثنى من تأثيره المكورات المعوية واللولبيات واللاهوائيات. وسيئات المعالجة بهذه الزمرة التأثيرات السمية الكلوية والسمعية، لذا يجب الاحتراس حين المعالجة بمستحضراتها.

هـ- السلفوناميدات، الكوتربموكسازول، السلفون:

(1)- السلفوناميدات: يعتمد تأثيرها الموقف لتكاثر الجراثيم على تثبيط اصطناع حمض الفوليك، وتزيد مشاركة السلفاميتاكسازول والتري ميتوبريم (الكوتريموكسازول) من فعالية السلفوناميدات، ومن أهم استطبابات الكوتريموكسازول القرح اللين. كما تؤثر السلفوناميدات في المتعضيات المتكاثرة تأثيراً قوياً.

التأثيرات الجانبية للسلفوناميدات: الاضطرابات المعدية المعدية، وتغيرات الصيغة الدموية. والتفاعلات الجلدية الأرجية، وإحداثها متلازمة لايل الدوائية.

مضادات الاستطباب: القصورالكلوي والكبدي، كما يتعارض تناولها مع الميتوتركسات.

(2)- السلفون: دي أمينودي فنيل سلفون (دابسون) فعال ضد المتفطرات خاصة؛ وبالتالي فهو دواء مهم في معالجة الجذام والتهاب الجلد الحلئي الشكل كما يعطى في معالجة تقيح الجلد المواتي والعد المكبب وبعض الأمراض ذات الارتشاح بالعدلات.

التأثيرات الجانبية: تغير الصيغة الدموية والتهاب الأعصاب والطفوح الأرجية. ويجب أن يوجه الانتباه إلى تشكل الميتموغلوبين المرتبط بالجرعة وإلى المرضى المصابين بنقص خميرة غليكوز 6 فوسفات دي هيدروجيناز، لذا يجب معايرة هذه الخميرة قبل الشروع بإعطائه.

3- مضادات الهيستامين:

تؤثر مضادات الهيستامين على نحو أساسي في مستقبلات H1 بسبب التشابه الجزئي بالهيستامين. وتعطى هذه المضادات بشكل حبوب أو حقن وريدية أوعضلية للاستعمال الإسعافي. تستطب مضادات الهيستامين في معالجة الأدواء الجلدية الأرجية والحاكة ولاسيما التهاب الجلد الأرجي والشرى والأكزيمة بالتماس والأكزيمة التأتبية وأشكال التأتب الأخرى مثل حمى العلف والربو الأرجي.

أهم التأثيرات الجانبية لهذه المركّبات التأثير المركن، فهي تؤثر في الوعي في أثناء قيادة السيارة أو الطائرة ولاسيما حين تؤخذ مع تناول الكحول أو الأدوية النفسية، ولها كذلك تأثيرات مضادة للفعل الكولينرجي أو مضادة للسيروتنين؛ لذا فإنها قد تؤدي إلى جفاف الفم واضطرابات الرؤية وهبوط التوتر الشرياني واضطرابات التبول. وقد صنّعت مضادات هيستامين تأثيرها المركن شبه معدوم تقريباً لإخفاقها في عبور الحاجز الوعائي الدماغي مثل: desloratadine - loratadine، و cetirizine و fexofenadine. وقد أدت مشاركة مضادات الهيستامين الحاصرة للمستقبلات H1 (التي ذكرت) مع حاصرات مستقبلات H2 مثل cimetidine إلى نتائج أفضل في بعض الحالات كما في الشرى المزمن.

4- المضادات الفطرية الجهازية: يُذكر منها ما يلي:

أ- الغريزوفولفين griseofulvin: يتصف بتأثيره الموقف للفطور، ويعطى بمقدار 10ملغ/كغ، يستخدم لمعالجة الفطور ولاسيما البشروية التي تسبب السعفات، لكنه عديم التأثير في معالجة النخالية المبرقشة والآفات المحدثة بالمبيضات البيض. يمتص جيداً عن طريق الفم ولاسيما إذا أخذ مع الطعام.

مضادات الاستطباب: المرضى المعروفون بحساسيتهم للغريزوفولفين والحمل والقصور الكبدي الشديد.

ب- الإميدازولات imidazoles: ينضوي تحت هذه الزمرة مضادات فطرية كثيرة، أهمها الكيتوكونازول، الفلوكونازول، الاتراكونازول.

تتصف مشتقات الإميدازولات بفعاليتها ضد الفطور البشروية والخمائر ولاسيما التي تصيب الأغشية المخاطية، كما تستعمل في الآفات الفطرية المقاومة للأدوية الموضعية أو الجهازية مثل الغريزوفولفين، وتعطى هذه المركّبات بشكل حبوب أو شراب وبمقدار دوائي يراوح بين 50-200ملغ يومياً. يستعمل الاتراكونازول لمعالجة تفطر الأظفار.

مضادات استطباب مركبات الاميدازولات هي: التحسس لتلك المركبات والحمل والإرضاع والقصور الكبدي.

> التيربينافين: هو أليل أمين فعال ضد الفطور، ولاسيما فطور الأظفار، ويؤخذ بطريق الفم، يستخدم في معالجة السعفات، مقداره الدوائي 250ملغ يومياً. مضادات استطبابه القصور الكبدي الشديد، ولم يقر بسلامة استخدامه في أثناء الحمل.

> النيستاتين: مضاد فطري فعال ضد الخمائر والفطور الشبيهة بالخمائر، ويوجد بشكل حبوب ومعلق فموي، ولم يقر استخدامه في أثناء الحمل بعد.

5- الريتنوئيدات retinoids :

تشتق كيميائياً من ڤيتامين A أو ڤيتامين A الحامضي.

تبين أن الريتنوئيدات تقلل تمايز أنماط خلايا متعددة؛ لذا فإنها تؤثر في تثبيط نموّ الأورام. يوجد في الوقت الحاضر مستحضران للاستعمال الجهازي يوصفان في معالجة الأدواء الجلدية، وهما إتريتينات الريتينوئيد العطرية وإيزوتريتينوئين.

أ- الإتريتينات (Tegison) etretinate : تستعمل في معالجة الأشكال الشديدة للصداف ولاسيما الأحمرية الصدفية وفي معالجة اضطرابات التقرن الأخرى مثل السماك وأدواء التقرن الراحي الأخمصي وداء دارييه والطلوان كما تعطى للوقاية من بعض الآفات السرطانية. الجرعة الدوائية 1ملغ /كغ من الوزن.

ب- الإيزوتريتينوئين(roacccutane)Isotretinoin : أحدث هذا الدواء ثورة في معالجة الأشكال الشديدة من العد والعد الكيسي والعد المكبب والعد المقاوم للمعالجات الأخرى وبعض حالات وردية الوجه وفيمة الأنف. آلية تأثير هذا الدواء إنه مضاد للالتهاب ومثبط لصنع الزهم، والجرعة الدوائية منه تماثل الجرعة الدوائية للإترتينات.

التأثيرات الجانبية للريتنوئيدات: جفاف الجلد والأغشية المخاطية، والتهاب الشفة الجاف، وارتفاع الدسم الدموية (كولستيرول وتري غليسيريد) فرط التعظم، تعرق زائد. وله تأثير ماسخ للجنين، لذا لا يستعمل في أثناء الحمل كما يجب منع الحمل سنتين بعد إيقاف الإتريتينات في حين يكفي منع الحمل مدة شهرين بعد المعالجة بالإيزوتريتينوئين؛ لأن هذا الدواء لا يختزن بالجسم لفترة طويلة كما في الإتريتينات.

مضادات الاستطباب: الحمل ووجود آفة كلوية أو كبدية كما لا تعطى الريتنوئيدات مع التتراسكلين أو للمرضى الذين يستخدمون عدسات عينية لاصقة.

6- مضادات الڤيروسات: هنالك أدوية متعددة مضادة للڤيروسات، يُذكر منها:

أ- الإنترفيرون والـ Zidovudine الذي تعالج به ڤيروسات retrovirus، لذا فإنه يستخدم لمعالجة الإيدز؛ إذ يقوم بتثبيط تركيب سلسلة الـ DNA الڤيروسية؛ وبالتالي يمنع ترقي المرض.

ب- الأسيكلوڤير acyclovir والڤالسيكلوڤير valacyclovir اللذان يؤثران تأثيراً قوياً في ڤيروسات الحلأ (الهربس) البسيط نمط 1 ونمط 2، كما يؤثر في ڤيروس الحماق والحلأ النطاقي وفي ڤيروس ابشتاين بار.

الاستطبابات: يفيد الأسيكلوفير على نحو فعال في معالجة كل من الحلأ البسيط نمط II-I وفي داء الحماق وداء المنطقة، واقترح بعضهم إعطاءه باستمرار وبمقادير زهيدة لمنع نكس الحلأ البسيط.

ثالثاً- المعالجة بالأقلمة:

تعدّ المعالجة بالأقلمة climatotherapy؛ أي الإقامة في إقليم معيّن وسيلة مهمة في معالجة الكثير من الأمراض الجلدية عدا ما لها من تحسين حالة المريض النفسية. وأكثر الأقاليم التي ينصح بها في معالجة الأدواء الجلدية هما الإقليمان الجبلي والبحري.

1- الإقليم الجبلي:

يتصف الإقليم الجبلي بضغط هوائه المنخفض والنقي، وشمسه الغنية بالإشعاعات ما فوق البنفسجية، وخفة الأليرجينات المحمولة بهوائه؛ لذلك ينصح به في معالجة التهاب الجلد التأتبي، والصداف.

2- الإقليم البحري:

يتصف بشمسه الساطعة وبرطوبته وباحتوائه على كميات جيدة من اليود والكلور وبمياهه الغنية بالأملاح المعدنية، كالتي توجد على نحو كثيف في البحر الميت الذي يقصده كثير من الأوربيين لمعالجة الصداف والتهاب المفاصل الرثوي وأمراض أخرى.

رابعاً- المعالجات الفيزيائية والجراحية في الأمراض الجلدية:

يجابه الأطباء الجلديين يومياً العديد من الآفات التي لا تفيد فيها المعالجات الدوائية، وتتطلب معالجات فيزيائية أو جراحية.

1- المعالجات الفيزيائية:

أهم الوسائل الفيزيائية المستخدمة في معالجة الأمراض الجلدية هي:

أ- المعالجة الضوئية phototherapy: تستعمل الإشعاعات الضيائية في المعالجات الجلدية، وتجرى على كامل الجسم أو على أجزاء منه، وهي:

> ضوء الشمس heliotherapy: لاحظ كثير من المصابين بالصداف تحسن جلدهم بعد التعرض لأشعة الشمس خلال قضاء إجازاتهم على الشواطئ، وقد يكون سبب هذا التحسس تثبيط تركيب الدنا في البشرة الصدافية المتكاثرة بالتشعيع بالأشعة ما فوق البنفسجية. ولتجنب الحروق الشمسية ولاسيما في الأشخاص الذين تكون جلودهم من النمط1 - والنمط2 (ذوي البشرة البيضاء) يجب على هؤلاء التعرض لأشعة الشمس مدة لا تزيد على عشر دقائق في البدء، ثم تزاد المدة تدريجياً.

> التشعيع بالأشعة ما فوق البنفسجية الصنعية: تجرى الأشعة فوق البنفسجية A أو B على كامل الجسد أو على جزءٍ منه، ويتم التشعيع ضمن حجرات أو حجيرات صغيرة مزودة بأنابيب فلورية. وتُصدِرُ أنابيب أشعة الحجرات الأشعة فوق البنفسجية؛ إما UVA وإما UVB وإما كلتيهما معاً بحسب نمط المصابيح المزودة بها، ويجب على المريض والطبيب وضع النظارات الواقية من الإشعاعات فوق البنفسجية حين تطبيق هذه المعالجة.

الاستطبابات: الصداف ونظير الصداف والعد واللمفومات الجلدية الخبيثة والحكة الكبدية المنشأ أو اليوريمية المنشأ.

ب- المعالجة الكيميائية الضوئية photochemotherapy: تقوم هذه المعالجة على استخدام إشعاع فوق البنفسجي في تفعيل الدواء المحسس ضوئياً مثل الأشعة فوق البنفسجية uva الذي تبلغ طول موجته بين 320 و400 نانو متر. وأكثر المواد أو الأدوية المحسسة ضيائياً هي (8 ميتوكسي بسورالين) الذي يطبق محلوله المخفف (0.15) على البقع المؤوفة، ثم يجري التشعيع بعد ساعة من تطبيقه، ويمكن المعالجة بهذه الطريقة جهازياً (بوڤا Puva)، وذلك بإعطاء المريض المحسس الدوائي بشكل حبوب عن طريق الفم بمقدار (0.6-0.8 مغ/كغ من الوزن)، ثم يجري التشعيع بالأشعة فوق البنفسجية بعد ساعتين من تناول العقار.

الاستطبابات: الصدف والأحمرية الصدافية والصداف البثري واللمفومات الجلدية الخبيثة والشرى الصباغي والنخالية الحزازانية المزمنة.

ج- المعالجة الدينميةphotodynamic therapy (PDT) : تطورت هذه المعالجة بعد عام 1970، وتقوم على تطبيق مادة محسسة ضيائياً مثل امينوليفولينيك على المنطقة المستهدف علاجها، وبعد ساعتين من تطبيق تلك المادة تعرض المنطقة المستهدفة إما للأشعة الحمراء وإما للضوء النابض المكثف (IPL) والذي تراوح أطوال موجاته الضوئية بين 500 و1300 نانومتر.

دخلت هذه الطريقة من معالجة الأورام في مجالات عديدة من الاختصاصات الطبية كالعينية والبولية والعصبية. أما في أمراض الجلد فتستخدم في معالجة كل من السرطانات القاعدية الخلايا السطحية وداء بوين والتقرانات السفعية والصداف وثآليل اليدين والقدمين المعندة على المعالجة وفي داء اللايشمانيا الجلدية.

الشكل (1) جهاز ليزر CD₂

د- الليزرات Lasers: إن عبارة ليزر هي اختصار للكلمات التالية light amplification by stimulated emission of radiation: أي تضخيم الضوء بالبث المنشط للإشعاع، حيث يؤدي إمرار فوتون (كمّ وجمعها كمات) ضوئي ذي الطاقة الكهربائية المغنطيسية عبر الوسط الفعال الليزري الذي قد يكون صلباً (كريستال الياقوت) أو سائلاً (كصباغ الرودامين) أو غازياً (كالأرجون أو ثاني أكسيد الفحم) إلى بث فوتون مكافئ إضافي من الذرات والجواهر، له طول الموجة نفسها، ويحوّله إلى حالة مثارة ذات طاقة أعلى.

ويصدر الليزر ضوءاً وحيد اللون عرض حزمته الضوئية لا تتجاوز الـ 0.002 نانو متر، وتتحرك الفوتونات الصادرة عن الليزر على نحو متوازٍ، وتهتز بطريقة متماثلة، حيث يؤدي تركيز ضوء الليزر بوساطة عدسات خاصة إلى إنتاج قدرات أكبر.

وتمتص حاملات اللون طاقة الليزر على نحو أفضل وبأطوال موجات محددة تحولها إلى حرارة تسخن الهدف لدرجة كافية لإتلافه.

هنالك أنواع كثيرة من الليزرات التي تستخدم في المعالجات الجلدية، يختار الطبيب المعالج النوع المناسب للمعالجة بحسب حامل اللون المستهدف الذي قد يكون الميلانين (الموجود في الآفات الصباغية والأشعار والوشم)، ويستخدم الطبيب من أجله ليزر الأرغون argon حيث تُمتص إشعاعاته بشدة من قبل الميلانين. أو يكون الهيموغلوبين (الموجود في الشعيريات المتسعة، والوحمة الشعلية والأورام الليفية الوعائية والبحيرات الدموية)، ويستعمل لمعالجته ليزر الصباغ dye laser. أما في عمليات قطع الأنسجة (المبضع الضوئي) وتبخيرها، فيستخدم ليزر ثاني أكسيد الكربون CO2 laser كما في تسوية الجلد وفي معالجة الأورام الحليمومية الڤيروسية مثل الورم اللقمي.

هـ- المعالجة بالإشعاعات المؤينة ionizing radiation: تراجع العلاج بالإشعاعات المؤينة تدريجياً بعد أن كان يستعمل في معالجة الكثير من الجلادات السليمة والخبيثة؛ وذلك نتيجة ظهور الأدوية الحديثة التي أفادت في شفاء تلك الجلادات، ونتيجة تطور الجراحة التجميلية والتصنيعية التي باتت تسيطر على معالجة معظم الأورام الخبيثة والمترقية إضافة إلى ازدياد المعرفة بخطورة النتائج الجسدية والوراثية التي تنجم عن هذه الإشعاعات. وأكثر الإشعاعات المؤينة التي يستخدمها الجلديون هي الأشعة السينية اللينة والمسرعات الخطية والمعالجة بالنظائر المشعة الاصطناعية.

(1)- الأشعة السينية اللينة: هناك عديد من أجهزة الأشعة السينية. وكلما كان فرق كمون (فولتاج) الأشعة السينية أعلى؛ كانت أشعتها أقسى وأطوال موجاتها أقصر وطاقتها أكبر ونفوذها أعمق، وتمتاز الأشعة السينية اللينة التي يستعملها الأطباء الجلديون بفرق كمون منخفض، وتأثيرها في الطبقات العليا من الجلد فقط.

الاستطبابات: تعالج بالأشعة السينية اللينة كل من سرطانات الجلد القاعدية والوسفية، وداء بوين واللمفوم الجلدي الخبيث كما تعالج بها بعض الجلادات السليمة مثل: حثل الأظفار الصدفي والتهاب الغدد العرقية المقيح تحت الإبط، والثآليل الأخمصية. وتتفاعل المنطقة المعالجة من الجلد بهذه الأشعة بعد 10-20 يوماً من المعالجة، ويبدو احمرار وتسحج ونز، لكنه لا يلبث أن يتراجع، ويتم الشفاء.

(2)- المسرعات الخطية: حزمة إلكترونية تنتج إشعاعاً دفعياً ذا شدة عالية، تعالج به الأورام الجلدية الخبيثة - ولاسيما المتوضعة فوق عظم أو غضروف - واللقمومات الجلدية.

(3)- النظائر المشعة الاصطناعية: تستخدم النظائر المشعة الاصطناعية مثل الكوبالت - 60 واليود 125 بشكل إبر أو خرزات تزرع ضمن الأنسجة المصابة بالأورام الخبيثة؛ كالأورام الجلدية السطحية والأورام الوعائية الدموية والملانوما الخبيثة في العين.

و- الأمواج فائقة الصوتultrasound waves: تفيد المعالجة بهذه الأمواج ذات التأثير الاهتزازي العالي التي لا يمكن للأذن أن تتلقاها في معالجة كلٍّ من تصلب الجلد الموضعي (القشيعة) وتصلب الجلد المنتشر وقرحات الساق.

2- الجراحة الكهربائية:

تقوم المعالجة بالجراحة الكهربائية على إتلاف النسج المؤوفة حرارياً نتيجة مقاومتها لتيار كهربائي متناوب عالي التوتر منفذ للحرارة. وتتوقف درجة التخرب النسجي على درجة تواتر التيار وشدته وكمية الطاقة الكهربائية، كما تتوقف على شكل المسرى الكهربائي. أما شوط المعالجة الجراحية الكهربائية فيختلف باختلاف تأثيرها الذي يراوح بين صعق النسيج fulguration أو تجفيفه desiccation أو تخثيره coagulation أو قطعه section.

تستطب المعالجة بالجراحة الكهربائية في معالجة التنشؤات الورمية السطحية؛ إذ تعدّ إحدى المعالجات الفعالة في السرطانة قاعدية الخلايا وداء بوين والتقرانات السفعية وإزالة الأشعار غير المرغوب فيها إزالة دائمة وتوسع الأوعية الشعرية. وتمتاز الجراحة الكهربائية بسرعة إنجاز العمل، وإرقاء الأوعية الدموية إرقاءً فورياً، وتجنب مرور الشدف الورمية عبر الأوعية الدموية؛ ونتائجها التجميلية.

التحفظ: يجتنب القيام بهذه الجراحة للمرضى الذين يحملون ناظماً خطياً قلبياً (pacemaker)؛ لأنها قد تؤدي إلى إيقافه.

أما الكاوي الكهربائي electrocautery : فهو شكل خاص لأجهزة الجراحة الكهربائية، ذلك أن تياره الكهربائي لا يمر عبر المريض عن طريق المسريين الكهربائيين (ثنائي القطب) التي تتصف بهما أجهزة الجراحة الكهربائية؛ وإنما هو جهاز وحيد القطب ذو مسرى واحد يتدفق عبره التيار الكهربائي عند تقريبه من الآفة المراد علاجها، فيخثرها.

الاستطبابات: تعالج بأجهزة الجراحة الكهربائية كل من: التقرانات السفعية والتقرانات المثية واللويحات الصفراء والثآليل والليفومات والحبيبوم المقيح والسرطانة قاعدية الخلايا.

الكهرلة (التحليل الكهربائي) electrolysis: تقوم على غرز مهبط بشكل إبرة رفيعة متصلة بتيار كهربائي مستمر لا تزيد شدته على 0.5-2 ميلي أمبير في منطقة الجلد المراد معالجته في حين يمسك المريض المصعد بإحدى يديه، ثم يمرر التيار الكهربائي الذي يؤدي إلى تفكك السوائل النسيجية تفككاً كيميائياً. تستخدم هذه الطريقة في إزالة الأشعار وتخريب الشعريات الدموية والعنكبوتات الوعائية.

الرحلان الكهربائي electrophoresis : يستخدم الرحلان الكهربائي للمرضى الذين يعانون من فرط تعرق اليدين والقدمين. يتم عمل الرحلان باستخدام حوض يملأ بماء الصنبور، تغطس فيه اليدان أو القدمان بعيدتين إحداهما عن الأخرى، ثم يمرر تيار كهربائي مستمر شدته 15-20 ميلي أمبير عبر الحوض مدة 20-30 دقيقة. وتحتاج عملية لجم التعرق ما بين 5-10 جلسات. وهناك أجهزة متوافرة تجارياً لهذه الطريقة من المعالجة.

خامساً- المعالجة بالبرودة cryotherapy :

أحدثت المعالجة بالبرودة حقلاً جديداً في طب الجلد لأنها إجراءات بسيطة غير راضة وغير نازفة وغير خطرة. إنها لا تحتاج إلى التخدير في أغلب الأحيان، ويمكن إجراؤها للطاعنين في السنّ والمقعدين والذين يعانون من أمراض داخلية لا يخلو تخديرهم من خطورة.

أما آلية تأثير البرودة؛ فتقوم على إحداث تجمد المسافات خارج الخلوية مشكلاً وسطاً فائق التوتر يسبب تمزق الخلايا وموتها، ومن بين ما تضمنه الوسائل المستخدمة في هذا المجال:

1- ثلج ثاني أكسيد الفحم :carbon dioxide snow:

يؤدي انطلاق هذا الغاز - المضغوط، والمتحول إلى سائل، من أسطوانات خاصة - إلى تشكيل ثلج كربوني تبلغ حرارته 79ْ تحت الصفر. وهو يطبق عن طريق أجهزة خاصة على الناحية المراد معالجتها مدة 6-60 ثانية تبعاً لنوع الآفة، ويمكن زيادة التأثير المبرد لهذا الغاز بمزج كراته مع الأسيتون. يستعمل ثلج ثاني أكسيد الكربون في معالجة بعض الجلادات مثل الثآليل المنبسطة الفتوية والذئبة الحمامية القرصاوية وبعض أشكال اللايشمانيا الجلدية.

2- الآزوت السائل liquid nitrogen :

تبلغ درجة حرارته 195ْ تحت الصفر، ويمكن تطبيقه مباشرةً على الآفة الجلدية بغمس حامل قطن في القارورة المملوءة بالآزوت السائل، ثم يُطبق على الآفة الجلدية المراد معالجتها مع الضغط الخفيف مدة تراوح بين 5 و50 ثانية، بحسب درجة التفاعل المرغوب به. وهناك أجهزة خاصة لهذا الغاز تسمح برذه مباشرةً على المكان المراد علاجه. وأهم الجلادات التي تعالج بغاز الآزوت السائل هي: اللايشمانيا الجلدية والتقرانات المثية والورم الحبيبي المقيح والورم اللقمي المؤنف والمليساء السارية والتقرانات السفعية وداء بوين.

سادساً- المعالجة بالحرارة:

تطبق المعالجة بالحرارة موضعياً على الآفة مباشرة، وذلك باستخدام الأشعة تحت الحمراء؛ بغية تنشيط التفاعلات النسيجية الالتهابية الموضعية. وتؤدي الحرارة المطبقة على ناحية ملتهبة أو متقرحة أو جرح واهن إلى تبيغ فاعل مع زيادة العود الوريدي وزيادة الإمداد بالأكسجين عن طريق زيادة التروية الدموية؛ وبالتالي زيادة الاستقلاب الموضعي وتخفيف الألم.

الاستطبابات: الدمال والجمرة الحميدة والجروح بطيئة الالتئام والآلام العصبية.

سابعاً- المعالجات الجراحية:

الأعمال الجراحية الجلدية جزء رئيس في ممارسة معظم الأطباء الجلديين، وتجرى غالبيتها تحت التخدير الموضعي. وأهم الأعمال الجراحية التي يقوم بها الأطباء الجلديون هي:

1- الخزعة الجلدية: هنالك أمراض جلدية يلجأ الطبيب لخزعها، إما:

أ- للمساعدة على التشخيص وتأكيده.

ب- وإما للتوجيه إلى الدواء المناسب لمعالجة الآفة.

ج- وإما لمراقبة التأثيرات العلاجية في الآفة.

د- وقد تكون علاجية يستأصل بها - مثلاً- ورم ثبت تشخيصه بخزعة سابقة. تؤخذ الخزعة بعد تخدير الآفة أو الورم موضعياً بوساطة المشرط العادي أو الخرامة - وهي أسطوانة بقطر 2-8 ملم - وذلك من محيط الآفة مع جزء من النسيج السليم لمقارنة التبدلات النسجية مع النسيج السليم. ثم توضع في زجاجة صغيرة نظيفة تحتوي مثبتاً؛ غالباً ما يكون الفورمالين، وترسل للتشريح المرضي. ولما كانت الخزعة عملية جراحية صغرى؛ وجب أن تراعى في أخذها شروط التعقيم والطهارة.

أما أهم المعالجات الجراحية الجلدية الأخرى التي يقوم بها الطبيب الجلدي؛ فهي:

شق الخراجات واستئصال الكيسات والأورام الشحمية وتصحيح شقوق شحمة الأذن الناجمة عن الأقراط الثقيلة واستئصال بعض الأورام السليمة والخبيثة واستئصال الوحمات ومعالجة قرحات الساق بالطعوم ومعالجة فيمة الأنف جراحياً ومعالجة الندبات وزرع الأشعار.

2- المعالجة ضمن الآفة:

تقوم هذه المعالجة على حقن المادة الدوائية ضمن الآفة، وتتم بطريقتين هما:

أ- المحقن العادي المجهز بإبرة رفيعة قياس 27 مثلاً.

ب- المحقن النفاث :Derm-Ojet الذي تحقن به المادة الدوائية بطريق الضغط؛ مما يساعد على نفوذها في الجلد والنسج المتليفة كالجدرات. والمادة الدوائية التي كثيراً ما تحقن بالمحقن النفاث هي التريامسينولون المبلر الذي يستخدم في معالجة الجدرات والحاصات البقعية والحزاز المحصور والحزاز المسطح الضخامي.

ثامناً - مواد التجميل والجراحة التجميلية:

1ً - مواد التجميل:

كثرت في العقدين الأخيرين مراجعة الاختصاصيين بأمراض الجلد لأغراض تجميلية، وكان ذلك نادراً في الماضي، وربما كان السبب ارتفاع المستوى الاقتصادي والاجتماعي وطول الأعمار وتنامي الشدّات والحالات النفسانية في كثير من الناس، وقد أشارت دراسة Ishigook وزملائه أن نسبة 47.7% من 415 مريضاً؛ راجعوا العيادات من أجل مداخلات تجميلية كانوا يعانون من اضطرابات عقلية. وقد تكون بعض المداخلات الجراحية التي يطلبونها غير مستطبة أو لا تحوز رضاهم، ولا ترضي مبتغاهم ولو كانت ناجحة، فهم لا يعرفون ماذا يريدون، ومع هذا ومع تطور فرع فن التجميل ولصق جانب كبير منه باختصاص الأمراض الجلدية؛ بات لزاماً التعرف إلى هذا الفن ولو على نحو مختصر جداً.

تقسم الإجراءات التجميلية المتطلبة من الطبيب الجلدي قسمين، يتناول الأول العلاجات التجميلية، ويتناول الثاني الجراحات التجميلية.

1- العلاج التجميلي cosmetic therapy :

يشمل الوسائل أو المستحضرات التي يصفها الطبيب بغرض تجميلي؛ وتسمى المزوقات، وتتضمن كلاً من مستحضرات العناية بالبشرة والأشعار والأظفار وأحمر الشفاه والمواد اللاجمة لفرط التعرق والمزيلة للروائح.

أ- مستحضرات العناية بالبشرة: الانتقاء الصحيح للمنتجات التجميلية والمنظفات مهم جداً بغية تحسين إماهة البشرة وتطريتها وتتضمن: المنظفات والمراهم والرهيمات والدهونات lotions.

(1)- المنظفات: إن لتنظيف الجلد اليومي بالماء الفاتر والصابون أو بالمنظفات الصنعية قيمة واضحة بذاتها؛ وذلك بغرض إزالة الأوساخ والمفرزات الدهنية وبقايا العرق والجراثيم، لكن استعمال الصابون والمنظفات القلوية والمحتوية على شوارد كلسية قد يؤدي إلى أذية البشرة؛ ذلك أن عوامل التوتر السطحي لتلك المواد قد تؤدي إلى إتلاف البنيات البروتينية والدهون الطبيعية للبشرة وإلى تخريب غطاء الجلد الحامضي؛ وبالتالي إحداث التهاب جلد تخريشي وأكزيمائي. إضافة إلى ذلك فإن الصابون الذي يدخل في تركيبه العطور أو المطهرات أو الإضافات الأخرى قد يؤدي إلى التهاب جلد أرجي بالتماس. لذا من المستحسن الاستغناء عن تلك المنظفات والاستعاضة عنها بصابون خاص ومنظفات حامضة تتمتع بتأثيرات منظفة وذات حموضة تعادل حموضة الجلد.

(2)- المراهم والرهيمات والدهونات المزوقة: هناك كثير من هذه المستحضرات المطروحة في الأسواق تستخدم لتطرية الجلد أو تقشيره أو لإصلاح التجاعيد أو أساساً للتزيين (المكياج) أو لمعالجة البقع مفرطة التصبغ أو البقع الناقصة التصبغ، وبعض هذه المستحضرات مموهة تستخدم لتغطية الندبات أو الوحمات.

تتركب معظم هذه المستحضرات من بعض المواد التالية: لانولين، بارفين، بولي إتيلين غليكول، وأغوال مثل الغليسرول والسوربيتول اوسيرين Eucerin ومستحلبات الزيت في الماء، وعطورات، ومواد مؤكسدة وحافظات مثل بارابين paraben والبوتيل هيدروكسي إنيزيد butyl hydroxyaniside وأملاح الزئبق.

التأثيرات الجانبية للمراهم والرهيمات والدهونات المزوقة: كل هذه المستحضرات مفيدة إذا ما طبقت على النحو الصحيح، ولكنها كثيراً ما تطبق على نحو عشوائي لا يتناسب وطبيعة البشرة، ولا يستند إلى القاعدة التي تقضي بانتخاب المستحضر ذي الفعالية المغايرة للبشرة؛ أي إن البشرة الدهنية يجب أن تعالج بمستحضرات خالية من الدهن كالمساحيق والمستحلبات أو الرهيمات المحبة للماء في حين يوصى بتطبيق المراهم الدهنية على البشرة الجافة. ثم إن كثيراً من المواد الداخلة في تركيب المستحضرات المزوقة مثل المواد الحافظة والعطورات تؤدي إلى إحداث تحسسات جلدية تتجلى بالتهاب جلد بالتماس بنسبة 50% من مجموع التحسسات المحدثة من جراء تطبيق هذه المستحضرات، كما أن المواد الأخرى الداخلة في تركيب المستحضرات لا تخلو من إحداث التحسس لذا يجب الحد من تطبيقها قدر الإمكان وإزالتها بالمنظفات من فور انتهاء المناسبة التي طبقت من أجلها؛ ولاسيما إزالتها قبل النوم، وعدا ذلك فإن هذه المستحضرات مواد كتيمة تسد المسامات الجلدية، وتزيد من تخريش الجلد، وتساعد على تشكل الزؤان. وبعض الحافظات التي تدخل في تركيب هذه المستحضرات مثل أملاح الزئبق قد تؤدي إلى انسمام زئبقي مع اعتلال عصبي، كما أن مادة إيترمونوبنزيل الهدروكينون التي لها فعل قاصر والتي تدخل في بعض المستحضرات كثيراً ما تتلف الخلايا الميلانية؛ إضافة إلى فعلها المؤرج. وأخيراً فإنه من الصعب تقييم نسب الارتكاسات الجلدية للمستحضرات السابقة؛ ذلك لأن مستهلكيها لا يراجعون الطبيب ولا يخبرون المنشأة التي أصدرتها إذا حدثت نتيجة استعمالها ارتكاسات خفيفة أو عابرة. وقد أظهرت دراسات ألمانية وسويدية أن نسبة التحسسات التي حدثت من تطبيق هذه المستحضرات بلغت 12% من مستعمليها.

ومما يجب ذكره بهذا الصدد أن هنالك بعض المستحضرات يجب عدم تطبيقها في أثناء الحمل كالتي تحوي الـ rea أو المواد الريتنوئيدية.

ب- مستحضرات مزينات الأشعار:

(1)- صبغ الشعر: هنالك أصبغة معدنية أو نباتية أو كيميائية. والصبغات المعدنية التي تحتوي على النيكل أو الكوبالت أو الكروم أو الرصاص كثيراً ما تؤدي إلى التهاب جلد بالتماس، والأصبغة الكيميائية كثيراً ما تؤدي إلى التهاب جلد أرجي بالتماس من جراء احتوائها على البارافينلين ديامين أو الأزو أوالـ nigrosin أو كربونات الأمونيوم. وإن محاولة إزالة لون الشعر بعد صبغه قد تخرب الأشعار، وبعض أنواع الشامبو المحتوية على أملاح الكادميوم قد تؤدي إلى تغيير لون الشعر.

(2)- تجعيد الشعر: حلت الطريقة الحديثة بالتجعيد البارد محل الطريقة القديمة بالتجعيد الحار، ويقوم مبدأ التجعيد البارد على كسر الجسور ثنائية السلفيد إلى مجموعات سلفهيدريلية باستعمال محلول تيو غليكولات الأمونيوم (المحلول المظهر)، ثم يثبت الشعر بعد تجعيده بإعادة أكسدة المجموعات السلفهيدريلية بفوق أكسيد الهدروجين (المحلول المثبت). وقد تؤدي هذه الطرق الكيميائية إلى تأذي الأشعار؛ حتى قد تؤدي إلى تساقط كامل أشعار الرأس إذا ما كانت التراكيز الكيميائية السابقة عالية عدا إحداثها فرط حساسية أرجية عند بعض المستعملين؛ ولاسيما ذوي الشعر الأشقر الناعم.

(3)- إزالة لون الشعر: يستخدم لإزالة لون الشعر فوق أكاسيد مثل فوق أكسيد النشادر أو فوق أكسيد الهدورجين اللذين يؤديان إلى تأكسد ميلانين الأشعار ثم تحوله إلى مركّب عديم اللون، كما تشطر تلك المواد الجسور ثنائية السلفيد في قراتين الأشعار ذات الأهمية في ثبات الأشعار، وعدا هذا فإن فوق الأكاسيد مخرشة، وقد تحدث شرى موضعاً.

(4)- مسبطات الشعر: تؤدي مادة التيوغليكولات المستخدمة لسبط الأشعار إلى تقصفها كما أن العطر الداخل في تركيبها قد يؤدي إلى التحسس.

(5)- مزيلات الشعر الكيميائية: تستخدم لإزالة الأشعار ولاسيما أشعار الوجه، ومنها المخرش مثل مركّبات السلفيدات ذات الرائحة الكريهة، ومنها المؤثر في روابط ثنائية الكبريت مؤدية إلى سقوط سقيبة الشعرة. أما نازعات الأشعار الآلية الميكانيكية التي يدخل في تركيبها الراتينات؛ فقد تؤدي إلى التهاب جلد أرجي.

(6)- رذاذ الشعر: الشيلاك - والراتينات التركيبية كلها محسسة، وتؤدي إلى تفاعلات أرجية.

(7)- دهونات الشعر ومقوياته: يحتوي كثير منها على الريزورسين وسلفات الكينين والعطور، وهي مواد قد تؤدي إلى تفاعلات تحسسية.

إن غسل الأشعار المتكرر بمنظفات تحل الدهن والتغسيل الاعتيادي كل 4 أيام والتمشيط المتكرر يؤدي إلى انشطار طولاني في النهاية الحرة للأشعار وإلى هشاشتها.

الأشعار المستعارة wigs: للأشعار المستعارة نماذج متعددة، وكثيراً ما تؤدي الشرائط اللاصقة التي تتضمنها إلى آفات أكزيمائية حادة.

ج- المستحضرات المستخدمة للإبطين:

> مضادات التعرق الإبطي: تحتوي على كلور الألمنيوم، وكلور هيدروكسيد الألمنيوم وأملاح التوتياء، وهي مواد ذات فعل مخرش.

> مزيلات رائحة الإبطين: قد تسبب أملاح الألمنيوم والهكساكلورفين الداخلتان في تركيبها تحسساً أرجياً، كما قد يدخل في تركيبها مادة النيومايسين المعروف إحداثها لالتهاب جلد أرجي بالتماس.

د- مستحضرات مزينات الأظفار:

> طلاء الأظفار: يحتوي على السلفوناميدات وراتينات الفورمالدهيد، وهي من أكثر الأسباب المؤدية إلى التهاب جلد الأجفان والعنق من جراء ملامسة الأظفار المطلية تلك الأماكن.

> مزيلات طلاء الأظفار: كالأسيتون الذي قد يسبب تقصف الأظفار.

> الأظفار الصنعية: تتركب من مواحيد الأكريليك الذي يسبب حساسية أرجية.

> مقسيات الأظفار: المادة الأكثر شيوعاً لمقسيات الأظفار هي الفورمالدهيد الذي قد يحدث تحسساً أرجياً أو داحساً أو سقوط الأظفار.

هـ- مستحضرات تزيين الشفاه:

أحمر الشفاه: يتركب من ثنائي ورباعي بروم الفلورسئين وعطور كما يحتوي بعضها على الإيوزين ومركّبات الالونتوئين، وهي مواد قد تؤدي إلى تفاعلات تحسسية وأرجيه ضوئية.

و- مزينات العين:

وهي (المسكرة) للأهداب وظل العيون وقلم التخطيط، وقد تؤدي جميعها إلى ارتكاسات تحسسية لاحتوائها على الأساس الشمعي الحافظ والعطور.

ز- العطور:

معظم المستحضرات التجميلية تحتوي على العطور وعلى مادة 5 ميتوكسي بسورالين (عطر الشاليمار وعلى زيت البرغاموت)، وهذه المواد تؤدي إلى أرجية ضوئية أو إلى التهاب جلد عطري.

2ً - الجراحة التجميلية:

قد تؤدي المعرفة التامة للمضاعفات الناجمة عن إجراءات الجراحات التجميلية للوجه والجسم إلى التردد وإلى عدم القيام بها.

تتضمن الجراحات التجميلية كثيراً من الإجراءات، أهمها:

1- تنظيف البشرة:

وتقوم على فتح البثور والخراجات وتفريغ محتواها وعلى استخراج الزؤان بوساطة نازع الزؤان، ويستحسن قبل تنظيف البشرة ترطيب الوجه بتعريضه لبخار منطلق من وعاء يحتوي على ماء البابونج بغية تليين الزؤانات لتسهيل عصرها واستخراجها.

2- تقشير البشرة الكيميائي peeling :

الغاية منه إحداث كشط سطحي قابل للشفاء من دون عقابيل. ويقوم التقشير على تطبيق واحد أو أكثر من المواد المقشرة للجلد لإضفاء الحيوية والصفاء عليه مع تحسين ما يتضمنه من تصبغات وندبات سطحية وتجاعيد وأذيات ضيائية وعيوب أخرى، وأهم المواد المقشرة المستخدمة حمض الفواكه بتركيز 20-70% أو حمض الخل بتركيز 10-35%، وهنالك ثلاث درجات من التقشير؛ السطحي والمتوسط والعميق، تختلف درجات تركيز الحموض المقشرة بحسب درجة الأذيات وعمق الندبات المراد معالجتها.

الاستطبابات: يستطب تقشير الوجه في كل من الأذيات التالية: التصبغات والتقرانات الضيائية والمران الشمسي والندبات السطحية والعد الشائع إذ يساعد على التخلص من الزؤان.

المضاعفات: قد تحدث المضاعفات التالية: الحمامى طويلة الأمد لأكثر من 3 أشهر وتفعيل الحلأ البسيط والخمج الجرثومي السطحي والمشاكل الحدودية والتندب والتصبغ.

3- المواد المالئة:

تتصف شيخوخة الجلد بحدوث تبدلات مورفولوجية مترافقة وتجاعيد من جراء ضعف الأنسجة الرخوة وضمورها بما فيها العضلات والشحم تحت الجلد، إضافة إلى نقص الكلاجين والإيلاستين في الأدمة. انتشرت عملية الحقن بالمواد المالئة بالنمو تدريجياً، وبدأت مستحضراتها تغزو الأسواق بأسماء تجارية مختلفة مثلZyderm (كلاجين بقري) وحمض الهيالوريني Hylaform والسيليكون بعد أن كانت عمليات شد البشرة جراحياً هي العلاج الوحيد لشيخوخة الجلد، والتي كان يجب تكرارها بعد مضي بضع سنوات. وعلى الطبيب اختيار المادة المالئة التي تختلف بمدة استمرارها الذي لا يدوم أكثر من بضعة أشهر، وبعدم تسرطنها وعدم تشويهها للأجنة وذات الحساسية الضعيفة؛ إضافة إلى عدم هجرتها من المكان الذي حقنت فيه.

الاستطبابات: التجاعيد الناجمة عن الهرم والرضوح والندبات.

مضادات الاستطبابات: الحمل والإرضاع، وقد تؤدي بعض المواد المالئة مثل الكلاجين البقري إلى ارتكاسات أرجية وعمى وحيد الجانب، وقد تسبب المعالجة بالسيليكون syplast حبيبوم السيليكون وهجرة المواد المحقونة من مكانها.

4- معالجة التجاعيد:

تعالج التجاعيد بذيفان البوتولينوم A (بوتوكس) botulinum toxin A (Botox)، وينجم الذيفان البوتوليني عن جراثيم لاهوائية تدعى المطثيات الوشيقية.

أحدث استعمال البوتولينوم نمط A ثورة في فن التجميل بسبب فعاليته في معالجة التجاعيد وإعادة الشباب للوجه. وسم البوتولينوم نمط A أحد أمصال الذيفانات العصبية السبعة المثبطة لتحرر الناقل العصبي للأستيل كولين عند اللويحة الانتهائية للعصبون المحرك؛ مما يؤدي إلى شلل عضلي مؤقت، وآلية إزالته للتجاعيد هي أن عضلات تعابير الوجه السطحية مرتبطة ارتباطاً مباشراً بالأدمة والنسيج تحت الجلد، فهي حين تتقلص تسحب معها الجلد مؤديةً إلى التجاعيد. ولما كان البوتوكس يشل هذه العضلات شللاً مؤقتاً؛ فإن التجاعيد لا تحدث فوق العضلات المعالجة. فهو إذن يفيد في محو التجاعيد المرتبطة بتقلص العضلات أكثر مما يفيد في التجاعيد خاصةً، ولاسيما التجاعيد المتمركزة في النصف العلوي للوجه (تجاعيد الجبهة، والمقطب وحول العين «خطوط اللحاظ الوحشي»، وقدم الغراب).

ويعالج بالبوتوكس أيضاً فرط التعرق الراحي الأخمصي؛ إذ إنه يؤدي إلى شلل الأعصاب الودية الحاثة لإفراز العرق.

مضاعفات البوتوكس: أهم مضاعفات البوتوكس الإطراق وتفاعلات التحساس الذاتي idiosyncrasy وجفاف الفم والألم وتفاعلات موضعية (شرى وحمامى ووذمة) والكدمات والصداع وتكوّن أضداد حاصرة تؤدي إلى فشل المعالجة.

5- زرع الأشعار:

يعتمد مبدأ الزرع على نقل بصيلات الأشعار من المنطقة القفوية إلى المنطقة الصلعاء من الرأس بعد إجراء التخدير الموضعي لكلٍّ من المنطقتين المعطية والآخذة. ولا بد من جني عدد كبير من بصيلات الأشعار يصل وسطياً حتى 2000 شعرة لتغطية مساحة صغيرة من المنطقة الجرداء. إن استخدام التقنيات المتقدمة للوحدة الشعرية وزرع الشعر المجهري أو بالطعوم الأصغرية قد قلل من التأثيرات الجانبية لهذه الزراعة إلى الحد الأدنى.

تزرع الأشعار بطريقتين تقوم الأولى على أخذ شريحة شريطية مشعرة بعرض 1.5سم تقريباً من المنطقة القفوية تقطع إلى طعوم صغيرة يحتوي كل منها بصلتين حتى ست بصلات، تزرع هذه الطعوم في المنطقة الصلعاء الأمامية للفروة بعد إجراء ثقوب صغيرة بوساطة رأس إبرة مقياس 19-20 تتناسب واتساع الطعوم الصغيرة التي ستغرس فيها. وتقوم الطريقة الثانية على الاستعانة بجهاز كهربائي ميكانيكي omnigraft يحوي قبضتين: الأولى تقطف الطعوم، والثانية تزرعها. تمتاز هذه الطريقة بسرعة الإنجاز وقلة النزف وخفة الألم وبندباتها غير الواضحة. وقد قلل استخدام هذه التقنيات المتقدمة لزرع الوحدات الشعرية الصغيرة من التأثيرات الجانبية لهذه الزراعة، وعملية زرع الأشعار ولو أنها تنبت أشعاراً طبيعية؛ فهي لا تعطي شعراً كثيفاً. ولا ينصح بإجرائها للنساء المصابات بحاصة أندروجينية، ولا في بدء الصلع ولا لصغار السن ولا للمرضى النفسانيين.

التأثيرات الجانبية لزراعة الأشعار: يُذكر منها: النزف والخمج والتورم الشديد والصداع والخدر المؤقت والتندب حول الطعم والكيسات الناجمة عن نمو الشعر نحو الداخل والجدرات والفشل التام في نمو الشعر المزروع وألم الفروة والتفاعلات الأرجية.

الميزوثيرابي mesotherapy:

هي طريقة علاجية تعتمد على حقن جرعات أصغرية من دواء أو مجموعة أدوية - تبعاً للاستطباب - في الطبقة المتوسطة للمكان المستهدف، قادرة على البقاء ضمن الموقع المحقون فترة طويلة؛ مما يجنب جريان الدواء أو الأدوية في الدوران العام، كما يقلل من أذية الأعضاء الأخرى للجسم من تلك الأدوية إضافة إلى توفيره كميات من الدواء.

يستخدم في هذه الطريقة محقن آلي يدعى مسدس الحقن mesogun مزود بإبر متعددة من قياس 30، يحقن من خلالها الدواء أو الأدوية مكان الهدف رشاً، يماثل هذا المحقن جهاز الديرموجيت (المحقن النفاث) الذي تحقن الأدوية من خلاله بالضغط عبر الأنسجة المتليفة.

أهم استطبابات هذه الطريقة معالجة الهلل (السيلّوليت cellulite) وشيخوخة الجلد وتساقط الأشعار وتجديد البشرة ومعالجة التراكمات الشحمية الموضعة (تحت الشحوم). والأدوية المستعملة كثيرة، وما يستعمل منها من أجل الهلل مثلاً: الفوسفاتاديل كولين الذي يستخدم في علاج التراكمات الشحمية، والأمينوفيلّين الذي يثبط إنزيم الفوسفودي استراز؛ مما يمنعه من التداخل في AMP الحلقي ويعطله عن حرق الشحوم والهيالورونيداز، وهو إنزيم طبيعي يحطم حمض الهيالوريني مؤدياً إلى حل حزم النسيج الضام التي تحتجز الشحوم.

مضادات الاستطباب: لا تستطب هذه الطريقة لمعالجة الأشخاص المتحسسين تجاه أحد المكونات الدوائية المراد حقنها والمرضى الذين يعانون من نوب الاختلاج والذين يتناولون مميعات الدم والمثبطين مناعياً. كما يحظر استخدام الميزوثيرابي في حقن الستيروئيدات.

شفط الشحوم ونقل الشحم الذاتي:

ليس الغرض من شفط الشحوم فقد الوزن، إنما الغرض منه تجميل شكل الجسم وتحسين وظيفته. يجرى شفط الشحوم تحت تخدير موضعي يؤدي إلى إحداث انتباج في المكان المراد شفطه بوساطة جهاز شفط الشحوم، أما الأمكنة التي تشفط منها الشحوم فهي: أثداء الرجال المصابين بالتثدي والعنق وأسفل الفك والذراعان والبطن والورك والأوجه الخارجية للفخذين.

مضاعفات شفط الشحوم: تقبض الجلد المشوه وتندب منطقة المداخلة وعدم انتظام سطح الجلد والأرج الدوائي والسمية والنزوف الشديدة والأورام الدموية وخمج الجرح والنخر الشحمي والصمامة الرئوية والوذمة الرئوية وخثار الأوعية العميق واختراق داخل الصفاق والتهاب الأوعية النخري وتوقف القلب. ويجب أن يدرك المريض أن شفط الشحوم لا يحسن التهاب الهلل cellulite ولا الفزر الجلدية.

أما نقل الشحم الذاتي فيقوم على استخدام شحم الإنسان بعد قطفه من مكان مستور وحقنه كمادة مالئة في الأنسجة الرخوة كالخد أو أي منطقة أخرى للإنسان نفسه.

كان Fouriner أول من ابتدع طريقة الحقن الشحمي الذاتي المجهري كمادة مالئة؛ ذلك أن الشحم الذاتي المنقول للإنسان نفسه لا يؤدي إلى ارتكاسات أرجية. تؤخذ الشحوم من الألية غالباً بتخدير للنسيج الخلوي تحت الجلد تخديراً موضعياً، ثم يحصد الشحم بوساطة محقن مجهز بإبرة قاطعة ثخينة مقياس 14 ينحت بها الشحم، ثم يمتص ويحقن بعدها في المكان الهدف مثل ملء غؤور في الوجه ناجم عن ضمور شحمي أو ملء الوجنات أو الطية الأنفية الشفوية أو الشفة أو انخساف الذقن.

وتتفاوت مدة بقاء الشحم المنقول بشدة، وتعتمد على الكثير من العوامل، بما فيها نوع الشحم المحقون (طازج أو مجمد) وكمية الشحم المحقون ومكان الحقن.

مضاعفات نقل الشحوم: نادرة وتشبه المضاعفات الناجمة عن المواد المالئة، وهي: الكدمات وتكون العقيدات والخمج والوذمة ونخر النسيج المأخوذ، وينجم عن حقن كمية فائضة من الشحم ضمن منطقة محدودة انسداد وعائي يؤهب للنخر، وهجرة الشحم الذي ينجم عن حقن كمية شحم زائدة في مكان ضيق.

سنفرة الجلد dermabrasion:

الشكل (2) جهاز سنفرة الجلد

هي إحداث تآكل في الطبقات السطحية للجلد بوساطة آلة ساحجة، كاشطة سريعة الدوران (تدور35000 دورة في الدقيقة)، وقد صممت بأداة تحكّم قدمية. للكاشطة رؤوس كالفرشاة مصنوعة من معدن صلب أو رؤوس مسننة بشكل دواليب صغيرة، قطر الدولاب نحو 2سم ومختلف بعمق تسننه. يتوقف انتقاء الدولاب الجالخ على توضع الآفة ونوعها. غالباً ما تجرى السنفرة على الوجه تحت التخدير العام تجنباً لأي أذى في أثناء عملية السنفرة إذا قام المريض بحركة غير مرغوب فيها، يمكن إجراء السنفرة تحت التخدير الموضعي حين سنفرة الوشوم أو سنفرة مساحات محدودة على الوجه.

تكشط المنطقة المراد علاجها طبقة طبقة حتى الحدود البشروية الأدمية؛ خشية حدوث تندب دائم إذا ما تجاوز الكشط هذه الحدود. ثم يستر الجرح السطحي بعد عملية السنفرة بشاش يحتوي على الصادات.

الاستطبابات: ندبات العد وندبات الحوادث والوشوم وحروق البارود (الناجمة عن الألعاب النارية) والوحمات الصغيرة الحجم والوحمات الولادية العملاقة في الرضيع وفيمة الأنف والتقرانات المثية والتقرانات الضيائية والوحمة الثؤلولية وتفطر الأظفار.

التأثيرات الجانبية: النزف عقب العملية والحمامى ونقص التصبغ وفرط التصبغ والخمج الثانوي والتندب والجدرات.

ويجب على المريض المعالج بالسنفرة تطبيق دارئات الشمس على المناطق المعرضة للضياء مع تجنب التعرض للضياء.

السنفرة المجهرية microdermabrasion:

أصبحت سنفرة الجلد المجهرية من أكثر الإجراءات التجميلية التي تجري في الوقت الحاضر بعد حقن البوتوكس. ذلك لأن إجراءها سهل غير مؤلم وغير نازف، وينجز بسرعة وخالٍ من المخاطر تقريباً. تجرى السنفرة المجهرية بوساطة جهاز يستخدم مسحوق كريستالات أكسيد الألمنيوم ذات الأطراف الحادة والقاسية. وللجهاز خطان: أحدهما المقبض اليدوي الذي يمرر على السطح المراد سنفرته؛ وبوساطته يتم قذف ذرات الكريستال الناعمة بقوة على الجلد في حين يتكون الخط الآخر للجهاز من محجم يقوم بشفط ذرات الكريستال المستخدمة مع حطام وفضلات الخلايا البشروية التي أحدثتها تلك الذرات.

الاستطباب: شيخوخة الجلد وشيخوخة الجلد الضيائية وعسر التصبغ وندبات العد.

اختلاطات المعالجة: الحمامى؛ ولكنها سريعة الزوال والفرفرية التي تنجم عن المعالجة العنيفة، والشرائط المصطبغة تعرض القائم بالعمل لتليف رئة من جراء استنشاق ذرات الكريستال الناعمة؛ لذا يجب ارتداء قناع يوضع على الأنف والفم في أثناء المعالجة.