الاضطرابات النازفة صفيحية المنشأ

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الاضطرابات النازفة صفيحية المنشأ

اضطرابات نازفه صفيحيه منشا

thrombocytic bleeding disorders - troubles saignants thrombocytaires

الاضطرابات النازفة صفيحية المنشأ

زاهرة فهد

قلة الصفيحات

اعتلال الصفيحات

أولاً- قلة الصفيحات:

تتميز النزوف الناجمة من قلة الصفيحات أو اعتلالها بأنها نزوف تلقائية جلدية على شكل حبرات (نمشات) أو فرفريات وكدمات مع نزوف في الأغشية المخاطية ولاسيما اللثوية، كما تترافق وتطاول النزف بعد الرضوض.

أهم أسباب قلة الصفيحات:

لنقص الصفيحات أسباب عديدة تبدو في الجدول رقم (1).

1- نقص إنتاج الصفيحات:

1– نقص إنتاج الصفيحات:

أ- تثبيط النواءات الانتقائي:

· خلل وراثي نادر.

· دوائي وفيروسي وتعرض للكيميائيات.

ب- جزء من قصور النقي الشامل:

· الأدوية السامة للخلايا.

· المعالجة الشعاعية.

· فاقة الدم اللاتنسجية.

· الابيضاضات.

· خلل تنسج النقي.

· تليف النقي.

· ارتشاح النقي بالأورام الخبيثة.

· الورم النقوي العديد.

· الخمج بفيروس نقص المناعة المكتسب.

2- زيادة استهلاك الصفيحات:

أ- مناعي:

· مناعة ذاتية (مجهولة السبب).

· مرافق للذئبة الحمامية، والابيضاض اللمفاوي المزمن واللمفومات.

· أخماج: ملاريا، وفيروس نقص المناعة المكتسب HIV، وفيروسات أخرى.

· محدث بالادوية: هيبارين، والمسكنات، ومضادات الالتهاب، والصادات.

· بعد نقل الدم.

· نقص الصفيحات بالتمنيع الوالدي الجنيني.

ب- التخثر المنتثر داخل الأوعية DIC.

ج- TTP فرفرية قلة الصفيحات الخثارية.

د- توزيع الصفيحات توزيعاً غير طبيعي: ضخامات الطحال.

هـ- الضياع بالتمديد: نقل الدم الكتلي المحفوظ.

الجدول (1)

وهو أكثر الأسباب شيوعاً وقد يكون جزءاً من قصور النقي الشامل، أما تثبيط النواءات الانتقائي فينجم إما بسبب سمية دوائية وإما بسبب خمج ڤيروسي، وفي حالات نادرة قد يكون ولادي المنشأ بسبب طفرة تحدث على مستقبلات الترمبوبيوتين (مولد الصفيحات) c-MPL والذي يترافق أيضاً وتشوهات جسمية، ويشخص نقص الصفيحات بالقصة السريرية وتعداد الدم الكامل واللطاخة الدموية ودراسة نقي العظام.

2- زيادة تخريب الصفيحات واستهلاكها:

1- قلة الصفيحات المناعية المجهولة السبب.

2- قلة الصفيحات المناعية المحرضة بالأدوية.

3- الفرفرية الخثارية بقلة الصفيحات TTP.

4- فرط نشاط الطحال وزيادة الطور الطحالي.

5- التخثر المنتشر داخل الأوعية DIC.

1- قلة الصفيحات المناعية مجهولة السبب Idiopathic immune thrombocytopenic purpura:

يمكن تقسيم قلة الصفيحات المناعية إلى شكل مزمن وشكل حاد.

أ- قلة الصفيحات المناعية المزمنة:chronic ITP

هي اضطراب شائع نسبياً ولاسيما عند النساء في عمر الـ 15-50 سنة وهي أكثر أسباب قلة الصفيحات المعزولة من دون فقر دم أو نقص كريات بيض شيوعاً، وهي عادة أولية مجهولة السبب ولكنها قد تشاهد بالترافق وبعض الأمراض مثل الذئبة الحمامية الجهازية SLE والخمج بڤيروس نقص المناعة المكتسب (HIV) وغيرها (الجدول رقم1).

الآلية الإمراضية: يؤدي ارتباط الصفيحات بأضداد ذاتية من نوع IgG إلى إزالتها على نحو مبكر من الدوران من قبل البالعات في الجهاز الشبكي البطاني ولاسيما الطحال.

إن مدة حياة الصفيحات الطبيعية نحو 7 أيام، تنقص في حالات الـ ITP إلى عدة ساعات. وتزداد كتلة النواءات ومعدل إنتاج الصفيحات على نحو متوازٍ إلى نحو خمسة أمثال الحد الطبيعي.

المظاهر السريرية: غالباً ما يكون بدء الأعراض خفياً وتدريجياً؛ إذ تظهر نزوف نمشية (حبرات) وكذلك سهولة التكدم، وقد تظهر عند النساء نزوف طمثية. أما النزوف من المخاطيات مثل الرعاف ونزوف اللثة فتحدث غالباً في الحالات الشديدة من قلة الصفيحات وهي لحسن الحظ نادرة.

يميل السير السريري لقلة الصفيحات المزمنة إلى النكس والهجوع التلقائي لذلك من الصعب التنبؤ بسيره. وهناك عدد من الحالات اللاعرضية التي تكشف منوالياً بالتحاليل الدموية. لا يجس الطحال ما لم ترافق قلة الصفيحات أمراض تسبب ضخامة الطحال.

التشخيص:

(1)- يراوح عدد الصفيحات بين 10-50 *910/ل، ويكون الخضاب وتعداد الكريات البيض طبيعياً إلا في حالات عوز الحديد الناجم عن الضياع الدموي والنزوف.

(2)- تظهر اللطاخة المحيطية نقصاً في عدد الصفيحات وغالباً ما تكون الصفيحات الموجودة كبيرة الحجم.

(3)- بزل النقي طبيعي أو يبدي زيادة في عدد النواءات.

(4)- تظهر بعض التحاليل النوعية الحساسة وجود أضداد ضد الغليكوبروتين (IIIa - IIb GP) أو GPIb على سطح الصفيحات أو في المصل عند معظم المرضى.

العلاج: لما كانت هذه الحالات مزمنة فإن هدف العلاج الحفاظ على مستوى يكون فيه عدد الصفيحات أعلى من المستوى الذي يؤدي إلى نزوف وكدمات تلقائية بأقل التداخلات العلاجية الممكنة. وعلى نحو عام فإن تعداد الصفيحات إن كان أكثر من 50 * 910/ل لا يحتاج إلى علاج:

(1)- الستيرويئدات القشرية: يستجيب نحو 75-80% من المرضى للجرعات العالية من الكورتيزون. والجرعة البدئية عند البالغين 1ملغ/كغ يومياً. وتخفض تدريجياً بعد 2-3 أسابيع. أما عند المرضى ذوي الاستجابة الضعيفة فتنقص الجرعة ببطء أكثر، وفي هذه الحالات يمكن أن يفكر باستئصال الطحال أو إعطاء مثبطات المناعة.

(2)- استئصال الطحال: ينصح باستئصال الطحال حين استمرار نقص الصفيحات بمستوى أقل من 30*910/ل مدة تتجاوز ثلاثة أشهر من العلاج بالستيرويئدات، أو في المرضى الذين يحتاجون إلى جرعات عالية جداً من الستيرويئدات للحفاظ على الصفيحات بمستوى أعلى من 30*910/ل. ويؤدي استئصال الطحال إلى نتائج جيدة في معظم الحالات.

(3)- العلاج بالجرعات العالية الوريدية من الغلوبولينات المناعية تؤدي إلى ارتفاع تعداد الصفيحات بسرعة عند معظم المرضى، وينصح بالجرعة 400ملغ/كغ يومياً مدة 5 أيام. ويفيد خاصة المرضى الذين يعانون نزوفاً مهددة للحياة أو المرضى المعندين على الستيرويئدات أو في أثناء الحمل أو قبل الجراحة.

(4)- الأدوية المثبطة للمناعة: مثل ازاتيوبرين - الڤنكريستين vincristine السيكلوفوسفاميد أو السيكلوسبورين وحده أو بالمشاركة ولاسيما في المرضى الذين لم يستجيبوا للستيرويئدات واستئصال الطحال.

(5)- بعض الأدوية الأخرى التي قد تؤدي إلى هجوع الآفة مثل الدانازول danazol (مركب إندروجيني) أو مضادات الـ ant:D.

(6)- نقل الصفيحات: يفيد نقل الصفيحات في حالات النزوف المهددة للحياة وتستمر هذه الفائدة عدة ساعات فقط.

ب- قلة الصفيحات المناعية الحادة:acute ITP

قلة الصفيحات الحادة أكثر شيوعاً عند الأطفال. وتتلو في نحو 75% من الحالات التلقيح أو الخمج مثل الحماق وداء وحيدات النوى. وتعزى معظم الحالات إلى وجود معقد مناعي غير نوعي. من الشائع حدوث هجوع عفوي بيد أن الآفة تتحول في 10-15% من الحالات من الشكل الحاد إلى الشكل المزمن (الاستمرار أكثر من 6 أشهر).

يعتمد التشخيص على استبعاد الحالات الأخرى.

العلاج: إذا كانت الصفيحات أكثر من 30*910/ل لا حاجة إلى العلاج ما لم يكن هناك نزوف شديدة. أما إذا كانت الصفيحات أقل من 20*910/ل فيستطب العلاج بالستيروئيدات وحدها مع البروتينات المناعية الوريدية ولا سيما إذا كان هناك نزوف مهمة.

قلة الصفيحات المرافقة للأخماج: تترافق قلة الصفيحات وعدداً من الأخماج الڤيروسية وداء وحيدات النوى، وآلية قلة الصفيحات هنا مناعية.

قلة الصفيحات التالية لنقل الدم:post- transfusion تحدث بعد نحو 10 أيام من نقل الدم، وتعزى إلى تشكل أضداد عند الآخذ ضد المستضد الإنساني للصفيحات المنقولة (HPA-Ia) (وهي عادة غائبة على سطح صفيحات الآخذ) ما يؤدي إلى تخريب الصفيحات المنقولة، أما آلية تخرب صفيحات الآخذ فغير معروفة.

العلاج بإعطاء الغلوبولنيات المناعية الوريدية أو فصل البلازما أو الستيروئيدات.

2- قلة الصفيحات المناعية المحرضة بالأدوية:

تبين أن آلية قلة الصفيحات المحرضة بالأدوية هي آلية مناعية.

ومن الأدوية الشائعة التي تسبب ذلك: الكينين والكينيدين والهيبارين.

مخبرياً: تكون الصفيحات أقل من 10*910/ل، أما بزل نقي العظام فيكون ضمن الحدود الطبيعية أو يبدي زيادة في عدد النواءات. وقد تكتشف الأضداد في مصل المريض في بعض الحالات.

العلاج الفوري هو إيقاف كل الأدوية المشتبهة، ويجب نقل الصفيحات إلى المرضى المصابين بنزوف خطيرة.

3- الفرفرية الخثارية بقلة الصفيحات thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)، والمتلازمة الانحلالية اليوريميائية:

للفرفرية الخثارية بقلة الصفيحات شكل عائلي وشكل مكتسب. يوجد فيه نقص في إنزيم (caspase) metalloprotease الذي يحطم القسم العالي الوزن الجزيئي من عامل فون ويلبراند المتكوثر.

يكون في الأشكال العائلية منها خلل جيني، أما في الأشكال المكتسبة فتنشأ الإصابة من تشكل أضداد مثبطة ناجمة عن الأخماج. يؤدي عامل فون ويلبراند المتكوثر العالي الوزن الجزيئي في البلازما إلى تجمع aggregation الصفيحات في الأوعية الدقيقة. أما في المتلازمة الانحلالية اليوريميائية والتي تشبه الفرفرية الخثارية بقلة الصفيحات فإن مستوى الـ caspase يكون طبيعياً.

يتميز الـ TTP بوجود حمى ونقص صفيحات شديد مع أعراض فقر دم انحلالي باعتلال الأوعية الدقيقة. تعتمد المعالجة على فصل البلازما لإزالة عامل فون ويلبراند المتكوثر العالي الوزن الجزئي والأضداد من الدوران الدموي باستخدام بلازما مجمدة طازجة (FFP) أو مستحضرات قريّةّ. وفي الحالات المعندة تفيد المعالجة بالجرعات العالية من الستيرويئدات القشرية ومثبطات المناعة؛ مثلاً الازاتيوبرين أو السيكلوفوسفاميد. إن إنذار TTP سيئ وقد تصل الوفيات إلى 90% من الحالات إذا لم تعالج، والنكس عادة شائع.

4- فرط نشاط الطحال وزيادة الطور الطحالي:

الشكل (1) في الأيمن توزع الصفيحات عند مرضى ضخامات الطحال. في اليسار توزع الصفيحات في الدوران والطحال عن الأشخاص الطبيعيين

السبب الرئيسي المسؤول عن قلة الصفيحات في حالات الضخامات الطحالية هو زيادة حجم الدم المحتجز في الطحال؛ إذ قد يحتجز في الطحال 90% من الصفيحات في حين لا تتجاوز نسبة الصفيحات في الطحال في الحالات الطبيعية الثلث (الشكل 1). إن فترة حياة الصفيحات عادة طبيعية، وإن النزوف نادرة في حالات قلة الصفيحات المرافقة للضخامات الطحالية.

متلازمة نقل الدم الكتلي: يهبط تعداد الصفيحات سريعاً في الدم المخزن أكثر من 24 ساعة. يحدث لدى المرضى الذين نقل لهم دم محفوظ كتلي (أكثر من 10 وحدات في الـ 24 ساعة) اضطراب في التخثر وقلة الصفيحات. ويجب أن يصحح هذا بنقل الصفيحات والبلازما الطازجة المجمدة FFP.

5- التخثر المنتثر داخل الأوعية:

هو مضاعفة أو طور متوسط لعديد من الأمراض وقد يكون مرضاً مستقلاً. من الأمثلة على الأمراض التي تسبب هذه الحالة الرضوض، وانفكاك المشيمة الباكر والأورام الخبيثة المتقدمة، والابيضاضات ومتلازمة انحباس الجنين؛ إذ يقوم الترمبوبلاستين في هذه الحالات السريرية بتفعيل جملة التخثر. يمكن للأخماج ولاسيما بالجراثيم السلبية الغرام أن تؤدي إلى DIC بإنتاجها ذيفانات داخلية. أما عضة الأفعى فتؤدي إلى دخول مواد تطلق التخثر بتفعيل مباشر للفبيرينوجين وتحويله إلى فيبرين.

ثانياً- اعتلال الصفيحات:

يشك باعتلال وظيفة الصفيحات عند المرضى المصابين بنزوف في الجلد والمخاطيات ولديهم تطاول في زمن النزف مع تعداد صفيحات طبيعي. وهذه الاعتلالات قد تكون وراثية أو مكتسبة.

1- الاضطرابات الوراثية:

قد تؤدي بعض الاضطرابات الوراثية إلى خلل في أي مرحلة من أطوار تفاعل الصفيحات المؤدية إلى تشكيل خثرة الصفيحات الإرقائية:

أ- وهن الصفيحات أو داء غلانزمان :thrombasthenia Glanzmann’s disease هو مرض ينتقل بالوراثة الجسمية المقهورة ويؤدي إلى خلل في تجمع الصفيحات الأولي بسبب نقص الغليكوبروتين IIb، aIII على سطح الصفيحات.

يتظاهر في الوليد والرضيع. وتبدي الصفيحات فشلاً في تجمعها في الزجاج in vitro.

ب- متلازمة برناردسولييه: تكون الصفيحات في هذا المرض كبيرة الحجم ويكون هناك عوز في الغليكوبروتين GPTb، وخلل في الارتباط بعامل فون ويلبراند وخلل في الالتصاق بالنسيج تحت البطاني للأوعية. ولا تتجمع الصفيحات بوجود الريستوسيتين ristocetin وترافقها عادة درجات متفاوتة من نقص الصفيحات.

ج- داء الصفيحات الرمادية: تكون الصفيحات أكبر من الحجم الطبيعي؛ مع عوز مرئي في الحبيبات ونقص في بروتيناتها.

2- الاضطرابات المكتسبة:

أ- الأدوية المضادة للصفيحات:

(1)- الأسبرين هو أكثر شيوعاً ويسبب خللاً في وظيفة الصفيحات إذ يؤدي إلى تطاول زمن النزف، ومع أن الإصابة لا تكون واضحة فإن الخلل قد يسهم في إحداث نزوف هضمية. يؤدي الأسبرين إلى تثبط إنزيم cyclooxygenase مع تأذٍ في تصنيع الترومبوكسان A2 (thromboxane A2). إن إعطاء جرعة وحيدة من الأسبرين يؤدي إلى خلل في وظيفة الصفيحات يستمر 7-10 أيام.

(2)- الـ dipyridamole يثبط تجمع الصفيحات بإحداث حصار على التقاط الادينوزين وهو يستعمل عادة مع مضادات التخثر الفموية.

(3)- clopidogrel يثبط ارتباط الـ ADP بمستقبلاته على الصفيحات الخثرية ويستعمل للوقاية من الحوادث الخثرية. مثال: بعد الجراحة على الأوعية الإكليلية أو بعد تركيب الشبكات الإكليلية، وعند المرضى الذين لديهم تصلب وعائي.

(4)- الـ eptifibatide والـ abciximab والـ tirofiban مثبطات لمستقبلات الغليكوبروتين IIb، aIII، وقد تستخدم في المرضى الذين خضعوا لمداخلات إكليلية عبر الجلد أو الذين يعانون خناق صدر غير مستقر.

ب- فرط البروتينات: يترافق فرط البروتينات والورم النقوي العديد أو داء والدنسزوم وقد يؤدي إلى اضطراب في التصاق الصفيحات وتجمعها وتفاعل الإطلاق.

ج- متلازمة فرط تكاثر النقي وخلل تنسج النقي: تعاني الصفيحات في فرط الصفيحات الأساسي وبعض أدواء تكاثر النقي myeloproliferative disease وخلل تنسج النقي myelodysplasia والبيلة الاشتدادية الليلية؛ من شذوذات داخلية في الوظيفة.

د- اليوريمية: يترافق ارتفاع اليوريا الدموية وعدداً من اضطرابات وظيفة الصفيحات، وكذلك قد تسبب بعض المستحضرات مثل الهيبارين والدكستران والكحول والـ radiographin خللاً في وظيفة الصفيحات.

تشخيص اضطرابات الصفيحات:

في حالات الشك بوجود اضطراب صفيحات يجب أن يجرى تعداد الصفيحات وفحص لطاخة دم محيطي إجراءاً أولياً.

وإجراء بزل النقي ضروري حين وجود نقص الصفيحات لمعرفة وجود نقص في إنتاج النواءات أو وجود آفات أخرى (جدول رقم 1).

حين نقص الصفيحات - وغياب قصة تناول أدوية مع عدد نواءات طبيعي في النقي وعدم وجود شذوذات أخرى في النقي وبغياب ضخامة الطحال - فالتشخيص المعتاد هو ITP. ويجرى اختبار أضداد الصفيحات لتأكيد التشخيص، ولكن مثل هذه الاختبارات لا تتوافر إلا في مراكز محدودة ذات اختصاص عالٍ.

وإجراء مسح لاختبارات الـ DIC قد يكون مفيداً لأنها أيضاً اختبارات لأمراض خفية مثل الذئبة الحمامية الجهازية systemic lupus erythematosus والخمج بالـ HIV.

إذا كان تعدادا الصفيحات واللطاخة طبيعيين فإن تطاول زمن النزف يشير إلى خلل في وظيفة الصفيحات.

نقل الصفيحات:

يستطب نقل ركازة الصفيحات في الحالات التالية:

1- نقص الصفيحات أو اعتلال وظيفة الصفيحات حين وجود نزوف أو قبل الإجراءات الجراحية حين لا تتوافر بدائل علاجية مثل الستيروئيدات القشرية أو الجرعات العالية من البروتينات المناعية الوريدية. يجب أن يكون عدد الصفيحات أكثر من 50*910/ل قبل أي إجراء مثل الخزعة الكبدية أو بزل القطن.

2- نقل الصفيحات الوقائي حين تكون الصفيحات أقل من 5* 910/ل وذلك عند وجود خمج أو ميل إلى النزف أو اعتلال تخثر حيث يجب أن يحافظ على الصفيحات بحد أعلى من 20* ⁹10/ل.