فرط تنسج قشر الكظر الخلقي

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

فرط تنسج قشر الكظر الخلقي

فرط تنسج قشر كظر خلقي

congenital adrenal hyperplasia - hyperplasie surrénalienne congénitale

سحر إدلبي

فرط تنسج قشر الكظر الخلقي بعوز إنزيم 21 هيدروكسيلاز	فرط تنسج الكظر الشحمي
فرط تصنع قشر الكظر بعوز إنزيم B 11 هيدروكسيلاز	عوزp450
فرط تصنع قشر الكظر بعوز 3bβ	عوز تركيب الألدستيرون
فرط تصنع قشر الكظر بعوز 17 هيدروكسيلاز	فرط الألدستيرون المستجيب للكورتيزول

الشكل (1) تنظيم إفراز هرمونات قشر الكظر بالمحور تحت المهاد النخامة الكظر

فرط تنسج قشر الكظر الخلقي (congenital adrenal hyperplasia (CAH مرض وراثي جسمي متنحٍ، يختل فيه تركيب الكورتيزول بما يؤدي إلى نقصه وزيادة إفراز الكورتيكوتروبين ACTH (كما في الشكل رقم1) الذي يسبب فرط تنسج قشر الكظر وزيادة إفراز المركبات الوسيطة. تختلف الأعراض والعلامات والموجودات المخبرية باختلاف نوع الإنزيم المختل سواء أدى إلى نقص الستيروئيدات المعدنية أم زيادتها وزيادة الهرمونات الذكرية الكظرية أو نقصها مما يسبب تشوه الأعضاء التناسلية أو البلوغ المبكر.

تشخيص فرط تنسج قشر الكظر الخلقي ومعالجته:

أولاً- فرط تنسج قشر الكظر الخلقي بعوز إنزيم 21 هيدروكسيلاز 21- Hydroxylase deficiency:

يسبب أكثر من 90% من حالات فرط التنسج الخلقي، وهذا الإنزيم مسؤول عن تحويل الـ progesterone والـ 17-hydroxyprogesterone إلى 11- deoxycorticosterone (DOC) و11- deoxycortisol (كما في الشكل رقم2)، وهي المركبات الوسيطة في تركيب الكورتيزول والألدسترون إذ ينقصان في معظم حالات المرض الشديدة المضيعة للملح. أما في الإصابات الأقل شدة فتتركب كميات كافية من الألدسترون مع ارتفاع مستويات الأندروجينات الكظرية، وتدعى هذه الحالة الداء المذكر البسيط. هذان الشكلان هما الشكلان التقليديان من عوز 21 هيدروكسيلاز. وفي الشكل غير التقليدي من المرض يكون ارتفاع الأندروجينات طفيفاً وتوجد الإصابة منذ الولادة.

الوبائيات:

الشكل (2) تصنيع الستيروئيدات الكظرية

نسبة الحدوث 1/15000- 1/20000 من الولادات، 70% من الحالات مضيعة للملح، وفي 30% منها مظاهر تذكير خفيفة من دون ضياع ملح. وتختلف نسبة الإصابة باختلاف البلدان والعروق.

الوراثة:

هناك مورثتان لـ 21 هيدروكسيلاز هما: CYP21PوCYP21 على الصبغي 6p21.3. وتسبب العوزَ أكثرُ من 90 طفرة يمنع بعضها تشكل البروتين وينقص بعضها فعاليته. وتعتمد شدة المرض على نوع الطفرة، ففي الحالات المضيعة للملح مثلاً تكون الطفرة مخربة لفعالية الإنزيم ويكون المريض متماثل الأمشاج (الزيجوت)، في حين تكون الإصابة أخف في الحالات المتغايرة الأمشاج.

الإمراض والتظاهرات السريرية:

ينقص الكورتيزول والألدستيرون في معظم الحالات المضيعة للملح.

أهم الأعراض نقص الوزن والقهم والقياء والتجفاف والضعف وانخفاض الضغط الشرياني ونقص السكر ونقص الصوديوم وارتفاع البوتاسيوم.

تظهر الأعراض خلال الأسبوعين الأوليين من الولادة، وتتطور الحالة إلى صدمة وعدم انتظام القلب ثم الموت خلال أيام أو أسابيع من الحياة إذا لم تعالج المعالجة المناسبة.

يتميز فرط تنسج قشر الكظر من بقية أشكال قصور قشر الكظر الأولي بارتفاع مستويات المركبات الستيروئيدية الوسيطة المتراكمة قبل الإنزيم المصاب، كما ترتفع مستويات ACTH نتيجة نقص تشكل الكورتيزول مما يسبب فرط تصنع قشر الكظر يتلوه ارتفاع طلائع الكورتيزول 17 هدروكسي بروجسترون والبروجسترون ارتفاعاً شديداً. يعاكس فعل هذه المركبات فعل مستقبلات الألدستيرون مسبباً تفاقم حالة تأثير عوز الألدستيرون في المرضى غير المعالجين.

فرط الأندروجينات قبل الولادة:

أهم مشكلة مرضية تنجم عن زيادة طلائع الستيروئيدات 17 OH بروجستيرون هي انحرافها لتشكيل الهرمونات الذكرية (الأندروجينات) فيزداد الأندروستينديون الذي يتحول إلى تستوستيرون وذلك منذ الأسبوع 8-10 من الحمل مما يسبب تذكير الأعضاء التناسلية الظاهرة في الأنثى كضخامة البظر والتحام الشفرين التحاماً تاماً أو جزئياً، وتشكل فوهة مشتركة للمهبل والإحليل تلتبس بالذكر المصاب بإحليل تحتي مع خصية هاجرة.

تكون مظاهر التذكير أشد في الحالات المضيعة للملح، أما الأعضاء التناسلية الداخلية فتكون طبيعية لأن الأنثى المصابة لديها مبيضان سويان.

قد يؤثر تعرض دماغ الأنثى للأندروجينات في أثناء الحياة الجنينية في سلوكها الجنسي مستقبلاً بحيث تميل لألعاب الذكور كالسيارات والشاحنات ولا تميل للعب بالدمى، وسلوكها عدواني في أثناء اللعب. أما النساء فلا يبدين اهتماماً بالأمومة وترتفع فيهن نسبة الشذوذ الجنسي وصعوبة التأقلم مع الهوية الجنسية.

تكون الأعضاء التناسلية الظاهرة في الوليد الذكر طبيعية لذلك يتأخر التشخيص حتى تظهر أعراض قصور قشر الكظر، ونظراً لتأخر التشخيص فإن حالات الوفيات أكثر في الذكور مما هي في الإناث ما دعا كثيراً من البلاد إلى إقرار برنامج مسح الولدان لهذا المرض.

فرط الأندروجينات بعد الولادة:

تتطور مظاهر فرط الأندروجينات في الجنسين إذا لم يطبق العلاج الملائم، وتشمل النمو الجسمي السريع وتقدم العمر العظمي فيكون الطفل المصاب أطول من أقرانه، ولكن انغلاق مشاش العظم المبكر يسبب توقف النمو توقفاً مبكراً وبقاء الطول النهائي أقصر من غيره، ويكون النسيج العضلي مفرط النمو وتظهر الأشعار على العانة والإبط وقد يظهر العد وخشونة الصوت.

وفي الذكور يتضخم القضيب والصفن والموثة (البروستات)، وتبقى الخصيتان بحجم طبيعي وتبدو صغيرة مقارنة مع القضيب المتضخم، وقد يوجد نسيج كظري هاجر في الخصية يتضخم مع الكظر.

وفي الإناث يتضخم البظر، ولكن الأعضاء التناسلية الداخلية أنثوية طبيعية، إلا أن الأثداء لا تنمو والطمث لا يحدث إلا بعد تتثبيط إفراز الأندروجينات بالمعالجة الملائمة.

تكون الأعراض مماثلة في حالات عوز 21 هيدروكسيلاز غير التقليدي، ولكنها أقل شدة إذ يكون إفراز الكورتيزول والألدستيرون طبيعياً والأعضاء التناسلية الظاهرة في الإناث طبيعية حين الولادة، وتظهر الأشعار الجنسية في العانة وتحت الإبط باكراً وتتطور لاحقاً للشعرانية، كما يشاهد العد والاضطرابات الطمثية والعقم.

وقد يبقى المصابون من الجنسين لاعرضيين.

الموجودات المخبرية:

يرى في المرضى المصابين بالشكل المضيع للملح نقص الصوديوم وارتفاع البوتاسيوم، والحماض الاستقلابي، ونقص السكر، ولكن قد يتأخر ظهور هذه الموجودات أسبوعاً أو أسبوعين بعد الولادة وأكثر أحياناً.

يرتفع 17 OH بروجسترون، وينخفض الكورتيزول في الشكل المضيع للملح، ويبقى طبيعياً في حالات التذكير الخفيفة وينقص الألدستيرون علماً أن مستويات الألدستيرون تكون عالية في الأيام الأولى بعد الولادة.

يعتمد تشخيص عوز 21 هيدروكسيلاز على ارتفاع 17 OH بروجستيرون قبل إعطاء جرعة 0.125- 0.25ملغ من (cosyntropin (ACTH 1-24 وبعد إعطائه؛ إذ تفرق بين الأطفال الطبيعيين والمصابين بالأشكال غير التقليدية من المرض. تكون مستويات 17 OH بروجستيرون بعد التحريض بالـ ACTH مرتفعة في المصابين بهذا المرض الوراثي الجسمي المتنحي مقارنة بالأشخاص الطبيعيين.

التشخيص التفريقي: كل حالات الخنوثة.

- أول خطوة لتشخيص الخنوثة هي فحص الأعضاء التناسلية الظاهرة فحصاً سريرياً بتحديد مكان فوهة الإحليل وفحص الصفن أو الشفرين لتحري وجود أقناد (مناسل) فيهما أو في الناحية المغبنية (جس قند يعني وجود خصية وبالتالي فإن المريض ذكر صبغياً)، وتحري التشوهات المرافقة.

- الصيغة الصبغية لتحديد الجنس وراثياً.

- يفيد التصوير بالأمواج فوق الصوتية لتحري وجود الرحم والأقناد.

- صورة الجيب البولي التناسلي في الإناث المصابات بخنوثة أنثوية كاذبة لاستقصاء الرحم والمهبل.

التشخيص في فترة الوليد:

لما كان تشخيص عوز 21 هيدروكسيلاز قد يتأخر في الذكور حتى حصول قصور قشر الكظر الشديد فإن الكثير من البلاد أدخلته مع الأمراض المستقصاة باختبارات مسح الوليد، وذلك بأن يعاير 17 OH بروجستيرون بنقطة دم مأخوذة من كعب الوليد على ورقة نشاف، وتستخدم هذه الطريقة لكشف أمراض أخرى مثل قصور الدرق وبيلة الفينيل كيتون phenylketonuria.

اختبارات مسح الوليد:

تفيد برامج المسح في تجنب الكثير من حالات قصور الكظر الحاد في الذكور المصابين، ولكنها لا تمكن من كشف الأشكال غير التقليدية من المرض على نحو موثوق، وليس لتشخيصها المبكر أهمية سريرية لأنها لا تسبب قصور قشر كظر حاد.

المعالجة:

1- إعاضة الستيروئيدات السكرية: يعالج نقص الكورتيزول بالستيروئيدات السكرية التي تؤدي إلى تثبيط إفراز الأندروجينات الكظرية، وتعطى من أجل ذلك مقادير كبيرة 15-20ملغ/م2/24 ساعة من الهيدروكورتيزون الفموي مقسمة على ثلاث جرعات، يحتاج الرضع عادة إلى الجرعة العليا. وترفع الجرعة مثلين أو ثلاثة أمثال في حالات الشدة كالأخماج والجراحة.

تعاير الهرمونات صباحاً قبل الطعام ويجب المحافظة على قيم 17 OH بروجستيرون والأندروستينديون ضمن الحدود الطبيعية أو الحد الأعلى الطبيعي، ويدل انخفاض القيم على زيادة الجرعة.

يحدث الطمث في الوقت الطبيعي في الإناث المعالجات معالجة جيدة، ويتأخر في حالات العلاج الناقص.

تحدث أورام خصية في الأطفال الذكور الذين لديهم نسيج كظري هاجر ولا يعالجون العلاج الكافي. يتضاءل حجم الأورام بزيادة جرعة الكورتيزول، وذكرت حالات استخدمت فيها الجراحة لعدم الاستجابة للعلاج الدوائي.

2- إعاضة الستيروئيدات المعدنية: يحتاج المرضى المصابون بالشكل المضيع للملح إلى إعاضة الستيروئيدات الملحية بالفلودروكورتيزون fludrocortisone، بكمية عالية في الأشهر الأولى من الحياة.

يقيَّم العلاج بمراقبة العلامات الحيوية كتسرع القلب وارتفاع الضغط الشرياني الذي يشير إلى جرعة زائدة. يجب مراقبة الشوارد على نحو متكرر في الرضع الصغار.

من الأدوية الأخرى المستخدمة مضادات الأندروجين كمثبطات الأروماتاز (تحصر تحول الأندروجين إلى إستروجين)، وهرمون النمو مع مماثلات LH RH أو من دونها حين حدوث البلوغ الباكر، وقد يستأصل الكظر حين إخفاق العلاج الدوائي.

التدبير الجراحي لتشوه الأعضاء التناسلية:

مع أن ضخامة البظر تتراجع مع تقدم العمر حتى من دون جراحة فإن العمل الجراحي يجرى للإناث المصابات بتشوه ذكري شديد بعمر 2-6 أشهر، فيصغر البظر المتضخم مع المحافظة على الحزمة الوعائية العصبية، كما يُصنَّع المهبل ويصلح الجيب البولي التناسلي في الوقت نفسه، ومن الضروري إعادة العملية في سن الشباب.

قد يستأصل الكظران بالتنظير مع إعاضة هرمونية حين إخفاق العلاج الدوائي في النساء البالغات سيئات الضبط والمصابات بالشعرانية وانقطاع الطمث والبدانة.

المعالجة في أثناء الحمل:

الهدف الرئيس للتشخيص في أثناء الحمل (إضافة إلى الاستشارة الوراثية) هو تطبيق المعالجة للحامل بجنين أنثى.

يوصى بمعالجة الأم الحامل بالدكساميتازون بـ 20مكغ/كغ/يوم مقسمة على جرعتين لعبوره المشيمة وتثبيط إفراز الأندروجينات من قشر كظر الجنين فلا تحدث مظاهر التذكير في الجنين الأنثى المصابة إذا عولجت الحامل بدءاً من الأسبوع السادس للحمل. ولا داعي للعلاج إذا كان الجنين ذكراً.

وتشخص الإصابة باكراً بتحليل DNA الخلايا الجنينية المعزولة من مصل الأم الحامل لتحديد جنس الجنين.

ثانياً- فرط تصنع قشر الكظر بعوز إنزيم B 11 هيدروكسيلاز 11bβ-Hydroxylase Deficiency:

الإمراض:

ينجم عن طفرة في الجين (المورثة) CYP11B1 الموضع على الصبغي 8q24 الذي يحول مركب 11-deoxycortisol إلى كورتيزول؛ مما يؤدي إلى تراكمه ونقص الكورتيزول وارتفاع ,ACTH فيتحول 11- deoxycortisol المتراكم إلى أندروجينات في حين يبقى الإنزيم CYP11B2 المركب للألدستيرون طبيعياً لذا فإن تركيبه يبقى طبيعياً.

الوبائيات:

يسبب 5% من حالات فرط تصنع قشر الكظر الخلقي، نسبة حدوثه 1/100000- 1/250000، وهناك طفرات مختلفة للجين CYP11B1، وهي أكثر حدوثاً في اليهود الإسرائيليين من إفريقيا الشمالية (1/15000- 1/17000 من المواليد)، أكثر الحالات من الشكل التقليدي الشديد ونادراً من الشكل غير التقليدي الخفيف.

المظاهر السريرية:

إذا كان الألدستيرون طبيعياً فلا تحدث مظاهر قصور قشر الكظر، يصاب 2/3 المرضى بفرط ضغط شرياني بعد عدة سنوات من المرض نتيجة ارتفاع deoxycorticosterone (DOC) الذي له فعالية ستيروئيد معدني. قد تظهر علامات عوز الستيروئيد المعدني حين بدء المعالجة بالهيدروكورتيزون لتثبيط deoxycorticosterone المفاجئ حيث تكون فعالية الرينين مثبطة.

تبدو هنا كل العلامات السريرية لفرط الأندروجينات المشاهدة بعوز 21 هيدروكسيلاز.

الموجودات المخبرية:

ارتفاع 11- deoxycortisol و deoxycorticosterone، ونقص فعالية الرينين الذي يؤدي إلى تثبيط إفراز الألدستيرون رغم أن إمكانية تصنيعه طبيعية، قد يحدث قلاء استقلابي ناقص البوتاسيوم.

المعالجة:

الهيدوكورتيزون بالجرعات المستعملة سابقاً نفسها، ولا حاجة إلى إعاضة الستيروئيدات المعدنية إلا في حالات عابرة بمرحلة الرضيع، يستجيب ارتفاع الضغط الشرياني للمعالجة بالهيدروكورتيزون وقد يحتاج إلى إضافة حاصرات الكلس.

ثالثاً- فرط تصنع قشر الكظر بعوز 3bβ- Hydroxysteroid Dehydrogenase:

الإمراض:

يسبب أقل من 2% من حالات فرط تصنع قشر الكظر الخلقي، يحول هذا الإنزيم الستيروئيدات DΔ5 إلى الستيروئيدات DΔ4، فينقص في المرضى تركيب الكورتيزول والألدستيرون والأندروستينديون ويزيد DHEA dehydroepiandrosterone. يوجد الإنزيم في قشر الكظر والخصيتين على الجين HSD3B2 المتوضع على الصبغي 1p13.1، وهناك أكثر من 30 طفرة لهذا الجين.

المظاهر السريرية:

يتعرض المرضى لنوب من قصور قشر الكظر لنقص الكورتيزول والألدستيرون مع مظاهر نقص التذكير عند الذكور، وتختلف المظاهر السريرية باختلاف شدة الإصابة من إحليل تحتي إلى صفن مشطور وخصية هاجرة. أما الإناث فيرى فيهن ضخامة البظر بسبب ارتفاع DHEA (هرمون ذكري ضعيف)، ويؤدي استمرار ارتفاعه بعد الولادة إلى بدء إفراز كظري مبكر وشعرانية واضطراب الدورة الطمثية ومبيض متعدد الكيسات بعد البلوغ، أما في الذكور فيحدث نقص الخصوبة مع علامات بلوغ ثانوية طبيعية.

مخبرياً:

ارتفاع الستيروئيدات DΔ5، وقد يرتفع 17 هيدروكسي بروجستيرون لتركيبه في النسج المحيطية، وتزداد فعالية الرينين في الشكل المضيع للملح.

المعالجة:

الستيروئيدات السكرية والمعدنية كما في عوز 21 هيدروكسيلاز، أما نقص تصنع الأعضاء التناسلية في الذكور فيعالج بعدة جرعات من التستوستيرون في الطفولة الأولى لزيادة حجم القضيب، وقد يتطلب معالجة معيضة بالتستوستيرون حين البلوغ.

رابعاً- فرط تصنع قشر الكظر بعوز 17 هيدروكسيلاز 17- Hydroxylase Deficiency:

الإمراض:

يسبب أقل من 1% من حالات فرط تصنع قشر الكظر الخلقي، يوجد الإنزيم في قشر الكظر والأقناد على جين موضع على الصبغي 10q24.3، معظم الطفرات تصيب فعالية الهيدروكسيلاز واللياز ونادراً ما تكون الإصابة بأحدهما.

الموجودات السريرية والمخبرية:

لا تحدث في المصابين مظاهر قصور الكظر، ولكن يزداد الـ deoxycorticosterone مما يسبب فرط الضغط الشرياني ونقص البوتاسيوم، ولا تتصنع الهرمونات الذكرية الجنسية فيكون شكل الأعضاء التناسلية الظاهرة في الذكور شكلاً أنثوياً مع وجود خصيتين مجسوستين في الشفرين أو المغبنين أو أعضاء تناسلية مبهمة، أما الإناث المصابات فلا تظهر فيهن العلامات الجنسية في سن البلوغ؛ لذلك يجب تقصي المرض في حالات قصور الأقناد الأولي في الإناث.

يشخص المرض بارتفاع DOC ونقص الألدستيرون والرينين.

المعالجة:

يعطى الهيدروكورتيزون وقد تضاف خافضات الضغط الشرياني، وتعطى الإناث الاستروجين في سن البلوغ، أما الذكور المصابون فيعطون الاستروجين أو التستوستيرون بحسب الجنس المختار لهم. وتستأصل الخصيتان خوفاً من تسرطنهما إذا ربّوا تربية الإناث.

خامساً- فرط تنسج الكظر الشحمي:

الإمراض:

مرض نادر وصفت منه أقل من 100 حالة أغلبها في يابانيين، يتراكم الكولسترول والشحوم بقشر الكظر والأقناد مسبباً قصوراً في إفراز كل الستيروئيدات القشرية، سببه طفرات في جين البروتين المنظم لتصنيع الستيروئيدات (steroidogenic acute regulatory protein (StAR.

وتراكم الكولسترول في الكظر مميت في معظم الحالات.

المظاهر السريرية:

هي أعراض نقص الملح وعلاماته، ومعظم المرضى يموتون بفترة الوليد.

مخبرياً:

تنقص كل الستيروئيدات الكظرية والجنسية، وتزداد فعالية الرينين في المصل.

تبدي دراسة الوليد الشعاعية ضخامة الكظرين ضخامة شديدة.

المعالجة:

بالستيروئيدات السكرية والمعدنية.

سادساً- عوز :(Antley-Bixler Syndrome p450 Oxidoreductase)

اضطراب نادر الحدوث، هذا الإنزيم ضروري لتفعيل كل إنزيمات CYP17 وCYP21 الكظرية مما يسبب سوء تشكل الأعضاء التناسلية. كما تحدث في المرضى تشوهات أخرى عظمية وقلبية وكلوية.

تبدي الدراسة الجينية طفرات في الجين POR.

يجب تمييز هذا الاضطراب من الأشكال الأخرى لفرط تصنع قشر الكظر الخلقي.

سابعاً- عوز تركيب الألدستيرون:

الإمراض:

اضطراب وراثي جسمي متنحٍ نادر، يختل فيه تحويل الكورتيكوستيرون إلى ألدستيرون، أكثر المرضى من اليهود الإيرانيين، تنجم معظم الحالات عن طفرات في الجين CYP11B2 المسؤول عن تركيب الألدستيرون، وهناك حالات من دون وجود الطفرة ولم يعرف العامل المسبب فيها.

المظاهر السريرية والمخبرية:

ترى مخبرياً اضطرابات شاردية كنقص الصوديوم وارتفاع البوتاسيوم والحماض الاستقلابي. يبقى تركيب الكورتيزول طبيعياً لذلك قد يتأخر وضع التشخيص، ويحدث لاحقاً فشل النمو، والبالغون عادة لا عرضيون وتظهر أعراض نقص الملح حين تعرضهم لإسهال حاد.

يجب التفريق بين الآفة وبين حالات قصور قشر الكظر الأولي بما فيها حالات فرط تنسج قشر الكظر حيث ينقص الكورتيزول والألدستيرون فيها.

المعالجة:

fludrocortisone بجرعة 0.05- 0.3 ملغ/يوم وكلور الصوديوم. وتتحسن الحالة مع تقدم العمر فيستغنى عن الدواء.

ثامناً- فرط الألدستيرون المستجيب للكورتيزول Glucocorticoid-Suppressible Hyperaldosteronism:

اضطراب وراثي متنحٍ من فرط الضغط منخفض الرينين يستجيب بسرعة للعلاج بالستيروئيدات السكرية، هذا الاضطراب خاضع لتأثير ACTH بدلاً من جهاز الرينين- أنجيوتنسين إضافة إلى فرط إفراز الألدستيرون.

المظاهر السريرية:

بعض المرضى لاعرضيون، ولدى بعضهم ارتفاع الضغط الشرياني. يشتبه بالمرض حين وجود قصة عائلية لفرط ضغط شرياني مبكر وحوادث وعائية مبكرة.

الموجودات المخبرية:

ارتفاع مستوى الألدستيرون في الدم والبول، وارتفاع 18 هيدروكسي كورتيزول، و18 أوكسيكورتيزول في الدم والبول.

يجب التفريق بين الإصابة وبين فرط الألدستيرون الأولي الذي تكون حالاته إفرادية، وبين الأورام المفرزة للألدستيرون.

يميز هذا المرض بالاستجابة للمعالجة بالستيروئيدات وبالدراسة الجينية.

المعالجة:

يستخدم الدكساميتازون بمقدار 25مكغ/كغ/يوم مقسمة على عدة جرعات، وقد تضاف المدرات الحافظة للبوتاسيوم كالسبيرونولكتون، ويمكن إضافة حاصرات الكلس في الحالات الم