انفصال الشبكية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

انفصال الشبكية

انفصال شبكيه

retinal detachment - décollement de la rétine

انْفِصالُ الشَّبَكِيَّة

عبد العزيز بدلة

مقدمة تشريحية

لمحة فيزيولوجية

انفصال الشبكية التمزقي rhegmatogenous retinal detachment

انفصال الشبكية الشدي tractional retinal detachment

انفصال الشبكية النّضْحِيّ (المصلي، الثانوي) exudative retinal detachment

أولاً- مقدمة تشريحية

-1 الشبكية:

تؤلف الشبكية الطبقة الداخلية لجدار كرة العين، وعلى هذه الطبقة تشكل الجملة البصرية للعين optical system أخيلة للأجسام الواقعة أمامها. وتحدث في الشبكية عملية تحول ضوئي- كيميائي photochemical transduction للخيال تؤدي إلى تشكل نبضات عصبية تنتقل على طول السبل البصرية visual pathways إلى الدماغ؛ لتتم معالجتها في المراكز القشرية العليا. الشبكية غشاء رقيق شفاف يتألف من طبقتين أساسيتين، هما الظهارة الصباغية الشبكية retinal pigment epithelium والشبكية العصبية (الحسية) neural retina، بين هاتين الطبقتين فراغ كامن يدعى الفراغ تحت الشبكية subretinal space. تشتق الشبكية جنينياً من الحُوَيْصِلَة البصرية optical vesicle التي يتمايز جدارها الخارجي إلى الظهارة الصباغية الشبكية؛ وجدارها الداخلي إلى الشبكية العصبية في حين يتحول جوف الحويصلة إلى الفراغ تحت الشبكية.

أ- الطبقة الظهارية الصباغية الشبكية: هي طبقة مفردة من خلايا مصطبغة سداسية الأضلاع، تشكل قمم هذه الخلايا زُغَيْبات microvilli تغلف القطعة الخارجية للمستقبلات الضوئية في حين ترتكز قاعدتها على غشاء بروك Bruch’s membrane (الشكل 1)، وتقوم بأدوار استقلابية مهمة للمستقبلات الضوئية الواقعة فوقها كما تشكل حاجزاً بنيوياً بين الشبكية الحسية والمشيمية الواقعة تحتها.

ب- الطبقة العصبية (الحسية) الشبكية: تقسم هذه الطبقة عيانياً إلى تسع طبقات، هي من الداخل إلى الخارج: الغشاء المحدد الباطن internal limiting membrane وطبقة الألياف العصبية nerve fiber layer وطبقة الخلايا العقدية ganglion cell layer والطبقة الضفيرية الداخلية inner plexiform layer والطبقة النووية الداخلية inner nuclear layer والطبقة الضفيرية الخارجية outer plexiform layer والطبقة النووية الخارجية outer nuclear layer والغشاء المحدد الخارجي external limiting membrane والمستقبلات الضوئية photoreceptors (الشكل 1). تضم هذه الطبقة ثلاث مجموعات من الخلايا، هي العصبونات neurons والخَلاَيا الدِّبْقِيَّة glial cells والخلايا الوعائية vascular cells. تتضمن العصبونات كلاً من المستقبلات الضوئية، والخلايا ثُنائِيَّة القُطْب bipolar cells، والخلايا العقدية ganglion cells، والخلايا الأفقية horizontal cells، والخَلايا عَديمَة الاسْتِطَالَةِ المِحْوَارِيَّة amacrine cells، وتقوم هذه المجموعة من الخلايا بتحويل المنبه الضوئي إلى نبضات عصبية تنتقل عبر السبل البصرية إلى الدماغ. تتضمن الخلايا الدبقية كلاً من خلايا مولر والخلايا النجمية astrocytes والدُّبَيْقِيَّات microglia، وتوفر هذه المجموعة الدعم الاستقلابي للأوعية الدموية والعصبونات. تؤلف الخلايا البطانية الوعائية الشبكية مجموعة الخلايا الوعائية.

الشكل (1): رسم تخطيطي يظهر البنية التشريحية والنسيجية للشبكية.

تتلقى الشبكية ترويتها الدموية من مصدرين أساسيين: تقوم فروع الشريان الشبكي المركزي central retinal artery بتروية الثلثين الداخليين من الشبكية في حين تقوم الأوعية الشعرية المشيمية choriocapillaris بتروية الثلث الخارجي منها؛ ويتضمن الطبقة الضفيرية الخارجية أو الطبقة النووية الخارجية وطبقة المستقبلات الضوئية؛ إضافة إلى الظهارة الصباغية الشبكية وكامل النقرة، ويفقد هذا الجزء من تروية الشبكية حين حدوث انفصال الشبكية.

- 2تنكسات الشبكية المحيطية :peripheral retinal degenerations

تمتد الشبكية المحيطية من خط الاستواء equator إلى الحاشية المشرشرة، وفي كل العيون تقريباً بعض الشذوذات في هذه المنطقة من الشبكية تدعى بمجموعها تنكسات الشبكية المحيطية. وهي تشمل طيفاً واسعاً من التغيرات الشبكية تتضمن ترقق الشبكية وضمورها والالتصاقات الشبكية - الزجاجية غير الطبيعية. ويمكن تقسيم هذه التنكسات إلى مجموعتين أساسيتين:

أ- التنكسات الحميدة :innocuous وتتميز بعدم تشاركها شدّاً من الزجاجي مثل التَّكَيُّساتِ الدَّقيقَة (التنكس شبه الكييسي) microcystoid degeneration والتنكس بشكل الحجارة المرصوفة pavingstone degeneration والتنكس بشكل قُرْص العَسَل honeycomb degeneration.

ب- التنكسات المؤهبة predisposing لانفصال الشبكية: وتتميز بتشاركها شدَّاً زجاجياً ناجماً عن التصاق شبكي - زجاجي غير طبيعي، وأهمها التنكس الشبيكي الشكل lattice وتنكس أثر الحلزون snailtrack وانْشِقاقُ الشَّبَكِيَّة التنكسي degenerative retinoschisis.

-3 الجسم الزُّجاجِيّ (أو الزجاجي) :the vitreous

الجسم الزجاجي كتلة هلامية شفافة لا وعائية avascular تملأ الفراغ الكامن بين العدسة والشبكية والقرص البصري، ويؤلف الجسم الزجاجي نحو 80% من حجم العين أو ما يعادل نحو 4مل. يتركب الزجاجي من حمض الهيالورونيك hyaluronic acid وألياف الكولاَجين collagen مع نسبة عالية من الماء، وتتكثف ألياف الكولاجين في محيط الجسم الزجاجي لتشكل ما يدعى قشر الزجاجي cortical vitreous. يدعى جزء الزجاجي الواقع خلف العدسة الزجاجي الأمامي anterior hyaloid؛ والجزء الواقع أمام الشبكية الزجاجي الخلفي posterior hyaloid أما قاعدة الزجاجي vitreous base؛ فتشغل منطقة بعرض 3-4مم على جانبي الحاشية المشرشرة orae serrata. تصل ألياف الكولاَجين من الجسم الزجاجي إلى الغشاء المحدد الباطن للشبكية لتوفر التصاق الزجاجي بالشبكية.

-4 التصاقات الجسم الزجاجي :vitreous adhesions

أ- الالتصاقات الطبيعية: يلتصق قشر الزجاجي محيطياً التصاقاً رخواً loosely بالغشاء المحدد الباطن لشبكية الحسية في حين يلتصق بقوة أكبر في الأماكن التالية:

> قاعدة الزجاجي حيث يكون الالتصاق قوياً جداً.

> عند حواف القرص البصري حيث يكون الالتصاق قوياً بدرجة معتدلة.

> حول النقرة fovea حيث يكون الالتصاق ضعيفاً إلى حد ما.

> على طول الأوعية الدموية المحيطية حيث يكون الالتصاق ضعيفاً على نحو عام.

ب- الالتصاقات غير الطبيعية: قد يرافق الالتصاقات في هذه الأماكن حدوث تمزق شبكي نتيجة الشد الزجاجي - الشبكي الآلي (الديناميكي) الذي يرافق انفصال الزجاجي الخلفي الحاد. تشاهد الالتصاقات غير الطبيعية في الأماكن التالية:

> الحافة الخلفية للتنكس الشبيكي الشكل .lattice degeneration

> التجمعات الصباغية الشبكية .retinal pigment clumps

> التكثفات حول الأوعية الدموية المحيطية .paravascular condensations

> البنى غير الطبيعية في قاعدة الزجاجي مثل الامتدادات اللسانية tongue-like والجزر الخلفية.

ثانياً- لمحة فيزيولوجية

- 1القوى التي تساعد على التصاق الشبكية :forces of attachment

تحافظ الشبكية على نفسها ملتصقة بوساطة قوى توازن السوائل hydrostatic وبدرجة أقل بوساطة الالتصاق الذي توفره المادة بين المستقبلات الضوئية. وقوى توازن السوائل على نوعين فعالة (مضخة الخلايا الصباغية الشبكية (the RPE pump ومنفعلة (المدْروج التَّناضُحِيّ .(the osmotic gradient

-2 الشد الشبكي- الزجاجي :vitreoretinal traction

الشد الشبكي- الزجاجي هو قوة مطبقة على الشبكية من بنى موجودة في الزجاجي، وهي على نوعين:

أ- شد حركي (ديناميكي) :dynamic يحرض بحركات العين، ويؤدي إلى شد الشبكية باتجاه جوف الزجاجي، ولهذا الشد شأن مهم في آلية حدوث التمزقات الشبكية وانفصال الشبكية التمزقي (الشكل 2).

ب- شد سكوني :static وهو مستقل عن حركات العين، وله شأن مهم في آلية حدوث انفصال الشبكية الشدي والاعتلال الشبكي - الزجاجي التكاثري proliferative vitreoretinopathy(الشكل 3).


ء(الشكل 3) آلية الشد الشبكي الزجاجي السكوني	ء(الشكل 2) آلية الشد الشبكي الزجاجي الحركي المحرض بحركات العين

-3 تميع الزجاجي :vitreous liquefaction

الشكل (4): انفصال الزجاجي الخلفي.

يزداد تميع الزجاجي باطراد مع تقدم العمر، ويؤدي هذا التميع إلى تشكل جُوَب lacune فارغة بصرياً كما يقلل من قدرة الزجاجي على امتصاص الصدمات. يحدث تميع الزجاجي بأعمار أبكر عند الحسيرين وبعد رضوض العين وبوجود التهاب عدا العديد من أمراض الكولاجين وأمراض الأنسجة الرخوة connective tissue diseases. ويسمح حدوث تمزق قشر الزجاجي بمرور الزجاجي المتميع عبر التمزق مؤدياً إلى انفصال الزجاجي وانْخِماص collapse بقية الزجاجي؛ وهو ما يدعى انفصال الزجاجي الخلفي posterior vitreous detachment (الشكل 4). ولانفصال الزجاجي الخلفي أهمية خاصة بسبب شيوعه الكبير، ويُرافقه في 10% من الحالات وتمزّق في الشبكية (والذي يحمل بدوره خطر انفصال الشبكية)، وتشابه أعراضه أعراض انفصال الشبكية.

يحدث انفصال الشبكية retinal detachment حين تنفصل الطبقة الحسية للشبكية عن الظهارة الصباغية، ويُملأ الفراغ الكائن بينهما عادة بالسائل تحت الشبكية. تفقد الطبقات الخارجية للشبكية ترويتها الدموية الأساسية حالما تنفصل لتبدأ المستقبلات الضوئية بالتنكس تدريجياً لتفقد وظيفتها في النهاية؛ ولذلك ينبغي منذ ما تشخص حالة انفصال شبكية معالجتها بأسرع وقت ممكن من أجل ضمان استعادة الرؤية جيداً. وهنالك ثلاثة أنواع رئيسية لانفصال الشبكية، هي انفصال الشبكية التمزقي والشدي والنضحي.

ثالثاً- انفصال الشبكية التمزقي rhegmatogenous retinal detachment

يحدث نتيجة تمزق يصيب الطبقة الحسية للشبكية مما يسمح للسوائل الناجمة عن تميع الزجاجي بالدخول والتجمع في الفراغ الكامن بين الطبقة الحسية والظهارة الصباغية للشبكية. إن انفصال الشبكية التمزقي هو أكثر أنواع انفصال الشبكية شيوعاً، وتقدر نسبة حدوثه بواحد من كل عشرة آلاف نسمة في السنة. تحدث التمزقات الشبكية المسؤولة عن انفصال الشبكية التمزقي نتيجة تفاعل بين الشد الشبكي- الزجاجي الحركي (الديناميكي) وبين مناطق ضعيفة في محيط الشبكية تدعى التنكسات المؤهبة predisposing degenerations.

1- المسببات والعوامل المؤهبة:

> انفصال الزجاجي الخلفي الذي يرافقه تميع في الزجاجي عند المسنين، ويُعدّ أكثر المسببات شيوعاً.

> رضوض العين سواء النافذة أم المغلقة.

> تنكسات الشبكية المحيطية peripheral retinal degenerations (مثل التنكس الشبكي الشكل (lattice degeneration؛ ولاسيما الموجودة في المصابين بحسر البصر العالي.

> الجراحة داخل العين؛ ولاسيما جراحة السادّ.

-2 الأعراض:

> رؤية شرر ضوئي flashes عادة في الناحية الصدغية؛ ولاسيما في الأماكن المظلمة dim conditions.

> رؤية أجسام معتمة طافية floaters قد تكون بشكل شبكة أو ذباب طائر أو تشبه هطل المطر.

> ظهور ظلال دكناء في ساحة الرؤية تشبه نزول ستارة سوداء أمام العين.

> تشوش الرؤية أو فقدها حين امتداد انفصال الشبكية إلى اللطخة.

- 3العلامات السريرية:

الشكل (5): انفصال شبكية تمزقي.

٭ الانفصال الشبكي: يظهر انفصال الشبكية التمزقي بشكل تقبب شبكي معتم قليلاً ذي سطح متموج (متغضن) corrugate محيطي التوضع؛ مع امتداد السائل تحت الشبكية إلى الحاشية المشرشرة (الشكل 5).

٭ التمزق الشبكي: ويكون عادةً بشكل حرف U، وقد يكون أحياناً ثقباً دائرياً كبيراً أو ديالاً dialysis (تمزق الشبكية عند الحاشية المشرشرة) والربع العلوي الصدغي هو المكان الأكثر شيوعاً لتوضع التمزقات (60%).

٭ الجسم الزجاجي: يلاحظ انفصال خلفي في الزجاجي مع وجود أصبغة في الزجاجي (رماد التبغ (tobacco dust، وقد يشاهد أحياناً نزف في الزجاجي.

٭ انفصال الشبكية القديم: قد تشاهد علامات أخرى في الحالات المهملة فبدءاً من الشهر الثالث يشاهد ترقق الشبكية وتظهر خُطوط التحديد demarcation lines وبدءاً من السنة تظهر الكيسات الشبكية intraretinal cysts ويحدث الاعتلال الشبكي- الزجاجي التكاثري في بعض المرضى.

- 4التشخيص:

يتم بفحص قعر العين بعد توسيع الحدقة وملاحظة الشبكية المفصولة والتمزقات أو الثقوب المسببة كما يمكن الاستعانة بالصدى (الإيكوغرافي) العيني حين وجود عتامة في الأوساط الكاسرة للعين تعوق رؤية قعر العين المباشرة.

-5 المعالجة:

انفصال الشبكية التمزقي حالة إسعافية عينية، إن لم تعالج تطورت إلى العمى ويمكم أن تصل إلى ضمور المقلة phthisis، وعلى العكس تكون النتيجة ممتازة مع المعالجة المناسبة والباكرة.

المعالجة جراحية وتهدف على نحو أساسي إلى إغلاق الثقوب أو التمزق في الشبكية؛ وبالتالي منع تجمع السائل تحت الشبكية وتسريع الارتشاف لإعادة الشبكية المفصولة إلى مكانها الطبيعي، وهنالك عدة تداخلات جراحية:

أ- تثبيت الشبكية الغازي :pneumatic retinopexy وتحقن فيه فقاعة من غاز قابل للتمدد ضمن الزجاجي من أجل إغلاق التمزق وإعادة الشبكية المفصولة إلى مكانها الطبيعي، ويشرك حقن الغاز بتبريد المنطقة المحيطة بالتمزق الشبكي أو تخثيرها الضوئي بالليزر.

ب - تطويق الصلبة :scleral buckling وتخاط فيه غريسة سليكونية silicone explant إلى الصلبة لإحداث انخماص في جدار المقلة فوق التمزق بهدف إغلاقه بالتماس الحادث بين الشبكية الحسية والظهارة الصباغية للشبكية.

ج- قطع الجسم الزجاجي :pars plana vitrectomy ويستأصل فيه الجسم الزجاجي؛ مما يتيح التعامل المباشر مع الشبكية من أجل سحب السائل تحت الشبكية وإعادتها إلى مكانها الطبيعي وإغلاق الثقوب والتمزقات بالليزر؛ كما يمكن أن تملأ العين بمادة خاملة (زيت سليكون أو غاز) لدعم الشبكية وإبقائها في مكانها الطبيعي.

رابعاً- انفصال الشبكية الشدي tractional retinal detachment

وفيه تسحب الشبكية الحسية بعيداً عن الظهارة الصباغية للشبكية نتيجةً لانكماش أغشية وعائية أو ليفية غير طبيعية ممتدة بين الشبكية والجسم الزجاجي من دون وجود تمزق شبكي.

- 1المسببات والعوامل المؤهبة:

> اعتلالات الشبكية التكاثرية proliferative retinopathy (مثل اعتلال الشبكية بفقر الدم المنجلي sickle cell retinopathy واعتلال الشبكية عند الخدج (retinopathy of prematurity؛ ويُعدّ اعتلال الشبكية السكري أهم هذه الاعتلالات شيوعاً وأكثرها.

> رضوض العين النافذة penetrating ocular trauma.

> الالتهابات الشديدة داخل العين (مثل داء الديدان السهمية العيني toxocariasis وتنخر الشبكية الحاد acute retinal necrosis وتنخر الشبكية المحيطي المترقي progressive outer retinal necrosis).

> الحالات النادرة من الاعتلالات الشبكية - الزجاجية الوراثية familial vitreoretinopathy.

- 2الأعراض:

> هذا الانفصال لاعرضي، وقد يحدث تشوه مرئيات distortion.

> ظهور ظلال دكناء في ساحة الرؤية قد تتسع ببطء.

> تشوش الرؤية أو فقدانها.

- 3العلامات السريرية:

الشكل (6): انفصال شبكية شدي عند مصاب باعتلال شبكية سكري.

يأخذ انفصال الشبكية الشدي شكلاً مقعراً ذا سطح أملس مع انخفاض شديد في حركية الشبكية (الشكل 6).

-4 التشخيص:

يتم بفحص قعر العين بعد توسيع الحدقة وملاحظة الشبكية المفصولة والأغشية غير الطبيعية ضمن الزجاجي، ويستعان بالصدى (الإيكوغرافي) العيني حين وجود عتامة في الأوساط الكاسرة للعين تعوق رؤية قعر العين المباشرة.

- 5المعالجة:

تستطب المعالجة حين امتداد الانفصال إلى اللطخة أو تهديده لها، وتهدف إلى تحرير الشد الشبكي- الزجاجي لإعادة الشبكية المفصولة إلى مكانها الطبيعي، وهي معالجة جراحية بقطع الجسم الزجاجي وتقشير الأغشية غير الطبيعية وإزالتها ثم تدعيم الشبكية بغاز أو زيت السيليكون.

خامساً- انفصال الشبكية النّضْحِيّ (المصلي، الثانوي) exudative retinal detachment

ينجم عن تجمع سوائل بين الشبكية الحسية والظهارة الصباغية للشبكية تالٍ لرشح زائد من أوعية الشبكية أو المشيمية مع عدم وجود تمزق شبكي أو شد شبكي- زجاجي.

- 1المسببات والعوامل المؤهبة:

> أورام الشبكية والمشيمية (مثل الميلانوما المشيمية الخبيثة choroidal malignant melanoma، والنقائل المشيمية، والورم الوعائي المشيمي choroidal hemangioma، والأورام الوعائية الشبكية).

> أمراض التهابية جهازية وعينية (مثل متلازمة فوكت- كيوناجي- هارادا Vogt -Koyanagi- Harada syndrome (VKH)، والتهاب الصلبة الخلفية والتهاب العين الودي sympathetic ophthalmia).

> بعض التشوهات الخلقية العينية مثل تثلم (ثلامات) العصب البصري optic coloboma وتنقرات (وهدات) العصب البصري optic pits.

> أمراض جهازية (مثل ارتفاع الضغط الشرياني الخبيث malignant hypertension وما قبل الإرجاج الحملي preeclampsia والقصور الكلوي الشديد).

> أمراض وعائية شبكية (مثل داء كوتس Coats’s disease وانسداد الوريد الشبكي المركزي الإقفاري).

> اعتلال الشبكية المصلي المركزي مجهول السبب idiopathic central serous retinopathy.

> متلازمة الانصباب العنبي uveal effusion syndrome.

-2 الأعراض:

الشكل (7): انفصال شبكية نضحي.

٭ ظهور ظلال داكنة في ساحة الرؤية قد يتغير حجمها وشكلها مع تغير وضعية الرأس.

٭ تشوش الرؤية أو فقدها متوسط إلى شديد حين امتداد الانفصال إلى اللطخة.

-3 العلامات السريرية:

يظهر انفصال الشبكية النضحي بشكل تقبب شبكي ذي سطح أملس وحركية عالية مع حركة حرة للسائل تحت الشبكية تبعاً للجاذبية الأرضية shifting fluid (الشكل 7).

-4 التشخيص:

يتم فحص قعر العين بعد توسيع الحدقة وملاحظة الشبكية المفصولة، ويحتاج تحديد العامل المسبب إلى فحص عيني وجهازي كامل وفحوص مخبرية عامة وفحوص عينية مساعدة مثل الصدى العيني وتصوير الشبكية الظليل.

- 5المعالجة:

يوجه التدبير لكشف العامل المسبب ومعالجته.