اضطرابات التطور الجنسي

اضطرابات تطور جنسي

disorders of sex development - troubles de l’évolution sexuelle

اضطرابات التـطور الجنسي

منذر صائغ

اضطرابات الجنس الصبغي

اضطرابات الجنس القندي

اضطرابات تطور الخصى

اضطرابات إنشاء الأندروجين

يبدأ التطور الجنسي sex development في الرحم لكنه يستمر خلال الطفولة الباكرة مع تحقيق النضج الجنسي والقدرة التناسلية. تقسـَّم مراحل التطور الجنسي إلى ثلاثة مكونات رئيسية: الجنس الصبغي، والجنس القندي (تحديد الجنس)، والجنس المتعلق بالنمط الظاهري (تمايز الجنس).

الشكل (1) مراحل التطور الجنسي. تقسيم تطور الجنس إلى ثلاثة عناصر كبرى: الجنس الصبغي chromosomal sex، الجنس القندي gonadal sex، والجنس المتعلق بالنمط الظاهري phenotypic sex، T: تستوستيرون، DHT: دي هيدرو تستوستيرون MIS: المادة المثبطة لموللر.

تسبب الشذوذات في كل من هذه المراحل اضطرابات التطور الجنسي disorders of sex development (DSD). يتطلب الطفل الذي يولد بأعضاء تناسلية مبهمة تقييماً مستعجلاً، إذ إن بعض أسباب ذلك - مثل فرط تصنع الكظر الخلقي (CAH)- قد تترافق ونوبة كظرية مهددة للحياة.

من المهم تحديد الجنس باكراً وإبلاغ الأهل بالتشخيص وخيارات العلاج بكل صراحة. وتعاون فريق خبير متعدد الاختصاصات مهم من أجل وضع خطة تداخل جراحي (إن احتاج الأمر)، أو معالجة دوائية.

وقد تتظاهر DSD أيضاً لاحقاً في الحياة بأشكال مخاتلة من خلل الوظيفة القندية كما في متلازمة كلاينفلتر التي تشخَّص غالباً عن طريق أطباء الأمراض الداخلية. يؤدي اضطراب التطور الجنسي إلى عواقب من نواحٍ نفسية وتناسلية واستقلابية، لذلك يجب إقامة حوار مفتوح بين المريض ومقدّم العناية الصحية لضمان استمرار الاهتمام بهذه المواضيع.

التطور الجنسي الطبيعي:

يحدد الجنس الصبغي استناداً إلى وجود المتممات الصبغية X أوY (الذكر 46-XY والأنثى 46-XX) الذي يتم حين الإخصاب. ويدل وجود صبغي Y طبيعي على أن تطور الخصية سيحدث حتى بوجود صبغيات X متعددة (مثلاً: 47,XXY أو48,XXXY). في حين يعطب فقدان صبغي X واحد تطور الأقناد ( 45,X  أو موزاييك 46/45,(X. أما الأجنة التي لا تحوي أي صبغي (45,Y) X فغير قابلة للحياة.

يقصد بالجنس القندي تطور النسيج القندي إلى خصية أو مبيض. يكون القند المضغي مزدوج القدرة ويتطور (تقريباً من اليوم 40 للحمل) إلى خصية أو إلى مبيض، اعتماداً على أي من الجينات المعبَّر عنها.

يبدأ تطور الخصى بتعبير جين SRY على الصبغي Y (منطقة تحديد الجنس على الصبغي Y) الذي يرمّز عامل الانتساخ HMG.

يعبَّر عن SRY على نحو عابر في الخلايا التي ستصبح خلايا سرتولي وتفيد كمفتاح حيوي لإنشاء سلالة الخصى.

تمنع طفرة الجين SRY تطور الخصية في ذكور 46,XY، في حين يكفي إزفاء translocation SRY في إناث 46,XX لتحريض تطور الخصية وحدوث نمط ظاهري  ذكري. وهناك جينات أخرى ضرورية لاستمرار تطور الخصى.

وإضافة إلى الجينات المذكورة أعلاه تشير دراسات طفرات بشرية وفأرية إلى أن هناك أكثر من 15 جيناً لها شأن في التمايز القندي والتطور والتوضع النهائي للقند. ترمـّز هذه الجينات منظومة جزيئات محدَّدة وعوامل نمو إضافة إلى عوامل انتساخ.

ومع ما اعتقد سابقاً من أن التطور المبيضي هو عملية فَقْد process default؛ فقد أصبح من الواضح الآن وجود جينات نوعية خلال المراحل الباكرة من تطور المبيض (مثلاً، جين follistatin). ومنذ ما يتشكل المبيض هناك جينات إضافية مطلوبة من أجل تطور جريبي طبيعي (مستقبل الهرمون المنبه للجريب FSH، GDF 9). يتطلب إنشاء الستيروئيدات في المبيض تطور الجريبات الحاوية على خلايا حبيبية وخلايا قرابية محيطة بالخلايا البيضية. وهكذا يتحدد تكوّن الستيروئيد المبيضي نسبياً كي تنتَج الموجهات القندية حين البلوغ.

تتطور الخلايا المنتشة أيضاً بطريقة الجنس ثنائي الشكل. تدخل الخلايا المنتشة الأولية (PGCs) مرحلة الانتصاف meiosis في المبيض المتطور، في حين أنها تتكاثر ثم تخضع لتوقف الانقسام الفتيلي mitotic arrest في الخصية المتطورة.

تنتج الخصية المتطورة مستويات عالية من CYP26B1، وهو إنزيم يمنع دخول PGC مرحلة الانقسام المنصف.

يقصد بالنمط الجنسي الظاهري phenotypic sex بنيات الأعضاء التناسلية الخارجية والداخلية والصفات الجنسية الثانوية. يتطلب النمط الظاهري الذكري إفراز الهرمون المضاد لموللر (AMH، المادة المثبطة لموللر) من خلايا سرتولي؛ والتستوستيرون من خلايا ليديغ في الخصية. يعمل AMH بوساطة مستقبلات نوعية على تراجع تراكيب موللر (60-80 يوم من الحمل). وفي اليوم 60-140 من الحمل يدعم التستوستيرون تطور تراكيب وولف، شاملةً  البربخ والأسهر والحويصلات المنوية. التستوستيرون هو طليعة الدي هيدرو تستوستيرون (DHT)، وهو إندروجين قوي يحرض تطور الأعضاء التناسلية الظاهرة؛ بما فيها القضيب والصفن.

الشكل (2) التطور الجنسي الطبيعي أ: السبيل البولي التناسلي الداخلي، ب: الأعضاء التناسلية الظاهرة

يتطور الجيب البولي التناسلي إلى الموثة والإحليل الموثي في الذكور؛ وإلى الإحليل والقسم السفلي من المهبل في الإناث. تصبح الحديبة التناسلية حشفة القضيب في الذكر والبظر في الأنثى. تشكل التورمات البولية التناسلية الصفن أو الشفرين الكبيرين، وتندمج الطيات الإحليلية لتشكل عمود القضيب والإحليل الذكري. تتراجع في الأنثى أقنية وولف وتشكل أقنية موللر أنابيب فالوب والرحم والقطعة العليا من المهبل. قد يتطور النمط الظاهري الأنثوي الطبيعي بغياب الغدد التناسلية، لكن الإستروجين ضروري لنضوج الرحم والثدي حين البلوغ.

أولاً- اضطرابات الجنس الصبغي:

تنشأ اضطرابات الجنس الصبغي من شذوذات في عدد الصبغيين X أوY أو بنيتها.

1- متلازمة كلاينفلتر Klinefelter’s syndrome 47¨XXY:

الآلية الإمراضية:

يحدث الشكل التقليدي لمتلازمة كلاينفلتر (47,XXY KS) تالياً لعدم انفصال الصبغيات الجنسية انفصالاً انتصافياً حين تكوّن الأعراس gametes (40% حين تكوّن النطاف، 60% حين تكوّن البيضة). وقد سجّلت أشكال صبغية موزاييكية من KS لكنها أقل شيوعاً.

المظاهر السريرية:

تتصف (KS) بخصى صغيرة وعقم وتثدي ومناسب طواشية وسوء ترجيل virilization في الذكور المنمطين ظاهرياً. نسبة حدوثها على الأقل 1 من 1000 رجل، لكن الكثير منها يبقى دون تشخيص. وفي الحالات الشديدة يتظاهر الأشخاص قبل البلوغ بخصى صغيرة، أو سوء ندرجة androgenization وتثدي وقت البلوغ. وقد يكون من الظاهر تأخر التطور وضعف التعلّم.

وبعد ذلك تقود المظاهر الطواشية أو العقم إلى التشخيص. الخصى صغيرة وقاسية (الطول الوسطي 2.5سم «حجم 4مل»، غالباً > 3.5سم «12مل»)، لا يتلاءم حجمها مع درجة الندرجة. الخزعات ليست ضرورية عادةً وهي تظهر إن أخذت تنكـّساً زجاجياً في النبيبات الناقلة للنطاف كما تظهر فقد النطاف.

تكون تراكيز FSH وLH البلازمية مرتفعة في معظم المرضى الذين لديهم 47,XXY وتستوستيرون البلازما منخفضاً (50- 75%)، عاكساً قصور أقناد أولياً. ويكون الإستراديول مرتفعاً غالباًً بسبب تنبيه مزمن لخلايا ليديغ بوساطة LH وبسبب أرمتة aromatization الأندروستنيديون بوساطة النسيج الشحمي، وتؤدي نسبة إستراديول/ تستوستيرون المرتفعة إلى التثدي. أما المرضى الذين لديهم أشكال موزاييكية من (KS) فتكون المظاهر السريرية لديهم أقل شدة، والخصى أكبر وقد تكون الخصوبة لديهم تلقائية.

التدبير:

يجب معالجة التثدي بالقطع الجراحي إن كان مزعجاً. وتحسّن إضافة الإندروجين الترجيل والشبق والطاقة ونقص انحلال الفيبرين، وتمعدن العظم في الرجال ناقصي الندرجة لكن قد تسيء أحياناً للتثدي. وقد تتحقق الخصوبة باستعمال الإخصاب المساعد عند رجال لديهم قلة النطاف؛ أو بحقن النطف داخل السيتوبلازما (ICSI) بعد تجميع النطاف بوساطة تقنيات استخلاص النطفة من الخصية. وفي المراكز المتخصصة قد ينجح تجميع النطاف بهذه التقنية في أكثر من 50% من الرجال الذين لديهم KS غير موزاييكي. وبعد ICSI ونقل الجنين، قد تصل الحمول الناجحة إلى 50% من هذه الحالات. ولكن يجب أن يؤخذ بالحسبان خطر انتقال هذا الشذوذ الصبغي، ويستحسن بعضهم لذلك التحري ما قبل الغرس.

2- متلازمة تورنر (خلل تكوّن قندي 45,X) Turner’s syndrome

الآلية الإمراضية:

لدى نصف المصابين بمتلازمة تورنر (TS) نمط نووي 45,X ولدى نحو 20% منهم أشكال موزاييكية 45,X/46,XX، ولدى الباقي شذوذات بنيوية في الصبغي X. 

المظاهر السريرية:

تتميز (TS) بأقناد شريطية ثنائية الجانب، وانقطاع طمث أولي، وقصر القامة، وتشوهات خلقية متعددة في نمط ظاهري أنثوي. تصيب 1 من 2500 امرأة وتشخـَّص بأعمار مختلفة اعتماداً على المظاهر السريرية المسيطرة.

تشخص (TS) عادةً قبل الولادة على نحو عرضي بعد أخذ عينة من الزغابات المشيمية أو بزل السائل الأمنيوسي لأسباب أخرى مثل عمر الأم المتقدم. ويجب التفكير بتشخيص (TS) بعد الولادة في الوليدات أو الطفلات المصابات بوذمة لمفية وطيات قفوية وخط أشعار منخفض، أو بعيوب الجانب الأيسر للقلب، وفي بنات لديهن فشل نمو أو تأخر بلوغ غير مفسَّرين.

ومع أن البلوغ يتطور تطوراً تلقائياً محدوداً في نحو30% من البنات المصابات بـ(TS) فإن الأغلبية العظمى من النساء المصابات يحدث لديهن قصور مبيضي تام. ولذا يجب التفكير بهذا التشخيص في كل النساء المصابات بانقطاع طمث أولي أو ثانوي مع مستويات موجهات أقناد مرتفعة.

التدبير:

يتطلب تدبير النساء والبنات المصابات بـ TS مقاربة متعددة الاختصاصات لاحتمال تعدد الأجهزة العضوية المصابة.

يجب إجراء تقييم قلبي وكلوي مفصَّل حين التشخيص؛ إذ أن المصابين بعيوب قلبية خلقية (CHD) (30%) يتطلبون متابعة طويلة الأمد من قبل اختصاصي خبير بالأمراض القلبية، والمصابون بتشوهات خلقية كلوية وطرق بولية (30%) معرضون لخطر الإصابة بأخماج الطرق البولية وارتفاع الضغط الشرياني والكلاس الكلوي.

كما يجب تقييم وظيفة الدرق والوزن والأسنان والسمع والنطق والرؤية في أثناء الطفولة، فالتهاب الأذن الوسطى وأمراضها منتشرة في الطفولة (50-85%)، ويزداد حدوث نقص السمع الحسي العصبي المترقي مع تقدم العمر (70-90%). وقد يحدث قصور درق مناعي ذاتي (15-30%) في الطفولة.

أما تدبير قصر القامة في الطفلات المصابات بـ TS فصعب؛ إذ إن الطول النهائي غير المعالَج نادراً ما يزيد على 150سم. تحرض الجرعة العالية لهرمون النمو المأشوب معدل النمو عند الطفلات المصابات، وقد يستعمل وحده أو بالمشاركة مع جرعات منخفضة من ستيروئيدات بانية غير قابلة للأرمتة، لكن زيادة الطول النهائي غالباً ما تكون معتدلة (5- 10سم).

تتطلب البنات المصابات بقصور قندي إعاضة بالإستروجين لتحريض تطور الثدي والرحم ولدعم النمو، وللمحافظة على تمعدن العظم. وقد حدث الحمل في بعض المصابات عن طريق البييضات المتبرع بها والإلقاح في الزجاج (في البلاد التي يسمح فيها بهذا الإجراء). 

3- خلل التكوّن القندي المختلط  :mixed gonadal dysgenesis (45,X/46,XY)

ينشأ سوء التكوّن القندي المختلط بشكل نموذجي عن موزاييكية 45,X/46,XY. والنمط الظاهري للمصابين بهذه الحالة شديد الاختلاف، فهو في بعض المرضى أنثوي على نحو مسيطر مع مظاهر جسمية لمتلازمة تورنر، في حين هو في معظمهم نمط ظاهري ذكري مع وجود خصى. وفي الممارسة ترى في معظم الأطفال المحالين إلى التقييم أعضاء تناسلية مبهمة ومظاهر جسمية مختلفة، وغالباً ما يربى هؤلاء تربية الإناث (60%) إذا كان تطور القضيب سيئاً والتراكيب الرحمية موجودة. 

وفي كل حال يستطب استئصال القند لمنع إفراز إندروجيني أكثر ولمنع تطور ورم قندي أرومي (حتى 25%). أما المرضى الناشئون نشأة الذكور فقد يتطلبون جراحة ترميمية للإحليل التحتي واستئصال الأقناد سيئة التكوّن.

4- الخصية المبيضية ovotesticular DSD:

يتصف هذا الشكل من اضطراب التمايز الجنسي بوجود كل من المبيض والخصية، أو وجود خصية مبيضية ovotestis في شخص واحد، وقد سمي هذا سابقاً خنوثة حقيقية. وغالباً ما يكون هناك عدم تناظر قندي مع خصية في الأيمن ومبيض في الأيسر. وأسباب ذلك غير واضحة في المرضى والنمط النووي في معظم هؤلاء هو 46,XX karyotype، ولاسيما في جنوب الصحراء الإفريقية. والنمط النووي المختلط46,XX/46,XY  أقل شيوعاً، وقد يكشف اختبار البولي ميراز المتسلسل (PCR) لـ SRY إزفاءً translocation في هذه المنطقة من الصبغي Y في بعض المرضى.

ثانياً- اضطرابات الجنس القندي وجنس النمط الظاهري:

تكون المظاهر السريرية في المصابين باضطرابات في الجنس القندي وجنس النمط الظاهري مقسـَّمةً إلى نقص ندرجة الذكور من النمط 46,XY أو فرط ندرجة الإناث من النمط 46,XX. تشمل هذه الاضطرابات طيفاً من الأنماط الظاهرية يمتد من أناث بنمط نووي 46,XY مع نمط ظاهري أنثوي أو ذكور بنمط نووي 46,XX إلى أشخاص مع أعضاء تناسلية مبهمة.

1- الذكور ناقصو الندرجة 46,XY DSD:

يعكس نقص ندرجة جنين 46,XY (دُعي سابقاً خنوثة ذكرية كاذبة) شذوذاً في إنتاج الإندروجين أو عمله. وهو قد ينشأ عن اضطرابات تطور الخصى أو شذوذات تركيب الإندروجين، أو مقاومة للتستوستيرون وDHT.

أ- اضطرابات تطور الخصى:

خلل تكوّن خصيوي testicular dysgenesis: لدى المرضى المصابين بخلل تكوّن قندي صرف (أو تام) (متلازمة Swyer) أقناد شريطية، وتراكيب موللر موجودة (بسبب نقص إفراز المادة المثبطة لموللر MIS/ AMH)، وغياب الندرجة غياباً تاماً. يُنتج المصابون بخلل تكوّن قندي جزئي (خصية سيئة التكوّن) مقداراً من المادة المثبطة لقناة موللر كافياً MIS ليتراجع الرحم، وينتجون أحياناً مقداراً جزئياً من التستوستيرون. 

قد ينشأ خلل التكوّن القندي من طفرات أو خبن جينات محفّزة للخصى، ويبدو أن أكثرها شيوعاً خبن أو طفرات SRY وطفرات SF1 متخالفة الأمشاج.

تعكس متلازمة اختفاء الخصية (اختفاء خصية ثنائي الجانب) تراجع الخصية في أثناء التطور. الأسباب مجهولة لكن غياب تراكيب موللر يشير إلى إفراز MIS ملائم في الرحم. يسبب التراجع الخصوي الباكر ضعف ندرجة في الرحم، و في أغلب الحالات تكون ندرجة الأعضاء التناسلية الخارجية إما طبيعية وإما مضطربة اضطراباً خفيفاً (مثلاً: صغر قضيب، أو إحليل تحتاني). وقد يتطلب هؤلاء الأشخاص بدائل prostheses خصوية ويجب أن يعالجوا بالإندروجين في المراهقة.

ب- اضطرابات إنشاء الأندروجين: 

يسبب شذوذ السبيل الذي ينظـّم تركيب الإندروجين نقصاً في ندرجة الجنين الذكر في حين لا يتأثر تراجع موللر؛ لأن وظيفة خلايا سرتولي محافـَظ عليها.

(1)- طفرات مستقبل LH: تسبب الطفرات في مستقبل LH نقص تصنع خلايا لايديغ وعوز الإندروجين. وتمنع شذوذات تركيب مستقبل LH أو وظيفته من تنبيه HCG (الموجهة القندية المشيمية الإنسانية) لخلايا لايديغ في الحياة داخل الرحم، إضافة إلى تنبيه LH لخلايا لايديغ لاحقاً في أثناء الحمل وفترة الوليد. نتيجةً لذلك يكون تركيب التستوستيرون وDHT  غير كافيين لندرجة الأعضاء التناسلية الداخلية والخارجية ندرجة طبيعية، مما يُسبب طيفاً من الأنماط الظاهرية التي تمتد من ضعف ندرجة تام إلى صغر القضيب بحسب شدة الطفرة.

(2)- طفرات السبل الإنزيمية لإنشاء الستيروئيدات steroidogenic enzyme pathway: تؤثر طفرات البروتين المنظم لتركيب الستيروئيد (StAR) وطفرات CYP11A1 في كل من تكوّن الستيروئيد الكظري والقندي. ويبكّر في الأشخاص المصابين بـ (46,XY) بدء ظهور قصور كظري شديد مضيـّع للملح ونمط ظاهري أنثوي.

تتميز هذه الحالات بندرجة قليلة أو مفقودة في الحياة داخل الرحم، لكن قد يحدث بعض التطور في القضيب في المراهقة ناتج من عمل أشكال مثلية isoforms أخرى للإنزيمات. ويغير بعض هؤلاء الأشخاص سلوكهم الجنسي من أنثى إلى ذكر حين البلوغ؛ لأن زيادة التستوستيرون تحرّض نمو الكتلة العضلية ومظاهر أخرى من مظاهر الترجل. وقد يُحسن كريم يحوي DHT نمو القضيب قبل البلوغ عند المرضى الناشئين نشأة الذكور. أما الناشئون نشأة الإناث فيجب فيهم استئصال القند قبل المراهقة واستعمال الإستروجين حين البلوغ.

3- اضطرابات عمل الإندروجين:

متلازمة عدم الحساسية للإندروجين: تسبب الطفرات في مستقبل الإندروجين (AR) مقاومة لعمل الإندروجين (التستوستيرون، DHT) أو متلازمة عدم الحساسية للإندروجين (AIS). وهي طيف من اضطرابات تصيب على الأقل 1 من 100.000 ذكر (ذكر بالنسبة إلى الجنس الصبغي). يصاب الذكور فقط لأن مستقبل الإندروجين مرتبط بالجنس، والنمط الظاهري في الأمهات الحملة طبيعي. النمط الظاهري في الأشخاص XY مع AIS تام أنثوي؛ مع تطور الثدي تطوراً طبيعياً (ناتجاً عن أرمتة التستوستيرون)؛ ومهبل قصير وغياب الرحم (لأن إنتاج MIS  طبيعي)؛ وشعر العانة والإبط قليل؛ والتوجٌه الجنسي النفسي أنثوي. قد تكون قيم موجهات القند والتستوستيرون منخفضة أو طبيعية أو مرتفعة اعتماداً على درجة المقاومة للإندروجين وإسهام الإستراديول بالتلقيم الراجع السلبي للمحور الوطائي- النخامي- القندي. تظهر في أغلب المرضى فتوق إربية (تحوي الخصى) في الطفولة أو يظهر انقطاع طمث أولي في البلوغ. يستأصل القند عادةً بسبب احتمال خطر حدوث الخبث، ويوصَف الإستروجين للإعاضة، بيد أن هناك من يرى أن تترك الأقناد في موضعها حتى يصبح تطور الثدي كاملاً، فقد يكون استخدام موسعات متدرجة في المراهقة كافياً لتوسيع المهبل والسماح بالاتصال الجنسي.

تنتج AIS الجزئية (متلازمة Reifenstein) عن طفرات AR أقل شدةً. يتظاهر أغلب المرضى في الطفولة بإحليل تحتاني صفني عجاني؛ وخصى صغيرة غير نازلة، وتثدي حين البلوغ. يحتاج هؤلاء الأشخاص الناشئين نشأة الذكور إلى إصلاح الاحليل التحتاني في الطفولة واستئصال الثدي في المراهقة. ويتظاهر المرضى المصابون بنقص ندرجة أكثر شدة بضخامة بظر والتحام الشفر وقد ينشؤون نشأة الإناث.

إن التدبير الجراحي والنفسي الجنسي لهؤلاء المرضى معقّد ويتطلب التزاماً فعالاً من الأهل والمريض في أثناء المراحل المناسبة من التطور.

4- اضطرابات أخرى تصيب ذكور 46,XY:

متلازمة بقاء قناة موللر: هي وجود رحم عند ذكر طبيعي. قد تنتج هذه الحالة عن طفرات في AMH أو في مستقبله (AMHR2).

قد يُستأصل الرحم، ولكن يجب تجنب أذية أوعية الأسهر.

يحدث إحليل تحتاني معزول في 1 من 200 ذكر ويعالج بالإصلاح الجراحي. أغلب الحالات مجهولة السبب، وإن وجود إحليل تحتاني قضيبي صفني وتطور قضيب سيئ، أو اختفاء خصية ثنائي الجانب يتطلب الاستقصاء بحثاً عن اضطراب في التطور الجنسي (عيب بعمل التستوستيرون).

الخصية الهاجرة (خصية غير نازلة وحيدة الجانب) تصيب أكثر من 3% من الصبيان عند الولادة، ويجب تثبيت الخصى إذا لم تنزل خلال 6-12 شهراً من العمر.

واختفاء الخصية ثنائي الجانب أقل حدوثاً ويجب فيه الشك بعوز موجهات قندية أو اضطراب في التطور الجنسي DSD.

والخصية الصاعدة حالة معروفة متميزة لكن تدبيرها غير واضح على نحو عام.

2-  46,XX DSDإناث مُندرجة (androgenized females):  

 تحدث الندرجة غير الملائمة للإناث (دعيت سابقاً خنوثة أنثوية كاذبة) حين يحوي القند (المبيض) مادة خصوية مفرزة للإندروجين أو بعد تعرض زائد للإندروجين.     

الاضطرابات التي تسبب ندرجة في نمط نووي karyotype أنثوي (DSD 46,XX):

1- تمايز قندي متغيّر gonadal  transdifferentiation:

قد يوجد نسيج خصوي في DSD 46,XX (ذكور 46,XX) تالٍ لإزفاء SRY أو تضاعف SOX9 أو شذوذ في RSPO1.

2- التعرض الزائد للإندروجين:

عوز 21- هدروكسيلاز (فرط تنسج كظري خلقي CAH): السبب الأكثر شيوعاً لفرط التنسج الكظري CAH هو عوز 21-هدروكسيلاز ((21-OHD. تبلغ نسبة حدوثه بين 1 من 10000 و15000، وهو السبب الأكثر شيوعاً للندرجة في إناث ذوات النمط النووي 46,XX. تتعرض المصابات متماثلات الأعراس أو متخالفات الأعراس لطفرات شديدة في الإنزيم 21-هدروكسيلاز (CYP 21A2). تسبب هذه الطفرات حصاراً في التركيب الكظري للستيروئيد القشري والستيروئيد المعدني، مما يزيد OH-17 بروجيسترون، ويُحول طلائع الستيروئيد إلى سبيل تركيب الإندروجين. يسبب تركيب الإندروجين المتزايد في الرحم ندرجة الجنين الأنثى في الثلث الأول من الحمل.

تشاهَد أعضاء تناسلية مبهمة حين الولادة، مع درجات متفاوتة من ضخامة البظر والتحام الأشفار.

وهناك الشكل المضيّع للملح من 21-OHD الناجم عن عوز مشترك شديد للستيروئيد القشري والستيروئيد المعدني. يتظاهر على شكل هجمات في الرضع قد تهدد الحياة وتحتاج إلى علاج إسعافي بالسوائل والستروئيدات، يجب أن يفكر بتشخيص عوز 21-OHD في كل طفل لديه أعضاء تناسلية مبهمة مع أقناد غير مجسوسة في الجانبين.

ويتظاهر الشكل المرجـل التقليدي من عوز 21-OHD في الإناث أيضاً بأعضاء تناسلية مبهمة.

أما في الشكل غير التقليدي من عوز 21-OHD فتُنتج مقادير مفرطة من الإندروجين. والمظاهر الأكثر مشاهدةً في هذه الحالات هي الشعرانية وقلة الطمث والعد. ويعد هذا واحداً من الاضطرابات المتنحية الأكثر شيوعاً في البشر؛ إذ تبلغ نسبة حدوثه 1 من 100-500 عند الكثير من الشعوب و1 من 27 عند اليهود الأشكيناز من منشأ شرق أوربا.

المعالجة:

تتطلب الأزمات الحادة المضيّعة للملح الإنعاش بالسوائل وإعطاء هدروكورتيزون وريدياً، وحالما تستقر الحالة يجب أن تعطى الستيروئيدات القشرية لتصحيح عوز الكورتيزول وتثبيط تحريض ACTH، واقيةً بذلك من ترجيل virilization أكثر.

هدف المعالجة هو استعمال الجرعة الأخفض من الستيروئيد القشري التي تثبط بشكل ملائم إنتاج الإندروجين الكظري من دون التسبب بعلامات فرط ستيروئيد قشري. تعالـَج الحالات المضيعة للملح بإعاضة الستيروئيد المعدني.

ومازالت المقاربات العلاجية الأحدث - مثل مضادات الإندروجين ومثبطات الآروماتاز (لحصر إغلاق مشاش باكر)- قيد التقييم.

تجرى للبنات المصابات بندرجة تناسلية شديدة ناتجة من عوز 21-OHD تقليدي مداخلات لإعادة بناء مهبلي واختزال بظري، لكن التوقيت الأمثل لهذه الإجراءات قيد المناقشة. وتوجد في بعض المراكز عتبة عليا للشروع بجراحة البظر؛ لأن القدرة على تحقيق الإيغاف orgasm قد تتأثر بهذه الجراحة. وإذا أجريت الجراحة في الطفولة قد يكون ضرورياً إجراء إصلاح الكثير أو توسيع مهبلي دوري في المراهقة أو البلوغ.

تصاب الكثير من النساء المصابات بعوز21-OHD  بالمبيض متعدد الكيسات، وتكون الخصوبة فيهن منخفضة ولاسيما حين يكون الضبط سيئاً. تتحقق الخصوبة في 50-90% من النساء، لكن كثيراً ما يتطلب الأمر تحريض الإباضة.

3- اضطرابات أخرى تصيب الإناث من النمط 46,XX:

يحدث غياب المهبل الخلقي بالترافق مع عدم تكون أو نقص تصنع موللر كجزء من متلازمة Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser. يجب التفكير بهذا التشخيص في إناث طبيعيات في النمط الظاهري ولديهن انقطاع طمث أولي. تتضمن المظاهر المرافقة الأكثر ندرة شذوذات كلوية وشذوذات في العمود الفقري الرقبي.

التصنيف : أمراض الغدد الصم والاستقلاب

النوع : أمراض الغدد الصم والاستقلاب

المجلد: المجلد السادس

رقم الصفحة ضمن المجلد : 125

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية