الحبن

حبن

ascites - ascite

مضاعفات التشمع

أولاً ـــ الحبن

رياض الأعرج

يعرف الحبن ascites بأنه تجمع سائل حر في جوف الصفاق. وصف أوّل مرّة في مصر القديمة وعند الإغريق. يعدّ الحبن مضاعفة مهمة لتشمع الكبد؛ إذ يصيب نصف مرضى التشمع في 10 سنوات من المتابعة، ويعدّ حدوثه علامة إنذار سيئ؛ إذ يتوفى نصف المرضى في سنتين إذا لم يعالج المريض بزرع الكبد.

يؤلف التشمع 75-85% من أسباب الحبن، وتتوزع النسبة الباقية بين الخباثات وقصور القلب والتدرن والتهاب المعثكلة وأسباب أخرى. ويصنف الحبن كما يلي:

- درجة 1 (طفيف): الحبن الذي يمكن كشفه بتخطيط الصدى فقط.

- درجة 2 (معتدل): الحبن الذي يحدث تمدداً متناظراً متوسط الشدة في البطن.

- درجة 3 (غزير): الحبن الذي يحدث تمدداً شديداً في البطن.

الآلية الإمراضية في تشكل الحبن

1- أمراض الكبد: هناك آليتان إمراضيتان للحبن:

أ- فرط الضغط البابي: تؤدي زيادة الضغط في الجملة البابية المترافق بزيادة الضغط المائي السكوني hydrostatic في أشباه الجيوب الكبدية إلى تشجيع رشح transudate السوائل باتجاه جوف الصفاق وتشكل الحبن، بيد أنه يندر أن يحدث الحبن عند المرضى المصابين بفرط الضغط البابي من منشأ ما قبل أشباه الجيوب الكبدية ومن دون وجود تشمع كبدي مرافق، كما يؤدي الانسداد الحاد في الأوردة الكبدية إلى فرط ضغط بابي من منشأ ما بعد أشباه الجيوب الكبدية، وهو يترافق عادة بتشكل الحبن. من المهم لفت الانتباه هنا إلى أن الخلايا البطانية لأشباه الجيوب الكبدية تحتوي على ثقوب كبيرة تسمح بمرور الجزيئات الكبيرة في الدم؛ ومنها الألبومين، وبالتالي فإن ممال الضغط الجرمي oncotic pressure عبر أشباه الجيوب الكبدية هو تقريباً صفر، وهذا يقلل من أهمية نقص ألبومين الدم -المشاهد عند مرضى التشمع الكبدي- في حركة السوائل عبر أشباه الجيوب الكبدية، وبالتالي فهو يلغي النظرية القديمة التي تقول: إن الحبن في مرضى التشمع الكبدي ينجم عن نقص الضغط الجرمي التالي لنقص ألبومين الدم. ويبقى فرط الضغط البابي الركن الأساسي في تشكل الحبن عند مرضى التشمع الكبدي حيث يندر أن يشاهد الحبن إذا كان ممال الضغط الوريدي الكبدي HVPG أقل من 12ملم/زئبق.

ب- حبس الماء والصوديوم: إن حدوث توسع وعائي جهازي هو من التغيرات المهمة في التشمع الكبدي؛ الأمر الذي يؤدي إلى نقص امتلاء السرير الوعائي الشرياني وإلى انخفاض الضغط الدموي الفعال وإلى حالة من الدوران مفرط النشاط. إن أسباب هذه التبدلات في الوظائف الوعائية غير معروفة تماماً، ويمكن أن تعزى إلى زيادة التركيب الوعائي لكل من أكسيد النتريك والبروستاسيكلين إضافة إلى تبدلات تركيز كل من الغلوغاكون والمادة ب.

يؤدي توسع الشرايين المحيطية إلى تحريض الجملة الودية وجهاز الرينين - أنجيوتنسين؛ وذلك بهدف الحفاظ على الضغط الدموي عند المصاب بالتشمع. يؤدي تحريض الودي إلى تقبض الأوعية الكلوية ونقص الرشح الكبي؛ وبالتالي إلى نقص طرح الصوديوم في البول. كما أن تحريض جهاز الرينين - أنجيوتنسين يؤدي إلى زيادة إفراز الألدوسترون الذي يحرض امتصاص الصوديوم من الأنابيب الكلوية واحتباس الماء المرافق.

2- الحبن غير الكبدي:

إن آلية احتباس السوائل في الحبن التالي للخباثات تعتمد على مكان الورم السرطاني. يبدو أن سرطانة الصفاق تؤدي إلى تشكل الحبن عن طريق نضح exudate سائل غني بالبروتين من الخلايا السرطانية التي تبطن الصفاق. يتجمع السائل ضمن جوف الصفاق في حالة النقائل الكبدية الشديدة بسبب فرط الضغط البابي التالي لتضيق الوريد البابي أو انسداده بضغط العقد السرطانية أو الصمات السرطانية. أما في سرطانة الخلية الكبدية الأولية فيعود تشكل الحبن إلى فرط الضغط البابي الموجود مسبّقاً بسبب التشمع أو لخثار وريد الباب التالي للورم أو كليهما. ينجم الحبن الكيلوسي في اللمفومات الخبيثة عن انسداد العقد اللمفية بالورم أو تمزق الأوعية اللمفية المحتوية على الكيلوس. يمكن أن يحدث الحبن في استرخاء القلب العالي أو الناقص النتاج بسبب نقص كتلة الدم الشرياني الفعالة؛ وبالتالي زيادة فعالية جهاز الرينين-أنجيوتنسين والجملة الودية. ويؤدي هذا إلى التقبض الوعائي الكلوي واحتباس الصوديوم والماء. تنزح السوائل بعدها من أشباه الجيوب الكبدية المحتقنة إلى جوف الصفاق. في التدرن وخمج المتدثرات (الكلاميديا) يحدث نضح السوائل الغنية بالبروتين إلى جوف الصفاق كما هي الحال في سرطانة الصفاق. في التهاب المعثكلة والحبن الصفراوي يتجمع السائل بسبب تسرب العصارة المعثكلية أو السائل الصفراوي إلى جوف الصفاق أو بسبب الحرق الكيميائي للغشاء الصفاقي. بعد العمليات الجراحية الكبيرة - ولاسيما على منطقة خلف الصفاق- قد يحدث قطع للأوعية اللمفية وتسرب اللمف إلى جوف الصفاق فترات متفاوتة.

المظاهر السريرية للحبن

القصة السريرية: لدى معظم مرضى الحبن تشمع كبد، وقد تشاهد عندهم مظاهر فرط الضغط البابي وتشمع الكبد؛ لذلك يجب التحري عن السوابق المرضية التي تعرض لحدوث التشمع كنقل الدم أو الكحولية أو بدانة مديدة سابقة أدت إلى التهاب كبد شحمي steatohepatitis. وإن ظهور الحبن على نحو مفاجئ عند مريض مصاب بالتشمع يوجب التفكير بحدوث سرطانة الخلية الكبدية أدت إلى انكسار المعاوضة الكبدية. سرطانة الثدي والرئة والقولون والمعثكلة هي أماكن توضعات السرطان الأولي الذي يتضاعف بالحبن. الحبن السرطاني مؤلم بخلاف الحبن التشمعي ما لم يتضاعف بالخمج. وجود قصة استرخاء قلب سابق يساعد على تشخيص الحبن القلبي، ويجب التفكير باعتلال العضلة القلبية الكحولي عند الكحوليين. يتظاهر التهاب الصفاق الدرني tuberculous الذي أدى إلى الحبن بالحمى والألم البطني. قد يحدث الحبن في مرضى التهاب المعثكلة الحاد النزفي أو نتيجة تمزق القناة المعثكلية في مرضى التهاب المعثكلة المزمن أو رضوض المعثكلة. وإن وجود حبن مع حالة استسقاء عام anasarca لدى مريض سكري يعني حدوث حبن كلوي المنشأ. ويحدث الحبن أحياناً في سياق قصور الدرق والتهاب المصليات في أمراض النسيج الضام. عند وجود أعراض الوذمة المخاطية myxedema وعلاماتها يجب تحري وظيفة الغدة الدرقية.

الشكل (1) حبن شديد عند مصاب بتشمع الكبد. يشاهد الأوردة المتسعة في جدار البطن بسبب الدوران الرادف.

الفحص الفيزيائي: يجب أن يوجه تمدد البطن سريرياً لتحري الحبن؛ وذلك بقرع الخاصرتين بوضعية الاستلقاء الظهري، فإذا وجدت أصمية أكثر من المعتاد وجب تغيير وضعية المريض إلى الاضطجاع الجانبي وإعادة قرع الخاصرة. وفي هذه الحال يعدّ غياب الأصمية وحلول الطبلية مكانها علامة على وجود سائل حر في البطن، وتدعى هذه العلامة بالأصمية المتنقلة. يجب توافر 1500مل على الأقل من السائل الحر في جوف الصفاق لظهور هذه العلامة. أما العلامات الأخرى لتحري الحبن فهي غير مفيدة. قد يكون الفحص السريري عند البدينين صعباً، وفي حال عدم التأكد من وجود الحبن عند هؤلاء يمكن استخدام تخطيط صدى (الأمواج فوق الصوتية) البطن الذي يكشف 100مل من السائل في جوف البطن.

يدل وجود الدوران الرادف في جدار البطن واليرقان والعنكبوت الوعائي على التشمع؛ وجس كتلة غير متحركة في السرة على وجود إصابة سرطانية، ويدل وجود وريد كبير في ظهر المريض على انسداد الوريد الأجوف السفلي، في حين يدل انتباج الأوردة الوداجية على السبب القلبي للحبن، والتهاب التأمور العاصر من الحالات القليلة القابلة للشفاء. تدل الوذمة المعممة على الحبن الكلوي المنشأ.

التشخيص

يعتمد التشخيص على القصة السريرية والفحص الفيزيائي وبزل سائل الحبن والدراسة المخبرية لسائل الحبن، وقد تحتاج الحالة إلى دراسات تنظيرية وتصويرية لتشخيص سبب الحبن.

1- بزل البطن abdominal paracentesis: إن بزل الحبن عن طريق جدار البطن مع تحليل سائل الحبن هو أسرع وسيلة وأقلها كلفة  لتشخيص سبب الحبن. يبزل عادة 10-20مل من سائل الحبن. يجب أن يجرى بزل الحبن عندما يشخص أول مرّة. ويجب إعادة البزل عند كل مريض تظهر عنده أعراض أو علامات سريرية أو موجودات مخبرية دالة على خمج الصفاق (هبوط ضغط، ألم بطني، إيلام بطني، حمى، اعتلال دماغي، قصور كلوي، حماض أو زيادة تعداد الكريات البيض في الدم المحيطي).

يمكن تشخيص الحبن الناجم عن فرط الضغط البابي بسهولة، وتشخيص خمج سائل الحبن بإجراء تعداد خلوي و صيغة لسائل الحبن.

يجرى البزل باستخدام إبر بقياس 18 (خضراء) أو 20 (زرقاء). يجب إدخال الإبرة ببطء وتطبيق الضغط السلبي بشكل متقطع، وذلك مهم لنجاح البزل وتجنب مضاعفاته. ولا تتجاوز نسبة المضاعفات 1% ( أورام دموية في جدار البطن) على الرغم من أن 70% من المرضى لديهم اضطراب في زمن البروثرومبين. أما المضاعفات الخطرة (تدمي الصفاق hemoperitoneum أو انثقاب الأمعاء بإبرة البزل) فهي نادرة (أقل من 1/1000)، ولا يجوز أن تحول دون هذا الإجراء.

يفضل إجراء البزل في نقطة التقاء الثلث الوحشي مع الثلث المتوسط من الخط الواصل بين الشوك الحرقفي الأمامي العلوي الأيسر والسرة (النقطة المناظرة لنقطة ماكبرني)؛ لأن هذا الموقع أرق نسبياً، ويحوي تجمعاً أكبر من السائل. يجب تجنب الندبات الجراحية في جدار البطن. إذا كان من الصعب تحديد مكان السائل بالفحص بسبب البدانة؛ فيمكن اللجوء إلى الفحص بتخطيط الصدى (الإيكو).

2- تحليل سائل الحبن: يمكن تصنيف مجمل التحاليل التي يمكن إجراؤها على سائل الحبن إلى تحاليل منوالية وتحاليل اختيارية تطلب حسب السياق السريري.

أ- التحاليل المنوالية: تعداد الخلايا والصيغة وعيار الألبومين والبروتين الكلي.

ب- التحاليل الاختيارية: الزرع الجرثومي لسائل الحبن، معايرة السكر، LDH، الأميلاز، الفحص الخلوي بعد تلوين غرام، الفحص المباشر وزرع العصيات المقاومة للحمض، الفحص الخلوي، الشحوم الثلاثية، البيليروبين، الفسفاتاز القلوي، الكوليستيرول.

وحين الاشتباه بحبن تشمعي المصدر وغير متضاعف تجرى التحاليل العادية فقط على عينة السائل البدئية، وتشتمل على: تعداد الخلايا والصيغة والألبومين والبروتين. فإن وجد شذوذ في النتائج يمكن إجراء تحاليل أخرى على عينة ثانية من السائل. أما إذا كانت العينات تدل على حبن تشمعي غير متضاعف فلا داعي لإجراء تحاليل إضافية.

- تعداد الخلايا والزرع: فيما يخص المرضى الذين يجرى لهم بزل علاجي متكرر ربما يكفي فقط تحليل تعداد الخلايا والصيغة. وليس من الضروري إجراء الزرع الجرثومي لديهم إذا كانوا لاعرضيين.

يبلغ تعداد الكريات الحمر بسائل الحبن التشمعي أقل من 1000/ملم3 عادة، ولكن يمكن أن يكون مدمى بتعداد 5000/ ملم3 في 2% من الحالات.

- معايرة البروتين في سائل الحبن: كان تصنيف الحبن سابقاً يعتمد على قياس تركيز البروتين الكلي في السائل، وكان يعدّ الحبن نضحياً exudate إذا كان البروتين أكثر من 2.5 غ/دل ورشحياً transudate إذا كان أقل من ذلك. وافترض أن الخباثة تسبب نضحاً، والتشمع مثلاً يسبب رشحاً، ولكن وجد أن هذه القاعدة غير دقيقة دائماً ففي 30% من مرضى التشمع من دون مضاعفات يكون بروتين سائل الحبن أكثر من 2.5غ/دل، وقد يكون بروتين سائل الحبن في التشمع وسل الصفاق منخفضاً.

أشارت الدراسات الراجعة إلى أن قياس مدروج الألبومين في المصل وفي الحبن (SAAG) serum ascites albumin gradient أفضل من الاعتماد على قياس بروتينات السائل وفرز الحبن إلى نضحي ورشحي، ويتطلب حساب المدروج قياس تركيز الألبومين في المصل وسائل الحبن في اليوم نفسه وطرح الثاني من الأول حسب المعادلة التالية:

مدروج الألبومين (SAAG) = ألبومين المصل - ألبومين الحبن

إذا كان مدروج الألبومين مساوياً أو أكبر من 1.1غ/دل تكون الحالة  فرط ضغط بابي وبدقة 97%، كما تنطبق قيمة هذا المدروج على الحبن الناجم عن قصور القلب أو المتلازمة الكلائية. أما إن كان مدروج الألبومين أقل من 1.1غ/دل فهذا يشير إلى خباثة أو التهاب معثكلة أو التهاب صفاق درني. وتجدر الملاحظة أنه لدى مرضى فرط الضغط البابي والذين عندهم سبب ثانٍ للحبن يبقى مدروج الألبومين < 1.1غ/دل.

ارتفاع أميلاز سائل الحبن وصفي للحبن المعثكلي. لذلك يجب معايرة الأميلاز في حالة الشك بالتهاب المعثكلة.

- ترى الخلايا الورمية في سائل الحبن في ثلثي حالات الحبن التالي للخباثات. تزدرع الخلايا السرطانية في الصفاق، وهو ما يدعى سراط الصفاق carcinomatosis peritoneal، وتتوسف إلى جوف الصفاق، وعندئذ يكون الفحص الخلوي للخلايا الشاذة إيجابياً بنسبة عالية قد تصل 100%، وتصل حساسية الفحص الخلوي في كشف النقائل الثربية إلى 97%. يفضل لإجراء الفحص الخلوي أخذ 50 مل من سائل الحبن الطازج وحملها إلى المخبر وفحصها مباشرة.

أما في الثلث المتبقي حيث يحدث الحبن من دون ازدراع الخلايا السرطانية في الصفاق (انسداد العقد اللمفية في اللمفومات وفرط الضغط البابي بسبب نقائل كبدية واسعة) فتكون الدراسة الخلوية سلبية.

- اللطاخة smear وزرع المتفطرات mycobacteria: وتجرى فقط عند الشك السريري. حساسية اللطاخة لكشف المتفطرات هي 0%، أما حساسية زرع السائل فهي 50%. لا يجوز إجراء التحري عن المتفطرات إلا في حال الاشتباه السريري، ويعدّ تنظير البطن والخزعات أسرع طريقة لتشخيص الإصابة الصفاقية السلية وأدقها.

- معايرة السكر: إن جزيء السكر من الصغر بحيث ينتشر بسهولة إلى سائل الحبن؛ لذلك يكون سكر سائل الحبن مساوياً لسكر الدم ما لم تستهلكه الكريات البيض أو الجراثيم الموجودة في سائل الحبن. يكون مستوى سكر سائل الحبن في المراحل المبكرة من التهاب الصفاق العفوي مساوياً لذلك الموجود في الحبن العقيم. أما في المراحل المتأخرة من التهاب الصفاق العفوي وفي الانثقاب الحشوي؛ فينخفض مستوى السكر إلى الصفر بسبب زيادة العدلات والجراثيم.

التشخيص التفريقي

يجب الأخذ بالحسبان أن 15-25% من أسباب الحبن ليست كبدية (سرطان، قصور قلب، تدرن…) وأن 5% من مرضى الحبن لديهم حبن ناجم عن سببين أو أكثر (تشمع مع تسرطن صفاق أو سل صفاق) كما قد تتشارك عدة أسباب في حبس السوائل (قصور قلب، اعتلال كلية، سكري وتشمع كبد ناجم عن التهاب كبد تشحمي لاكحولي). يجب ألا يُدخر جهد في تشخيص الحبن السلي؛ لأنه مرض مميت وقابل للشفاء، وقد يصيب التهاب الصفاق الدرني الحبنَ التشمعي؛ ولاسيما في حالة وجود الترفع الحروري وسيادة اللمفيات في سائل الحبن. الخباثات مسؤولة عن أقل من 10% من حالات الحبن، وما كل حالات الحبن التالي للخباثات يعود لغزو الخلايا السرطانية للصفاق. وقد تبرز الحاجة إلى تنظير البطن والخزعات بمساعدة الأمواج فوق الصوتية لوضع التشخيص الدقيق في الخباثات وسل الصفاق. وبإمكان المعالجة الهرمونية المكثفة لتحريض الإباضة ومعالجة سرطان القولون بالفلورويوراسيل أن تسبب الحبن.

مضاعفات الحبن

1- الخمج: أهم الأخماج التهاب الصفاق الجرثومي.

2- الحبن المتوتر: يمكن أن يسبب صعوبة التنفس وعدم الارتياح بعد الطعام بسبب ضغط السائل على الحجاب الحاجز. يحتاج الحبن المتوتر إلى البزل الإفراغي العلاجي المستعجل علماً أن بزل كميات كبيرة من سائل الحبن آمن، ويحسن العود الوريدي والحالة الهيمودينميكية.

3- انصباب الجنب: من الشائع مشاهدة انصباب الجنب في مرضى التشمع. يكون الانصباب عادة وحيد الجانب في الجهة اليمنى، وقد يكون ثنائي الجانب إلا أنه أشد في الأيمن. أما الانصباب الوحيد الجانب الأيسر فيوجب التفكير بالتدرن. يظهر الفحص أن سائل الجنب يشابه سائل الحبن؛ لكنه غير مطابق له بسبب تعرض سائل الجنب لضغط جرمي مختلف إذ إن بروتين سائل الجنب أعلى مما هو في سائل الحبن.

4- فتوق جدار البطن: يمكن أن يحدث فتق في السرة وفي ندبات الجروح والمغبن، ويجب انتقاء المرضى للعلاج الجراحي خاصة؛ إذا تغير لون الجلد؛ أو تقرح خشية انفجار الفتق.

5- التهاب النسيج الخلوي: ولاسيما عند البدينين، وقد تصل نسبته إلى 14% من المرضى المقبولين في المستشفى. ويعالج بمركّبات السيفالوسبورينات من الجيل الأول.

المعالجة

سيتم التركيز في هذا البحث على معالجة الحبن التشمعي، أما الأنواع الأخرى فستتم مناقشتها حسب السبب في فصول أخرى.

1- القبول في المستشفى: يفضل علاج مرضى الحبن قليل المقدار على أنهم مرضى خارجيين، أما المرضى مع حبن متوتر كبير الكمية والمرضى الذين لم يستجيبوا للعلاج بوصفهم مرضى خارجيين؛ فيتم قبولهم في المستشفى للمعالجة. ويبدو أنه لدى العديد من هؤلاء المرضى مضاعفة أخرى مثل النزف الهضمي أو الاعتلال الدماغي الكبدي أو خمج أو سرطانة خلية كبدية.

2- الراحة بالسرير: لا ينصح عموماً بالراحة بالسرير لعلاج مرضى الحبن التشمعي غير المتضاعف.

3- تحديد الوارد من الصوديوم: يمكن أن يستفيد فقط 10-15% من مرضى الحبن التشمعي من الحمية فقيرة الصوديوم علاجاً وحيداً للحبن دون مدرات.

الحمية المنصوح بها حالياً تحوي 90 ميليمول/اليوم صوديوم (5.2غ ملح)، ويتم تحقيقها بتجنب إضافة الملح إلى الطعام وعدم تناول الطعام المملح مسبّقاً. تقلل هذه الحمية من الحاجة إلى المدرات كما تزيد سرعة استجابة الحبن للعلاج، وتقصر فترة البقاء في المستشفى. أما أشد الحميات (22-50 ميليمول صوديوم يومياً) فليس لها فوائد إضافية.

4- دور تحديد الماء: يتفق معظم الخبراء على عدم وجود دور لتحديد الماء عند مرضى الحبن التشمعي غير المتضاعف.

نقص الصوديوم المزمن لدى مرضى التشمع عادة غير مرضي، أما القيم الأقل من 120ميليمول/لتر فتعد نقص صوديوم شديداً. لا تحدث أعراض نقص الصوديوم عند المرضى المتشمعين إلا إذا حدث الانخفاض بصورة سريعة أو أصبح المستوى تحت 110ميليمول/لتر.

علاج نقص الصوديوم عند مرضى التشمع المعالجين بالمدرات:

- صوديوم المصل بين 126-135 ميليمول/لتر, كرياتينين المصل طبيعي: متابعة المدرات مع مراقبة الشوارد.

- صوديوم المصل بين 121-125ميليمول/لتر، كرياتينين المصل طبيعي: الرأي السائد هو متابعة المدرات، بيد أن بعض الأطباء يوصي بإيقافها.

- صوديوم المصل بين 121-125ميليمول/لتر، ارتفاع كرياتينين المصل: إيقاف المدرات وإعطاء معيضات الحجم.

- صوديوم المصل > 120 ميليمول/لتر: إيقاف المدرات. علاج هؤلاء المرضى صعب وغير متفق عليه، ويعتقد أنه من المفيد وضع معظم هؤلاء على معيضات الحجم الغروانية أو المحاليل الملحية. لكن وفي جميع الأحوال يجب تجنب ارتفاع صوديوم المصل أكثر من 12 ميليمول/24 ساعة.

5- المدرات:

أ- السبيرونولاكتون spironolactone: مضاد للألدوسترون aldosterone يعمل بصورة أساسية على الأنبوب البعيد بزيادة الإدرار وحبس البوتاسيوم. هو العلاج الأول المفضل للحبن التشمعي، الجرعة البدئية 100ملغ يومياً، ويمكن زيادتها للجرعة القصوى 400ملغ يومياً. هناك فترة 3-5 أيام بين بداية إعطاء السبيرونولاكتون وبين بدء تأثيره المدر. يعدّ تأثيره المدر أفضل من مدرات العروة. من تأثيراته الجانبية ذات العلاقة بفعاليته المضادة للأندروجين نقص الشبقlibido  والعنانة والتثدي عند الذكور واضطرابات الدورة الشهرية عند الإناث. من المضاعفات المهمة لهذا العلاج فرط البوتاسيوم، وهو يحدد استخدام السبيرونولاكتون لدى مرضى التشمع.

ب- الفوروسيميد furosemide: مدر عروة يستخدم عادة علاجاً مساعداً للسبيرونولاكتون عند مرضى التشمع؛ وذلك بسبب ضعف فعاليته إذا استخدم علاجاً وحيداً لدى هؤلاء المرضى. الجرعة البدئية 40ملغ، تزاد تدريجياً كل 2-3 أيام حتى جرعة لا تتجاوز 160ملغ/يوم.

ج- الأميلوريد amiloride: يعمل على الأنبوب البعيد، ويحدث إدراراً عند 80% من المرضى عند استخدامه بجرعة 15-30ملغ/يوم. من ميزاته أنه لا يسبب التثدي.

طريقة استخدام المدرات: تستخدم المدرات بجرعة صباحية وحيدة، والطريق الفموي هو الأفضل. يفضل أكثر الأطباء إعطاء معالجة مشتركة تتضمن 100ملغ سبيرونولاكتون مع 40ملغ فوروسيميد، وفي حال عدم زيادة إطراح الصوديوم في البول أو عدم نقص الوزن تزاد الجرعات الدوائية بالنسبة نفسها. من فوائد العلاج المشترك أنه يحافظ على بوتاسيوم المصل، ويمكن تغيير الجرعات لتعديله.

حدوث اعتلال دماغي كبدي وانخفاض مستوى صوديوم المصل إلى أقل من 120 ميليمول/لتر وارتفاع أرقام الكرياتينين حتى أعلى من 2ملغ/دل هي استطبابات لإيقاف العلاج بالمدرات وإعادة تقييم حالة المريض.

6- إجراءات أخرى: يعدّ إيقاف الكحول من أهم الخطوات في علاج الحبن لدى المرضى الكحوليين، كما يستفيد حتى المرضى الذين لديهم أذية كبدية غير كحولية من إيقاف تناول الكحول.

الحبن المعند refractory ascites

الحبن المعند هو الحبن الذي لا يستجيب للحمية والعلاج بالجرعات العالية -ولمدة كافية - من المدرات، أو يعود للتجمع بسرعة بعد البزل العلاجي، أو منعت التأثيرات الجانبية للمدرات من إعطاء الجرعة الفعالة منها.

المعايير التشخيصية المعتمدة للحبن المعند:

1- مدة العلاج: علاج مكثف بالمدرات (سبيرونولاكتون 400ملغ/يوم وفوروسيميد 160ملغ/يوم) مدة أسبوع و حمية قليلة الملح > 5.2غ ملحاً يومياً.

2- عدم الاستجابة: فقد الوزن الوسطي > 0.8كغ في 4 أيام والصوديوم المطروح في البول أقل من الصوديوم المتناول.

3- النكس السريع للحبن: عودة الحبن من الدرجة 2 و3 في 4 أسابيع في من الاستجابة البدئية.

4- المضاعفات المحدثة بالمدرات:

أ- الاعتلال الدماغي الكبدي: هو الاعتلال الدماغي بغياب أي عامل مؤهب آخر.

ب- قصور الكلية: هو زيادة كرياتينين المصل أكثر من 100% إلى قيمة < 2 ملغ/دل لدى مريض حبن يستجيب للعلاج.

ج- نقص الصوديوم: هو نقص في صوديوم المصل بحيث يقل عن 125 ميليمول/ل.

د- نقص البوتاسيوم أو فرطه: المصل > 3 ميليمول/ل أو  < 6 ميليمول/ل على الرغم من الإجراءات المناسبة.

تتضمن الخيارات العلاجية للحبن المعند ما يلي:

1- البزل العلاجي المتكرر: فعال في ضبط الحبن الغزير (درجة 3) أو المعند، وهو معروف منذ زمن قدماء الإغريق؛ لكن لم تنشر حوله دراسات مضبوطة إلا في السنوات الأخيرة تثبت سلامته نسبياً. يحتاج مرضى الحبن المعند عادة إلى البزل المتكرر كل 2-4 أسابيع، ومعظمهم يمكن تدبيرهم بوصفهم مرضى خارجيين. يمكن إزالة الحبن كاملاً في بزل واحد مع إعطاء الألبومين وريدياً (8غ لكل لتر مبزول)، فقد أظهرت الدراسات أمانه وفعاليته في السيطرة على الحبن المتوتر وأنه يترافق بمضاعفات أقل من العلاج التقليدي بالمدرات.

قد يحدث بعد البزل العلاجي سوء وظيفة دورانية نتيجة تفعيل جهاز الرينين - أنجيوتنسين بعد 1-2 ساعة من البزل. وهو صامت سريرياً لكنه يترافق مع نقص في الصوديوم وقصور كلوي، ويمكن الوقاية منه باستخدام موسعات البلازما. عند بزل أقل من 5 لترات من الحبن يمكن استخدام معيض البلازما الصنعية (مثل الدكستران dextran 8غ/ل) أو السيروم الملحي أو الألبومين، لكن عند بزل أكثر من 5 لترات فإن الألبومين هو معيض البلازما المفضل بجرعة 8غ لكل لتر يبزل من الحبن (عبوة 100مل ألبومين 20% لكل 3 لترات من الحبن المبزول).

2- التحويلة الجهازية البابية عبر الوداجي وداخل الكبد TIPS: تشير الدراسات المقارنة التي أجريت حتى الآن إلى أن ضبط الحبن كان أفضل في مجموعة الـ TIPS إضافة إلى فائدة محتملة في إطالة البقيا.

3- التحويلة الوريدية الصفاقية مثل Le Veen أو Denver: التي انتشر استعمالها في السبعينيات علاجاً للحبن المعند، ولكن ارتفاع نسبة المضاعفات قاد إلى التراجع عن ذلك الإجراء.

4- غرس الكبد: يجب أن يؤخذ بالحسبان في الخيارات العلاجية لمرضى الحبن إذ يتوفى 50% من المرضى المعندين على المعالجة الدوائية المنوالية في 6 أشهر؛ لذلك يجب أن يؤخذ غرس الكبد في الحسبان عند مرضى الحبن المعند.

التهاب الصفاق الجرثومي العفوي spontaneous bacterial peritonitis

هو خمج عفوي بجرثوم واحد لسائل الحبن في غياب أي مصدر للخمج داخل البطن. وهو مضاعفة خطرة للتشمع المترافق بحبن، وقد انخفضت نسبة الوفيات الناجمة عنه إلى نحو 20% بالتشخيص الباكر والمعالجة السريعة.

تصل نسبة انتشاره حتى 3.5% عند مرضى التشمع الخارجيين اللاعرضيين؛ لكنها تراوح ما بين 10-30% عند مرضى التشمع المقبولين في المستشفى.

وتجدر الإشارة إلى أن بزل الحبن لا يحمل خطراً ذا أهمية لخمج سائل الحبن عند مراعاة شروط التعقيم.

الموجودات السريرية: مرضى التهاب الصفاق الجرثومي العفوي كافة لديهم ارتفاع في البيليروبين وتطاول في زمن البروثرومبين ومرحلة متطورة من القصور الكبدي (96% Child B,C). يحدث التهاب الصفاق الجرثومي العفوي عادة بوجود حجوم كبيرة لسائل الحبن؛ لكنه قد يحدث حتى عندما يكون سائل الحبن غير قابل للكشف سريرياً. وهو نادر جداً في مرضى الحبن غير التشمعي.

يتظاهر معظم المرضى بأعراض كالحمى والألم البطني والعرواء والغثيان والقياء وتبدلات الحالة الذهنية، ويبقى نحو 13% لاعرضيين. لا يكشف الفحص السريري وجود علامات البطن الجراحي التقليدية، وإنما يلاحظ وجود الإيلام البطني لدى 30-40% من المرضى فقط.

التشخيص: يعتمد تشخيص التهاب الصفاق الجرثومي العفوي على إيجابية الزرع الجرثومي لسائل الحبن مع زيادة العدد المطلق للعدلات في السائل < 250 خلية/ملم3 من غير دليل على مصدر للخمج داخل البطن قابل للإصلاح الجراحي. يجرى زرع سائل الحبن على زجاجات زرع الدم مباشرة بعد البزل إلى جانب سرير المريض. ولايجوز الاعتماد على التشخيص السريري فقط.

إذا كان سائل الحبن مدمى مع تعداد كريات حمر < 10.000 كرية حمراء/ملم3 (نتيجة خباثة مرافقة أو بزل رضي) يتم تعديل عدد الكريات البيض بحذف عدلة لكل 250 كرية حمراء.

يتظاهر المرضى بسائل حبن سلبي الزرع كثير العدلات (< 250 عدلة/ملم3) سريرياً بصورة مماثلة لمرضى التهاب الصفاق العفوي إيجابي الزرع، وهم معرضون لخطر المراضة والوفيات نفسه، ويتم علاجهم بالطريقة ذاتها.

المعالجة:

1- الصادات: الجراثيم الأكثر عزلاً من سائل الحبن هي: الإشريكية القولونية، والمكورة الرئوية، والكلبسيلة الرئوية، وهي مسؤولة عن 70% من جميع حالات التهاب الصفاق الجرثومي العفوي. يعدّ السيفوتاكسيم cefotaxime أكثر الصادات التي تمت دراستها؛ لأنه يغطي 95% من الجراثيم التي تم عزلها من سائل الحبن، كما أنه يكون بتراكيز عالية في سائل الحبن في أثناء المعالجة. والجرعة المستخدمة هي 2غ وريدياً مرتين يومياً مدة 5 أيام. كما أن للصادات الأخرى كالسيفترياكسون ceftriaxone والسيفتازيديم ceftazidime والأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك فعالية مماثلة للسيفوتاكسيم.

عند المرضى اللاعرضيين وبوجود أصوات معوية طبيعية يمكن علاج التهاب الصفاق الجرثومي العفوي بالصادات فموياً؛ ومنها السيبروفلوكساسين ciprofloxacin 750ملغ مرتين يومياً أو الأوفلوكساسين ofloxacin 400ملغ مرتين يومياً أو الأموكسيسيلين مع حمض الكلافولانيك (1000+200ملغ) 3 مرات يومياً.

وفي حال إخفاق العلاج يجب التفكير بالتهاب الصفاق الثانوي. إن وجود عدة جراثيم في سائل الحبن يوجه بشدة نحو التهاب الصفاق الثانوي التالي لانثقاب الأمعاء. وهناك عدة مشعرات أخرى تشير إلى التهاب الصفاق الثانوي كنقص غلوكوز سائل الحبن > 50ملغ/دل وارتفاع LDH الحبن أكثر من الحد الطبيعي للمصل وارتفاع البروتين الكلي < 1غ/دل.

2- تسريب الألبومين: يحدث القصور الكلوي عند 30% من مرضى التهاب الصفاق الجرثومي العفوي، وهو مشعر قوي للوفيات بسببه. تشير دراسات حديثة إلى فائدة تسريب الألبومين في تحسين الوظيفة الكلوية وخفض معدل الوفيات.

الوقاية:

يتعرض المرضى الناجون من هجمة التهاب صفاق عفوي للنكس بنسبة 70% في سنة كما ينخفض معدل البقيا لدى 30-50% منهم إلى سنة ولدى 25-30% إلى سنتين. لذلك يجب عدّ المرضى الذين ينجون من هجمة التهاب صفاق عفوي مرشحين لغرس الكبد.

ينقص استخدام النورفلوكساسين norfloxacin الفموي 400 ملغ/يوم حدوث التهاب الصفاق العفوي الناجم عن سلبيات الغرام من 60% إلى 30%. ويمكن استخدام السيبروفلوكساسين مرّة يومياً للوقاية.

التصنيف : أمراض الكبد

النوع : أمراض الكبد

المجلد: المجلد الأول

رقم الصفحة ضمن المجلد : 441

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية