خراجات الكبد

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

خراجات الكبد

خراجات كبد

liver abscesses - abcès du foie

أمراض الكبد الخمجية

خراجات الكبد

ياسر جمعة

خراجات الكبد القيحية

خراجات الكبد الزحارية

تقسم خراجات الكبد liver abscesses إلى قسمين: خراجات الكبد القيحية pyogenic، وخراجات الكبد الزحارية amoebic.

1- خراجات الكبد القيحية:

كانت معظم الحالات تحدث في الماضي مضاعفات لآفات التهابية في البطن مثل التهاب الزائدة الدودية، أو خمج الطرق الصفراوية، والتهاب وريد الباب في المرضى الشبان. هذه الموجودات أقل حدوثاً اليوم بسبب التشخيص الباكر للحالات السابقة ووجود صادات فعّالة.

تنشأ معظم الحالات الآن عند المسنين الذين لديهم آفات طرق صفراوية أو مجهولة المنشأ. ومن العوامل المؤهبة لتشكل الخراجات تثبط المناعة والداء السكري وتداخلات جراحية سابقة على الطرق الصفراوية أو تداخلات تنظيرية عليها.

الشكل (1) كراج كبد قيحي: كتلة كبدية ذات محيط غير منتظم تحتوي على سائل وحطام زائد الصِدى

الآلية الإمراضية:

تعدّ أخماج الطرق الصفراوية مثل التهاب الطرق الصفراوية أو التهاب المرارة العامل الرئيسي في تشكل الخراجات الكبدية، حيث ينتشر الخمج إلى الكبد من الطرق الصفراوية أو عبر البؤر الخمجية المجاورة أو من خلال الأوعية النافذة في الكبد.

قد تكون الخراجة القيحية مضاعفة متأخرة لخزع الحليمة واستخراج حصيات صفراوية عبر التنظير، أو أنها تحدث في 3-6 أسابيع من إجراء مفاغرة صائمية صفراوية عن طريق الجراحة، وقد تكون نتيجة خمج طرق صفراوية متكرر ناجم عن حصيات تتشكل داخل الكبد كما في جنوب شرقي آسيا وشرقيها، أو نتيجة توضّع الطفيليات في الطرق الصفراوية.

والأقل حدوثاً أن يكون الخراج الكبدي مضاعفة لتجرثم دموي ينشأ من آفات في البطن مثل: التهاب الرتوج، انثقاب أو نفاذ آفة قرحية، تنشؤات في المعدة أو الأمعاء، آفات الأمعاء الالتهابية أو التهاب الصفاق. وقد يكون في حالات نادرة تالياً لالتهاب الشغاف أو انثقاب قولون نتيجة جسم أجنبي.

وتزداد نسبة الخراجات الكبدية ومضاعفاتها المميتة عند مرضى التشمع الكبدي. أما في المصابين بتنشؤات الكبد والمرارة فقد تحدث الخراجات الكبدية على نحو قليل. في 40% من خراجات الكبد القيحية ليس هنالك مصدر واضح لتشكلها.

الجراثيم المسببة للخراجات:

هي متعددة غالباً، وأكثر الجراثيم عزلاً من الخراجات القيحية هي: الإشريكية القولونية والكلبسيلة والمكورات العقدية الملرية S. milleri ومجموعة من الجراثيم اللاهوائية التي تزداد فوعتها وأكثرها هي: العصيات الهشة Bacillus fragilis والمطثيات والعقديات اللاهوائية، وتشاهد السالمونيلة في الخراجات المتكررة بسبب خمج الطرق الصفراوية المتكرر.

أما الأخماج الفطرية فتشاهد عند مثبطي المناعة؛ ولاسيما في سرطانات الدم.

التظاهرات السريرية والتشخيص:

الشكل (2) عدة خراجات قيحية واقعة في القطعة الأمامية من الفص الأيمن للكبد كما تبدو في التصوير المقطعي المحوسب (الأسهم)ء

في عصر ما قبل الصادات كان المريض يأتي بحمى شديدة مع ألم في المراق الأيمن يترافق في العديد من الحالات بالصدمة.

بعد دخول الصادات أصبح وجود الخراجات القيحية أقل تواتراً. وأصبحت تأخذ غالباً شكلاً تحت حاد؛ ولاسيما عند المسنين حيث تتظاهر بالتعب، والحمى المنخفضة ونقص الوزن، وحس انزعاج بالبطن قد يزداد بالحركة. وقد تستمر هذه الأعراض مدة شهر أو أكثر قبل وضع التشخيص.

يوحي وجود خراجات متعددة أن منشأ هذه الخراجات الطرق الصفراوية وتكون الأعراض أكثر حدة. وتترافق غالباً وإنتان دموي وصدمة مقارنةً مع حالات الخراجة الكبدية الوحيدة.

عندما تكون الخراجة قرب قمة الكبد قد ينتشر الألم إلى الكتف الأيمن، أو يحدث سعال ناجم عن تخريش الحجاب الحاجز، أو يشاهد انخماص رئوي مرافق.

الفحص الفيزيائي:

يلاحظ عادة وجود حمى وضخامة كبدية وإيلام كبدي يزداد بالحركة أو القرع. وليس وجود الضخامة الطحالية معتاداً إلا في حالات الخراجات المزمنة. وعند غياب التهاب الطرق الصفراوية فإن اليرقان يحدث متأخراً في سياق المرض. قد يتلو الشفاء حدوث فرط الضغط البابي إذا حدث خثار لوريد الباب.

الموجودات المخبرية:

- فقر الدم وارتفاع الكريات البيض مع رجحان كثيرات النوى وارتفاع سرعة التثفل واضطراب اختبارات الكبد الكيمائية الحيوية؛ ولاسيما ارتفاع الفوسفاتاز القلوية.

- يكشف زرع الدم العامل الخمجي المسبب في 50% من الحالات على الأقل.

- قد تظهر صورة الصدر تقبب الحجاب الحاجز الأيمن أو انخماصاً رئوياً.

- يعدّ تخطيط الصدى (الإيكو) والتصوير المقطعي المحوسب للبطن أهم الإجراءات التي تساعد على وضع التشخيص حيث يمكن كشف خراجات لا يتعدى قياسها 1سم فقط.

- تخطيط الصدى (التصوير بالأمواج فوق الصوتية) غير مكلف ودقيق، ويمكن استعمال الإبرة الموجهة لأخذ رشافة من الخراج؛ لأن زرع الرشافة يكون إيجابياً في 90% من الحالات وقد تكون النسبة أقل من ذلك عند الاستعمال السابق للصادات.

- التصوير المقطعي المحوسب دقيق أيضاً، وحساسيته تصل إلـى 100%؛ ولكنه أكثر تكلفة من تخطيط الصدى. الخراجات الكبدية عادة منخفضة الكثافة، ويمكن تحديد توضعها بدقة كبيرة وعلاقتها بالأنسجة المجاورة، والكشف عن وجود الغاز في الخراجة الذي يترافق وزيادة نسبة الوفيات.

ويجب تمييز الخراج من الآفات الأخرى في الكبد، وذلك يتضمن الآفات الكيسية والتنشؤات السليمة والخبيثة وأورام الأنسجة الرخوة وفرط التصنع العقدي البؤري، والأورام الوعائية.

- الرنين المغنطيسي أكثر حساسية من التصوير المقطعي المحوسب في الكشف عن الخراجات الصغيرة أو عائق مترافق وركودة صفراوية شديدة.

نادراً ما يكون لتصوير الشرايين دور في التمييز بين الخراجة والورم.

الوقاية والمعالجة:

الوقاية المثلى من حدوث الخراجات الكبدية هي العلاج الفوري لأخماج الطرق الصفراوية والأخماج البطنية، وذلك بتفجير التجمعات الالتهابية داخل البطن وإزالة العائق الصفراوي إن وجد مع التغطية المناسبة بالصادات.

تحتاج معالجة الخراجات الكبدية إلى الصادات المناسبة للعامل الممرض؛ وفي معظم الحالات إلى تفجير الخراج عبر الجلد بمساعدة الوسائل الشعاعية المناسبة.

يمكن وضع قثطرة داخل جوف الخراج حتى شفائه، وكذلك فإن البزل المتكرر بالإبرة قد يكون فعالاً كما في حال القثطرة المستمرة.

في حال وجود خراجات متعددة فإن الخراج الأكبر فقط هو الذي يحتاج إلى البزل، وتتراجع الآفات الباقية عادة باستخدام الصادات وحدها، ونادراً ما يحتاج كل خراج إلى البزل على حدة.

في الخراجات الصغيرة قد يكون العلاج بالصادات ودون البزل كافياً.

إزالة الضغط المرتفع في آفات الطرق الصفراوية المسببة للخراج ضرورية؛ وذلك عن طريق التنظير أو التفجير عبر الكبد.

يستطب التفجير الجراحي للخراج في إحدى الحالات الآتية:

- عدم حدوث تفجير تام عبر الجلد أو استمرار وجود اليرقان أو التأذي الكلوي الذي يترافق وإنذار سيئ أو خراجات كبدية متعددة مغلقة أو تمزق الخراج.

يعتمد العلاج البدئي بالصادات على نتيجة الزرع، ويجب أن تكون الصادة واسعة الطيف وأن تتضمن الأمبيسلين والأمينوغليكوزيدات عند الاشتباه بالمنشأ الصفراوي، أو الجيل الثالث من السيفالوسبورينات عند الاشتباه بالمنشأ القولوني؛ وأيضاً المترونيدازول لتغطية اللاهوائيات. إذا كان هناك شك في الخراجة الزحارية يجب البدء بالمترونيدازول قبل البدء برشف الخراج. بعد ظهور نتائج الزرع والتحسس يوجه العلاج على نحو نوعي للعامل الممرض، ويجب أن يعطى عبر الوريد مدة لا تقل عن أسبوعين ثم فموياً مدة 6 أسابيع. أما في المكورات العقدية فيفضل استعمال الصادات فموياً مدة ستة أشهر.

انخفضت نسبة الوفيات بعد العلاج بالتفجير والصادات في العقود الثلاثة الأخيرة، ولكنها بقيت نحو 6%، ويسوء الإنذار عادة بتأخر التشخيص أو وجود خراجات متعددة، أو عزل عدة عوامل ممرضة بزرع الدم، أو خراجات فطرية المنشأ. ويسوء الإنذار أيضاً عند وجود الصدمة أو اليرقان أو نقص الألبومين أو انصباب الجنب أو تنشؤات الطرق الصفراوية المرافق، أو قصور جهازي متعدد، أو ظهور أمراض أخرى مرافقة.

2- خراجات الكبد الزحارية:

الآلية الإمراضية: يصيب الخمج الأميبي نحو 10% من سكان العالم، وغالباً ما يكون في المناطق الاستوائية والمدارية، والخراجة الكبدية الزحارية هي أكثر مظاهر الإصابة الزحارية خارج الأنبوب الهضمي. الإصابة بالخراجة الكبدية الزحارية عند مريض لا يقيم في المناطق الموبوءة، ولم يسبق له السفر إليها؛ يجب أن توجّه إلى إصابة بعوز المناعة المكتسب (الإيدز).

تعيش الأميبات الحالّة للنسج في جدران القولون، وقد تنتقل منه إلى الكبد حيث تتكاثر، وتؤدي بسبب ما تفرزه من الإنزيمات الحالّة للبروتين إلى تخريب الخلايا الكبدية وحدوث خراج مختلف الحجم قد يكون متعدداً في بعض الحالات. يتوضع الخراج في أكثر الأحوال في الفص الأيمن للكبد، ويتكون محتواه من النسيج الكبدي المتنخر والمتميع الذي يأخذ لوناً بنياًً.

تحدث الخراجة الزحارية الكبدية أكثر بعشرة أضعاف عند الرجال منها عند النساء، وهي نادرة عند الأطفال.

الشكل (3) كراج كبد زحاري:
مقطع عرضاني (أ) وآخر سهمي (ب) بتخطيط صدى الكبد يظهران وجود كتلة كيسية (A) في القسم المحيطي من فص الكبد الأيمن (L). الكتلة الكيسية ذات جدار غير منتظم وتحتوي على أصداء خفيفة، تأكد بعد ذلك أنها خراجة زحارية
K: الكلية L: الكبد A: الكتلى الكيسية

التظاهرات السريرية:

البدء متدرج عادة، وقد يكون مفاجئاً بالعرواءات والحمى والتعرق، أما اليرقان فنادر جداً. يشكو المريض أيضاً ألماً في الناحية الكبدية متفاوت الشدة، وقد ينتشر إلى الكتف الأيمن، ويشتد بالسعال والتنفس العميق. تتأثر الحالة العامة بشدة، ويتجلى ذلك بالنحول والوهن الشديد والقهم. يكشف الفحص الفيزيائي وجود ضخامة كبدية مؤلمة بشدة وقد يكشف وجود علامات انصباب جنبي أيمن. وقد يبين الإصغاء وجود حفيف فوق الكبد.

الموجودات المخبرية:

تشابه تلك الموجودة في الخراجة القيحية. يرتفع عدد الكريات البيض في معظم الحالات، ويتجاوز عشرة آلاف كرية في الملم3، وتبقى إنزيمات الكبد ضمن الحدود السوية، أو ترتفع قليلاً؛ ولاسيما إنزيم الفوسفاتاز القلوية. يكشف فحص البراز وجود المتحولات والأكياس الزحارية في نصف الحالات على الأكثر.

يأخذ الاختبار المصلي لكشف أضداد الأميبات في الدم أهمية كبيرة في التشخيص، والاختبار الشائع هو اختبار ELISA الذي يكون إيجابياً في أكثر من 90% من المصابين بخراج الكبد الزحاري، وتفوق نوعيته 95%. يجب أن تفسر نتائج الاختبارات المصلية في سياق الموجودات السريرية؛ لأن نتائج الاختبارات المصلية قد تبقى مرتفعة مدة سنة بعد الشفاء من الإصابة. كما أن هذه الاختبارات قد تكون إيجابية عند حاملي الأميبات اللاعرضيين. وكذلك قد تكون سلبية كاذبة في عشرة الأيام الأولى من الإصابة.

وكما هي الحال في الخراجات القيحية يأخذ تصوير الكبد بأشكاله المختلفة - ولاسيما تخطيط الصدى والتصوير المقطعي المحوسب - أهمية كبرى في التشخيص؛ إذ إنه يكشف وجود الكتلة الالتهابية في الكبد، ويحدد موقعها وصفاتها بدقة.

يجب إجراء رشافة من الخراجة الكبدية الزحارية إذا كان هناك شك في التشخيص، ويكون محتوى الخراجة عادة بنياً عكراً، وهو مظهر وصفي للخراجة الزحارية.

ويمكن اللجوء إلى إجراء رشف الخراجة في حالات نادرة عندما لا تستجيب الخراجة الكبدية للصادات، ويحدث ذلك بعد 5-7 أيام من العلاج، أو عندما يكون الخراج في فص الكبد الأيسر مجاوراً للتأمور.

العلاج:

تكون المعالجة المثالية بإعطاء المترونيدازول 750ملغ ثلاث مرات يومياً عن طريق الفم أو إذا كان ضرورياً عن طريق الوريد مدة 5-10 أيام. قد يكون التينيدازول بديلاً من المترونيدازول.

تحدث الاستجابة للعلاج عادة في أربعة أيام. يتلوها علاج بالمترونيدازول مع إضافة مضادات الأميبات في اللمعة كاليودوكينول idoqinol 650 ملغ ثلاث مرات يومياً مدة 20 يوماً، أو ديلوكسينيد فورات diloxanide furoate 500 ملغ ثلاث مرات يومياً مدة عشرة أيام، أو برومومايسين paromomycin 25-35 ملغ/كغ مقسمة على ثلاث جرعات مدة أسبوع لاستئصال الأميبات المتبقية في جهاز الهضم. تختلف المدة اللازمة لزوال الخراج، وتراوح بين 10- 300 يوم. يندر أن يتطلب الأمر بزل الخراج وإفراغ القيح إلا إذا كان الخراج كبير الحجم, ويجب أن يجرى ذلك بتوجيه بالأمواج فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب.