اضطراب وظيفة الصفيحات الوراثية والمكتسبة

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

اضطراب وظيفة الصفيحات الوراثية والمكتسبة

اضطراب وظيفه صفيحات وراثيه ومكتسبه

function disorder of genetic and acquired platelets - trouble de la fonction des plaquettes génétiques et acquis

اضطراب وظيفة الصفيحات الوراثية والمكتسبة

وفاء محمد طير

أولاً- اضطرابات وظيفة الصفيحات الوراثية

ثانياً- اضطرابات وظيفة الصفيحات المكتسبة

للصفيحات شأن أساسي في عملية الإرقاء وهي تشكيل علقة الإرقاء الأولية الذي يحدث عقب أذية الأوعية الدموية، يسبقها التقبض الوعائي استجابة مباشرة. تكشف الأذية المنطقة تحت البطانة الوعائية التي تحوي بروتينات التصاق متعددة (الكولاجين والفيبرونكتين وعامل فون ويلبراند) فتأتي الصفيحات التي يوجد على سطحها مستقبلات نوعية تسهل التصاقها بالبطانة ثم تفعيل إفراز محتويات حبيباتها وتجمعها بموضع الأذية (تجمع أولي وثانوي).

تحدث اضطرابات وظيفة الصفيحات من خلل أي طور من أطوار وظيفة الصفيحات: الالتصاق والتجمع والإفراز فيتطاول تشكل العلقة الأولية أو يكون شكلها لا طبيعياً، ويتظاهر ذلك بالكدمات والنزف من الأغشية المخاطية الذي قد يكون شديداً ومهدداً الحياة.

تظهر التحاليل المخبرية تطاول زمن النزف مع بقاء زمن البروترومبين وزمن الترومبوبلاستين الجزئي واختبارات مسح عوامل التخثر والفيبرنيوجين طبيعية.

أما عدد الصفيحات فطبيعي أو ناقص قليلاً.

تصنف اضطرابات وظيفة الصفيحات ضمن مجموعتين:

§ اضطرابات وراثية.

§ اضطرابات مكتسبة.

أولاً- اضطرابات وظيفة الصفيحات الوراثية hereditary platelet disorders:

تتظاهر خاصة بنزوف المخاطيات: الرعاف والنزف الطمثي والهضمي، وبسهولة التكدم.

مخبرياً: بتطاول زمن النزف.

1- شذوذات الغليكوبروتين abnormal glycoprotein (GP):

أ- وهن الصفيحات - داء غلانزمان - Glanzmann thrombasthenia أو اضطراب الغليكوبروتين :IIb/IIIa

هذا الداء الذي وضعه غلانزمان عام 1918 نادر جداً، يتميز بانخفاض الصفيحات انخفاضاً شديداً أو بانعدام تجمعها استجابة للعديد من المحرضات الفيزيولوجية.

الآلية والإمراضية: يعمل GPIIb/IIIa بصفة مستقبل للفيبرينوجين وغلوكوبروتينات الالتصاق الأخرى، وهو ضروري لتجمع الصفيحات التي تعمل في الجسم الحي. تكون الوراثة جسدية صاغرة في نحو40% من المرضى متخالفي الأعراس gamete.

العلامات السريرية: غزارة الطمث وكدمات ورعاف ونزف لثة لا تتناسب شدتها وشدة الاضطرابات المخبرية، وتختلف من وقت إلى آخر في الشخص نفسه، أما الحملة فهم لاعرضيون، ووظيفة الصفيحات عندهم طبيعية.

العلامات المخبرية:

§ الصفيحات طبيعية العدد والشكل.

§ تطاول زمن النزف.

§ ضعف تشكل الخثرة أو عدم تشكلها.

§ اضطراب تجمع الصفيحات استجابة لـ ADP والأيبنفرين والكولاجين.

التشخيص التفريقي: يجب تفريق هذه الحالة عن حالات:

(1)- نقص الصفيحات.

(2)- داء «فون ويلبراند» وعوز الفيبرينوجين والناعور.

(3)- الاضطرابات النوعية الأخرى.

العلاج: الوقاية بنظافة الفم والأسنان، والابتعاد عن الأدوية المضادة للصفيحات، ولقاح التهاب الكبد B في الطفولة. العلاج الهرموني لتجنب النزف الطمثي؛ والحديد وحمض الفوليك في حالات النزف المستمر لتفادي فقر الدم.

في حالة النزف: أربطة ضاغطة، وجلفومGelfoam، وتعويضات سنية، قد تفيد الأدوية المضادة لحل الخثرة. ويمكن أن تنقل الصفيحات في النزف الخطير المهدد للحياة لأن نقل الدم المتكرر يؤدي إلى تشكل أضداد للصفيحات، وتنقل الكريات الحمر المركزة في فقر الدم النزفي (باستخدام مرشحة للكريات البيض دائماً).

- أما زرع النقي فيتم في بعض حالات النزف الغزير.

الإنذار: البقيا جيدة على الرغم من النزف الشديد والمتكرر.

ب- متلازمة برنار سولييه Bernard - Soulier syndrome متلازمة الصفيحات العملاقة:

اضطراب الغليكوبروتين GPV,Ib: وصفت عام 1948: (نقص صفيحات وصفيحات عرطلة).

يحدث هنا اضطراب الالتصاق بالكولاجين بوساطة عامل فون ويلبراند لاضطراب المعقد GPIb/IX المستقبل الصفيحي لعامل فون ويلبراند.

الآلية والإمراضية: نقص في الغليكوبروتين V, IX, GPIb.

الوراثة: جسدية صاغرة، وحددت أشكال جسدية قاهرة مكتسبة.

العلامات السريرية: رعاف وسهولة التكدم وغزارة الطمث ونزف اللثة ونزف هضمي. تتفاوت الشدة من مريض إلى آخر في العائلة نفسها.

العلامات المخبرية:

§ نقص الصفيحات التي يراوح عددها من 20 ألفاً حتى العدد الطبيعي عند كل الناس، وتكون الصفيحات كبيرة الحجم قد يصل حجمها إلى حجم الخلية اللمفية ويرى ذلك في أكثر من ثلثي الحالات.

§ زمن النزف متطاول دائماً وانكماش العلقة طبيعي.

§ لا يتم تكدس الصفيحات استجابة للريستوسيتين ristocetin، وعلى عكس فون ويلبراند لا يصلح هذا الخلل بإضافة بلازما طبيعية.

§ الفعالية الخثارية للصفيحات ناقصة، أو سوية، أو زائدة.

التشخيص التفريقي: يجب تفريقها عن متلازمة غلانزمان.

العلاج والإنذار: تطبق معالجة متلازمة غلانزمان نفسها.

ج- اضطراب الغليكوبروتين GPIb فون ويلبراند الكاذب أو النمط الصفيحي:

مجموعة غير متجانسة من المرضى تكون لديهم الأعراض النزفية معتدلة أو متوسطة الشدة، ونقص الصفيحات متفاوت الشدة، والصفيحات ضخمة على نحو متغاير.

الآلية والإمراضية: يعد GPIb/IX مستقبل عامل فون ويلبراند الضروري لالتصاق الصفيحات.

الوراثة: جسدية قاهرة.

السريريات:

§ نزوف المخاطيات المعتدلة إلى متوسطة الشدة.

§ تطاول زمن النزف.

§ نقص الصفيحات في بعض الحالات مع وجود صفيحات عرطلة.

§ انخفاض تركيز عامل فون ويلبراند مرتفع الوزن الجزيئي.

§ تحرض تكدس الصفيحات استجابةً لتركيز منخفض من الريستوسيتين. ولا يصلح بإضافة البلازما الطبيعية (في حين تتعدل الاستجابة بإضافة البلازما بالنمط II من داء فون ويلبراند).

العلاج: قد يفيد إعطاء عامل فون ويلبراند بجرعات صغيرة، وتنقل الصفيحات في حالات النقص الشديد.

2- الاضطرابات في تفاعلات الهيكل الخلوي لغشاء الخلية:

متلازمة ويسكوت ألدريتش Wiskott- Aldrich syndrome:

هو نقص الصفيحات مع صفيحات صغيرة وأخماج متكررة وأكزيمة/ قد تظهر مفردة أو مجتمعة. الوراثة: مرتبطة بالصبغي X.

العلامات السريرية: نزف المخاطيات، وأخماج متكررة، وأكزيمة، وازدياد خطورة الخباثات وأمراض المناعة الدموية: (انحلال الدم ونقص الصفيحات).

العلامات المخبرية:

§ نقص الصفيحات التي قد تصل حتى 20.000 مع صغر حجمها.

§ تطاول زمن النزف.

§ اضطراب تكدس الصفيحات.

§ اضطراب المناعة الخلطية والخلوية.

المعالجة:

§ الصادات.

§ استئصال الطحال يُحسّن النقص ويزيد حجمها ووظيفتها.

§ زرع النقي قد يشفي المرضى حاملي المتلازمة الكاملة.

3- شذوذات حبيبات الصفيحات:

أ- عوز جميعة الخزن :d- storage pool deficiency d

§ اضطراب نزفي خفيف مع اضطراب الموجة الثانية لتكدس الصفيحات وعوز بمحتوى الحبيبات الكثيفة.

§ يؤهب العوز للإصابة بخباثات دموية في بعض المرضى.

§ يكون الاضطراب أولياً أو يرافق اضطرابات متعددة الأجهزة.

نمط الوراثة بالاضطراب الأولي جسمي قاهر غالباً، أما الأشكال الأخرى فتورث بحسب أمراضها.

السريريات: نزف المخاطيات خفيف إلى متوسط لكنه شديد في المصابين بمتلازمة هيرماتسكي بودلاك،، وتكدم زائد، ورعاف، ونزف زائد بعد الجراحة والرض.

المخبر:

§ تطاول زمن النزف.

§ شذوذات متغايرة بالموجة الثانية من تكدس الصفيحات مميزة.

المعالجة:

§ تجنب مضادات الصفيحات.

§ جراحية في حالة النزف الشديد.

§ لستيروئيدات، الديسموبرسين أو الرسابة القرية، ونقل الصفيحات.

ب- متلازمة الصفيحات الرمادية = عوز الحبيبات gray platelet syndrome /granule deficiency:

تُشكل أغشية الحبيبات ∝ بنية حويصلية شاذة بدل أن تشكل حبيبات، والصفيحات فقيرة بمحتويات الحبيبات ∝ بما فيها الفيبرينوجين وعامل فون ويلبراند.

المخبر:

§ صفيحات شاحبة كالشبح، بيضوية، أكبر من (الطبيعية).

§ عوز صفيحات شائع أقل من 50.000.

§ تكدس الصفيحات طبيعي أو قريب من الطبيعي، وقد يكون شاذاً.

السريريات: مظاهر نزفية خفيفة، وقد سجلت نزوف شديدة في بعض الحالات.

يجب تفريق هذه المتلازمة عن داء غلانزمان.

العلاج:

§ التدابير العامة: كما هي في داء غلانزمان.

§ الديسموبرسين أو مضادات حل الفيبرين مفيدة أحياناً.

§ للنقص العددي: الستيروئيدات.

§ للنزف الشديد: نقل الصفيحات.

4- اضطرابات فعالية الصفيحات الخثارية abnormalities of platelet coagulant activity:

وجد عند قليل من المرضى خلل الفعالية الخثارية للصفيحات مما أدى إلى إبطاء تشكل الخثرة.

السريريات: النزف: غزير أحياناً يحدث بعد الرض أو قلع الضرس أو الولادة أو الجراحة أو الطمث أو الرعاف، والنزف الأساسي ليس من المخاطيات عكس الاضطرابات الأخرى.

المخبر:

§ زمن النزف طبيعي.

§ تطاول PT.

§ نخفاض «platelet factor 3».

التشخيص التفريقي: يتميز من بقية الاضطرابات النزفية بتطاول زمن البروترومبين PT؛ مع بقاء زمن النزف طبيعياً.

العلاج:

§ نقل الصفيحات وقاية وعلاجاً.

§ قد تفيد ركازة معقدات البروترومبين، لكن قد تحدث خثارات.

ثانياً- اضطرابات وظيفة الصفيحات المكتسبة acquired platelet disorders:

التظاهرات السريرية خفيفة عادة، وتكون شديدة حين وجود اضطرابات إرقاء أخرى أو آفة موضعية مؤهبة للنزف.

- يتطاول زمن النزف أو يضطرب التكدس أو يجتمع العرضان معاً من دون ازدياد خطورة النزف.

1- اضطراب وظيفة الصفيحات في اليوريميا abnormal platelet function in uremia:

وصف سنة 1956، يضطرب الالتصاق والتكدس مع الأهبة للتخثر في الوسط اليوريميائي بآليات مجهولة، يسهم فقر الدم باضطراب الالتصاق وتطاول زمن النزف، ويزيد الأسبرين والهيبارين من نقص الصفيحات، لكن النقص دون 100.000 يبحث له عن سبب آخر.

السريريات والمخبر: اضطراب الإرقاء خفيف، النزف شائع من الجلد، والجهاز الهضمي والبولي (هناك مشكلة تشريحية مؤهبة للنزف الهضمي)، زمن النزف متطاول لا يتناسب وخطورة النزف.

العلاج: بالتحال المتكرر، الديسموبرسين (الاسم التجاري DDAVP) ينقص زمن النزف ويعطى عن طريق التسريب الوريدي أو عن طريق الأنف.

§ نقل الكريات الحمر المركزة ليصل الهيماتوكريت إلى 32% ولاسيما مع DDAVP.

§ لإستروجين المرتبط بجرعة 0.6ملغ/كغ وريدي لـ 5 أيام.

§ الرسابة القرية.

§ الصفيحات المنقولة تصاب بالاعتلال سريعاً وتعطى في حالات النزوف الشديدة.

2- أضداد الصفيحات:antiplatelet antibodies

تترافق كل الحالات تقريباً وITP. تؤثر الأضداد في الوظيفة من خلال الارتباط مع المكونات الوظيفية للغشاء، وبعضها يحفز التكدس أو الإفراز.

السريريات: ترى في المصاب بالـ ITP وSLE ولديه نزف مخاطيات مع أن العدد فوق حد النزف.

المخبر: تطاول زمن النزف لا يتناسب ونقص العدد، اضطراب التكدس في معظم المرضى. وأكثرها شيوعاً غياب استجابة الصفيحات لجرعة صغيرة من الكولاجين، وغياب الموجة الثانية من الاستجابة لـ ADP أو الأيبينفرين.

العلاج: معالجة السبب.

3- المجازة القلبية الرئوية:cardiopulmonary bypass

يحدث النزف في أكثر من نصف الحالات نتيجة اضطراب الوظيفة وازدياد حل الفيبرين وذلك بعد عمليات المجازات ويكون الخلل غالباً من تفعيلها وتجزئتها، ويتداخل الهيبارين والبروتامين المستخدم أيضاً.

السريريات: اضطراب الوظيفة سبب محتمل للنزف بعد الجراحة.

المخبر: تطاول زمن النزف، واضطراب تكدس الصفيحات لعديد من المحرضات، ونقص عدد الصفيحات إلى النصف خلال العملية وقد يبقى أياماً.

العلاج: يؤخذ بالحسبان الأسباب الجراحية للنزف، وعدم معاكسة الهيبارين تماماً، استمرار نقص الحرارة، يستخدم DDAPV لتطاول زمن النزف وازدياد النزف بعد الجراحة وقد يفيد الأبروتينين aprotinin، ونقل عناصر الدم المناسبة عند الضرورة.

4- الاضطرابات التكاثرية النقوية المزمنة chronic myeloprolifrative disorders:

حُدَّد العديد من اضطرابات وظيفة الصفيحات في هذه الأمراض، وحُدَّد تطاول زمن النزف في القليل من المرضى.

سريرياً: خثار أو نزف في ثلث الحالات. يحدث النزف من المخاطيات أو الجلد، وقد يحدث بعد الرض أو الجراحة.

مخبرياً: تطاول زمن النزف في بعض الحالات.

العلاج: يفيد DDAVP في بعض المرضى. يعطى الأسبرين لمرضى الخثار مع تأهب للنزف منه.

5- الابيضاضات الحادة ومتلازمة خلل تنسج النقي acute leukemia and myelodysplastic syndrome:

قد تضطرب وظيفة الصفيحات في هذه الأمراض، ويستجيب النزف الشديد لنقل الصفيحات مع معالجة السبب.

6- البارابروتينيميا:paraproteinemia

تتدخل البروتينات الشاذة وحيدة النسيلة بعمل الصفيحات معيقة تجمعها.

العلاج: خفض تركيزها بالعلاج الكيميائي أو بالفصادة.

7- الأدوية التي تؤثر في عمل الصفيحات:

تؤثر بعض الأدوية في زمن النزف وتسبب تفاقم الاضطراب النزفي، وبعضها يطيل زمن النزف أو يسبب اضطراب اختبارات عمل الصفيحات، لكنها لا تسبب نزفاً سريرياً، أكثرها شيوعاً:

أ- الأسبرين aspirin: يثبط الأسبرين إنزيم سيكلوأوكسيجناز cyclooxygenase على نحو غير عكوس فيؤثر في التكدس ويتطاول زمن النزف بقدر 1.2-2 ضعف الحد الطبيعي، ويبقى التطاول أربعة أيام بعد إيقاف الدواء، يستمر اضطراب التكدس أسبوعاً. يحدث لدى هؤلاء المرضى أهبة للتكدم والرعاف والنزف الهضمي.

قد يحسن تسريب الـ DDAVP زمن النزف. يوقف الأسبرين خمسة أيام قبل الجراحة الانتقائية، في الجراحة العصبية والعينية الإسعافية، تنقل الصفيحات لتعويض سوء الوظيفة.

ب- مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى other NSAIDS:

تثبط السيكلوأوكسجيناز على نحو عكوس، ويستمر 4 ساعات، ويتطاول زمن النزف تطاولاً عابراً.

جـ- الصادات antibiotics : تسبب معظم البنسلينات تطاول زمن النزف لارتباطها بغشاء الصفيحات وتدخلها بوظيفتها، يحدث اضطراب التكدس وتكون الذروة بعد يوم حتى3 أيام ولعدة أيام بعد إيقافها، النزف المهم سريرياً نادر.

د- التينوبيريدين thienopyridines: تستخدم بصفة عوامل مضادة للخثار في الأمراض الشريانية، وهي تثبط التكدس وتطيل زمن النزف كالأسبرين، ذروة التأثير خلال 4-6 أيام، البدء بعد يوم إلى يومين ويستمر 4-10 أيام بعد إيقافه. منها الـ ticlopidine والـ clopidogrel.

ومن الأدوية المؤثرة أيضاً:

§ صادات مستقبلات GP-11B/111A.

§ مضادات الخثار، وحالات الفيبرين، ومضادات ضد الفيبرين.

§ معيضات الحجم مثل dextran.

§ نيتروفورانتوئين - ميكونازول.

§ بعض الأدوية القلبية كالنيتروغلسيرين وايزوسوربيد دي نترات وبروبراتولول ونيتروبروسيد.

§ نيفيدبين وفيراباميل وديلتيازم وكينيدين.

§ بعض الأدوية النفسية كالايميبرامين والكلوريرومازين.

§ بعض المخدرات الموضعية والعامة.

§ عض أدوية الأورام كالميترامايسين والدونوروبيسن

8- الطعام:

الأطعمة الغنية بزيت السمك المحتوية على الحموض الدسمةw-fatty acids تطيل زمن النزف.