سرطان المعثكلة

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

سرطان المعثكلة

سرطان معثكله

pancreatic cancer - cancer pancréatique

سرطان المعثكلة

نظام الدين الحاج

الوبائيات
أورام مجل ڤاتر

يعد سرطان المعثكلة pancreatic cancer ثاني أشيع سرطان في الأنبوب الهضمي، ورابع سرطان مسبب للوفيات عند الرجال والنساء.

الوبائيات

1- الحدوث: نادر المصادفة قبل سن 45 سنة وإصابة الذكور أعلى من إصابة الإناث بقليل (1: 1.3).

2- عوامل الخطورة والأسباب: إن سبب حدوث سرطان المعثكلة غير معروف، ولكن هنالك العديد من العوامل الجينية والبيئية التي لها دور في نشوء هذا السرطان.

أ- يعد التدخين من عوامل الخطورة التي ترتبط ارتباطاً ثابتاً بسرطان المعثكلة، إذ يؤدي التدخين إلى زيادة خطورة حدوث سرطان المعثكلة مرتين على الأقل.

ب- تعد الحمية الغنية بالدسم والفقيرة بالألياف والفواكه والخضار مؤهبة لزيادة نسبة سرطان المعثكلة.

ج- يمكن أن يؤدي الداء السكري من النمط II الموجود مسبقاً إلى زيادة خطورة تطور سرطان المعثكلة، ويمكن كذلك أن يشكل الداء السكري حديث العهد تظاهرة مبكرة لسرطان معثكلة خفي، وقد تكون هذه التظاهرة ناجمة عن إفراز «ببتيد» منظم للغلوكوز من قبل الخلايا الورمية. وفي الواقع يشاهد عدم تحمل السكر في 80% من مرضى سرطان المعثكلة، ويعاني 20% تقريباً داءً سكرياً صريحاً، وهي نسبة أعلى بكثير مما يمكن توقعه في حال كان الداء السكري قد حدث مصادفة.

د- إن المرضى الذين يعانون التهاب المعثكلة المزمن يبدون نسبة أعلى لحدوث سرطان المعثكلة وقد تصل إلى 20 ضعفاً.

هـ- إن مرضى التهاب المعثكلة الوراثي hereditary pancreatitis هم في خطر تطور سرطان المعثكلة بعمر 70 سنة لنسبة تصل حتى 40%.

و- أظهرت الدراسات الجينية الجزيئية مؤخراً وجود خلل في الجينات على مستويين:

- وجود طفرات في الجين الورمي K-ras، ولوحظ وجود هذه الطفرات بنسبة 85% في سرطان المعثكلة.

- فقدان وظيفة الجين المثبط للورم P53 ولوحظ بنسبة 50%، إضافة إلى فقدان وظيفة MTS1 الكابتة للورم (multiple tumor suppressor1).

- إن معايرة K-ras المفرز من الغدة المعثكلية الذي يمكن الحصول عليه عن طريق تصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية التنظيري الراجع (ERCP) قد تفرق بين السرطان والتهاب المعثكلة المزمن.

الإمراضية

هنالك ثلاثة نماذج مختلفة من الخلايا الظهارية موجودة في المعثكلة الطبيعية:

1- الخلايا العنبية acinar cells التي تقدر بـ(85%) من حجم الغدة.

2- الخلايا القنيوية ductal cells وتقدر بـ (10-15%).

3- الخلايا داخلية الإفراز(الجزر) endocrine cells (islets) وتقدر بـ (1-2%).

تنشأ أكثر من 95% من تنشؤات المعثكلة من العناصر خارجية الإفراز(الخلايا العنبية والقنيوية)، وتشكل ما يدعى السرطانة الغدية adenocarcinoma، وتشكل التنشؤات الداخلية الإفراز 1-2% من أورام المعثكلة.

يبدو أن سرطان المعثكلة ينشأ عبر تطور تدريجي في التبدلات الخلوية، تماماً كما يتطور سرطان القولون عبر مراحل متدرجة من السليلة (polyp) مفرطة التصنع إلى السرطان الغدي. وقد كشف التقييم النسيجي المنهجي للمسافات المجاورة لسرطان المعثكلة وجود آفات قبيل سرطانية دُعيت بالتنشؤ المعثكلي داخل الظهارة pancreatic intraepithelial neoplasia (PanIN). وقد تم تحديد ثلاث مراحل له، وتبدي هذه الآفات الطفرات نفسها في الجينات المسرطنة وفقدان المورثات المثبطة للتسرطن التي تشاهد في السرطانات الغازية، حيث تزداد نسبة هذه الشذوذات مع تطور اللانموذجية الخلوية وعدم الانتظام الهندسي في النسيج السرطاني. وتعد القدرةُ على تحري هذه الآفات قبيل السرطانية في الإنسان هدفاً مهماً للأبحاث الحالية التي تُجرى حول سرطان المعثكلة.

تصنيف منظمة الصحة العالمية للأورام البدئية الخارجية الإفراز في المعثكلة:

I- السليمة:

1- الورم الغدي الكيسي المصلي serous cystadenoma.

2- الورم الغدي الكيسي المخاطي mucinous cystadenoma.

3- الورم الغدي المخاطي الحليمي داخل القنوات intraductal papillary mucinous adenoma.

II - غير المحددة (ليست خبيثة على نحو مؤكد):

1- الورم الكيسي المخاطي مع ثدن متوسطmucinous cyst tumor with moderate dysplasia .

2- الورم المخاطي الحليمي داخل القنوات مع ثدن متوسط intraductal papillary mucinous tumor with moderate dysplasia.

III- الخبيثة:

1- السرطانة الغدية القنيوية ductal adenocarcinoma.

2- السرطانة الغدية الكيسية المصلية serous cystadenocarcinoma.

3- السرطانة الغدية الكيسية المخاطية mucinous cystadenocarcinoma.

4- السرطانة الغدية المخاطية الحليمية داخل القنوات intraductal papillary mucinous adenocarcinoma.

5- سرطان الخلايا العنبية acinar cell carcinoma.

6- سرطانات متفرقة.

التظاهرات السريرية

1- الأعراض الباكرة لسرطان المعثكلة عادة مبهمة للغاية إذ لا تثير أدنى شك بالمرض.

2- في النهاية يتظاهر معظم المرضى بالألم واليرقان، ويتوضع الألم عادة في الشرسوف وينتشر إلى الظهر على نحو ثاقب. يكون الألم خفيفاً في البدء إلا أنه يشتد تدريجياً وقد يمنع المريض من النوم، ولا يسكن بمضادات الحموضة كما أنه لا علاقة له بالطعام. أما اليرقان فهو من النمط الانسدادي وفيه يأخذ البراز لوناً أبيض كما أنه يترافق بالحكة التي قد تظهر قبل اليرقان بعدة أسابيع.

3- بالفحص السريري يكون نقص الوزن واضحاً والجلد يرقاني اللون.

4- تشاهد علامة «كورفوازيه» (المرارة المتوسعة المجسوسة غير المؤلمة المترافقة مع يرقان غير مؤلم) في نحو ربع المرضى.

5- البدء الحديث للداء السكري قد يوجه للسرطان ويصادف بنسبة 6-68% من المرضى.

6- إن هجمة حادة لالتهاب معثكلة خاصة عند الكهول من دون وجود عامل مؤهب واضح تثير الشك بوجود السرطان.

7- ينشأ نحو ثلثي حالات السرطان الغدي في المعثكلة في رأس المعثكلة أو الناتئ المحجني، و15% في الجسم و10% في الذيل، أما بقية الأورام فهي تبدي إصابة منتشرة في الغدة. تكون أورام الجسم والذيل عموماً أكبر عند وضع التشخيص وبالتالي فهي قابلة للاستئصال في حالات أقل، أما الأورام المتوضعة في رأس المعثكلة فتشخص في وقت أبكر في الحالات النموذجية نظراً لأنها تؤدي إلى يرقان انسدادي.

8- يتظاهر سرطان المجل ampulla والسرطان الغدي العفجي حول المجل بشكل مشابه لسرطان رأس المعثكلة ولكن إنذاره أفضل نوعاً ما، وذلك بسبب الانسداد الباكر للقناة الجامعة مما يؤدي إلى ظهور اليرقان ووضع التشخيص.

التشخيص

الشكل (1) تظهر هذه التفريسة بالأمواج فوق الصوتية كتلة في رأس المعثكلة (السهم) تحوي عدة مناطق ناقصة الصدى وهو مظهر نموذجي في سرطانة المعثكلة

الشكل (2) أ - تصوير مقطعي محوسب بين كتلة متجانسة (M) في جسم المعثكلة
ب - تصوير مقطعي محوسب بعد حقن الوسط التبايني. تتعزز كثافة الأوعية والبارانشيم المعثكلي السليم من دون أن تتبدل كثافة الكتلة وتبدو لذلك ناقصة الكثافة

الشكل (3) تصوير مقطعي محوسب يكشف وجود كتلة ورمية حذاء عنق المعثكلة (السهم). يشير السهم المفتوح إلى الشريان الكبدي ذي الحواف غير المنتظمة بسبب إحاطته بالورم

يستند التشخيص إلى إظهار كتلة في الغدة وإظهار التبدلات الناجمة عن ذلك والحصول على عينات للتشريح المرضي، ويتم ذلك بالاستقصاءات التالية:

1- تخطيط الصدى عن طريق البطن.

2- التصوير الطبقي المحوري الحلزوني للمعثكلة والبطن.

3- تخطيط الصدى بالتنظير الداخلي (EUS).

4- تصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية التنظيري الراجع (ERCP).

5- التصوير بالرنين المغنطيسي (MRI).

6- التصوير المقطعي بالإصدار البوزتروني (PET): هذه الوسيلة غير الغازية تقدم معلومات استقلابية أكثر منها شكلية أو مورفولوجية عن أورام المعثكلة. وتعتمد اعتماداً أساسياً على أن النسيج الورمي يستخدم الغلوكوز بمقدار أكبر من النسيج المعثكلي الطبيعي، ويتم ذلك بإعطاء مادة 18-fluorodeoxyglucose (وهي مادة مشعة من مماثلات الغلوكوز) بالوريد ويتبع ذلك التصوير البوزتروني حيث يظهر السرطان بؤرة حارة ضمن النسيج المعثكلي الطبيعي.

7- الدراسة الخلوية للرشافة المأخوذة بالإبرة عبر الجلد أو عبر التنظير الهضمي.

8- الواسمات الورمية: يعد CA 19-9 الواسم الورمي الوحيد ذا الفائدة العملية، وهو ليس اختباراً للتقصي screening إنما فائدته في دعم التشخيص والإنذار والمتابعة بعد الجراحة. ويجب الأخذ في الحسبان وجود إيجابيات كاذبة وسلبيات كاذبة. إن الحساسية والنوعية لـ CA19-9 هي 86% و87% على التوالي في دعم تشخيص سرطان المعثكلة.

التصنيف المرحلي

إن التدبير المناسب للمرضى المصابين بسرطان المعثكلة يعتمد اعتماداً أساسياً على التقييم المرحلي الصحيح قبل اتخاذ أي قرار علاجي. والتصنيف (TNM) التالي هو الأحدث والأكثر قبولاً لسرطان المعثكلة، وهو صادر عن اللجنة الأمريكية المشتركة حول السرطان (AJCC).

الورم Tumor

Tis سرطانة لابدة carcinoma in situ.

T1 ورم محدد في المعثكلة بقطر لايتجاوز 2سم.

T2 ورم محدد في المعثكلة بقطر يتجاوز 2سم.

T3 ورم ممتد إلى أي مما يلي: العفج، القناة الجامعة، النسيج حول المعثكلة.

T4 ورم ممتد مباشرة إلى أي مما يلي: المعدة، الطحال، القولون، الأوعية الكبيرة المجاورة.

الانتقالات اللمفاوية العقدية lymph node metastases

N0 لا يوجد انتقالات عقدية لمفاوية مجاورة.

N1 انتقالات عقدية لمفاوية مجاورة.

الانتقالات البعيدة distant metastases

M0 لا يوجد انتقالات بعيدة.

M1 انتقالات بعيدة.

تصنيف AJCC المرحلي

M0 N0 T1-T2 المرحلة I

M0 N0 T3 المرحلة II

M0 N1 T1-3 المرحلة III

M0 Any N T4 المرحلة A IV

M1 Any N Any T المرحلة B IV

التدبير

إن التصنيف المرحلي لسرطان المعثكلة مهم جداً لتعرف ثلاث مجموعات من المرضى:

- المجموعة الأولى: المرضى الذين لديهم نقائل بعيدة، المرحلة B IV ، وهنا يجب تجنب الجراحة، والعلاج الأساسي هو العلاج الكيمياوي: gemcitabine مع 5-fluorouracil ويؤدي هذا العلاج إلى تحسن الأعراض والسيطرة على الألم والأداء الوظيفي، وقد يؤدي لزيادة الوزن ولكن فترة البقيا لا تتحسن إلا بقدر شهر أو شهرين.

- المجموعة الثانية: المرضى الذين لديهم سرطان متقدم موضع المرحلة A IV من دون انتقالات بعيدة وهؤلاء يستفيدون من العلاج الكيمياوي والعلاج الشعاعي.

- المجموعة الثالثة: المرضى الذين يكون لديهم الورم قابلاً للاستئصال الجراحي ويجب أن يحّول المرضى لمركز لديه خبرة في استئصال سرطان المعثكلة.

1- المعالجة الجراحية وتشمل:

أ- المعالجة الجراحية بقصد الشفاء: والاستطبابات محدودة بالتصنيف المرحلي للمرحلة I وبعض حالات المرحلة II، وأنماط العمل الجراجي:

- القطع المعثكلي العفجي التقليدي (عملية ويبل) Whipple procedure: وهو الأشيع في أورام رأس المعثكلة وأورام ما حول المجل ويشمل: قطع القسم البعيد من المعدة 25-40% مع قطع المبهمين، واستئصال المرارة، وقطع الجزء البعيد من القناة الجامعة، وقطع رأس المعثكلة، وقطع العفج بأكمله، وقطع جزء من بداية الصائم بطول 15-20سم مع استئصال العقد الناحية.

- القطع المعثكلي العفجي مع المحافظة على البواب: وهو شكل معدل من عملية ويبل حيث يتم فيه المحافظة على المعدة والبواب من دون حاجة إلى إجراء قطع للمبهمين.

- استئصال المعثكلة التام.

ب- المعالجة الجراحية التلطيفية: الهدف هو إراحة المريض من الانسداد الصفراوي واليرقان والانسداد العفجي والألم.

- إراحة المريض من الانسداد الصفراوي واليرقان تكون بإجراء مفاغرة مرارية صائمية، أو مفاغرة قناة كبدية أو جامعة على الصائم.

أما الانسداد العفجي فيتطلب إجراء مفاغرة معدية صائمية.

- إراحة المريض من الألم: ويمكن السيطرة عليه بنسبة 80%، بإجراء تخضيب للعقد الزلاقية (البطنية) في أثناء الجراحة سواء باستخدام «الفينول» 6% أم «الإيتانول» 50%.

2- المعالجة التنظيرية: ودورها تلطيفي فقط لضمان إراحة من الانسداد الصفراوي واليرقان، ويتم ذلك بوضع شبكات (إستنتات) stent معدنية قابلة للتمدد في القناة الجامعة، وهي أفضل من (الإستنتات) البلاستيكية التي تتعرض للانسداد بسرعة أكبر من المعدنية.

3- المعالجة الكيمياوية والشعاعية: إن إعطاء gemcitabine والمعالجة الشعاعية وفق أنظمة مختلفة قد يؤدي إلى تحسن الأعراض والسيطرة على الألم ورفع مستوى الأداء الوظيفي ولكن فترة البقيا لا تتحسن إلا بين شهر وشهرين.

وعلى الرغم من أن هذه النتائج يمكن أن تسوغ المعالجة في المرضى الذين يفهمون الفوائد والمخاطر، فإن غياب الفائدة الواضحة المتعلقة بالبقيا يجب أن يشجع الأطباء على تحويل المرضى الراغبين إلى أنظمة علاجية تجريبية مثل المعالجات الجينية، إذ لا يمكن تطوير وسائل علاجية أكثر فائدة لسرطان المعثكلة إلا من خلال البحث السريري المتواصل.

أورام مجل ڤاتر Vater’s ampulla tumors

تعد التنشؤات السليمة لمجل فاتر نادرة وتقدر بأقل من 10% من تنشؤات حول المجل.

تعد سرطانات المجل وما حوله أحد السرطانات التي زاد الاهتمام بها بسبب كونها سبباً مهماً للوفيات السرطانية، وسرطان مجل ڤاتر تحديداً هو السرطان الوحيد القابل للشفاء بين سرطانات الشجرة الصفراوية المعثكلية، ويعود ذلك إلى قابلية الكشف الباكر.

يقدر سرطان مجل فاتر بـ(0.01%) من مجمل الأورام الصلبة عند الإنسان، وبنحو 0.2% من مجمل سرطانات الأنبوب الهضمي.

وهو سرطان مكتسب مجهول السبب، يحدث بشكل إفرادي مع ذكر حالات نادرة من سرطانات حليمية موروثة. لم يشاهد ميل عرقي معين أو ميل لأحد الجنسين دون الآخر، ولكن يزداد معدل حدوث أورام مجل ڤاتر بين مرضى المتلازمات السليلية الوراثية مثل داء السليلات العائلي أو سرطان القولون والمستقيم غير السليلي الوراثي.

يشاهد معظم حالات سرطان مجل ڤاتر في العقد الخامس حتى السابع من العمر والعمر الوسطي 65 سنة.

90% من أورام مجل ڤاتر هي سرطانة غدية.

الأعراض والعلامات السريرية الناجمة عن هذا السرطان تشبه تلك المشاهدة في انسداد الطرق الصفراوية خارج الكبد، وخاصة الناجمة عن انسداد أسفل القناة الجامعة. يعد اليرقان الانسدادي والألم العرضيْن الأكثر شيوعاً، يتلوهما نقص الوزن والغثيان والعرواءات. فقر الدم عرض شائع في سرطان مجل ڤاتر.

التشخيص التفريقي لسرطان مجل ڤاتر يتضمن:

1- تضيقات القنوات الصفراوية وأورامها.

2- أورام القناة الجامعة وحصياتها.

3- قرحات العفج وأورامه.

4- أورام المرارة وسرطاناتها.

5- سرطان المعثكلة.

6- التهاب المعثكلة المزمن.

7- تليف الحليمة وتنخرها.

8- الورم الغدي لمجل ڤاتر.

يتم التشخيص بالوسائل الشعاعية المختلفة، وأكثر وسيلة ذات أهمية وحساسية هي الأمواج فوق الصوتية التنظيرية EUS، إضافة إلى تصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية التنظيري الراجع ERCP، ويشركان مع التصوير المقطعي المحوسب لتحديد امتداد الورم ومرحلته ووجود نقائل بعيدة.

علاج سرطان مجل ڤاتر هو الاستئصال الجراحي (عملية ويبل) كما ورد سابقاً ونسبة البقيا مدة 5 سنوات تصل إلى 30-35% من مجمل الحالات التي أُجري لها جراحة.

علينا أن نتذكر

> يعد سرطان المعثكلة ثاني أشيع سرطان في أمراض جهاز الهضم، ورابع سرطان مسبب للوفيات عند الذكور والإناث.

> أكثر من 95% من تنشؤات المعثكلة تنشأ من العناصر خارجية الإفراز (الخلايا العنبية والقنيوية) وتشكل ما يدعى السرطان الغدي، والتنشؤات الداخلية الإفراز وتقدر بـ(1-2%) من أورام المعثكلة.

> الأعراض الباكرة لسرطان المعثكلة عادة مبهمة للغاية، وفي المراحل المتقدمة يتظاهر المرض بالألم واليرقان ونقص الوزن.

> يستند تشخيص سرطان المعثكلة إلى إظهار كتلة في الغدة وإظهار التبدلات الناجمة عن ذلك والحصول على عينات للتشريح المرضي.

> يعتمد علاج سرطان المعثكلة اعتماداً أساسياً على التصنيف المرحلي للورم.

> سرطان المعثكلة صعب التشخيص وصعب العلاج وإنذاره سيئ.