الانتباذ البطاني الرحمي

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الانتباذ البطاني الرحمي

انتباذ بطاني رحمي

endometriosis - endométriose

الانتباذ البطاني الرحمي

الدكتور معتز اللحام

العوامل الوراثية

الانتباذ البطاني الرحمي خارج الحوض

نتائج المعالجة الجراحية

النكس

الانتباذ البطاني الرحمي endometriosis هو وجود نسيج بطاني رحمي يحوي غدداً وسدى (لحمة) stroma خارج الرحم، وأكثر ما يوجد في الأحشاء والصفاق.

يختلف الانتباذ البطاني الرحمي في مظهره من آفات قليلة صغيرة على أعضاء حوضية سليمة إلا منه؛ إلى كيسات انتباذية بطانية رحمية مبيضية كبيرة تشوه التشريح البوقي المبيضي والتصاقات واسعة تشمل غالباً الأمعاء، والمثانة، والحالب. تقدر نسبة حدوثه بـ 7% من النساء في سن النشاط التناسلي في الولايات المتحدة.

الأسباب

مع أن الانتباذ البطاني الرحمي وصف منذ سنة 1800، فقد تم التسليم بحدوثه في القرن العشرين فقط.

الانتباذ البطاني الرحمي مرض معتمد على الإستروجين. وهناك ثلاث نظريات لتفسير نشوئه النسيجي:

1 ـ اغتراس منتبذ لنسيج بطاني رحمي.

2 ـ حؤول بالجوف العام coelomic metaplasia.

3 ـ نظرية التحريض.

ولا تستطيع نظرية وحيدة تعليل توضع الانتباذ البطاني الرحمي في كل الحالات.

1 ـ نظرية الاغتراس transplantation theory: تفترض هذه النظرية أن سبب الانتباذ البطاني الرحمي هو انزراع خلايا بطانية رحمية في أماكن خارج الرحم وصلت إليها بوساطة القلس عبر البوق في أثناء الطمث.

لقد سجل وجود الخلايا البطانية الرحمية في سائل الصفاق؛ مما يوحي بطمث راجع في 59 ـ79% من النساء في أثناء الطمث أو في الفترة الباكرة للطور الجريبي، وقد أمكن زرع هذه الخلايا في الزجاج. والدليل الذي يدعم الطمث الراجع هو وجود الخلايا البطانية الرحمية في سائل التحال في نساء يخضعن لتحال صفاقي في أثناء الطمث، ووجود داء الانتباذ البطاني الرحمي على الغالب في أقسام مستقلة من الحوض: على المبيضين وعلى الناحية الأمامية والخلفية للرتج, وعلى الأربطة الرحمية العجزية، وعلى الوجه الخلفي للرحم، وعلى الوجهين الخلفيين للرباطين العريضين. واحتمال حدوث الطمث الراجع أكبر في النساء اللواتي تكون فيهن الفواصل بين الطموث قصيرة ومدة الطموث طويلة، وخطر إصابة هؤلاء بالانتباذ البطاني الرحمي أكبر.

قد يكون الانتباذ البطاني الرحمي المبيضي إما بسبب الطمث الراجع وإما بسبب الجريان اللمفاوي من الرحم إلى المبيض. ومع أن الانتباذ البطاني الرحمي خارج الحوض نادر (1 ـ2%) فمن المحتمل أنه ناجم عن الانتشار الوعائي أو اللمفاوي للخلايا البطانية الرحمية إلى أماكن عديدة في الجهاز التناسلي (الفرج أو المهبل أو عنق الرحم) أو بعيدة عن الجهاز التناسلي كالأمعاء (الزائدة الدودية أو القولون السيني أو الأمعاء الدقيقة أو أكياس الفتوق) والرئتين والجوفين الجنبيين والجلد (خزع العجان أو ندبات جراحية أخرى أو الناحية الأربية أو لأطراف السرة)، والعقد اللمفاوية، والأعصاب، والدماغ.

2 ـ نظرية الحؤول داخل الجوف العام: لم تدعم هذه النظرية بمعلومات سريرية أو تجريبية واضحة.

3 ـ نظرية التحريضinduction theory : دعمت هذه النظرية بتجارب على الأرانب، ولم يتم تأكيدها في النساء والرئيسات.

العوامل الوراثية genetic factors:

خطر الإصابة بالانتباذ البطاني الرحمي أكبر بسبعة أضعاف في من تكون لديها قريبة من الدرجة الأولى مصابة به.

العوامل المناعية immunologic factors:

مع أن الطمث الراجع يبدو حادثة شائعة في النساء فإن داء الانتباذ البطاني لا يتطور في كل النساء اللاتي تظهر لديهن هذه الحادثة. وقد يكون السبب عدم سلامة الجهاز المناعي في النساء المصابات بانتباذ بطاني رحمي، أو قد يتطور المرض نتيجة نقص التنظيف المناعي للخلايا البطانية الرحمية العيوشة من جوف الحوض.

الانتشار

يوجد الانتباذ البطاني الرحمي على نحو سائد في سن النشاط التناسلي، لكنه شوهد في المراهقات وفي النساء بعد سن الإياس اللاتي يتناولن الأدوية الهرمونية المعيضة. ويشاهد في كل العروق والمجموعات الاجتماعية. كما شوهد انتشاره بكثرة في النساء المصابات بألم حوضي أو بعقم (من 20 ـ90%).

يمكن تفسير هذا التفاوت الكبير في الانتشار بعدة عوامل أهمها:

طريقة التشخيص المستخدمة (تنظير بطن أو فتح بطن أو غير ذلك)، وحجم الآفة، وخبرة الطبيب.

وتفتقر معظم الدراسات التي تقيِّم انتشار الانتباذ البطاني إلى الإثبات النسيجي.

التشخيص

المظاهر السريرية: يجب الشك بالانتباذ البطاني الرحمي في النساء اللواتي يعانين العقم، أو عسرة الجماع، أو الألم الحوضي المزمن. وقد يكون الانتباذ البطاني الرحمي لاعرضياً.

1 ـ الألم: قد تكون عسرة الطمث موحية على نحو خاص بالانتباذ البطاني الرحمي في النساء الكهلات إذا بدأت بعد سنوات من طموث خالية من الألم. تبدأ عسرة الطمث غالباً قبل بداية النزف الطمثي، وتستمر طوال الفترة الطمثية. وفي المراهقات قد تبدأ عسرة الطمث منذ البلوغ دون فترة خالية من الألم الطمثي بعده. توزع الألم مختلف؛ لكنه ثنائي الجانب على الأغلب، وقد يكون في أسفل الظهر.

وتنجم الأعراض الموضعية عن إصابة مستقيمية، أو حالبية أو مثانية. أخفقت معظم الدراسات في إظهار علاقة بين درجة الألم الحوضي وشدة الانتباذ البطاني الرحمي، فقد لا تشكو بعض النساء المصابات بداء واسع الألم، في حين تعاني أخريات لديهن آفة صغيرة جداً ألماً حوضياً شديداً. وقد يترافق الألم الحوضي الشديد وعسرة الجماع بارتشاح عميق للانتباذ البطاني الرحمي تحت الصفاق.

من المحتمل أن تتضمن الآليات المسببة للألم التهاب الصفاق وارتشاح الآفة ارتشاحاً عميقاً، وتشكل التصاقات وتليفاً وتجمع الدم الطمثي في الغرسات الانتباذية؛ مما يؤدي إلى شد مؤلم ترافقه الحركات الفيزيولوجية للنسج.

2 ـ نقص الخصوبة subfertility: من الملاحظ عموماً ترافق الانتباذ البطاني الرحمي وتناقص الخصوبة حين يكون الانتباذ البطاني الرحمي معتدلاً أو شديداً شاملاً للمبيضين ومسبباً التصاقات تعيق حركة البوقين والتقاط البويضة.

3 ـ العقم [ر].

4 ـ الإجهاض العفوي spontaneous abortion: تبين في دراسات راجعة غير مضبوطة ترافق الانتباذ البطاني الرحمي ونسبة إسقاط عفوي زائدة حتى 40% موازنة بـ 15 ـ25% نسبة الإسقاط العفوي الطبيعية.

5 ـ الشذوذات الغدية الصماوية endocrinologic abnormalities: يرافق الانتباذَ البطاني الرحمي دوراتٌ لا إباضية وتطور جريبي شاذ وقصور لوتئيني ومشح دم قبل الطمث (أي متلازمة الجريب الملوتن غير المتمزق) وثرّ الحليب وفرط برولاكتين الدم، وليس هناك ما يثبت أن نسبة حدوث هذه الشذوذات الغدية الصماوية أكثر في النساء المصابات بالانتباذ البطاني الرحمي مما هي في غير المصابات به.

الانتباذ البطاني الرحمي خارج الحوض extrapelvic endometriosis

يجب الشك بالانتباذ البطاني الرحمي خارج الحوض مع أنه لاعرضي غالباً حين وجود الألم أو حين تجس دورياً كتلة خارج الحوض.

فالانتباذ البطاني الرحمي في السبيل المعوي (ولاسيما القولون والمستقيم) ـ وهو المكان الأكثر شيوعاً للإصابة خارج الحوض ـ يسبب ألماً بطنياً وظهريا،, وتمدد البطن ونزفاً مستقيمياً دورياً وإمساكاً.

وتؤدي إصابة الحالب إلى الانسداد وألم دوري وعسرة تبول وبيلة دموية.

ويتظاهر الانتباذ البطاني الرحمي الرئوي باسترواح الصدر أو تدمي الجنب أو نفث دموي في أثناء الطمث.

الفحص السريري: لا يكشف شذوذ أو عرض ما في أثناء فحص كثير من المصابات بالانتباذ البطاني الرحمي، ويجب فحص الفرج والمهبل وعنق الرحم بحثاً عن علامات هذه الآفة مع ندرة حدوثها في هذه المناطق. ومن العلامات المحتملة للإصابة تعقد الأربطة العجزية الرحمية أو رتج دوغلاس وتورم الحجاب المهبلي المستقيمي تورماً مؤلماً. وإذا كانت الآفة متقدمة تكون الرحم على الأغلب مثبتة بوضعية الانقلاب الخلفي، ويجب تأكيد التشخيص دائماً بالخزعة المأخوذة بتنظير البطن.

يفيد الفحص بتخطيط الصدى (الإيكو)، أو التصوير المقطعي المحوسب CT، أو التصوير بالرنين المغنطيسي MRI لتقديم معلومات إضافية ومثبتة؛ لكن لا يمكن استخدامها لتحديد التشخيص الأولي.

معايرة CA125: لا يتوافر فحص دم خاص لتشخيص الانتباذ البطاني الرحمي. ولكن وجد أن مستوى CA125 ـ وهو واسم يوجد على مشتقات النسيج الظهاري للجوف العام وشائع في معظم السرطانات (الكارسينومات) المبيضية الظهارية غير المخاطية ـ يرتفع ارتفاعاً واضحاً في المصابات بهذا الداء إصابة متوسطة أو شديدة، ويبقى هذا المستوى طبيعياً في الإصابات البسيطة. وأبدت معظم الدراسات أن نوعية CA125 أكثر من 80%. ووجد أن كميته تنقص بمعالجة الداء دوائياً أو جراحياً. وتفيد إعادة المعايرات التنبؤ بنكس الانتباذ البطاني الرحمي بعد المعالجة أو في أثنائها.

ـ الموجودات بتنظير البطن laparoscopic findings: يفيد تنظير البطن المنهجي في تشخيص الانتباذ البطاني الرحمي، ويجب أن يشرك بفحص الأمعاء والمثانة والبوقين والمبيضين والردبة (رتج دوغلاس) والرباط العريض بوساطة مسبار كليل.

تشمل الموجودات المميزة بتنظير البطن على نحو نموذجي المنظر الذي يخلفه احتراق مسحوق البارود أو طلقة البندقية وآفات على السطوح المصلية للصفاق سوداء اللون أو بنية غامقة أو عقيدات مزرقة أو كيسات صغيرة تحوي دماً قديماً محاطة بدرجات متفاوتة من التليف.

ومن الضروري التثبت من الآفات بالفحص النسيجي.

ـ الإثبات النسيجي histological confirmation: تتألف الغرائس الانتباذية البطانية الرحمية مجهرياً من غدد بطانية رحمية وسدى (لحمة) مع بالعات محملة بالهيموسيدرين hemosiderin ـladen أو دون هذه البالعات.

التطور العفوي:

يبدو أن الانتباذ البطاني الرحمي مرض مترق. وقد وجد في إحدى الدراسات في ملاحظات متتابعة تردّي 47% من الحالات وتحسن 30% وزوال 23% على مدى 6 أشهر. في دراسة أخرى ترقى الانتباذ البطاني الرحمي في 64%، وتحسن في 27%، وبقي دون تغير في 9% على مدى 12 شهراً.

المعالجة

ليس هناك خطط ناجحة على نحو ثابت لمنع حدوث الانتباذ البطاني الرحمي، لكن يجب أن يكون الهدف استئصال الآفات الانتباذية البطانية الرحمية، والأهم من هذا معالجة الأعراض (الألم وتناقص الخصوبة) التي ترافق هذا المرض غالباً.

1 ـ المعالجة الجراحية surgical treatment: يفضل المحافظة على الوظيفة التكاثرية في معظم النساء المصابات بانتباذ بطاني رحمي؛ لذلك يجب استخدام آقل مقاربة فعالة بضعاً وأقل تكلفة. يستخدم تنظير البطن في معظم النساء، وهذه الطريقة تنقص التكلفة والمراضة واحتمال حدوث الالتصاقات بعد العمل الجراحي.

أما فتح البطن فيجرى للمريضات بمراحل متقدمة من المرض واللاتي ليس من الضروري فيهن الحفاظ على الخصوبة. وتستأصل آفات الانتباذ البطاني الرحمي في أثناء تنظير البطن بالتخثير ثنائي القطب أو الليزرCO2 الذي يبدو الطريقة المفضلة؛ لأنه يسبب أذية حرارية صغيرة جداً فقط. إن هدف الجراحة هو استئصال كل الآفات المرئية أو تخثيرها وفك الالتصاقات المرافقة وإعادة التشريح إلى حالته الطبيعية، ويجب تخثير الآفات المبيضية السطحية والحفاظ على النسيج المبيضي الطبيعي؛ علماً أن عشر مبيض واحد يكفي للحفاظ على الوظيفة والخصوبة.

تستطب العمليات الجذرية كاستئصال المبيض أو استئصال الرحم الكامل للحالات الشديدة فحسب.

نتائج المعالجة الجراحية:

ـ الألم: تتأثر نتيجة العمل الجراحي والألم بعوامل فيزيولوجية عديدة شخصية وبالمشاكل الزوجية والجنسية. وقد يؤدي تنظير بطن تشخيصي دون استئصال كامل للانتباذ البطاني الرحمي إلى تخفيف الألم في 50% من المريضات.

ـ نقص الخصوبة: يتعلق نجاح الجراحة في شفاء العقم مباشرة بشدة الانتباذ البطاني الرحمي؛ فنسبة حدوث الحمل في الدرجة المتوسطة من الآفة 60% وفي الدرجة الشديدة 35%، وقد تكون المعالجة الطبية قبل الجراحة بالدانازول أو بناهضات الهرمون الموجه للغدد التناسلية GnRH agonists أو بالبروجسترونات مفيدة في إنقاص امتداد الانتباذ البطاني الرحمي في المصابات بدرجة متقدمة من الآفة. ونادراً ما تستطب المعالجة الطبية بعد الجراحة؛ لأنها تمنع الحمل. وتحدث النسب العليا للحمل في الأشهر الـ 12 الأولى بعد الجراحة المحافظة. والتدبير الجراحي لنساء عقيمات مصابات بانتباذ بطاني رحمي صغير جداً إلى صغير مثار جدل.

2 ـ المعالجة الطبية: لما كان من المعروف أن الإستروجين ينبه نمو الانتباذ البطاني الرحمي صممت المعالجة الهرمونية لتثبيط تركيب الإستروجين؛ مما يؤدي إلى ضمور غرائس البطانة الرحمية المنتبذة أو قطع حلقة التنبيه والنزف.

أ ـ مانعات الحمل الفموية: تعطى جرعة منخفضة من مانعات الحمل المشتركة وحيدة الطور (حبة واحدة يومياً مدة 6 ـ12 شهراً)؛ ما يؤدي لانقطاع الطمث وحدوث حمل كاذب ثبت أنه ينقص ألم الحوض وعسرة الطمث، ولكن لم يثبت أن هذه المعالجة قطعية، وعلى العكس تحيا غرائس الانتباذ من جديد في كثير من المريضات بعد إيقاف المعالجة.

تخف أعراض عسرة الطمث والألم الحوضي في 60 ـ95% من المريضات. بعد السنة الأولى لوحظت نسبة نكس 17 ـ18% ونسبة نكس سنوية 5 ـ10% أيضاً، ويتوقع حدوث الحمل بعد المعالجة بنسبة 50%.

مانعات الحمل الفموية أقل تكلفة من طرق المعالجة الأخرى، وقد تكون مفيدة في التدبير قصير الأمد للانتباذ البطاني الرحمي مع احتمال بقاء فوائد بعيدة الأمد في بعض النساء.

ب ـ البروجستينات progestins: أكثر ما استعمل منها الميدروكسي بروجسترون أسيتات (MPA)؛ وهو فعّال في تخفيف الألم, يبدأ بجرعة 30 ملغ/يوم، وتزاد الجرعة حسب الاستجابة الموضعية وأنماط النزف.

أما استعماله بمقدار 150ملغ ببطء عضلياً كل 3 أشهر؛ فيفيد كذلك لمعالجة الألم، لكنه لا يستطب في النساء العقيمات لأنه يؤدي إلى انقطاع الطمث وإيقاف الإباضة، ولابد من الانتظار وقتاً طويلاً لعودتهما بعد إيقاف المعالجة.

تحدث باستعمال البروجستينات بعض التأثيرات الجانبية كالغثيان وزيادة الوزن واحتباس السوائل ونزوف الحرمان بسبب نقص إستروجين الدم.

ج ـ الجسترينون gestrinone: الدانازول danazol، وهو ليس أكثر فعالية من الأدوية الأخرى المتوافرة لمعالجة الانتباذ البطاني الرحمي.

الخطة العملية لاستخدام الدانازول هي بدء المعالجة بـ 400 ملغ/يوم (200 ملغ مرتين يومياً) وزيادة الجرعة إذا كان ذلك ضرورياً حتى انقطاع الطمث وتخفيف الأعراض. وللدانازول تأثيرات جانبية سيئة، الأكثر شيوعاً منها: زيادة الوزن واحتباس السوائل والعُدّ والجلد الزيتي والشعرانية والبيغ flush والتهاب المهبل الضموري وصغر حجم الثديين ونقص الكرع libido والتعب والغثيان والتشنجات العضلية وعدم الاستقرار العاطفي، وازدياد عمق الصوت تأثير جانبي محتمل غير عكوس. والدانازول لايستطب في المريضات بمرض كبدي؛ لأنه يستقلب على نحو كبير في الكبد، وقد يسبب أذية خلوية كبدية. وهو مضاد استطباب أيضاً عند المريضات اللاتي لديهن ارتفاع الضغط الشرياني أو قصور القلب الاحتقاني أو قصور الوظيفة الكلوية؛ لأنه يسبب احتباس السوائل.

النكس

يميل الانتباذ البطاني الرحمي للنكس ما لم تجر جراحة نهائية، وتبلغ نسبة النكس 5 ـ20% كل سنة تقريباً، وتصل النسبة التراكمية حتى 40% بعد خمس سنوات، وكانت نسبة النكس المسجلة بعد خمس سنوات من المعالجة بناهضات GnRH 37% للمرض الخفيف جداً و74% للمرض الشديد. ويعود الألم المرافق عادة بعد إيقاف المعالجة، وينكس الألم في خمس سنوات في نحو خمس المصابات بألم حوضي والمعالجات من آفات مرئية من الانتباذ البطاني الرحمي باستئصال كامل بتنظير البطن.

تقنية الإخصاب المساعدة assisted reproductive technology :

يمكن معالجة العقم في المصابات بانتباذ بطاني رحمي صغير جداً إلى صغير بتحسين دورة الخصب، ويشمل ذلك فرط التنبيه المبيضي المراقب المترافق بالإمناء داخل الرحم، ونقل الأعراس داخل النفير (GIFT) والإلقاح في الزجاج (IVF).

الإلقاح في الزجاج هو الطريقة المفضلة حين وجود تشوه تشريحي في المبيض والبوق في حين يعدّ تحريض الإباضة superovulation مع الإمناء داخل الرحم مضاد استطباب.

علينا أن نتذكر

> داء الانتباذ البطاني الرحمي آفة تحدث في سن النشاط التناسلي، ونادراً في غير هذه السن.

> أكثر نظرية قبولاً لتعليله هي نظرية الاغتراس الناجم عن القلس البوقي لدم الطمث.

> أهم أعراضه: عسرة الطمث وألم الحوض، ويؤدي ذلك إلى نقص الخصوبة.

> الطريقة المفضلة لتشخيصه تنظير أحشاء البطن، ولو أن السير والفحص السريريين يوجهان إلى إمكان وجوده.

> المعالجات جراحية في الحالات الواسعة، ودوائية في الحالات الخفيفة والمتوسطة، والمعالجات الدوائية عالية الكلفة كثيرة الأعراض الجانبية.

> نسبة النكس كبيرة ولاسيما بعد المعالجات الدوائية.