مدخل إلى الجراحة العظمية

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

مدخل إلى الجراحة العظمية

مدخل الي جراحه عظميه

introduction to orthopedic surgery - introduction à la chirurgie orthopédique

غسان شحادة الرفاعي

التصوير الشعاعي بالأشعة X	الأعراض
قياس الكثافة العظمية	السوابق المرضية
الاختبارات الدموية	الفحص السريري
الخزعة العظمية	الفحص العصبي
تنظير المفصل	فحص الرضع والأطفال

تعالج الجراحة العظمية آفات العظام والمفاصل والعضلات والأوتار والأعصاب؛ أي جميع أجزاء الجهاز الحركي وكل ما يسهم في حركته.

والحالات التي تصيب هذه البنى تقع في سبعة أصناف، هي:

1- التشوهات الولادية وشذوذات النمو.

2- الالتهابات والأخماج.

3- التهابات المفاصل والاضطرابات الرثوية.

4- اضطرابات الاستقلاب والغدد الصم.

5- الأورام وأشباهها.

6- الأمراض العصبية والضعف العضلي.

7- الإصابات الرضية، والاضطراب الآلي (الميكانيكي).

يعني التشخيص في العظمية، معرفة طبيعة المرض، ويتم ذلك بأخذ القصة المرضية وبالفحص السريري والتصوير بأنواعه المختلفة وربط المعلومات التي يحصل عليها بعضها ببعض للوصول إلى التشخيص الصحيح.

أولاً- الأعراض:

1- الألم:

هو العرض الأكثر شيوعاً في الحالات العظمية، وله عدة أنواع بحسب السبب، فقد يكون ألماً نابضاً كما في الخراج، أو ألماً مستمراً كما في التهاب المفاصل، أو ألماً حارقاً في الإصابات العصبية، أو ألماً حاداً بسبب تمزق وتري.

الألم الرجيع، الأماكن الشائعة: 1- من الكتف 2- من الحوض 3- من الركبة 4- منالعمود القطني

وتحديد مكان الألم أمر مهم، فقد يكون بعيداً عن مكان الإصابة، وهو ما يسمى الألم الرجيع (referred pain) كأن يكون المرض في الحوض، والشعور بالألم في الركبة

وللألم درجات: درجة أولى ألم خفيف، ودرجة ثانية ألم معتدل، ودرجة ثالثة ألم شديد، ودرجة رابعة ألم غير محتمل. وتختلف عتبة الألم فيها كلها من مريض إلى آخر.

2- اليبوسة: ولها أشكال:

أ- اليبوسة المعممة: تحدث في الأمراض العامة مثل التهاب المفاصل الرثوي الذي يؤدي إلى اليبوسة الصباحية، وداء الفقار اللاصق.

ب- اليبوسة الموضعية: في مفصل واحد أو مفصلين بسبب قلة حركة هذه المفاصل، وهي نموذجية لالتهاب المفصل التنكسي.

ج- انعقال المفصل: نتيجة تمزق غضروف هلالي أو وجود جسم حر في الركبة يتوضع بين السطوح المفصلية؛ مما يؤدي إلى انعقال المفصل الآلي (الميكانيكي)، ولكن المفصل يعود إلى وضعه الطبيعي حين ينزلق الجسم الحر من بين السطوح المفصلية.

3- الوذمة:

قد تكون الوذمة في الأنسجة الرخوة، أو في المفاصل، أو في العظام، ومن المهم أن تقيَّم إن كانت نتيجة رض، أو التهاب. وهل ظهرت فجأة (ورم دموي) أو ببطء (التهاب مفصل، التهاب قيحي، أو ورمي) وهل هي دائمة أو مؤقتة؟ وهل يرافقها ألم (التهاب حاد، ورم).

التشوه، هذه الفتاة تشكو بروزاً في الحوض الأيمن؛ والحقيقة أن التشوه بسبب جنف في العمود الفقري.

4- التشوه:

يصف المريض نفسه التشوهات مثل الكتف المدورة أو انحناء العمود الفقري، أو فحج الساقين، أو تقوس الساقين أو الأقدام المسطحة. تكون بعض التشوهات واضحة بسبب وجودها في طرف واحد من الجسم، وبعضها غامض (كقصر القامة، والأوراك العريضة).

5- الضعف:

قد يكون الضعف عاماً بسبب مرض مزمن، أو موضعاً بسبب عدم استعمال العضو أو سوء استعماله؛ مما يؤدي إلى ضعف في مجموعة من العضلات، وقد يكون بسبب إصابة عصبية أو عضلية. يجب أن تفحص العضلات المتأثرة والحركات التي أصيبت للوصول إلى التشخيص الصحيح.

6- عدم الثبات:

يشكو المريض عدم استقرار المفصل في مكانه في حالات محددة، أو خروج المفصل من مكانه، ويدل تكرار حدوث الحالات على وجود تشوه مفصلي، أو ارتخاء المحفظة، أو الأربطة أو تشوهها أو بسبب تمزق الغضروف أو وجود جسم أجنبي داخل المفصل، ويجب السؤال عن حدوث رض لتقدير الحالة على نحو صحيح.

7- تبدلات الحس:

يدل الشعور بالنمل أو نقص الإحساس على ضغط العصب بالأنسجة القريبة منه مثل فتق النواة اللبية، أو ضغط العصب بين الأنسجة الليفية والعظم (متلازمة القناة الرسغية)، لذلك يجب معرفة انتشار الأعصاب وسيرها، وهل يتغير العرض بتغيير الوضعية؟

ثانياً- السوابق المرضية:

قد يكون لمرض أو لحادث رضي سابق صلة بالمرض الحالي، فقد يؤدي حادث أصيب به إنسان منذ سنوات إلى التهاب مفصل تنكسي، كما أن وجود اضطرابات هضمية لا تثير أي اهتمام من المريض قد تدل على داء الفقار اللاصق أو نقص كثافة عظمية، وإدمان الكحول أو المخدرات مهمّ جداً في التشخيص، ويجب السؤال عنه.

1- السوابق العائلية:

يقلق المريض دوماً من انتقال بعض الأمراض من آبائه إليه، أو يخشى أن ينقلها هو إلى أولاده. إن وجود أمراض في العضلات والعظام في بعض الأفراد من عائلة المريض أمر مهم، ويساعد الطبيب على وضع التشخيص الصحيح.

وحين يُشك بالتهاب في العظام أو المفاصل يفضل السؤال عما إذا كان أحد أفراد الأسرة مصاباً بمرض ما كالسل أو الأمراض التي تنتقل بالجنس.

2- الوضع الاجتماعي:

لا يمكن إنهاء القصة السريرية من دون معرفة بيئة المريض الاجتماعية وكيف يعيش وما إذا كان مدمناً الكحول أو مدخناً أو يتعاطى المخدرات، وكذلك نوعية التغذية والحالة النفسية والعقلية، وما إذا كان يلعب رياضة محددة، وهل سافر إلى بلدان تنتشر فيها بعض الأمراض؟

ثالثاً- الفحص السريري:

التأمل، ندبة تعطي فكرة عن السوابق المرضية، هذه الندبة أسفل الفخذ تدل على عملية قديمة تالية لكسر فخذ. الندبة الثانية تدل

الفحص الكامل أمر ضروري للوصول إلى تشخيص المرض، كما يريح المريض نفسياً لكسب الثقة بالطبيب الذي قدم له خدمة جيدة.

1- التأمل:

قد لا ترى التشوهات وبعض الحالات المرضية من النظرة الأولى، لذلك يجب أن يكون الفحص منهجياً؛ مما يساعد على تجنب الخطأ.

يركز الطبيب بالتأمل على شكل الجذع والأطراف السفلية والعلوية ووضعها وملاحظة المريض نحيفاً أو بديناً، وهل جذعه طبيعي أو مستقيم أو مقوس (جنف)؟ ويجب النظر إلى المريض من الأمام ومن الخلف ومن الجانبين ومقارنة الطرف المصاب بالطرف السليم.

2- الجلد:

يجب النظر إلى لون الجلد، وما فيه من علامات غير طبيعية، كالندبات التي قد تدل على سوابق المريض (عمل جراحي أو حادث رضي)، وشحوب اللون الذي يدل على نقص التروية، والاحمرار الذي يدل على الالتهاب. أما وجود تجعدات في غير مكانها فيدل على تشوه، ويدل الجلد اللامع مع اختفاء التجعدات على وجود وذمة.

3- الجس:

تجس منطقة الإصابة والعناصر التشريحية لمعرفة نوع الإصابة وسببها:

للإحساس بالمضض لا حاجة للنظر إلى أصابع المريض مثلاً عند الفحص؛ إنما يجب النظر إلى وجهه الذي ينم على ما يشعر به.

- الجلد ساخن أم بارد، جاف أم رطب.

- والأنسجة الرخوة وهل فيها كتلة مثلاً؟ وماهي أوصافها؟

- والعظم والمفاصل طبيعية هي أم أن الغشاء المفصلي ثخين أو يوجد سائل داخل المفصل. ? ومكان المضض لتحديد درجة الإحساس به بمراقبة وجه المريض ودرجة انزعاجه حين الجس.

4- الحركة:

للحركة عدة أنواع: فاعلة، ومنفعلة، وغير عادية، أو غير مستقرة، وتحريضية:

أ- الحركة الفاعلة : هي الحركة من دون أي مساعدة، وهي تدل على درجة الحركة وما إذا كانت مؤلمة كما تدل على قوة العضلات المستخدمة.

ب- الحركة المنفعلة : هي تحريك المفصل من قبل الفاحص لمعرفة الفرق بين الحركة الإيجابية والحركة السلبية.

مدى الحركة: تبدأ من درجة الصفر بحسب وضع المفصل، وتنتهي حيث تقف الحركة بالوضع التشريحي للعضو والمفصل. إن وصف الحركة بأنها كاملة أو جيدة أو محددة أو ضعيفة لا يعطي فكرة صحيحة عن مداها. ويتطلب التقدير الصحيح والدقيق قياس الزوايا بالمنقلة، ولكن من الممكن بالممارسة والخبرة تحديد الزاوية على وجه قريب من الدقة.

وحين التفتيش عن الحركة يجب وضع اليد على المفصل لمعرفة وجود أي صوت غريب (قرقعة أو خشونة) بحسب الحالة المرضية للمفصل.

الحركة غير المستقرة: حين يتحرك المفصل حركة غير طبيعية أو ينحرف عن حركته العادية؛ يقال: إن المفصل غير ثابت، ويحرك المفصل أحياناً بوضع محدد لكشف الدرجات الخفيفة من عدم ثبات المفصل.

تحريض الألم: قد يؤدي إجراء حركة ما إلى تحريض الألم كما في الكتف مثلاً، فحين إجراء حركة محددة تجلب الأنسجة بطريقة ميكانيكية، وتحصرها بين المفصل الكتفي والنتوء الأخرمي، وإذا كان المريض يعاني خلعاً متكرراً حين تحريك المفصل للوضعية التي ينخلع بها فإنه يرتكس؛ وكأن الخلع حدث فعلاً، فيضطرب، ويمانع من إتمام الحركة؛ لأنه يعرف بخبرته نتائج الحركة، ويسمى هذا الاختبار اختبار القلق خوف من شر مرتقب (apprehension).

5- الاختبارات: هناك عدة اختبارات، منها:

- اختبار توماس Thomas&http://arab-ency.com.sy/medical/details/614/15#39; test لكشف تحدد حركة الورك.

- اختبار تريندلينبرغ Trendelenburg&http://arab-ency.com.sy/medical/details/614/15#39;s test لعدم ثبات المفصل نفسه.

- اختبار مكماري McMurray&http://arab-ency.com.sy/medical/details/614/15#39;s test لمعرفة تمزق الغضروف الهلالي في الركبة.

- اختبار لاشمان Lachman&http://arab-ency.com.sy/medical/details/614/15#39;s test لفحص الرباط المتصالب في الركبة.

هذا ومن الممكن عدم اتباع الترتيب السابق في مراحل الفحص كتقديم الحركة مثلاً على التأمل بأن يطلب إلى المريض الانحناء إلى الأمام ليظهر الجنف بوضوح كما يمكن تبديل الترتيب بسبب ألم في حركات محددة ينبه المريض عليها.

6- المصطلحات:

ميزة المصطلحات العامية مثل: أمام، خلف، أعلى، أسفل، الجهة الداخلية، الجهة الخارجية، أطراف مقوسة، ركبتان ملتصقتان؛ أنها تستعمل من الناس عموماً، ولكنها لا تطبق على كل الحالات؛ لأن التعاريف المقبولة بطريقة تشريحية يجب أن تشرح المزايا الفيزيولوجية. فالمقاطع المعتمدة في جسم الإنسان مثلاً هي:

فحص الحركات: أ- عطف، ب- بسط، ج- دوران، د- تبعيد، هـ- تقريب. مجال كمية الحركة يفحص بالنظر وبصورة أدق بالمقياس المتري.

لمحاور الأساسية في الجسم كما ترى في الوضعية التشريحية إكليلي coronal، سهمي sagittal، عرضي transverse.

السطح السهمي sagittal: وهو السطح الذي يقطع الجسم طولانياً من الأمام إلى الخلف ويوازي كل السطوح التي تقطع الجسم بالاتجاه نفسه، والسطح المنصف هو السطح السهمي الذي يمر في منتصف الجسم ويقسمه إلى جزأين متناظرين: جزء أيمن وجزء أيسر.

السطح الإكليلي coronal: هو السطح الذي يقسم الجسم طولانياً إلى جزء أمامي وجزء خلفي، وهو يتعامد مع السطح السهمي.

السطح العرضي : هو السطح الذي يقطع الجسم من اليمين إلى اليسار أفقياً.

كما توجد مصطلحات أخرى مثل الإنسي، وهو ما يقرب من منتصف الجسم، والوحشي وهو البعيد عن منتصف الجسم، ففي الفخذ مثلاً تكون المنطقة الداخلية من الفخذ هي المنطقة الإنسية، والمنطقة الخارجية هي الوحشية. ويمكن استعمال طريقة أخرى بالنسبة إلى الساعد فالجهة المتماشية مع الخنصر هي المنطقة الإنسية، والجهة المتماشية مع الإبهام هي المنطقة الكعبرية أو الوحشية.

وهناك كذلك مصطلحات أخرى لتحديد الجهة، هي الداني والقاصي بحسب الوضع التشريحي، فالركبة مثلاً قاصية بالنسبة إلى الفخذ ودانية بالنسبة إلى الظنبوب.

الارتصاف المحوري axial alignment: يصف الترتيب الطولي لأجزاء الأطراف أو أقسامها المجاورة لأحد العظام. فالركبة أو المرفق مثلاً مزواة قليلاً نحو الخارج في الحالة الطبيعية وهو ما يسمى الرَّوَح (valgus)، فإن كان التزوي نحو الداخل يسمى الفَحَج (varus). أما تزوي العظم من وسطه فهو تشوه غير طبيعي.

الارتصاف الدائري rotational alignment: يصف الترتيب الدائري لأجزاء عظم طويل أو لطرف بكامله حول محور طولي وحيد. ففي الوضع التشريحي الطبيعي يتجه الوجه الرضفي نحو الأمام في حين يدور القدم قليلاً إلى الخارج، ويُعدّ الفرق الملاحظ في الارتصاف الدائري في الطرفين السفليين غير طبيعي.

العطف والبسط: هي حركة المفاصل في السطح السهمي، ففي مفاصل الركبة والمرفق ومفاصل أصابع اليدين والقدمين يكون العطف بثني الأصابع، والبسط هو بإعادتها إلى الشكل المستقيم. وفي الأكتاف والحوض يكون العطف هو حركتهما إلى الأمام، والبسط هو الحركة إلى الخلف، وفي عنق القدم يكون العطف هو اتجاه القدم للأسفل، والبسط هو اتجاه القدم للأعلى.

التبعيد والتقريب: هو تحريك اليد أو القدم في السطح المنصف الطولي تبعيداً أو تقريباً.

الدوران الإنسي والدوران الوحشي: هو الحركة الدورانية للإنسي أو الوحشي على المحور الطولي.

الكب والاستلقاء: هو الحركة في السطح الإكليلي نحو السطح الناصف أو العكس.

الحركة الدورانية: وهذه الحركة تنطبق على المفاصل التي شكلها بشكل طابة ومقبس (سلة) فقط مثل مفصل الحوض والكتف.

وهناك حركات أخرى خاصة كحركة المقابلة في الإبهام وحركات في عدة مفاصل غير التي ذكرت.

رابعاً- الفحص العصبي:

وضعية الأعضاء في التشخيص؛ هبوط اليد: غالباً شلل في العصب

إذا كان من جملة الأعراض التي يشكوها المريض ضعف الحركة أو عدم تناسقها أو تغير الحس، وجب إجراء فحص عصبي كامل منهجي يشمل: المنظر العام والمقوية العضلية والقوة العضلية والمنعكسات وفحص الحس الجلدي والعميق.

1- المظهر:

قد تلاحظ بعض الاضطرابات العصبية منذ النظرة الأولى، فشكل المخلب في اليد يدل على إصابة العصب الزندي، وهبوط اليد يدل على إصابة العصب الكعبري، والتشوه بشكل »يد النادل« وتدلي الساعد يدلان على إصابة في الضفيرة العضدية. وارتخاء الطرف السفلي وتدليه ينجم عن شلل الأطفال أو إصابة النخاع الشوكي، وهبوط القدم قد يحدث بسبب إصابة العصب الوركي أو إصابة العصب الشظوي.

كما يجب التركيز على ضمور العضلات وأماكن فقد الحس ونعومة الجلد، وضمور نهاية الأصابع، وشكل الأظفار، ووجود ندبة أو حرق، أو تقرح ولاسيما القرحات المعندة على العلاج، ويدل الهزال العضلي المتوضع وغير المتناظر على سوء الوظيفة في عصب محرك.

2- المقوية العضلية:

لمعرفة مقوية مجموعة من العضلات يحرك المفصل المجاور كي تتمطط العضلات، فتبدو زيادة المقوية بقساوة العضلات (شناج)؛ مما يدل على وجود إصابة في المناطق العصبية الحركية العليا كما في الشلل التشنجي أو السكتة الدماغية. أما نقص المقوية (الارتخاء) فيبدو في اضطرابات العصبون المحرك السفلي (كما في شلل الأطفال).

3- القوة:

لفحص الوظائف الحركية يطلب إلى المريض تحريك أعضائه، وترتبط هذه الحركة بالأعصاب المغذية للعضلات. كأن يمسك قلماً أو أن يضغط على حبل أو أن يزرر زراً في المعطف، وتدل هذه الحركات على مدى ضعف الحركة أو دقتها. ولمعرفة قوة العضلات يُسأل المريض أن يضع طرفه بوضع محدد ويعاكس بجرّه إلى الوضع المعاكس، يُبدأ بالطرف السليم ثم بالطرف المريض، ويُقارن بينهما.

درجات القوة العضلية:

- درجة 0: عدم وجود حركة.

- درجة 1: حركة بسيطة جداً.

- درجة 2: حركة باتجاه الجاذبية.

- درجة 3: حركة ضد الجاذبية.

- درجة 4: حركة ضد مقاومة.

- درجة 5: الحركة الطبيعية.

ويميز الضعف العضلي الناجم عن مرض في العضلات ذاتها من الضعف الناجم عن مرض في العصب المغذي لتلك العضلات بأن الإصابة في مرض العضلات تكون معممة ومتناظرة، ويكون الحس سليماً.

4- المنعكسات الوترية:

يتقلص الوتر سريعاً حين طرقه بمطرقة في مكان ارتكازه على العظم، وتتقلص العضلة، وتقارن الاستجابة في الطرفين، وتقدر درجتها. تنخفض درجة الاستجابة، وقد تختفي أحياناً بسبب الضربة الخفيفة، فلا يظهر المنعكس. تطبق هذه الطريقة على المرفق لعضلات ذات الرأسين وذات الرؤوس الثلاثة، وفي الركبة على وتر الرضفة وفي القدم على وتر آشيل. يدل ضعف المنعكس في وتر ذات الرأسين على إصابة بين الفقرتين الرقبيتين الخامسة والسادسة. ويدل ضعف المنعكس في وتر آشيل على إصابة العصب العجزي الأول.

أما شدة المنعكس فيدل على وجود إصابة في المراكز العصبية العليا كالشلل التشنجي أو السكتة الدماغية، ويدل تكرار المنعكس على خروج العصب المحرك عن سيطرة المراكز الدماغية، فيشتد المنعكس، أو يتردد، ويظهر هذا في عنق القدم بضغطه إلى الأعلى.

5- المنعكسات السطحية:

تجرى بتنبيه الجلد في أماكن مختلفة، فيحدث تقلص عضلي، والمكان المنتخب لتحري هذه المنعكسات هو البطن (ظهرية 7-12) . يدل عدم حدوث المنعكس على إصابة في المراكز العصبية العليا (الحبل الشوكي).

المنعكس الأخمصي: حين تنبيه أسفل القدم تنعطف أصابع القدم (أو لا تحدث الاستجابة) . ويدل انبساط الإصبع الكبيرة وحدها وانعطاف باقي الأصابع على إصابة المراكز العصبية العليا (علامة بابنسكي).

6- الحس السطحي: (ويشمل حس اللمس وحس الألم):

يتحرى الحس باللمس أو بوخز الجلد بإبرة، فإما أن يكون الحس زائداً أو مزعجاً في منطقة ما، وإمّا على النقيض يكون الحس خفيفاً أو غائباً في بعض المناطق، ويشير ذلك إلى انضغاط عصب محيطي أو جذر عصبي أو انقطاعه أو إلى خلل في السبيل الحسي في النخاع الشوكي. يظهر فحص المنطقة المصابة وجود نَمَل في المنطقة البعيدة بحسب انتشار العصب. وتدل المنطقة المصابة بحس زائد على مكان العصب الشاذ. ويدل تحسن الحال وعودة الحس على أن العصب في طور الشفاء، وإذا لم يتحسن كان من المحتمل وجود ورم عصبي موضع.

7- الحس العميق: يمكن تحريه بطرائق مختلفة، منها:

- اختبار الاهتزاز vibration test بوضع شوكة رنّان فوق نقاط عظمية مثل الكعب الإنسي أو رأس الزند ويسأل المريض عن إحساسه بالاهتزازات وعن الوقت الذي غابت فيه، وتلاحظ الفروق بمقارنة نتائج التجربة في الطرفين.

- ويتحرى حس الوضعة position sense بإغلاق عيني المريض، ثم يطلب إليه إيجاد بعض الأماكن على جسمه كأن يلمس رأس أنفه بإصبعه.

- ويتحرى حس وضع المفاصل posture joint بأن يمسك بالإصبع الكبيرة في القدم، وتجرى فيها حركات عطف وبسط، ويطلب من المريض مغمض العينين أن يذكر كل مرّة وضع الإصبع وهل هي في الأعلى أو في الأسفل؟

يمر طريق الإحساس العميق في العمود الخلفي من النخاع الشوكي، وتشاهد الاضطرابات في الآفات العصبية المحيطية وفي آفات الحبل الشوكي كما في إصابات العمود الخلفي أو في التابس الظهري. وحس التوازن يسير أيضاً في العمود الخلفي، ويتحرى بأن يطلب إلى المريض وهو جالس الوقوف وعيناه مغمضتان، وترنح المريض الزائد في هذا الاختبار غير طبيعي (علامة رومبرغ Romberg‘s sign).

الشوكي الاضافي الرقبي 2-3-4	العضلة القصّيّة الخشائية
الشوكي الاضافي الرقبي 3-4	العضلة شبه منحرفة
الرقبي 3-4 الشوكي	الحجاب الحاجز
الرقبي 5-6	العضلة الدالية
الرقبي 5-6	العضلات فوق الشوكية وتحت الشوكية
الرقبي 5-6-7	العضلة المنشارية الأمامية
الرقبي 5-6-7-8	العضلة الصدرية الكبيرة
الرقبي 5-6 الرقبي 7	العضلة قابضة المرفق العضلة باسطة المرفق
الرقبي 5-6	العضلة الباسطة
الرقبي 6	العضلة الكابَّة
الرقبي 6-(7) الرقبي 7-(8)	العضلة باسطة المعصم العضلة قابضة المعصم
الرقبي 7 الرقبي 7-8 الصدري 1 الرقبي 8 الصدري 1	العضلة باسطة الأصبع العضلة قابضة الأصبع العضلة المقربة والمبعدة
القطني 1-2-3 القطني 5 العجزي 1 القطني 2-3-4 القطني 4-5 العجزي 1	عضلة ثني الورك عضلة بسط الورك العضلة مقربة الورك العضلة مبعدة الورك
القطني (2)-3-4 القطني 5، العجزي1	باسطة الركبة العضلة ثانية الركبة
القطني 4-5 العجزي 2 القطني 4-5 القطني 5، العجزي1	عضلة انثناء الكاحل الظهراني عضلة انثناء الكاحل الراحي عضلة انقلاب الكاحل الخارجي عضلة انقلاب الكاحل الداخلي
القطني5 العجزي1 العجزي 1-2	العضلات باسطة اصابع القدم العضلات قابضة اصابع القدم عضلات تبعيد أصابع القدم
(جدول1) التعقيب والحركات في مجموعة من العضلات

خامساً- فحص الرضع والأطفال:

يتطلب فحص الأطفال أسلوباً خاصاً؛ لصعوبة كشف الأعراض فيهم، فالطفل المزعوج من الألم لا يعطيك إلا القليل من المعلومات، والأهل المتوترون قد يعطون أكثر مما يجب، لذلك يجب أن يكون الطبيب مرناً، وإذا كان الطفل يحرك بعض مفاصله تكتسب الفرصة لفحص الحركة في كل مكان، ويجب الحصول على أكبر قدر من المعلومات بتطبيق طرائق اللعب أكثر من تطبيق قواعد الفحص القاسية، وإرجاء كل فحص مؤلم حتى النهاية.

(جدول2)
حديث الولادة	منعكس قبض اليد موجود منعكس مورو Moro’ss موجود
3-6 أشهر	يستطيع الطفل تثبيت الرأس دون مساعدة
6-9 أشهر	يستطيع الطفل الجلوس وحده
9-12 شهراً	يستطيع الطفل الزحف – والوقوف وحده
9-18 شهراً	يستطيع الطفل المشي دون مساعدة
18-24 شهراً	يستطيع الطفل الركض

يوضع الطفل في غرفة دافئة على طاولة الفحص، ويجرد من ملابسه، وينظر بعناية إلى وجود أي علامات ولادية أو تشوهات، أو حركات غير طبيعية، أو على النقيض عدم وجود حركة في مفاصل محددة. ويفحص الرأس والرقبة وشكل الوجه الذي قد يدل على متلازمة محددة، ثم يفحص الظهر والأطراف للتأكد من عدم وجود تشوهات. وتفحص حركة المفاصل بالطَّرق على الطرف بلطف حين فحص الحركات السلبية وعدم إخافة الطفل أو إزعاجه.

وفحص الحوض ضروري في الرضع حتى عمر السنتين حتى لو كان مظهر الطفل طبيعياً؛ لأن كشف وجود خلع ورك ولادي يمكن معالجته في هذا العمر والوصول إلى نتيجة جيدة.

علامات تطور الطفل الطبيعي: (الجدول 2).

فحص الأطفال الكبار:

يفحص الأطفال الكبار بالطريقة التي يفحص فيها الكهول ذاتها مع اختلاف في بعض الصفات الجسدية، وملاحظة وضعية الجسم والمشي مهمان جداً، فقد تكشف أموراً غير طبيعية وخطرة مثل الجنف، أو اضطرابات عصبية عضلية، وقد تلاحظ تشوهات أخرى مثل الركبتين المتصادمتين أو تقوس الساقين، وهي مشاكل عابرة بالنسبة إلى الأطفال بهذه الأعمار، وكذلك الأمر حين وجود درجة قليلة من تسطح القدمين. وينتبه الطبيب إلى نموذج المشي أو الجلوس، فقد تكون الأقدام متجهة إلى الداخل أو إلى الناحية الوحشية بسبب انقلاب عنق الفخذ انقلاباً أمامياً أو خلفياً، وتعاوض هذه الاضطرابات أحياناً بتدوير الفخذ أو الظنبوب، ولكن نادراً ما يحتاج هؤلاء الأطفال إلى معالجة أو تدخل جراحي؛ إذ يتحسن الحال مع نمو الطفل.

الاختلافات الجسدية:

اختبار زيادة حركة المفاصل، زيادة بسط الركبة، المرفق، مفاصل المشطية السلامية (تصل حتى 90) الإبهام يمكن أن تلمس الساعد .

مفاصل الأطفال أكثر ليونة (حركة) من مفاصل الكبار، وباستطاعة الكبار زيادة ليونة المفاصل إذا أرادوا ذلك بالاستمرار على الرياضة، ولكن الحركة تعود إلى طبيعتها حين توقفهم عنها، وتلاحظ في 5% من الكبار ليونة (حركة زائدة) في المفاصل بسبب وراثي، ويستطيع هؤلاء بسط المفاصل المشطية السلامية أكثر من زاوية قائمة وبسط المرفقين والركبتين، والانحناء إلى الخلف ووضع أيديهم (أكفهم) على الأرض، وبعضهم يستطيع وضع أقدامه خلف رقبته، ومن الخطأ عدّ هؤلاء أناساً غير طبيعيين. على نحو عام لا ترافق هذه الظاهرة مرضاً واضحاً، وقد تنجم هذه الليونة الزائدة في قسم منهم عن خلل في النسيج الضام كمتلازمة مارفان، ومرض لارسن.

التشوهات:

الحد بين الجسد الطبيعي والتشوهات الجسدية غير واضح تماماً، فقد يبدو المفصل مشوهاً في بعض الحالات، ويتحول مع النمو إلى الوضع الطبيعي. وما يعتقد أنه مشوه في مجتمع قد يُعدّ طبيعياً في مجتمع آخر، فالقصير في مجتمع ما مثلاً قد يُعدّ طبيعياً في مجتمع آخر، وكذلك الطويل في مجتمع ما يُعدّ طبيعيا،ً ويُعدّ غير طبيعي في مجتمع آخر. أما حين وجود طرف طويل (علوي أو سفلي) وطرف قصير في شخص واحد فلا بد أن يكون أحد الطرفين مشوهاً.

روح وفحج أ- فحج ركبتين في مريض مصاب بالروماتيزم، الأصابع بوضعية فحج أيضاً. ب- روح ركبتين في مريض مصاب بتنكس مفصل الركبة ج-روح (خاصة اليسرى)بسبب مرض باجيت

إن وصف شكل العظم والمفاصل بالتشوه هو نتيجة المقارنة بالوضع الطبيعي. ومن التشوهات:

- الرَّوَح: هو اتجاه الجزء القاصي من المفصل اتجاهاً غير عادي إلى داخل محور الوسط، وعكسه الفحج.

- الفَحَج: وهو اتجاه الجزء القاصي من المفصل اتجاهاً غير عادي بعيداً عن محور الوسط.

- الحَدَب: هو انحناء العمود الفقري الظهري بشكل قوس مفتوح إلى الأمام.

- البَزَخ: هو انحناء العمود الفقري الرقبي والقطني بشكل قوس مفتوح إلى الخلف.

- الجَنَف: يبدو العمود الفقري الطبيعي مستقيماً حين ينظر إليه من الخلف، ويسمى انحرافه إلى جهة اليمين أو جهة اليسار في المستوى الإكليلي جنفاً، فحين يكون الانحراف في الناحية الظهرية يسمى جنفاً ظهرياً، وإذا كان في الناحية القطنية يسمى جنفاً قطنياً، ويكون التقعر نحو اليمين أو نحو اليسار.

- تشوه الوضعية: من الممكن تصحيح التشوه طوعياً، في بعض الأحيان مثل: حدب الفقرات الظهرية بسبب هبوط الكتفين أو بسبب التشنج العضلي المؤقت.

- أما التشوه البنيوي فسببه تغير دائم في الوضع التشريحي للفقرات أو العظام، أو المفاصل لا يمكن إصلاحه طوعياً، لذلك من الضروري التفريق بين الجنف البنيوي (الثابت) وجنف الوضعية الذي يمكن إصلاحه بإصلاح الوضع.

- التشوه الثابت: لا يعني أن المفصل لا يتحرك أبداً، وإنما يعني أن المفصل يتحرك باتجاه محدد ويقف عند حد محدد، فمفصل الركبة مثلاً قد ينعطف انعطافاً كاملاً، ولكنه لا ينبسط إلى الحد الأخير، لذلك يسمى المفصل محدداً في البسط.

أسباب تشوه المفاصل:

1- انكماش الجلد فوق المفصل بسبب ندبة شديدة في الجهة العاطفة للمفصل بعد حرق أو بعد عمل جراحي.

2- انكماش الأنسجة تحت الجلد مثل انكماش دوبويترن Dupuytren في راحة اليد.

3- انكماش العضلات أو انكماش جزء من العضلات التي تمتد فوق المفصل، وهو يحدث بسبب التهاب أو تليف بعد تموت الأنسجة أو نقص التروية كانكماش فولكمان Volkmann.

4- عدم توازن العضلات: عدم توازن العضلات أو التشنج العضلي أو الضعف العضلي قد يؤدي إلى تشوه مفصلي، وإذا لم يُصلح يصبح ثابتاً كما يحدث في شلل الأطفال، أو في الشلل الدماغي كما أن تمزق الأوتار قد يؤدي إلى تشوه.

5- عدم ثبات المفصل: يُعدّ عدم ثبات المفصل تشوهاً وضعياً حين تعرضه لقوة محددة.

6- تخرب المفصل: قد تؤدي إصابة المفصل برض أو التهاب أو رثية (روماتيزم) أو تخرب المفصل إلى تشوهه تشوهاً شديداً.

أسباب تشوه العظام:

يعزى تشوه العظام في الأطفال إلى سبب وراثي، أو خلل في تطور الغضروف أو نمو العظام. يمكن تشخيص بعض هذه التشوهات داخل الرحم بوساطة التصوير بطرق حديثة، وقد لا تظهر التشوهات إلا حين يبدأ الطفل بالمشي، أو حتى بعد ذلك مثل (داء الأعران الوراثي). وثمّة مشاكل وراثية تؤثر في الهيكل العظمي.

أما التشوهات المكتسبة في الأطفال فقد تكون نتيجة كسر عبر غضاريف النمو ونقاط النمو، لذلك يجب السؤال عن إصابة رضية سابقة وأسباب أخرى مثل الرخد rickets أو اضطراب إفراز الغدد الصم.

تنجم تشوهات العظام المكتسبة في الكهول عن اندمال الكسور اندمالاً معيباً؛ أو عن لين العظم أو عن ورم.

الكتل العظمية كتل فوق الركبة اليسرى قاسية ومحددة ولا تزداد في الحجم (ورم حميد مثبت نسيجياً)

الكتل العظمية:

تنجم الكتل العظمية بسبب اضطراب النمو، أو بسبب إصابة رضية، أو التهاب أو ورم، يفيد التصوير الشعاعي والفحص السريري لوضع التشخيص.

الحجم: يغلب أن تدل الكتلة الملتصقة بالعظم والكتل التي تنمو باطّراد على ورم، والكتل في جسم العظم قد تكون دشبذاً تالياً لكسر العظم، أو التهاب العظم، أو ورماً.

الحواف: للورم الحميد حواف واضحة جداً، أما الورم الخبيث والالتهاب والدشبذ فحوافها غير واضحة.

القوام: الورم الحميد قاسٍ. أما الخبيث فيشعر فيه بفجوات.

المضض: الكتل الالتهابية الحادة أو الدشبذ الحديث أو نمو الورم العظمي السريع كلها مؤلمة بالجس.

العدد: كتل العظام المتعددة نادرة، وتشاهد في داء الأعران العظمية وداء أوليبر.

يبوسة المفاصل: ليبوسة المفصل عدة نماذج، وهي:

1- غياب كل الحركات:

وتكون فيه كل الحركات متيبسة علماً بأن المريض يستطيع أن يبقى على الوظيفة على نحو جيد، ومن الممكن عدم ملاحظة يبوسة المفصل حتى موعد الفحص. إذا كان سببَ يبوسة المفصل عملٌ جراحيٌ سُميت إيثاق المفصل، أما إن كان السببَ التهابٌ جرثوميٌ أو التهابٌ رثويٌ (روماتيزمياً) فتسمى قَسَط المفصل. وفي بعض حالات القسط تبقى في المفصل حركة بسيطة.

2- تحدد كل حركات المفصل:

تتحدد الحركة بعد إصابة بالغة بسبب الوذمة والكدمات. وتحدث بعدها الالتصاقات، وتفقد قابلية التمدد العضلي؛ مما يؤدي إلى اليبوسة. وتتحدد جميع الحركات أيضاً بوجود التهاب فعال، ويشكو المريض ألم المفصل.

يؤدي التهاب المفاصل الحاد إلى التشنج، ويعوق عدداً كبيراً من الحركات. أما في التهاب المفاصل التنكسي؛ فالمحفظة تتليف، ويبقى الألم في نهاية الحركات.

3- تحدد بعض حركات المفاصل:

قد تتحدد حركة واحدة في المفصل وعلى نحو مفاجئ، والسبب عادة آلي (ميكانيكي)، فتمزق الغضروف الهلالي وخلعه يمنع حركة بسط الركبة، وتبقى حركة العطف. يغير تشوه العظام من سعة الحركة، ويحددها باتجاه واحد، في حين تبقى الحركة في الاتجاه الآخر طبيعية، أو تزيد.

سادساً- التصوير الشعاعي بالأشعة X

إذا كانت كثافة الأنسجة كبيرة بدت في الصور الشعاعية بشكل منطقة بيضاء. أما الأجسام الأجنبية المعدنية فتكون أكثر بياضاً، يليها العظم ثم الأنسجة الرخوة التي يكون لونها رمادياً مختلف الدرجات باختلاف درجات كثافتها.

والغضروف يظهر أحياناً أقل نفوذاً، لذلك يكون بشكل غامق، ولا سيما بين النهايات العظمية، وهي التي تسمى المسافة المفصلية، وهي ليست فارغة، بل ممتلئة بالغضاريف أو بسائل. ويدل وجود فجوة في العظم على وجود كيسة عظمية.

تظهر العظام بالتصوير الشعاعي أحياناً متراكبة كرأس الفخذ داخل الجوف الحقي مثلاً، لذلك يجب أخذ صور بعدة أوضاع لفصل العناصر التشريحية بعضها عن بعض. وكذلك ظهور أي جسم أجنبي على الصورة الأمامية الخلفية للركبة لا يحدد مكان الجسم الغريب في الأمام هو أم في الوسط، أم في الخلف، والصورة الجانبية هي التي تظهر موقع الجسم الغريب. تصنف الصور وتخزن في محطة التخزين في المستشفى، ويمكن إرسالها إلى مستشفى آخر أو وضعها في الحاسوب الشخصي للمختصّ.

تفسير الصور الشعاعية:

يجب أن تكون عملية قراءة الصورة الشعاعية منهجية كالفحص السريري، وبهذه الطريقة يُتجاوز الكثير من الأخطاء الفادحة.

ويجب لذلك اتباع المراحل المتتابعة التالية: قراءة اسم المريض، فالأنسجة الرخوة، فالعظم وأخيراً المفاصل.

1- المريض: يجب التأكد من وضع الاسم الصحيح؛ لأن الاسم منبع كبير للخطأ، ومعرفة القصة السريرية يساعد كثيراً على قراءة الصورة، لذلك على الطبيب المعالج إعطاء الشعاعي معلومات كافية عن القصة المرضية للمريض والموجودات، وعن قناعاته بالتشخيص والاحتمالات. فإذا توقع الطبيب مثلاً وجود ورم خبيث فإن معرفة عمر المريض قد تكون لها أهمية في وضع التشخيص، فإذا كان عمر المريض أقل من 10 سنين أوحى ذلك الإصابة بورم أيونغ، وإذا كان العمر بين 10-20 سنة دعا إلى الشك في الإصابة بورم عظمي عفلي، وإذا كان العمر فوق 50 سنة فمن المرجح وجود انتقالات عظمية.

2- الأنسجة الرخوة: تعطي الصور الشعاعية فكرة عن الأنسجة الرخوة وما إذا كانت ضامرة أو متورمة (منتفخة). ويدل تورم المفصل على احتمال وجود سائل، ويدل تورم مفاصل اليدين على وجود الرثية. تدفع الأورام الأنسجة الرخوة في حين يُضيع الالتهاب معالم هذه الأنسجة.

صورة شعاعية لنموذج تشريحي يبدو فيها منظر مختلف أجزاء العظم في الصورة الشعاعية.

الغضروف المفصلي (articular cartilage) المشاشة (epiphysis) الأنمية (physis) الكردوس (metaphysis) نتوء عظمي (apophysis) الجدل

3- العظم:

أ- الشكل: لكل عظم شكل تشريحي محدد ومعروف. يجب التأكد من هذه الصفات في الصورة الشعاعية، ففي العمود الفقري مثلاً ينظر إلى شكله العام ثم إلى المسافات بين الفقرات، ثم يفتش في كل فقرة عن جسمها واتجاه السويقات والمفاصل الوجهية ثم ملحقات العمود الفقري.

وفي الحوض ينظر إلى تناظر الطرفين وإلى موضع العظام في مكانها التشريحي ثم إلى العجز وملحقات الحوض ورأسي عظم الفخذين، مع المقارنة بين الطرفين دائماً.

ب- التغيرات العامة: تُفحص تغيرات كثافة العظم (هشاشة، تصلب)، ويبحث عن وجود حجب غير عادية تدل على الإصابة بداء (باجيت) أو وجود انتقالات معممة مصلبة للعظم أو حالّة له (أعران متعددة).

ج- التغيرات الموضعية: يبدأ بوصف التغيرات من الوسط إلى الأطراف، وذلك بتحديد حجم الإصابة ومكانها وشكلها وكثافتها وحوافها وأي تغير في الأنسجة المجاورة. (الآفات الحميدة ذات حواف واضحة). وعن وجود تفاعل سمحاقي أو تخرب عظمي أو إصابة مثل التهاب أو ورم.

4- المفاصل:

تحتوي على مناطق التمفصل والفراغات بينها.

- المسافة المفصلية: تحتوي المسافة المفصلية على سائل مصلي وغضاريف غير مرئية شعاعياً يختلف ثخنها بين 1-6 مم تقريبا،ً وهي أثخن في الأطفال منها في الكبار؛ لأن منطقة النمو لديهم غضروفية، وهي غير مرئية شعاعياً.

قد تكون زيادة الكثافة في المسافة المفصلية بسبب تكلس الغضروف المغلف للعظم أو تكلس الغضروف الهلالي أو وجود جسم أجنبي، وإذا ظهر جسم غير شفاف دائري يقع خلال الأجزاء الطبيعية دل على وجود جسم حر.

- الشكل: ينظر إلى الشكل العام للمفصل وانسياب النهايات العظمية، ويجب مقارنة الطرف غير الطبيعي بالطرف الطبيعي. قد يكون تضيق المسافة المفصلية بسبب فقدان الغضروف الزجاجي hyaline نتيجة إصابة التهابية أو تنكسية أو اعتلال مفصلي. وقد يشاهد تخرب في المفصل ناجم عن عدم انتظام النهايات العظمية كما قد تُلفى كيسات شفافة تحت الغضروف العظمي. أما التنمّيات على الحواف العظمية فنموذجية في التنكس المفصلي.

الأشعة: الأشكال المهمة الواجب البحث عنها: أ- الشكل العام القشر سميك والعظم منحنٍ (داء باجيت).

ب-ج- كثافة داخلية مع مناطق فارغة تدل على كيسة (ب) أو انتشار ورمي في العظم كالانتقالات العظمية (ج).

د- تفاعل السمحاق يشاهد في التئام الكسور والتهاب عظمي أو ورم خبيث في العظم كما في ورم أيونغ

ه-للمقارنة بسمحاق يشكل دشبذاً عظمياً جديداً

- التأكّلات erosions: تساعد معرفة موضع الائتكالات العظمية وتناظرها في المفاصل على معرفة نوع الإصابة . ففي الالتهابات الرثوية مثلاً تتأكّل المفاصل الصغيرة في أصابع اليدين والمفاصل المشطية السلامية، والسلامية السلامية.

أمور تتعلق بالتشخيص:

تفحص الصور الشعاعية بتأنٍّ للوصول إلى التشخيص الصحيح، فلكل صورة وضعها الخاص بها. مثلاً قد يكون الكسر غير واضح أحياناً نتيجة تشوهات غير طبيعية في الصورة، لذلك يجب دائماً التفتيش عن المناظر المرافقة للوصول إلى التشخيص، كما في الأمثلة التالية:

مراحل تشكل التهاب المفصل التنكسي: أ- مفصل حرقفي فخذي طبيعي، ب- التهاب مفصل حديث نقص المسافة المفصلية وكيسات تحت المفصل، ج- التهاب متقدم تضيق المسافة المفصلية مع تشكل نتوءات عظمية على حواف المفصل , د- مفصل صناعي

- فضيق مسافة المفصل مع تصلب حواف العظم وكيسات ومناقير عظمية يدل على فصال عظمي osteoarthritis.

- وضيق مسافة المفصل مع هشاشة عظمية وتأكّل حول المفصل يدل على التهاب مفصل التهابي inflammatory arthritis.

- وتوزع الإصابة النموذجي المتناظر في المفاصل الدانية في اليدين يدل على التهاب مفاصل رثوي.

- وتخرب عظمي مع تفاعل سمحاقي وتشكل عظم جديد يدل على التهاب أو ورم خبيث إلى أن يثبت خلافه.

- ويُفضّل فحص الصور الشعاعية السابقة حين وجودها لمعرفة تطور الإصابة نحو الأفضل أو بقائها من دون تطور أو تراجعها.

- محدودية الصور الشعاعية التقليدية:

يعتمد التصوير الشعاعي التقليدي على التعرض لذرات الأشعة المؤينة التي قد تزيد في بعض الحالات من فرص الإصابة بالأورام. كما أن التباين بين العضلات والأوتار، والأربطة والغضاريف ضعيف في الصور الشعاعية العادية. لذلك فإن التصوير بالأمواج فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغنطيسي تكمل المعلومات المأخوذة من الصور الشعاعية العادية.

أ- الأشعة مع استعمال المواد الظليلة:

يؤدي حقن مواد ظليلة داخل الأنسجة إلى حدوث تباين في الصورة بين المادة الظليلة والأنسجة الطبيعية يظهر به الخلل الحادث.

تعتمد المواد الظليلة المستعملة في الأمراض العظمية على مادة اليودين iodine، التي تحقن في الجيوب أو في المفاصل، فيظهر شكل تجويف المفصل أو حدود الجيب.

مادة اليودين هي مادة زيتية غير قابلة للامتصاص، وتؤدي إلى التركيز الأعظمي بعد الحقن مباشرة، وبسبب عدم قابليتها للامتزاج فإنها لا تستطيع اختراق الزوايا، وهي مادة مخرشة ولاسيما إذا استعملت في العمود الفقري. لذلك استبدلت بها المواد اليودية القابلة للذوبان في الماء، ويؤدي حقنها إلى إظهار تفاصيل أكثر بالصورة، وهي أقل تخريشاً وسريعة الامتصاص من الخلايا، وتطرح من الجسم بسرعة.

- تصوير الجيوب: أبسط طريق لتصوير الجيب هو حقن المادة الظليلة المائية فيه، فيظهر في الصورة الطريق المؤدي إلى العظم أو المفصل.

- تصوير المفاصل: يفيد تصوير المفاصل بالمواد الظليلة في إظهار الأجسام الغريبة التي لا تمتزج بالمادة الظليلة، وتنعدم مكان وجود الجسم الغريب.

يستخدم تصوير المفاصل الظليل في دراسة آفات الركبة وكشف تمزق الغضاريف والأربطة أو تمزق المحفظة. كما يفيد تصوير مفصل عنق الفخذ في الأطفال في دراسة وضع الغضاريف ورأس الفخذ. وفي الكبار يظهر وجود تموت رأس الفخذ وتمزق الغضاريف، وفي تخلخل المفاصل الصناعية يظهر تسرب المادة الظليلة بين الإسمنت الطبي والعظم. ويظهر حقن المادة الظليلة في مفاصل الحوض وعنق القدم والرسغ والكتف أي تمزق أو نقص في المحفظة المفصلية.

وفي العمود الفقري يفيد استعمال التصوير مع حقن المادة الظليلة في تشخيص تنكس النواة اللبية وتشوهات المفاصل الصغيرة الوجيهية . facet

تصوير النخاع الشوكي بالمادة الظليلة myelography: استعملت هذه الطريقة في الماضي لتشخيص فتق النواة اللبية وإصابات أخرى في العمود الفقري، استبدلت بها حديثاً طرائق أخرى كالتصوير المقطعي المحوسب والرنين المغنطيسي.

حقن مادة ظليلة في المفاصل: أ- تبين حدود انتشار الحبل الشوكي، ب- تبين المفصل الأعلى طبيعيّاً، وفي الأسفل فتق خلفي في محفظة الركبة.

ولكن ما زال هناك مكان لهذا النوع من التصوير (بالحقن) لتشخيص إصابات الجذور العصبية إلى جانب الطرق الأخرى للمرضى المصابين بآلام الظهر.

ب- التصوير المقطعي العادي plain tomography:

هو إجراء صور متعددة للمنطقة المراد تصويرها بوساطة جهاز الأشعة العادي، وقد استبدل به الآن التصوير المقطعي المحوسب.

ج- التصوير المقطعي المحوسب computed tomography (CT):

توفر هذه الطريقة الحصول على صور مقطعية للمنطقة المراد تصويرها من الجسم بوضوح ونقاوة كبيرة. ويراوح ثخن الشرائح المأخوذة للمفصل الكبير بين 5 و10مم. أما في المفاصل الصغيرة والغضروف بين الفقرات فيجب أن تكون الشرائح أرق. والصور المأخوذة بحسب المحاور الثلاثة عالية الجودة، ويتمكن الجهاز من إعادة تركيب السطح المفصلي وحجمه وإظهار الحدود التشريحية للمفصل.

التطبيقات السريرية: هذه الطريقة مثالية لتقييم رضوض الرأس، والعمود الفقري وعظام الصدر والحوض، وهي أفضل من التصوير بالرنين المغنطيسي لإظهار تفاصيل العظم الدقيقة وتكلس الأنسجة الرخوة.

وتفيد في وضع خطة المعالجة قبل الجراحة في إصابات الفقرات، والجوف الحقي، وطبق الظنبوب، ومفصل عنق القدم، والقدم، والكسور المعقدة والكسور المصحوبة بالخلوع.

كما تفيد في تقييم الأورام العظمية بالحجم والانتشار - حتى لو لم تحدد نوع الورم - وتساعد على أخذ خزعة من الأنسجة الرخوة والعظم.

تصوير مقطعي محوسب لكسور معقدة: أ- أشعة عادية X- ray ، ب-ج- الوضوح أكثر في التصوير المقطعي المحوسب.

حدود إمكانات التصوير المقطعي المحوسب: التباين في كثافة الأنسجة الرخوة ضعيف في التصوير المقطعي المحوسب CT بالنسبة إلى ما يتوفر في التصوير بالرنين المغنطيسي. ومن سيئات هذه الطريقة تعريض المريض لكمية كبيرة من الأشعة، لذلك يجب استعماله بحذر بحسب الظروف.

د- التصوير بالرنين المغنطيسي:

يوفر التصوير بالرنين المغنطيسي صوراً ومقاطع لأي جسم في أي مستوى، وله قدرة فائقة على إظهار تباين النسج الرخوة وتمييزها بدقة واضحة، كل نسيج وحده، مثل الأربطة، والأوتار، والعضلات، والغضاريف. ومن ميزاته أنه لا يصدر إشعاعات مؤينة، ولكن لا يمكن استعماله حين يحمل المريض جهاز تنظيم ضربات القلب pacemaker أو حين وجود أجسام معدنية في العين أو المخ؛ لأن هذه المواد قد تتحرك حين عمل الجهاز بالحقل المغنطيسي القوي علماً بأن 5% من المرضى لا يرغبون به بسبب خوفهم من المناطق المغلقة. وقد حلت هذه المشكلة بتطوير الجهاز إلى الرنين المفتوح.

حقن وريدي ظليل: وهو مثل التصوير المقطعي المحوسب تحقن فيه مادة ظليلة في الأماكن التي تكون فيها تروية دموية غزيرة بالدم كما في الالتهاب أو في الأورام.

تصوير المفاصل غير المباشر: يؤدي حقن (مركّبات الغادولينيوم) في الوريد إلى إفراز المادة إلى المفصل عن طريق الغشاء الزليلي، وتبدو صورة المفصل بطريق غير مباشر.

تصوير المفاصل المباشر: يؤدي حقن مركّبات الغادولينيوم الممددة بنسبة (1/200) داخل المفصل إلى حدوث تباين إيجابي داخله، وإلى تمدد محفظة المفصل؛ مما يفصل كثيراً من بنياته النسيجية الرخوة المتطابقة، فيسمح بإظهارها بالتصوير بالرنين.

حالة من التهاب مفصل عنق القدم: صورة الأشعة البسيطة يشك معها في وجود الالتهاب أ- الرنين يثبت وجود الالتهاب.

التطبيقات السريرية: أصبح التصوير بالرنين المغنطيسي أقل كلفةً وأكثر انتشاراً، وهو يظهر تفاصيل التركيب التشريحي للطرف كما يظهر تباين كثافة الأنسجة الرخوة وثخن هذه الأنسجة، ويستطيع التفريق بين الغضروف والأوتار والأربطة.

وللرنين المغنطيسي شأن كبير في الجراحة العظمية ولاسيما في مفصل عنق الفخذ والركبة والكتف والرسغ؛ إذ يستطيع كشف التغيرات المبكرة في وذمة نقي العظم، وتموّت العظم قبل أي طريقة أخرى.

في الركبة يبدي الرنين صورة واضحة تماماً مثل منظار المفصل لتشخيص تمزق الغضروف أو أذيات الأربطة.

وفي أورام العظم والأنسجة الرخوة يجب إجراء الرنين المغنطيسي منوالياً؛ لأنه يوضح انتشار الورم داخل العظم وخارجه وشكل التقسيمات التشريحية للمنطقة، ويظهر الحقن بالمادة الظليلة المنطقة الفعالة من الورم.

تستعمل المادة الظليلة لإظهار المنطقة المرواة وتمييزها من المنطقة غير المروية في الأنسجة كما في كسر العظم الزورقي أو في منطقة متموتة من الورم، أو منطقة مصابة بالتهاب فعال.

حدود التصوير بالرنين: مع عدم الشك في قيمة الرنين في التشخيص فإن له حدوده ككل وسائل التشخيص المفردة، ويجب أن ينظر إليه بوصفه واحداً من مجموع وسائل التصوير. إن التصوير البسيط والتصوير الطبقي المحوسب أكثر حساسية لتكلس النسج الرخوة أو تعظمها، هذه التبدلات التي يمكن أن يغفل الرنين عن كشفها، ولذلك يجب أن يستعمل الرنين والتصوير البسيط معاً لاتقاء هذا الخطأ.

هـ - التشخيص بالأمواج فوق الصوت:

يفيد للتمييز بين الكتل الصلبة والكتل السائلة، وكشف الآفات الكيسية الخفية كالأورام الدموية والخراجات والدوالي الشريانية. كما يفيد في كشف السوائل ضمن المفاصل وفي تسجيل تطور (الورك الهيوج) irritable hip.

كما يفيد في تشخيص التهابات الأوتار وانقطاعها التام أو الجزئي، وخير مثال على ذلك كشف آفات الكفة المدورة rotator cuff ووتر مربعة الرؤوس ووتر آشيل وغيرها.

وتفيد هذه الطريقة كذلك في توجيه إبر البزل التي تدخل الأنسجة الرخوة أو المفصل للتشخيص أو للمعالجة، كما تفيد في تصوير الولدان لتشخيص خلوع الورك أو خلل تنسجه dysplasia وصفات غضاريف رأس الفخذ والحُق (acetabulum) التي لا ترى بالأشعة العادية، فتميزها، وتحدد علاقاتها بالجوار سواء كانت طبيعية أم غير طبيعية.

إن التصوير بالأمواج فوق الصوت سريع ورخيص وبسيط، والمعلومات التي يقدمها جيدة، ولكنها ترتبط بخبرة القارئ وقدرته.

و- استعمال الدوبلر:

يفيد الدوبلر في تشخيص سرعة جريان الدم في منطقة ما، وتسجل زيادة سرعة التيار الدموي في مناطق الالتهابات وفي الأورام الكبيرة.

ز- التصوير بالنوكليدات المشعة radionuclide imaging:

تسجل في هذه الطريقة الفوتونات photon المنبعثة من نوكليد مشع والعالقة على أنسجة نوعية بوساطة غاماكاميرا تظهر صوراً تعكس الفعالية الفيزيولوجية في هذه النسج أو الأعضاء.

تتألف المادة المشعة المستعملة لهذا الغرض من مركّبين: مركّب كيميائي ينتقى بحسب العضو أو النسيج الهدف يقبط مستقلبه، ونظير مشع radioisotope ينشر الفوتونات.

والنظير المشع المثالي المستعمل لتصوير العظام هو التكنيشيوم 99 Te 99 (technetium99) الذي يحقن في الوريد، وتسجل فعاليته في مرحلتين: تؤخذ الصور في المرحلة الأولى بعد فترة قصيرة من حقن المادة الظليلة، تكون فيها هذه المادة في الأوعية حول الأنسجة الرخوة وحول المفاصل، وتكون الصور المأخوذة شديدة الدقة، وفي المرحلة الثانية تؤخذ الصور بعد ثلاث ساعات من حقن المادة الظليلة التي تكون قد دخلت المادة العظمية، واستقرت فيها، فتظهر معالم العظم بوضوح شديد أكثر ما يكون في القسم الإسفنجي في نهايات العظام.

وتبدلات النشاط الإشعاعي radioactivity يكون أوضح حين يكون مُوضّعاً أو غير متناظر. وترى أربعة نماذج من النشاط غير الطبيعي:

- فرط النشاط في المرحلة الأولى: وهو ينجم عن زيادة التيار الدموي في الأنسجة الرخوة يوحي الإصابة بالالتهاب (مثل التهاب المفصل الحاد أو المزمن) أو بكسر أو بورم وعائي كبير أو بحثل ودي مِنْطَقي.

- نقص النشاط في المرحلة الأولى: وهو قليل المشاهدة، ويدل على قصور وعائي موضعي.

- فرط النشاط في المرحلة الثانية: وينجم إما عن زيادة قبط السائل خارج الخلوي في العظم للنظير المشع؛ وإمّا عن زيادة الاحتواء في نسيج عظمي حديث التكون قد تكون في كسر أو في خمج أو في ورم موضعي؛ وإمّا عن التئام بعد تنخر.

المسح الشعاعي العظمي (ومضان): أ- كسر مرضي في الفقرة بسبب ورمي ب- بالومضان : يبين انتشار الورم المعمم (للفقرات والأضلاع)

- نقص النشاط في المرحلة الثانية: وينجم عن غياب التيار الدموي (كما يرى في رأس الفخذ بعد كسر العنق) أو عن توضع نسيج مرضي بدلاً من العظم.

التطبيقات السريرية: يفيد التصوير الومضاني في عدة حالات:

1- تشخيص الكسور غير المتبدلة التي لا يكشفها التصوير البسيط.

2- كشف خراج عظمي صغير أو ورم عظماني osteoid osteoma.

3- كشف خمج أو تخلخل حول البدائل.

4- كشف الإقفار في رأس الفخذ في مرض ببرثس Perthes disease أو النخر الوعائي في الكهول.

5- كشف الانتقالات العظمية المبكر.

تصوير العظم الومضاني حساس نسبياً، ولكنه ليس نوعياً (ونوعية الرنين أكبر)، ولكن من ميزاته أنه يصور كل أنحاء الجسم، فترى الأماكن المريضة المتعددة (الانتقالات الخفية، الأخماج متعددة البؤر، والكسور الخفية المتعددة)، وهو كذلك إحدى التقنيات التي تظهر الفعاليات الفيزيولوجية في النسج المفحوصة ولاسيما الفعالية البانية .osteoblastic

سابعاً- قياس الكثافة العظمية:

يفيد قياس الكثافة العظمية لإيضاح نسبة الهشاشة وزيادة حدوث الكسور المرضية بسبب الهشاشة. وهناك عدة طرائق متطورة لقياس هذه الكثافة العظمية.

ثامناً- الاختبارات الدموية:

الاختبارات الدموية اللانوعية: الشذوذات الدموية اللانوعية شائعة في اضطرابات العظام والمفاصل، و يعتمد تفسيرها على الفحص السريري والشعاعي. مثلاً فقر الدم ناقص الصباغ يشاهد في التهابات المفاصل الروماتيزمي، وقد يكون بسبب نزف معوي أو بسبب الأدوية؛ ولاسيما مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

تزداد كريات الدم البيض في الالتهابات القيحية، ويشاهد الارتفاع القليل في الالتهابات الرثوية وفي هجمات النقرس. وترتفع سرعة التثفل في الحالات الالتهابية الحادة والمزمنة وبعد رضوض الأنسجة، وترتفع كثيراً في الأورام الخبيثة.

يزداد البروتين المتفاعل reactive protein-C في الالتهابات الرثوية المزمنة وعلى نحو عارض بعد الإصابة الرضية أو العمليات الجراحية.

يقاس غاما غلوبولين المصل بالرحلان الكهربائي للبروتين، ويفيد في تقييم بعض أنواع الاضطرابات الرثوية وعلى نحو أخص لتشخيص داء الأورام النقوية myelomatosis.

اختبار العامل الرثياني (الروماتويدي): العامل الرثياني هو ضد ذاتي من النمط (lgM) موجود في نحو 75% من الشباب المصابين بالالتهابات الروماتويدية، و يكون التحليل سلبياً في بعض الأشخاص المصابين. يغيب العامل الرثياني في المرضى المصابين بداء التهاب الفقار اللاصق، ومرض رايتر والتهاب المفاصل الصدفي، وقد جمعت هذه الأمراض في مجموعة سميت الالتهابات الروماتويدية سلبية التفاعل.

تُلفى مستضدات الكريات البيض البشرية HLA في كريات الدم البيض، وهي تستعمل لمعرفة أنماط الأنسجة الشخصية. وتكون في مجموعة الرثيات الفقارية سلبية المصل الزمرةHLA-B 27 على الصبغي 6. يستعمل هذا الاختبار كثيراً في المرضى المشتبه بإصابتهم بداء الفقار اللاصق ومرض رايتر، ولكن لا يجب الاعتماد عليه دائماً؛ لأنه يكون إيجابياً في 8% من الأوربيين الأصحاء.

التحاليل الكيميائية الحيوية أساسية في فحص المرضى ومراقبتهم بعد الإصابات الخطرة، ويجب إجراؤها منوالياً مع الفحوص الرثوية وفي آفات العظام الاستقلابية.

تحليل السائل الزليلي: يهمل الفاحصون هذا التحليل مع أن له دلالات صحيحة قد تؤدي إلى معلومات قيمة، ويستطب في الحالات التالية:

- التورم المفصلي الحاد بعد إصابة رضية. قد يكون التفريق ما بين التهاب الغشاء الزليل والنزف غير واضح، ويحل البزل المشكلة مباشرة.

- في التهاب الغشاء المصلي الحاد من دون إصابة رضية يكون تحليل السائل الزليلي هو الطريقة الجيدة للتفريق بين الخمج والنقرس أو النقرس الكاذب.

- حين الشك في التهاب قيحي يفيد فحص السائل الزليلي في وضع التشخيص الباكر.

- في التهاب الغشاء الزليلي في الكبار يكون بزل المفصل أقل شأناً، وهو أحد الإجراءات التشخيصية للمشتبه بإصابتهم بالسل أو التهاب المفاصل الرثوي غير النموذجي.

طريقة بزل المفصل: يجب أن يجرى البزل على نحو عقيم تماماً، يحقن الجلد بمادة مخدرة مكان البزل، ثم تستعمل للبزل إبرة مقياس 20، وتؤخذ عينة من السائل الزليلي لإجراء الفحوص المخبرية.

ينظر إلى مظهر السائل، فالسائل المصلي الطبيعي نظيف ومائل إلى الاصفرار قليلاً، ويدل السائل العكر على وجود خلايا والتهاب في المفصل، ويظهر السائل المدمى بعد الرض وفي بعض الالتهابات المفصلية الحادة والتهاب الغشاء الزليلي الحبيبي الصباغي. توضع نقطة من السائل على شريحة، ويفحص تحت المجهر: تعرف الكريات الدموية بسهولة، ووجود كريات بيض كثيرة دليل على الالتهاب القيحي، وقد ترى بلورات في أثناء الفحص.

الفحوص المخبرية: إذا كانت كمية السائل المصلي كافية يجب إجراء فحوص مخبرية كاملة (الخلايا، والكيمياء الحيوية، وزرع جرثومي). كما يجب أخذ عينة من دم المريض لإجراء مقارنة تركيز السكر في السائل الزليلي وبين عينة الدم، فنقص السكر في السائل الزليلي دليل على وجود التهاب قيحي.

وارتفاع عدد الكريات البيض (أكثر من 10000مم³) في السائل المصلي دليل على التهاب قيحي. أما الارتفاع المتوسط فيشاهد في النقرس والتهاب المفاصل الرثوي، ومن الضروري زرع السائل وإجراء التحسس للصادات الحيوية حين الاشتباه بوجود التهاب قيحي.

تاسعاً- الخزعة العظمية:

الخزعة العظمية حاسمة للتشخيص والتمييز بين الحالات المتشابهة.

يحدث الارتباك حين تظهر الأشعة والرنين المغنطيسي منطقة تخرب عظمي قد تكون بسبب كسر انهدامي أو ورم عظمي أو بسبب التهاب عظمي. تكون الإصابة الورمية واضحة في حالات أخرى، ويجب حينئذٍ تحديد نوع الورم حميد هو أم خبيث، أولي أم انتقالي.

يجب ألاّ يجري أي عمل جراحي جذري حين الاشتباه بوجود ورم من دون إثبات نوعية الورم بالفحص النسيجي مهما كانت مظاهر الورم واضحة على الأشعة.

في حالات الالتهاب: تسمح الخزعة بإثبات الالتهاب إلى جانب نوع الجرثوم وتحسسه للمضاد الحيوي.

تُظهر الخزعة في أمراض العظام الاستقلابية: أ- نوع الإصابة: نقص كثافة عظمية، أو تلين العظام، أو فرط إفراز مجاورات الدرق ب- شدة الإصابة.

طرق أخذ الخزعة:

1- الخزعة المفتوحة: هو إجراء عملية جراحية وقطع قسم من العظم المصاب وهي الطريقة المفضلة، ولكن لها عدة محاذير:

أ- تعرض المريض لعمل جراحي مع خطورة التخدير وزيادة نسبة الالتهابات.

ب- فتح أنسجة طبيعية؛ مما يعرض المريض لانتشار الورم أو الالتهاب.

ج- قد يشكل الجرح من أجل الخزعة خطورة حين استئصال الإصابة.

د- صعوبة الوصول إلى مكان الإصابة إلا بعد تشريح منطقة واسعة من الأنسجة السليمة.

2- الخزعة المغلقة: باستعمال إبرة أو إبرة قاطعة بحجم مناسب للتأكد من أخذ عينة كافية، وهي الطريقة المثالية إلا في حالات عدم تحديد مكان الإصابة على نحو صحيح أو حين لا يمكِّن قوام النسيج من الحصول على عينة كافية. النسيج الصلب يستأصل بإبرة قاطعة. والمادة السائلة ترشف بإبرة الخزعة.

ملاحظات:

1- يجب أن يدرس مكان الخزعة وطريقة الوصول إليها بعناية بمساعدة الأشعة وغيرها من الطرائق المتطورة.

2- إذا كان من المحتمل وجود إصابة ورمية يجب أن يكون جرح العملية ومدخل الإبرة قابلين للإزالة في أثناء عملية استئصال الورم لاحقاً.

3- يجب أن تجرى في غرفة العمليات وبتخدير موضعي أو عام وبعقامة تامة.

4- يستعان في الآفات العميقة بجهاز تنظير شعاعي لتوجيه الإبرة، وهو أمر أساسي.

5- استعمال إبرة بقياس مناسب للخزعة.

6- إن معرفة تشريح مكان الإصابة وطبيعة الإصابة أمر مهم يسمح بالابتعاد عن الأوعية الدموية الكبيرة والأعصاب المهمة. وحين احتمال وجود ورم وعائي قد ينزف بغزارة يجب أن توضع خطة مسبّقة للسيطرة على النزف.

يجب أن تتبع تعليمات واضحة للتأكد من الحصول على خزعة بطريقة صحيحة. إذا كانت الخزعة التهابية يجب وضعها في أنبوب للفحص والزرع، ثم يرسل إلى المخبر. أما إذا كانت خزعة نسيجية؛ فتنقل إلى المخبر بعد وضعها في فورمالين من دون تخريب الأنسجة أو فقدان جزء منها. وإذا وجد مع الخزعة شيء من الدم يجب الانتظار حتى يتخثر الدم، ثم تحفظ في الفورمالين، أما إذا وجدت بلورات في العينة فيجب عدم استعمال الفورمالين، بل توضع في المصل الفيزيولوجي، وترسل مباشرة إلى المخبر.

تفيد نتائج الخزعة في وضع التشخيص الصحيح في أفضل المراكز بنسبة 95% من الحالات.

عاشراً- تنظير المفصل:

يستعمل المنظار في التشخيص، وأكثر ما يفيد التنظير في مفاصل الركبة والكتف والرسغ وعنق القدم والحوض.

إذا كانت الإصابة قابلة للجراحة يفيد التنظير في وضع التشخيص وإجراء العلاج في الوقت ذاته من دون الحاجة إلى الفتح الجراحي علماً بأن العلاج بالمنظار يحتاج إلى خبرة ومهارة ويجب ألاّ يستعمل بديلاً من الفحص السريري والشعاعي.

التقنية: يجرى التنظير بمنظار قياسي تحت التخدير العام، ويتيح إرخاء العضلات إجراء المناورة داخل المفصل، يحقن المفصل بسائل، ثم يدخل المنظار عن طريق الجلد. وقد ابتدعت أدوات تساعد الجراح على إجراء العلاج اللازم. وفي نهاية العمل يغسل المفصل، ويخاط الجرح، ويستطيع المريض العودة إلى منزله بعد استراحة قصيرة.

التشخيص: تنظير مفصل الركبة سهل، فمظهر الغشاء الزليلي ومظهر السطح المفصلي يدلان على وجود التهاب أو تخرب أو ورم في المفصل أو غير هذا من الآفات أو خلوّه منها.

يعالج تمزق الغضروف الهلالي - حين وجوده - مباشرة إما بالإصلاح وإمّا بإزالة القسم الممزق، كما تستأصل الأجسام الغريبة إن وجدت.

تنظير مفصل الكتف أكثر صعوبة، ويمكن بوساطته رؤية السطح المفصلي وحواف الجوف العنابي للغضروف الحلقي، وإذا وجدت إصابة بالكم الوتري تشخص وتعالج في الوقت نفسه، وكذلك يستعمل التنظير في الرسغ للتشخيص، ونادراً ما يستعمل في المفصل الحرقفي الفخذي.

المضاعفات قليلة جداً، منها النزف الدموي، والتهاب الوريد الخثري، والتهاب المفصل القيحي ويبوسة المفصل.