أذيات الأعصاب المحيطية
اذيات اعصاب محيطيه
injuries of the peripheral nervous - lésions des nerfs périphériques
حكمت أبو سمرة
|
obstetrical brachial plexus palsy شلل الضفيرة العضدية التوليدي |
|
|
-1 الوحدة العصبية:
تعد الخلية العصبية الوحدة التشريحية والوظيفية الأساسية في الجهاز العصبي، وهي مؤهلة لإرسال السيالة العصبية وتلقيها. منها الحركي الذي يقوم بنقل الرسالة العصبية من الدماغ ومن القرن الأمامي للنخاع الشوكي إلى الألياف العضلية المخططة عبر المحوار axon العصبي، ومنها الحسي الذي ينقل التنبيهات من الجلد والأنسجة العميقة في المحيط إلى الدماغ والقرن الخلفي للنخاع الشوكي.
-2 الجهاز العصبي المستقل:
تتوضع الخلية العصبية الذاتية في الجذع الصدري القطني للنخاع الشوكي، وهي على اتصال بألياف قبل عقدية وبعد عقدية، وهي مسؤولة عن التعصيب الودي للأوعية الدموية والغدد العرقية. أما الألياف اللاودية (نظيرة الودية) فتبدأ من الجذع، وتتصل بالعقد المختصة بكل جهاز على حدة في المحيط.
|
|
|
شكل يوضح الجهاز العصبي المستقل واتصالاته المحيطية. |
-3 الأعصاب المحيطية Peripheral nerve:
|
|
|
شكل يوضح البنية التشريحية الدقيقة لليف العصبي. |
هي اجتماع المحاوير العصبية بشكل حزم تنقل السيالة العصبية الحسية أو الحركية، كما يحمل بعضها أليافاً عصبية خاصة بالجهاز العصبي المستقل. تكون الأعصاب المحيطية حسية صرفة أو حركية صرفة أو مختلطة، وفي الأخيرة تكون المحاوير العصبية الحسية مستقلة تماماً عن نظيرتها الحركية. تنقل الأوامر العصبية عبر نواقل كيميائية أهمها الأستيل كولين. يغلف النخاعين المحاوير العصبية الحركية خاصة، إضافة إلى بعض المحاوير الحسية كالمختصة بحس اللمس والألم والمحاوير الخاصة بالوصل العضلي الوتري. أما المحاوير الصغيرة المختصة بحس الحرارة وبنقل الأوامر الودية للغدد العرقية والأوعية فتكون غير محاطة بمادة النخاعين. تؤدي الأذيات الرضية أو المرضية التي تصيب الغمد النخاعيني إلى بطء النقل العصبي وفقد الوظيفة الحسية والحركية فقداً مترقياً.
-4 العضلات المخططةstriated muscles :
تتألف الوحدة الحركية في العضلات المخططة من آلاف اللييفات العضلية، وهي تتحرك بأوامر من الوحدة العصبية المحركة. لهذه الوحدات الحركية نموذجان؛ الأول بطيء التقلص ومقاوم التعب كما في العضلات التي تحافظ على الوضعية مثل عضلات عدّائي المسافات الطويلة، والثاني سريع التقلص وسريع التعب، وهذه العضلات تتحمل الجهد الكبير ولكن فترة قصيرة. وفي الشخص العادي كمية متعادلة من كلا النموذجين. ويحدث التقلص العضلي نتيجة تضافر عمل آلاف الوحدات الحركية استجابة لأوامر الوحدات العصبية المحركة.
- المقوية العضلية: هي توتر العضلة الذاتي في طور الراحة، وهي تزداد في إصابات ال
العلوي كما في الشلل التشنجي، وتنقص في حالات الشلل الرخو الذي يرافق إصابات العَصبون السفلي.
- الانكماش العضلي: هو قصر العضلة التشريحي نتيجة توقفها عن العمل. وقد يتحسن الانكماش بالتمطيط المنفعل في الحالات الحديثة، ولكنه قد يكون سبباً في تمزق العضلة إذا استخدم في الحالات المزمنة.
- الضياع العضلي: هو أن يستبدل بالألياف العضلية الطبيعية نسيج ليفي نتيجة عدم الاستخدام ،أو نتيجة للإصابات العصبية.
يؤدي أي خلل مرضي أو رضي في الوحدة العصبية الحركية - ابتداءً من المركز (نخاع أو دماغ) حتى النهاية العضلية أو الحسية (أطراف أو جذع) - إلى خلل وظيفي وتعويق حسي أو حركي قد يصل إلى حد الإقعاد إذا لم يعالج على نحو جيد بيد اختصاصي.
القصة المرضية: تشمل استقصاء المعلومات الخاصة بالعمر والجنس، وحس الخدر والنمل، والضعف العضلي، وتشوهات الأطراف، والصداع، وعدم التوازن، والسلس البولي والبرازي، والتغيرات الطارئة في الرؤية والسمع والكلام.
الفحص السريري: يجب التركيز على فحص الجهاز العصبي بدقة وعلى الحالة العقلية، والمشية والوضعة والتوازن، والحركات اللاإرادية، والقوة والمقوية العضلية، والمنعكسات، والتغيرات الجلدية والوعائية.
-1 درجات القوة العضلية:
- الدرجة صفر: شلل تام.
- الدرجة الأولى: تقلصات غير مجدية (التقلصات الحزمية).
- الدرجة الثانية: عدم القدرة على الحركة ضد الجاذبية.
- الدرجة الثالثة: حركة ضد الجاذبية من دون مقاومة.
- الدرجة الرابعة: حركة ضد الجاذبية مع مقاومة بسيطة.
- الدرجة الخامسة: قوة طبيعية.
-2 تشوهات الأطراف: عدم توازن عضلي، عدم ثبات المفاصل، اضطراب النمو العظمي (مثلاً تسطح الجوف الحقي وتغير في زاوية عنق الفخذ).
-3 اضطرابات المشية: المشية التشنجية (قفد في القدمين، عطف الركبتين وتقريب الوركين)، المشية على قاعدة عريضة في الرنح، الخطوات العالية في هبوط القدم.
الاستقصاءات المتممة:
-1 الدراسة الشعاعية (تصوير بسيط، مقطعي محوسب، ورنين مغنطيسي).
-2 التخطيط العصبي العضلي (يفيد في التفريق بين الإصابة العضلية والعصبية).
-3 الفحوص المخبرية الدموية ودراسة السائل الدماغي الشوكي.
-4 الخزعة العضلية (الانتباه لعدم تخريب الألياف العضلية في أثناء التخدير الموضعي وفي أثناء أخذ الخزعة، وحفظها في سائل خاص كالغلوترالدهيد أو الفورمالين لإجراء الدراسة المجهرية أو الكيميائية).
ثالثاً- إصابات الأعصاب المحيطية:
يتأثر عمل الأعصاب المحيطية بعدة عوامل، منها العوامل الآلية (الميكانيكية) كالضغط والتمطيط، الأذيات الهرسية والانقلاعية، القطع الحاد والإصابات الورمية المباشرة أو الانتقالية .
التصنيف:
يعد تصنيف Sunderland من أهم التصنيفات التي تحدد درجة الإصابة العصبية المحيطية وإنذارها.
- الدرجة الأولى: تحدث الإصابة في النخاعين، ويتوقف العصب عن العمل مؤقتاً، لكنه يشفى شفاءً تاماً في عدة أيام.
- الدرجة الثانية: إصابة المحاوير وغالباً ما يكون الشفاء تاماً، ولكنه يحتاج إلى أسابيع أو ربما أشهر.
- الدرجة الثالثة: إصابة غمد الليف العصبي، والشفاء غير كامل.
- الدرجة الرابعة: إصابة غلاف الحزمة العصبية، والشفاء غير كامل مع احتمال تشكل ورم عصبي.
- الدرجة الخامسة: قطع العصب قطعاً تاماً، وتتعلق نسبة الشفاء بالجراحة المجراة.
ملاحظة: إن انضغاطاً في القسم الداني من العصب المحيطي يجعله أكثر حساسية من إصابته بأذيات محيطية، مثلاً اشتداد أعراض متلازمة نفق الرسغ بوجود تنكس في العمود الرقبي.
المظاهر السريرية:
من الضروري إجراء فحص عصبي سريع وشامل بوجود إصابات مرافقة في الطرف؛ إذ إن الكسور والخلوع والأذيات الرضية قد تؤدي إلى إهمال إصابة عصبية محيطية موجودة فعلاً.
يجب البحث عن تغيرات في الحس كالخدر والنمل والضعف العضلي، كما في هبوط اليد والقدم ولاسيما في كسور العظام المجاورة تشريحياً لمسير بعض الأعصاب.
يفيد فحص المساحات الحسية الخاصة بكل جذر عصبي بدقة والتفريق بينها وبين المناطق الخاصة بالتوزع الحسي للأعصاب المحيطية، في تحديد مكان الإصابة العصبية على أن يؤخذ بالحسبان وجود تراكب في تلك القطاعات الحسية الخاصة بالجذور العصبية أو الأعصاب المحيطية.
|
|
|
التوزع التشريحي للقطاعات الجلدية الحسية. |
قد يظهر فحص الجلد العياني في الإصابات القديمة تبدلات اغتذائية في مناطق التوزع العصبي للعصب المصاب وذلك بسبب التبدلات التي تصيب الغدد العرقية والأشعار. كما قد تلاحظ حروق في الجلد بسبب فقد الحس التام كما في حروق السبابة في إصابة العصب الناصف (المتوسط) median nerve، وقد تشاهد تقرحات الضغط كما في قرحات القدم الناجمة عن إصابة العصب الوركي. ويفيد تكرار الفحص العصبي الحسي والحركي في مراقبة تطور الإصابة العصبية وكشف الإصابات غير الصريحة، إذ إن تقييم الشفاء يعتمد على شدة الإصابة البدئية ودرجتها بحسب تصنيف ساندرلاند، والتغيرات الحادثة في وظيفة العصب المصاب خلال المراقبة والفحص الدوري.
يساعد التخطيط العصبي العضلي في المراقبة الدورية، لكنه لا يطغى على مقاربة المريض السريرية ولا يمكن الاعتماد عليه في تقرير العمل الجراحي أو تقييم نجاح جراحة مجراة على العصب أو إخفاقها.
إن الأعصاب الحسية أسرع شفاء من الأعصاب الحركية، ويفيد قياس المسافة بين نقطتين حسيتين في مراقبة تطور الإصابة الحسية نحو الشفاء (يجرى هذا القياس بأداة خاصة تشبه شكالة الورق، وتكون المسافة الطبيعية نحو 6 مم وقد تصل إلى 3 مم في نهايات الأصابع). ومن المهم دراسة عتبة الحس وحس التمييز باللمس وحس التجسيم.
|
|
|
الإصابات العصبية المحيطية وآلية الترميم. |
كما يجب تقييم درجة القوة في العضلات المتأثرة بالإصابة العصبية تقييماً دقيقاً:
- الدرجة صفر حين عدم وجود أي تقلص عضلي.
- الدرجة الأولى تتميز بوجود تقلصات حزمية غير فعالة.
- الدرجة الثانية هناك تقلص عضلي فعال من دون مقاومة للجاذبية.
- الدرجة الثالثة هناك مقاومة للجاذبية ولكن من دون مقاومة قوة خارجية.
- الدرجة الرابعة تمكن العضلة من العمل ضد مقاومة خارجية لكن القوة ليست طبيعية.
- الدرجة الخامسة قوة عضلية طبيعية.
مبادئ العلاج:
كثيراً ما تكون الإصابات العصبية المحيطية قابلة للشفاء تلقائياً من دون أي تداخل جراحي، بيد أن الجراحة مستطبة دائماً في الحالات التالية:
-1 وجود أذية صريحة قاطعة للعصب مباشرة أو غير مباشرة.
|
|
|
الشكل (5) |
-2 وجود أذية شديدة أدت إلى تهتك في مادة العصب.
-3 تأخر الشفاء في إصابة عصبية محيطية مغلقة.
تساعد العوامل التالية على إجراء جراحة ناجحة ويتلوها احتمال أعلى في الشفاء:
-1 إصلاح الأذيات المرافقة كالكسور وأذيات الأوعية وأذيات العضلات والجلد قبل التداخل على العصب.
-2 كشف الإصابة العصبية حتى الوصول إلى الأجزاء السليمة الدانية والقاصية للعصب المصاب.
-3 استخدام أجهزة التكبير والمجهر الجراحي.
-4 استخدام المخثر ثنائي القطب.
-5 استخدام جهاز التنبيه العصبي ولاسيما في الحالات القديمة وحين وجود تغيرات تشريحية في مكان الإصابة.
-6 تكون النتائج أفضل حين التعامل مع البنية العصبية بيد خبيرة ومتخصصة وبطريقة غير راضة.
ملاحظات حول الجراحة:
هناك عدة مبادئ مهمة يجب أن تتبع في الجراحة الأولية الباكرة:
-1 تجنب حدوث شد على النهايات العصبية العصبية بالخياطة وذلك لكشف هذه النهايات على نحو جيد.
-2 تجنب حدوث دوران في أثناء خياطة الحزم العصبية.
-3 تنضير نهايات العصب المقطوعة قبل خياطتها.
-4 تنضير الندبات والأنسجة المتهتكة في ساحة العمل الجراحي قبل خياطة العصب.
-5 إجراء التطعيم العصبي في حالات الضياع المادي لتجنب الشد الزائد على النهايات العصبية.
أما الجراحة المتأخرة فتجرى حين إخفاق الجراحة الأولية، أو تأخر شفاء إصابة مغلقة، أو حين تكشف حديثاً إصابة عصبية مهملة. ولكن الإصابات العصبية الدانية التي مضى عليها أكثر من سنة تعد مضاد استطباب للخياطة، ويفضل علاج هذه الحالات بنقل الأوتار، ما عدا الأعصاب المعصبة لليد التي تفضل خياطتها للحفاظ ما أمكن على الحس العميق ولحمايتها من الأذيات اللاحقة.
التطعيم العصبي:
يلجأ إليه حين وجود ضياع مادي يمنع من إجراء خياطة مباشرة من دون حدوث شد على النهايات العصبية. ويعد العصب الربلي sural nerve من أفضل الأعصاب تقبلاً (استجابة) للطعوم العصبية بسبب طوله الكافي (40 سم في كل طرف)، يجب وضع الطعم العصبي في ساحة نظيفة خالية من الأنسجة المتليفة وجيدة التوعية مع مراعاة الخياطة الدقيقة من أجل توجيه المحاوير العصبية على نحو مناسب. كما يمكن إجراء طعم سويقي لنقل أعصاب متجاورة (استعمال العصب الزندي لتعويض العصب الناصف ولاسيما في الضياعات الكبيرة للمنطقة القريية من الناصف، وإصابات الضفيرة العضدية).
يجب الاعتناء بالطرف المصاب حتى الوصول إلى شفاء مكان الخياطة، ويجب حماية الجلد من أذيات الضغط والحرارة وحماية المفاصل من اليبوسة والانكماشات ريثما يشفى العصب المصاب.
الإنذار:
يتعلق الإنذار بعدة عوامل لها علاقة بآلية الإصابة، وبإصابات أخرى مرافقة؛ إذ إن الكسور والأذيات الوعائية والعضلية تسيء إلى الإنذار. ويكون الإنذار جيداً في المرضى الأصغر سناً (خاصة قبل سن العشرين)، وهو جيد أيضاً في حالات تمطيط العصب (الدرجات الأولى من تصنيف ساندرلاند)، والانقطاعات الحادة النظيفة حين إجراء الجراحة الباكرة. ويسوء الإنذار في حالات الهرس والأذيات الانفجارية والجروح غير المباشرة والجراحة المتأخرة. إن إصابة الأعصاب المختلطة (الحسية والحركية) أسوأ إنذاراً من إصابة الأعصاب الحسية أو الحركية الصرفة بسبب حدوث مضاعفة بين المحاوير الحسية والحركية في أثناء شفاء العصب.
رابعاً- إصابة الضفيرة العضديةbrachial plexus injury:
تتألف الضفيرة العضدية من الجذور العصبية الرقبية الخامس والسادس والسابع والثامن والجذر الصدري الأول.
|
|
|
المجاورات التشريحية للضفيرة العضدية. |
وتقسم هذه الإصابات بحسب مكان حدوثها:
|
|
|
آلية اصابة الضفيرة العضدية. |
-1 إصابات بمستوى فوق الترقوة.
-2 إصابات بمستوى تحت الترقوة.
-3 إصابات ما قبل عقدية.
-4 إصابات ما بعد عقدية.
وتحدث إصابة الضفيرة العضدية في الحالات الرضية على نحو خاص، ومن أسبابها:
-1 القطع الحاد بآلات حادة.
-2 حوادث السقوط التي تصاب فيها منطقة العنق والكتف.
-3 حوادث السير ولاسيما حوادث الدراجات النارية، وتتمطط فيها ألياف الضفيرة العضدية بين العنق والكتف تمطيطاً شديداً، وتتناسب شدة الإصابة مع شدة الحادث، وقد ترافقها إصابة وعائية في الشريان تحت الترقوة أو الشريان الإبطي.
الإنذار:
يعتمد إنذار الإصابة على المنطقة التشريحية المصابة وشدة الأذية، ويكون الإنذار الأسوأ في حالة انقلاع الجذور في المنطقة قبل العقد إذ لا تفيد الجراحة في هذه الحالات. أما في الإصابات بعد العقدية فالإنذار أفضل، وقد تساهم الجراحة نسبياً في استعادة الوظيفة العصبية.
المقاربة والتشخيص:
كثيراً ما تغفل إصابة الضفيرة العضدية في الحالات الإسعافية الشديدة المرافقة لإصابات مهددة للحياة كالإصابات الوعائية ولاسيما تحت الترقوة والناجمة عن كسور منطقة الكتف وخلوعها. يعتمد تحديد مكان الإصابة على نحو أساسي على فحص الطرف المصاب لتحديد العضلات فاقدة الوظيفة والمساحات الفاقدة الحس والمساحات متغيرة الحس، ويساعد على ذلك التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغنطيسي والتخطيط العصبي العضلي واختبار الهيستامين.
تصنف إصابات الضفيرة العضدية إلى 5 درجات:
- الدرجة الأولى والثانية: غالباً ما تبدأ بالتراجع تدريجياً بمدة 6-8 أسابيع، وهي لا تحتاج إلى جراحة ويكتفى بالمراقبة.
- الدرجة الرابعة والخامسة: تحتاجان دائماً إلى كشف جراحي ومحاولة الإصلاح سواء بالخياطة المباشرة أم بالتطعيم العصبي.
- أما الدرجة الثالثة: فتراقب مدة 6-8 أسابيع، وتستطب الجراحة إذا لم تتحسن الوظيفة العصبية بعد مرور هذه الفترة.
إنذار الانقلاع الجذري عن النخاع والإصابات ما قبل العقدية سيئ ولا تفيد فيها الإجراءات الجراحية.
التدبير:
-1 في الحالات المهددة للحياة نتيجة إصابة وعائية، وفي حالات الجروح المفتوحة يستطب التداخل الجراحي الإسعافي، ويمكن معالجة الضفيرة مباشرة في المرحلة ذاتها.
-2 أما في الحالات غير الإسعافية فيجب إخضاع المريض لمراقبة عصبية حثيثة، فإذا لوحظ تحسن الوظيفة العصبية على نحو مقبول تصنف الإصابة تحت الدرجة الثانية والثالثة وتتابع المراقبة العصبية. أما في غياب التحسن الوظيفي فيجب إجراء الكشف الجراحي من قبل فريق عمل مختص.
-3 في إصابة الجذور الرقبية الخامس والسادس وأحياناً السابع يلاحظ التحسن باستعادة وظيفة اليد.
-4 في إصابة الجذور السابع والثامن والجذر الصدري الأول يلاحظ تحسن حركة الكتف والمرفق من دون عودة فعالية اليد.
-5 نتيجة إصابة الجذور العصبية إصابة واسعة من الرقبي الخامس حتى الصدري الأول سيئة وغير مضمونة.
-6 يجب التركيز على أهم الوظائف لتقييم فعالية الطرف المصاب ولاسيما تبعيد الكتف، وعطف المرفق، وبسط المعصم وعطف الأصابع وعودة الحس في الجانب الوحشي لليد.
-7 يحتاج التحسن الملموس في الحالات الجيدة إلى 2-3 سنوات، وإنذار الجراحات المجراة بعد ستة أشهر من الإصابة غير جيد.
في الحالات المبكرة تجري الجراحات التالية بحسب الحالة:
- خياطة الجذور العصبية مباشرة.
- تطعيم الجذور العصبية.
- نقل الأعصاب.
- الطعوم السويقية.
أما في الحالات المتأخرة فيجب اللجوء إلى النقل العضلي الوتري والإيثاقات العظمية، كإيثاق الكتف من أجل معالجة العقابيل.
خامساً- شلل الضفيرة العضدية التوليديobstetrical brachial plexus palsy :
|
|
|
شلل الضفيرة العضدية التوليدي. |
تحصل هذه الإصابات بسبب تطبيق قوة شد كبيرة على الطرف العلوي في أثناء الولادة.
ولهذه الأذية نمطان:
- النمط الأول وهو نمط «ارب« Erb وهو الأحسن إنذاراً، وغالباً ما يشاهد في الوليد كبير الحجم، وتتوضع الإصابة في الجذور العلوية ولاسيما الخامس والسادس، ويتخذ الطرف العلوي وضعية الدوران الإنسي والساعد وضعية الكب مع عدم إمكان بسط الأصابع.
- النمط الثاني وهو نمط «كلامبكه» وهو الأقل شيوعاً وأكثر ما يشاهد في المجيء المقعدي، وتتمطط فيه جميع مكونات الضفيرة، ويكون الطرف العلوي فيه بحالة شلل تام يحول دون تحريك الأصابع.
في هذه الحالات من المهم جداً إجراء التصوير الشعاعي لنفي وجود كسور في ناحية الكتف ولاسيما كسور الترقوة.
تطور الإصابة:
-1 الشفاء الكامل: ويحدث في الأشهر الثلاثة الأولى من إصابات الضفيرة العضدية الجزئية، وتعد حركة العضلة ذات الرأسين مؤشراً مهماً على عودة التعصيب.
-2 تحسن جزئي: وهي الحالة الأقل شيوعاً.
-3 عدم وجود أي تحسن في إصابة كل الجذور المكونة للضفيرة إصابة تامة، يرافق ذلك حدوث متلازمة هورنرHorner .
التدبير:
-1 يفيد العلاج الفيزيائي في تخفيف التشوهات الحادثة نتيجة الانكماشات العضلية، وذلك بانتظار الحصول على الشفاء.
-2 كشف الضفيرة الجراحي ولاسيما في حالات الأذية العصبية بعد العقدية، إذ يمكن إجراء خياطة مباشرة أو تطعيم الضفيرة.
-3 إجراء الخزوع الوترية والعضلية، وإجراء النقل الوتري من أجل تحسين عطف المرفق وتحسين الدوران الداخلي في الطرف.
-4 خزع العضد التدويري قد يفيد في تحسين حركة الكتف ووضعية الطرف والحالة الجمالية.
سادساً- إصابة أعصاب الضفيرة العضدية brachial plexus :
تنشأ عدة أعصاب مهمة مباشرة من الجذور المكونة للضفيرة العضدية، وهي قد تتأذى في حالات رضوض العنق والزنار الكتفي والجروح الحادة في المنطقة.
-1 العصب الصدري الطويل: ينشأ من الجذور الرقبية 5-6-7، وتؤدي إصابته إلى تجنح لوح الكتف بسبب شلل العضلة المنشارية الأمامية.
-2 العصب اللاحق (الإضافي accessory nerve)): ينشأ من الجذور العصبية الرقبية 2-6، وهو يعصب العضلة القترائية والقسم العلوي من العضلة شبه المنحرفة، وتؤدي إصابته إلى عدم تناظر الكتفين بسبب انسدال الكتف المصاب.
|
|
|
|
تشريح العصب الإضافي. |
تجنح الكتف في سياق إصابة العصب الصدري الطويل. |
|
|
|
التوزع الحسي الجلدي للعصب الإبطي. |
-3 العصب تحت الكتف: ينشأ من الجذرين الرقبيين 5 و 6، ويعصب عضلات فوق الشوك وتحت الشوك، تؤدي إصابة هذا العصب إلى ضعف التبعيد في مفصل الكتف، وقد يختلط التشخيص بإصابة الكم المدير.
-4 العصب الإبطيnerve axillary : ينشأ من الجذرين الرقبيين 5 و 6، ويعصب العضلة الدالية والعضلة المدورة الصغيرة، وينجم عن إصابته ضمور العضلة الدالية، وترافق هذه الحالات كسور نهاية العضد الدانية وخلع الكتف.
تشفى هذه الإصابات تلقائياً في 80% من الحالات، وتستطب الجراحة إن لم تتحسن في الأشهر 3-6 الأولى، وفي الإصابات القاطعة والمفتوحة. ولا يجدي العلاج الجراحي في الحالات المزمنة.
-5 العصب الكعبري radial nerve: قد يصاب هذا العصب في المرفق والعضد والإبط.
|
|
|
المظاهر السريرية لإصابة العصب الكعبري. |
أ- يصاب الفرع الخلفي بين العظمين في كسور المرفق وجراحة المرفق ولاسيما النهاية الدانية للكعبرة. وتؤدي هذه الإصابة إلى فقد بسط المفاصل المشطية السلامية لأصابع اليد، وفقد القدرة على بسط الإبهام وتبعيده.
ب- تحدث إصابة العصب الكعبري العلوية في منطقة جسم العضد نتيجة للكسور ووضع المكربة فترة طويلة، والجراحات المجراة على عظم العضد، وينجم عن هذه الإصابة هبوط اليد وعدم القدرة على بسط المفاصل المشطية السلامية للأصابع.
ج- تحدث الإصابة العلوية في مستوى الإبط بسبب استخدام العكازات، والضغط المباشر على الإبط في حالات تعاطي الكحول والمخدرات ولاسيما المرافقة لغياب الوعي نتيجة الوضعيات المختلفة التي يتخذها هؤلاء الغائبون عن الوعي.
يجب كشف العصب وإصلاحه في الإصابات المفتوحة، وغالباً ما يشفى العصب تلقائياً في الإصابات المغلقة. وإن لم يحدث الشفاء في 2-3 أشهر ينصح بكشف العصب وإجراء المداخلات المناسبة. كما يفضل كشف العصب جراحياً حين وجود كسر عضد يحتاج إلى تثبيت جراحي.
أما في الإصابات القديمة فإن كشف العصب غير مجدٍ، ويجب إجراء النقل الوتري لاستعادة بعض وظائف اليد.
-6 العصب الزنديnerve ulnar: قد تحدث أذية العصب الزندي في أي مكان خلال مسيره، ولكن معظم إصابات هذا العصب تحدث حذاء المرفق والمعصم. يلاحظ في الإصابة القاصية مايلي:
أ- حس نمل وخدر في الإصبع الخامسة والنصف الإنسي من الإصبع الرابعة.
ب- تمخلب الإصبعين الرابعة والخامسة.
ج- ضعف عضلات ضرة اليد والعضلات بين العظام.
د- ضعف القدرة على إجراء اللقط بين الإبهام والسبابة.
أما في الإصابة الدانية فتلاحظ الأعراض والعلامات السابقة نفسها، لكن التمخلب يكون أقل وضوحاً وذلك بسبب إصابة العضلة القابضة العميقة للأصابع.
يجب دائماً التفريق بين أذيات العصب الزندي الرضية وبين متلازمات الانضغاط العصبي في منطقة المعصم (متلازمة النفق الزندي)، وفي منطقة المرفق (متلازمة القناة المرفقية).
-7 العصب الناصفmedian nerve : يتأذى العصب الناصف في الساعد والمعصم.
يلاحظ في الإصابة القاصية:
أ- عدم القدرة على تبعيد الإبهام.
ب- فقد الحس في الأصابع الثلاث الوحشية ونصف الإصبع الرابعة.
أما في الإصابة الدانية فتلاحظ العلامات السابقة إضافة إلى:
أ- شلل قابضة الإبهام والسبابة والوسطى وقابضة الرسغ الكعبرية.
ب- عدم القدرة على إجراء قبضة.
ج- عدم القدرة على إجراء اللقط بين رؤوس الأصابع بوضعية الانبساط.
تعالج أذيات العصبين الزندي والناصف بالخياطة المباشرة أو بالتطعيم العصبي حين وجود الضياع المادي، كما يمكن إجراء نقل العصب (تعويض المتوسط بالزندي) في بعض الإصابات الشديدة.
غالباً ما يكون الشفاء الحسي جيداً جداً، ويجب التعويض بنقل الأوتار حين فقد بعض الوظائف الحركية للأصابع.
سابعاً- إصابة الضفيرة القطنية العجزية lumbo saeral plexus :
أكثر أسباب إصابة الضفيرة القطنية العجزية شيوعاً هي كسور الحوض وخلوعه، وغالباً ما تهمل وتؤدي إلى ضعف حركة عضلات المنطقة العجانية وحسها، وقد تسبب صعوبة التبول. غالباً ما يكون الشفاء تلقائياً، وقليلاً ما تتطلب التداخل الجراحي.
-1 العصب الفخذي:
أسباب الإصابة: الإصابة الخارجية بالأسلحة النارية والشظايا، أو الشد على العصب في أثناء عمل جراحي، أو تجمع ورم دموي في الفخذ.
الأعراض والعلامات:
- ضعف العضلة مربعة الرؤوس الفخذية.
- ضعف المنعكس الداغصي.
- حس الخدر والنمل على الوجه الأمامي والوحشي للفخذ والوجه الإنسي للساق.
العلاج:
- خياطة العصب المباشرة في حالات القطع الحاد.
- التطعيم العصبي في حالات الضياع المادي.
- إفراغ الورم الدموي إن وجد.
- في الحالات المتأخرة تنقل عاطفات الركبة إلى الأمام لتحسين البسط.
-2 العصب الوركيsciatic nerve :
أسباب الإصابة: الإصابات الناجمة عن الآلات الحادة والشظايا والأسلحة النارية، أو الشد والتمطيط في حالات خلوع مفصل الورك، أو الإصابات الحادثة في أثناء إجراء الجراحة على منطقة الورك.
الأعراض والعلامات: نقص الحس على الوجه الأمامي والوحشي للساق، ضعف العضلات العاطفة لمفصل الركبة، هبوط القدم، غياب المنعكس الدابري، ضمور واسع في الطرف المصاب في الحالات المتأخرة مع احتمال حدوث قفد ثابت وتشكل قرحات ثاقبة في القدم.
العلاج: يجب خياطة العصب المباشرة أو التطعيم كلما أمكن ذلك، بيد أن النتائج غير مضمونة بسبب طول العصب والحاجة إلى فترة طويلة لإعادة التعصيب. تشمل التدابير الأخرى في الحالات المتأخرة نقل العضلة الظنبوبية الخلفية لتحسين هبوط القدم، الإيثاقات المفصلية وإصلاح تشوهات القدم لتغيير أماكن الضغط وتجنب القرحات الثاقبة.
إصابة العصب الوركي في سياق جراحة تبديل مفصل الورك: قد يصاب العصب الوركي في أثناء عمليات تبديل مفصل الورك البدئي بنسبة تراوح من 0.5-3%، وقد تصل هذه النسبة إلى 6% في عمليات إعادة النظر.
تشفى أكثر من نصف الحالات في الأشهر الثلاثة الأولى بعد الجراحة تلقائياً، ويستطب استقصاء العصب الجراحي في بعض الحالات ولكن جدوى هذا الإجراء غير متفق عليها.
-3 العصب الشظويperoneal nerve :
قد يصاب العصب الشظوي على نحو كامل أو جزئي، إذ تصاب الشعبة السطحية أو العميقة.
تحدث الإصابة الكاملة حول عنق الشظية، وتتظاهر بفقد القدرة على العطف الظهري والانقلاب الخارجي للقدم (هبوط القدم)، إضافة إلى اضطراب الحس على الوجه الأمامي الوحشي للساق والقدم أو فقده، وقد ترافق كلَّ ما سبق آلامٌ شديدة.
- تصاب الشعبة العميقة التي تسير في الحجرة الأمامية للساق في حالات متلازمة الحجرة الأمامية في الساق وفي أثناء الجراحة على عنق القدم. وتتظاهر هذه الإصابة بضعف عطف القدم الظهري وألم وفقد الحس في الإصبعين الإنسيتين.
- تصاب الشعبة السطحية التي تعصب العضلات الشظوية والجلد في ظهر القدم والأصابع الأربع الوحشية في متلازمة الحجرة الوحشية في الساق. تتظاهر هذه الإصابة باضطراب حس الوجه الوحشي للساق وظهر القدم وضعف الانقلاب الخارجي للقدم.
العلاج:
- الخياطة أو التطعيم في الإصابة المباشرة.
- الجبائر ولاسيما لهبوط القدم.
- نقل العضلة الظنبوبية الخلفية إلى ظهر القدم.
- الإيثاق المفصلي.
- حين وجود متلازمة حجرات حاد يجب إجراء خزع الصفاق مباشرة لتخفيف الضغط عن الشعبة المصابة، أما في حالات متلازمة الحجرات المزمنة فيجب نزع الضغط وتحرير العصب.
-4 العصب الظنبوبيtibial nerve :
إصابة هذا العصب قليلة الحدوث، لكنه يتعرض للأذى في أثناء الجراحة أو في أذيات عنق القدم الشديدة.
الأعراض والعلامات: تؤدي إصابة هذا العصب إلى فقد العطف الأخمصي للقدم والأصابع، ونقص الحس في أخمص القدم وجزء من الوجه الخلفي للساق.
تؤدي هذه الإصابة في الحالات المهملة إلى ضمور عضلات الربلة والقدم، وحدوث قرحات ثاقبة أخمصية، وقد يشاهد تمخلب الأصابع.
يصاب هذا العصب أيضاً في حالات متلازمة الحجرات في القدم، وكثيراً ما تؤدي هذه الإصابة إلى آلام عصبية مزمنة على الرغم من إجراء المعالجة بالخياطة أو بالتطعيم.
وقد يكون إيثاق عنق القدم أو نقل الظنبوبية الأمامية العلاج الأخير.
ثامناً- متلازمات انضغاط الأعصاب المحيطية:
تعبر الأعصاب المحيطية في كثير من الحالات أنفاقاً مؤلفة من محيط عظمي ليفي، ويؤدي ازدياد حجم النسج الليفية وثخنها إلى انضغاط العصب ضمن النفق المصاب مما يسبب نقص تروية العصب واضطراب حركة السيالة العصبية مؤدياً بذلك إلى الشعور بالخدر والنمل وظهور الضعف العضلي، وقد يصل هذا الضغط في الحالات المزمنة إلى درجة زوال غمد النخاعين وتليف العصب وضمور عضلي نادراً ما يتحسن.
تحدث الانضغاطات البسيطة في أثناء الحمل وفي سياق الوذمة المخاطية وفي حالات التهاب المفاصل الروماتوئيدي (الرثياني) والكيسات المصلية، أما الحالات المزمنة والشديدة فتزداد حدوثاً في السكريين والكحوليين، وفي حالات إصابة الجذور المركزية المكونة لهذا العصب لأسباب مختلفة.
من أهم متلازمات انضغاط الأعصاب المحيطية:
-1 متلازمة انضغاط العصب الناصف:
قد يتعرض العصب الناصف للانضغاط في عدة مناطق تشريحية، وتتجلى الإصابة بحسب مكان الانضغاط بأحد الأشكال السريرية التالية:
أ- متلازمة نفق الرسغ: وهو الأكثر شيوعاً، يرافق العصب الناصف الأوتار القابضة ضمن النفق الرسغي، ويحدث الضغط نتيجة الوذمة النسيجية المرافقة للحمل وقصور الدرق والداء الروماتوئيدي واضطرابات سن اليأس.
يشيع في النساء (أكثر بثماني مرات)، وفي العقد الخامس من العمر. يتظاهر باضطراب الحس في مناطق توزع العصب الناصف، تشتد الأعراض ليلاً وبعطف المعصم الراحي، وقد تتأثر الحركات الدقيقة في اليد. يشاهد ضعف عضلات اليد وضمور الآلية في الحالات المزمنة والمهملة.
السريريات: إن القصة المرضية المفصلة والفحص السريري الدقيق هما مفتاح التشخيص.
تكون علامة تينيل Tinelايجابية إذ تثار الأعراض بقرع العصب في المعصم.
علامة Phalen إيجابية أيضاً، وهي إثارة الأعراض بالعطف الراحي المستمر نحو 60 ثانية.
ويضاف الضعف العضلي لآلية اليد وضعف مبعدة الإبهام إلى العلامات السريرية السابقة في الإصابات القديمة والمهملة.
يساعد تخطيط الأعصاب والعضلات على إثبات التشخيص وتقييم الحالات المبهمة، وقد يفيد في التفريق بين الإصابات الجذرية والإصابة المحيطية.
المعالجة: تستخدم دعائم المعصم لتخفيف الأعراض في البداية ولاسيما الأعراض المشاهدة في سياق الحمل وبعض الأمراض.
ويعد العمل الجراحي لتحرير العصب المتوسط العلاج الوحيد الشافي في الحالات المؤكدة إذا أجري بشروط جيدة. ونسب الشفاء في الجراحة التنظيرية ليست أعلى، ولكنها قد تساعد على تقصير فترة النقاهة على الرغم من مضاعفاتها الكثيرة.
ب- متلازمة العضلة الكابة: يحدث الانضغاط فيها عند رباط Struthers بين النتوء فوق اللقمة الإنسية والعضد، كما قد يحدث الانضغاط بمستوى الانتشار الوتري لذات الرأسين أو ارتكاز قابضة الأصابع السطحية القريب. تشبه أعراضها أعراض متلازمة نفق الرسغ بيد أن الألم يكون أشد في الساعد أكثر من اليد، وتكون الآلام الليلية أقل، تثار الأعراض بعطف المرفق ضد مقاومة، وعلامة تينيل إيجابية في الساعد.
يستطب كشف العصب جراحياً أمام المرفق والوجه الأمامي لأعلى الساعد مع قطع الانتشار الوتري للعضلة ذات الرأسين.
ج- متلازمة انضغاط العصب الأمامي بين العظمين: وهو حالة نادرة، تتظاهر بأعراض حركية فقط، تضعف قابضة الإبهام وقابضة الأصابع العميقة مؤدية إلى ضعف القدرة على الالتقاط بين الإبهام والسبابة.
تشفى هذه المتلازمة في الغالب تلقائياً بيد أن كشف العصب واستقصاء مكان الانضغاط (يساعد على ذلك تخطيط العضلات والأعصاب) مستطب في الحالات المعندة.
-2 متلازمة انضغاط العصب الزندي:
قد يحدث انضغاط العصب الزندي بمحاذاة المرفق، وهي أكثر الحالات شيوعاً، أو بمحاذاة المعصم ضمن قناة Guyon.
أ- انضغاط العصب الزندي في المرفق: قد ينضغط العصب الزندي بين النتوء فوق اللقمة الإنسية ولقمة العضد.
الأعراض والعلامات: يلاحظ حس النمل والخدر في الأصابع الإنسية (الخنصر ونصف البنصر)، ويحدث التمخلب في الأصابع نفسها وضمور العضلات بين العظام. قد يساعد تخطيط الأعصاب والعضلات على تأكيد التشخيص.
العلاج: يفضل العلاج الجراحي لهذا النوع من الإصابات بتحرير العصب ولاسيما حين وجود أعراض حسية دائمة أو ضمور عضلات اليد.
ب- انضغاط العصب الزندي في القناة الرسغية: قد تكون الأسباب رضية، أو بسبب الآفات التي تشغل القناة الرسغية الزندية كالكيسات المصلية.
يفيد في التشخيص تخطيط الأعصاب والعضلات، والتصوير المقطعي المحوسب لدراسة الكسور في تلك الناحية، والأمواج فوق الصوت لدراسة الشريان الزندي، والرنين المغنطيسي لكشف بعض الآفات التي تشغل القناة.
-3 متلازمة انضغاط العصب الكعبري:
لهذا العصب شعبتان، الشعبة الحسية والشعبة الحركية (العصب الخلفي بين العظمين). تندر انضغاطات العصب الخلفي بين العظمين، وقد تتظاهر بأحد المظاهر السريرية التالية:
أ- متلازمة العصب بين العظمين: يلاحظ فيه ضعف مترقٍّ في بسط المفاصل المشطية السلامية، ويأخذ المعصم وضعية انحراف كعبري، لكن بسط المعصم لا يتأثر.
قد يكون العلاج الجراحي ضرورياً في بعض الحالات لتحرير الشعبة الحركية، ولكن النتائج غير مضمونة عموماً.
ب- متلازمة النفق الكعبري: يتظاهر بمظهر متلازمة مرفق التنس المعند على العلاج.
-4 متلازمة انضغاط العصب فوق الكتف:
هي إصابة أكثر شيوعاً مما يعتقد، ولكن التشخيص يلتبس بأمراض الكم الوتري في الكتف والإصابات الجذرية الرقبية.
الأسباب: ضغط المنطقة كحمل الأوزان على الكتف والرياضات العنيفة والآفات الضاغطة كالكيسات والكتل النسيجية.
الأعراض والعلامات: يشكو المريض آلاماً مبهمة فوق لوح الكتف مسبوقة بقصة رض أو رياضة عنيفة. ومن العلامات الإيجابية ضعف التبعيد والدوران الوحشي للكتف. يفيد تخطيط الأعصاب والأمواج فوق الصوت والرنين المغنطيسي في إثبات التشخيص.
العلاج: من المهم تجنب الأعمال المسببة كحمل الأوزان وبعض الرياضات، ويمكن اللجوء إلى العلاج الجراحي لتحرير العصب حين عدم جدوى العلاجات المحافظة.
-5 متلازمة مخرج الصدر:
هي انضغاط الشريان تحت الترقوة والجذور العصبية السفلية للضفيرة العضدية (الرقبي الثامن والصدري الأول).
تعبر هذه العناصر بين الترقوة والضلع الأولى والعضلات الأخمعية الأمامية والوسطى وقد يضيق هذا المثلث بأحد العناصر التالية: الضلع الرقبية الزائدة، النتوء المعترض الطويل مع وجود حزمة ليفية، تبدلات تشريحية في العضلات الأخمعية، هبوط الزنار الكتفي عن القفص الصدري.
الأعراض والعلامات: لا تظهر الأعراض قبل سن الثلاثين مع أن معظم الأسباب السابقة خلقية. غالباً ما يشاهد في النساء ذوات العنق الطويل والكتفين الهابطتين. تزداد الأعراض ليلاً، وتبدو بحس النمل والخدر على الحافة الإنسية ولاسيما الساعد واليد، مع حدوث تمخلب بسيط في الأصابع الإنسية وضمور العضلات الداخلية لليد. الأعراض الوعائية نادرة، وتبدو ببرودة الأصابع وازرقاقها وزيادة التعرق في اليد.
الاستقصاءات المتممة:
- صورة بسيطة للعمود الرقبي للبحث عن ضلع رقبية أو نتوء معترض طويل.
- صورة شعاعية للصدر لنفي الأورام في قمة الرئة.
- تخطيط الأعصاب لتمييز الآفة من الإصابات المحيطية الأخرى.
العلاج: ينجح العلاج المحافظ في معظم الحالات بتقوية عضلات الكتف وتجنب الوضعيات المثيرة للأعراض. ويستطب العلاج الجراحي في الحالات المعندة أو حين وجود أعراض وعائية.
-6 انضغاط العصب الجلدي الفخذي الوحشي:
يحدث الانضغاط عند مرور العصب تحت الرباط الإربي، مؤدياً إلى حس الخدر والنمل على الوجه الأمامي الوحشي للفخذ. نادراً ما تتطلب هذه الإصابة علاجاً جراحياً إلا في الحالات المعندة، وكثيراً ما يستفيد المريض من حقن الستيروئيد مكان الانضغاط.
-7 متلازمة نفق رصغ القدم:
ينضغط العصب الظنبوبي الخلفي خلف الكعب الإنسي وتحته مما يؤدي إلى أعراض عصبية حسية في أخمص القدم تزداد ليلاً. ويساعد على التشخيص تخطيط الأعصاب والعضلات.
يمكن كشف العصب جراحياً مكان التضيق إذا أخفق العلاج الموضعي بحقن الستيروئيدات أو استعمال ضبانات طبية.
-8 انضغاط الأعصاب الإصبعية في القدم:
من أكثر الأسباب شيوعاً في هذه الحالات وجود ورم عصبي بين رؤوس الأمشاط ويسبب آلاماً شديدة تتلو المشي والوقوف المديد والأحذية السيئة.
قد تفيد الضبانات الطبية وحقن الستيروئيدات الموضعي في معظم الحالات، ويلجأ إلى استئصال الورم العصبي جراحياً في الحالات المعندة.
تنجم عن اضطراب توعية الألياف العصبية بسبب ارتفاع الضغط داخل الحجرات الناجم عن الوذمة الشديدة في النسج بين العظم والصفق، وقد تنقطع التروية في الحالات الشديدة انقطاعاً تاماً مؤدية إلى تموت العضلات والأعصاب وأحياناً الجلد. أكثر ما تشاهد في الساعد والساق وفي المرضى في حالات الغياب عن الوعي.
الأسباب: الرضوض الشديدة، والنزوف الناجمة عن الإصابات العظمية، والانضغاط مدة طويلة، والجبس والضمادات الضاغطة، والإصابات الوعائية، والعمليات الجراحية.
قد تكون هذه الإصابة حادة كما في إصابات الساعد مؤدية إلى تقفعVolkmann . أو تكون مزمنة كما في العدائين بسبب حدوث الوذمة في عضلات الحجرة الأمامية والوحشية للساق، تتظاهر بآلام واضطراب وظيفة العصب الشظوي العميق. يساعد على التشخيص قياس ضغط الحجرة قبل التمرين وبعده.
العلاج: يؤدي العلاج الجراحي في الوقت المناسب بخزع الصفاق إلى الشفاء التام.
عاشراً- الأذيات العصبية الناجمة عن الأخطاء الطبية:
-1 قد تنضغط الأعصاب التالية بسبب وضعية المريض على طاولة العمليات: تمطيط الضفيرة العضدية أو ضغط العصب الكعبري أو العصب الزندي أو العصب الشظوي المشترك.
-2 الأذيات الحادثة في أثناء الجراحة: القطع الحاد بالآلات الجراحية، القطع أو الحرق بالمخثر الكهربائي، التمطيط بسبب التبعيد الشديد، الأذية بالإبر في أثناء الخياطة، الحرق بالإسمنت في أثناء تصلبه.
إن أكثر الأعصاب عرضة لهذه الإصابات:
> الضفيرة العضدية في عمليات العنق.
> العصب الناصف في عمليات الأوتار على المعصم.
> الشعبة الجلدية للناصف في عمليات نفق الرسغ.
> العصب الوركي في عمليات تبديل مفصل الورك.
> العصب الشظوي في عمليات الركبة وماحولها.
> العصب الربلي في عمليات القدم والعقب.
-3 تحدث أذية الأعصاب المحيطية بسبب شدة ضغط المكرّبة أو وضعها السيئ أو طول مدة استخدامها. إذ يجب ألاّ يتجاوز الضغط 75 مم عن ضغط المريض الانقباضي، ويجب أن يناسب حجمها حجم الطرف ومكان الاستخدام.
-4 أذية الأعصاب المحيطية في أثناء مناورات رد الخلوع والكسور.
-5 الحقن العضلية أو المفصلية، أو الحقن المجراة حول الأعصاب في أماكن الانضغاط كما في نفق الرسغ، والحقن المجراة لتخضيب الأعصاب لغايات التخدير.
-6 الأذيات الناجمة عن العلاج الشعاعي. تكون الأذيات في الأعمال الطبية المغلقة أقل خطورة من الأذيات الجراحية المفتوحة، وتكشف الأذية بإجراء فحص عصبي حسي حركي بعد صحو المريض على نحو تام.
الوقاية: تفيد معرفة تشريح المنطقة معرفة جيدة في كشف العصب وحمايته قبل تعرضه للإصابة. ويجب استعمال الشرائط المطاطية الخاصة لتبعيد الأعصاب في منطقة الجراحة وتجنب استخدام المبعدات المعدنية.
يجب خياطة العصب مباشرة إذا لوحظ قطعه قطعاً تاماً أو جزئياً في أثناء الجراحة، ويجب كشف العصب حين كشف الأذية بعد الجراحة إذا تأخر الشفاء عن ستة أسابيع. يلجأ في الحالات المزمنة وغير القابلة للشفاء إلى عمليات النقل الوتري وإيثاق المفاصل.
|
|
التصنيف : أمراض الجهاز الحركي
النوع : أمراض الجهاز الحركي
المجلد: المجلد الخامس عشر
رقم الصفحة ضمن المجلد : 130
مشاركة :اترك تعليقك
آخر أخبار الهيئة :
- توصيات مجلس الإدارة
- صدور المجلد السابع من موسوعة الآثار في سورية
- صدور المجلد الثامن عشر من الموسوعة الطبية
- فوز الأستاذ الدكتور محمود السيد بجائزة مجمع الملك سليمان العالمي للغة العربية
- إعلان..وافق مجلس إدارة هيئة الموسوعة العربية على وقف النشر الورقي لموسوعة العلوم والتقانات، ليصبح إلكترونياً فقط. وقد باشرت الموسوعة بنشر بحوث المجلد التاسع على الموقع مع بداية شهر تشرين الثاني / أكتوبر 2023.
- الدكتورة سندس محمد سعيد الحلبي مدير عام لهيئة الموسوعة العربية تكليفاً
- دار الفكر الموزع الحصري لمنشورات هيئة الموسوعة العربية
البحوث الأكثر قراءة
هل تعلم ؟؟
الكل : 31788524
اليوم : 63985
المجلدات الصادرة عن الموسوعة العربية :
-
المجلد الأول
-
المجلد الثاني
-
المجلد الثالث
-
المجلد الرابع
-
المجلد الخامس
-
المجلد السادس
-
المجلد السابع
-
المجلدالثامن
-
المجلد التاسع
-
المجلد العاشر
-
المجلد الحادي عشر
-
المجلد الثاني عشر
-
المجلد الثالث عشر
-
المجلد الرابع عشر
-
المجلد الخامس عشر
-
كتاب أمراض الشيخوخة
-
المجلد السادس عشر
-
المجلد السابع عشر
-
كتاب علم المناعة
-
المجلد الثامن عشر