أذيات الكتف والعضد

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أذيات الكتف والعضد

اذيات كتف وعضد

injuries of the shoulder and branchium - lésions de l'épaule et du bras

وليد صدقي

خلع الكتف	كسور الترقوة fractures of the clavicl
كسور العضد	كسور عظم لوح الكتف fractures of the scapula
كسور الكعبرة	أذيات المفصل الأخرمي الترقوي acromioclavicular joint injuries
	خلع المفصل الترقوي القصيsternoclavicular dislocations

تتطلب كسور الطرف العلوي الاهتمام بمنع حدوث اليبوسة المفصليةstiffness ، ولذلك يجب الاهتمام بضرورة المحافظة على الحركة؛ ولاسيما في المتقدمين بالعمر والتشجيع على تحريك الأصابع من دون الالتفات إلى وجود الكسر.

أولاً- كسور الترقوة fractures of the clavicl:

تكسر الترقوة بسهولة في الأطفال، وتندمل بسرعة من دون مضاعفات. أما في الكبار فتسبب الأذية ألماً في أثناء حركة الطرف العلوي.

آلية حدوث الكسر: يحدث الكسر نتيجة السقوط على الكتف أو اليد وهي بوضعية البسط، وغالباً ما يحدث الكسر في منتصف العظم، وتتبدل القطعة المحيطية للترقوة نحو الأسفل نتيجة ثقل الطرف العلوي في حين تتبدل القطعة المركزية نحو الأعلى بفعل جر العضلة القصية الترقوية الخشائية، ويكون هذا التبدل قليلاً إذا كان الكسر في الثلث المحيطي وكانت الأربطة سالمة. أما إذا تمزق الرباط الغرابي الترقوي فيكون التبدل شديداً، ويصبح الرد المغلق مستحيلاً.

المظاهر السريرية: يضم المريض طرفه العلوي إلى صدره لمنع حدوث الحركة، ويكون الجس مؤلماً مع الشعور بتورم تحت الجلد، وقد تهدد حواف الكسر الجلد بالتمزق، والإصابة الوعائية نادرة؛ ولكن يجب التأكد منها بجس النبض.

الصورة الشعاعية: تُظهر الكسر، وتبدو القطعة المحيطية تحت القطعة المركزية.

كسر ترقوة متبدل بشدة: أ- كسر مفتت مندمل، ب- مع تشوه، ج- يفضل لهذا الكسر أن يعالج جراحياً، د- يُردّ مفتوحاً مع تثبيت داخلي.

المعالجة: إذا كان الكسر في منتصف العظم فإن الرد التشريحي غير ضروري، ويكفي تثبيت الطرف بوشاح مدة ثلاثة أسابيع، ثم يشجع المريض على تحريك مفاصل الطرف العلوي؛ ولاسيما في المتقدمين بالعمر. لا يفضل بعض الجراحين استعمال رباط بشكل 8 لتثبيت الترقوة خوفاً من حدوث قرحات نتيجة الضغط.

في حالات التبدل الشديد في منتصف عظم الترقوة يفضل بعض الجراحين إجراء استجدال bone fixation جراحي بصفيحة وبراغي أو سفود لتفادي أعراض عدم الاندمال كالألم وضعف قوة العضلات. أما إذا حدث الكسر في الثلث الوحشي للترقوة مع تمزق الرباط الغرابي الترقوي؛ فالمعالجة جراحية بردّ الكسر تشريحياً وتثبيته بوساطة سفود. وتثبيت الطرف بوشاح مدة ستة أسابيع، ثم يشجع المريض على الحركة.

المضاعفات الباكرة: أذية الأوعية والأعصاب، وهي نادرة.

المضاعفات المتأخرة:

-1 عدم الاندمال: وهو نادر الحدوث، ويعالج بالاستجدال مع التطعيم العظمي.

-2 الاندمال المعيب: تتكون فيه كتلة مكان الكسر تزول مع الزمن في الأطفال، وتزول أحياناً في الكبار.

-3 اليبوسة المفصلية: غالباً ما تحدث؛ ولكنها مؤقتة، وتزول بإجراء المعالجة الفيزيائية والتمارين.

ثانياً- كسور عظم لوح الكتف fractures of the scapula:

التصنيف: تصنف كسور لوح الكتف في كسور جسم اللوح وكسر عنق لوح الكتف وكسر النتوء الأخرمي وكسر النتوء الغرابي.

آلية الحدوث: يحدث كسر جسم لوح الكتف بقوة ضاغطة على العظم. أما كسر عنق اللوح فيحدث برض مباشر أو سقوط على الكتف، ويُكسر النتوء الغرابي في حذاء قاعدته، أو ينقلع رأس النتوء، ويحدث كسر النتوء الأخرمي برض مباشر، أما كسر الجوف العنابي فيحدث في أثناء خلع مفصل الكتف أو نتيجة رض مباشر على الكتف.

المظاهر السريرية: يثبت المريض طرفه العلوي بجسمه، وتظهر كدمة كبيرة فوق لوح الكتف وألم في الناحية، وقد ترافق هذه الإصابة أذية في الصدر أو في الضفيرة العضدية أو في الفقرات، لذلك كان من الضروري إجراء الفحص العصبي والفحص الوعائي.

التصوير الشعاعي: تظهر الصورة الشعاعية كسر جسم اللوح الذي يكون أحياناً مفتتاً، أو كسراً في عنق لوح الكتف مع تبدل القطعة المحيطية إلى الأسفل، أو كسراً غير متبدل في النتوء الأخرمي أو الغرابي، أو كسراً في الجوف العنابي. ويُظهر الـ CT كسور الجوف العنابي بدقة.

المعالجة:

-1 كسور جسم لوح الكتف: يعلق الذراع بالرقبة بوشاح لتخفيف الألم، ويشجع المريض على الحركة.

- 2كسور عنق لوح الكتف: يكون الكسر عادة متشابكاً وسطح الجوف العنابي سليما،ً وهنا أيضاً يعلق الذراع بالرقبة لتخفيف الألم، ويشجع المريض على الحركة.

-3 كسور الجوف العنابي: إذا كان الكسر غير متبدل فالمعالجة بوشاح كافية. أما إذا كان الكسر متبدلاً والقطعة المكسورة كبيرة؛ فيجب إجراء المعالجة الجراحية لرد الكسر وتثبيت القطعة المكسورة بوساطة برغي.

-4 كسر النتوء الأخرمي: يعالج الكسر غير المتبدل معالجة محافظة باستعمال الوشاح. أما إذا كان الكسر متبدلاً بشدة فينصح إجراء الرد مع التثبيت الجراحي.

المضاعفات: قد يرافق هذا الكسرُ كسرَ الترقوة أو كسورَ الأضلاع أو إصابة الرئة أو أذية الأعصاب.

ثالثاً- أذيات المفصل الأخرمي الترقوي acromioclavicular joint injuries:

آلية الحدوث: يحدث تحت خلع المفصل الأخرمي الترقوي إثر سقوط على الكتف والطرف العلوي بوضعية التقريب، فيتمزق الرباط الترقوي الأخرمي، وفي الحالات الشديدة يتمزق الرباط الغرابي الترقوي أيضاً، فيحدث في المفصل خلع كامل.

التصنيف:

- الدرجة الأولى: تمزق جزئي في الرباط الترقوي الأخرمي.

- الدرجة الثانية: تمزق كامل في الرباط الترقوي الأخرمي وحدوث تحت خلع بالمفصل مع ارتفاع الترقوة للأعلى قليلاً.

- الدرجة الثالثة: تمزق كامل في الرباط الترقوي الأخرمي والرباط الغرابي الترقوي وحدوث خلع كامل بالمفصل مع ارتفاع الترقوة ارتفاعاً واضحاً.

المظاهر السريرية: إذا كانت الإصابة من الدرجة الأولى أو الثانية تكون الأعراض بسيطة تتجلى بألم في الناحية وحدوث كدمة أحياناً. أما في الدرجة الثالثة فتكون الأعراض شديدة: ألم شديد وتبدل واضح في نهاية الترقوة الوحشية نحو الأعلى وتحدد حركة الكتف.

التصوير الشعاعي: في الحالات البسيطة وتحت الخلع لا تُظهر الصورة الشعاعية تبدل وضع العظام. أما في الخلع التام فيظهر ارتفاع عظم الترقوة نحو الأعلى، ولإظهار الخلع على نحو واضح تُجرى صورة شعاعية أمامية خلفية للمفصل والمريض بوضعية الوقوف مع تحميله ثقلاً بيده (5كغ)، فيظهر تباعد بين النتوء الأخرمي والترقوة، قد يبلغ ستة سنتيمترات دليل وجود خلع كامل بالمفصل الترقوي الأخرمي.

أذية المفصل الأخرمي الترقوي أ- مفصل طبيعي، ب- وثي المفصل الأخرمي الترقوي من دون تبدل، ج- تمزق المحفظة المفصلية مع تحت خلع وسلامة الرباط الغرابي الترقوي، د- خلع المفصل الأخرمي الترقوي مع تمزق الرباط الغرابي الترقوي.

المعالجة: في الدرجة الأولى والثانية يعلق الطرف بوشاح حتى يزول الألم، ويشجع المريض على الحركة. أما في الخلع التام (الدرجة الثالثة) فالرد المغلق ممكن؛ ولكنه غير قابل للضبط، لذلك يفضل العمل الجراحي، وقد ذكرت عدة عمليات جراحية الهدف منها رد الخلع جراحياً وتثبيت الترقوة بالنتوء الغرابي ببرغي أو سلك وترميم الأربطة (الرباط الغرابي والرباط الترقوي الأخرمي)، ويثبت بعضهم النتوء الأخرمي بالترقوة بسفود مده ثمانية أسابيع، ثم تزال مواد الاستجدال، ويشجع المريض على التمارين والمعالجة الفيزيائية لإعادة الحركة. وفي الآونة الأخيرة يجري بعض الجراحين هذه العملية بالمنظار، لا حاجة إلى تعريض الشيوخ للعمل الجراحي، بل يُكتفى بالوشاح؛ لأن بقاء الخلع لا يؤدي إلى عجز وظيفي مهم.

المضاعفات:

-1 يصاب المريض أحياناً نتيجة الرض الشديد على الكتف بالتهاب غمد وتر العضلة فوق الشوك. ويعالج بحقن مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية.

-2 يؤدي عدم الرد إلى منظر بشع وإلى ضعف الحركة. والمعالجة باستئصال 2.5سم من نهاية الترقوة البعيدة.

-3 تكلس الرباط الأخرمي الترقوي الذي قد يحتاج إلى عمل جراحي.

-4 تنكس المفصل الأخرمي الترقوي: يعالج بالمسكنات، وفي الحالات الشديدة يستأصل 2.5سم من نهاية الترقوة الوحشية.

رابعاً- خلع المفصل الترقوي القصيsternoclavicular dislocations :

هذا الخلع نادر الحدوث، ويكون للأمام، وهو الشائع، أو للخلف، وهو نادر.

آلية الحدوث: يحدث الخلع بسبب ضغط ناحية الترقوة الوحشية.

المظاهر السريرية: في الخلع الأمامي تشكل نهاية الترقوة الإنسية كتلة مؤلمة فوق المفصل القصي الترقوي، ولا ترافقه مضاعفات قلبية أو صدرية. أما الخلع الخلفي فقد يضغط الرغامى أو الأوعية الكبيرة، أو يرافقه كسر أضلاع؛ فيعاني المريض ضيق التنفس.

الصورة الشعاعية: التشخيص الشعاعي البسيط صعب بسبب تراكب الظلال، ويفضل إجراء CT لوضع التشخيص.

خلع المفصل الأخرمي الترقوي: أ- سريرياً يلاحظ وجود درجة في النهاية الوحشية للترقوة، ب- تبدي الصورة الشعاعية خلع المفصل الأخرمي الترقوي خلعاً كاملاً.

المعالجة: تتم برد الخلع الأمامي بضغط الترقوة مع شد الذراع بوضعية التبعيد؛ ولكنه ينخلع ثانية، ولا حاجة إلى إجراء معالجة جراحية لخطورتها بسبب وجود الأوعية الكبيرة خلف القص من جهة ولعدم تحسن وظيفة الطرف من جهة ثانية. أما الخلع الخلفي فيمكن رده رداً مغلقاً بتمديد المريض على ظهره مع وضع وسادة بين كتفيه، ثم يشد الذراع مع التبعيد، فتُسمع فرقعة دليل حدوث الرد، ويحتاج هذا العمل إلى تخدير المريض أحياناً، وإذا فشلت المحاولة يُلجأ إلى الرد المفتوح.

خامساً- خلع الكتف:

-1 خلع الكتف الأمامي anterior dislocations of the shoulder: من أكثر الخلوع شيوعاً، ويعزى إلى عدة عوامل:

أ- ضحالة الجوف العنابي.

ب- سعة حركة المفصل.

ج- رخاوة الأربطة.

د- حدوث الخلع في أثناء الحركات العنيفة والمجهدة للطرف.

الآلية: يحدث الخلع نتيجة السقوط على اليد، فتخرج الوابلة من مكانها بعد تمزق المحفظة المفصلية أو انقلاعها عن الحوية العنابية، ويتوضع رأس العضد تحت النتوء الغرابي، ويُضغط الوجه الخلفي الوحشي للوابلة، ونادراً ما يدفع الناتئ الأخرمي رأس العضد نحو الأسفل واليد نحو الأعلى، ثم يهبط الذراع جالباً رأس العضد إلى الوضعية تحت النتوء الغرابي.

المظاهر السريرية: ألم شديد في الكتف يدعو المصاب لحمل طرفه بيده الثانية، ويرفض أي فحص سريري من شدة الألم، ويلاحظ تسطح الناحية الوحشية للكتف، وتجس كتلة الوابلة تحت الترقوة، ويجب فحص الأوعية الدموية والأعصاب قبل محاولة رد الخلع.

التصوير الشعاعي: تُظهر الصورة الشعاعية الأمامية الخلفية الوابلة خارج الجوف العنابي متوضعة تحت الترقوة، وتظهر الصورة الشعاعية الجانبية رأس العضد متوضعاً خارج الجوف العنابي، ويشاهد في حال تكرار الخلع انخفاض خلف السطح المفصلي للوابلة ووحشيه.

خلع الكتف الأمامي: أ- بروز النتوء الأخرمي وتسطح الكتف فوق العضلة الدالية، ب- صورة شعاعية تؤكد تشخيص خلع الكتف الأمامي، ج،د- طريقتان لرد الخلع.

المعالجة: طرائق الرد: لرد هذا الخلع عدة طرائق:

- الطريقة الأولى: يخدر المريض مستلقياً على ظهره، ويمسك الجراح الطرف، ويشده للأسفل بلطف مع تبعيد خفيف في حين يجري المساعد مضاد التمديد من ناحية الإبط.

- الطريقة الثانية: يمدد المريض على بطنه وطرفه المصاب مدلى للأسفل.

- الطريقة الثالثة: وهي طريقة Kocher، يخدر المريض، ويعطف المرفق، ويقرب الجراح العضد مع دوران وحشي بمقدار 57˚، ثم يرفع المرفق نحو الأمام مع دوران إنسي، فيرتد الخلع. تُجرى صورة شعاعية بعد الرد للتأكد من النتيجة، ويثبت الطرف بوشاح مدة ثلاثة أسابيع.

المضاعفات الباكرة:

أ- الإصابة العصبية: قد يصاب العصب الإبطي؛ مما يؤدي إلى شلل العضلة الدالية مع خدر في منطقة صغيرة على الوجه الوحشي للكتف، ولا حاجة إلى أي معالجة؛ لأن الإصابة تشفى تلقائياً بعد عدة أسابيع، وقد تصاب الحزمة الخلفية من الضفيرة العضدية أحياناً، وتشفى تلقائياً.

ب- الإصابة الوعائية: قد يصاب الشريان الإبطي في المتقدمين بالعمر نتيجة هشاشة الأوعية، لذلك يجب التأكد بجس النبض الكعبري.

ج- الكسور المرافقة للخلع: غالباً ما يرافق الخلع كسر حدبة العضد الكبيرة، وترتد وتعود إلى مكانها بعد رد الخلع، وقد يرافق الخلع كسر في حذاء قاعدة الوابلة، ويتمكن الجراح أحياناً من رد الخلع رداً مغلقاً؛ ولكن في كثير من الحالات يحتاج إلى رد الخلع وتثبيت الكسر جراحياً.

يرافق خلع الكتف الأمامي: أ- كسر الحدبة الكبيرة للعضد، ب- كسر عنق العضد، ويحتاج غالباً إلى رد مفتوح وتثبيت داخلي.

المضاعفات المتأخرة:

أ- يبوسة المفصل: قد يحدث تحدد حركة الكتف نتيجة التثبيت المديد؛ ولاسيما في المتقدمين بالعمر. وتعود الحركة بالمعالجة الفيزيائية المكثفة والمستمرة.

ب- عدم الرد: إذا لم يرد الخلع بسبب غياب المريض عن الوعي أو في المتقدمين بالعمر يوصى بعدم الرد بعد مرور ستة أسابيع من الإصابة؛ كيلا تعرض المريض لكسر العضد، بل يلجأ إلى المعالجة الفيزيائية. أما في الشباب فيلجأ إلى المعالجة الجراحية.

ج- تكرر الخلع: إذا انقلعت الحوية العنابية من ارتكازها، أو تمزقت المحفظة المفصلية الأمامية؛ فإن الترميم لا يحدث غالباً مما يؤدي إلى تكرار الخلع، وغالباً ما يستطيع المريض رده، وحين الشك في التشخيص يجب إجراء الاختبار التالي: يوضع الطرف بوضعية التبعيد مع الدوران الوحشي وشد للخلف، فينخلع المفصل بسهولة.

-2 خلع الكتف الخلفي posterior dislocation of the shoulder:

خلع الكتف الخلفي نادر الحدوث (أقل من 2% من خلوع الكتف).

آلية الحدوث: يحدث الخلع الخلفي إذا تعرض المريض لقوة غير مباشرة تسبب دوراناً إنسياً مع تقريب الطرف، وهو يحدث غالباً نتيجة نوبة صرعية أو اختلاج أو صدمة كهربائية أو سقوط على العضد وهو بوضعية العطف والتقريب.

المظاهر السريرية: يلاحظ بالتأمل دوران الذراع للإنسي، ويبدو الوجه الأمامي للكتف مسطحاً مع بروز الناتئ الغرابي، ويكشف النظر من أعلى الكتف التبدل الخلفي، ولا تشخص الحالة أحياناً بسبب إهمال المريض لها أو اعتماد الطبيب على الصورة الشعاعية فقط.

التصوير الشعاعي: تبدي الصورة الشعاعية الأمامية الخلفية وأن الوابلة غير طبيعية ومتوضعة بعيداً عن الجوف العنابي. أما الصورة الجانبية فتظهر الخلع، ويفضل إجراء الـCT للتأكد من التشخيص.

المعالجة: رد الخلع تحت التخدير العام: يُجر الطرف مع التبعيد لفك التشابك، ثم يُدار الطرف إلى الوحشي مع نهز رأس العضد للأمام، فيرتد الخلع، ويثبت الطرف بوضعية التبعيد والدوران الوحشي مدة ثلاثة أسابيع.

المضاعفات: عدم رد الخلع: يراجع أكثر من نصف المرضى الطبيب والخلع دون رد، ويكون الطرف العلوي بوضعية الدوران الإنسي مع عدم القدرة على تبعيد الطرف لأكثر من 70 ،ْ وعند بسط الطرف للأمام لا يستطيع المريض إجراء حركة الاستلقاء في اليد. يُلجأ في الشباب إلى المعالجة الجراحية إذا كان الخلع حديثاً. أما في المتقدمين بالعمر فيهمل الخلع، ويشجع المريض على إجراء المعالجة الفيزيائية والتمارين.

-3 خلع الكتف السفلي inferior dislocation of the shoulder:

خلع كتف سفلي: العضد مرتفع للأعلى ورأس العضد متوضع بالأسفل تحت الجوف العنابي.

هذا الخلع نادر الحدوث، ولكن عواقبه وخيمة، ويحدث بتبعيد الطرف بقوة شديدة مع رفعه للأعلى، فيتوضع رأس العضد تحت الجوف العنابي، ويكون العضد مرتفعاً للأعلى، وتتأذى النسج الرخوة والعضلات بشدة، وتتمزق المحفظة، وقد ينكسر رأس العضد أو الجوف العنابي، أو ترافقه أذية الشريان الإبطي والضفيرة العضدية.

المظهر السريري: يكون الطرف العلوي بالتأمل بوضعية التبعيد الشديد، ويجس رأس العضد في الإبط، ويجب فحص الحزمة العصبية وجس النبض.

التصوير الشعاعي: تُظهر الصورة الشعاعية الخلع بوضوح، وقد يرافقه كسر الجوف العنابي أو رأس العضد.

المعالجة: يرتد الخلع بجر الطرف للأعلى مع التبعيد والضغط على الكتف للأسفل، ثم يُثبت الطرف بوشاح حتى يزول الألم، ثم يبدأ بالمعالجة الفيزيائية؛ ويلجأ إلى الجراحة حين فشل المعالجة المحافظة.

-4 خلع الكتف في الأطفال shoulder dislocations in children:

الخلع الرضي نادر جداً في الأطفال، يروي بعض الأطفال قصة خروج رأس العضد خارج الجوف العنابي على نحو إرادي أو لا إرادي، ففي الإرادي يستطيع الطفل أن يظهر عدم ثبات الكتف إرادياً. أما في الخلع اللا إرادي فإن العضد ينزلق خارج الجوف العنابي خلال الحركة الاعتيادية اليومية. والسبب الغالب هو إصابة الطفل برخاوة مفصلية معممة أو عسر تصنع في الجوف العنابي، والصورة الشعاعية تثبت التشخيص.

المعالجة: قد تساعد التمارين الخاصة بتقوية عضلات الكتف على تحسين الحالة. أما إذا تكرر الخلع، وسبّب إزعاج المريض؛ فيلجأ إلى الجراحة بحذر شديد.

سادساً- كسور العضد:

-1 كسور القسم الداني من العضد fractures of the proximal humerus:

أكثر ما تصادف هذه الكسور في النساء في سن الضهي نتيجة تخلخل العظام، وغالباً ما يكون التبدل بسيطاً.

آلية الحدوث: يحدث الكسر بالسقوط على الساعد بوضعية التبعيد، ويرافق الكسر أحياناً خلع الكتف؛ ولاسيما في الشباب.

التصنيف: تصنف كسور القسم الداني من العضد بحسب نير Neer‘s الذي يشير إلى إصابة أربع قطع كبيرة في هذه الأذيات، وهي: كسر رأس العضد وكسر الحدبة الصغيرة وكسر الحدبة الكبيرة وكسر جسم العضد. هذا التصنيف يميـز بين الكسور المتبدلة وغير المتبدلة، فمهما كان عدد خطوط الكسر يُعدّ كسر قطعة واحدة إذا كانت القطع غير متبدلة. أما إذا انفصلت قطعة واحدة، فيصنف كسر قطعتين، وإذا تبدلت قطعتان يصنف كسر ثلاث قطع، وإذا كانت كل أجزاء رأس العضد مكسورة ومتبدلة، فيسمى كسر أربع قطع.

المظاهر السريرية: الألم خفيف في الكسور المتشابكة مع وجود تورم وكدمة في أعلى العضد، ويجب دوماً فحص الأعصاب والتأكد من سلامتها.

الصورة الشعاعية: غالباً ما يكون الكسر متشابكاً في كبار السن، ويمتد إلى العنق الجراحي مع وجود عدة كسور غير متبدلة، وفي الشباب غالباً ما تكون قطع الكسر منفصلة، ويجب إجراء صورة جانبية لنفي وجود خلع في الكتف؛ وفي اليفعان: يحدث الكسر عبر غضروف الاتصال، وتنفصل مشاشة العضد، ويتبدل جسم العضد للأعلى تاركاً الرأس في الجوف العنابي، والتشخيص بالـ CT الثلاثي الأبعاد جيد ودقيق.

صورة شعاعية لكسر القسم الداني للعضد: أ- كسر قطعتين، ب- كسر ثلاث قطع يشمل العنق والحدبة الكبيرة، ج- كسر أربع قطع يشمل كسر جسم العضد وكسر رأس العضد وكسر الحدبة الكبيرة وكسر الحدبة الصغيرة د- كسر مع خلع الكتف.

المعالجة:

أ- في الكسور غير المتبدلة يعالج الكسر معالجة محافظة بتعليق الذراع بوشاح مدة ستة أسابيع؛ ليتم الاندمال، ثم يشجع المريض على إجراء المعالجة الفيزيائية.

ب- كسور القطعتين:

> كسر عبر العنق الجراحي يرد الكسر رداً مغلقاً، ويثبت الطرف بوشاح مدة أربعة أسابيع حتى يبدأ الكسر بالاندمال، ثم يبدأ بالتمارين، ويلجأ إلى الجراحة إذا لم يرتد الكسر أو كان الرد غير ثابت.

> كسور الحدبة الكبيرة: غالباً ما يرافقها خلع الكتف الأمامي، وترتد القطعة إلى مكانها حين رد الخلع، ويجرى رد جراحي إن لم ترتد.

> كسور عبر العنق التشريحي في الشباب يثبت الكسر جراحياً بوساطة برغي، ويفضل في المتقدمين بالعمر تبديل المفصل بسبب تعرض رأس العضد للنخرة الجافة.

ج- كسور ثلاث قطع: تتكون من كسر عبر العنق الجراحي وكسر الحدبة الكبيرة، ويفضل الرد الجراحي مع التثبيت الداخلي لأن الرد المغلق يصعب تحقيقه.

د- كسور أربع قطع تتكون من كسر العنق الجراحي وكسر متبدل في الحدبتين، ويتعرض لكثير من المضاعفات، أهمها: الوعائية وإصابة الضفيرة العضدية وأذية جدار الصدر والنخرة الجافة في رأس العضد، ويرافق أحياناً خلع الكتف في الشباب، يعالج هذا الكسر جراحياً بالرد والتثبيت الداخلي. أما في الشيوخ فإن الرد والتثبيت الجراحي لا يزيلان الألم وتحدد الحركة، وتتعرّض التروية للخطر، لذلك يفضل فيهم تبديل المفصل.

المضاعفات:

أ- أذية الأوعية والأعصاب.

ب- النخرة الجافة تزداد نسبة حدوثها حتى تصل إلى 50% في كسور أربع قطع.

ج- اليبوسة المفصلية، وهي شائعة في الشيوخ، وللوقاية يشجع المريض على إجراء التمارين باكراً ما أمكن.

د- الاندمال المعيب: يؤدي إلى عجز وظيفي يمكن التأقلم معه.

-2 كسور القسم الداني من العضد في الأطفال fractures of the proximal humerus in children:

في الأطفال الصغار تنفصل المشاشة والمعالجة محافظة.

وفي الأطفال الكبار يحدث كسر متبدل في بصلة العظم metaphysis ، ويقبل بقاء بعض التبدل، كما أن الاندمال المعيب يصلح مع نمو الطفل، وكثيراً ما تتوضع الكيسة الوحيدة bone cyst في هذه المنطقة. وتعرض الطفل لرض بسيط على تلك المنطقة يؤدي إلى كسر مرضي.

كسر القسم القريب للعضد عند الأطفال: أ- كسر عبر بصلة العظم لا حاجة إلى رده رداً تشريحياً؛ لأن النمو يصلح الاندمال المعيب، ب- كسر عبر الكيسة الوحيدة.

في كل الحالات السابقة يكفي تعليق الطرف بوشاح أو تثبيت الكسر بوساطة جهاز صدري عضدي مده أربعة أسابيع إلى ستة أسابيع؛ ليندمل الكسر، وتشفى الكيسة الوحيدة إن وجدت.

-3 كسور جسم العضدfractures shaft of humerus :

آلية الحدوث: يحدث الكسر الحلزوني نتيجة السقوط على اليد مع الدوران. أما السقوط على المرفق مع التبعيد؛ فيسبب كسراً مائلاً أو معترضاً، ويحدث الرض المباشر كسراً مائلاً أو مفتتاً. تتبدل القطعة العلوية إلى الإنسي بفعل العضلة الصدرية إذا كان مكان الكسر أعلى من ارتكاز العضلة الدالية. وتتبدل إلى الوحشي إذا كان الكسر أسفل ارتكاز العضلة الدالية، وغالباً ما يصاب العصب الكعبري، ويشفى تلقائياً.

المظاهر السريرية: ألم وتورم وكدمة في العضد، يطلب من المريض بسط أصابع اليد للاطمئنان على سلامة العصب الكعبري.

التصوير الشعاعي: يظهر الكسر ونموذجه (معترض، حلزوني، مفتت).

كسر جسم العضد: أ- كدمة واسعة، ب،ج- كسر معترض مغلق مع تبدل بسيط، د- وضع جبيرة جبسية بشكل حرف u، هـ- تعليق الطرف بجهاز جاهز ومريح.

المعالجة: يثبت العضد بالجبس مع تعليق الطرف بالرقبة والمرفق بوضعية عطف 90درجة، ويكفي ثقل الطرف وحده في هذه الحالة لرد الكسر باستقامة جيدة، ويندمل في غضون ستة أسابيع، ويشجع المريض منذ البداية على تحريك الأصابع والرسغ، وبعد نزع الجبس يشجع المريض على إجراء تمارين للعضد والمرفق من دون تبعيد الطرف.

وتجرى المعالجة الجراحية في الحالات التالية:

أ- الإصابات الشديدة والمتعددة في جسم عظم العضد.

ب- الكسور المفتتة.

ج- الكسور المرضية.

د- إصابة العصب الكعبري.

ه- عدم الاندمال.

و- الكسور المفتوحة.

ز- الكسور العرضية.

ويستعمل لتثبيت الكسر جراحياً صفيحة ضغط مع براغي أو سفود مستبطن للنقي محكم مع براغي interlocking intramedullary nail، أو يثبت الكسر بجهاز خارجي.

كسر العضد: بعض طرق التثبيت الداخلي: أ،ب- صفيحة ضغط، ج،د،ه- تثبيت العضد بجهاز خارجي.

المضاعفات الباكرة:

أ- الأذية العصبية: قد ينضغط العصب الكعبري، ويصاب المريض بهبوط يد، ونادراً ما ينقطع العصب في الكسور المغلقة، ولا حاجة إلى الإسراع بالفتح الجراحي، ويكتفى بالمعالجة المحافظة، وإذا لم يتم الشفاء بعد ستة أسابيع يكشف العصب جراحيا،ً ويخاط إذا كان مقطوعاً، والنتيجة مقبولة.

ب- أذية الأوعية: قد يصاب الشريان العضدي، وحين وجود أي علامات لنقص التروية يُصور الشريان العضدي، وحين التأكد من إصابته يجب إجراء العمل الجراحي على نحو إسعافي وخياطة الشريان مع تثبيت الكسر.

المضاعفات المتأخرة:

أ- تأخر الاندمال: يحدث نتيجة زيادة ثقل الجبس أو بسبب عدم إجراء التمارين.

ب- عدم الاندمال: يؤدي التثبيت غير الجيد وتحريك الطرف قبل اندمال الكسر إلى عدم الاندمال، والمعالجة جراحية تتم بتنضير حواف الكسر وتثبيته بوساطة صفيحة وبراغي مع تطعيم عظمي.

ج- اليبوسة المفصلية: تمنع المعالجة الفيزيائية وتمارين المفاصل حدوث اليبوسة، وتعالجها.

-4 كسور فوق اللقمتين في البالغين supracondylar fractures in adults:

غالباً ما ترافق هذه الكسور أذية عصبية أو وعائية.

التصنيف: تصنف هذه الكسور في:

أ- كسور فوق اللقمتين خارج المحفظة.

ب- كسر لقمة داخل المحفظة.

ج- كسر لقمتين مع درجات مختلفة من التفتت.

كسر فوق اللقمتين خارج المحفظة نادر الحدوث في البالغين، ويكون عادة متبدلاً وغير ثابت، ويتفتت في الرض الشديد.

كسر لقمة داخل المحفظة وكسر اللقمتين: تُعدّ هذه الكسور من الأذيات الشديدة على المفصل، وتحدث نتيجة رض مباشر وعنيف على المرفق، فيندفع النتوء المرفقي (الزجي) للأعلى، وتنكسر اللقمتان، وتنفصل إحداهما عن الأخرى مع تمزق النسج الرخوة.

الأعراض والعلامات: انتباج وألم في الناحية، وبالجس يلاحظ انخفاض مكان الرض والنتوء الزجي مندفع للأعلى، ويبدو العظم أَعرضَ من الطبيعي، ويلاحظ أحياناً تشوه المفصل، ويجب الاهتمام بفحص الأوعية والأعصاب.

الصورة الشعاعية: تُظهر الكسر في النهاية السفلية للعضد ممتداً إلى أسفل العضد بشكل T أو Y أو كسراً مفتتاً مع تبدل، ويساعد الــ CT على التشخيص ووضع خطة المعالجة المناسبة.

كسر فوق اللقمتين: أ،ب- قبل المعالجة، ج،د- بعد الرد المفتوح والتثبيت الداخلي.

المعالجة: يعالج الكسر غير المتبدل بوضع جبيرة خلفية والمرفق بوضعية عطف 90 درجة مدة ثلاثة أسابيع، ثم يبدأ بالحركة.

ويعالج الكسر المتبدل بالرد المفتوح، ويجب أن يكون الفتح واسعاً من الخلف، ويرد الكسر رداً تشريحياً، ويستجدل بوساطة صفيحة وبراغي، ثم يوضع الطرف بوشاح بزاوية 90 درجة مدة ثلاثة أشهر؛ ليندمل الكسر، وفي هذه الأثناء يشجع المريض على الحركة اللطيفة لمفاصل الطرف العلوي.

في الكسور المفتتة بشدة: يثبت الطرف بوشاح، وحين يخف الألم يشجع المريض على التمارين مدة ثلاثة أشهر، وغالباً ما يمكن الوصول لحركة بين 45-90درجة. وفي المتقدمين بالعمر والمصابين بنقص الكثافة العظمية يوصى بتبديل مفصل المرفق بيد خبيرة.

المضاعفات الباكرة:

أ- أذية الأوعية: يجب وضع التشخيص بسرعة؛ لأن المعالجة إسعافية.

ب- أذية الأعصاب: قد يصاب العصب المتوسط أو العصب الزندي.

المضاعفات المتأخرة:

أ- التهاب العضلات المكلس: ويعالج بإجراء التمارين اللطيفة فقط.

ب- اليبوسة المفصلية: غالباً ما تحدث بعد الكسور المفتتة. ويساعد التحريك الباكر والمستمر على إعادة الحركة.

-5 كسر الرؤيسة في الكبار fracture capitulum:

يحدث هذا الكسر في البالغين نتيجة السقوط على اليد والمرفق بوضعية البسط، فينكسر النصف الأمامي للرؤيسة، ويتبدل نحو الأعلى، وهو نادر الحدوث.

المظاهر السريرية: امتلاء مقدمة المرفق هو المظهر الملاحظ مع تحدد حركة العطف وألم موضع في الناحية الوحشية للمرفق.

الصورة الشعاعية الجانبية: تبدو الرؤيسة متوضعة أمام العضد وأسفله، وليس ثمةعلاقة بين رأس الكعبرة والرؤيسة.

كسر الرؤيسة: الصورة الشعاعية الأمامية الخلفية والجانبية تظهر كسر الرؤيسة مع تبدلها.

المعالجة: يعالج الكسر البسيط من دون تبدل بجبيرة جبسية مدة أسبوعين. أما الكسر المتبدل فيحاول رده رداً مغلقاً، وحين الفشل يجرى فتح جراحي، ويرد الكسر رداً جراحياً مع تثبيت بسفود كيرشنر. حين فشل الرد أو إذا كان الكسر قديماً تستأصل القطعة المكسورة. وفي جميع الحالات يشجع المريض على تحريك المرفق باكراً ما أمكن.

سابعاً- كسور الكعبرة:

-1 كسر رأس الكعبرة fracture of the head of radius:

كسر رأس الكعبرة كثير الحدوث في البالغين، وبما أن رأس الكعبرة غضروفي في الأطفال؛ فقد لا يرى على الأشعة.

آلية الحدوث: السقوط على اليد والمرفق بوضعية البسط والساعد بوضعية الكب، فيصطدم رأس الكعبرة باللقمة الوحشية، وينكسر رأس الكعبرة، وقد ترافقه كدمة في اللقمة الوحشية لا تظهر بالصورة الشعاعية، ولكنها مضاعفة مهمة، وقد يرافق كسرَ رأس الكعبرة خلعُ المرفق.

المظاهر السريرية: يشعر المريض بألم خفيف في أثناء جس رأس الكعبرة يشتد عند إجراء كب الساعد واستلقائه.

الصورة الشعاعية: تظهر الصورة الأمامية الخلفية والجانبية ثلاثة نماذج لكسر رأس الكعبرة.

أ- كسر عمودي غير متبدل في الرأس.

ب- انفصال قطعة من رأس الكعبرة.

ج- كسر مفتت.

رأس الكعبرة له ثلاثة نماذج: أ- كسر عمودي غير متبدل. ب- انفصال قطعة من رأس الكعبرة، ج- كسر مفتت، د- تثبيت داخلي لانفصال قطعة من رأس الكعبرة.

المعالجة: يعالج الكسر غير المتبدل بوشاح مدة ثلاثة أسابيع، ثم يشجع المريض على الحركة، والإنذار جيد، يعالج انفصال قطعة من رأس الكعبرة بردها جراحياً وتثبيتها بوساطة برغي صغير أو سفود. أما الكسر المفتت فيعالج باستئصال رأس الكعبرة، ويفضل وضع رأس اصطناعي بدلاً منه.

المضاعفات:

أ- يبوسة المفصل كثيرة الحدوث، وتحتاج إلى معالجة فيزيائية مدة طويلة.

ب- عدم ثبات المفصل خصوصاً إذا رافق الكسر تمزق الرباط الجانبي الإنسي.

-2 كسر عنق الكعبرة fracture of the radial neck:

يعالج الكسر المتبدل في عنق الكعبرة في البالغين بالرد الجراحي مع التثبيت بوساطة صفيحة صغيرة أو برغي صغير، والتأكد من سلامة السطح المفصلي في أثناء العمل الجراحي.

-3 كسر النتوء الزُّجي fracture of the olecranon:

لهذا الكسر نموذجان:

أ- كسر مفتت نتيجة رض أو سقوط مباشر على المرفق.

ب- كسر معترض نتيجة سقوط على اليد والعضلة مثلثة الرؤوس متقلصة بشدة، وفي هذين النموذجين يكون الكسر متبدلاً أو غير متبدل. وفي الإصابات الشديدة قد يرافق الكسر خلع المفصل، ويمتد الكسر إلى داخل مفصل المرفق؛ مما يؤدي إلى أذية السطح الغضروفي للمفصل. وإذا لم يتمزق وتر العضلة مثلثة الرؤوس تبقى قطع الكسر متماسكة.

المظهر السريري: إذا لم يتمزق وتر العضلة مثلثة الرؤوس يلاحظ وجود كدمة ووذمة فوق النتوء الزجي، ويستطيع المريض بسط مرفقه ضد الجاذبية الأرضية بفعل وتر العضلة مثلثة الرؤوس السليم. أما إذا كان الكسر معترضاً ومتبدلاً فيُجس انخفاض مكان الكسر، ولا يستطيع المريض بسط مرفقه بسبب تمزق الوتر.

التشخيص الشعاعي: تشخص الصورة الشعاعية الجانبية وجود الكسر، وتحدد نموذجه، وتشخص كذلك أذيات المفصل بوضوح، وتكشف وجود الخلع حين حدوثه. يعالج الكسر المفتت مع سلامة وتر مثلثة الرؤوس بوضع الطرف بوشاح مدة أسبوع، ثم تجرى صورة شعاعية للتأكد من عدم التبدل، ويشجع المريض على البدء بالحركة الفاعلة. أما الكسر المعترض غير المتبدل فيثبت فيه المرفق بجبيرة خلفية والمرفق بوضعية عطف 60 درجة مده ثلاثة أسابيع، ثم يبدأ بالتمارين.

كسر النتوء الزجي: أ- كسر معترض قليل التبدل، ب- كسر عرضي متبدل بشدة مع انقطاع وتر العضلة مثلثة الرؤوس, ج- المعالجة في هذه الحالة جراحية برد الكسر وتثبيته بسلك مشدود.

الكسر المعترض المتبدل يعالج جراحياً برد الكسر وتثبيته بوساطة برغي طويل أو أسلاك؛ في الكسور المفتتة في المتقدمين بالعمر والمصابين بتخلخل العظام تستأصل القطع المكسورة، ويثبت وتر العضلة مثلثة الرؤوس على الزند، ويوضع الطرف في جبيرة جبسية مدة ثلاثة أسابيع، ويشجع المريض على الحركة الباكرة.

المضاعفات:

أ- اليبوسة المفصلية: يُخفَّف حدوثها بتثبيت الكسر جراحياً والبدء بالتمارين باكراً.

ب- عدم الاندمال: إذا لم يكن الرد جيداً وكان التثبيت ضعيفاً؛ يتعرض الكسر لعدم الاندمال، فإذا كانت وظيفة الطرف جيدة لا حاجة إلى المعالجة، أما إذا لم تكن كذلك فيجب إجراء رد مفتوح وتثبيت الكسر جيداً مع تطعيم عظمي.

ج- تنكس المفصل: يتنكس المفصل نتيجة الرد غير الجيد، والمعالجة عرضية.

-4 كسور فوق اللقمتين في الأطفال supracondylar fractures in children:

غالباً ما تشاهد كسور فوق اللقمتين في الأطفال. وتتبدل القطعة القاصية للخلف أو للأمام.

آلية الحدوث: يؤدي السقوط على اليد وهي بوضعية البسط والساعد بوضعية دوران داخلي إلى كسر فوق اللقمتين مع تبدل القطعة القاصية تبدلاً خلفياً وبروز القطعة الدانية للأمام، فتؤذي النسج الرخوة وأحياناً الشريان العضدي والعصب المتوسط. أما التبدل الأمامي للقطعة القاصية فهو نادر، ويحدث نتيجة رض مباشر على المرفق.

المظاهر السريرية: يشكو الطفل ألماً وتورماً وتشوه شكل المرفق، ويجب فحص النبض الكعبري، وفحص الرسغ واليد حسياً وحركياً للتأكد من سلامة الأعصاب .

التصوير الشعاعي: تظهر الصورة الشعاعية الجانبية الكسر وتبدل القطعة السفلية تبدلاً خلفياً بوضوح، ويكون خط الكسر مائلاً للأسفل والأمام، أما في التبدل الأمامي فتكون القطعة السفلية متبدلة للأمام وخط الكسر مائلاً للخلف والأسفل، وتُظهر الصورة الشعاعية الأمامية الخلفية تبدل القطعة السفلية للجانب مع دوران إنسي.

صورة شعاعية لكسر فوق اللقمتين: أ- كسر غير متبدل، ب- القطعة السفلية متبدلة للخلف مع تزوٍّ وتماس مع القطعة العلوية، ج- القطعة السفلية متبدلة للخلف ومتباعدة عن القطعة العلوية، د- شكل نادر مع تزوٍّ أمامي.

المعالجة:

أ- إذا كان الكسر غير متبدل يثبت الطرف بوشاح مدة ثلاثة أسابيع.

ب- أما إذا كان متبدلاً للخلف فيجب رده تحت التخدير العام رداً مغلقاً، ويفضل تثبيته بأسياخ كيرشنر لضمان الثبات وعدم التبدل، وتوضع جبيرة جبسية خلفية مدة ثلاثة أسابيع، ثم يبدأ بالمعالجة الفيزيائية. وفي بعض الحالات الخاصة كالكسر المفتوح أو حين غياب النبض الكعبري بعطف المرفق، أو حين فشل الرد المغلق يجرى تمديد هيكلي (بتثبيت برغي في الناتئ الزجي؛ يُشد البرغي بوزن معلق بحبل رفيع) أو رد مفتوح مع تثبيت الكسر بسفافيد كيرشنر.

معالجة كسر فوق اللقمتين: أ- فحص الطرف السليم، ب- تمديد الساعد المصاب، ج- تصحيح التبدل الجانبي، د- تصحيح الدوران، هـ- تصحيح التبدل الخلفي، و- جس النبض الكعبري مع عطف المرفق وأخذ صورة شعاعية، ز- تثبيت الطرف مدة ثلاثة أسابيع تحت الملابس، ح- وضع الطرف فوق الملابس، ط-تعليق الطرف برباط يعلق المعصم بالرقبة.

طريقة الرد المغلق: يبسط الساعد مع جر متواصل ومضاد جر من قبل المساعد على العضد مدة دقيقتين، ثم يصحح تبدل القطعة السفلية الجانبي ودورانها، ويعطف المرفق بالتدريج حتى 120درجة والساعد بوضعية الاستلقاء، وفي أثناء الجر والعطف يطبق ضغط على القطعة السفلية لتصحيح التبدل الخلفي، ويجس النبض الكعبري ثم تُجرى صورة شعاعية للتأكد من الرد.

ج- وإذا كان الكسر متبدلاً للأمام: يرد الكسر بالجر على الساعد والمرفق بوضعية نصف عطف، ويضغط بالإبهام على القطعة السفلية لردها، ثم يبسط المرفق، ويثبت الطرف بجبيرة جبسية بوضعية البسط التام مدة ثلاثة أسابيع ثم يبدأ بالمعالجة الفيزيائية.

المضاعفات الباكرة:

أ- الإصابة الوعائية: وهي أخطر مضاعفات كسور فوق اللقمتين؛ إذ يتأذى الشريان العضدي، ويحدث نقص تروية ووذمة في الساعد مع متلازمة الحجيرات compartment syndrome؛ مما يؤدي إلى نخرة في العضلات والأعصاب فيصبح بسط الأصابع مؤلماً، وتتشنج عضلات الساعد تشنجاً مؤلماً، ويغيب النبض، ويضطرب الحس؛ مما يتطلب معالجة إسعافية سريعة.

ب- الإصابة العصبية: العصب المتوسط هو من أكثر الأعصاب تعرضاً للإصابة. ويتم الشفاء التلقائي بمدة ستة أسابيع إلى ثمانية أسابيع.

المضاعفات المتأخرة:

أ- التهاب العضلات المكلس: نادر الحدوث، ويجب أن تراقب الحركة: بعد ثلاثة أسابيع إلى أربعة أسابيع من الإصابة، إذا كانت الحركة متناقصة بدلاً من أن تكون متزايدة يجب أن يراح المرفق بميزابة جبسية.

ب- يبوسة المفصل: وهي كثيرة الحدوث، فقد يستغرق بسط الساعد عدة شهور لعودته إلى طبيعته، ويجب عندئذٍ الاستمرار على المعالجة الفيزيائية اللطيفة.

ج- الاندمال المعيب: وهو كثير الحدوث؛ إذ يندمل الكسر بتبدل خلفي أو جانبي، ولكن نمو العظام يعيد الاستقامة، ويغدو العجز بسيطاً. أما الاندمال المعيب مع وجود تبدل جانبي مع دوران فهو أكثر أهمية؛ لأنه يؤدي إلى تشوه رَوَحي ذي منظر بشع، ويحتاج إلى خزع العظم لتصحيحه.

اندمال معيب لكسر فوق اللقمتين: أ- تشوه رَوَحي بالمرفق الأيمن بسبب نقص تصحيح الروح والدوران بكسر فوق اللقمتين، ب- التشوه واضح حين رفع الطرف يشبه خشبة البندقية، ج- الصورة الشعاعية تظهر الإندمال المعيب.

- 5كسر اللقمة الوحشية المتبدل (الرؤيسة) fractures of the lateral condyle (or capitellar) :

تبدأ مشاشة اللقمة الوحشية بالتعظم خلال السنة الأولى من العمر، وتلتحم بعمر 12-16 سنة، وفي هذه الفترة قد تنقلع بشد العضلات المرتكزة عليها.

آلية الحدوث: السقوط على اليد والمرفق بوضعية رَوَح شديد. تُكسر قطعة كبيرة متضمنة اللقيمة الوحشية، وتنقلب بشد العضلات الباسطة للرسغ، وتعود أهمية الكسر إلى سببين: الأول تأذي غضروف النمو، والثاني وجوده ضمن المفصل؛ مما يجعل الرد التشريحي ضرورياً.

المظاهر السريرية: ألم موضع فوق اللقمة الوحشية مع تورم وتشوه، وعطف المرفق مؤلم بسبب شد الباسطات.

التصوير الشعاعي: يبدو في الصورة الشعاعية الأمامية الخلفية والجانبية نموذجان للكسر:

أ- النموذج الأول: كسر اللقمة الوحشية الذي يمتد إلى وحشي البكرة فقط.

كسر فوق اللقمة الوحشية: أ- كسر اللقمة الوحشية يمتد إلى منتصف البكرة، ب- كسر اللقمة الوحشية يمتد إلى وحشي البكرة.

ب- النموذج الثاني: كسر اللقمة الذي يمتد إلى منتصف البكرة وحدوثه أكثر شيوعا،ً ويسبب عدم ثبات المرفق، وغالباً ما تكون القطعة كبيرة ومتبدلة ولا تظهر بحجمها الطبيعي بسبب احتوائها على قطعة غضروفية مثلثية من المشاشة.

كسر اللقمة الوحشية إذا كان التبدل أكثر من 2مم يرد جراحياً، ويثبت بسفود.

المعالجة: يعالج الكسر غير المتبدل بجبيرة جبسية خلفية والمرفق بوضعية عطف 90 درجة والساعد بوضعية الكب والرسغ مبسوط وبعد أسبوعين تنزع الجبيرة ويشجع المريض على الحركة والتمارين.

الكسور المتبدلة: إذا كانت القطعة متبدلة قليلاً يمكن أن ترد رداً مغلقاً بضغطها والمرفق بوضعية البسط، وتثبت بسفود كيرشنر. أما إذا كانت القطعة متبدلة بشدة ومنقلبة؛ فترد جراحياً، وتثبت بسفود كيرشنر.

المضاعفات:

أ- عدم الاندمال: من المؤكد حدوث عدم الاندمال إذا لم يرد الكسر المتبدل. ومع النمو يأخذ المرفق وضعية الفحج مع إصابة العصب الزندي ويبوسة مفصلية وألم أحياناً.

ب- الاندمال المعيب: يحدث إذا كان التبدل بسيطاً، وعولج معالجة محافظة. وقد يؤدي إلى إصابة العصب الزندي.

ج- الخلع الناكس: يؤدي تبدل اللقمة أحياناً إلى خلع وحشي خلفي للمرفق، وتتم المعالجة بردّ الكسر جراحياً وإعادته إلى مكانه.

مضاعفات كسر اللقمة الوحشية: أ،ب- انقلاع قطعة كبيرة من العظم الغضروفي، ويعد الرد المناسب الاندمال غير واضح، ج- المعالجة الصحيحة هي الجراحة مع التثبيت، د- قد تنقلب اللقمة فإن لم تعالج تتعرض لعدم الاندمال، هـ- ويحدث فجح في المرفق مع أذية العصب الزندي، و- منظر عياني للطرف.

-6 كسر النتوء الإنسي فوق البكرة fracture of the medial epicondyle:

آلية الحدوث: يبدأ النتوء الإنسي فوق البكرة بالتعظم في سنّ خمس سنوات ويلتحم نهائياً بعمر ست عشرة سنة، وحين السقوط على اليد والساعد بوضعية البسط مع فحج بالمرفق ينقلع النتوء من مكانه بفعل جر العضلات العاطفة للرسغ، وفي الحالات الشديدة قد ينخلع المفصل للوحشي، ويتوضع النتوء الإنسي فوق البكرة داخل المفصل.

المظاهر السريرية: ألم مع تورم وكدمة في الناحية، وإذا رافقت هذه الأعراض تشوهاً في مفصل المرفق يجب التفكير بخلع المفصل. ويجب أيضاً فحص الحس في مكان توزع العصب الزندي في الأصابع للتأكد من سلامة هذا العصب.

الصورة الشعاعية: تظهر الصورة الأمامية الخلفية تبدل النتوء إلى الأسفل، وفي الخلع تبدو القطعة العظمية تحت العضد، وفي الصورة الجانبية تبدو القطعة العظمية وكأنها حرة داخل المفصل بين السطوح المفصلية.

كسر النتوء الأنسي فوق البكرة: أ- انقلاع النتوء الإنسي فوق البكرة بتفحيج المرفق، ب- انقلاع مترافق مع خلع المرفق، ج- بعد الرد يتوضع النتوء أحياناً ضمن المفصل، د،هـ- وهي حالة مهمة يجب على الجراح تشخيصها، و،ز- شكل تركيبي للوضعين د،ه.

المعالجة: إذا كان التبدل بسيطاً يكفي وضع الطرف في وشاح حتى يخف الألم ثم يبدأ بالتمارين. أما إذا كانت القطعة العظمية متبدلة فيفضل رد القطعة إلى مكانها وتثبيتها بوساطة سفود، وإذا كانت القطعة العظمية متبدلة وضمن المفصل يجرى رد مغلق بتفحيج المرفق (أي وضع المرفق بشكل الفَحَج) وبسط الرسغ، فتخرج القطعة العظمية من المفصل، إذا فشلت المحاولة يجرى رد جراحي لإعادة القطعة إلى مكانها وتثبيتها بوساطة سفود، والتأكد من سلامة العصب الزندي.

المضاعفات الباكرة: إصابة العصب الزندي نادرة، والأعراض بسيطة، وتشفى تلقائياً. وحين الشك في التوائه ضمن المفصل ووجود أعراض أذية العصب الزندي؛ يجب إجراء فتح جراحي لتحريره جراحياً.

المضاعفات المتأخرة: اليبوسة المفصلية، وهي تشفى بالتمارين والمعالجة الفيزيائية.

-7 كسر المشاشة العضدية (الأُنِمية) القاصية وانفصالها fracture-separation of the distal humeral physis:

تكون المشاشة العضدية في سنّ سبع سنوات قطعة غضروفية كبيرة مع مركز تعظم واضح، والأذية الشديدة قد تفصل المشاشة كتلة واحدة. مثال ذلك: تعرض الوليد لرض شديد في أثناء الولادة أو في الأطفال المعرضين للضرب.

المظاهر السريرية: يشكو الطفل ألماً وتورماً واضحاً في المرفق.

التصوير الشعاعي: قد لا تظهر الصورة الشعاعية البسيطة الكسر في الأطفال الصغار، فيجب مقارنتها بصورة شعاعية للطرف السليم، ويصور المرفق بالأمواج فوق الصوتية echo للتأكد أيضاً، كما أن تبدل مركز تعظم الرؤيسة الوحشية أو تبدل القسم العلوي للزند والكعبرة للإنسي يدعو إلى الشك، أما عند الأولاد الأكبر سناً فيكون التشوه واضحاً بالصورة الشعاعية.

المعالجة: إذا كان الكسر غير متبدل يثبت الطرف بوشاح مدة ثلاثة أسابيع. أما إذا كان متبدلاً فيجب رده وتثبيته بسفود أملس عبر الجلد، يزال بعد ثلاثة أسابيع.

- 8كسر عنق الكعبرة fracture of neck of radius:

كسر عنق الكعبرة عند طفل مع تزوٍّ 30 درجة.

الصورة الشعاعية تظهر خلع مرفق: أ- وضع جانبي، ب- تبدل خلفي.

آلية الحدوث: يحدث كسر عنق الكعبرة في الأطفال نتيجة السقوط على اليد وهي بحالة البسط والساعد بوضعية التبعيد، فيصطدم رأس الكعبرة بالرؤيسة، ويحدث الكسر. أما عند البالغين فإن هذه الآلية تؤدي إلى كسر رأس الكعبرة.

المظاهر السريرية: يشكو المريض ألماً في المرفق وفي أثناء الضغط على رأس الكعبرة ودوران الساعد.

الصورة الشعاعية: يظهر في الصورة كسر معترض تحت غضروف الاتصال مباشرة أو انفصال كامل المشاشة مع قطعة مثلثية من جسم الكعبرة، وتتبدل القطعة المكسورة للأمام والوحشي والأسفل.

المعالجة: من الممكن في الأطفال تصحيح التشوه العظمي في أثناء النمو، لذلك يقبل وجود التزوي بمقدار 30 درجة مع تبدل جانبي 3 مم. وفي هذه الحالة يعلق الذراع بالرقبة، وبعد أسبوع يبدأ بالتمارين. أما إذا كان الكسر متبدلاً أكثر من 30 درجة؛ فتجرى محاولة رد مغلق: ببسط المرفق وتقريب الساعد للإنسي مع الشد على محور الطرف، ثم يضغط الجراح بإبهامه على القطعة العظمية لإعادتها إلى مكانها. إذا فشلت المحاولة يجرى رد جراحي لإعادة القطعة إلى مكانها من دون الحاجة إلى تثبيت داخلي، ولا يجوز استئصال رأس الكعبرة في الأطفال؛ لأنه يؤدي إلى عدم توافق النمو بين الزند والكعبرة.

بعد العمل الجراحي يعطف المرفق 90 درجة، وتوضع جبيرة مدة أسبوعين، ثم يشجع المريض على الحركة.

-9 تحت خلع الكعبرة (المرفق المشدود) subluxation of the radial head (pulled elbow):

إذا شد ذراع طفل سنّه بين سنتين إلى ثلاث سنوات والساعد بوضعية الكب يحدث تحت خلع في الرباط الحلقي؛ إذ ينـزلق للأعلى فوق رأس الكعبرة.

المظاهر السريرية: بعد شد الذراع يشكو الطفل ألماً في المرفق، ويكون الساعد بوضعية الكب، والمرفق بوضعية البسط، والصورة الشعاعية تبدو طبيعية، يشفى المريض أحياناً تلقائياً بعد وضع الذراع بوشاح مدة عدة أيام، والأفضل إجراء رد مغلق، ويتم بتدوير الساعد بوضعية الاستلقاء مع عطف المرفق، فينـزلق الرباط لمكانه مع سماع (طقة) لطيفة دليل الرد، ويـزول الألم.

-10 خلع المرفق dislocation of the elbow:

خلع المرفق شائع في البالغين، ويكون الخلع خلفياً، فينخلع العضد للأمام، ويتبدل المركب الزندي الكعبري للخلف أو للخلف والوحشي، وغالباً ما تنكسر النواتئ العظمية.

آلية الحدوث: يحدث الخلع بالسقوط على اليد والمرفق بوضعية البسط، فتتمزق المحفظة الأمامية والعضلة العضدية والأربطة الجانبية، ويتبدل المركب الزندي الكعبري للخلف والوحشي، والنهاية السفلية للعضد للأمام، وقد تتأذى الأوعية الدموية والأعصاب، وقد ينكسر النتوء المنقاري أو النتوء الزُّجي.

المظاهر السريرية: يشكو المريض ألماً شديداً وتورماً وتشوه شكل المفصل تشوهاً واضحاً. يتبارز النتوء الزجي للخلف، ويسند المريض ساعده والمرفق بوضعية عطف خفيف بيده الثانية، ويجب فحص الأوعية والأعصاب جيداً.

الفحص الشعاعي: التصوير الشعاعي أساسي في التشخيص لتشخيص الخلع أولاً وللتأكد من وجود كسور مرافقه ثانياً.

المعالجة: تجرى صورة شعاعية للتأكد من الرد ولمراقبة الكسور المرافقة، ثم يثبت الذراع بوشاح والمرفق بوضعية عطف 90 درجة مدة ثلاثة أسابيع، وبعدها تجرى معالجة فيزيائية لإعادة حركة المفاصل.

الكسور المرافقة ومعالجتها:

أ- النتوء المنقاري: الكسور الصغيرة والتي تقل عن 50% من حجم النتوء تعالج معالجة محافظة بوساطة وشاح. أما الكسور التي تزيد على 50% مع عدم ثبات الخلع فيجب تثبيتها جراحياً.

ب- كسر اللقمة الإنسية: إذا كان الكسر متبدلاً يجب رده وتثبيته.

ج- كسر رأس الكعبرة: ذكر سابقاً.

د- كسر النتوء الزجي: ذكر سابقاً.

ه- عدم ثبات الخلع: يعالج بمثبت خارجي مع مفصل متحرك للمحافظة على حركة المفصل.

المضاعفات الباكرة:

أ- الأذية الوعائية: وتتطلب إجراء معالجة إسعافية.

ب- أذية الأعصاب: وهي تشفى تلقائياً بمدة ثمانية أسابيع.

المضاعفات المتأخرة:

أ- اليبوسة المفصلية: تحدث نتيجة التثبيت المديد لعدم ثبات المفصل أو أذية النسج الرخوة أذية شديدة، وتعالج بوضع جهاز مع مفصلية لتحريك المفصل، وفي بعض الحالات النادرة قد يضطر إلى خزع الجزء الأمامي من المحفظة.

ب- التهاب العضلات المعظِّم: يحدث تعظم العضلات نتيجة تمزق النسج الرخوة والعضلات الشديد مع تشكل ورم دموي. ولا يظهر على الصورة الشعاعية إلا بعد أربعة أشهر إلى خمسة من الإصابة، ويشفى ببطء بالمثابرة على تحريك المفصل وإعطاء مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية.

ج- عدم رد الخلع: إذا لم يشخص الخلع، أو أهمل، أو رد الخلع الخلفي، ولم يرد الجانبي لمدة تزيد على ثلاثة أسابيع؛ تجرى محاولة رد مغلق، وحين الفشل يرد جراحياً.

د- الخلع الناكس: وهو نادر الحدوث إلا إذا رافق الخلع كسر النتوء الزجي أو كسر رأس الكعبرة، وحين حدوثه يجب ترميم الرباط الوحشي والمحفظة، وبعد ذلك يوضع المرفق في جبيرة مدة أربعة أسابيع والمرفق بوضعية العطف.

-11 خلع رأس الكعبرة isolated dislocation of the radial head:

خلع رأس الكعبرة وحده نادر الحدوث، وغالباً ما يرافق كسر عظم الزند (كسر مونتاجيا)، وحين معالجة كسر الزند يرتد خلع رأس الكعبرة. وإذا كان هناك قصر خلقي في عظم الزند مع خلع الكعبرة؛ فالرد شبه مستحيل.