أمراض الملتحمة والصلبة وفوق الصلبة

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أمراض الملتحمة والصلبة وفوق الصلبة

امراض ملتحمه وصلبه وفوق صلبه

diseases of the conjunctiva, sclera and episclera - maladies de la conjonctive, la sclérotique et l’épiscléral

عبد القادر تعتاع

أمراض فوق الصلبة والصلبة episclera and sclera	لمحة تشريحية
تشريح الصلبة	التهابات الملتحمة conjunctivitis
أمراض الصلبة	الآفات التنكسية في الملتحمة degeneration
	أورام الملتحمة tumours of the conjunctiva

أولاً- لمحة تشريحية:

الملتحمة conjunctiva غشاء مخاطي رقيق شفاف يغطي القسم الأمامي للعين حتى اللم convergence والوجه الخلفي للأجفان، وتقسم الملتحمة إلى ثلاثة أقسام، هي:

-1 جفنية :palpebral تغطي الوجه الخلفي للأجفان.

- 2بصلية :bulbar تغطي الصلبة في الأمام حتى الحوف limbus حيث تتمادى مع الابتليوم القرني، وسميت بصلية؛ لأنها تغطي جزءاً من كرة العين التي تشبه البصلة.

-3 قبوية :fornix تصل بين الملتحمتين البصلية والجفنية.

تفصل محفظة تينون الملتحمة عن الصلبة وهي تلتحم بالملتحمة قرب الحوف، وتثخن الملتحمة في الإنسي مشكلة الالتواء الهلالي plica semilunaris.

ويوجد إلى إنسي الالتواء الهلالي نسيج بشروي يدعى اللحيمة.

تتميز الملتحمة بالدوران اللمفاوي الكثيف الذي يصب في العقد أمام الأذن وتحت الفك السفلي، وتتألف نسيجياً من طبقتين:

-(1 الظهارة (الابتليوم) المؤلفة من نحو 5 طبقات من الخلايا. ويوجد ضمن هذه الطبقة خلايا غوبلت Goblet Cell المتركزة في القسم السفلي الأنفي للملتحمة البصلية وفي القبوين العلوي والسفلي للملتحمة.

-(2 اللحمة المؤلفة من نسيج ضام رخو غزير التوعية. وتتوضع الغدد الدمعية الملحقة لكراوس وولفرينغ عميقاً ضمن اللحمة. ويُعدّ الإفراز المخاطي من خلايا غوبلت وإفرازات الغدد الدمعية الملحقة مكونات أساسية لفيلم الدمع.

يروي الملتحمة أوعية دموية تتفرع من الشرايين الهدبية الأمامية والجفنية، وتتعصب من الشعبة العينية للعصب مثلث التوائم.

ثانياً- التهابات الملتحمة :conjunctivitis

الشكل (1) : التهاب ملتحمة جرثومي حاد.

تقسم التهابات الملتحمة بحسب العامل المسبب إلى:

-1 التهابات جرثومية.

-2 التهابات ناجمة عن الڤيروسات.

-3 التهابات الملتحمة التحسسية.

-1 التهابات الملتحمة الجرثومية :bacterial conjunctivitis

أ- التهاب الملتحمة الجرثومي الحاد:

أكثر الجراثيم المسببة شيوعاً هي: المكورات الرئوية، والمستدمية النزلية (الهيموفيليس إنفلونزا) والعنقوديات الذهبية والموراكسيلة النـزلية. ويتصف هذا الالتهاب بأنه ثنائي الجانب ولو أن الإصابة تبدأ في إحدى العينين، وتصاب العين الأخرى بعد يوم أو يومين من إصابة العين الأولى. يكون البدء حاداً بشكوى المريض من إحساس بعدم الراحة ودماع واحمرار العين، وإحساس بوجود حبات رمل في الملتحمة مع مفرزات مخاطية قيحية تظهر بين الأجفان وعلى الأهداب مسببة التصاق الأجفان حين الاستيقاظ صباحاً نتيجة جفاف المفرزات في الليل.

ويظهر الفحص السريري احتقان الملتحمة احتقاناً معمماً وارتكاساً حليمياً في الملتحمة الجفنية ومفرزات مخاطية قيحية تبدو واضحة في القبو السفلي للملتحمة وعلى الأهداب (الشكل 1). ومن الشائع وجود اعتلال قرني نقطي سطحي ابتليالي مرافق.

العلاج: يجب تنبيه المريض على استعمال منشفة خاصة به والاعتناء بنظافة يديه لتفادي عدوى باقي أفراد العائلة عن طريق التماس بالمفرزات المخاطية القيحية.

يزول الالتهاب في 06% من الحالات من دون علاج خلال 5 أيام، بيد أنه يفضل استخدام الصادات لعلاجه وذلك لتسريع الشفاء والوقاية من النكس. ويستخدم للعلاج قطرات الصادات الموضعية واسعة الطيف التي تقطر كل ساعتين خلال فترة اليقظة حتى الشفاء الذي يحدث عادة خلال 5- 7 أيام، ويمكن استعمال المراهم عند الأطفال بدلاً من القطرات؛ وذلك لتقليل عدد مرات استخدام الدواء. وأهم قطرات الصادات العينية المتوافرة: chloramphenicol, ofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, gentamycin, neomycin, tobramycin, sulfacid. ويجب تنظيف العين جيداً من المفرزات قبل التقطير.

ب- التهاب الملتحمة والقرنية بالمكورات البنية :gonococcal keratoconjunctivitis

تؤدي الإصابة بالمكورات البنية إلى حدوث التهاب ملتحمة حاد (الشكل 2) ترافقه العلامات التالية:

> وذمة أجفان شديدة مع ألم.

> احتقان ملتحمة شديد مع وذمة ومفرزات قيحية وتشكل أغشية كاذبة.

> ضخامة عقد لمفاوية.

> تقرح قرني محيطي؛ إن لم يعالج التهاب الملتحمة، وامتد إلى القسم المركزي للقرنية، مع احتمال انثقاب القرنية وحدوث التهاب باطن العين.

الشكل (2): التهاب ملتحمة بالمكورات البنية.

العلاج بتقطير gentamicin أو bacitracin موضعياً كل ساعة، واستعمال ceftriaxone بالطريق العام. كما يجب تحويل المريض إلى اختصاصي الأمراض البولية والتناسلية لعلاج الإصابة البولية التناسلية بالمكورات البنية والكلاميديا حين وجودها.

ج - التهاب الملتحمة بالمكورات السحائية :meningococcal conjunctivitis

الشكل (3): التهاب الملتحمة بالمكورات السحائية.

يُصادف عادة في الأطفال، وهو نادر في البالغين، يتظاهر بالتهاب ملتحمة حاد ترافقه نزوف تحت الملتحمة وضخامة العقد اللمفاوية أمام الأذن (الشكل 3). ويحدث التهاب القرنية في 30% من الحالات، وقد يؤدي إلى تقرّح القرنية وانثقابها.

يُعالج بقطرات البنسلين أو ceftriaxone الموضعية؛ إضافة إلى العلاج الجهازي الوقائي بالـ ciprofloxacin لمنع حدوث الإصابة بالتهاب السحايا.

د- التهاب الملتحمة بالمتدثرات عند البالغين :adult chlamydial conjunctivitis

تتميز الكلاميديا Chlamydia spp. بأنها جراثيم صغيرة الحجم داخل خلوية لا تتكاثر خارج الخلايا، ولذا فهي تعتمد على خلايا المضيف. والتهاب الملتحمة بالمتدثرات في البالغين هو جزء من خمج عيني تناسـلي ناجم عن الأنماط المصلية K-D للـ C. trachomatis (المتدثرة الحثرية). وتحدث العدوى عن طريق التماس بالمفرزات التناسلية على نحو رئيس، وقد تنتقل من عين إلى عين في 10% من الحالات. وتمتد فترة الحضانة بعد العدوى حتى الأسبوع.

يبدأ الالتهاب بدءاً تحت حاد وحيد الجانب أو ثنائي الجانب، ويتظاهر باحمرار العين ودماع ومفرزات، ويصبح الالتهاب - إن لم يعالج - مزمناً، ويستمر عدة أشهر.

وبالفحص السريري يُلاحظ ما يلي:

> مفرزات مخاطية قيحية، وجريبات كبيرة على الملتحمة، تكون أوضح ما يكون في القبو السفلي، وقد تصيب الملتحمة الجفنية العلوية (الشكل 4).

الشكل (4): التهاب الملتحمة بالمتدثرات عند البالغين.

> تُلاحظ ارتشاحات قرنية محيطية بعد 2-3 أسابيع من بدء الإصابة.

> يرافق الالتهاب ضخامة العقد اللمفاوية أمام الأذن وألمها.

يعالج باستخدام مرهم erythromycin أو tetracycline موضعياً؛ إضافة إلى العلاج الجهازي بالـ doxycycline و azithromycin بعد إجراء استشارة بولية تناسلية.

هـ - التراخوما (الحثر) :trachoma

هو التهاب ملتحمة مزمن ينجم عن الإصابة بالأنماط المصلية A, B, Ba, C للمتدثرة الحثرية. ويزول الخمج الأولي وحده دون أن يترك أي تندب، في حين قد يؤدي تكرر الخمج - ولاسيما حين يُرافقه التهاب ملتحمة جرثومي- إلى العمى.

تنتشر التراخوما في ظروف الفقر والازدحام السكاني والظروف الصحية والمعيشية السيئة. وقد تنتقل العدوى عن طريق المفرزات العينية والأنفية، كما يُعدّ الذباب عاملاً مهماً لنقلها. وتُعدّ التراخوما سبباً مهماً للعمى الذي يمكن تجنبه.

وتسير التراخوما بحسب تقسيم ماك كالان كما يلي:

أ)- دور التراخوما البدئي:

يشكو المريض حرقة وحكة، ولدى قلب الجفن العلوي تظهر الجريبات قرب حافة الظفر، وتزداد هذه الأجربة حتى تشمل الحافة كلها، وقد يخرج منها مادة هلامية إذا ضغطت (الشكل 5 أ).

ب)- دور التراخوما المعمم:

تزداد الأجربة حتى تشمل الملتحمة الجفنية كلها، وتصيب الملتحمة الجفنية والبصلية، وتمتد إلى القرنية في قسمها العلوي على شكل سَبَل pannus قرني يتألف من ارتشاح لمفاوي في القرنية مع أوعية دقيقة سطحية، يتجه الارتشاح نحو مركز القرنية حتى يشملها كلها، ويمتد من الطبقات السطحية إلى العمق.

ج)- دور التراخوما قرب الندبي:

تنبثق فيه الأجربة، وتتليف، وتتصلب، فتظهر في الملتحمة الجفنية العلوية خطوط ندبية بيض موازية لحافة الجفن أو عمودية عليها (خط آرلت) ( الشكل 5 هـ) في الحالات الخفيفة، في حين تلاحظ تندبات واسعة ومتصلة بعضها ببعض في الحالات الشديدة. وقد تزول الجريبات في الملتحمة البصلية عند الحوف العلوي تاركة مكانها انخفاضات خفيفة تسمى وهدات هربرت (الشكل5 ب).

د)- دور التراخوما الندبي:

يعم فيها التندب، فتصبح الملتحمة في الجفن العلوي ملساء وشديدة الالتصاق بالظفر.

العقابيل:

-1 سبل قرني علوي وتكثف القرنية الشديد ترافقه درجات مختلفة من نقص الرؤية (الشكل5 ج).

- 2جفاف القرنية والملتحمة الناجم عن تخرب خلايا غوبلت وقنيات الغدة الدمعية.

- 3التصاق الجفن بالمقلة.

-4 الشعرة trichiasis ولاسيما في الجفن العلوي والشعرة المزدوجة districhiasis (الشكل5 و).

- 5شتر داخلي ندبي.

الشكل (5): التراخوما: (أ) التهاب ملتحمة جريبي، (ب) وهدات هربرت، (ج) سبل قرني، (د) ندبات خطية، (هـ) خط آرلت، (و) شعرة وشتر داخلي ندبي.

الشكل (6): التهاب الملتحمة عند حديثي الولادة.

العلاج: تتقى العدوى بغسل الوجه الدائم والقضاء على الذباب. واستخدام erythromycin أو azithromycin الجهازي مفيد للوقاية من الإصابة. ويستخدم للعلاج التتراسيكلين الموضعي والجهازي، وتجرى الجراحة لعلاج العقابيل الجفنية.

و- التهاب الملتحمة عند حديثي الولادة ophthalmia neonatorum (neonatal conjunctivitis):

يحدث في الأسبوعين الأولين بعد الولادة بسبب انتقال الخمج (العدوى) من الأم إلى الوليد في أثناء الولادة. ويُعدّ هذا الالتهاب مهماً بسبب نقص المناعة عند الوليد؛ إضافة إلى عدم اكتمال تطور سطح العين (غياب النسيج اللمفاوي وقلة فيلم الدمع).

وأهم العوامل المرضية التي قد تحدث هذا الالتهاب: المكورات البنية gonorrhoeae، والمتدثراث الحثرية C. trachomatis، والعنقوديات الذهبية، والمكورات الرئوية، والمستدمية النزلية، والأمعائيات (الإشريكية القولونية والكيبسيلا).

الوقاية: يكفي تقطير 2.5% povidone-iodine مرّة واحدة للوقاية من كل العوامل الممرضة المذكورة سابقاً. ويستخدم بعضهم مرهم 0.5% erythromycin أو 1% .tetracycline

التشخيص: تظهر الأعراض بين اليومين 3 و 19 بعد الولادة، فتلاحظ:

وذمة أجفان ثنائية الجانب مع مفرزات (الشكل 6) تكون في البداية مصلية دموية، وتتحول فيما بعد إلى مخاطية قيحية، والتهاب ملتحمة حليمي قد ترافقه أحياناً أغشية كاذبة. وتكون المضاعفات القرنية أكثر شدة في الالتهاب بالمكورات البنية والمتدثرات الحثرية. يتم اختيار العلاج وفقاً للعامل المسبب.

يجب تمييز هذا النوع من التهاب الملتحمة من التهاب الملتحمة القيحي الناجم عن انسداد الطريق المفرغ للدمع الذي يتظاهر بدماع مستمر منذ الولادة مع التهابات ملتحمة جرثومية متكررة.

-2 التهابات الملتحمة بالڤيروسات :viral conjunctivitis

أ- التهاب الملتحمة والقرنية بالڤيروس الغدي :adenoviral keratoconjuctivitis

هو أكثر التهاب ڤيروسي عيني شيوعاً، وقد يحدث على نحو معزول أو على شكل جائحات في المدارس والمستشفيات والمعامل، وتنتقل العدوى عن طريق المفرزات التنفسية والعينية. وهناك شكلان سريريان للإصابة:

-(1 حمى الملتحمة والبلعوم :pharyngoconjunctival fever تنتقل العدوى فيه ضمن محيط العائلة المصابة بإنتان تنفسي علوي. ويرافقها التهاب قرنية في 30% من الحالات.

-(2التهاب القرنية والملتحمة الوبائي :epidemic keratoconjuctivitis تنتقل العدوى فيه إلى العين عن طريق الأيدي الملوثة والأدوات والمحاليل، ويرافقه التهاب القرنية في 80% من الحالات.

التهاب الملتحمة: يتظاهر بدماع واحمرار وعدم ارتياح وخوف من الضياء في إحدى العينين، وتصاب العين الثانية بعد الأولى بيوم إلى يومين. ويلاحظ بالفحص السريري وذمة في الأجفان مع تضخم العقد اللمفاوية أمام الأذن ومضضها، والتهاب ملتحمة جرابي (الشكل7 أ) ووذمة وأغشية كاذبة (الشكل 7 ب) قد تترك تندباً خفيفاً بعد زوالها (الشكل 7 ج)، وقد تصادف أحياناً نزوف في الملتحمة.

التهاب القرنية (الشكل 7 د، هـ، و):

المرحلة الأولى: تبدأ خلال 7-10 أيام من بدء الأعراض، وتتميز بالتهاب قرنية ظهاري (ابتليالي) نقطي يختفي خلال أسبوعين.

المرحلة الثانية: تظهر فيها كثافات بيض تحت الظهارة موضعة في مكان الالتهابات القرنية النقطية الآخذة بالزوال، وهي تمثل ارتكاساً مناعياً ضد الڤيروس.

المرحلة الثالثة: تتشكل ارتشاحات في الملتحمة الأمامية، تختفي تدريجياً بمدة أشهر إلى سنوات.

الشكل (7): التهاب الملتحمة والقرنية بالڤيروس الغدي: (أ) التهاب ملتحمة جريبي، (ب) أغشية كاذبة، (ج) تندب خفيف، (د، هـ، و) التهاب القرنية بمراحله الثلاث.

العلاج: يعالج التهاب الملتحمة بالقطرات المرطبة والكمادات الباردة حتى زوال الأعراض. ويفيد استخدام الستيروئيدات الموضعية في علاج التهاب الملتحمة الغشائي الشديد.

أما التهاب القرنية فيستجيب جيداً للستيروئيدات الموضعية.

ب- التهاب الملتحمة في سياق المليساء السارية :molluscum contagiosum conjunctivitis

ينجم عن الڤيروس الجُدري poxvirus الثنائي الـ DNA الذي يصيب الجلد والملتحمة (لمزيد من التفاصيل ينظر بحث الأجفان).

يشكو المريض احمراراً مزمناً في عين واحدة مع مفرزات خفيفة، وتلاحظ عقيدة شاحبة مسررة على حافة الجفن يرافقها التهاب ملتحمة جريبـي، وقد يرافق الحالات المزمنة التهاب قرنية ظهاري (ابتليالي) وسبل قرني.

تزول الآفات الجلدية وحدها، وهي تعالج لهدف تجميلي أو حين إحداثها التهاب ملتحمة مزمناً، والعلاج المفضل هو إفراغ الآفات الجلدية من محتواها بعد ثقبها بإبرة.

ج - التهاب الملتحمة النـزفي الحاد :acute hemorrhagic conjunctivitis

ينجم عن الڤيروسة المعوية enterovirus 70 أو الڤيروسة الكوكساكية coxsackievirus A24، ويتظاهر ببدء حاد بدماع وحرقة في العينين ترافقها وذمة أجفان. وقد يرافق هذه الأعراض تعب وألم في البلعوم. ويلاحظ بالفحص التهاب ملتحمة جرابي ونزوف تحت الملتحمة وضخامة العقد اللمفاوية أمام الأذن.

لا يوجد علاج نوعي للڤيروسات المسببة لهذا الالتهاب؛ لذا يترك للشفاء التلقائي.

-3 التهاب الملتحمة التحسسي (الأرجي) :allergic conjunctivitis

ارتكاسات فرط تحسس سطح العين hypersensitivity reactions of the ocular surface:

يبدي السطح العيني أنواعاً من الاستجابات المناعية التي قد تؤدي إلى التهاب القرنية والملتحمة.

وتتكون استجابات فرط التحسس hypersensitivity responses من الآليات الوقائية الطبيعية التي تتضخم على نحو كبير بسبب ازدياد التعرض للمستضدات أو ازدياد الحالة المناعية أو كليهما معاً؛ وتؤدي إلى حدوث التبدلات المرضية.

وتتضمن استجابات فرط التحسس عدة آليات أساسية تصنف في 4 أنماط، ويفيد فهم هذه الآليات في تفسير إمراضية العديد من اضطرابات القرنية وسطح العين المتواسطة مناعياً (الجدول 1) و(الشكل 8). وسيُبحث فيما يلي في أنماط فرط التحسس:

الشكل (8): أنماط فرط التحسس.

النمط	المرض العيني
I	التهاب الملتحمة التحسسي allergic conjuctivitis
II	داء الفقاع العيني الندبي ocular cicatricial penphigoid scleritis
III	التهاب الصلبة متلازمة ستيفنس جونسون Stevens – Johnson syndrome
IV	التهاب الجلد التماسي contact dermatitis الالتهاب النفاطي phlyctenular رفض الطعم القرني corneal graft rejection
الجدول (1): ارتكاسات فرط التحسس وأمراض سطح العين.

النمط I: الارتكاسات التأقية أو التأتبية :anaphylactic or atopic reactions

تبدأ إمراضية الارتكاسات التحسسية بتفاعل الخلايا المقدمة للمستضد antigen-presenting cell (APC) مع الخلايا التائية المساعدة CD4 T helper 2 (Th 2) التي تفرز (IL-4) interleukin-4؛ إضافة إلى السيتوكينات الأخرى cytokines التي تحث على إنتاج IgE من الخلايا البائية.

ترتبط المستضدات بالأضداد من نوع IgE والتي ترتبط بدورها بالمستقبلات الموجودة على الخلايا البدينة mast cells مؤدية إلى تحرر الهيستامين والوسائط الأخرى منها؛ إضافة إلى تركيب البروستاغلاندينات واللوكوترينات.

تسبب وسائط الخلايا البدينة التهاباً ثم أعراضاً تحسسية بتفعيل الخلايا الالتهابية.

عندما يطلق الهيستامين من الخلايا البدينة؛ يرتبط بمستقبلات H1 في النهايات العصبية؛ مما يسبب الحكة العينية. ويرتبط الهيستامين أيضاً بمستقبلات H1، H2 للجملة الوعائية الملتحمية، ويسبب توسعاً وعائياً. كما تتدخل العوامل المنطلقة من الخلايا البدينة في جذب العدلات وتفعيل المتممة.

ويرافق التأتب طفرة وراثية في مستقبل IL-4 التي ترافق بدورها زيادة إنتاج الـ IgE من قبل الخلايا البائية ووجود أعداد زائدة من الخلايا التائية المساعدة. كما يرافق التأتب نقص الخلايا التائية المثبطة suppressor T cells التي تقوم عادة بإنقاص شدة الاستجابة المناعية.

النمط II : فرط التحسس السام للخلايا :cytotoxic hypersensitivity

يتضمن هذا الارتكاس من النمط II التفاعل بين الغلوبولينات المناعية والمستضدات الذاتية أو الغريبة المرتبطة بالغشاء الخلوي. وينجم الانحلال الخلوي في هذا النمط عن تفعيل المتممة وإنتاج المعقدات المهاجمة للغشاء الخلوي. ويشير معظم الباحثين إلى شأن النمط II في أمراض القرنية وسطح العين. وهناك مرض عيني واحد فقط مرتبط بالنمط II؛ هو شبيه الفقاع الندبي العيني ocular cicatricial pemphigoid؛ إذ توجد في هذا المرض مستضدات متعددة على الغشاء القاعدي للملتحمة تتفاعل مع الأضداد من نوع IgG و IgA. ويتطلب علاج النمط II من التحسس استخدام مثبطات المناعة الجهازية.

النمط :III ارتكاسات المعقد المناعي :immune-complex reactions

ينجم النمط III للارتكاس عن ترسب المعقدات المناعية الناجمة عن اتحاد الضد - المستضد في النسج مع تفعيل المتممة والخلايا الفعالة وتجنيدها؛ إذ تقوم المعقدات المناعية بتثبيت المتممة وجذب الكريات البيض عديدة النوى.

وقد تم ربط الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب الصلبة والمتلازمات العينية التالية لالتهاب الأوعية (كالتهاب القرنية التقرحي المحيطي (peripheral ulcerative keratitis بترسب المعقدات المناعية في الأوعية الصغيرة؛ ولكن ما يزال فهم آلية هذا النمط ناقصاً حتى الآن.

النمطIV : فرط التحسس المتأخر :delayed hypersensitivity

يستخدم النمط IV (المناعة المتواسطة خلوياً) اللمفاويات CD4 th1 lymphocytes. تتفاعل المستضدات مع المستقبلات على سطح اللمفاويات T؛ مما يؤدي إلى تحرر اللمفوكينات lymphokines. ولهذه الآلية شأن في رفض الطعم القرني.

أنواع التهاب الملتحمة التحسسي:

يقسم التهاب الملتحمة التحسسي إلى خمسة تحت فئات رئيسية، هي:

أ- التهاب الملتحمة (الأرجي) التحسسي الفصلي seasonal allergic conjunctivitis (SAC) أو hay fever والتهاب الملتحمة السنوي perennial allergic conjunctivitis (PAC)، ويصنفان معاً عادة.

ب- التهاب القرنية والملتحمة الربيعي vernal keratoconjunctivitis (VKC).

ج- التهاب القرنية والملتحمة التأتبي atopic keratoconjunctivitis (AKC).

د- التهاب الملتحمة ذو الحليمات العرطلة giant papillary conjunctivitis (GPC) أو .contact lens-induced conjunctivitis

أ- التهاب الملتحمة التحسسي الفصلي والسنوي:

لما كانت الملتحمة سطحاً مخاطياً يشبه مخاطية الأنف؛ فإن المواد المحسسة التي تحدث التهاب الأنف التحسسي نفسها تتدخل في الآلية الإمراضية لالتهاب الملتحمة التحسسي. قد تحرض المستضدات المحمولة بالهواء الشائعة (غبار الطلع- العشب- الدخان) أعراض التهاب الملتحمة التحسسي الحاد التي تتضمن الحكة والاحمرار والحرقة والدماع، والاختلاف الرئيس بين التهاب الملتحمة التحسسي الفصلي والتهاب الملتحمة التحسسي السنوي - كما هو واضح من التسمية - هو في وقت ظهور الأعراض.

تحدث أعراض التهاب الملتحمة التحسسي الحاد في المرضى المصابين بالتهاب الملتحمة التحسسي الفصلي في فترة معيّنة من السنة، قد تكون في الربيع (والمادة المحسسة المحمولة بالهواء المسيطرة هي غبار طلع الأشجار)، أو في الصيف (والمادة المحسسة المسيطرة هي غبار طلع الأعشاب)، أو في الخريف (والمادة المحسسة المسيطرة هي غبار طلع الأعشاب الجافة)، ويكون هؤلاء المرضى عادة خالين من الأعراض في أثناء شهور الشتاء في المناطق ذات المناخات الباردة بسبب تناقص نقل الهواء لهذه المحسسات.

وبالمقابل؛ تحدث الأعراض في الأشخاص المصابين بالتهاب الملتحمة التحسسي السنوي على مدار السنة، ومع أن المحسسات الفصلية قد تؤثر في التحسس السنوي؛ فإن التهاب الملتحمة التحسسي السنوي قد لا تسببه على نحو خاص المحسسات الفصلية؛ إذ توجد محسسات منـزلية شائعة مثل غبار العث والصراصير والريش، قد تكون مسؤولة عن أعراضه.

يشخص التهاب الملتحمة التحسسي بأخذ قصة مرضية مفصلة ومشاهدة سريرية دقيقة. ومن التفاصيل المهمة في القصة المرضية وجود قصة شخصية أو عائلية للتأتب مثل: التهاب الأنف التحسسي والربو القصبي مع التهاب الجلد التأتبي أو من دونه. ومن أهم التفاصيل في القصة السريرية عرض الحكة الذي يُعدّ السمة المميزة لتشخيص التهاب الملتحمة التحسسي. تبدأ الأعراض على نحو سريع بعد التعرض للمادة المحسسة، وتتمثل بالحكة ووذمة الأجفان ووذمة الملتحمة واحتقانها والمفرزات المخاطية، وتكون الهجمة قصيرة الأمد عادة.

يظهر الفحص السريري في التهاب الملتحمة التحسسي احتقان أوعية الملتحمة مع درجات مختلفة من القضأ "وذمة الملتحمة" ووذمة الجفن، ويكون مظهر الملتحمة غالباً مظهراً حليبياً بسبب حجب الأوعية الدموية السطحية بالوذمة. ويعتقد أن الوذمة هي نتيجة مباشرة لزيادة النفوذية الوعائية الناجمة عن تحرر الهستامين من الخلايا البدينة الملتحمية.

٭ يمكن أن تساعد كشاطة الملتحمة على تأكيد التشخيص بإظهار الحمضات على سطح العين؛ الأمر الذي يُعدّ مميزاً للحالات الأكثر شدة من هذا الالتهاب، ونظراً لأن الحمضات توجد نموذجياً في الطبقات الأعمق من الصفيحة الخاصة للملتحمة؛ فإن غياب الحمضات في الكشاطة لا يستبعد تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي في الحالات الخفيفة منه.

> ويفيد اختبار تحسس الجلد باستخدام مجموعة من المستأرجات allergens في وضع التشخيص وتحديد العامل المحسس المسبب. يجب بذل الجهد للابتعاد عن العوامل المحسسة بالتنظيف الجيد لنزع الغبار المنزلي ووبر الحيوانات واستخدام النظارات الواقية للعينين.

> تتوافر أنواع من الأدوية الموضعية الفعالة لعلاج التهاب الملتحمة التحسسي، يؤثر كل منها في مرحلة معيّنة من المسير الالتهابي أو التحسسي، ويمكن استخدام هذه الأدوية إما بشكل إفرادي؛ وإما مشتركة؛ وأهم هذه الأدوية:

٭ تفيد الدموع الصناعية في تمديد العوامل المحسسة والوسائط الالتهابية الموجودة على سطح العين، وتساعد على تنظيف سطح العين منها.

٭ قد تخفف مضادات الهيستامين الجهازية الأعراض الحادة، وقد يعاني المريض أعراضاً جانبية نتيجة لاستخدامها كجفاف الفم والنعاس.

٭ تنافس مضادات الهيستامين الموضعية، وتثبط على نحو عكوس مستقبلات الهيستامين الموجودة على سطح العين، فتخفف الحكة والاحمرار سريعاً، ولكن هذا الأثر يدوم وقتاً قصيراً. ولا تؤثر هذه الأدوية في الوسائط الالتهابية الأخرى مثل البروستاغلاندينات والليكوترينات التي تبقى غير مثبطة. ومن مضادات الهيستامين الموضعية المتوافرة تُذكر قطرات Elestat، azelastine.

٭ تتوافر مقبضات الأوعية الموضعية إما وحدها؛ وإما بالمشاركة مع مضادات الهيستامين، وتزول الأعراض باستعمالها سريعاً؛ ولكن لأمد قصير، كما أن استخدامها فترة تزيد على 5 - 7 أيام يؤدي إلى توسع وعائي معاوض مزمن واحتقان ملتحمة ارتدادي. ومن مقبضات الأوعية الشائعة الاستخدام قطرات: naphazoline, phenylephrine, oxymetazoline, .tetrahydrozoline

٭ ما تزال آلية تأثير مثبتات الخلايا البدينة غير واضحة. ولكن من المؤكد أنها تمنع تحرر الهيستامين وغيره من الوسائط الالتهابية. ولا تفيد مثبتات الخلايا البدينة في إزالة الأعراض الحادة، ويُعدّ دورها الرئيس وقائياً لمنع إزالة تحبب الخلايا البدينة في أثناء التعرض للمحسسات. ويتطلب بدء ظهور أثرها العلاجي استخدامها لفترة لا تقل عن 7 أيام، ولذلك لابد عند بدء استخدامها من إشراكها مع الزمر الدوائية الأخرى. من مثبتات الخلايا البدينة الشائعة تذكر قطرات: cromolyn sodium,lodoxamide, lopatadine, nedocromil, ketotifen.

٭ مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية NSAIDs تثبط إنتاج البروستاغلاندينات والترومبوكسان. وذكرت حالات من انثقاب قرنية رافقت استخدامها؛ الأمر الذي يحتم متابعة طبية دقيقة في أثناء استعمالها. ومن مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية المثبت فعاليتها في حالات التحسس تذكر قطرة ketorolac.

٭ والستيروئيدات الموضعية فعالة جداً في علاج التهابات الملتحمة التحسسية. وهي تؤثر بالدرجة الأولى عن طريق تثبيط تشكل حمض الاراشيدونيك. ويجب استخدام الستيروئيدات بحذر لما لها من تأثيرات جانبية مثل تأخير اندمال الجروح ورفع الضغط داخل المقلة وتشكل الساد وحدوث الأخماج الثانوية.

تتوافر الستيروئيدات الموضعية بأشكال ودرجات فعالية متنوعة: فالستيروئيدات الضعيفة مثل rimexolone, medrysone, flourometholone لها فعالية أقل وآثار جانبية أقل. أما الستيروئيدات الأقوى مثل prednisolone acetate والـ dexamethasone؛ فلها فعالية أكبر واحتمال أكبر لحدوث التأثيرات الجانبية. ويُذكر من الستيروئيدات الموضعية أيضاً: (Lotemax 0.05%) loteprednol etabonate الذي يتم استقلابه من فور وصوله الغرفة الأمامية، لذلك يُعدّ فعالاً جيداً في علاج التهابات سطح المقلة وأخماج القرنية؛ وكذلك في الحالات التحسسية دون أن ترافقه تأثيرات جانبية كثيرة. وكقاعدة عامة: يجب أن تستعمل الستيروئيدات الموضعية فترة قصيرة فقط؛ وذلك في الحالات الحادة الشديدة التي لا تستجيب للعلاجات الأخرى.

ب- التهاب القرنية والملتحمة الربيعي:

الشكل (9): الشكل الجفني لالتهاب القرنية والملتحمة الربيعي.

الشكل (10): الشكل الحوفي لالتهاب القرنية والملتحمة الربيعي.

الشكل (11): القرحة الترسية في التهاب القرنية والملتحمة الربيعي.

الشكل (12): التهاب القرنية والملتحمة التأتبي: حليمات صغيرة ووذمة وتليف تحت الظهارة.

٭ هو التهاب ملتحمة مزمن ثنائي الجانب، ترافقه غالباً قصة تأتبية شخصية أو عائلية أو كلتاهما معاً؛ إذ يبدي أكثر من 90% من المرضى واحداً أو أكثر من الارتكاسات التأتبية مثل الربو، والأكزيمة، والتهاب الأنف التحسسي. ويكون الارتكاس المناعي فيه من النمطين I و IV .

٭ يشيع الشكل الحوفي لالتهاب القرنية والملتحمة الربيعي في الأشخاص من أصل إفريقي أو آسيوي أو الأشخاص القاطنين في المناطق المناخية الحارة.

يحدث التهاب القرنية والملتحمة الربيعي نموذجياً في الذكور اليفعان، يبدأ على نحو عام في العقد الأول من العمر، ويستمر عقداً من الزمن، وتصل أعراضه ذروتها قبل بدء البلوغ، ثم تتراجع بعدها. والحكة هي العرض الأكثر أهمية وشيوعاً- كباقي الاضطرابات الأرجية وفرط الحساسية من النمط الأول - ومن الأعراض الشائعة الأخرى: رهاب الضوء، والإحساس بجسم أجنبي، والدماع، وتشنج الأجفان وعدم وضوح الرؤية والمفرزات المخاطية الغزيرة.

ترى العلامات العينية لالتهاب القرنية والملتحمة الربيعي على نحو شائع على القرنية والملتحمة، وعلى عكس التهاب الملتحمة التأتبي؛ فإن الإصابة لا تشمل الجلد.

يقسم التهاب القرنية والملتحمة الربيعي إلى شكلين، هما الجفني palpebral والحوفي limbal. العلامة الملتحمية المدرسية في التهاب القرنية والملتحمة الربيعي الجفني هي وجود الحليمات المتضخمة على الملتحمة الجفنية، وتبدو أكثر وضوحاً على الملتحمة الظفرية العلوية مقارنة بالملتحمة الظفرية السفلية التي لا تتأثر عادة (الشكل 9). تكون الحليمات في الحالات الشديدة عرطلة، وتبدو مسطحة الذروة، وتوصف بحليمات "حجارة الرصيف"، وقد تسبب إطراقاً آلياً (ميكانيكياً) في الجفن. ومن الشائع وجود مفرزات مخاطية لزجة ترافق الحليمات الظفرية تحوي عدداً ضخماً من الحمضات.

يصادف الشكل الحوفي لالتهاب القرنية والملتحمة الربيعي وحده أو مشتركاً والشكل الجفني. ويبدو الحوف متسمكاً ذا مظهر جيلاتيني (الشكل10)؛ مع احتوائه نفاطات مبعثرة مرتفعة بيضاً يرافقها احتقان وعائي تدعى "بقع هورنر- ترانتاس"، وهي تتألف من تراكمات الخلايا الظهارية والحمضة المتنكسة. وظهور بقع هورنر- ترانتاس عابر، ونادراً ما يستمر أكثر من أسبوع واحد.

وترافق التهاب القرنية والملتحمة الربيعي أنماط مختلفة من التبدلات القرنية، أهمها: اعتلال القرنية الظهاري النقطي punctuate epithelial keratopathy (PEK) الذي يصيب الأقسام العلوية والمركزية للقرنية. ينتج من اتحاد بقع PEK ضياع ظهاري يسبب القرحة الترسية اللاإنتانية (اللاخمجية) shield ulcer التي تكون عادة ضحلة مع تكثف اللحمة تحتها (شكل11). ومع عدم فهم إمراضية القرحة الترسية جيداً هناك عامل مهم قد يحرض تطورها هو التهيج الآلي (الميكانيكي) المزمن الناجم عن الحليمات الظفرية العرطلة. ولإصابة القرنية شكل آخر؛ هو القوس الشيخية الكاذبة الربيعية التي هي آفة تنكسية في القرنية المحيطية. وتصادف القرنية المخروطية في الحالات المزمنة التي ترافق حك العين المزمن. وقد يصادف التوعي القرني المحيطي (السبل (pannus في القرنية العلوية، وفي حالات قليلة قد يمتد السبل ليشمل كامل محيط القرنية.

يتوقف العلاج على شدة الأعراض والمرض:

> تعالج الحالات الخفيفة بمضادات الهيستامين الموضعية. ويفيد الانتقال إلى المناطق ذات الحرارة المنخفضة في الفصول الحارة واستخدام المكيفات الباردة المنـزلية.

> ويستجيب المصابون بالإصابات الخفيفة والمتوسطة الشدة لمثبتات الخلايا البدينة الموضعية. ويجب البدء باستخدام هذه القطرات قبل أسبوعين من الوقت المتوقع لبدء الأعراض في المرضى ذوي الأعراض الفصلية، ويمكن استخدامها على نحو دائم في المرضى الذين تمتد إصابتهم على مدار العام.

> وتتطلب الحالات الشديدة استخدام الستيروئيدات القشرية الموضعية، إذ تستخدم هذه الأدوية في أثناء الهجمات التي ترافقها أعراض شديدة أو تدني القدرة البصرية أو الإثنان معاً. وهي تستخدم في أثناء الهجمات الشديدة بتواتر كبير (كل ساعتين) لمدة 5 - 7 أيام، ثم تنقص بسرعة. ويفضل استخدام الستيروئيدات المنحلة كالديكساميتازون على الستيروئيدات المعلقة كالبريدنيزولون التي تحتبس بلوراتها بين الحليمات. ويجب ألا تستخدم الستيروئيدات بين الهجمات.

> قد تستبدل قطرات الستيروئيد الموضعي بحقن الستيروئيد فوق الظفر أعلى الحدود العلوية للظفر العلوي في الجفن العلوي (يحقن إما 4 مغ/مل ديكساميتازون؛ وإما 40 مغ/مل تريامسينولون أسيتونايد).

> وتستخدم قطرة السيكلوسبورين الموضعية 2- 4 مرات يومياً لعلاج الحالات المعندة من الالتهاب.

> تتطلب الحالات الشديدة من قرحة القرنية الترسية قطع القرنية السطحي للسماح للظهارة بالتجدد، والقرحة الترسية على نحو عام حالة مزمنة، وهي غالباً معندة على المعالجة الاعتيادية، وجاء في بعض التقارير إمكان استخدام الإكزايمر ليزر العلاجي PTK لإزالة الرواسب الليفينية (الفيبرينية) على سطح بومان؛ مما يسهل التئام الظهارة.

> وهناك إجراءات جراحية أخرى - مثل كي الحليمات العرطلة بالتبريد أو استئصال الحليمات جراحياً مع طعم مخاطي - يحتفظ بها لبعض الحالات المتقدمة الشديدة جداً (إن VKC مرض محدد لذاته والجراحة المفرطة قد تكون لها نسبة مخاطر غير قليلة).

ج- التهاب القرنية والملتحمة التأتبي :(AKC)

هو التهاب ثنائي الجانب قد يصادف في المرضى المصابين بالتهاب الجلد التأتبي (التهاب الجلد التأتبي يعانيه 3% من السكان تقريباً؛ وهو اضطراب وراثي شائع يبدأ في سن الطفولة، وقد تتراجع الأعراض مع التقدم بالعمر)، إذ يبدي ثلث هؤلاء المرضى مظهراً أو أكثر من مظاهر التهاب القرنية والملتحمة التأتبي. ويظهر المرض بفرط تحسس آني من النمط الأول، مع احتمال وجود نقص المناعة الجهازية المتواسط خلوياً. وبسبب الاضطراب المناعي يكون هؤلاء المرضى عرضة للإصابة بالتهاب القرنية بالعقبول البسيط والتهاب الأجفان بالعنقوديات المذهبة. ويُعدّ التهاب القرنية والملتحمة التأتبي ارتكاساً من النمط IV على نحو رئيس، لذا قد لا تكون الأدوية المؤثرة في الخلايا البدينة مفيدة لعلاجه.

تحدث أعراض التهاب القرنية والملتحمة التأتبي على مدار العام، ويكون اختلاف شدة الأعراض باختلاف الفصول في حده الأدنى؛ عدا أن المرضى في الالتهاب التأتبي يكونون أكبر سناً (الجدول 2). وتتمثل الأعراض بالحكة والمفرزات المخاطية والاحمرار ورهاب الضوء والألم.

قد يؤثر التهاب القرنية والملتحمة التأتبي في جلد الجفن وحافته وفي الملتحمة والقرنية والعدسة. قد يتعرض جلد الأجفان لالتهاب الجلد الأكزيمائي الشكل مع جلد جاف حرشفي ملتهب، وقد يلاحظ خلل في وظيفة غدد ميبوميوس مع تقرن في حافة الجفن؛ ومن الشائع استعمار المكورات العنقودية لحافة الجفن وهو قد يؤدي إلى التهاب حواف الأجفان. ويشاهد قضأ في الملتحمة البصلية وارتكاس حليمي في الملتحمة الظفرية السفلية والعلوية، وتكون الحليمات صغيرة إلى متوسطة الحجم (الشكل 12).

ومن الشائع حدوث التليف والتندب في الملتحمة، وهو قد يكون شديداً يؤدي إلى ضحالة القبو fornix والتصاق الملتحمة الجفنية بالملتحمة البصلية symblepharon. وتراوح إصابة القرنية من اعتلال القرنية الظهاري النقطي خلال سير المرض إلى التوعي الحديث والتكثف (بسبب سوء وظيفة الخلايا الجذعية الحوفية) (الشكل 13). ويتعرض هؤلاء المرضى للإصابة بالتهاب القرنية الڤيروسي بالحلأ (الهربس) البسيط، كما قد تصادف القرنية المخروطية التي قد تنشأ من حك العين المزمن. وقد يرافق التهاب القرنية والملتحمة التأتبي تغيراتٌ في العدسة متمثلة بتشكل الساد تحت المحفظي الأمامي والخلفي، وتكون كثافات العدسة عادة ثنائية الجانب، وتحدث في العقد الثاني، وتتطور ببطء، وقد ترافق الاستخدام المديد للستيروئيدات الموضعية. ويلاحظ زيادة حدوث انفصال الشبكية بعد إزالة الساد الجراحية في المصابين بالتهاب الجلد التأتبي، والآلية غير معروفة.

المميزات	التهاب القرنية والملتحمة التأتبي AKC	التهاب القرنية والملتحمة الربيعي VKC
العمر عند الظهور	يظهر في أعمار أكثر تقدماً	يظهر في سن اليفع
الجنس	ليس له علاقة	يميل للحدوث عند الذكور
التباين الفصلي	على مدار العام عادة	يحدث في شهور الربيع نمطياً
المفرزات	مفرز مائي صافي	مفرز مخاطي سميك
تندب الملتحمة	معدل حدوث أعلى لتندب الملتحمة	-
بقع هورنر - ترانتاس	وجود بقع هورنر- ترانتاس نادر	بقع هورنر- ترانتاس والقرحة الترسية شائعة
توعي حديث على القرنية	يميل لحدوث توعٍ حديث قرني عميق	غير موجود
وجود الحمضات في كشاطة الملتحمة	وجود الحمضات أقل كثافة	وجود الحمضات بدرجة أكبر في VKC منها في AKC
الجدول (2): العوامل الرئيسية للتمييز بين VKC و AKC

الشكل (13): توع قرني شديد مع تكثف قرني في التهاب القرنية والملتحمة التأتبي.

الشكل (14): التهاب الملتحمة ذو الحليمات العرطلة.

أظهرت العينات الخلوية والنسيجية للمصابين بالتهاب القرنية والملتحمة التأتبي وجود الحمضات؛ ولكن عددها ليس كبيراً كالذي يشاهد في التهاب القرنية والملتحمة الربيعي.

- يتضمن العلاج الابتعاد عن العوامل المحسسة البيئية واستخدام أدوية مشابهة للأدوية المستخدمة في التهاب الملتحمة والقرنية الربيعي، وتفيد الكمادات الباردة لتوفير الراحة من الأعراض. ويجب مراقبة حدوث المضاعفات الخمجية المرافقة ومعالجتها.

- وغالباً ما يخفق العلاج الموضعي في السيطرة على الحالات الشديدة من الالتهاب التي يرافقها وعدم الراحة والتندب المترقي واعتلال القرنية التقرحي المحيطي، وهنا لا بد من اللجوء إلى العلاج الجهازي. وقد أفاد استخدام السيكلوسبورين الجهازي في معالجة التهاب الجلد التأتبي، كما أظهر نتائج واعدة في التحكم بالحالات الشديدة من التهاب AKC، وتكمن آلية تأثيرالسيكلوسبورين في أثره التثبيطي لخلايا T اللمفاوية المنتجة للانترلوكين 2 المسؤول عن تفعيل خلايا T جديدة. وكما في كل معالجة جهازية فإن التأثيرات الضارة قد تكون خطرة؛ لذلك تجب مراقبة المريض من قبل اختصاصي الأمراض الداخلية خلال فترة العلاج.

- وذكرت فائدة فصادة البلازما في الحالات المستعصية من الالتهاب التأتبي. وقد يلجأ إلى رأب القرنية الثاقب في حالات ترقق القرنية أو تندبها الشديد؛ مع الانتباه إلى ضرورة ضبط التهاب سطح العين المرافق.

د- التهاب الملتحمة ذو الحليمات العرطلة :(GPC)

هو اضطراب التهابي متواسط بالمناعة يصيب الملتحمة الظفرية العلوية، وكما هو واضح من الاسم؛ فإن العلامة الأساسية هي وجود حليمات عرطلة قطرها أكبر من 0.3 ملم (الشكل 14). ومن المعتقد أن هذا الالتهاب يمثل رد فعل مناعي لمجموعة من الأجسام الأجنبية، التي تسبب تهيجاً ناجماً عن الرض الآلي (الميكانيكي) المديد الذي تحدثه للملتحمة الظفرية العلوية؛ إضافة إلى فرط التحسس لمادة الجسم الأجنبي.

ومع أن العدسات اللاصقة (القاسية والصلبة) هي السبب المهيج الأكثر شيوعاً؛ فإن البدلات العينية الصنعية ocular prostheses، والأطواق الصلبية المعراة exposed sclera buckles المستخدمة في جراحة الشبكية، والقطب الجراحية البارزة (بعد مداخلة جراحية سابقة) قد تحدث هذا الالتهاب.

الأعراض الرئيسية لالتهاب الملتحمة ذي الحليمات العرطلة هي الحكة العينية والاحمرار مع مفرزات مخاطية لزجة على نحو مشابه لما يحدث في التهاب القرنية والملتحمة الربيعي. وقد يحدث عرض آخر هو الإحساس بالجسم الأجنبي المستمر حين استخدام العدسات اللاصقة والذي يؤدي إلى عدم القدرة على استخدامها طوال الوقت المرغوب.

- يظهر فحص الملتحمة الظفرية العلوية وجود حليمات حجارة الرصيف العرطلة، التي يقيس قطرها 0.3 ملم أو أكثر، وفي الحالات الشديدة قد تسبب إطراق الجفن العلوي إطراقاً ميكانيكياً. حدد Allan smith - في التصنيف الأولي لالتهاب الملتحمة ذي الحليمات العرطلة في العام 1977- ثلاث مناطق في الملتحمة الظفرية العلوية: تتوضع المنطقة الأولى أقرب ما يمكن للقبو (الرتج)؛ وهي المنطقة السفلية للملتحمة الظفرية عندما يكون الجفن العلوي مقلوباً، وتتوضع المنطقة الثالثة قرب حافة الجفن، أما المنطقة الثانية؛ فتتوضع بين المنطقتين الأولى والثالثة.

- قد تظهر في التهاب الملتحمة ذي الحليمات العرطلة علامة سريرية أخرى؛ هي التهاب الملتحمة البصلية المزمن واحتقانها نتيجة استعمال العدسات اللاصقة المديد والمستمر.

ترتفع مستويات الغلوبولينات المناعية خاصة IgE والتريبتاز في الدمع كما في الالتهاب الربيعي والتأتبي؛ مشيرة إلى أن اتحاد النمطين الأول والرابع لفرط التحسس قد يكون مسؤولاً عن إمراضية هذا المرض.

من المعتقد أن حدوث هذا المرض هو رد فعل مناعي لمستضدات نوعية لدى أشخاص مؤهبين، والرض الميكانيكي للملتحمة قد يكون عاملاً مسهماً.

يهدف علاج GPC إلى التخلص من الأعراض وتمكين المريض من استخدام العدسات اللاصقة أو البدلات العينية الصنعية، وتتضمن خطة العلاج ما يلي:

> استبدال العدسات اللاصقة، واستخدام المحاليل المطهرة الخالية من المواد الحافظة، وتحسين العناية بالعدسات والعلاج الدوائي للالتهاب المرافق لاستخدامها.

> تحويل المريض لاستخدام العدسات اللاصقة اللينة اليومية عوضاً عن العدسات مديدة الاستخدام؛ الأمر الذي يجنب تراكم رواسب البروتين التي قد تشكل محرضاً مستضدياً لـ GPC.

> تبديل العدسات المستمر وتخفيض عدد ساعات استخدامها ما أمكن.

> حين فشل الإجراءات السابقة قد توفر العدسات اللاصقة النفوذة للغاز راحة أفضل؛ لأنها أقل ميلاً لإحداث رواسب ملتصقة وإحداث GPC.

> تفيد المعالجة الدوائية لالتهاب الملتحمة ذي الحليمات العرطلة بمثبتات الخلايا البدينة في الحالات الخفيفة فقط من الالتهاب وفي الوقاية من عودة الهجمات بعد السيطرة على الحالات الشديدة بالأدوية الأخرى. ويوصى بالتوقف المؤقت عن استخدام العدسات اللاصقة في أثناء استخدام العلاج الدوائي.

ثالثاً- الآفات التنكسية في الملتحمة :degeneration

الشكل (15): الشحيمة.

الشكل (16): الظفرة.

-1 الشُّحَيمة :pinguecula

هي تقبب سليم صغير الحجم ناجم عن ترسبات لونها أبيض مائل للصفرة، تتوضع في الملتحمة البصلية الإنسية أو الوحشية المجاورة للحوف على مستوى الفتحة الجفنية دون أن تمتد على القرنية (الشكل 15). الشحيمة عادة ثنائية الجانب، وتصادف عند أكثر من40 - 50% من الناس وليس لها مضاعفات مهمة.

الأعراض: لا يرافق الشحيمة أعراض، ويشكو المريض مظهرها فقط. بيد أنها قد تلتهب أحياناً، ويحدث احمرار حولها، ويشكو المريض حرقة وحكة دون مفرزات، وهنا يمكن استخدام ستيروئيد موضعي خفيف كالفلوروميتولون فترة قصيرة حتى زوال الأعراض.

- 2الظُّفْرة :pterygium

هي آفة ملتحمية تنكسية ناجمة عن نمو نسيج ليفي وعائي تحت ظهاري في الملتحمة البصلية المجاورة للحوف مثلثي الشكل يمتد ليغطي الحوف والقرنية (الشكل 16).

وأكثر ما تتوضع في الناحية الإنسية لكرة العين، وتصادف على نحو أقل في الناحية الوحشية، قد تكون في جانب واحد أو في الجانبين، وقد تؤثر في الرؤية حين تمتد نحو الحدقة، ترى خاصة عند سكان المناطق الحارة، وتساعد على نشأتها عوامل أخرى مثل التعرض للأشعة فوق البنفسجية والجفاف المزمن.

المظاهر السريرية:

-( 1النمط 1 :Type 1 تمتد الظفرة في هذا النمط لتغطي أقل من 2 مم من سطح القرنية، وقد يلاحظ ترسب الحديد في الظهارة القرنية أمام رأس الظفرة على شكل خط يسمى خط ستوكر Stocker’s line . ولا ترافق هذا النمط أعراض عادة مع احتمال إصابته بالتهاب متقطع.

-(2النمط 2 :Type 2 تمتد الظفرة هنا لتغطي حتى 4 مم من سطح القرنية، وقد يؤدي هذا النمط إلى حدوث سوء انكسار من نوع اللابؤرية.

-(3 النمط 3 :Type 3 تمتد الظفرة لتغطي أكثر من 4 مم من سطح القرنية، وقد تغطي المحور البصري، وقد يرافقها تليف تحت الملتحمة يمتد إلى منطقة القبو، ويرافقه تحدد حركة العين.

العلاج:

> لا تحتاج الظفرة الصغيرة اللاعرضية المتوقفة عن التطور إلى العلاج.

> حين إصابة الظفرة بالالتهاب تعالج بالقطرات المرطبة وقطرات الستيروئيدات حتى زوال الالتهاب. ويفيد استخدام النظارات الشمسية لتخفيف التعرض للأشعة فوق البنفسجية.

> يستطب العلاج الجراحي للظفرة من النمطين 2 و 3.

-3 رمل الملتحمة :concretions

آفات شائعة جداً، وأكثر ما تصادف في الكهول، وهي كيسات ابتليالية (ظهارية) احتباسية ممتلئة بحطام الظهارة والكيراتين. قد تكون أولية أو تظهر في سياق التهاب الملتحمة المزمن. تبدو على شكل ترسبات صغيرة متعددة صفراء اللون، وأكثر ما تشاهد في الملتحمة الظفرية وفي منطقة القبو.

ولما كانت هذه الترسبات تحت الابتليوم؛ فهي في معظم الحالات لاعرضية، ولا تحتاج إلى علاج، وتعالج فقط حين تبرز من الملتحمة، وتخرش القرنية، وتسبب شعوراً بجسم غريب في العين، وتزال حينها بسهولة بوساطة إبرة.

-4 زيادة الملتحمة :conjunctivochalasis

تحدث نتيجة التقدم بالعمر، وقد تزداد شدة بوجود الالتهابات المزمنة. وتنجم عن التصاق الملتحمة السفلية بالعين التصاقاً ضعيفاً، وهي غالباً لاعرضية، ولا ينتبه إليها.

وقد تغطي الملتحمة الزائدة حافة الجفن السفلي مؤدية إلى حدوث أعراض تراوح شدتها من أعراض خفيفة ناجمة عن جفاف خفيف في الملتحمة المعرضة؛ إلى دماع شديد ناجم عن انسداد النقطة الدمعية السفلية بالملتحمة الزائدة أو أعراض شديدة ناجمة عن التعرض الشديد للملتحمة الزائدة يبدو بألم الملتحمة وتهيجها.

العلاج بترطيب العين وعلاج الااتهاب المزمن في الحالات الخفيفة، أما في الحالات الشديدة؛ فقد يستأصل جزء من الملتحمة جراحياً، وتثبت بالصلبة.

- 5الكيسة الاحتباسية :retention cyst

الشكل (17): كيسة احتباسية في الملتحمة.

الشكل (18): الورم الحليمي المعنق في الملتحمة.

الشكل (19): الورم الحليمي اللاطئ في الملتحمة.

الشكل (20): الورم الأدمي الصلب.

الشكل (21): ميلانوما خبيثة في الملتحمة الحوفية.

الشكل (22): الورم الملتحمي داخل الظهارة.

هي آفة شائعة لاعرضية تتألف من كيسة رقيقة الجدار ممتلئة بسائل شفاف (الشكل 17). وقد توجد تجمعات من كيسات صغيرة. إذا كانت الكيسات كبيرة؛ تثقب بإبرة.

رابعاً- أورام الملتحمة :tumours of the conjunctiva

- 1أورام الملتحمة السليمة benign tumours of the conjunctiva

أ- الوحمة :naevus

آفة قليلة الشيوع، سليمة، وحيدة الجانب عادة، تُصادف خلال العقدين الأولين من العمر، وتبدو بشكل آفة واضحة الحدود مسطحة أو مرتفعة قليلاً في الملتحمة البصلية تبدي درجات مختلفة من الاصطباغ، ومن الشائع مصادفة أجواف كيسية ضمنها. وأكثر ما تتوضع بالقرب من الحوف، ويلي ذلك منطقة الثنية الهلالية واللحيمة caruncle. لا تحتاج إلى علاج، وتستأصل لأسباب تجميلية أو حين الشك ببدء استحالتها الخبيثة.

ب- الورم الحليمي المعنق :pedunculated papilloma

ينجم عن الإصابة بڤيروس الورم الحليمي human papillomavirus. يصادف في كل الأعمار، ويبدو بشكل ورم حليمي قد يكون متعدداً، وقد يظهر في حالات قليلة في الجانبين، وأكثر ما يتوضع في المنطقة المجاورة للحوف أو اللحيمة أو القبو fornix(الشكل 18).

لا تحتاج الآفات الصغيرة لعلاج؛ لأنها غالباً ما ترتشف تلقائياً، وتعالج الآفات الكبيرة بالاستئصال أو بالتبريد.

ج- الورم الحليمي اللاطئ :sessile papilloma

هذا الورم غير ڤيروسي المنشأ، يصادف في الأعمار المتوسطة، ويكون مسطحاً ووحيد الجانب، ويتوضع على الملتحمة البصلية (الشكل 19)، ويعالج بالاستئصال الجراحي.

د- الورم الأرومي الاغترابي الكوريستوما البصلية :epibulbar choristoma

يقصد بالكوريستوما وجود نسيج طبيعي في غير مكانه الطبيعي، ولها نوعان:

-(1 الورم الأدمي الصلب :solid dermoid هو كتلة من الكولاجين تحوي عناصر أدمية تغطيها ظهارة شائكة الخلايا. يبدو في الطفولة المبكرة على شكل كتلة ملساء طرية مصفرة تحت الملتحمة، تتوضع غالباً في القسم السفلي الوحشي عند الحوف (الشكل20)، وقد تشمل في حالات نادرة كامل الحوف. وتعالج جراحياً لأسباب تجميلية أو إذا أثرت في القدرة البصرية، أو أدت إلى التهاب مزمن.

-(2 الورم الشحمي الجلدي :dermolipoma يظهر في البالغين بشكل كتلة طرية متحركة تحت الملتحمة، أكثر ما تتوضع بالقرب من اللحاظ. ويجب تجنب استئصالها الجراحي، وإذا كبرت جداً؛ يمكن التخفيف منها فقط.

- 2أورام الملتحمة الخبيثة :malignant conjunctival tumours

أ- الميلانوما :melanoma

تشكل ميلانوما الملتحمة 2% من الخباثات العينية. وتصنف كما يلي:

> الميلانوما الحادثة على حساب الملان الأولي المكتسب :primary acquired melanosis تشكل 75% من الحالات.

> الميلانوما المتشكلة من وحمة موجودة سابقاً: تشكل 20% من الحالات.

> الميلانوما الأولية: وهي الأقل مصادفة، تبدو في العقد السادس من العمر، وأكثر ما تصادف عند الحوف على شكل عقدة سوداء أو رمادية محتوية على أوعية متسعة مغذية (الشكل 21)، وقد تكون مثبتة على الصلبة. وقد تكون العقدة غير مصطبغة؛ فتبدو بشكل كتلة زهرية اللون ملساء.

تعالج بالاستئصال الجراحي مع ترك هوامش أمان واسعة يتم تبريدها للوقاية من النكس.

ب- الورم الملتحمي داخل الظهارة :conjunctival intraepithelial neoplasia

هو ورم غير شائع، بطيء النمو، وحيد الجانب. ومن عوامل الخطورة لحدوثه التعرض للأشعة فوق البنفسجية، والإصابة بڤيروس الورم الحليمي papilloma، وڤيروس نقص المناعة المكتسب وجفاف الجلد المصطبغ.

ويبدو في الأعمار المتقدمة على شكل كتلة واضحة موعاة لونها أبيض زهري (الشكل22)، وقد يمتد على القرنية، كما قد ينتقل إلى العقد اللمفية القريبة؛ ومنها إلى الأجهزة الأخرى. ويعالج بالاستئصال الجراحي.

أمراض فوق الصلبة والصلبة episclera and sclera

أولاً - تشريح الصلبة:

التشريح الوصفي: تشكل الصلبة 5/6 الطبقة الخارجية لجدار كرة العين التي تتألف من القرنية في الأمام والصلبة في الخلف؛ وهي طبقة بيضاء غير شفافة، يبلغ ثخنها 1مم في الخلف و 0.33 مم في منطقة الاستواء و 0.66 مم عند منطقة الحوف (الالتحام القرني الصلبي).

تتألف لحمة الصلبة من حزم من ألياف الكولاجين تختلف في قياسها وشكلها، وتتوضع على نحو غير منتظم؛ إضافة إلى الخلايا المولدة لليف المتوضعة على طول حزم ألياف الكولاجين.

- يتميز السطح الخارجي للصلبة بأنه ناعم مغطى بمحفظة تينون Tenonوالملتحمة التي ترتبط بالصلبة بوساطة نسيج ضام موعى يدعى ظاهر الصلبة episclera، وترتكز عضلات العين الخارجية على السطح الخارجي للصلبة.

- أما السطح الداخلي فهو سطح خشن وبني - يسمى الصفيحة السمراء lamina fusca - مغطى بنسيج بطاني، ويشكل الجدار الخارجي للمسافة فوق المشيمية وفوق الجسم الهدبي.

- لون الصلبة: أبيض؛ ولكنها حين تكون رقيقة تبدو زرقاء بسبب شفافية النسيج العنبي الواقع تحتها من خلالها، ويلاحظ ذلك عند الأطفال المصابين بحسر البصر الشديد والزرق الولادي.

تخترق الصلبة العناصر التالية:

- (1 العصب البصري :nerve optic

يخترق العصب البصري الصلبة على بعد 2.5 مم إنسي مركز القطب الخلفي لكرة العين، والصفيحة المصفوية lamina cribrosa للصلبة هي جزء من الصلبة تخترقه ألياف العصب البصري، وهي أضعف مكان في الصلبة، ولهذا السبب تتأثر نتيجة ارتفاع الضغط داخل العين، وتشكل التقعر الزرقي glaucomatous cup في حليمة العصب البصري.

-(2 الشرايين:

تخترق الشرايين الهدبية الخلفية القصيرة والطويلة الصلبة في الخلف حول حليمة العصب البصري في حين تخترق الشرايين الهدبية الأمامية الصلبة في الأمام.

- (3 الأوردة:

تخترق الأوردة الشلالية (الدواريّة) venae vorticosae الصلبة في منطقة الاستواء، وتخترق الأوردة الهدبية الأمامية الصلبة في الأمام.

-)4 الأعصاب:

تخترق الأعصاب الهدبية القصيرة والطويلة الصلبة، وتقوم الأعصاب الهدبية الخلفية الطويلة بتعصيب الأقسام الأمامية للصلبة.

ثانياً- أمراض الصلبة:

الشكل (23): التهاب ظاهر الصلبة البسيط.

الشكل (24): التهاب ظاهر الصلبة العقيدي.

الشكل (25): التهاب الصلبة الأمامية غير المنخر المنتشر.

الشكل (26): التهاب الصلبة الأمامية المنخر بعد شفائه.

الشكل (27): تثنيات مشيمية أفقية في التهاب الصلبة الخلفية.

الشكل (28): التصوير بالأمواج فوق الصوتية في التهاب الصلبة الخلفية.

الشكل (29): التصوير الطبقي المحوري في التهاب الصلبة الخلفية.

-1 التهاب ظاهر الصلبة :episcleritis:

أ- التهاب ظاهر الصلبة البسيط: يؤلف 75% من حالات التهاب ظاهر الصلبة، ويصيب الإناث على نحو رئيس، ويميل إلى النكس، يقل تواتر الهجمات تدريجياً لتختفي نهائياً بعد عدة سنوات.

تبدأ الأعراض على نحو حاد بشعور عدم ارتياح واحمرار العين خلال ساعة من بدء الالتهاب من دون ألم، وإذا وُجد الألم يبقى موضعاً في العين دون أن ينتشر إلى الوجه أو الصدغ. وبالفحص قد تلاحظ درجات مختلفة من الاحتقان تراوح من الخفيف إلى الشديد، وقد يكون الاحتقان موضعاً أو منتشراً، وتبلغ الهجمة الالتهابية ذروتها خلال 12 ساعة من البدء، وتزول خلال 10-21 يوماً (الشكل 23). قد تكون الإصابة ثنائية الجانب أو تتناوب بين العينين.

يعالج الالتهاب في بدايته بالستيروئيدات الموضعية، وحين يدخل مرحلة التراجع يُكتفى بالقطرات المرطبة، وفي تكرار الهجمات بتواتر كبير تستخدم مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية جهازياً مدة 10 أيام.

ب- التهاب ظاهر الصلبة العقيدي :nodular episcleritis يصيب الإناث صغار السن؛ لكن بدايته لا تكون حادة جداً، وسير المرض أطول مقارنة بالتهاب ظاهر الصلبة البسيط.

يلاحظ المريض احمراراً موضعاً في العين عند استيقاظه صباحاً، ويزداد هذا الاحمرار خلال 2-3 أيام؛ لكنه يبقى في المكان نفسه. ويلاحظ بالفحص وجود عقيدة مؤلمة على الصلبة في منطقة الفرجة الجفنية (الشكل 24). تزول الهجمة الالتهابية تلقائياً، العلاج مماثل لعلاج التهاب ظاهر الصلبة البسيط.

-2 التهاب الصلبة :scleritis

هي حالة غير شائعة، تتميز بوذمة وارتشاح خلوي شامل لكامل ثخن الصلبة.

أ) التهاب الصلبة الأمامية اللامنخر :anterior non-necrotizing scleritis

> المنتشر :diffuse

أكثر شيوعاً في الإناث، ويصادف في العقد الخامس من العمر. يشكو المريض احمرار العين، يتبعه بعد عدة أيام ألم في العين ينتشر للوجه والصدغ، ويتميز الألم بأنه يوقظ المريض من النوم في ساعات الصباح الباكر، ويتحسن في أثناء النهار، ولا يستجيب جيداً للمسكنات.

يلاحظ بالفحص احمرار العين الذي قد يكون منتشراً أو موضعاً، ترافقه وذمة (الشكل 25). ومن الشائع نكس الالتهاب في المكان نفسه، ويستمر المرض مدة 6 سنوات، ويقل تواتر الهجمات بعد سنة ونصف من البدء والإنذار البصري جيد.

> العقيدي :nodular

تبدأ الأعراض بالشعور بالألم يتبعه احمرار العين ثم ظهور العقيدات على الصلبة التي قد تكون وحيدة أو متعددة، وأكثر ما تتوضع على مستوى الفتحة الجفنية على مسافة 3-4 مم من الحوف، وتكون العقيدات غير متحركة. وتتراجع الهجمة عفوياً كما في الالتهاب المنتشر.

ب)- التهاب الصلبة الأمامية المنخر :necrotizing anterior scleritis

يظهر بعمر أكثر تقدماً من العمر الذي يظهر فيه التهاب الصلبة اللامنخر، (العمر الوسطي للإصابة 60 عاماً). تبدأ الإصابة بألم عيني يزداد تدريجياً ليصبح شديداً ومستمراً يمتد إلى الصدغ والحاجب والفك، ويمنع من النوم، ولا يستجيب للمسكنات. يظهر بالفحص التهاب صلبة عقيدي مع احتقان وعائي عميق يرافقه ترقق صلبة نخري المنشأ تشف من خلاله المشيمية بلون أزرق، وقد يمتد ترقق الصلبة حول كرة العين، وحين الشفاء يزول الاحتقان الوعائي، ويزول النسيج النخري تاركاً أماكن غامقة من المشيمية مغطاة بملتحمة ضامرة (الشكل 26).

ج)- تلين الصلبة الثاقب :scleromalacia perforans

هو شكل خاص من التهاب الصلبة المنخر من دون التهاب مرافق، يصيب النساء الكبيرات في السن المصابات بالتهاب مفاصل روماتويدي طويل الأمد، لا يرافقه ألم، ولا تتأثر القدرة البصرية فيه. يبدأ بظهور صفائح نخرية صفراء اللون في الصلبة بالقرب من الحوف دون احتقان وعائي مرافق تتطور ببطء لمناطق مترققة من الصلبة تشف من خلالها المشيمية.

د)- التهاب الصلبة الخلفية :posterior scleritis

التهاب الصلبة الخلفية مرض خطر قد يؤدي إلى العمى، وغالباً ما يشخص متأخراً. يبدأ بعمر أقل من 40 سنة، ويكون ثنائي الجانب في 35% من الحالات. يشكو المريض عدم ارتياح وألم في العين ويظهر الفحص العلامات التالية:

> انفصال شبكية نتحي: يصادف في 25% من الحالات.

> انفصال شبكية نتحي وانصباب عنبية uveal effusion.

> تثنيات مشيمية :choroidal folds تتوضع في القطب الخلفي، ويكون اتجاهها أفقياً (الشكل 27).

> كتلة صفراء: بنية تحت الشبكية subretinal mass.

> وذمة حليمة العصب البصري مع نقص خفيف في الرؤية: نتيجة امتداد الالتهاب للحجاج والطبقات المحيطة بالعصب البصري.

> التهاب العضلات الخارجية العينية :myositis يرافقه شفع وألم بحركة العين واحتقان حول مكان ارتكاز العضلات على الصلبة.

> جحوظ: يكون غالباً خفيفاً وقد يرافقه إطراق.

> قد توجد وذمة حول الحجاج مع احتقان ووذمة في الملتحمة.

يفيد التصوير بالأمواج فوق الصوتية في إظهار تثخن الصلبة وانفصال محفظة تينون عن الصلبة بسبب تراكم السائل في مسافة تينون وظهور علامة T حيث يمثل العصب البصري الخط العمودي، ويمثل السائل المتراكم في مسافة تينون على جانبي العصب البصري الخط الأفقي (الشكل 28). كما يظهر التصوير بالأمواج فوق الصوتية وذمة حليمة العصب البصري وتثنيات المشيمية. ويظهر التصوير المقطعي المحوسب تثخن الصلبة والجحوظ (الشكل29).

المرافقات الجهازية لالتهاب الصلبة:

التهاب المفاصل الروماتويدي rheumatoid arthritis. وُرام ويغنر الحبيبي Wegener’s granulomatosis. التهاب الغضاريف الناكس relapsing polychondritis. التهاب الشرايين العقد polyarteritis nodosa. الذئبة الحمامية الجهازية. التهاب الفقار اللاصق spondyloarthropathies. داء بهجت. الساركوئيد. النقرس gout.

علاج التهاب الصلبة:

-1 الستيروئيدات الموضعية: لا تبدل سير الالتهاب إلا أنها تفيد في تحسين الأعراض في الشكل اللانخري.

- 2مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية الجهازية: تستخدم فقط في الشكل اللانخري.

-3 حقن الستيروئيدات حول المقلة: تستخدم في الالتهاب النخري واللانخري، وأثرها موقت.

- 4الستيروئيدات الجهازية: تستخدم في الشكل النخري أو في الحالات التي لا تستجيب لمضادات الالتهاب.

-5 العوامل السامة للخلايا :cytotoxic agents تستخدم حين لا يمكن السيطرة على المرض بالستيروئيدات وحدها أو حين عدم إمكان استخدام الستيروئيدات.