متلازمة زولنجر ـ أليسون، أو الورم الغاستريني

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

متلازمة زولنجر ـ أليسون، أو الورم الغاستريني

متلازمه زولنجر اليسون، او ورم غاستريني

Zollinger-Ellison syndrome, gastrinoma - syndrome de Zollinger-Ellison, gastrinome

متلازمة زولينجر ـــ إليسون، أو الورم الغاستريني

سمير الحفار

وصفت هذه المتلازمة أول مرّة عام 1955 عند مريضين مصابين بفرط إفراز حامضي معدي مترافق مع داء قرحي هضمي معند على المعالجة الدوائية ناجم عن ورم معثكلي على حساب الخلايا غير بيتا مع نكس للداء القرحي بعد إجراء تداخل جراحي لا يشمل اسئصال كامل المعدة. يستخدم حالياً تعبير الورم الغاستريني gastrinoma بالتوازي مع متلازمة زولينجر-إليسون Zollinger-Ellison Syndrome.

الفيزيولوجية المرضية

الشكل (1) مخطط ترسيمي مبسط للفيزيولوجية المرضية لمتلازمة زولينجر - إليسون

تنجم معظم أعراض متلازمة زولينجر- إليسون عن فرط الإفراز الحامضي المعدي (شكل 1). يختفي الداء القرحي والإسهال وداء الجزر المعدي المريئي - وهي أكثر التظاهرات السريرية المصادفة في هذه المتلازمة - عندما تتم السيطرة على فرط الإفراز الحامضي المعدي دوائياً أو جراحياً أو بوساطة الأنبوب الأنفي المعدي. يؤدي ارتفاع غاسترين المصل في هذا الداء إلى زيادة كتلة الخلايا الجدارية المعدية، وبالتالي حدوث فرط إفراز حامضي معدي. كما يؤدي ارتفاع غاسترين المصل إلى تكاثر الخلايا المعدية المشابهة لخلايا الإنتيروكرومافين والتي تفرز الهيستامين. يؤدي تكاثر هذه الخلايا إلى حدوث فرط تصنع فيها يمكن أن يتحول إلى أورام الكارسينوئيد. ينجم الإسهال عن التأثير الضار للحمض في الخلايا المعوية وعن عدم فعالية الليباز بوجود وسط حامضي.

التشريح المرضي

يتوضع أكثر من 50% من الورم الغاستريني في جدار العفج؛ ولاسيما على حساب جدار القطعة الأولى من العفج. لاتتجاوز معظم حالات الورم الغاستريني المتوضعة في جدار العفج الـ 1سم. يتوضع 90% من حالات متلازمة زولينجر-إليسون ضمن ما يسمى مثلث الورم الغاستريني المكون من نقطة التقاء القناة المرارية القناةَ الجامعة في الخلف ونقطة التقاء القطعة الثانية القطعةَ الثالثة من العفج في الأسفل ونقطة التقاء عنق المعثكلة الجسمَ في الأيسر. قد يتوضع الورم نادراً في المبيض أو الكبد أو الطرق الصفراوية أو الثرب أو البواب. يكون الورم خبيثاً في 60-90% من الحالات بالاعتماد على وجود انتقالات للعقد اللمفية أو الكبد. تشاهد الانتقالات العظمية حالياً بنسبة أكبر مما كان يظن سابقاً.

المظاهر السريرية

يبلغ متوسط عمر المرضى عند التشخيص 40 سنة مع رجحان بسيط للجنس الذكري (56%). يعدّ الألم البطني الناجم عن الداء القرحي الهضمي العرض الأكثر مصادفةً في سياق الورم الغاستريني. مع تطور المرض يصبح الألم مستمراً ومعنداً على المعالجة المثبطة للإفراز الحامضي المعدي أو متشاركاً مع بعض المضاعفات كالنزف أو الانثقاب أو انسداد مخرج المعدة مما يوجه بشدة نحو التشخيص. يمكن للإسهال المزمن أن يكون العرض الوحيد في بداية المرض (20% من المرضى)، وكذلك الحال بالنسبة إلى داء الجزر المعدي المريئي (30% من المرضى). يتشارك الورم الغاستيريني مع الورم الغدي الصماوي المتعدد من النمط الأول multiple endocrine neoplasia type1 عند 25% من المرضى. تشمل الأعراض الموجهة نحو هذا التشارك: وجود حصيات كلوية أو قولنجات كلوية متعددة، ووجود قصة عائلية لإصابات غدية صماوية متعددة.

التشخيص

يتم تشخيص متلازمة زولينجر-إليسون عند غالبية المرضى بعد 4-6 سنوات من بدء الأعراض، ويعزى ذلك إلى كون هذا الورم نادر الحدوث (حالة واحدة/مليون نسمة/سنة)، وإلى عدم إمكانية تمييزه من الداء القرحي الهضمي العادي وداء الجزر المعدي المريئي الشائعين جداً.

ينبغي الشك بالتشخيص في الحالات التالية: تشارك الداء القرحي الهضمي مع الإسهال، وجود قصة شخصية أو عائلية لإصابات غدية صماوية متعددة تدخل في نطاق الورم الغدي الصماوي المتعدد من النمط الأول (جارات درق - معثكلة - غدة نخامية)، وجود ثنيات مخاطية معدية متضخمة بالتنظير الهضمي العلوي.

يعتمد التشخيص على وجود فرط إفراز حامضي معدي بالمشاركة مع ارتفاع في غاسترين المصل. يشمل التشخيص التفريقي لارتفاع غاسترين المصل التهاب المعدة الضموري، فقر الدم الخبيث، الخمج بجرثومة الملويّة البوابية، استخدام الأدوية المثبطة للإفراز الحامضي المعدي، المرض الكلوي المزمن، وبعد إجراء تداخل جراحي على المعدة يُنقص من الإفراز الحامضي المعدي. يبين المخطط مراحل تشخيص الورم الغاستريني. يعدّ النتاج الحامضي الأساسي basic acid output موجهاً بشدة نحو التشخيص إذا كان < 15 ميلي مكافئ/ساعة. يجرى اختبار السكريتين بإعطاء السكريتين وريدياً بمقدار وحدتين/كغ من وزن الجسم دفعة واحدة ومعايرة غاسترين المصل قبل إعطاء السكريتين وبعده لمدة ساعة. يعدّ اختبار السكريتين إيجابياً إذا زاد مقدار غاسترين المصل على 200 بيكومول/مل بعد إعطاء السكريتين.

تحديد مكان الورم الغاستريني

تبلغ حساسية تخطيط البطن بالصدى والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغنطيسي في تحديد مكان الورم البدئي 10-40% من الحالات، وتبلغ حساسية تصوير شرايين البطن في تحديد مكان الورم البدئي 60-70% من الحالات. تبلغ حساسية التخطيط بالصدى عبر التنظير endoscopic ultrasound بكشف 70% من حالات الورم الغاستريني. وتكون هذه النسبة أكبر في حالات الورم الغاستريني المتوضع ضمن المعثكلة.

يحتوي الورم الغاستريني على كثافة عالية لمستقبلات السوماتوستاتين؛ مما سمح باستخدام التفريسة الومضانية لمستقبلات السوماتوستاتين somatostatin receptor scintigraphy في تحديد مكان الورم الغاستريني وكشف الاتنقالات إلى العقد اللمفية والكبد والعظام. تبلغ حساسية التفريسة الومضانية في تحديد مكان الورم الغاستريني 70% من الحالات. يمكن استخدام التخطيط بالصدى في أثناء العمل الجراحي ليحدد مكان الورم الغاستريني المعثكلي.

المعالجة

تعتمد معالجة الورم الغاستريني على السيطرة على فرط الإفراز الحامضي المعدي أولاً للحيلولة دون ظهور مضاعفات كالنزف الهضمي والانثقاب وتضيق المريء الهضمي، ومن ثم المعالجة الموجهة نحو الورم الغاستريني؛ لأن استئصال الورم يمكن أن يؤدي إلى الشفاء، كما أن 60-90% من هذه الأورام خبيثة.

1- المعالجة الدوائية لفرط الإفراز الحامضي المعدي: تعد ضادات مستقبلات الهيستامين 2 (anti-H2) فعالة في تثبيط الإفراز الحامضي المعدي شريطة إعطائها بجرعة أكبر من الجرعة المستخدمة عادةً في الداء القرحي الهضمي العادي.

تعدّ مثبطات مضخة البروتون العلاج المفضل بسبب قوة تأثيرها ومدة فعاليتها الطويلة (< 48 ساعة). تستخدم هذه المثبطات بجرعة تعادل 60ملغ من الأوميبرازول مرّة أو مرتين يومياً. ينبغي إعطاء مقدار من مثبطات مضخة البروتون كافٍ لخفض الإفراز الحمضي المعدي إلى أقل من 10 ميلي مكافئ/ساعة، وذلك في الساعة التي تسبق الجرعة التالية من الدواء. تسمح هذه الدرجة من تثبيط الإفراز المعدي الحامضي بشفاء الداء القرحي أو داء الجزر المعدي المريئي أو منع نكسهما. تحتاج بعض حالات الورم الغاستريني إلى إعطاء الأدوية المثبطة للإفراز الحامضي المعدي بالطريق العام (تحضير للجراحة - إقياءات - معالجة كيميائية - انسداد مخرج المعدة).

الشكل (2) مخطط لتشخيص متلازمة زولينجر - إليسون

2- المعالجة الجراحية لفرط الإفراز الحامضي المعدي: يؤدي قطع المبهمين الجداري إلى إنقاص الإفراز الحامضي المعدي وإنقاص جرعة الأدوية المثبطة للإفراز الحامضي المعدي. يندر حالياً اللجوء إلى استئصال المعدة الكامل الذي كان يعدّ الإجراء الوحيد الفعال لمعالجة فرط الإفراز الحامضي المعدي.

3- المعالجة الجراحية للورم الغاستريني: يستطب التداخل الجراحي على الورم الغاستريني في حال عدم وجود انتقالات كبدية متعددة أو عدم وجود ورم غدي صماوي متعدد من النمط الأول. في حال وجود انتقالات كبدية محدودة يمكن إجراء استئصال جراحي لهذه الانتقالات.

4- المعالجة الكيميائية: يعدّ الستربتوزوتوسين بالمشاركة مع الدوكسوروبيسين المعالجة الكيميائية المفضلة في حالات الورم الغاستريني المنتقل حيث يحدث تراجع في حجم الورم في 70% من الحالات.

علينا أن نتذكر

> تنجم معظم أعراض متلازمة زولينجر - إليسون عن فرط إفراز حامضي معدي ناجم عن ورم غدي صماوي مفرز للغاسترين.

> يعدّ الداء القرحي والإسهال وداء الجزر المعدي المريئي أكثر التظاهرات السريرية مصادفةً في هذه المتلازمة.

> تتوضع معظم حالات الورم الغاستريني في جدار العفج؛ ولاسيما في جدار القطعة الأولى منه، ولايتجاوز عادةً الـ 1سم.

> يشارك الورم الغاستريني الورم الغدي الصماوي المتعدد من النمط الأول (MEN-1) عند ربع المرضى.

> يسمح التخطيط بالصدى عبر التنظير (EUS) بكشف ثلثي حالات الورم الغاستريني.

> تسمح التفريسة الومضانية لمستقبلات السوماتوستاتين (SRS) في تحديد مكان الورم الغاستريني في ثلثي الحالات.

> تعتمد معالجة الورم الغاستريني على السيطرة على فرط الإفراز الحامضي المعدي أولاً، ومن ثم المعالجة الموجهة نحو الورم الغاستريني ثانياً.

> تعدّ مثبطات مضخة البروتون العلاج المفضل لتثبيط الإفراز الحامضي المعدي في متلازمة زولينجر- إليسون.