اضطرابات المخيخ

اضطرابات مخيخ

disorders of cerebellum - troubles du cervelet

اضطرابات المخيخ

أحمد عزو العبدالله

تشريح المخيخ وفيزيولوجيته

فيزيولوجيا المخيخ

المظاهر السريرية المخيخية

المتلازمات المخيخية

في تشخيص أدواء المخيخ وتدبيرها

أولاً- تشريح المخيخ وفيزيولوجيته:

التشريح الوظيفي:

يقسم المخيخ ثلاثة أجزاء تشريحية ووظيفية وفق النموذج الوظيفي للألياف العصبية الواردة afferent nerve fibers  إليها. وتوافق هذه الأقسام الثلاثة ما هو معروف عنها في علم تطور السلالات phylogenesis (الشكل1):

الشكل (1) الأقسام التشريحية الوظيفية للمخيخ

ثمة ثلاثة أجزاء مخيخية تشريحياً ووظيفيا، ويؤدي تأذي أي منها إلى متلازمة سريرية مميزة:

-1 الفص الندفي العقيدي :flocculonodular lobe ويعرف بالمخيخ البدائي archicerebellum. وهذا الفص هو الأقدم من منظور تطور السلالات، وقد آل إلى المخيخ الدهليزي vestibulocerebellum في الآدميين. يستقبل هذا الفص أليافاً دهليزية من النوى الدهليزية في الجسر. ويؤدي تأذيه إلى المتلازمة المخيخية الدهليزية.

- 2الدودة  المخيخية :cerebellar vermis وتقع على الخط الناصف والبقع المجاورة من نصفي الكرة المخيخية. ويعرف هذا القسم من المخيخ في تطور السلالات بالمخيخ الباكر paleocerebellum. وقد آل إلى المخيخ الشوكي spinocerebellum. فهو يستقبل ألياف الحس العميق التي لا تصل إلى الوعي. وبتأذيه تشاهد متلازمة الدودة المخيخية.

-3 نصفا الكرة المخيخية المسميتان المخيخ الحديث  :neocerebellumوهو الجزء الأحدث والأكبر من المخيخ في علم تطور السلالات، ويطلق عليه "الفص الجانبي" lateral lobe. والسبيل الوراد إليه هو من القشرة المخية عبر الجسر؛ لذا يعرف بالمخيخ الجسري pontocerebellum، أو بـ "المخيخ - المخي القشري". وبتأذيه تصادف متلازمة الفص جانب المخيخ lateral cerebellar lobe.

> المخيخ الدهليزي :vestibulocerebellum يتشكل من الفص النُدفي العُقيدي والأجزاء الذيلية caudal من الدودة vermis. والمخيخ الدهليزي هو أقدم أجزاء المخيخ من الناحية التطورية؛ لذلك يدعى المخيخ البدائي، يستقبل أليافاً حسية من النوى الدهليزية، ووظيفته الحفاظ على التوازن.

> المخيخ الشوكي :spinocerebellum أو المخيخ الباكر paleocerebellum = early cerebellum (جاءت ترجمتها في المعجم المخيخ القديم، وهي ترجمة غير دقيقة). ويشمل الفص الأمامي anterior lobe للمخيخ. وهو فص صغير في الإنسان مقارنة بما هو عليه في الحيوانات الأدنى تطوراً. ويتشكل من الجزء الرأسي rostral portion للدودة والجزء المجاور له من جسم المخيخ ولاسيما الفص الأمامي للمخيخ.

يستقبل المخيخ الشوكي ألياف الحس العميق من العضل وأوتاره، وهي لا تصل إلى الوعي. ويصل هذا النمط الحسي من الطرف العلوي من كل جانب عبر السبيل الشوكي المخيخي البطني، ومن الطرف السفلي عبر السبيل الشوكي الظهري ventral and dorsal spinocerebellar tracts, respectively. وله شأن بالحفاظ على الوضعة posture (ج = وضعات) ومقوية العضل muscle tone.

> المخيخ الحديث neocerebellum أو المخيخ الجسري أو المخيخ - المخي القشري :corticocerebellar ويشمل كل الأجزاء الجانبية للمخيخ تقريباً. إذ إنه يتشكل من الفص الخلفي للمخيخ خاصة، ومن جزء صغير من الفص الأمامي.  ويستقبل المخيخ الحديث أليافاً من قشرة المخ. تنشأ ألياف عصبية من العصبونات القشرية المخيخية، تتجه إلى العصبونات المخيخية العميقة (خلايا بركنجي(Purkinjie  لتتشابك. ومن هناك تنشأ ألياف أخرى تتجه عبر السويقة المخيخية العلوية، فالنواة الحمراء، إلى قشرة المخ والنوى القاعدية في الجانب المقابل. ووظيفة المخيخ الحديث هي ضبط العمل وجودته: إذ إنه ينظمه، ويتابع حسن التنفيذ، ويصحح مباشرة أي خلل فيه، لتكون الحركة الإرادية - ولاسيما الدقيقة منها- مضبوطة: أي محكمة ودقيقة وصحيحة، كما سيرد بالتفصيل. 

وتجدر الإشارة إلى أنه على الرغم مما للمخيخ من أهمية حركية ليس له اتصال مباشر بالعصبونات المحركة السفلية في جذع الدماغ والحبل الشوكي، بل تتم السيطرة عليها بوساطة جملتين محركتين مخيتين cerebral، هما: الجملة الهرمية pyramidal system والجملة خارج الهرمية extrapyramidal system.

فيزيولوجيا المخيخ:

للمخيخ وظائف حركية متعددة، أهمها:

-1 تنظيم الحركة الإرادية:coordination of movement  وهي من وظائف نصف الكرة المخيخية؛ إذ يقوم المخيخ بضبط عمل العضل المتصدي (الناهض)  agonist (المعروف بالعضل المحرك الرئيسي prime movers أيضاً)، والعضل المؤازر synergists الذي يساعد العضل المتصدي على القيام بعمله: فعندما تقوم عضلة ذات الرأسين biceps مثلاً بثني الساعد على العضد يُثَبَت الكتف بوضعة التبعيد الجزئي partial abduction عن الجسم، فعضل الكتف هو العضل المؤازر في تلك الحركة. كما يحدث ارتخاء متواقت في عضلة ذات الرؤوس الثلاثة  triceps (التي تصبح  في أثناء تلك الحركة العضل المضاد antagonist لعمل ذات الرأسين). وعند الإتيان بحركة ما تكون شدة تقلص كل من العضلات المختلفة (من عضل متصدٍ، وعضل مؤازر)، ومقدار ارتخاء العضل المضاد لها، واتجاه الحركة، ومداها، كل بمقدار صحيح. كما يكون تعاقب الحركات في المفاصل المختلفة منظماً، فتأتي الحركة المنشودة سلسةً  smooth ومضبوطة. كما يقوم المخيخ بمقارنة ما يرد إليه من "أوامر" من المخ مع ما يتم إجراؤه من حركة في الأطراف (التي تصل إلى المخيخ بوساطة الحس العميق) لحظياً (يعرف هذا بالضبط اللحظي instantaneous control)، فيُقوّم الخلل؛ لهذا نعت المخيخ بـ"المقارِن" comparator، لأنه يقوم بمقارنة الحركة المنشودة مع ما تم إنجازه لحظة بلحظة. كما يشارك المخيخ بتنظيم حركة العينين وعضل التلفظ والبلع على نحو مماثل. وصفوة القول: تقوم قشرة المخ برسم الخطة "الاستراتيجية"  العامة (تحديد الهدف)، وعلى المخيخ وضع الطريقة "التكتيك"، أي تفاصيل التنفيذ ومراقبته.  

-2 الحفاظ على التوازن maintenance of equilibrium: وهو من وظائف الدودة المخيخية التي تضبط عمل العضل المحوري axial muscles في العنق والجذع، فيحافظ على وضعات posture الجسم في الوقوف والمشي والجلوس من الاستلقاء، والقعود من الوقوف.

تتم المحافظة على التوازن بوساطة سلسلة معقدة من الأقواس الانعكاسية reflex arcs. وعلى نحو مبسط يشكل كل من الدهليزين والعينين والحس العميق، الأذرع الواردة (= الحسية  afferent (sensory limbs للأقواس الانعكاسية. وتتكامل تلك المعطيات الحسية الواردة في بقع مختلفة من المخ، فتشكل مجتمعة مراكز الانعكاس reflex centers. أما النشاط الصادر عنها (أي الأذرع الصادرة أو المحركة efferent  motor limbs للأقواس الانعكاسية) فيتم عبر المخيخ خاصة، والجملة خارج الهرمية أيضاً.

يحتاج المرء للحفاظ على توازنه الصحيح إلى سلامة اثنين على الأقل من الأنماط الحسية الثلاثة الواردة. فالحس العميق مسؤول عن إدراك أوضاع position (قارن المصطلح مع لفظة "الوضعة " (posture الأطراف بالنسبة إلى الجسم. أما البصر فإنه ينقل للدماغ موقع الجسم بالنسبة إلى ما يحيط به من أشياء ثابتة. في حين يقوم الدهليزان بإرسال معطيات عن وضع الرأس بالنسبة إلى الجسم. وعلى ذلك فإن عليلاً مصاباً ببطلان الحس العميق يعاوض بالبصر وبالدهليزين على سبيل المثال. ولكن تنكسر المعاوضة بغمض العينين أو في أثناء المشي في الظلام. والأمر مشابه عندما يُفقد عمل الدهليزين في آن واحد أيضاً. وعلى نمط مغاير يتعذر على كل أنماط الحس السليمة المعاوضة عن علة مخيخية مطردة السير؛ لأنه السبيل المحرك الرئيسي الصادر عن القوس الانعكاسية. أما علل المخيخ الحادة  فيشاهد فيها معاوضة مخيخية جيدة من نصف الكرة المخيخية السليم. 

- 3تنظيم حركة العينين:

 إن وظيفة المخيخ العينية هي إبقاء العينين مستقرتين على الهدف. وللتذكير ثمة أربعة أنظمة تسيطر على حركات العينين، هي:

> حركة التتبع السلسة :smooth pursuit movement لملاحقة هدف يتحرك ببطء، فتبقى صورته ثابتة في نقرة الشبكية fovea.

> حركة التتبع النفضية jerky pursuit movement: لملاحقة هدف يتحرك بسرعة لإبقاء صورة الهدف مستقرة في نقرة الشبكية.

> المنعكس الدهليزي العيني :vestibulo-ocular reflex وظيفته تثبيت الصورة على نقرة الشبكية في أثناء حركة الرقبة أو الجسم.

> المنعكس العيني الحركي optokinetic reflex: يقوم بتثبيت صورة هدف يتحرك ببطء على  النقرة عندما يتابع الشخص ملاحقة الهدف بعينيه فقط (أي من دون تحريك الرقبة).

أ- حركة التتبع السلسة: تثار الحركة من مركز حركة العينين المتقارنة conjugate eye movements = yoked eye movements في جذع الدماغ، بتنبيه من مركز علوي في القشرة الجدارية القذالية للمخ في الجانب المقابل. ويقوم الفص الندفي العقيدي للمخيخ بتنظيم حركة العضلات الخارجية للعينين وضبطها. وعلى نحو عام تكون حركة التتبع أفضل إذا كانت حركة الهدف أفقية أكثر منها عمودية. وهي أفضل للحركة العمودية نحو الأسفل مما لو كانت نحو الأعلى. وبوجود علة في المخيخ قد تصبح حركة التتبع (البطيئة) نفضية الشكل.

ب- حركة العينين النفضية:saccadic eye movements  تتبّع حركة هدف ما يتحرك بسرعة تفوق 30 درجة/ثا. تنشأ هذه الحركة بتنبيه مركز حركة العينين المتقارنة في جذع الدماغ بإثارة من المركز العلوي في القشرة الجبهية المقابلة، في حين يقوم الفص الندفي العقيدي في المخيخ بضبط حركات العضلات الخارجية للعينين. ويرافق خلل حركة العينين النفضية - في علل الفص الندفي - تثبيط المنعكس الدهليزي العيني (كما سيرد بعد قليل). كما يؤدي سوء القياس dysmetria (وهو من العلامات المهمة الشائعة في أذيات الفص الجانبي للمخيخ) إلى اضطراب في حركة العينين النفضية. ويتظاهر سوء القياس العيني بتوقف حركة الحملقة العينية السريعة قبل بلوغ الهدف، وهذا هو التوقف القبلي pre- pointing، أو أنها قد تجاوزه، ويطلق على هذا النموذج من الاضطراب "التوقف البعدي = تخطي الهدف" past- pointing.

ثمة منعسكان آخران يساعدان على تثبيت صورة هدف ما على نقرة الشبكية، هما المنعكس الدهليزي العيني  والمنعكس البصري الحركي.

ج- المنعكس الدهليزي العيني  :vestibulo-ocular reflex (VOR)  يتم تثبيت الصورة على الشبكية في أثناء حركة الرأس بوساطة المنعكس الدهليزي العيني، فتتحرك العينان باتجاه معاكس لحركة الرأس. ولتحقيق ذلك يقوم المخيخ (الفص الندفي العقيدي) بضبط حركات العضلات الخارجية للعينين. ولسلامة هذا المنعكس أهمية بالغة في استقرار الصورة في أثناء السكون، نظراً لوجود اهتزاز دقيق في الرأس (مستمر، وقليل السعة، وغير مرئي)، مع وجود اهتزاز معاوض مماثل في السعة، ومعاكس في الاتجاه لاهتزاز العينين. وفي حال بطلان المنعكس يشكو العليل تعذر القراءة على سبيل المثال؛ لفقدان الاستقرار البصري على الأحرف.       

د- المنعكس البصري الحركي:optokinetic reflex  يقوم هذا المنعكس بعمله حين يقوم الشخص بملاحقة هدف متحرك بعينيه فقط، لا برأسه، شأن الحال عند النظر من النافذة الجانبية لسيارة تتحرك بسرعة معتدلة. فيثبت الشخص الهدف على نقرة الشبكية بحركة عينية موافقة، وعند اختفاء الهدف تقفز العينان إلى موضعهما السابق في الحجاج الذي كان قد ظهر فيه الهدف، وبعد ذلك تبدأ ملاحقة هدف متحرك آخر، وهكذا دواليك. ويبدو أن المنعكس البصري الحركي هو مزيج combination من تعاقب حركتي العينين: حركة التتبع البطيئة السلسة smooth pursuit، فالنفضية saccadic السريعة.

- 4وظائف مخيخية أخرى:

قد يكون للمخيخ دور في تعلم المهارات الحركية المعقدة، وربما في الذاكرة الحركية أيضاً. وثمة من يعتقد أن للمخيخ تأثيراً مباشراً في الشخصية والمزاج، بصرف النظر عن شعور معظم المرضى بالإحباط واضطرابات المزاج الارتكاسية تجاه إعاقة جسدية مطردة السير.   

ثانياً- المظاهر السريرية المخيخية:

الصفات السريرية العامة في علل المخيخ:

تتصف المظاهر السريرية المخيخية بما يلي:

-1 تؤدي آفة في نصف الكرة المخيخية إلى نقيصة deficit عصبية في الطرف العلوي أو السفلي، أو في كليهما في الجانب الموافق.

-2 تفضي آفة مخيخية على الخط الناصف (في الدودة) إلى أتكسية المشية.

-3 تسبب آفة في النوى العميقة أو السويقة العلوية المخيخية نقيصة عصبية أشد وطأة من تلك المشاهدة في آفات القشرة.

-4 تتحسن الأعراض المخيخية حادة البدء بمرور الزمن ولاسيما في الأطفال، ما لم تكن العلة المسببة مطردة السير.

-5 تتفاقم الأعراض المخيخية - ولو مؤقتاً غالباً- بالتعب الجسدي، وبالكحول، والشدة النفسانية والقلق.

-6 ينقص تحمل المرضى للأدوية المؤثرة عصبياً neuroactive substances، كالمنومات والمهدئات ومضادات الكآبة؛ لذا يجب البدء بتلك المعالجات بجرعات صغيرة، وزيادتها ببطء، مع التنبه لظهور عدم تحمل دوائي drug intolerance أو أعراض جانبية، حتى ولو كانت الجرعة الدوائية اعتيادية.

-7 يستدل على المقر الوظيفي للأذية المخيخية من العلامات السريرية البادية في فحص العليل (كما سيرد بعد قليل).

العلامات المخيخية:

إن السمة المميزة لآفات المخيخ هي (الأتكسية). وتعرّف الأتكسيَة المخيخية بأنها أحد نماذج الخِلال (ف = خلل) الحركية dyskinesias التي تنجم عن أذية المخيخ أو السبل الحسية  الواردة إليه، أو السبل الحركية الصادرة عنه. وتتصف الأتكسية بعدم تناسق الحركة  incoordination، يرافقها فقد التوازن  imbalance =) خلل التوازن  (dysequilibrium غالباً. وتختلف عن سواها من الأتكسيات بوجود علامات مخيخية أخرى مرافقة: كخلل القياس في الطرفين العلوي أو السفلي أو في كليهما معاً، وسوء تناوب الحركات، ونقص المقوية، والرتة المخيخية، وإخفاق الكبح، ورجفان الحركة، واضطراب حركة الملاحقة العينية، وسواها. وكان طبيب الأعصاب الإنكليزي الشهير Gordon Holmes  قد دقق في مختلف العلامات المخيخية الكثيرة، وتوصل عام 1939م إلى استنتاج مفاده أنها كلها ما هي إلا مظاهر مختلفة لاضطراب في ضبط control الحركات من حيث الشدة، والسرعة، والمدى force, rate and range of movement، ويبدو أنه كان صائباً.

وتجدر الإشارة إلى أن هناك علامات مخيخية كثيرة تتشابه من حيث آلية الحدوث، ولكنها ربما لا تبدو كلها في العليل في آن واحد ولا سيما في المراحل الباكرة من سير الداء. 

-1 عدم تناسق الحركة :incoordination

يطلق على اضطراب الحركة الإرادية من دون وجود ضعف، فلا تأتي الحركة المزمعة مضبوطة وسلسة (راجع معنى "المضبوط" أعلاه). ويتأثر عضل الأطراف والجسم والبلع والكلام، والعضل الخارجي المحرك للعينين. وتتفكك الحركة        decomposition of movement إلى أجزائها الرئيسية أيضاً. قد يدعى عدم تناسق الحركة في الأطراف بأتكسية الأطراف limb ataxia، أو بـ "عدم التآزر dyssynergia" أو بـ "فقد التآزر asynergia" أحياناً. ومتى تأثرت المشية ظهرت المشية الأتكسية ataxic gait. وثمة شكل آخر من الأتكسية المخيخية، هو أتكسية الجذع truncal ataxia.

من مظاهر عدم تناسق الحركة، ما يلي:

أ- تفكك الحركة :decomposition of movement وفيها تتفكك الحركة إلى العناصر المكونة لها. وقد يبدو هذا جلياً عند الإتيان بحركة معقدة في طرف، تنشط خلالها مجموعات مختلفة من العضلات المؤثرة في مفصل ما: كالعضل المتصدي agonists والعضل المؤازر synergists، مع ارتخاء ملائم ومتواقت في العضل المضاد antagonists لها. وقد تتعاقب هذه الأنشطة من تحريك أو تثبيت، مع ارتخاء ملائم في العضل المضاد في أكثر من مفصل، لتشكل في مجملها سلسلة واحدة من الحركات المتناسقة. كما قد يتأثر عضل الحنجرة والتنفس واللسان والشفتين، مما يفضي إلى خلل التصويت والتكلم، فيخرج الكلام مقطعاً وبطيئاً slurred speech. يعرف هذا النموذج من التكلم بـ "عسر التلفظ مخيخي المنشأ" (أو عسر التلفظ المخيخي cerebellar dysarthria = الرته المخيخية):

- (1) الرتة المخيخية  cerebellar speech =) عسر التلفظ المخيخي cerebellar dysarthria = الكلام الأتكسي ataxic speech  = الكلام المقطع  :(slurred speech  وفيه يخرج كلام العليل كنظيره في السكارى: بطيئاً، والكلمات مجزأة إلى مقاطعها، مع توقف غير ملائم بين قطع الكلمات. وقد يصبح كلام الشخص مقطعاً intermittent حيناً، ومتفجرا ًexplosive حيناً آخر. كما قد يبدو رتيباً monotonous، على نبرة واحدة unvaried in pitch. وقد يرافق الرتة المخيخية عسر البلع dysphagia أحياناً، ومنها الغُصة؛ لعدم تناسق عمل عضل البلع.

- (2) سوء تناوب الحركات المتعاقبة :dysdiadochokinesis هي من مظاهر عدم انتظام الحركة؛ إذ يضطرب أداء الحركات المتعاقبة مباشرة، كحين يطلب من العليل إجراء تعاقب سريع لحركتي كب اليد واستلقائها alternating supination-pronation، أو النقر السريع بإبهام قدمه toe-tapping - وهو بوضعة الاستلقاء - على راحة يد الفاحص.

- (3) خلل القياس:dysmetria  ويطلق على سوء تقدير المسافة أو الجهد اللازمين لبلوغ الهدف:  فقد يسيء العليل تقدير المسافة بين قطعة الجسم التي يُراد تحريكها، كالذراع على سبيل المثال، والشيء المطلوب لمسه بأنملة السبابة، فتتوقف الحركة قُبيل بلوغها الهدف (وهذا هو نقص القياس  (hypometria، أو أنها تتخطاه غالباً، فيعرف هذا بفرط القياس   hypermetria أو تخطي الهدف past-pointing، كما ورد سابقاً.

- (4) إخفاق الكبحimpaired checking  (أو ظاهرة الارتداد rebound phenomenon ): وهو تعذر إيقاف حركة الطرف بالسرعة المناسبة لخلل في ضبط الحركة. ويتم تحريها بأن يطلب من الشخص َثني ساعده على عضده بزاوية 90 درجة أو نحو ذلك، ثم يطلب إليه التصدي لمحاولة الفاحص بسط ذراعه قسراً، وبعد ذلك يترك الفاحص الذراع فجأة، ويلاحظ ردة الفعل: فحين وجود هذه العلامة يرتد ساعد العليل بعنف باتجاه وجهه من دون سيطرة.

ب- اختلال التوازن   dysequilibrium=) فقد التوازن (:imbalance  إن المحافظة على التوازن بوضعة الوقوف والجلوس وفي أثناء المشي هي من وظائف "المخيخ الدهليزي" كما سبق ذكره. وقد يختل التوازن إما مع دوار وإما من دونه غالباً. ومن مظاهر فقد التوازن:

- (1) عدم ثبات الوضعات (ف: وضعة) :postural instability وتنجم عن اختلال التوازن، فيضطر العليل إلى الوقوف مستنداً بقدميه إلى الأرض على قاعدة عريضة، مما يخفف من اهتزاز الجسم نحو الأمام والخلف (الذي يحدث بمعدل 3/ثا غالباً). ولا يتأثر عدم ثبات الوضعة بغمض العينين. وهذا ما يعرف بـ "غياب علامة رومبرغ absence of  Romberg sign" (لا بـ "سلبيتها" خطأ، أما وجودها فيقال عنه إن علامة رومبرغ موجودة، إذ إن العلامة تكون إما موجودة وإما غائبة). كما يتعذر على العليل الوقوف والقدم بجانب الأخرى من دون اهتزاز، أو المشي والقدم وراء القدم (تدعى تلك المشية بـ"المشية الترادفية tandem walking").

يميل العليل إلى السقوط نحو الجانب المؤوف من المخيخ، أو نحو الخلف في علل الدودة. وتجدر الإشارة إلى أن السقوط نحو الوراء قد يشاهد في الأتكسية الجبهية frontal ataxia أو أتكسية بْرَنز Bruns، كما سيرد.

- (2) أتكسية الجذع:truncal ataxia  وتتجلى بعدم ثبات الجذع في أثناء الوقوف والمشي والجلوس لفقد التوازن، مع ميل إلى السقوط نحو الخلف. وقد يشق على العليل الحفاظ على الوضعة، شأن الحال في القعود على جانب السرير من دون ساند على سبيل المثال. كما يتعذر عليه الوقوف من دون مساعدة. وقد يرافق أتكسية الجذع  تطوح الرأس (= رنح). وعلى الرغم من شدة هذه المظاهر ربما لا ترافق أتكسية الجذع  أتكسية الأطراف، ولا الرأرأة، ولا الرتة.

- (3) التطوح titubation: وهي حركة نفضية اهتزازية 3/ثا، غير منتظمة، irregular oscillatory jerks، للأمام والخلف غالباً، تشمل الرأس، أو الرأس والجذع أحياناً. وهي تشبه حركات الإيماءة بالرأس عند الموافقة على أمر ما nodding movements. وشُبّه اهتزاز الرأس بحركة كرة طافية في البحر تتقاذفها الأمواج في اتجاهات مختلفة bobbing movement، أيضاً.

ج- الرجفان (الرعاش): هو حركة نواسية منتظمة في قطعة من الجسم، لتناوب التقلص والارتخاء في مجموعات العضل المضادة، كالمثنيات والباسطات، أو المبعدات والمقربات، على سبيل المثال.  تشاهد عدة نماذج من الرجفان في العلل المخيخية:

- (1) رجفان الحركة kinetic tremor أو الرجفان القصدي intention tremor: وهو أكثر نماذج الرجفان المخيخي شيوعاً. ويتصف بأنه اهتزاز oscillation واسع (= غليظ (coarse، غير موجود في أثناء الراحة. ويبدو في القطع الدانية من الطرف عند الإتيان بحركة ما. وهو "قصدي" لأن سعته amplitude تزداد كلما اقترب الطرف من بلوغ وجهته ( أي المقصد)، شأن ما يشاهد في اختبار الإصبع - الأنف - الإصبع، أو في اختبار العقب - الركبة - الظنبوب. ومن هنا جاءت تسميته بالرجفان القصدي. ومن صفات النمط المخيخي من هذا الرجفان أنه معامد perpendicular لاتجاه الحركة، كما أنه بطيء التواتر frequency، ويزداد اتساعاً (أي غلاظة أو خشونة) كلما اقترب الطرف من الهدف. وترافق رجفان الحركة العلامات المخيخية الأخرى ولاسيما عدم التناسق (وتجزؤ الحركة خاصة)، ولكنهما يختلفان في الإمراض: إذ ينجم الرجفان القصدي عن أذية النوى العميقة المخيخية أو الألياف الصادرة منها إلى النواة الحمراء، ولا تشاهد في أذية القشرة المخيخية وحدها، في حين تسبب علل القشرة عدم التناسق كما سبق ذكره. وعلى نحو عام تسبب العلل السمية والتنكسية والوراثية والرضوض واللا أتكسية رجفاناً في الجانبين. وقد يتأخر ظهور الرجفان من أسبوعين إلى ستة أشهر بعد الأذية. أما العلل البؤرية فتفضي إلى رجفان الحركة في الجانب الموافق، شأن ما يشاهد في الكتل، والاحتشاءات والتصلب المتعدد. وترافق الرجفان مخيخي المنشأ علامات مخيخية أخرى، يستدل منها على مقر الأذية.

- (2) رجفان الوضعة أو السكوني :cerebellar postural (static) tremor هو النموذج الثاني من الرجفان المشاهد في العلل المخيخية. ويبدو في القطع الدانية من الطرف العلوي خاصة، شأن ما يشاهد في الكتف عند مد الطرف أمام الجسم، على سبيل المثال.

- (3) التطوح :titubation وقد ذكر سابقاً.

د- استقرار العينين على الهدف stablizing eye movement:

- (1) اضطراب حركتي الملاحقة: تضطرب حركة العينين المتقارنة في علل المخيخ ولاسيما النفضية منها، إما لخلل القياس، ومنه التوقف القبلي، وإما لخلل القياس مع سوء الكبح، فيظهر التوقف البعدي (= تجاوز الهدف) كما سبق وذكر.   

- (2) الرؤية الرجراجة:oscillopsia  قد يبدو المجال البصري (ساحة الرؤية) visual field في بعض العلل المخيخية غير مستقر في أثناء المشي ولاسيما في أرض وعرة، أو عند تحريك العينين فجاءة، أو عند الالتفات (أي بتحريك الرأس). فيتراءى للعليل أن الصورة تترجرج أمامه، وكأن هناك زلزالاً. وهذا ما يعرف بالرؤية الرجراجة (المتذبذبة). وقد شرحت آليتها الإمراضية [راجع المنعكس الدهليزي العيني].

- (3) الرأرأة المخيخية/الرأرأة في علل جذع الدماغ :cerebellar/brain stem nystagmus وتثار بالحملقة gaze الجانبية، لإخفاق التثبيت. وقد تكون وحيدة الاتجاه unidirectional، ولها طوران: أحدهما بطيء (وينشأ من مركز سفلي لحركة العينين المتقارنة في جذع الدماغ)، ويعرف بالانسياق drift، والآخر سريع، يصحح الانسياق (وينشأ من مركز علوي لحركة العينين المتقارنة في الفص الجبهي المقابل). فيبدو طور الرأرأة السريع في العلل المخيخية نحو الجانب المؤوف، على نمط مغاير للرأرأة دهليزية المنشأ التي يكون الطور البطيء فيها نحو الجانب الموافق للأذية.

قد تكون الرأرأة متعددة الاتجاهات multidirectional ولاسيما في العلل التي تشمل جانبي المخيخ، شأن ما يصادف في التصلب المتعدد multiple sclerosis، وفي الرأرأة دوائية المنشأ أو السمية، وفي التنكسات المخيخية أيضاً. وتجدر الإشارة إلى أن الرأرأة لا تشاهد في المسبوت لغياب الطور السريع المصحح للرأرأة، (جبهي المنشأ) في السبات، فتنحرف العينان إلى أحد الجانبين (أي نحو الجانب المفلوج في علل جذع الدماغ، ونحو الجانب السليم في علل المخ).

هـ- نقص مقوية العضل مخيخية المنشأ cerebellar hypotonia: ويعتقد أنها تنجم عن إحدى آليتين:

- (1) بطلان الوارد للمخيخ من مستقبلات الشد stretch receptors (إحدى أنواع الحس العميق)، مما يؤثر في نشاط القوس الانعكاسية.

- (2) أو لخلل في الصادر المخيخي الميسر facilitatory للتشكلات الشبكية التي تؤثر في العصبونات المحركة غاما gγ motor neurons (في القرون الأمامية للحبل الشوكي) للجهاز الحركي مغزلي الشكلfusimotor system (= مغازل العضل muscle spindles)، الذي يعصّب أليافاً عضلية متخصصة داخل المغازل العضلية، ليضبط حساسية المستقبلات المغزلية للشد.

- (3) أو بالآليتين معاً. 

ويؤدي نقص المقوية إلى أن تصبح المنعكسات الوترية نواسية الشكل pendular reflexes.

و- خلل الكتابة: تضطرب الكتابة في أقل من نصف المرضى، فتصبح  كبيرة، وهذا ما يعرف بـ "كبر الكتابة" (الكتابة الكبروية) macrographia  (قارن بصغر الكتابة micrographia في داء بركنسون). وربما لا تتساوى الأحرف من حيث الحجم والسعة.

ثالثاً- المتلازمات المخيخية:

يعتمد المشهد السريري على مقر الآفة في المخيخ، وشدتها، واتساع رقعتها، وسرعة تشكلها، وشمولها جانباً واحداً أو الجانبين.

ثمة تخصص وظيفي في الفصوص المخيخية، فقد تكون الآفة موضعة في واحد منها، وقد تشمل أكثر من فص (الجدول1). كما قد تظهر علامات غير مخيخية، لتأذي البنى المجاورة في جذع الدماغ (فتعرف هذه العلامات الإضافية غير المخيخية الصرفة بعلامات التجاور neighborhood signs). كما قد تسبب الآفات الكتلية إعاقة لجريان س.د. ش. عبر البطين الرابع، ومنه استسقاء الرأس الانسدادي obstructive hydrocephalus، فرط الضغط داخل القحف intracranial hypertension، شأن ما يصادف في الآفات كتلية الشكل على سبيل المثال.

الأسباب الشائعة العلامات المخيخية المقر التشريحي للآفة المخيخية المتلازمات السريرية(1) توزع الأتكسية نماذج النقائص deficits - أورام الحفرة الخلفية، ولاسيما في البطين الرابع في الأطفال، كالورم الأرومي اللبي* medulloblastoma  (2) - اضطرابات حركة العينين: الرأرأة؛ وخلل المنعكس الدهليزي العيني Vestibulo-ocular reflex (VOR) - اختلال التوازن وأتكسية المشية - دوار في المرحلة الحادة - لا توجد رتة ولا علامات أتكسية في الأطراف خلفي (الفص الندفي العقيدي flocculo-nodular lobe، خاصة)  = المخيخ الدهليزي vestibulocerebellum   المتلازمة الدهليزية الشوكية - التنكس كحولي المنشأ - الأورام، ولاسيما الورم الأرومي اللبي - الأباعد الورمية paraneoplastic (3) - أتكسية الجذع والمشية، من دون أتكسية الأطراف - التطوح titubation - لا تظهر الرأرأة، ولا الرتة، ولا نقص المقوية الخط الناصف (الدودة، خاصة) = المخيخ الشوكي spinocerebellum   والأجزاء المجاورة لها ، بما فيه أجزاء من الفص الأمامي المتلازمة الدودية - الاحتشاء - النزف - العلل المزيلة للميالين - الأورام - الانسمامات (4) - أتكسية الأطراف: علامة الإصبع الأنف؛ علامة العقب الركبة؛ خلل القياس dysmetria؛ سوء تعاقب الحركات dysdiadocho-kinesis؛ الرجفان القصدي intention tremor   - الرأرأة - الرتة ± عسر البلع نصف الكرة المخيخية hemisphere (الفص الخلفي خاصة مع أجزاء من الفص الأمامي) متلازمة نصف الكرة المخيخية - التنكسات المخيخية الوراثية - الأباعد الورمية - سمي المنشأ     خليط من العلامات المذكورة أعلاه كل فصوص المخيخ، بدرجات متفاوتة المتلازمة المخيخية الشاملة Pancerebellar (1) راجع الشكل (1) (2) لاحظ أن هناك أتكسية المشية، وعدم التوازن في أثناء الوقوف (الوقوف والمشي على قاعدة عريضة)، مع سلامة الطرفين العلويين (3) لاحظ أن الأتكسية تصيب الجذع خاصة (والرقبة إحياناً، ومنها مشاهدة التطوح ( (4) لاحظ أن هناك أتكسية الأطراف بدون اتكسية الجذع جاءت ترجمة medulla في المعجم الموحد لمصطلح medulloblastoma بـ "النخاعي"، مضللة. وهذا ما قد يسبب إلتباساً بين "اللب"  (بمعناه الحرفي للمصطلح الأجنبي، مقابل medulla = core  = اللب )، وبين معانيها الضمنية الأخرى: فهي تطلق على البصلة bulb أو النخاع المستطيل  =oblamgata  medulla في جذع الدماغ؛ وعلى الحبل الشوكي = النخاع الشوكي؛ أو نخاع العظم = نقي العظام [. فورم medulloblastoma ينشا من لب المخيخ بالقرب من سقف البطين الرابع.

(الجدول رقم1) العلاقة بين العلامات المخيخية ومقر الآفة المخيخية والعلل المسببة لها

نماذج أخرى من الأتكسيات:

للأتكسيات أربعة نماذج رئيسية هي: الأتكسيات المخيخية، والحسية، والدهليزية بنموذجيها الدوارية vertiginous واللا دوارية non-vertiginous، والجبهية (الجدول2). ولكل منها صفاته السريرية العامة. في الجدول (3) الخلال في الوقوف stance (التي يستدل منها على التوازن  balance = equilibrium)، والمشية gait (ويستدل منها على عدم تناسق الحركة incoordination في الطرفين السفليين بوضعة الوقوف).

-1 الأتكسية المخيخية: وقد سبق التفصيل فيها.

-2 الأتكسية الحسية :sensory ataxia

ويطلق المصطلح على الأتكسيات الناجمة عن بطلان الحس العميق من المفاصل والأربطة وأوتار العضل. ويعتمد هذا النموذج من الحس على سلامة العمودين الخلفيين (= الظهريين  posterior (= dorsal) columns. وقد يشاهد هذا النموذج من الأتكسيات مع علل بقع أخرى من الدماغ التي تستقبل هذا النمط من الحس أيضاً. وتشمل هذه المخيخ (وإصابته في هذه الحالة تؤدي إلى أتكسية حسية حركية)، والمهاد، والفص الجداري.

يتظاهر هذا النموذج من الأتكسيات باضطراب المشية، فيخبط العليل الأرض بعقبيه خبطاً ليسمع صوت وصولهما إلى الأرض، كما يؤدي إلى عدم استقرار الوضعات postural instability، أيضاً. وبغياب الحس العميق يتفاقم اختلال التوازن عند حجب المعاوضة البصرية، كالمشي في غرفة مظلمة، أو بعد غمض العينين لتحري علامة رومبرغ، أو عند مقارنة أداء اختبار الإصبع - الأنف - الإصبع والعينان مفتوحتان بادئ الأمر، ومن ثم بعد غمضهما. كما يبدو نقص الحس العميق بتحري حسي الاهتزاز vibration، واضطراب حس الأوضاع (ف: وضع) position sense، أو عدم ثبات وضعة posture الطرفين العلويين الممدودين أمام الجسم (والعينان مفتوحتان)، فينحرفان ببطء نحو الأرض بعد غمضهما. وتشاهد هذه العلامة بوجود ضعف أيضاً. كما قد تظهر حركات كنعية athetosis في الأصابع بغياب الحس العميق.

-3 الأتكسية الدهليزية:

تنجم عن خلل إما في وظيفة أحد الدهليزين أو في كليهما، وإما عن تأذي ارتباطاتهما في الدماغ. وتقسم إلى نموذجين: أتكسية دهليزية دُوَارية vertiginous vestibular ataxia، أي هي التي يرافقها دوار، وأتكسية دهليزية لا دُوَارية non-vertiginous vestibular ataxia (الجدول2).

ينجم الدوار في معظم الحالات عن نقص مفاجئ في نشاط أحد الدهليزين أو في ارتباطاته بجذع الدماغ، ويرافق الأتكسية. ففي العلل المحيطية يكون الدوار أشد وطأة من الأتكسية، على نمط مغاير لما يشاهد في العلل المركزية التي تكون الأتكسية فيها أشد وطأة من الدوار. وقد يرافق الدوار غثيان وقياء. وفي الحالات الشديدة قد تنقص مقوية العضل في الجانب المؤوف، مع حدوت اضطرابات لاودية (نظيرة ودية) parasympathetic، كالتعرق وبطء القلب الذي قد يُسقط العليل أرضاً، والقياء والإسهال نادراً. ويزول الدوار والأتكسية بزوال الآفة المسببة، أو بحدوث معاوضة الدهليز المقابل، والحس العميق، والبصر أيضاً.

بعد زوال الدوار تتصف الأتكسية الدهليزية - إن استمرت - بسلامة انتظام الحركة coordination في الأطراف عند فحص العليل وهو جالس أو مستلقٍ مع وجود أتكسية المشية، ومع غياب الرأرأة والرتة. 

-4 أتكسية بْرُونز :Bruns ataxia  

وتعرف باسم لا أدائية المشية لبرونز Bruns gait apraxia، أو الأتكسية الجبهية frontal ataxia، أو المشية الممغنطة magnetic gait. وهي أحد أشكال الأتكسيات المشاهدة في الاضطرابات الجبهية ثنائية الجانب. وتتصف بتعذر بَدء المشي  initiate the process of walking مع سلامة القوة وانتظام الحركة في الطرفين السفليين عند فحصهما بوضع الجلوس أو الاستلقاء. ويكون استناد القدمين على الأرض إلى قاعدة واسعة، مع ميل للسقوط نحو الخلف (الجدول 2). ووصفت هذه الحالات في أورام الفص الجبهي بادئ الأمر، ولكنها أكثر مشاهدة  في الداء الوعائي الدماغي المعمم brain vascular disease.

رابعاً- في تشخيص أدواء المخيخ وتدبيرها:

ثمة ما يزيد على 300 حالة عصبية مختلفة يتأذى فيها المخيخ، فلا غرو أن يلتبس الأمر بينها، فيتعذر على الطبيب الوصول إلى تشخيص دقيق في عدد لا بأس به من الحالات. وللوصول إلى التشخيص يجب الدراية بأسباب الأتكسيات المخيخية على نحو عام، وبالدور المهم لعلم الوراثيات genetics في كثير من تلك الأتكسيات، واتباع نهج خاص في مقاربة مرضى الأتكسيات. 

-1 أسباب الأتكسيات:

تقسم الأتكسيات إلى ثلاث مجموعات إمراضية، هي: الوراثية والمكتسبة والفُرادية :sporadic

أ- الأتكسيات الوراثية، ولها طفرات جينية mutation  مسببة.

ب- الأتكسيات المكتسبة، والمعروفة منها:

- (1) خلقية اكتسبت داخل الرحم.

- (2) الكتل المختلفة.

- (3) الأتكسيات وعائية المنشأ.

- (4) الأتكسيات الخمجية infectious، أو تلو الأخماج postinfectious، أو تلو التلقيح postvaccination.

- (5) الصرع المزمن.

- (6) عوامل بيئية:  تلو عوز الأكسجين، أو فرط الحرارة، أو الرضوض.

- (7) انسمامية: لأسباب بيئية أو علاجية iatrogenic (دوائية).

- (8) استقلابية المنشأ.

- (9) اضطرابات مناعية:

> التهاب الشرايين.

> أدواء مناعية ذاتية أخرى (أدواء الغراء collagen).

> نظيرة الورمية paraineoplastic =) الأباعد الورمية remote effects of carcinoma).

> المعالجات ببعض الأدوية المثبطة للمناعة.

ج- الأتكسيات الفرادية :sporadic

تمثل مجموعة كبيرة من الحالات التي تتظاهر بعد الخمسين من العمر. تبقى غامضة السبب عند التظاهر   at presentation بعد نفي كل الأسباب المعروفة للأتكسية؛ الوراثية منها والمكتسبة. تتفاوت نسب مصادفة هذه المجموعة من الأتكسيات من بلد إلى آخر، وبحسب الدموغرافية السكانية. وأظهرت عدة دراسات تابعت تطور الحالات أن نسبة 4-29% من المصابين اتضح لاحقاً إصابتهم بطفرة جينية لم تكن معروفة من قبل لإحدى الكرّات الرتيبة لثلاثية النوكليوتيد trinucleotide (triplet) repeat disorders، ولاسيما الأتكسية الشوكية المخيخية من النمط   (SCA6)6. كما تأكدت إصابة 2-11% من أولئك المرضى بأتكسية فريدرايخ  Friedreich s ataxia (FRDA)  من النموذج المبطئ  late-onset (LOFA)، في حين تطورت في بعضهم إلى الضمور متعدد الأجهزة من النموذج المخيخي multisystem atrophy type C (وهو داء غير وراثي). ويبقى تشخيص السبب غامضاً cryptogenic في الآخرين.

في الجدول (4) عرض لأسباب الأتكسيات المختلفة، وملاحظات سريرية عنها، من دون التفصيل فيها.

-2 الوراثة في الأتكسيات المخيخية :genetics of ataxias

تفيد معرفة الطفرة المسببة للأتكسية للتنبؤ بالإنذار، وإبداء المشورة الجينية، وتشخيص الحالة في الأجنة.

أ- أنماط الوراثة في الأتكسيات المخيخية:

يشتبه بأتكسية وراثية إذا كان العليل صغير السن، أو كان ثمة سيرة أسرية لإصابات عصبية. تنتقل هذه الأتكسيات صفة صبغية جسدية سائدة (= قاهرة)  autosomal dominant، أو صبغية جسدية متنحية autosomal recessive، أو صبغية مرتبطة بالجنس X-linked، أو صفة صبغية لا منديلية non-mendelian، تعرف بالانتقال المتقدراتي mitochondrial، أو الانتقال الأمومي maternal transmission، أيضاً.  وقد ينتقل الداء من الأم إلى بعض أولادها الذكوروالإناث. ومما يشير إلى نمط الوراثة في الأتكسيات الأسرية ما يلي:

> إن إصابة عدة إخوة siblings (أي الذين يتشاركون بأحد الأبوين أو بكليهما) يشير إلى احتمال انتقال الداء صفة صبغية جسدية متنحية. وكذلك الأمر حين وجود صلة قربى بين الأبوين. لاحظ أن مصطلح siblings يختلف عن نظيره sibship. فالأخير يشير إلى جميع أفراد النسل المتحدرين من سلالة سلفين محددين (أي جدين بعينهما، أو جدين أسبقين: الذكر منهما والأنثى).

> إن وجود حالات في أجيال متعاقبة يوحي إلى أن نمط الانتقال في الأسرة هو صفة صبغية جسدية سائدة.

> أما الانتقال المرتبط بالصبغي الجنسي X فيفضي إلى إصابة الذكور من سلالة الأم.

> قد يتعذر تشخيص الأتكسيات الوراثية حين عدم وجود سيرة أسرية لأسباب مختلفة، ويصادف هذا في الأتكسيات المنتقلة صفة صبغية جسدية مقهورة، وفي الانتقال الأمومي أيضاً. 

في الجدول (5) مقارنة بين الأتكسيات المكتسبة والوراثية:،

وتجدر الإشارة إلى ما يلي:

> قد ترافق علة وراثية علة أخرى مكتسبة في المريض ذاته؛ مما قد يؤثر في نمط بدء الحالة، وسرعة تفاقمها، وشدتها؛ لذا يجب تحري العوامل المكتسبة في الأتكسيات الوراثية أيضاً.

> وعلى نحو مشابه فإن اكتشاف علة مكتسبة في مريض ما لا ينفي وجود طفرة جينية دفينة underlying في العليل.

> إن غياب سيرة أسرية في الحالات التي تبدو وكأنها فرادية sporadic لا ينفي كونها جينية المنشأ، كما سبق التنويه. فغيابها قد يكون بسبب التبني adoption في الأسرة، أو للإخفاء المتعمد (أو غير المتعمد) للمعلومات، أو لأن نمط الوراثة هو من أحد النماذج غير السائدة non-dominant [شأن ما يشاهد في الأدواء المنتقلة صفة صبغية متنحية recessive، أو المرتبطة بالصبغي الجنسي X-linked، أو للإصابة بأحد أدواء المتقدرات (الانتقال الأمومي)]. 

> قد تغيب السيرة الأسرية للأتكسية الصريحة لوجود آليات جينية أخرى تؤثر في أنماط التظاهرات السريرية المختلة للطفرة. ومن هذه الآليات ظواهر كل من: الاستباق anticipation، والنفوذ الناقص incomplete penetrance، والفسيفسائية mosaicism. فقد يتظاهر داء فريدرايخ في بعض أفراد سلالة ما   sibship(أي كل المتحدرين descendents  في شجرة النسب من نسل progeny جدين أقدمين بعينهما)، أو في إخوة العليل  sibs(أي فيمن ضمته الولادة من الأبوين أو من أحدهما)، أصيب بعضهم بالأتكسية، وبعض آخر باعتلال العضلة القلبية، وبعض آخر بتشوهات صقلية skeletal، مع وجود أتكسية مخيخية أو من دونها.

ب- الطفرات الجينية المسببة:

إن الخطوة التالية بعد تعرف نمط الوراثة هي تعيين نوع الأتكسية الوراثية، أي الطفرة. لقد تم اكتشاف ما يفوق 40 طفرة جينية، يسبب كل منها نمطه الخاص به من الأتكسية. وثمة عدد مماثل من الأتكسيات الأسرية ما زالت الطفرات المسببة لها بانتظار من يكتشفها. ولا تتوافر تجارياً التحريات الجينية لكل الطفرات المعروفة.   

هناك عدة نماذج من الطفرات الجينية تسبب الأتكسيات الوراثية:

- (1) توسع رامزة تكراري (أو توسع تكراري لرامزة)  codon repeat expansion )= توسع ثلاثية تكراري  triplet repeat expansion هي توسع ثلاثي النكليوتيد التكراري  (trinucleotide repeat expansion قد تظهر في قطعة من الدنا DNA رامزة codon واحدة في جين، تتكرر فيه ثلاثية النكلوتيد عدة مرات متعاقبة، تعرف بتتاليات الدنا DNA sequence. ويبدو أن هذا لا يؤثر في عمل تلك الرامزة في تمثيل وتصنيع حمض أميني واحد من مجمل حموض أمينية أخرى يتألف منها بروتين ما (إنزيم  enzyme  غالباً، أو بروتين الخلية). ولكن إذا ما حدث خلل ما في الرامزة صارت غير مستقرة في أثناء الانقسام، وتكرر انقسامها مرات كثيرة؛ مما قد يفضي إلى إنتاج بروتين يحتوي على سلسلة طويلة من الحمض الأميني الشاذ، فيصبح البروتين المنتج عديم الفائدة. تنفرد الجملة العصبية دون سواها من أجهزة الجسم بحدوث هذا النموذج من الطفرات فيها، فعلى سبيل المثال يصادف توسع رامزة   CAG - التي ترمز إلى الحمض الأميني "الغلوتامين glutamine"- في بعض الأتكسيات الشوكية المخيخية  spinocerebellar ataxias (SCA) من النماذجSCA1, SCA2, SCA3, SCA6, SCA7, SCA8, SCA10, SCA12, SCA17، وأتكسية فريدرايخ Friedreich ataxia، وضمور النوى المسننة الحمراء - الشاحبة اللويزية  dentatorubral-pallidoluysian atrophy (DRPLA). وتشترك كل هذه الأدواء الأتكسية الوراثية فيما بينها بأنها تنجم عن توسع كبير في الرامزة C-A-G، ولكن في مواقع وصبغيات مختلفة. وقد يسبب توسع هذه الرامزة أدواء عصبية أخرى غير أتكسية، تشمل حثل العضل الوتاري myotonic dystrophy ، وداء هنتنغتون الرقصيHuntington s chorea ، والصرع الخلجاني myoclonic epilepsy، على سبيل المثال. ويطلق في الطب الجيني على تلك الم جموعة من أدواء توسع الرامزة CAG  مصطلح أدواء  أو اضطرابات PolyQ (ويرمز حرفQ  إلى الغلوتامين).

- (2) ثمة نموذج جديد من الأتكسية الوراثية تم تعرفه مؤخراً، وأطلق عليه اسم "متلازمة الرجفان/ الأتكسية المرتبطة بالصبغي X الهش  fragile X-associated tremor/ataxia syndrome (FXTAS). تشاهد هذه المتلازمة في الجد الأمومي maternal grandfather لطفل مصاب بمتلازمة الصبغي  Xالهش fragile X syndrome (FXS) ، وتسبب تخلفاً ذهنياً أسرياً. وتنجم عن طفرة في جينة التخلف الذهني   X mental retardation gene (FMR1)، تؤدي إلى توسع تكراري لثلاثي النكلوتيد CGG (قارن مع أدواء  PolyQ التي يتوسع فيها  (CAG وتبين أن التفاوت في طول التوسع التكراري repeat expansion يؤدي إلى نمطين مختلفين من المظاهر (الجدول 6). والداءان المذكوران هما ضمن مجموعة واحدة من الأدواء، تعرف بمجموعة الأدواء المرتبطة بالصبغي X الهشgroup of fragile X-associated disorders . وتضم المجموعة:

>  متلازمة الصبغي X الهش (FXS).

> متلازمة الرجفان/الأتكسية المرتبطة بالصبغي X الهش  (FXTAS).

> كبرة المبيضين البكورة premature ovarian aging، وفيها تستنفد المرأة وظيفة المبيضين قبل أوانها. وتعرف الحالة بقصور المبيضين الأولي الخفي occult primary ovarian insufficiency أيضاً.

> وجد ارتباط بين متلازمة المبيض متعدد الكيسات polycystic ovarian syndrome (PCOS)   في الصبايا مع شكل خاص من جين FMR1. إذ يحدث فرط نشاط مبيضي وجريبي فيهن (قارن مع "كبرة المبيضين البكورة" المشاهدة في الأكبر سناً منهن).

- (3) قد تنجم بعض الأتكسيات عن تغير في حرف واحد في إحدى التتاليات في الراموز الجيني، يطلق عليها طفرة نقطة point mutation. يشاهد هذا النموذج من الطفرات في الأتكسيات المخيخية الشوكية من النماذج SCA5, SCA13, SCA14، والأتكسية مع اللا أدائية العينية الحركية من النموذجين 1 و2 Ataxia with oculomotor apraxia types 1 (AOA1) and 2 (AOA2)، والأتكسية بعوز الفيتامين E، وسواها.

- (4) متخالفات جينية غامضة الشأن :variance of unknown significance قد تكشف بعض التحريات الجينية ولاسيما عند تحري جين الأتكسية الشوكية المخيخية SCA من النوع 14عن تغير في الجين لا تعرف أهميته المرضية، فيطلق عليه مصطلح "متخالفة غامضة الشأن". ويجب توخي الحذر عند قراءة مثل هذه النتيجة. فوجودها ربما لا يعني بالضرورة أن صاحبها يعاني أو أنه سيعاني مستقبلاً الإصابةَ بالأتكسية من نموذج SC14.

-3 ما يوجه إلى تشخيص السبب:

فيما يلي النهج المتبع في مقاربة الأتكسيات:

أ- السيرة المرضية والفحص السريري:

- (1) العمر: ويأتي عمر المريض عند ظهور الأعراض على رأس الأمور الموجهة نحو التشخيص. ويجب التدقيق في نمطي البدء والتطور أيضاً. ويطلق بعضهم عليها مجتمعة مصطلح "وقع الداء وإيقاعه" tempo of disease أو "نمطه الزمني" temporal pattern؛ إذ تختلف الاعتلالات المسببة للأتكسيات بحسب العمر عند  التظاهر at presentation (الجدول 7). كما أن هناك تبايناً في نمطي بدء الداء و سرعة تفاقمه.

يكون بدء الأتكسيات الوراثية خلسياً (= مخاتلاً (insidious ، والعلامات متناظرة. ويسير الداء سيراً مطرداً ببطء. يبدأ في الطرفين السفليين غالباً، ثم يمتد إلى الطرفين العلويين، فعضل التكلم. أو أنه قد يبدأ في دودة المخيخ على جانبي الخط الناصف (فيتأثر الجذع وتضطرب المشية والتوازن)، ومن ثم يمتد إلى نصفي الكرة المخيخية (ومنها عدم تناسق حركة الأطراف)، فالنوى العميقة، مما يفاقم الرجفان. 

أما الأتكسيات المكتسبة فيكون بدؤها حاداً أو تحت الحاد غالباً، وتتفاقم الحالة خلال أسابيع أو أشهر. وتكون الأتكسية غير متناظرة بين الجانبين، أو أنها قد تكون بؤرية. في حين يصادف البدء الحاد والتفاقم السريع خلال أيام قليلة في الأدواء وحيدة الطور، شأن الحال في الرضوض والنشبات والنزوف واللا أتكسية. ويشير البدء تحت الحاد مع تفاقم مطرد إلى العلل العدوائية (= خمجية) infectious أو الالتهابية أو المناعية. كما يصادف في الاضطرابات الاستقلابية والسمية أو الأورام وتأثراتها الكتلية  mass effects (الجدول 8).

- (2) الانسمامات: يستفسر عن التعرض للسموم في العمل والمنزل، وعن معاقرة المسكرات، وتعاطي الأدوية. فقد تسبب هذه أتكسيات حادة، أو تحت حادة أو مزمنة بحسب العامل المسبب (الجدول8).

- (3) السيرة الأسرية: ولها شأن عظيم في تشخيص أدواء المخيخ كما ورد. يسأل العليل عن وجود حالات عصبية أخرى، مشابهة أو مغايرة، في الوالدين parents، والأجداد، والأشقاء، والإخوة غير الأشقاء، والأحفاد إن وجدوا (سلسلة النسب  genealogy التي تشمل شجرة النسب pedigree والمصاهرات kinship). ويستفسر عن صلة القربى بين الوالدين، وعن العمر عند بدء الداء في المريض والمصابين الآخرين في الأسرة أيضاً.

- (4) تعيين نموذج الأتكسية: أهي مخيخية حقاً؟ أم هي من أحدى النماذج الأخرى للأتكسيات: كالدهليزية اللا دوارية، أو الحسية، أو أتكسية برونز؟ على سبيل المثال. راجع الجدولين (2 و 3).

- (5) تعيين نمط الأتكسية المخيخية المسيطرة على المشهد السريري: وبها يمكن التوجه نحو سبب الأتكسية (راجع الجدول1).

- (6) وجود علامات عصبية غير مخيخية أو علامات جسمانية bodily، مرافقة للأتكسية: ثمة عدة أشكال سريرية من الأتكسيات التي تهيمن فيها المظاهر المخيخية على سواها من علامات. فقد تكون الأتكسية مخيخية صرفة pure cerebellar ataxia، أو أتكسية مع مرفقات عصبية ataxia plus، أو أتكسية معقدة complex ataxia  مع مظاهر غير عصبية (الجدول 9).

ب- التدقيق في شجرة النسب :pedigree

قد يستدل من التدقيق في شجرة النسب على نمط الوراثة. ويفيد هذا - إضافة إلى المظاهر السريرية الأخرى - في انتقاء التحريات الجينية المناسبة، لتعيين الطفرة المسببة والنوع type السريري للأتكسية .

ج- تصوير الدماغ :brain imaging

يفيد التصوير ولاسيما بالرنين المغنطيسي للكشف عن:

- (1) آفات بنيوية structural في الحفرة الخلفية.

- (2) تغيرات تنكسية في جذع الدماغ (في الزيتونتين السفليتين والجسر  (inferior olives and pons) والمخيخ. قد يكون ضمور المخيخ شاملاً ومتناظراً، أو غير متناظر، وقد يكون موضعاً. والضمور هو النتيجة النهائية للأذيات المخيخية المختلفة غير الورمية، ويفيد في توجيه التشخيص لبعض الحالات:

> قد يشير ضمور الفص الأمامي من المخيخ إلى سبب انسمامي.

> قد يستدل على متلازمة الصبغي X الهش المرافقة للرجفان/أتكسية  fragile X-associated tremor/ataxia syndrome (FXTAS) من وجود آفات في المادة البيضاء في السويقة المخيخية الوسطى middle cerebellar peduncle.

> قد يوجه الضمور في نصف الكرة المخيخية في الراشدين adults نحو منشأ "تلو الخمج  أو تلو العدوى" postinfectious.

> قد يصادف ضمور جذع الدماغ في الأتكسيات الشوكية المخيخية SCA ولاسيما الأنواع 1 و2 و7. وكثيراً ما تتأذى البقع في جذع الدماغ التي تسيطر على حركة العينين، ومنها الرأرأة والعلامات العينية الأخرى. لاحظ أن العلامات العينية في الأتكسيات تدل على تأذي جذع الدماغ. كما قد تضمر الزيتونتان السفليتان؛ مما يؤدي إلى اضطراب في تعلم المهارات الحركية وإتقانها، كدقة التصويب عند رمي حجر أو القذف بكرة نحو هدف ما؛ تقع هاتان الزيتونتان تحت السطح الأمامي للبصلة medulla، وإلى الخلف والوحشي من الهرم pyramid ، على مستوى مخرج العصب تحت اللساني. لاحظ أن لا ثمة ارتباط مباشر بين الزيتونتين السفليتين والمخيخ. وهما جزء من الجهاز الزيتوني الدهليزي.

> يصادف ضمور شامل في جذع الدماغ والحبل الشوكي في عدة أدواء مخيخية أيضاً ولاسيما في أتكسية فريدرايخ FRDA.

- (3) يشاهد تكلس في النواتين المسننتين dentate nuclei - اللتين تقعان في عمق المادة المخيخية البيضاء - في الضمور الشوكي المخيخي من النوع (20) spinocerebellar atrophy type 20 (SCA20) ، الذي ينتقل صفة صبغية سائدة.

د- فحوص مخبرية واستقصاءات عامة:

من الاضطرابات المكتسبة التي يجب تحريها لوجود معالجة نوعية لها: الأباعد السرطانية ولاسيما سرطانات الرئة والمبيض (الجدول 10)، وعوز الڤيتامينات: B12، أو B1 (الثيامين (thiamine، أو E، والغولية  alcoholism المزمنة الشديدة، مع سوء تغذية malnutrition، ونقص نشاط الدرقية، واعتلال هاشيموتو الدماغي، واستسقاء الرأس سوي الضغط normal pressure hydrocephalus، وأتكسية برونز  Bruns ataxia (الجبهية،؛ وأدواء الغراء الوعائية collagen-vascular  كالذئبة الحمامية lupus erythematosus،  وعقابيل التهاب الدماغ residual effects of encephalitis، والاضطرابات الاستقلابية الخلقية (الموروثة) inborn errors of metabolism، والتصلب المتعدد؛ ونماذج كثيرة  من اعتلال الأعصاب المحيطية.

هـ- تحري المعادن الثقيلة في البول:

إن أكثر المعادن الثقيلة إحداثاً للأتكسية هو الزئبق. ويبدو أن حالات الانسمام بالزئبق تزداد في العالم؛ لأن السبب الأكثر شيوعاً للانسمام بهذا المعدن هو الإفراط في أكل سمك التون tuna خاصة أو أنواع أخرى من السمك، تختزن هذا المعدن في لحمها.

و- تحري التنكس المخيخي نظير التنشؤي paraneoplastic cerebellar degeneration = الأباعد الورمية remote effects of carcinoma:

قد تكون إحدى متلازمات الأباعد الورمية التظاهرة الأولى لورم صريح أو خفي، قد تسبق ظهور الورم بمدة طويلة قد تصل إلى السنتين. ويرافق تلك المتلازمات ظهور أضداد مناعية ذاتية في الدوران ترتكس ارتكاساً متصالباً مع مستضدات موجودة في كل من الورم والنسيج العصبي. وقد يصاب العليل بمتلازمة أو أكثر في الوقت ذاته (الجدولان 10 و11).

ثمة إجراءات أخرى يركن إليها لاستكمال تقييم المتلازمات نظيرة التنشؤية، وتشمل التصوير الطبي (بالأمواج فوق الصوتية: CT، MRI، (PET، ومعايرة البروتين الجنيني ألفا alpha-fetoprotein  وغيرها من الواسمات السرطانية.

ز-  الاختبارات الجينية:

- (1) انتقاء الاختبارات الجينية المناسبة بوجود سيرة أسرية، أو إذا كان بدء الأتكسية في عمر مبكر (دون 25 عاماً): ثمة بعض الصعوبات في انتقاء الاختبارات الجينية المناسبة لأسباب متعددة:

> لا تتوافر تجارياً كل الاختبارات الجينية اللازمة للكشف عن جميع الطفرات المسببة للأتكسيات، التي يفوق عددها 300 طفرة، وثمة ما لا يقل عن 60 طفرة مختلفة من الأتكسيات الشوكية المخيخية SCA وحدها على سبيل المثال. وكان قد تم تعرف معظمها تشريحياً بعد الموت autopsy (= post mortem examination). في حين كان تحديد نوع الأتكسية الشوكية خلال الحياة إما خطأ وإما أنه كان قد تعذر لسنوات، إلى أن تكامل المشهد السريري بظهور أذيات عصبية أو جسدية أخرى مرافقة (راجع الأتكسيات المترافقة ataxia plus والأتكسيات المركبة (complex ataxias. ولغاية شهر آذار/مارس عام 2013 تتوافر تجارياً تحريات جينية قليلة نسبياً للكشف عن بعض أنواع الأتكسيات (الجدول 12).

> لا يوجد اختبار واحد يمكن بوساطته الكشف عن كل نماذج الطفرات المعروفة دفعة واحدة. ويركن إلى  استخدام تقنيات مختلفة، بحسب نموذج الطفرة.

> تتفاوت نسب مصادفة الطفرات المختلفة بحسب العِرق وبلد أصل country of origion العليل.  فبعضها شائع، وبعضها الآخر نادر جداً، اقتصر وجوده على بعض أفراد أسرة واحدة تحدرت من سلفين هاجرا من بلد إلى آخر قبل أكثر من قرن أو قرنين أو أكثر.

- (2) بدء الداء بين 25 والأربعين عاماً من العمر: ويستطب في هؤلاء تحري الأدواء الاستقلابية ذات البدء الآجل delayed onset، ومن ثم إجراء الاختبارات الجينية المناسبة.

- (3) انتقاء الاختبارات الجينية للأتكسية المزمنة ذات البدء المبطئ late-onset، أي بعد الخمسين سنة من العمر (ومن دون وجود سيرة أسرية): فإذا كان بدء الداء مبطئاً، ولم تظهر الاستقصاءات الأخرى سبباً للأتكسية يستطب تحري طفرات الأتكسيات الشوكية المخيخية SCA6، SCA3، SCA1، وأتكسية فريدرايخ، ومتلازمة الرجفان/الأتكسية المرتبطة بالصبغي X  الهش (الجدول 13).

ح- اختبارات أخرى:

ويركن إليها في حالات خاصة لا مجال للبحث في استطباباتها. وتشمل هذه: تخطيط العضل الكهربائي، وقياس سرعة النقل في الأعصاب، وفحص السائل الدماغي الشوكي، وغيرها.

-4 تقييم الأتكسيات وتدبيرها:

يجب البحث عن علة مكتسبة في كل الأتكسيات غير الناجمة عن علة بنيوية structural lesion؛ فقد تكون العلة المكتسبة هي سبب الحالة، أو عاملاً مفاقماً لها في الحالات الوراثية. فالمأمول أن تؤدي المعالجة النوعية لعلة مكتسبة إلى السيطرة على الوضع إن تعذر الشفاء، أو إلى الحد من سرعة التفاقم في الحالات الوراثية.

> تعد الأتكسية ذات البدء الحاد حالة إسعافية عصبية، إلى أن يتم التأكد من عدم وجود سبب بنيوي أو وعائي أو سمي قد يفضي إلى استسقاء الرأس الحاد acute hydrocephalus، أو إلى الانفتاق herniation. وتشمل الأسباب العكوسة في الأطفال مجموعة كبيرة من الآفات الاستقلابية، تتطلب استشارة اختصاصي بطب أعصاب الأطفال غالباً. أما في الراشدين فقد يؤدي عوز الڤيتامين E أو B12 إلى أتكسية مطردة السير نادراً.

> في الحالات ذات البدء تحت الحاد أو المزمن: لا تجرى الاختبارات الجينية قبل التأكد من عدم وجود عوامل مكتسبة. ويجب تفادي إجراء تحريات جينية لأفراد الأسرة الأصحاء ظاهرياً (للكشف عن حالات قبل سريرية preclinical، أي قبل ظهور الداء) إلا بعد الاستعانة بمشاور جيني.

أما المعالجة فتشمل تقويم الخلل المكتسب متى أمكن ذلك. ويركن إلى المعالجات الداعمة، كالمعالجة الفيزيائية   physiotherapy، والاشتغالية occupational therapy، ومعالجة الكلام speech therapy. وقد تفيد بعض المعالجات الدوائية في الأتكسية أحياناً. ومن هذه المركبات amantadine وL-5-hydroxytryptophan   و ondansetron  وphysostigmine    و branched-chain amino acid therapy وgabapentin  وpiracetam .

وأخيراً فإن الاقتطاع الجراحي للنواة المهادية المعروفة باسم النواة المتوسطة البطنية للمهاد ventral intermediate nucleus of the thalamus (VIM)  أو تنبيهها قد يخفف من شدة الرجفان المخيخي في بعض حالات الأتكسيات الشوكية المخيخية على سبيل المثال، ولا تؤثر المعالجة الجراحية في الأتكسية من الناحية العَرضية، ولا في الإنذار طويل الأمد.

التصنيف : الجهاز العصبي

النوع : الجهاز العصبي

المجلد: المجلد الثاني عشر

رقم الصفحة ضمن المجلد : 374

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية